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SAÚDE
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Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167
Portal Educação

P842s Saúde pública / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2012.

266p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-078-3

1. Saúde pública - Brasil. 2. Epidemiologia. 3. Saúde - Ações. 4. Educação


em saúde. I. Portal Educação. II. Título.

CDD 614.0981
SUMÁRIO

1 O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO ................................................................................................... 4

1.1 A história das políticas de saúde no Brasil.......................................................................................... 7

1.2 O nascimento do SUS ........................................................................................................................... 32


2
1.3 O orçamento da seguridade social ...................................................................................................... 36

1.4 O papel das normas operacionais básicas ......................................................................................... 44

2 A NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE .................................................................... 61

2.1 Perspectivas de implementação da NOAS-SUS 01/2001 ................................................................... 64

3 OPACTO DE GESTÃO ........................................................................................................................... 66

3.1 Fundamentos e bases conceituais para o pacto de gestão .............................................................. 66

3.2 Vigilância em saúde .............................................................................................................................. 68

4 MODELO DE ATENÇÃO A SAÚDE ....................................................................................................... 70

5 ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE .............................................................................. 76

5.1 A atenção primária à saúde no SUS .................................................................................................... 80

6 RELAÇÕES ENTRE O SETOR PÚBLICO E PRIVADO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE NO BRASIL .... 91

6.1 A regulação e a saúde no Brasil .......................................................................................................... 93

6.2 O setor saúde e as agências regulatórias ........................................................................................... 95

6.3 O problema do ressarcimento .............................................................................................................. 97

7 EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................................... 98

8 O PROCESSO SAÚDE DOENÇA ......................................................................................................... 107

9 INDICADORES DE SAÚDE ................................................................................................................... 118

10 DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS NO TEMPO E ESPAÇO – AS VARIÁVEIS EPIDEMIOLÓGICAS... 134

11 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS ........................................... 149


12 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA .......................................................................................................... 157

13 PROMOÇÃO DA SAÚDE ...................................................................................................................... 175

14 AS CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS E A PROMOÇÃO DA SAÚDE ............................................ 182

15 A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR E O SEU PAPEL NA PROMOÇÃO DA


SAÚDE .............................................................................................................................................................. 201

16 AS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS PRIVADOS ....................... 204


3
17 AS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE ............................................................................................. 208

18 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA ....................................................................................................... 212

19 EDUCAÇÃO EM SAÚDE ....................................................................................................................... 223

20 O HISTÓRICO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE ........................................................................................ 224

21 CONSTRUINDO A EDUCAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL ................................................................... 231

22 AS BASES CONCEITUAIS DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE .................................................................... 235

22.1 A Técnica de aplicação da educação em saúde ................................................................................ 236

22.2 O método utilizado na aplicação da educação em saúde................................................................. 237

22.3 As ações de educação em saúde........................................................................................................ 239

22.4 O programa Saúde na Escola .............................................................................................................. 240

22.5 O Canal Futura ...................................................................................................................................... 243

23 A EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE ................................................................................................. 245

23.1 O Processo de Construção da Educação Popular ............................................................................ 247

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................. 262


1 O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

INTRODUÇÃO

É um fenômeno característico dos meados do século XX a expansão da intervenção do


Estado no setor saúde, seja através da manutenção ou subvencionamento da produção
científica, seja tornando-se responsável pelas medidas de caráter de saúde pública, seja pela 4

atuação direta da prática médica. Neste último caso, a intervenção do Estado tem se dado em
cada um dos movimentos que caracterizam o fornecimento do cuidado médico, ou simplesmente
em todos eles. Assim sendo, o Estado passou a atuar de forma cada vez mais marcante, e
mesmo imprescindível, seja como produtor de cuidados médicos, seja na distribuição e
organização desta prática, seja, enfim, subvencionando o consumo dos cuidados médicos.

Os gastos públicos com a saúde, bem como com outros programas sociais, como
porcentagens dos Produtos Nacionais Brutos, vêm crescendo, de uma maneira geral, em todos
os países. Esta questão emerge no período de transição que caracteriza o surgimento do modo
de produção capitalista, em que o crescimento populacional, através de uma política
demográfica traçada pelo Estado, torna-se um pré-requisito para a auto-suficiência da nação.

É nesse contexto que a miséria e a doença despontam como problemas políticos


coletivos, de responsabilidade do estado, suposto representante do interesse coletivo. Ao
surgimento da noção de Estado soberano corresponde a sua contrapartida imediata: a
população ganha o estatuto de povo, o indivíduo ganha o atributo de cidadão.

