AMIL-PJ106B - Contrato Do Walter

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CLUSULAS
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ASSUNTO
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PGINA
OBJETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REEMBOLSO AMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REDE CREDENCIADA AMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CADASTRAMENTO DE BENEFICIRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXCLUSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
CARNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
DOENAS OU LESES PREEXISTENTES, AGRAVO E COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA . . . . . . . .
13
CONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
ATENDIMENTO DE URGNCIAS E/OU EMERGNCIAS EM PRONTO-SOCORRO
...............
15
10
EXAMES DE APOIO DIAGNSTICO E DO TRATAMENTO AMBULATORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
11
INTERNAES HOSPITALARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
12
SADE MENTAL
..................................................................
22
13
REEMBOLSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
14
PAGAMENTO DE MENSALIDADES E OBRIGAES DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
15
VIGNCIA E EXTINO DO CONTRATO E TRANSFERNCIA DE PLANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
16
DISPOSIES GERAIS E FORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ADITIVOS CONTRATUAIS
AMIL RESGATE SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
AMIL URGNCIAS EM VIAGENS AO EXTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
AMIL MEDICAMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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O contrato de Cobertura de Assistncia Mdica e Hospitalar estabelece a

relao entre AMIL Assistncia Mdica Internacional Ltda., registrada na
ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, com o no 326.305, daqui por
diante denominada AMIL, e a CONTRATANTE, pessoa jurdica, ambas devidamente
qualificadas nos termos aditivos, e neste ato devidamente representadas,
regendo-se pelas clusulas a seguir.
CLUSULA PRIMEIRA
OBJETO
1.1 - O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos ou reembolso, pela
AMIL, das despesas correspondentes assistncia mdica prestada por terceiros aos
beneficirios regularmente cadastrados, nos limites e condies de cobertura
estabelecidos pelo plano escolhido, demais clusulas deste contrato e seus termos
aditivos, em conformidade com o que determina a Lei 9.656, de 3 de junho de 1998,
e as disposies que a regulamentam (o texto da lei, suas modificaes e
regulamentao podem ser obtidos no site da ANS: www.ans.gov.br).
1.1.1 - Para efeito deste contrato, a CONTRATANTE deve incluir na data de incio
da vigncia do mesmo no mnimo 2 (dois) beneficirios titulares e 5 (cinco)
beneficirios entre titulares e dependentes, que comprovadamente tenham
vnculo empregatcio com a CONTRATANTE.
1.2 - Fazem parte do contrato todas as suas ampliaes, anexos, aditivos e
regulamentos, bem como as Solicitaes de Adeso que incluem as Declaraes
de Sade dos Beneficirios, a Tabela AMIL de Reembolso, o Rol de Procedimentos
Mdicos da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, o Orientador
Mdico com a Rede Credenciada do plano escolhido e os documentos
comprovantes de pagamento.
1.2.1 - A Tabela AMIL de Reembolso e o Orientador Mdico podem ser
consultados em quaisquer Agncias da AMIL ou ainda no site www.amil.com.br.
1.2.2 - O Rol de Procedimentos Mdicos da ANS Agncia Nacional de Sade
Suplementar, pode ser obtido no site da ANS: www.ans.gov.br. Este Rol de
Procedimentos atualizado periodicamente pela ANS, e constitui a referncia
para a cobertura assistencial dos planos de assistncia sade, contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999.
1.3 - A nomenclatura mdica de doenas a que se referem este contrato e seus
anexos e aditivos, segue a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados Sade, dcima verso CID 10, da Organizao Mundial
de Sade.
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CLUSULA SEGUNDA
CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REEMBOLSO AMIL
2.1 - Os planos AMIL com Reembolso so aqueles que asseguram a cobertura
de custos na Rede Credenciada e reembolso na Rede No-Credenciada, das
despesas com assistncia mdica na segmentao ambulatorial e hospitalar com
obstetrcia, ou seja, consultas realizadas em consultrio, clnicas e centros mdicos;
atendimento de urgncia e/ou emergncia em pronto-socorro hospitalar;
exames complementares de apoio diagnstico; procedimentos teraputicos
ambulatoriais; honorrios mdicos e custos hospitalares de internao, incluindo
obstetrcia e neonatologia.
A escolha do plano dever ser feita pela CONTRATANTE no momento da assinatura
da Solicitao de Adeso, dentre as seguintes opes:
Plano AMIL 50.101, com reembolso de at uma (1) vez a Tabela AMIL para
consultas e atendimento em pronto-socorro e at duas (2) vezes para
honorrios mdicos de internao, e cobertura de custos na Rede
Credenciada do Orientador Mdico Rede AMIL 50, abrangncia geogrfica
nacional, acomodao em quarto privativo com acompanhante, no
havendo reembolso para exames, procedimentos ambulatoriais e para os
custos hospitalares de internao;
Plano AMIL 50.102, com reembolso de at duas (2) vezes a Tabela AMIL para
consultas, atendimento em pronto-socorro e para honorrios mdicos de
internao, e cobertura de custos na Rede Credenciada do Orientador
Mdico Rede AMIL 50, abrangncia geogrfica nacional, acomodao
quarto privativo com acompanhante, no havendo reembolso para exames,
procedimentos ambulatoriais e para os custos hospitalares de internao;
Plano AMIL 60.101, com reembolso de at trs (3) vezes a Tabela AMIL para
consultas, atendimento em pronto-socorro, exames e procedimentos
ambulatoriais e at quatro (4) vezes para honorrios mdicos de internao,
com reembolso dos custos hospitalares de internao (nos termos da clusula
13.2.1), e cobertura de custos na Rede Credenciada do Orientador Mdico
Rede AMIL 60, abrangncia geogrfica nacional, acomodao em quarto
privativo com acompanhante;
Plano AMIL 60.102, com reembolso de at cinco (5) vezes a Tabela AMIL para
consultas, atendimento em pronto-socorro e exames e procedimentos
ambulatoriais e at seis (6) vezes para honorrios mdicos de internao, com
reembolso dos custos hospitalares de internao (nos termos da clusula
13.2.1), e cobertura de custos na Rede Credenciada do Orientador Mdico
Rede AMIL 60, abrangncia geogrfica nacional, acomodao em quarto
privativo com acompanhante.
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2.2 - Nos planos AMIL com Reembolso, o CONTRATANTE poder, em consonncia

com o plano escolhido, utilizar os servios de mdicos, os servios auxiliares de
diagnstico e tratamento e os servios de hospitais da sua livre escolha e tambm da
Rede Credenciada AMIL.
2.2.1 - Fica certo de que se esses servios forem integrantes da Rede
Credenciada do plano escolhido, a AMIL pagar os servios diretamente
ao prestador, por conta e ordem do beneficirio, nos limites e condies do
plano contratado. Entretanto, se os servios no forem integrantes da Rede
Credenciada, a AMIL ir reembolsar o beneficirio nos limites e condies do
plano escolhido e de acordo com o previsto na clusula dcima terceira.
2.3 - O Orientador Mdico lista todos os prestadores mdicos, clnicas, laboratrios
e hospitais, com os servios e especialidades, de acordo com sua rede de atendimento
aos quais poder ter acesso sem precisar solicitar reembolso de despesas.
2.4 - O reembolso das despesas calculado em funo dos multiplicadores definidos
no plano escolhido vide quadro, que sero aplicados sobre os valores previstos
na Tabela AMIL de Reembolso e obedecero s normas estabelecidas na clusula
dcima terceira.
Grupo de Benefcio
AMIL 50-101
AMIL 50-102
AMIL 60-101
AMIL 60-102
Consultas
at 1 vez a
tabela AMIL
at 2 vezes a
tabela AMIL
at 3 vezes a
tabela AMIL
at 5 vezes a
tabela AMIL
Atendimento de
urgncia em
pronto-socorro
hospitalar
at 1 vez a
tabela AMIL
at 2 vezes a
tabela AMIL
at 3 vezes a
tabela AMIL
at 5 vezes a
tabela AMIL
Exames e
procedimentos
bsicos ou especiais
de apoio diagnstico
e tratamento
Sem direito a
reembolso
Sem direito a
reembolso
at 3 vezes a
tabela AMIL
at 5 vezes a
tabela AMIL
Honorrios mdicos
de internao
at 2 vezes a
tabela AMIL
at 2 vezes a
tabela AMIL
at 4 vezes a
tabela AMIL
at 6 vezes a
tabela AMIL
Custos hospitalares
de internao
Sem direito
a reembolso
Sem direito
a reembolso
Sim - vide
13.2.1
Sim - vide
13.2.1
2.4.1 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes igual ou maior que 50

(cinqenta) podero ser estabelecidos outros padres para os multiplicadores
de reembolso, definidos em termo aditivo ao presente contrato.
2.5 - A cobertura obsttrica inclui o atendimento pr-natal, correspondendo s
consultas obsttricas e exames relacionados gestao, e a cobertura assistencial
ao recm-nascido, filho do titular ou de qualquer outro beneficirio do contrato,
durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto.
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2.5.1 - A continuidade da cobertura de atendimento aps o 30o (trigsimo) dia