O Estado passa então a exercer o controle sobre os registros de mortalidade,


morbidade, condições de saúde e produtividade e ainda sobre as instituições e organização da
prática médica. Embora esta ação do Estado tenha variado de acordo com as diferentes
conjunturas onde emerge o modo de produção capitalista, o que importa assinalar é que a
questão da saúde passa a ser considerada uma questão política e, por conseguinte, definida no
âmbito da atuação estatal.

A colocação em termos históricos a respeito das origens da participação estatal no setor


saúde já é indicativa das possíveis relações que se estabelecem entre medicina e sociedade. No
entanto, até mesmo para uma melhor compreensão das razões e formas assumidas por essa
intervenção do Estado, é necessário assinalar o debate travado a respeito das determinações
sociais da prática médica em sua inserção na totalidade social, seja como determinada, seja
como determinante.

São identificadas três correntes principais nesse debate, cada qual atribuindo a um dos
determinantes, a dominação na estruturação da prática médica e na organização do setor da
saúde.

A primeira corrente atribui à reprodução e manutenção da força de trabalho, a principal 5


articulação da saúde nas sociedades capitalistas. É a partir desta demanda econômico-social e
condicionada por ela que se poderão explicar as diversas formas de prestação da assistência
médica, bem como a organização social deste conjunto. Para esta corrente, é a estrutura
produtiva que vai demarcar, em última instância, o papel da medicina. O cuidado médico
assumiria significados distintos ao dirigir-se a diferentes classes sociais, ou seja, em função de
suas possibilidades de contribuir para a valorização do capital.

Além disso, nas sociedades capitalistas o cuidado médico assume a forma mercantil,
subordinando-se às leis do mercado, mesmo quando esse caráter se encontra disfarçado sob
formas de cooperação (como a Previdência social).

Na segunda corrente, os autores chamam a atenção para a crescente subordinação da


prática médica, e mesmo de sua organização social, às necessidades de crescimento e
expansão do setor industrial a ela vinculado: a indústria farmacêutica e a produção de
instrumentos e equipamentos hospitalares. Isto ocorre em função de ser no consumo da prática
médica que se realizam mercadorias produzidas no setor primário.

Dessa forma, a prática médica encontra-se imbricada no interior do ciclo de acumulação


e reprodução do capital, sujeitando-se às suas determinações e propiciando um consumo muitas
vezes iatrogênico.

Esse fenômeno explicaria a predominância da prática de atenção médica em detrimento


das medidas preventivas de saúde pública, ou seja, prevalece a prática curativa que se
caracteriza pela individualidade do consumo e possibilita atenção diferencial face a diferentes
grupos sociais.

Da mesma forma, a organização social da prática passa a ser determinada pela lógica
do capital, acarretando a progressiva necessidade de inversão de grandes recursos para
aquisição do instrumental, o que leva a prática liberal e dar lugar a formas associativas de
natureza pública ou privada, onde o médico é progressivamente afastado dos seus meios de
trabalho, tornando-se assalariado. Diversos outros aspectos desse mesmo fenômeno podem ser
apontados, como por exemplo, a ênfase no tratamento hospitalar em detrimento do atendimento
ambulatorial.

Finalmente, a terceira corrente enfatiza a determinação em nível do político, entendendo


que as demais determinações (ao nível do econômico) subordinam-se a ela. O papel da
6
medicina estaria determinado pela totalidade social e, na totalidade, pelo elemento que jogue o
papel principal, isto é, a medicina é determinada em última instância pela luta de classes.

Assim, por meio do poder atribuído aos médicos e do modelo de dominação


pedagógico-ideológica que o ato médico veicula, exercita-se uma atividade política de
medicalização de tudo que vive a se exprimir como demanda de ajuda, remetendo os problemas
sociais ao nível individual/orgânico.

O que se pretende enfatizar é que a continuidade do processo de acumulação passa


pela possibilidade de domínio político e ideológico das classes dominantes sobre as demais, isto
é, pelo exercício da hegemonia e organização da contra-hegemonia pelas classes dominadas.
Assim, as políticas sociais são vistas como formas de alternação de classes, sem colocar em
risco o processo de acumulação. Por outro lado, no interior das instituições médicas exercem-se
os micro-poderes de um modelo hegemônico de dominação.

A existência de diferentes determinantes da prática médica não se dá de forma


exclusiva, mas sim que a prática médica se estrutura por referência aos três níveis de
determinação anteriormente mencionados. A existência da determinação simultânea, ou mesmo
da dominância de um outro fator sobre os demais, só poderá ser apreendida na análise concreta
de uma conjuntura específica.

A compreensão do fenômeno da organização social da prática médica, entendido como


o conjunto estruturado e institucionalizado das relações sociais (políticas, econômicas e
ideológicas) próprias a um tipo de prática médica, é buscar elucidar como se manifestam as
contradições sociais no desenvolvimento e transformação de um setor específico de uma
realidade histórica dada.

Por outro lado, a crescente intervenção estatal vai ser abordada também a partir da
compreensão do Estado capitalista com o desenvolvimento último da contradição entre valor e
valor de uso, o que implica que, embora o Estado da classe dominante, seja assumido
fetichizadamente como suporte místico do interesse geral.

Por sua vez, a organização social da prática médica, enquanto momento da distribuição
do cuidado médico dependerá das características gerais da produção, da relação específica
entre produção e consumo, e ainda dos efeitos da prática médica sobre a estrutura social.

1.1 A História das Políticas de Saúde no Brasil 7

O Complexo Previdenciário de Assistência Médica

A constatação de que o sistema previdenciário abrange hoje em dia praticamente 100


por cento da população urbana brasileira, sendo responsável pelo segundo orçamento do país,
somente ultrapassado pelo da União, é suficiente para demonstrar a importância das funções
econômicas e sociais que vem sendo desempenhadas pela Previdência Social.

Se acrescentarmos a esses dados iniciais o fato de que cerca de 90% dos serviços
médicos, até final da década de 80, se vinculavam direta ou indiretamente ao INAMPS (Instituto
Nacional de Assistência Médica e Previdência Social) estaremos não apenas reforçando a
afirmativa anterior sobre o papel exercido pela Previdência Social. Mas também, atribuímos a
esta um caráter mais amplo que diz respeito à natureza da participação estatal na organização
do setor saúde.

A orientação de recursos para a assistência médica previdenciária, durante longos anos,


em detrimento de outros órgãos do setor saúde, foi uma política claramente definida que
privilegiou a assistência médica individual e curativa, por oposição a uma medicina preventiva e
voltada para ações coletivas.

Além disso, a prioridade assumida pelo Inamps até a década de 80, encarada sobre o
prisma de definição de políticas públicas, traz no seu bojo uma política maior que dizia respeito
principalmente à relação do Estado com os trabalhadores assalariados. Neste sentido, diferem
fundamentalmente, para além das características inerentes às práticas médicas acima
apontadas, os recursos destinados às diferentes instituições componentes do sistema de saúde.
Assim, é importante remetermos-nos à história da constituição das instituições na área da saúde
para entendermos o lugar que ocupariam e ocupam, quer como palco de lutas, quer como
expressão de um processo político hegemônico.

Compreender o papel que a instituição previdenciária vem exercendo na organização


social da prática médica é compreender a forma concreta que, no setor saúde, vem assumindo a
dinâmica das relações entre classes sociais e Estado.

O incremento nos recursos destinados à assistência médica correspondeu ao


florescimento de diferentes formas de prestação de serviços de saúde, articulados com a 8
Previdência Social, configurando um quadro aparentemente confuso que designamos Complexo
Previdenciário de Assistência Médica, no qual identificamos os seguintes componentes:

- O sistema Próprio: fazem parte desse sistema todos os recursos que são de propriedade da
Previdência Social, além dos recursos humanos assalariados pelo Estado.

- O Sistema Contratado: este sistema envolve a rede privada de prestação de serviços.

O surgimento de uma Previdência Social abrangente até 1930

A maior parte dos autores tem concordado em definir, como marco do surgimento da
Previdência Social Brasileira, a Lei Eloy Chaves (Decreto Lei nº. 4682, de 24 de janeiro de
1923), que diz criar cada uma das empresas de estrada de ferro existente no país, uma Caixa de
aposentadoria e pensões (CAP) para os respectivos empregados.

Embora outros projetos e leis reguladores da questão trabalhista e social antecedam


essa data, - como aquela que regula os acidentes de trabalho – eles não alcançaram o estatus
atribuído à Lei Eloy Chaves, de marco inicial, dado a ineficiência de toda a legislação anterior.
Na verdade essa alteração, somente pode ser compreendida contextualizando-a no momento
em que se dá o corte significativo que vai distinguir diferentes posturas do Estado brasileiro
frente às questões trabalhistas e sociais, muito embora somente em 1930 esta nova postura se
cristaliza em um programa corporativo.