do nascimento somente ser devida quando o recm-nascido tiver sido
includo no contrato do titular. Tal incluso somente ser aceita se realizada no
perodo de at 30 (trinta) dias aps o nascimento.
2.5.2 - A cobertura para o recm-nascido somente se dar se este tiver
nascido sob a responsabilidade da AMIL, ou seja, se os custos do parto tiverem
sido cobertos pela AMIL. Assim, por exemplo, se o parto tiver sido particular, ou
seja, no tiver sido coberto pela Rede Credenciada ou atravs de reembolso,
ou, ainda, se tiver sido coberto por outra operadora, o recm-nascido no ter
direito a qualquer cobertura pela AMIL, at ser includo como beneficirio do
plano AMIL, devendo neste caso serem observadas as carncias a serem
cumpridas pelo recm-nascido.
2.6 - Nos planos AMIL com Reembolso, o CONTRATANTE poder optar, de modo
expresso e atravs de pagamento adicional, pelos aditivos AMIL Resgate Sade, AMIL
Urgncias em Viagens ao Exterior, AMIL Medicamentos, cujas regras esto expressas
em seguida ltima clusula deste contrato.
2.7 - A opo pelos aditivos somente poder ser exercida quando da assinatura da
Solicitao de Adeso, na data do aniversrio do contrato ou em perodos que
venham a ser autorizados pela AMIL.
CLUSULA TERCEIRA
CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REDE CREDENCIADA AMIL
3.1 - Os planos AMIL de Rede Credenciada asseguram a cobertura de custos
das despesas com assistncia mdica na segmentao ambulatorial e hospitalar
com obstetrcia, ou seja, consultas realizadas em consultrio, clnicas e centros
mdicos; atendimento de urgncia e/ou emergncia em pronto-socorro hospitalar;
exames complementares de apoio diagnstico; procedimentos teraputicos
ambulatoriais; honorrios mdicos e custos hospitalares de internao, incluindo
obstetrcia e neonatologia.
A escolha do plano dever ser feita pelo CONTRATANTE no momento da assinatura
da Solicitao de Adeso, dentre as seguintes opes:
Plano NEXT 1 RJ, Orientador Mdico Rede NEXT 1 RJ, abrangncia geogrfica
municipal cidade do Rio de Janeiro, acomodao em quarto privativo;
Plano NEXT 1 RJ, Orientador Mdico Rede NEXT 1 RJ, abrangncia geogrfica
municipal cidade do Rio de Janeiro, acomodao em quarto coletivo;
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Plano NEXT PLUS RJ, Orientador Mdico Rede NEXT PLUS RJ, abrangncia
geogrfica municipal cidade do Rio de Janeiro, acomodao em quarto
privativo;
Plano NEXT 2 SP, Orientador Mdico Rede NEXT 2 SP, abrangncia geogrfica
municipal cidade de So Paulo, acomodao em quarto privativo;
Plano NEXT 2 SP, Orientador Mdico Rede NEXT 2 SP, abrangncia geogrfica
municipal cidade de So Paulo, acomodao em quarto coletivo;
Plano NEXT PLUS SP, Orientador Mdico Rede NEXT PLUS SP, abrangncia
geogrfica municipal cidade de So Paulo, acomodao em quarto
privativo;
Plano AMIL 15 RJ, Orientador Mdico Rede AMIL 15 RJ, abrangncia
geogrfica Grupo de Municpios, acomodao em quarto privativo;
Plano AMIL 15 RJ, Orientador Mdico Rede AMIL 15 RJ, abrangncia
geogrfica Grupo de Municpios, acomodao em quarto coletivo;
Plano AMIL 20, Orientador Mdico Rede AMIL 20, abrangncia geogrfica
nacional, acomodao em quarto privativo;
nacional, acomodao em quarto coletivo;
nacional, acomodao quarto privativo;
nacional , acomodao quarto privativo;
Plano AMIL Referncia, de acordo com os artigos dcimo e dcimo segundo
da Lei 9656, Orientador Mdico Rede AMIL Referncia, com abrangncia
geogrfica Grupo de Municpios, acomodao quarto coletivo.
3.2 - A rea geogrfica de abrangncia de atendimento est em consonncia com
a classificao estabelecida na RDC no 4 da ANS, de 18 de fevereiro de 2000, ou
outra que vier a suced-la, cujo contedo pode ser encontrado no site da ANS:
www.ans.gov.br.
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3.2.1 - O atendimento de casos devidamente caracterizados como urgncias

e/ou emergncias em pronto-socorro hospitalar abrange todo o territrio
nacional, independentemente da abrangncia geogrfica de cada plano,
observadas as coberturas e limites do plano escolhido e o estabelecido na
clusula dcima terceira, que define as normas administrativas para reembolso.
3.2.2 - O Grupo de Municpios da Rede AMIL 15 RJ corresponde aos municpios
de Niteri e So Gonalo, no estado do Rio de Janeiro.
3.2.3 - O Grupo de Municpios da Rede AMIL Referncia corresponde aos
municpios que constam do Orientador Mdico AMIL Referncia do estado
onde for assinada a Solicitao de Adeso.
3.2.4 - As reas de comercializao dos planos NEXT j citadas so somente
nos municpios da cidade do Rio de Janeiro e da cidade de So Paulo.
3.3 - O Orientador Mdico lista todos os prestadores mdicos, clnicas, laboratrios
e hospitais, com os servios e especialidades a que o CONTRATANTE poder ter
acesso com cobertura pela AMIL, de acordo com sua rede de atendimento.
3.4 - Nos planos AMIL 15, 20, 30, 40 e Referncia, as condies mdicas a seguir tero
o atendimento realizado por credenciados selecionados para tal e participantes dos
Programas Especiais de Atendimento, relacionados nos Orientadores Mdicos de
cada plano.
a) Transplantes de rgos cobertos rim e crnea;
b) Tratamento cirrgico da refrao, para grau maior que 7 (sete);
c) Tratamento cirrgico da obesidade mrbida (gastroplastia redutora,
gastroenteroanastomoses e outras);
d) Tratamento de quimio e radioterapia;
e) Tratamento fisioterpico de reabilitao;
f) Implante de marcapasso definitivo;
g) Cirurgia de ablao de feixe de His (arritmia cardaca);
h) Cirurgias ortopdicas, cardiovasculares, neurolgicas e otorrinolaringolgicas
que necessitem de prteses, rteses ou material de fixao;
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i) Internaes, exames especiais e procedimentos teraputicos especiais

relacionados s doenas e leses, de acordo com os grupos diagnsticos
especificados a seguir:
Grupo Diagnstico
CID
Doenas do aparelho cardiocirculatrio
I 10 - I 52
Diabete melito
E 10 - E 14
Doenas crnicas das vias areas inferiores
J 40 - J 47
Tratamento dialtico em insuficincia renal
N 17 - N 19
Doenas relacionadas ao HIV e s suas complicaes
B 20 - B 24
C00 - C97
D00 - D09
F00 - F99
Oncologia
Doenas psiquitricas e tratamento de dependncia qumica
3.5 - Em todos os planos o beneficirio ter direito a acompanhante quando for

menor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta) anos de idade.
3.6 - A cobertura obsttrica inclui o atendimento pr-natal, correspondendo s
consultas obsttricas e exames relacionados gestao, e a cobertura assistencial
ao recm-nascido, filho do titular ou de qualquer outro beneficirio do contrato,
durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto.
3.6.1 - A continuidade da cobertura de atendimento aps o 30o (trigsimo) dia
do nascimento somente ser devida quando o recm-nascido tiver sido
includo no contrato do titular. Tal incluso somente ser aceita se realizada no
perodo de at 30 (trinta) dias aps o nascimento.
3.6.2 - A cobertura para o recm-nascido somente se dar se este tiver
nascido sob a responsabilidade da AMIL, ou seja, se os custos do parto tiverem
sido cobertos pela AMIL. Assim, por exemplo, se o parto tiver sido particular, ou
seja, no tiver sido coberto pela Rede Credenciada ou atravs de reembolso
ou, ainda, se tiver sido coberto por outra operadora, o recm-nascido no ter
direito a qualquer cobertura pela AMIL, at ser includo como beneficirio do
plano AMIL, devendo neste caso serem observadas as carncias a cumprir
pelo recm-nascido.
3.7 - A CONTRATANTE com nmero de participantes igual ou maior que 50 (cinqenta)
poder optar pela aplicao dos mecanismos de regulao previstos na legislao
vigente franquias ou co-participao.
3.7.1 - Franquias correspondem a valores pagos pelo usurio, diretamente aos
prestadores de servios, no momento da realizao do atendimento,
observadas as coberturas previstas no plano escolhido.
3.7.2 - Co-participao corresponde a valores ou percentuais do custo de
procedimentos que sero de responsabilidade do beneficirio titular,
enquanto houver vnculo empregatcio deste com a Contratante. Nos casos
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de desligamento do beneficirio titular do plano, a responsabilidade pelo

pagamento ser da Contratante. O pagamento de co-participao no
ser efetuado diretamente ao prestador de servio, cabendo a Contratada
cobrar e informar, atravs de faturas complementares e relatrios, os valores
estabelecidos no aditivo ao presente contrato.
3.7.3 - Os valores ou percentuais anteriormente referidos, sua incidncia, as
formas de apurao e todos os detalhes de sua aplicao sero objeto de
aditivo ao presente contrato.
3.8 - Nos planos AMIL de Rede Credenciada, a CONTRATANTE poder optar, de modo
expresso e atravs de pagamento adicional, pelos aditivos AMIL Resgate Sade, AMIL
Urgncias em Viagens ao Exterior e AMIL Medicamentos, cujas regras esto expressas
em seguida ltima clusula deste contrato.
3.8.1 - No plano AMIL Referncia vedada a opo por qualquer aditivo.
CLUSULA QUARTA
CADASTRAMENTO DE BENEFICIRIOS
4.1 - So considerados beneficirios deste contrato todos os que forem
expressamente nomeados pela CONTRATANTE e cadastrados pela AMIL, de acordo
com as normas estabelecidas neste contrato.
4.2 - So includos como beneficirios:
a) Scios e diretores, conforme contrato social da CONTRATANTE;
b) Empregados com vnculo empregatcio;
c) Dependentes diretos dos scios, diretores e empregados.
4.2.1 - So considerados beneficirios titulares os scios, diretores ou empregados
da CONTRATANTE, expressamente indicados e cadastrados pela mesma.
4.2.2 - So considerados beneficirios dependentes diretos, com relao ao
beneficirio titular e devero ser includos no mesmo plano deste:
a) Esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relao estvel pelos
documentos pertinentes;
b) Os filhos(as) solteiros(as) menores de 25 (vinte e cinco) anos.
4.2.3 - So equiparados aos filhos, para fins deste contrato, menores sob a
guarda judicial, enteados e tutelados, na forma da Lei.
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4.3 - Todos os beneficirios, titulares ou dependentes preenchero a Solicitao de