A Constituição de 1891 é o reflexo fiel da postura assumida pelo Estado durante a


República Velha, rigidamente atrelada aos princípios do liberalismo econômico, da não
regulamentação das profissões e, portanto, do não intervencionismo na área da política
trabalhista e social.

Diversos autores salientam que essa postura liberal deve ser analisada a partir dos
interesses da livre empresa, a quem claramente favorecia; além do seu caráter repressivo sendo
que, o Estado, ao mesmo tempo se orienta quanto à produção de leis efetivas que regulem as
relações entre capital e trabalho, promulga no período de 1893 a 1927 pelo menos cinco leis
repressivas da atividade político-sindical do operariado urbano. Por outro lado, a postura liberal
9
pode ser ligada menos aos interesses da livre empresa do que à oligarquia agrário-exportadora,
hegemônica durante todo esse período, e para que a legislação trabalhista se restituiria em uma
ameaça muito remota.

Durante todo o período, e particularmente no ano de 1910, os trabalhadores urbanos,


sob forte influência dos imigrantes europeus, desenvolveram atividades de crescente agitação e
organização que vão culminar com as famosas greves de 1917 e 1919.

O surgimento de parlamentares sensíveis às questões trabalhistas e sociais, a


reivindicação crescente da ação reguladora e assistencial do Estado, por parte dos
trabalhadores malgrado a influência anarquista no movimento operário – vai ser a tônica desse
período. A maior parte dos estudos sobre o surgimento da previdência parte da hipótese de que
o movimento sindical na década de 20 tinha poder suficiente para chamar a atenção para os
seus problemas, sensibilizando líderes políticos representantes da burguesia, como Eloy
Chaves, sem que, no entanto, tivesse alcançado a força necessária para imprimir rumo a essa
política social.

Cabe lembrar que esta informação deve ser relativizada, sob pena de não
compreendermos o verdadeiro conteúdo do modelo previdenciário emergente.

Em primeiro lugar, deve ser lembrado que todos os pontos fundamentais da moderna
legislação do trabalho já haviam sido levantados pelo movimento operário brasileiro em suas
fases primitivas, se bem que, o modelo de organização das Caixas foi também a forma
encontrada para neutralizar a ação organizativa dos trabalhadores. Elas eram destinadas a
grupos específicos, dividindo horizontalmente e unindo verticalmente os diferentes empregados,
em cada empresa. Entretanto, apesar do modelo contratual adotado pela CAP’s, ao invés de
assumir o direito aos benefícios previdenciários como inerentes à condição de cidadania a
análise dos benefícios concedidos vai mostrar que a Previdência Brasileira desde seu início
inclui critério de concessão e mesmo benefícios, além daqueles previstos no modelo de seguro
social, oriundo e com a mesma lógica do seguro privado.

O seguro social de base contratual foi nas suas origens vinculado à concessão de
aposentadorias (embora não exclusivamente) compatíveis com um regime financeiro de
capitalização, isto é, a formação de fundos de reserva que, juntamente com o retorno dos
investimentos são utilizados no pagamento dos benefícios.

A concessão de serviços de assistência médica, por outro lado, implicava a adoção de 10


um regime financeiro de redistribuição, seja porque atendia uma demanda inelástica, seja por
sua natureza claramente redistributiva, não se submetendo as estratificações feitas na base da
contribuição do segurado.

Ora, no caso brasileiro a Lei Eloy Chaves instituiu como benefícios nesta ordem: 1º
assistência médica, inclusive aos familiares; 2º medicamentos a preços especiais; 3º
aposentadoria; 4º pensão.

É, portanto, a partir deste ponto – a concessão de assistência médica já em 1924


representava quase 50% dos recursos despendidos – que vamos chegar à nossa hipótese
fundamental e expectativa deste período.

Podemos afirmar que a introdução da legislação previdenciária dá-se em um contexto


político de transição do liberalismo ortodoxo para uma postura neoliberal do Estado frente às
classes sociais, o que possibilita o estabelecimento de um modelo previdenciário, na sua origem
abrangente.

A falta de um projeto próprio da burguesia agrário exportadora, para regular as relações


sociais e trabalhistas urbanas, acarretou a assimilação gradual pelo Estado de diversas medidas
de cunho regulador e assistencial. Isto se deu ao sabor das pressões internas (movimento
operário, pressões da classe média, como o tenentismo) e externas (declínio do liberalismo no
pós-guerra a nível do capitalismo internacional e as pressões exercidas sobre os países
periféricos para regular as relações capitais X trabalho).

Uma prova desta permeabilidade às pressões exercidas pelo movimento operário, nos
limites dos modelos agrário-exportador dominante, é a própria cronologia de instalação das
CAPs que atenderam inicialmente a grupos sociais como ferroviários, marítimos e trabalhadores
do transporte. Estes eram não só os mais organizados e reivindicativos, como os mais
estratégicos para a economia agrário-exportadora, embora não diretamente empregados pela
oligarquia rural.

Um dado importante para confirmar esta hipótese é que tanto os critérios de concessão
dos benefícios, como aposentadorias, quanto aqueles para o cálculo do seu valor, foram desde o
início de cunho redistributivista. Em 1926, a assistência hospitalar passa também a ser incluída
também no rol dos benefícios.

Finalmente, a organização previdenciária implantada nesse período enquadra-se 11


perfeitamente nos ditames neoliberais característico desse período de transição: a forma de
financiamento é feita na base de contribuições diretas dos empregados e da participação indireta
da União; a gerência das CAPs competia a um Conselho Administrativo composto por
representantes dos empregados e empregadores, cabendo ao diretor do Departamento Nacional
do Trabalho apenas o julgamento dos recursos.

Em função da incipiência do setor privado de assistência médica, ao qual a previdência


passa a comprar serviços, a modalidade de oferta de serviços médicos que vai ser dominante no
período (a partir de 1926) é a criação de serviços próprios pelas CAPs. É desta forma que a
assistência médica na Previdência Social Brasileira nasce, a partir do que hoje caracterizamos
como ‘’sistema próprio’’ de prestação de serviços.

O Seguro social, um Modelo de Capitalização (1930-1945)

As profundas mudanças que ocorreram no país a partir da revolução de 1930 vão ser
acompanhadas de reformulações sistemáticas no modelo previdenciário que vinha sendo
implantado no período anterior.

A coligação que assume o poder em 1930, a partir de um movimento político-militar sob


liderança oligárquica de base agrária (não exportadora), com a incumbência de realizar a
modernização ‘’pelo alto’’, encontra-se face a interesses divergentes. Como os dos
agroexportadores ainda fundamentais para a economia, os dos industriais e até mesmo os das
camadas médias urbanas, principalmente através da questão social. A ordem liberal é então
substituída por um tipo de Estado que permita a modernização, tendo em conta interesses
contraditórios.
Do ponto de vista econômico, as características que vão marcar mais profundamente
esse período, e, portanto definir os rumos da previdência, são os esforços empreendidos no
caminho da acumulação e na diferenciação da estrutura econômica que, ao lado do tradicional
setor exportador, coloca as bases industriais para a substituição de importações.

Com relação à Previdência Social, o que se pode observar imediatamente é a diferença


em relação ao período anterior, quando o Estado não possuía um projeto próprio para a questão
das relações sociais. E nos anos de 1930 a questão social vai ser parte de um projeto consciente
12
de hegemonia, visando a enquadrar um modelo corporativo às relações entre Estado e
trabalhadores, via estrutura da Previdência Social.

Assim, embora permaneçam existindo as antigas Caixas criadas no período anterior, a


partir de 1933 nasce uma nova estrutura de Previdência Social, os Institutos de
Aposentadorias e Pensões (IAP). Estas além de representarem uma modernização,
transportam a estrutura previdenciária da sociedade civil para o interior do aparelho do Estado e
passam a abranger todos os profissionais de uma mesma categoria. Os Institutos diferiam das
CAPs em muito aspectos, como a composição dos recursos e administração das instituições
previdenciárias.

Com relação à administração, o que ocorreu foi um processo de controle progressivo por
parte do Estado da gestão das instituições previdenciárias, iniciando em 1933 com os recém
criados IAPs, estendendo-se progressivamente às próprias Caixas. Assim o presidente dos
institutos passa a ser nomeado diretamente por decreto do presidente da República: a
presidência passa a ser instância decisória máxima na nova estrutura organizacional. Os
representantes dos empregados e empregadores deixam de ser escolhidos por eleição direta e
passam a ser indicados pelos respectivos sindicatos. A partir de 1935 essas medidas foram
estendidas às CAPs, que foram posteriormente fundidas em uma única Caixa.