Adeso, que inclui a Declarao de Sade.
4.3.1 - A incluso dos dependentes j referidos somente ser autorizada pela
AMIL por ocasio da incluso do titular.
4.3.2 - A incluso de novos beneficirios, titular e seus dependentes fora deste
prazo, implicar no cumprimento das carncias previstas na clusula sexta.
4.4 - Com relao aos beneficirios vigem ainda as seguintes disposies:
a) Os dependentes, observada a clusula 3.6 que trata de recm-nascido,
somente sero cadastrados no mesmo plano do titular.
b) A AMIL solicitar CONTRATANTE os documentos comprobatrios de
vnculo trabalhista (Carteira Profissional e/ou CAGED, cadastro de inscrio
no FGTS), como tambm os relacionados comprovao do grau de
parentesco dos dependentes.
4.5 - A CONTRATANTE, quando do cadastramento, dever indicar os nomes e
classificao dos beneficirios, sejam eles titulares ou dependentes diretos, bem
como a data de nascimento e o grau de parentesco dos mesmos.
4.5.1 - Nenhuma indicao de beneficirio ter valor se no constar da
declarao escrita da CONTRATANTE, aprovada pela AMIL.
4.5.2 - A CONTRATANTE obriga-se a informar AMIL qualquer mudana de
estado civil dos dependentes, nascimento ou casamento de filho do titular,
demisso ou admisso de novo empregado, promovendo as respectivas
incluses e excluses cadastrais no prazo de at 30 (trinta) dias da ocorrncia.
4.5.3 - O beneficirio includo no curso do contrato somente ter direito
cobertura, nos termos e limites do plano escolhido, a partir do primeiro dia til
posterior movimentao cadastral que o tiver includo, devendo ser
observados os prazos de carncia estipulados na clusula das Carncias e
Transferncia de planos.
4.5.4 - A incluso de dependente somente ser autorizada pela AMIL por
ocasio da incluso do titular, ou em casos de nascimento, adoo ou
casamento, e desde que no prazo de 30 (trinta) dias da data do evento.
4.5.5 - As incluses ou excluses cadastrais obedecero, alm do previsto
neste contrato e seus termos aditivos, s normas administrativas da AMIL. No
sero permitidas incluses de beneficirios que estejam cumprindo aviso
prvio ou que se encontrem afastados de suas atividades profissionais.
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4.5.6 - A AMIL fornecer identificao especfica aos beneficirios includos no

contrato, que os habilitar ao uso dos benefcios previstos no seu plano. A AMIL
poder, a seu critrio, cobrar pelo fornecimento dessa documentao.
4.5.7 - As excluses cadastrais somente sero autorizadas em casos de
demisso, falecimento ou separao e implicaro na perda imediata do
direito cobertura do atendimento, sendo obrigao da CONTRATANTE
recolher e devolver AMIL a documentao que possibilita a utilizao do
sistema. Os nus decorrentes de utilizao indevida do sistema por
beneficirio excludo do contrato sero de responsabilidade exclusiva da
CONTRATANTE, ficando a AMIL autorizada, desde logo, a efetuar a cobrana
mesma dos custos incorridos.
4.5.8 - No caso de resciso contratual no ser permitida qualquer
movimentao cadastral at o efetivo cancelamento do mesmo.
CLUSULA QUINTA
EXCLUSES
5.1 Este contrato no prev cobertura de custos ou reembolso para os eventos que
seguem:
I - Tratamento clnico ou cirrgico experimental, assim definido pela autoridade
competente;
II - Procedimentos clnicos ou cirrgicos e rteses e prteses para fins estticos,
aqui includo o tratamento da esclerose de varizes com indicao esttica;
III - Inseminao artificial;
IV - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
esttica;
V - Fornecimento em regime ambulatorial de medicamentos (importados ou
no), vacinas (importadas ou no) exceto para dessensibilizao, e material
de curativo (importado ou no), at mesmo para procedimentos cobertos
pela AMIL, como, por exemplo, o de quimioterapia oral. (Alguns exemplos:
no h cobertura ou reembolso para curativo feito em farmcia; no h
cobertura para Interferon ou Interleucina; no h cobertura para vacinas
tomadas em farmcia ou consultrio mdico.);
VI - Fornecimento de materiais e medicamentos anestsicos (importados ou no)
e gases medicinais (importadas ou no) que no tenham autorizao para
sua comercializao pelos rgos governamentais competentes;
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VII - Fornecimento de medicamentos para o tratamento domiciliar ou ambulatorial;

VIII - Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no-ligados ao ato cirrgico;
IX - Procedimentos odontolgicos, exceto os procedimentos de cirurgia
bucomaxilofacial;
X - Tratamentos ilcitos ou antiticos (assim definidos sob o aspecto mdico), ou
no-reconhecidos pelas autoridades competentes nem por sociedades
mdico-cientficas brasileiras;
XI - Eventos mdicos decorrentes de cataclismos, guerras e comoes internas,
quando declarados pela autoridade competente;
XII - Qualquer outro tipo de transplante, que no o de crnea ou de rim;
XIII - Internao de carter social, ou seja, aquela solicitada, ainda que por
mdico credenciado, para complementao do tratamento em razo de
carncias de apoio social, econmico ou familiar (entre outros exemplos,
internao de paciente idoso ou no em razo de os filhos no desejarem
cuidar do beneficirio em casa; internao em razo da falta de condies
na residncia do beneficirio) e internao com finalidade diagnstica cujo
quadro clnico no a justifique e cujos os testes e exames possam ser
realizados em carter ambulatorial sem prejuzo para o contratante;
XIV - Tratamento de fonoaudiologia e logopedia, exceto com indicao mdica
relacionada doena mental;
XV - Cirurgia de refrao com grau bilateral inferior ao definido pela legislao o
grau mnimo hoje definido pela legislao 7 (sete);
XVI - Enfermagem em carter particular;
XVII - Assistncia mdica domiciliar ou remoo domiciliar;
XVIII - Cirurgia para mudana de sexo;
XIX - Aluguel de equipamentos e aparelhos, a no ser aqueles que sejam
necessrios durante a internao hospitalar;
XX - Cirurgia plstica, alm de tratamento clnico ou cirrgico, com finalidade
esttica ou social. A nica hiptese de cirurgia plstica coberta a prevista
na Lei 10.223/2001: cirurgia plstica reconstrutiva de mama, para o tratamento
de mutilao decorrente de utilizao tcnica de tratamento de cncer. (Alguns
exemplos: no seriam cobertas as cirurgias plsticas decorrentes de gigantismo
de mama; no seriam cobertas cirurgias plsticas para retirada de cicatriz ou
quelide, ou aps cirurgias para obesidade mrbida.);
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XXI - Atendimento e tratamento de acidentes ocorridos em competies, oficiais

ou no, como por exemplo: rallys, corridas de automveis ou de moto; vo
em asa delta; mergulho, boxe; e alpinismo, entre outras. Fica claro que estes
acidentes e suas complicaes somente sero cobertos quando ocorridos
na prtica no-competitiva, ou seja, na prtica de carter individual e de lazer;
XXII - Tratamento em clnicas de emagrecimento, clnicas de repouso, estncias
hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos e internaes que no
necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar;
XXIII - Exames admissionais, peridicos e demissionais.
CLUSULA SEXTA
CARNCIAS
6.1 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes menor que 50 (cinqenta),
fica estabelecida a exigncia de cumprimento de prazos de carncia nos termos da
Lei no 9.656/98.
6.2 - Os prazos de carncia, para os benefcios previstos no plano contratado de que trata
a clusula 6.1, so os seguintes, contados a partir da data de incluso do beneficirio:
a) Atendimento de urgncia e/ou emergncia em prontos-socorros, incluindo
os decorrentes de complicaes gestacionais 24 (vinte e quarto) horas;
b) Consulta eletiva em consultrio, clnica ou centro mdico 30 (trinta) dias;
c) Exame ou procedimento teraputico ambulatorial bsico 30 (trinta) dias;
d) Exame ou procedimento teraputico ambulatorial especial 180 (cento e
oitenta) dias;
e) Internaes em geral honorrios mdicos e custos hospitalares 180 (cento e
oitenta) dias;
f) Internaes para obstetrcia e neonatologia honorrios mdicos e custos
hospitalares 300 (trezentos) dias.
6.3 - O atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal ser garantido,
incluindo internaes, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia
do contrato.
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6.4 - O atendimento de urgncia e/ou emergncia nos contratos que envolvam

acordo de cobertura parcial temporria por doena e leso preexistente dever
abranger cobertura limitada, at as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
6.5 - Quando o atendimento de emergncia for efetuado no decorrer dos perodos
de carncia para internaes, este dever abranger cobertura limitada, at as
primeiras 12 (doze) horas do atendimento, de acordo com o que estabelece a
clusula 7.5.3.
6.6 - No Plano AMIL Referncia garantida a cobertura integral, ambulatorial e
hospitalar para urgncia e/ou emergncia, aps 24 (vinte e quatro) horas de vigncia
do contrato, somente para os casos que no forem considerados doenas e leses
preexistentes.
6.7 - Ainda que o CONTRATANTE tenha feito opo pelo AGRAVO, a cobertura para o
atendimento no caso das doenas e leses preexistentes depender do
cumprimento de todas as carncias aqui previstas.
CLUSULA STIMA
DOENAS OU LESES PREEXISTENTES, AGRAVO E COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA
7.1 - Fica estabelecido, conforme dispe a Resoluo Consu no 14, de 3 de novembro
de 1998, que no plano de assistncia sade sob o regime de contratao coletiva
com nmero de participantes menor que 50 (cinqenta) beneficirios, poder haver
clusula de agravo ou cobertura parcial temporria em casos de doenas e leses
preexistentes.
7.2 - So consideradas doenas ou leses preexistentes aquelas cujo beneficirio (por
si ou por seu responsvel) saiba ser portador ou sofredor ou ter sido portador (ainda
que j curado) data do preenchimento da Declarao de Sade. Qualquer
doena ou leso preexistente deve obrigatoriamente ser declarada por ocasio da
assinatura da Solicitao de Adeso.
7.3 - A omisso de informaes ou a informao inverdica sobre doenas ou leses
preexistentes, poder ser caracterizada como comportamento fraudulento e, por
conseguinte, ensejar a abertura de Processo Administrativo junto ANS, que caso
procedente, alm de constituir causa para a resciso do contrato, far com que o
beneficirio passe a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a
assistncia mdico-hospitalar prestada, nos termos da legislao em vigor.
7.3.1 - As informaes incorretas acarretaro de imediato a perda dos
benefcios de reduo de carncias, eventualmente concedidos atravs do
PRC Plano de Reduo de Carncia.
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7.4 - Quando da presena de doena ou leso preexistente e suas conseqncias, a

CONTRATANTE, no momento da assinatura da Solicitao de Adeso, dever optar
entre a COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA CPT (item 7.5) e o AGRAVO (item 7.6).
7.5 - COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT) Consiste na suspenso da cobertura,
pelo perodo de 24 (vinte e quatro) meses, dos eventos cirrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s doenas ou
leses preexistentes. Os procedimentos de alta complexidade so definidos pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, atravs das Resolues RDC 67 e
RDC 68, de 7 de maio de 2001, ou outras que venham a suced-las. Essas Resolues
podem ser encontradas no site da ANS: www.ans.gov.br. (Exemplo: pessoa j
portadora de problemas cardacos, quando da assinatura da Solicitao de Adeso,
somente ter cobertura das despesas com cirurgia cardaca aps 24 (vinte e quatro)
meses.) Os leitos de alta tecnologia so aqueles considerados de internao em
Unidade de Tratamento Intensivo, assim considerados aqueles que apresentem as
caractersticas definidas na Portaria GM no 3.432, de 12 de agosto de 1998, do
Ministrio da Sade (UTI, Unidade Coronariana, Unidade Neonatal, Unidade de
Tratamento Semi-Intensivo).
7.5.1 - O prazo de 24 (vinte e quatro) meses contado da data da incluso de
novos beneficirios.
7.5.2 - Nas situaes de urgncias e/ou emergncias relacionadas s doenas
ou leses preexistentes, durante o perodo de CPT, a cobertura estar limitada
ao prazo de at 12 (doze) horas de atendimento em regime de pronto-socorro.
7.5.3 - Quando for necessria, para a continuidade do atendimento de
emergncia, a internao ou a realizao de procedimentos exclusivos da
cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de servios e
em tempo inferior a 12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que a
responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internao, passar a
ser da CONTRATANTE, no cabendo qualquer nus AMIL. (Um exemplo:
pessoa j portadora de doena cardiovascular, quando da assinatura da
Solicitao de Adeso, busca atendimento em pronto-socorro por estar
sentindo-se mal. Caso haja a necessidade de internao hospitalar em
Unidade Coronariana, ainda que dentro das primeiras 12 (doze) horas de
atendimento em pronto-socorro, a internao no ser coberta.)
7.5.4 - Cessada a obrigao de cobertura pela AMIL, esta cobrir os custos com
a remoo para a continuidade do atendimento em outra unidade mdicohospitalar, seja pblica ou privada, desde que dentro da rea de abrangncia
geogrfica da cobertura, sendo as despesas, com a continuidade do tratamento,
de responsabilidade da CONTRATANTE; no cabe AMIL a responsabilidade pela
obteno de vaga para continuidade de internao.
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7.6 - AGRAVO. Consiste no acrscimo financeiro no valor das mensalidades que sero
pagas pela CONTRATANTE AMIL, para o custeio dos seguintes procedimentos
relacionados s doenas ou leses preexistentes: eventos cirrgicos, leitos de alta
tecnologia (UTI, Unidade Coronariana, Unidade Neonatal, Unidade de Tratamento
Semi-Intensivo) e procedimentos de alta complexidade, constantes do Rol de
Procedimentos de Alta Complexidade da ANS Agncia Nacional de Sade
Suplementar (Resolues ANS RDC 67 e RDC 68, de 7 de maio de 2001), ou outras
que venham a suced-las. Essas resolues podem ser encontradas no site da
ANS: www.ans.gov.br.
7.6.1 - Sem prejuzo das excluses previstas na clusula quinta, na opo pelo
AGRAVO, o atendimento para as doenas e leses preexistentes observar a
todas as carncias contratuais, no se aplicando qualquer reduo das mesmas.
CLUSULA OITAVA
CONSULTA MDICA
8.1 - A cobertura de custeio das consultas ser realizada nas especialidades
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, nos limites e condies do plano
escolhido e demais clusulas deste contrato, no que diz respeito s coberturas,
excluses, carncias e direcionamento previsto na clusula 3.4.
8.2 - A data e a hora da consulta sero determinadas por iniciativa do beneficirio e
de acordo com o mdico.
8.2.1 - As conseqncias do no-comparecimento consulta marcada so
de inteira responsabilidade do beneficirio.
8.3 - Para aplicao deste contrato as consultas so classificadas nos seguintes tipos:
a) Consultas em consultrio mdico;
b) Consultas em centro mdico ou clnica.
CLUSULA NONA
ATENDIMENTO DE URGNCIAS E/OU EMERGNCIAS EM PRONTO-SOCORRO
9.1 - A cobertura de custeio ou o reembolso para o atendimento de urgncias e/ou
emergncias em pronto-socorro ser realizada nos limites e condies do plano
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9.2 - assegurada a cobertura para o atendimento em pronto-socorro nos casos:

a) De urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicaes do processo gestacional;
b) De emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de
vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizados em
declarao do mdico assistente;
c) De sofrimento intenso sem risco de vida ou de leso irreparvel, mas que
justifique um atendimento mdico imediato.
9.3 - Esto includos nos atendimentos de urgncias e/ou emergncias em prontosocorro, a consulta, os exames de apoio diagnstico, os procedimentos e os recursos
teraputicos realizados ou utilizados somente durante este atendimento. Caso se
torne necessria a internao hospitalar, a sua cobertura obedecer os limites e
normas estabelecidos nas clusulas sexta e stima, que tratam das carncias e das
doenas e leses preexistentes.
9.4 - Os atendimentos de urgncias e/ou emergncias decorrentes de
acidente pessoal sero garantidos aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da
vigncia do contrato.
9.5 - Os atendimentos de urgncias e/ou emergncias decorrentes de doenas e
leses preexistentes e nos casos relacionados a partos a termo, ocorridos durante o
perodo de carncias, esto subordinados s normas estabelecidas para a Cobertura
Parcial Temporria, conforme clusula 7.5.
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CLUSULA DCIMA
EXAMES DE APOIO DIAGNSTICO E DO TRATAMENTO AMBULATORIAL
10.1 - A cobertura de custeio ou o reembolso dos exames de apoio diagnstico e de
procedimentos teraputicos ambulatoriais ser realizada nas especialidades
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, nos limites e condies do plano
10.2 - As solicitaes de exames ou procedimentos para os planos de Rede
Credenciada devero ser emitidas pelo mdico credenciado responsvel pelo
atendimento ao beneficirio.
10.2.1 - As solicitaes realizadas por mdico no-credenciado devero ser
submetidas anlise da AMIL, exceto para os planos com reembolso.
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10.3 - Para fins deste contrato, so considerados exames bsicos de apoio

diagnstico:
1 - Exames de Anlises Clnicas e Radioimunoensaio (Medicina Nuclear);
2 - Exames de Citopatologia e Anatomopatologia;
3 - Eletrocardiograma e Eletroencefalograma;
4 - Exames radiolgicos
digestivo e urinrio;
simples
exames
contrastados
de
aparelho
5 - Colposcopia e Colpocitologia;
6 - Testes Alrgicos e Provas Imuno-Alrgicas;
7 - Exames de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, exceto os referidos na
clusula seguinte, itens 10.4.11 e 10.4.12.
10.4 - Para fins deste contrato, so considerados exames especiais de apoio
diagnstico:
1 - Ergometria, Holter e Ecocardiograma;
2 - Exames de diagnstico em Medicina Nuclear;
3 - Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratria e Urolgica, realizados em
regime ambulatorial;
4 - Exames de Neurofisiologia;
5 - Exames de Ultra-Sonografia;
6 - Exames Radiolgicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia,
Angiografias, Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e
Exames de Ressonncia Magntica;
7 - Exames de Hemodinmica e Exames Cardiovasculares em Medicina
Nuclear Diagnstica e Imunocintilografia;
8 - Exames Angiolgicos de Doppler, Fluxometria e Investigao Vascular
Ultra-snica;
9 - Exames de Densitometria ssea;
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10 - Histeroscopia Diagnstica;
11 - Exames especiais em Oftalmologia: Retinografia Fluorescente, Biometria e
Paquimetria Ultra-Snica, Microscopia Especular de Crnea e Campimetria
Computadorizada;
12 - Exames especiais em Otorrinolaringologia: Audiometria Cortical, Eletrococleografia, Eletroneurografia, Pesquisa de Potenciais Auditivos de Tronco
Cerebral (Bera), Testes Vestibulares, Registro de Nistagmo e Teste de Glicerol.
10.5 - Para fins deste contrato so considerados procedimentos teraputicos bsicos,
desde que realizados em regime ambulatorial, os seguintes procedimentos:
1 - Procedimentos Ambulatoriais No-Cirrgicos em Oftalmologia;
2 - Procedimentos Ambulatoriais No-Cirrgicos em Otorrinolaringologia;
3 - Procedimentos Ambulatoriais em Ortopedia e Traumatologia;
4 - Procedimentos Ambulatoriais No-Cirrgicos em Urologia;
5 - Cirurgias de porte zero em Dermatologia e Cirurgia Plstica;
6 - Inaloterapia.
10.6 - Para fins deste contrato so considerados procedimentos teraputicos
especiais, desde que realizados em regime ambulatorial, os seguintes procedimentos:
1 - Fisioterapia;
2 - Dessensibilizao;
3 - Procedimentos Teraputicos Endoscpicos Digestivos, Respiratrios e Urolgicos;
4 - Hemodinmica Teraputica e Angioplastias;
5 - Radioterapia do Tipo Megavoltagem, Cobaltoterapia, Cesioterapia e Eletroterapia;
6 - Radioterapia do Tipo Radiomoldagem, Radioimplante e Braquiterapia;
7 - Quimioterapia Ambulatorial;
8 - Quimioterapia Intratecal ou com Medicina Nuclear;
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9 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Oftalmologia;

10 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Urologia;
11 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Otorrinolaringologia;
12 - Procedimentos para Litotripsias;
13 - Videolaparoscopia e Procedimentos Videoassistidos com Finalidade Teraputico/
Diagnstica Ambulatorial;
14 - Artroscopia;
15 - Dilise ou Hemodilise;
16 - Hemoterapia;
17 - Tratamento de Doenas Psiquitricas em Regime Ambulatorial;
18 - Tratamento Hiperbrico;
19 - Cirurgias em Regime de Day-Hospital;
20 - Nutrio Enteral ou Parenteral;
21 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Cirurgia Plstica.
10.7 - Os exames e procedimentos teraputicos especiais necessitaro sempre da
autorizao prvia da AMIL para sua cobertura.
10.8 - Somente haver cobertura dos custos referentes remoo do paciente de
hospital para hospital, e desde que comprovadamente necessria, devendo ser
observado os seguintes limites e condies:
a) Prvia autorizao da AMIL;
b) Impossibilidade de locomoo do beneficirio;
c) Remoo realizada por servios credenciados e atravs de ambulncia
terrestre.
Assim, por exemplo, no haver cobertura pela AMIL para remoo de paciente de
sua residncia ou trabalho para um hospital.
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CLUSULA DCIMA PRIMEIRA