Como mencionado anteriormente, esse processo de penetração do Estado no interior


das instituições, que até então mantinham autonomia, deu-se também com relação aos
esquemas de financiamento da Previdência. Com a criação dos IAPs institui-se o sistema de
contribuição tripartite, isto é, a União deveria contribuir com parcela não inferior à dos demais
contribuintes.

Essa medida vem imediatamente acompanhada de uma centralização dos recursos na


mão do Estado. Como o Estado não repassava as contribuições, acumulando enorme dívida, ou
fazia isso de forma irregular, com a criação de novos impostos em nome de sua participação no
financiamento da Previdência, acabou-se criando um poderoso mecanismo de acumulação em
seu proveito.

Todo esse processo de concentração dos recursos e centralização do poder vai ser
coroado com a criação do Ministério do Trabalho, órgão encarregado de ser o principal
instrumento de efetivação de um projeto político-orgânico para as massas trabalhadoras
urbanas. Como conseqüência do novo projeto de modernização social levado a cabo pela
13
coalizão dominante, é formulado um modelo alternativo para a Previdência Social inspirado nos
princípios da capitalização e que vai ser identificado com um conjunto de princípios vinculados
ao conceito de ‘’Seguro Social’’.

A luta travada internamente nas instituições previdenciárias para implantação desse


novo modelo vai contar com um novo ator social, os ‘’intelectuais’’ oriundos das classes médias
urbanas, que desempenham importante papel de organicidade, ocupando cargos no aparelho
estatal e formulando de forma consistente o projeto político ideológico do novo regime.

Na previdência, desde o início do período em questão, começa a reversão da tendência


a um regime de repartição observado no período anterior. Se até 1930 crescia rapidamente as
despesas das instituições previdenciárias, mais que triplicando os valores reais por associado
ativo em comparação com o ano inicial de 1923, a partir daquele ano acentua-se o processo de
acumulação. Em 1939 com a queda significativa das despesas, 70 por cento da receita são
destinados às reservas previdenciárias.

A legislação posterior a 1930 vai procurar estabelecer uma diferença conceitual e legal
entre o que a partir de então seria definido como Previdência e benefícios (Aposentadorias e
Pensões), considerados como atribuições contratuais obrigatórias, e Assistência ou serviços
(assistência médica, hospitalar, farmacêutica), que só seriam prestadas de acordo com as
disponibilidades das instituições. Os diferentes IAPs tiveram tanto a sua ordem de criação,
quanto sua própria lei de regulamentação, definidas a partir do poder de barganha política da
categoria de trabalhadores.

Assim, mesmo tendo como tendência geral uma política contencionista, a questão da
assistência médica variava desde o IAPB (Bancários), que definia concessão de assistência
médica como atribuição do instituto no limite máximo de despesas de 12%, até o regulamento do
IAPI (industriários). Neste último a assistência aparecia entre aqueles outros benefícios que
poderiam vir a ser concedidos, ‘’sujeitos ou não a uma complementação suplementar’’.
Paralelamente às restrições observadas quanto à concessão de assistência médica e demais
formas de assistência, a política contencionista passa a incidir sobre o que é, aos olhos do
próprio sistema proposto, o cerne da política previdenciária: as aposentadorias e pensões.

Em 1931, Getúlio Vargas decreta a suspensão temporária das aposentadorias ordinárias


(por idade ou tempo de serviço), sendo essa medida posteriormente incorporada de forma
definitiva ao regulamento de instituições previdenciárias. Coerentemente como o regime de
14
capitalização que vinha sendo implantado, ao lado do aumento da rigidez dos critérios de
concessão de benefícios e da diminuição dos valores a serem concedidos, aumenta
progressivamente a contribuição dos segurados.

As marchas e contra marchas observadas na implantação desta política contencionista


são atribuídas ao embate com a organização dos segurados em defesa dos seus interesses,
tendo esta questão vindo à tona nos movimentos grevistas e manifestações ocorridas de 1932 a
1934, interrompendo-se em 1935 com a brutal repressão ao movimento sindical e a toda forma
de organização dos trabalhadores. Mesmo assim, torna-se difícil de justificar, diante da massa
assegurada insatisfeita, uma política contencionista a ser aplicada rigidamente em uma fase em
que não era desconhecida de ninguém a riqueza acumulada nas instituições previdenciárias.