INTERNAES HOSPITALARES
11.1 - A cobertura de custeio ou o reembolso de internaes para o tratamento das
doenas relacionadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados com a Sade, e de acordo com as normas estabelecidas
pelo CONSU - Conselho Nacional de Sade Suplementar, nos limites e condies do
plano escolhido e demais clusulas deste contrato, no que diz respeito s coberturas,
excluses, carncias e direcionamento previsto na clusula 3.4, e no que segue:
a) Cobertura de internaes hospitalares em quarto privativo ou quarto coletivo e
Centro de Terapia Intensiva, ou similar, sem limites de prazo, valor ou quantidade;
b) Cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de
enfermagem e alimentao;
c) Cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da
evoluo da doena, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases
medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de
internao hospitalar;
d) Cobertura de taxas hospitalares, materiais utilizados, assim como da remoo do
paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar,
em territrio brasileiro, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no
Orientador Mdico do plano escolhido;
e) Cobertura de rteses e prteses ligadas ao ato cirrugico, nacionais e
reconhecidas pela ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e, no caso
de inexistncia de produtos nacionais, rteses e prteses importadas com o
devido registro nos rgos de importao;
f) Cobertura de despesas de dirias de acompanhante, para os planos de Rede
Credenciada somente no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) e maiores
de 60 (sessenta) anos de idade, e para qualquer idade nos planos com
reembolso, respeitados os direitos e obrigaes previstos nos regulamentos
internos de cada hospital;
g) Cobertura de internao neonatal ao recm-nascido, filho do titular ou de seu
dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, desde que nascido
sob a cobertura da AMIL.
11.2 - Nas internaes de carter de urgncia e/ou emergncia, o beneficirio ou
seu responsvel far comunicar AMIL, no prazo mximo de 2 (dois) dias teis, as
razes da internao, encaminhando tambm a declarao do mdico assistente
para apreciao, de acordo com o que estabelece o presente contrato.
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11.3 - As internaes eletivas ou programadas somente tero cobertura quando

autorizadas previamente pela AMIL, at 5 (cinco) dias teis antes da data da internao;
11.4 - A falta de comunicao sobre as razes da internao, acarretar a nocobertura das despesas resultantes do atendimento.
11.5 - A exigncia da declarao do mdico assistente visa deixar claro para a AMIL
e o CONTRATANTE, a existncia da cobertura prevista neste contrato, devendo
especificar o diagnstico, o tempo de evoluo da doena e o tratamento proposto.
11.6 - Em todos os casos que envolvam hemoterapia devero ser observadas as
normas estabelecidas para reposio de sangue pelas autoridades pblicas.
11.7 - As despesas extraordinrias (aquelas no-previstas no contrato ou no-sujeitas
cobertura, como refeies para acompanhantes, telefonemas e outras definidas
pelo estabelecimento hospitalar) devero ser pagas diretamente ao hospital pelo
beneficirio, sem direito a reembolso pela AMIL.
11.8 - Esto cobertas as despesas com procedimentos vinculados realizao dos
transplantes previstos em Lei, incluindo:
I - As despesas assistenciais com doadores vivos;
II - Os medicamentos utilizados durante a internao;
III - O acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto
medicamentos de manuteno;
IV - As despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na
forma prevista na Resoluo no 12/98, do Conselho de Sade Suplementar
(disponvel no site da ANS: www.ans.gov.br).
11.9 - Nos casos dos transplantes de rgos de cadver, o candidato ao mesmo
dever estar inscrito em uma das listagens dos Centros de Notificao e Captao
de Doadores de rgos CNCDO, e sujeitar-se aos critrios da fila de espera e de
seleo para recepo de rgos dos mesmos, respeitada a rea de abrangncia
geogrfica do contrato.
11.10 - Nas situaes previstas na clusula 3.4, ou nos casos de urgncia e/ou
emergncia em que ocorra internao em outro hospital que no faa parte da Rede
Credenciada do plano escolhido, a AMIL dever ser comunicada imediatamente e,
aps autorizao por parte do beneficirio, do seu responsvel ou do seu mdico,
ser providenciada a remoo (transferncia) do paciente para um dos hospitais da
Rede Credenciada a que tem direito, sendo o custo da remoo coberto pela AMIL.
11.10.1 - Se o beneficirio ou seus responsveis no concordarem com a
remoo, de imediato cessar a cobertura da AMIL, passando o mesmo e/ou
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seus responsveis a serem os nicos responsveis pelos custos da internao,

custos estes que sero reembolsados pela AMIL, tomando-se por base os
valores cobrados pelos hospitais participantes da sua Rede Credenciada.
11.10.2 - Caso a remoo no seja possvel por motivo mdico, ser aplicado
o reembolso previsto na clusula dcima terceira, observados os direitos de
seu plano e tendo como base os valores cobrados nos hospitais autorizados
pela AMIL.
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CLUSULA DCIMA SEGUNDA

SADE MENTAL
12.1 - A cobertura de custos relativos sade mental corresponde ao estabelecido
como obrigatrio pela Resoluo no 11/98, do Conselho de Sade Suplementar
(disponvel no site da AMIL: www.amil.com.br e no site da ANS: www.ans.gov.br). So
as seguintes as hipteses de cobertura na sade mental:
a) Atendimento s emergncias assim consideradas as situaes em que
impliquem risco de vida ou de danos fsicos para o prprio ou para terceiros,
includas as ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso;
b) Psicoterapia de crise entendida como o atendimento intensivo prestado
por um ou mais profissionais da rea de sade mental, com durao
mxima de 12 (doze) semanas, tendo incio imediatamente aps o
atendimento de emergncia e sendo limitada a 12 (doze) sesses por ano
de contrato, sem efeito cumulativo;
c) Tratamento bsico com consultas mdicas psiquitricas para todos os
transtornos psiquitricos includos no CID Cdigo Internacional de
Doenas/Captulo V;
d) Internao hospitalar psiquitrica em hospital especializado ou unidade
psiquitrica em hospital geral, para todos os transtornos psiquitricos
includos no CID Cdigo Internacional de Doenas/Captulo V, em
situao de crise, com exceo dos quadros de dependncia qumica,
incluindo o alcoolismo. Haver cobertura integral por 30 (trinta) dias de
internao por ano, contado a partir da data de assinatura deste contrato;
aps esse perodo, haver a co-participao obrigatria, equivalente ao
pagamento de 50% (cinqenta por cento) das despesas hospitalares e
honorrios mdicos de internao;
e) Internao hospitalar em unidade clnica para os quadros de intoxicao
ou abstinncia provocados por alcoolismo ou outra forma de dependncia
qumica, que necessite de hospitalizao, com custeio integral por 15
(quinze) dias de internao por ano; aps esse perodo, haver a
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co-participao obrigatria, equivalente ao pagamento de 50%

(cinqenta por cento) das despesas hospitalares e honorrios mdicos de
internao. (Exemplos para os itens d e e: no caso do item e, o paciente
interna-se durante seis dias em janeiro, depois, interna-se por mais sete dias
em fevereiro, depois interna-se por mais cinco dias; os 15 dias sero
cobertos integralmente pela AMIL, os trs dias restantes sero cobertos em
apenas 50%, cabendo ao beneficirio pagar a diferena diretamente ao
prestador de servio, sem direito a qualquer reembolso. O tempo da
primeira internao ultrapassa os 15 dias, os quais sero cobertos
integralmente pela AMIL, os dias restantes sero cobertos em apenas 50%,
cabendo ao beneficirio pagar a diferena diretamente ao prestador de
servio, sem direito a qualquer reembolso. O mesmo ocorrer na hiptese
do item d, caso a internao ultrapasse 30 (trinta) dias.)
12.2 - Considera-se que uma pessoa est em crise, sempre que estiver em situao
de dano pessoal imediato provocado por transtorno mental concomitante.
12.3 - O beneficirio poder dispor de 8 (oito) semanas anuais de tratamento, em
regime de hospital-dia, nas situaes de transtorno psiquitrico quando em crise. Para
os diagnsticos com CID de F00 a F09 (transtornos mentais orgnicos, inclusive os
sintomticos), F20 a F29 (esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes), F70 a F79
(retardo mental) e F90 a F98 (transtornos de comportamento e emocionais habituais na
infncia e na adolescncia), esta cobertura ser estendida at 180 (cento e oitenta)
dias por ano (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados Sade, dcima verso CID 10, da Organizao Mundial de Sade.)
13
CLUSULA DCIMA TERCEIRA

REEMBOLSO
13.1 - Nos planos AMIL de Rede Credenciada somente haver reembolso para o
atendimento realizado em pronto-socorro hospitalar em situao de urgncia e/ou
emergncia, devidamente caracterizada, quando no tenha sido possvel o
atendimento na Rede Credenciada.
13.1.1 - Na hiptese acima mencionada, o valor do reembolso corresponder,
no mximo, ao valor equivalente ao que a AMIL custearia, caso o atendimento
fosse realizado na Rede Credenciada do plano contratado.
13.2 - Nos planos AMIL com Reembolso, os valores do reembolso das despesas pelo
atendimento em mdicos ou servios de Rede No-Credenciada sero calculados
em razo da Tabela de Multiplicadores do plano escolhido, aplicados sobre a Tabela
AMIL de Reembolso, nos limites e condies estabelecidos do plano contratado, e da
URA Unidade de Reembolso AMIL, vigente na data da realizao do procedimento,
atravs da seguinte frmula: multiplicador do plano escolhido x quantitativo em URA
do procedimento na Tabela AMIL x valor da URA.
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13.2.1 - O reembolso das despesas com os custos hospitalares de internao

somente previsto para os planos AMIL 60.101 e AMIL 60.102, sendo o valor da
conta apresentada para reembolso submetido auditoria mdico/tcnico
para se verificar se esto sendo cobradas somente as hipteses previstas
como cobertas no item 11.1, sendo excludas todas as despesas
extraordinrias internao, tais como o uso de telefone no quarto, consumo
de frigobar, aluguel de filmes e toda e qualquer outra despesa definida como
extraordinria pelo hospital. As despesas com honorrios mdicos durante a
internao sero reembolsadas com base na Tabela AMIL de Procedimentos
e Reembolso e nos limites previstos na clusula 2.4.
13.3 - H necessidade de serem apresentados os seguintes documentos quando da
solicitao de reembolso:
13.3.1 - Consulta: recibos ou nota fiscal vlida como recibo (quitao da nota
fiscal), com a especificao de consulta, nome do paciente, valor cobrado,
valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo do mdico, CPF
e/ou CNPJ, CRM, endereo legvel do mdico assistente e data da realizao
do evento. No ser aceito o desmembramento de recibos para um
mesmo evento;
13.3.2 - Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal vlida como
recibo (quitao da nota fiscal), com a especificao e discriminao do
atendimento realizado, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto,
quando houver, assinatura do responsvel pelo servio, CPF e/ou CNPJ, CRM,
ISS, endereo legvel e data da realizao do evento;
13.3.3 - Exames complementares e servios de diagnstico e tratamento:
recibos ou nota fiscal vlida como recibo (quitao da nota fiscal), com a
especificao e discriminao de cada exame realizado, nome do paciente,
valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura do responsvel
pelo servio, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereo legvel e data da realizao
do evento;
13.3.4 - Honorrios mdicos durante a internao: recibos ou nota fiscal vlida
como recibo (quitao da nota fiscal), contendo todos os dados do mdico
assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente,
declarando o tipo de atendimento prestado, vinculados ao laudo mdico, nome
do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura, CPF
e/ou CNPJ, CRM e endereo legvel e data da realizao do evento;
13.3.5 - Internao: nota fiscal quitada e seu comprovante de pagamento da
conta hospitalar discriminada, inclusive relao de material e medicamentos
consumidos, exames e taxas, nome do paciente, data de incio do evento,
data da alta hospitalar e relatrio mdico da internao;
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13.3.6 - O reembolso para os custos hospitalares de internao observar a

adequada justificativa mdica, no que diz respeito permanncia hospitalar
e aos recursos teraputicos utilizados.
13.4 - A AMIL se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor apresentado
para fins de reembolso, comparando-os com os valores levantados para prticas
idnticas ou similares.
13.5 - Os documentos (recibos, laudos e relatrios mdicos) devero ser entregues
AMIL, no prazo mximo de at 30 (trinta) dias corridos, contados a partir da data em
que ocorrer o evento mdico ou a alta hospitalar.
13.5.1 - Se a documentao no contiver todos os dados comprobatrios que
permitam o clculo correto do reembolso, a AMIL poder solicitar do beneficirio
essa documentao ou informaes complementares sobre o procedimento a
ser ressarcido, passando a serem contados novos prazos para pagamentos a
partir da data de entrega ou complementao da documentao.
13.6 - Aps a entrega de toda a documentao, os valores aprovados para
reembolso sero pagos ao CONTRATANTE, no prazo mximo de 15 (quinze) dias,
sendo indispensvel a apresentao de identidade e CPF e a obedincia s normas
estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal, do Ministrio da Fazenda.
14
CLUSULA DCIMA QUARTA