Como característica do governo Vargas encontramos por um lado a repressão política


aos trabalhadores e por outro a cooptação de quadros intelectuais de classe média, que
passaram a exercer altos cargos na burocracia estatal, sendo responsáveis pela elaboração e
difusão de uma tecnologia tecnocratizante, necessária à legitimação das medidas anti-populares
que vinham sendo assumidas.

É assim que, com a criação do IAPI em 1938, vão localizar-se ali – e não é por acaso
que se situam onde a categoria social é mais desorganizada – os principais técnicos da
Previdência Social, que darão às medidas contencionista um corpo ‘’técnico apolítico’’,
elaborando uma complexa teoria do seguro social com base em fundamentos atuariais. Este
novo modelo de Previdência vai implicar também a própria forma de prestação dos serviços
médicos, reorientando a incipiente organização da prática médica previdenciária.

Apesar dos teóricos do modelo do seguro social chegarem mesmo a defender a


eliminação dos serviços próprios de assistência médica, essa medida não chegou a ser
implementada pelo seu cunho anti-popular. E, além disso, o Estado não estava disposto a
assumir a responsabilidade de fornecê-la de outra maneira.

Por outro lado, a política contencionista opunha-se frontalmente à concessão dos


serviços médicos nos moldes que vinham sendo fornecidos desde o período anterior. A solução
encontrada foi de conter o avanço dos gastos nesse setor, quer fixando os limites máximos, quer
evitando a realização de grandes investimentos na construção de serviços próprios. Ao invés
disso, a assistência hospitalar, e mesmo parte da ambulatorial, deveria ser realizada por compra
15
de serviços a terceiros, mediante convênios das instituições previdenciárias com hospitais e
clínicas privadas e mesmo com profissionais autônomos. Dessa forma, mantidos os serviços
próprios criados no período anterior, acresentam-se a eles a segunda modalidade de prestação
de serviços médicos, contratados ou conveniados, que vão constituindo uma complexa estrutura
de prestação de assistência médica previdenciária.

Para concluir este período, devemos assinalar que os vultuosos recursos acumulados
através do regime de capitalização vão transformar a Previdência em um importante mecanismo
de acumulação nas mãos do Estado. Este novo papel da Previdência, de mecanismo de capital
para o Estado, tornou-se importante para viabilizar o projeto político-econômico do novo regime:
a industrialização. Assim, os fundos previdenciários são desviados das medidas assistenciais
aos trabalhadores para subscrição de ações de grandes companhias estatais, empréstimos
privados, depósitos no Banco do Brasil e mesmo em bancos privados, construção da casa
própria, etc.

Uma Seguridade Social à Brasileira (1945-1966)

A crise político-institucional que Vargas vinha enfrentando no período anterior, motivada


pelo descumprimento de disposições essenciais da carta de 1937, levou o rompimento das
classes dominantes com o pacto corporativo que as unira, até então, a Vargas. Este se antecipa
aos seus opositores convocando a Constituinte, retificando assim o curso do regime autoritário
até então vigente. A redemocratização ‘’pelo alto’’ proposta por Vargas pretendia assegurar o
esforço da modernização de cunho nacionalista a ser executado sob o primado do Estado com a
continuidade do corporativismo com relação às questões trabalhistas e sindicais. Essa nova
postura deve também ser analisada à luz da contradição que se desenvolvia a nível internacional
entre fascismo e democracia, no período da Segunda Guerra Mundial.

Este aspecto é particularmente importante quando analisamos o desenvolvimento da


Previdência Social, posto que a questão social é tomada como ponta de lança do projeto de
hegemonia formulado por ocasião do fina da guerra e da recomposição do capitalismo
internacional em torno dos novos centros de poder. A derrocada do liberalismo a nível
internacional revela uma fase mais moderna do capitalismo, o capitalismo monopolista,
16
crescendo a intervenção do Estado na regulação, e mesmo como executar, dos mecanismos de
acumulação capitalista. Com relação à problemática social desenvolve-se a concepção de
‘’Welfare State’’, o Estado do Bem Estar Social, responsável pelos seus cidadãos e pela abolição
das necessidades, justificando-se assim o aumento dos gastos estatais nesta área.

É preciso remontar aos grandes problemas sociais decorrentes da guerra, o principal


deles sendo o próprio desemprego, para entender-se o esforço empreendido para redefinir as
atribuições estatais e os direitos dos cidadãos, dos quais o Relatório Beveridge de 1942 é
apenas uma parte significativa.