PAGAMENTO DE MENSALIDADES E OBRIGAES DA CONTRATANTE
14.1 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes menor que 50 (cinqenta),
todos os pagamentos sero feitos pela CONTRATANTE AMIL, de acordo com as
condies definidas no Aditivo Tabela de Preos, sem prejuzo das demais clusulas
contratuais.
14.1.1 - As faixas etrias previstas neste contrato so: de 0 (zero) a 18 (dezoito)
anos; de 19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos; de 24 (vinte e quatro) a 28
(vinte e oito) anos; de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos; de 34 (trinta e
quatro) a 38 (trinta e oito) anos; de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs)
anos; de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; de 49 (quarenta e
nove) a 53 (cinqenta e trs) anos; de 54 (cinqenta e quatro) a 58 (cinqenta
e oito) anos; de 59 (cinqenta e nove) anos ou mais.
14.1.2 - Ocorrendo alteraes na idade de qualquer dos beneficirios que
importe deslocamento para outra faixa etria, o valor da mensalidade ser
reajustado para o valor da nova faixa, no ms seguinte ao da ocorrncia. So
os seguintes os percentuais de reajuste em razo de mudana de faixa etria:
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a) Ao completar 19 anos, acrscimo de 35,80% (trinta e cinco e oitenta

dcimos por cento);
b) Ao completar 24 anos, acrscimo de 10% (dez por cento);
c) Ao completar 29 anos, acrscimo de 10% (dez por cento);
d) Ao completar 34 anos, sem acrscimo;
e) Ao completar 39 anos, acrscimo de 5% (cinco por cento);
f) Ao completar 44 anos, acrscimo de 42% (quarenta e dois por cento);
g) Ao completar 49 anos, acrscimo de 30% (trinta por cento);
h) Ao completar 54 anos, sem acrscimo;
i) Ao completar 59 anos, acrscimo de 88,38% (oitenta e oito e trinta e
oito dcimos por cento).
14.1.3 - As mensalidades sero corrigidas nos termos, valores e periodicidade
autorizada pela legislao vigente na poca do reajuste, ou na data
determinada pelo rgo governamental competente.
14.1.4 - Na inexistncia de normas legais que regulamentem o reajuste de
preos, ser aplicada a frmula que se segue:
Ir = (Cons x P1) + (Ex x P2) + (Proc x P3) + (HM x P4) + (S x P5) + (DT x P6) + (MM x P7)
+ (DG x P8),
ONDE:
Ir
= ndice de reajuste;
Cons = Variao dos preos das consultas;

Ex
= Variao dos preos dos exames;
Proc
= Variao dos preos dos procedimentos;
HM
= Variao dos preos dos honorrios mdicos;
= Variao dos salrios, comprovada atravs de acordos, convenes ou

dissdios coletivos entre os sindicatos de classe ou resultantes da poltica
salarial oficial;
DT
= Variao dos preos das dirias e taxas hospitalares, obtida pela mdia
aritmtica do aumento no perodo, na Rede Credenciada, que consta dos
orientadores mdicos AMIL;
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MM
= Variao dos preos de materiais e medicamentos (de acordo com o

Brasndice);
DG
= Variao dos preos das despesas gerais (conforme a alterao percentual

do ndice autorizado pelo governo);
P1 a P8
= Representam os pesos de cada um dos respectivos itens na frmula, de

acordo com a apurao de seus custos pela AMIL.
14.1.5 - Os valores da URA Unidade de Reembolso AMIL, sero reajustados na

mesma proporo do reajuste autorizado para a mensalidade, conforme
clusula 14.1.3, no cabendo nenhum reajuste da URA por aumento por
mudana de faixa etria clusula 14.1.2.
14.2 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes maior ou igual a 50
(cinqenta), todos os valores de pagamentos, condies de acompanhamento e
reajustes dos planos escolhidos sero feitos pela CONTRATANTE AMIL, de acordo
com as condies definidas no Aditivo Tabela de Preos e Condies de
Pagamentos, sem prejuzo das demais clusulas contratuais.
14.2.1 - Os valores da URA Unidade de Reembolso AMIL e da Unidade de
Franquia AMIL sero reajustados de acordo com as normas estabelecidas no
Termo Aditivo.
14.3 - Nenhum pagamento ser reconhecido como feito AMIL, se a CONTRATANTE
no possuir comprovantes devidamente autenticados por banco ou escritrio central
autorizado pela AMIL.
14.4 - A CONTRATANTE em atraso de pagamento de qualquer de suas mensalidades
estar sujeito aplicao de multa de 2% e juros de mora, sem prejuzo da sua
atualizao monetria.
14.5 - O pagamento posterior no quita dbitos anteriores.
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CLUSULA DCIMA QUINTA

VIGNCIA E EXTINO DO CONTRATO E TRANSFERNCIA DE PLANOS
15.1 - O perodo de vigncia deste contrato de 12 (doze) meses, a partir da data
da sua assinatura renovado automaticamente por igual perodo, podendo ser
rescindido por qualquer uma das partes, mediante aviso prvio por escrito de 30
(trinta) dias, ficando vedada neste perodo qualquer movimentao cadastral.
15.2 - Sem prejuzo das penalidades previstas em lei, o presente contrato ser
rescindido de pleno direito, sem que caiba direito a qualquer indenizao, nas
seguintes hipteses:
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1 - Fraude ou dolo;
2 - Se a CONTRATANTE impedir ou dificultar qualquer exame ou diligncia
necessria proteo dos direitos da AMIL;
3 - Se, por m-f, a CONTRATANTE omitir informaes ou tentar, por qualquer
meio, obter vantagem ilcita deste contrato;
4 - Se a CONTRATANTE praticar em suas declaraes qualquer omisso,
inexatido ou erro, que tenham infludo na aceitao das condies
deste contrato;
5 - Se, devido excluso de beneficirios, o nmero de titulares tornar-se
inferior a 5 (cinco);
6 - Se ocorrer atraso de pagamento de 60 (sessenta) dias.
15.3 - Extinto o contrato, por qualquer que seja o motivo, a AMIL deixar de ser
responsvel pela cobertura dos custos ou reembolso das despesas havidas aps a
extino, passando a responsabilidade para a CONTRATANTE, e ficando a AMIL
autorizada, desde logo, a efetuar a cobrana CONTRATANTE, dos custos incorridos.
15.4 - A AMIL admitir a transferncia do titular e de seus dependentes para um plano
com mais benefcios, somente no aniversrio do contrato, ficando os mesmos sujeitos
ao cumprimento dos prazos de carncia estipulados na clusula sexta, para os novos
benefcios previstos no novo plano.
15.4.1 - Os prazos de carncias sero contados a partir da data de incluso
do beneficirio no novo plano.
15.4.2 - A CONTRATANTE pagar as taxas referentes ao novo plano,
permanecendo os beneficirios com direito a utilizar os benefcios que j
tinham adquirido no anterior.
15.4.3 - Ser admitida a transferncia de titular e seus respectivos dependentes
para um plano com menos benefcios, salvo se o beneficirio j tiver sido
beneficiado com hospitalizao, caso em que essa transferncia s ser admitida
aps decurso de 12 (doze) meses, contados da ltima alta hospitalar.
15.4.4 - A transferncia de plano ser permitida observando-se os mesmos perodos
de cadastramento das incluses e entrega dos formulrios correspondentes.
15.4.5 - Existindo beneficirios titulares e dependentes, a transferncia somente
ser admitida se ocorrerem simultaneamente.
15.5 - Os direitos contratuais estaro suspensos nos casos de atraso de pagamento
superior a 10 (dez) dias.
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CLUSULA DCIMA SEXTA

DISPOSIES GERAIS E FORO
16.1 - O direito de credenciamento e descredenciamento de qualquer prestador de
servios de competncia exclusiva da AMIL. Em caso de descredenciamento, a
AMIL providenciar alternativas para a continuidade do atendimento.
16.2 - As divergncias de natureza mdica sobre o atendimento previsto no contrato,
incluindo o sentido da terminologia utilizada no presente contrato, sero dirimidas por
uma Junta Mdica constituda por trs membros, sendo um nomeado pela
CONTRATANTE, outro pela AMIL e um terceiro desempatador, escolhido pelos dois
nomeados.
16.2.1 - Se no houver acordo quanto escolha do mdico desempatador, a
sua designao ser solicitada ao presidente de uma das Sociedades
Mdicas sediadas na localidade do escritrio da AMIL.
16.2.2 - A remunerao do mdico desempatador de responsabilidade
da AMIL.
16.3 - As partes devero zelar pelo rigoroso cumprimento de normas e procedimentos
previstos na legislao relativa ao sigilo mdico.
16.4 - No admitida a presuno de que a AMIL ou a CONTRATANTE possam ter
conhecimento de circunstncias que no constem deste contrato, de seus aditivos
ou de comunicaes posteriores por escrito.
16.5 - Fica convencionado, entre as partes, que independentemente do
especificado anteriormente, poder ser requerido pelo beneficirio que se desligar
da empresa CONTRATANTE, continuar como associado pessoa fsica da AMIL,
observado o que estabelece a legislao.
16.6 - Caso a Lei ou o regulamento no determine uma forma especial de
comunicao, a AMIL, na sua comunicao com o cliente, poder se utilizar de
qualquer meio possvel, entre os quais, porm no limitados a somente estes: cartas
(com ou sem Aviso de Recebimento), e-mails, telefone ou qualquer outro meio
eletrnico ou fsico.
16.7 - As CONTRATANTES elegem o Foro da Capital deste Estado para o caso de litgio
ou pendncia judicial, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
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OBJETO
1.1 - O presente aditivo tem por objetivo regular a cobertura dos custos, no Brasil, de
despesas relativas ao resgate terrestre, areo ou aeroterrestre de beneficirios
includos no Aditivo AMIL Resgate Sade. No haver nenhuma cobertura ou
reembolso de despesas no exterior.
1.2 - Para fins deste contrato, o resgate terrestre, areo ou aeroterrestre o translado de
hospital para hospital no Brasil, realizado por servios credenciados da AMIL, atravs da
combinao de transporte por ambulncia e/ou helicptero e/ou avio, de paciente
em estado grave, que apresente qualquer uma das condies patolgicas descritas no
item 2.4. Veja que, se o hospital para o qual tenha sido transferido o paciente no for um
hospital sujeito cobertura ou reembolso pela AMIL em razo do plano do paciente ,
o paciente ser o nico responsvel pelos custos no referido hospital.
DOS LIMITES E CONDIES DA COBERTURA

2.1 - O Aditivo AMIL Resgate Sade no cobre qualquer despesa relativa
internao hospitalar ou atendimento mdico diverso do resgate. Assim, as despesas
com internao hospitalar e demais despesas mdicas, seja no hospital de origem,
seja no hospital de destino, somente sero cobertas pela AMIL se o beneficirio tiver
direito nos termos do contrato principal, do qual este aditivo acessrio.
2.2 - Somente tero cobertura de custos pelo presente aditivo as despesas relativas
aos resgates terrestre, areo ou aeroterrestre de um hospital qualquer no Brasil, para
um hospital qualquer no Brasil, realizado por servios credenciados da AMIL, atravs
da combinao de transporte por ambulncia e/ou helicptero e/ou avio (na
forma do previsto no item 2.3) de paciente em estado grave, que apresente qualquer
uma das condies patolgicas descritas no item 2.4.
2.3 - Fica certo desde logo que: (a) dentro de um raio mximo de 300 km (trezentos
quilmetros), a partir das bases do helicptero resgatador, o resgate dar-se- por
helicptero (resgate areo) ou por ambulncia (resgate terrestre) ou por helicptero
e ambulncia (resgate aeroterrestre); (b) para distncias superiores a 300 km
(trezentos quilmetros) das bases do helicptero resgatador sempre limitado ao
territrio nacional , o resgate ser realizado por avio (resgate areo), desde que a
cidade em que se encontre o beneficirio e a cidade em que se encontre o hospital
de destino disponha de aeroporto autorizado pelo DAC Departamento de Aviao
Civil para receber o pouso de aeronave a jato de pequeno porte.
As bases dos helicpteros esto localizadas nas cidades do Rio de Janeiro (Estado do
Rio de Janeiro) e So Paulo (Estado de So Paulo).
2.4 - uma das condies essenciais para a cobertura dos custos prevista neste
Aditivo AMIL Resgate Sade que o estado do beneficirio seja grave e que esse
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estado decorra de qualquer uma das seguintes condies mdicas de urgncia

e/ou emergncia:
1 - Infarto agudo do miocrdio, com necessidade de cirurgia de revascularizao
de urgncia ou choque cardiognico refratrio ou arritmia ameaadora vida;
2 - Infarto agudo do miocrdio, com dor mantida e indicao de angioplastia
de urgncia;
3 - Aneurisma dissecante de aorta em fase aguda;
4 - Estado de mal convulsivo em crianas;
5 - Politraumatismo;
6 - Trauma cranioenceflico;
7 - Traumatismo raquimedular na fase aguda inicial;
8 - Traumatismo de face com distrbio de ventilao;
9 - Traumatismo de face com leso do globo ocular;
10 - Trauma torcico;
11 - Traumatismo de grandes vasos sangneos;
12 - Traumatismo abdominal;
13 - Traumatismo extenso de partes moles;
14 - Amputao traumtica com possibilidade de reimplantes;
15 - Choque traumtico;
16 - Grandes queimaduras;
17 - Acidentes com eletricidade, com acometimento sistmico;
18 - Asfixia por imerso (afogamento);
19 - Intoxicaes exgenas involuntrias;
20 - Picada de animais peonhentos.
2.5 - Assim, para haver a cobertura necessrio que ocorram, ao mesmo tempo, todas
as hipteses seguintes: (a) a remoo dever ser entre hospitais localizados no Brasil
(assim, no sero cobertas, entre outras, as despesas com remoo que tenha como
ponto de partida ou chegada uma residncia ou escritrio ou logradouro pblico, por
exemplo); (b) o beneficirio tem que estar em estado grave no entender mdico (se o
estado no for grave, no haver cobertura); (c) deve haver autorizao mdica para
o resgate (assim, sendo a remoo um ato mdico, se o mdico resgatador e o mdico
do hospital de origem no concordarem com a remoo, essa no poder ser
realizada); (d) a razo da internao deve ser qualquer uma das patologias previstas no
item 2.4 (se for patologia diversa, tambm no haver cobertura); (e) a cobertura dever
ser realizada por servios credenciados da AMIL (assim, em nenhuma hiptese haver
ressarcimento para os procedimentos de resgate realizados por terceiros nocredenciados); (f) a cobertura dever ser previamente solicitada AMIL e realizada por
aeronaves e ambulncias integrantes da Rede Credenciada AMIL; e (g) o uso de
ambulncia, helicptero ou avio a jato de pequeno porte depender da distncia, das
condies de pouso e vo e das regras e instrues estabelecidas pelo DAC
Departamento de Aviao Civil do Ministrio da Aeronutica, para trfego areo e
pouso de cada tipo de aeronave.
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2.6 - O presente Aditivo AMIL Resgate Sade no cobre nenhum custo ou despesa
com acompanhantes do beneficirio resgatado, nem as despesas relativas ao
retorno do beneficirio ao local do incio do resgate.
2.7 - As clusulas anteriormente indicadas so essenciais neste aditivo de contrato.
DO INCIO E TRMINO DA VIGNCIA DA COBERTURA - CARNCIA

3.1 - O Aditivo AMIL Resgate Sade ter vigncia por prazo indeterminado, a contar
da sua assinatura, permanecendo vigente at que ele seja extinto por manifestao
de qualquer das partes, com prvio aviso de 30 (trinta) dias de antecedncia, ou at
que seja extinto o contrato principal; das duas hipteses, a que primeira ocorrer.
3.2 - Fica certo, entretanto, que as coberturas previstas no presente aditivo esto
sujeitas ao cumprimento de prazo de carncia de 30 (trinta) dias, a contar da data
da assinatura do aditivo, ou seja, os eventos cobertos pelo presente Aditivo AMIL
Resgate Sade somente tero cobertura 30 (trinta) dias aps a data da assinatura.
DA INCLUSO DE BENEFICIRIOS E DO PREO

4.1 - As incluses no Aditivo AMIL Resgate Sade levaro em conta o nmero de
beneficirios inscritos no contrato:
Para contratos at 25 (vinte e cinco) beneficirios, compreendem obrigatoriamente
o titular e todos os seus dependentes;
Para contratos com 25 (vinte e cinco) ou mais beneficirios, compreendem
obrigatoriamente o titular, podendo incluir ou no qualquer de seus dependentes.
4.2 - O preo do Aditivo AMIL Resgate Sade para cada beneficirio ser o vigente
na Tabela AMIL na data da opo.
4.3 - Os reajustes deste aditivo sero realizados nas mesmas datas do contrato principal.
DAS DISPOSIES FINAIS

5.1 - Aplicam-se ao Aditivo AMIL Resgate Sade todas as disposies do contrato
principal que no sejam com ele (aditivo) incompatveis.
5.2 - Extinto o Aditivo AMIL Resgate Sade, e permanecendo em vigncia o contrato
principal, voltam a prevalecer todas as clusulas e condies do contrato principal.
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OBJETO
1.1 - O presente aditivo tem por objetivo regular a cobertura limitada dos custos de
despesas relativas assistncia mdico-hospitalar, em casos de urgncia e/ou
emergncia, prestada no exterior aos beneficirios da AMIL, em viagem de turismo,
negcio ou estudo, viagem esta com durao inferior a 24 (vinte e quatro) meses
(alguns exemplos: tem direito cobertura o brasileiro que viaja com visto de
estudante durante 24 (vinte e quatro) meses, estando vlido o visto e sendo atendido
na Rede Credenciada).
1.2 - A cobertura somente ocorrer em Rede Credenciada; a Rede Credenciada AMIL no
exterior est disponvel no site: www.amil.com.br.
1.3 - Os beneficirios devem ser obrigatoriamente residentes no Brasil e estar
devidamente inscritos no presente aditivo.
1.4 - Para fins deste contrato, considera-se que o beneficirio deixou de residir no
Brasil, perdendo, portanto, direito cobertura, caso ocorra qualquer uma das
seguintes hipteses: (a) o beneficirio estiver no exterior por mais de 24 (vinte e
quatro) meses consecutivos; (b) o beneficirio estiver no exterior de forma ilegal (sem
o competente visto ou autorizao, por exemplo); (c) caso o beneficirio tenha
ingressado no pas estrangeiro com qualquer outro visto ou autorizao diferente do
visto de estudante ou de trabalho; (d) caso o beneficirio venha a ser considerado
residente em um outro pas, por fora da legislao local, devido aos fatos da sua
permanncia ou de seus dependentes.

2.1 - A cobertura est limitada ao valor de 30.000 (trinta mil euros) ou seu
equivalente em dlares para cada beneficirio a cada viagem. Somente tero
cobertura de custos pelo presente aditivo as despesas realizadas em Rede
Credenciada e relativas ao: (a) atendimento mdico de urgncia e/ou emergncia,
hospitalar e extra-hospitalar; e (b) s internaes de urgncia e/ou emergncia e
desde que no estejam includas em qualquer uma das hipteses do item 2.2.
2.2 - O beneficirio no ter direito a nenhuma cobertura ou reembolso caso ocorra
qualquer uma das seguintes hipteses: (a) nas hipteses de excluso contratual
previstas no contrato principal; (b) caso no seja atendimento de urgncia e/ou
emergncia; (c) caso o beneficirio tenha deixado de residir no Brasil; (d) caso o
beneficirio venha a ser considerado residente em um outro pas, por fora da
legislao local, devido ao fato da sua permanncia ou de seus dependentes;
(e) caso o atendimento seja realizado por mdicos, servios ou hospitais nointegrantes da Rede AMIL no exterior; ou (f) nas hipteses do j mencionado item 1.4.
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2.3 - No h previso de reembolso no Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior,

ou seja, caso o beneficirio busque mdicos, servios ou hospitais no-integrantes
da Rede AMIL no exterior.

3.1 - O Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior ter vigncia por prazo
indeterminado, a contar da sua assinatura, permanecendo vigente at que ele seja
extinto por manifestao de qualquer das partes, com prvio aviso de 30 (trinta) dias
de antecedncia, ou at que seja extinto o contrato principal; das duas hipteses, a
que primeira ocorrer.
Urgncias em Viagens ao Exterior somente tero cobertura 30 (trinta) dias aps a
data da assinatura.

4.1 - As incluses no Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior levaro em conta
o nmero de beneficirios inscritos no contrato:
Para contratos at 25 (vinte e cinco) beneficirios, compreendem obrigatoriamente
o titular e todos os seus dependentes;
Para contratos com 25 (vinte e cinco) ou mais beneficirios, compreendem
obrigatoriamente o titular, podendo incluir ou no qualquer de seus dependentes.
4.2 - O preo do Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior para cada
beneficirio ser o vigente na Tabela AMIL na data da opo.
4.3 - Os reajustes deste aditivo sero realizados nas mesmas datas do contrato
principal. Entretanto, os valores referentes a este aditivo sero reajustados com base
na variao dos custos ocorridos em moeda nacional, dos atendimentos realizados
no exterior.
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DA SUB-ROGAO
5.1 - Nos casos em que a AMIL vier a cobrir custos de beneficirios de aditivo AMIL
Urgncias em Viagens ao Exterior, decorrentes de acidentes causados ou no por
terceiros, fica a AMIL autorizada a buscar obter do terceiro causador-dano, ou de
empresas seguradoras do beneficirio, no Brasil ou no exterior, o reembolso das
despesas mdicas que vier a pagar.

6.1 - Aplicam-se ao Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior todas as
disposies do contrato principal que no sejam com ele (aditivo) incompatveis.
6.2 - Extinto o Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior e permanecendo em
vigncia o contrato principal, voltam a prevalecer todas as clusulas e condies do
contrato principal.
6.3 - O presente aditivo somente poder ser assinado no Brasil, e por residente no
Brasil, sob pena de nulidade do ato.
6.4 - Toda e qualquer discusso acerca do presente aditivo, ou decorrente deste,
ser dirimida pela justia brasileira utilizando a legislao brasileira. Elegem as partes
o foro da cidade da CONTRATANTE no Brasil para dirimir todas as questes.
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OBJETO
1.1 - O presente aditivo tem por objetivo regular a cobertura dos custos no Brasil, parcial
e limitada, de medicamentos includos na Listagem AMIL de Medicamentos, adquiridos
por beneficirios devidamente inscritos no presente aditivo em farmcias ou drogarias
credenciadas da AMIL (a Listagem AMIL de Medicamentos em vigncia entregue no
ato do contrato, alm de estar disponvel no site da AMIL, www.amil.com.br, juntamente
com a listagem das farmcias ou drogarias da rede Farmalife credenciadas). No
haver em qualquer hiptese reembolso de despesas com medicamentos.
1.1.1 - A Listagem AMIL de Medicamentos poder ser modificada pela AMIL,
ao longo da vigncia deste aditivo, para incluir, substituir ou excluir
medicamentos de marca ou genricos.

2.1 - Somente tero cobertura de custos pelo presente aditivo (parcial e limitada) as
despesas relativas aquisio de: (a) medicamentos constantes da Listagem AMIL
de Medicamentos; (b) medicamentos para uso prprio e exclusivo do beneficirio; e
(c) medicamentos, desde que adquiridos em farmcias ou drogarias integrantes da
Rede Credenciada.
2.1.1 - A cobertura PARCIAL e LIMITADA; assim, PARCIAL uma vez que a AMIL
cobrir 35% (trinta e cinco por cento) do valor dos medicamentos de marca,
includos na Listagem AMIL de Medicamentos e 50% (cinqenta por cento) do
valor dos medicamentos genricos relacionados aos medicamentos de
marca, constantes da Listagem AMIL de Medicamentos. Alm disso, essa
cobertura limitada, ou seja, somente haver cobertura para at 3 (trs)
unidades por medicamento por receita/ms, desde que esta quantidade no
ultrapasse a dose necessria para 30 (trinta) dias de tratamento; por exemplo,
para um medicamento em que a dose 1 comprimido por dia e a
embalagem contm 30 comprimidos, somente ser autorizada a venda de 1
caixa por ms.
2.1.2 - No haver, de modo algum, cobertura em valores diferentes ou
superiores aos percentuais indicados no item 2.1.1.
2.1.3 - Somente no caso de medicamentos de uso contnuo que a mesma
receita ser vlida para aquisio, por at 3 (trs) meses, a contar da data da
emisso da receita. Nos demais casos, haver necessidade de nova receita.
2.2 - O beneficirio no ter direito a qualquer reembolso no presente aditivo. Alm
disso, o beneficirio no ter direito a qualquer cobertura, caso ocorra qualquer uma
das seguintes hipteses: (a) caso a aquisio seja em farmcia ou drogaria no-
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integrante da Rede Credenciada; (b) caso o medicamento adquirido no conste da

Listagem AMIL de Medicamentos, vigente na data da compra do medicamento; (c)
caso o medicamento no seja para uso prprio e exclusivo do beneficirio; (d) caso,
no ato da compra, o beneficirio no apresente o Carto de Identificao da AMIL
e a receita mdica, com identificao do mdico pela sua assinatura e carimbo,
com seu registro no Conselho Regional de Medicina.
2.2.1 - Caso o medicamento no seja para uso prprio e exclusivo do beneficirio,
ficar caracterizada a fraude, ocorrendo a extino imediata do aditivo e do
contrato principal (com todos os outros aditivos porventura existentes), e isso sem
prejuzo das aes cveis e criminais que se mostrarem convenientes.

3.1 - O Aditivo AMIL Medicamentos ter vigncia por prazo indeterminado a contar
da sua assinatura, permanecendo vigente at que ele seja extinto por manifestao
de qualquer das partes, com prvio aviso de 30 (trinta) dias de antecedncia, ou at
que seja extinto o contrato principal; das duas hipteses, a que primeira ocorrer.
Medicamentos somente tero cobertura 30 (trinta) dias aps a data da assinatura.

4.1 - No Aditivo AMIL Medicamentos devero ser includos, obrigatoriamente, todos
os beneficirios j includos no contrato principal, do qual este aditivo acessrio.
obrigatria a permanncia de todo o grupo inscrito como condio essencial para
a continuidade da vigncia deste aditivo.
4.2 - O preo do Aditivo AMIL Medicamentos para cada beneficirio ser o vigente
na Tabela AMIL na data da opo.
4.3 - Os reajustes desse aditivo sero realizados nas mesmas datas do contrato
principal. Entretanto, os valores referentes a esse aditivo sero reajustados com base
na variao ponderada dos preos dos medicamentos includos na Listagem AMIL
de Medicamentos no perodo considerado.
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5.1 - Aplicam-se ao Aditivo AMIL Medicamentos todas as disposies do contrato
principal que no sejam com ele (aditivo) incompatveis.
5.2 - Extinto o aditivo AMIL Medicamentos, e permanecendo em vigncia o contrato
principal, voltam a prevalecer todas as clusulas e condies do contrato principal.
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AMIL-PJ106B - Contrato Do Walter

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CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REEMBOLSO AMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REDE CREDENCIADA AMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOENAS OU LESES PREEXISTENTES, AGRAVO E COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA . . . . . . . .

ATENDIMENTO DE URGNCIAS E/OU EMERGNCIAS EM PRONTO-SOCORRO

EXAMES DE APOIO DIAGNSTICO E DO TRATAMENTO AMBULATORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PAGAMENTO DE MENSALIDADES E OBRIGAES DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VIGNCIA E EXTINO DO CONTRATO E TRANSFERNCIA DE PLANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DISPOSIES GERAIS E FORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AMIL URGNCIAS EM VIAGENS AO EXTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O contrato de Cobertura de Assistncia Mdica e Hospitalar estabelece a

2.2 - Nos planos AMIL com Reembolso, o CONTRATANTE poder, em consonncia

2.4.1 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes igual ou maior que 50

2.5.1 - A continuidade da cobertura de atendimento aps o 30o (trigsimo) dia

3.2.1 - O atendimento de casos devidamente caracterizados como urgncias

i) Internaes, exames especiais e procedimentos teraputicos especiais

Doenas do aparelho cardiocirculatrio

Doenas crnicas das vias areas inferiores

Tratamento dialtico em insuficincia renal

Doenas relacionadas ao HIV e s suas complicaes

3.5 - Em todos os planos o beneficirio ter direito a acompanhante quando for

de desligamento do beneficirio titular do plano, a responsabilidade pelo

4.3 - Todos os beneficirios, titulares ou dependentes preenchero a Solicitao de

4.5.6 - A AMIL fornecer identificao especfica aos beneficirios includos no

VII - Fornecimento de medicamentos para o tratamento domiciliar ou ambulatorial;

XXI - Atendimento e tratamento de acidentes ocorridos em competies, oficiais

6.4 - O atendimento de urgncia e/ou emergncia nos contratos que envolvam

7.4 - Quando da presena de doena ou leso preexistente e suas conseqncias, a

9.2 - assegurada a cobertura para o atendimento em pronto-socorro nos casos:

10.3 - Para fins deste contrato, so considerados exames bsicos de apoio

9 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Oftalmologia;

CLUSULA DCIMA PRIMEIRA

11.3 - As internaes eletivas ou programadas somente tero cobertura quando

seus responsveis a serem os nicos responsveis pelos custos da internao,

CLUSULA DCIMA SEGUNDA

co-participao obrigatria, equivalente ao pagamento de 50%

CLUSULA DCIMA TERCEIRA

13.2.1 - O reembolso das despesas com os custos hospitalares de internao

13.3.6 - O reembolso para os custos hospitalares de internao observar a

CLUSULA DCIMA QUARTA

a) Ao completar 19 anos, acrscimo de 35,80% (trinta e cinco e oitenta

Cons = Variao dos preos das consultas;

= Variao dos preos dos exames;

= Variao dos preos dos procedimentos;

= Variao dos preos dos honorrios mdicos;

= Variao dos salrios, comprovada atravs de acordos, convenes ou

= Variao dos preos de materiais e medicamentos (de acordo com o

= Variao dos preos das despesas gerais (conforme a alterao percentual

= Representam os pesos de cada um dos respectivos itens na frmula, de

14.1.5 - Os valores da URA Unidade de Reembolso AMIL, sero reajustados na

CLUSULA DCIMA QUINTA

CLUSULA DCIMA SEXTA

DOS LIMITES E CONDIES DA COBERTURA

estado decorra de qualquer uma das seguintes condies mdicas de urgncia

DO INCIO E TRMINO DA VIGNCIA DA COBERTURA - CARNCIA

DA INCLUSO DE BENEFICIRIOS E DO PREO

DAS DISPOSIES FINAIS

DOS LIMITES E CONDIES DA COBERTURA

2.3 - No h previso de reembolso no Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior,

DO INCIO E TRMINO DA VIGNCIA DA COBERTURA - CARNCIA

DA INCLUSO DE BENEFICIRIOS E DO PREO

DAS DISPOSIES FINAIS