O Relatório Beveridge, muito além de um modelo de organização previdenciário, era a


consolidação de um projeto de hegemonia. Esse modelo de ordem social deveria contrapor-se,
frente às massas populares, aos dois fenômenos políticos que emergiam nessa primeira metade
do século com uma possibilidade concreta, atraindo os interesses dos trabalhadores: o fascismo
e o socialismo.

Seus pressupostos alteram significativamente o conceito de cidadania, passando a ser


uma atribuição do Estado a garantia do mínimo vital na luta contra as necessidades.
Diferentemente do seguro social, pelos quais os beneficiados eram pessoas que haviam
contribuído financeiramente para posteriormente receber benefícios na proporção de suas
contribuições. A proposta atual tem como pressuposto que a condição de cidadania traz implícito
o direito de sobrevivência, em condições mínimas, como encargo do Estado.

Pressupunha, portanto, a cobertura universal, com a concessão de benefícios


necessários à sobrevivência mínima como um direito, independente da existência de
contribuição anterior, e dos motivos pelos quais o cidadão caiu em situação de necessidade.
Finalmente a Seguridade Social, ou seja, uma política ampla que fornecesse além dos benefícios
pecuniários tradicionais, ações de saúde, higiene, educação, habitação, garantia de pleno
emprego, redistribuição de renda, etc.

Os técnicos e especialistas brasileiros das questões previdenciárias não ficaram imunes


a tais apelos. Participando de congressos, traduzindo artigos, etc. começaram a formular entre
nós o modelo alternativo da Seguridade Social em contraposição ao modelo vigente do Seguro
Social.

É preciso ter cautela para deixar claro que as mudanças ocorridas nesse período não 17
são uma mera decorrência das pressões internacionais, mas sim que vêm ao encontro dos
interesses políticos vigentes nesse período, decorrentes das forças sociais internas, funcionando
as pressões externas como limites desmascaradores das possibilidades dadas na conjuntura.

O período pós 1945 vai mostrar um novo crescimento das despesas da Previdência
Social, em todos os seus itens. Os gastos com aposentadorias e pensões cresceram,
aumentando de 1945 a 1963 em 4,5 vezes. Esse crescimento não é explicado como um
fenômeno natural, mas em face da alteração dos critérios de concessão desses benefícios. Em
outros termos, nesse período além do retorno da aposentadoria ordinária (eliminada de algumas
instituições do período anterior) houve também um aumento real do valor médio das
aposentadorias. Por outro lado, as despesas com assistência médico-hospitalares cresceram
neste período em 13,5 vezes.

O presidente Dutra em 1950, aos prestar contas do seu mandato, enumera os feito de
ampliação da previdência em termos do aumento do círculo dos segurados, promoção de
programas assistenciais, aumento da amplitude dos benefícios e dos riscos cobertos. Apresenta
ainda, extensa lista de realizações na área, incluindo a construção e compra dos hospitais,
ambulatórios, aquisição de equipamentos médicos, além da assinatura de convênios para a
prestação de assistência médica aos segurados. Uma árdua vitória do governo no período,
contra as resistências contencionistas ainda presentes entre os atuários, se deu com a
implantação da assistência médica no IAPI, finalmente iniciada em 1950. Ou seja, em outros
termos, decretava-se a falência do modelo de capitalização e da política contencionista
sistematizada pelo corpo conceitual denominado Seguro Social. Os governos populistas do
período buscando legitimar-se através de uma política de massas tornaram-se sensíveis às
antigas reivindicações dos trabalhadores, entrando mesmo em choque com os técnicos em
questões trabalhistas.
No entanto, a nova política implantada em questões previdenciárias estava longe de
identificar-se com as propostas contidas sob a denominação de Seguridade Social. A principal
diferença é que ao invés de o Estado arcar cada vez mais com o ônus financeiros de concessão
de benefícios cuja responsabilidade lhe foi atribuída, o que ocorria era o aumento, a cada ano,
da dívida da União para com as instituições previdenciárias. Esta dívida era acompanhada dos
freqüentes atrasos no pagamento por parte dos empregadores, obtendo um ganho adicional com
a inflação, à época não sujeita à correção monetária.

18
Além disso, a contribuição do empregador era mais simbólica do que real, na medida em
que não é deduzida do lucro e sim repassada para frente, sendo transferida ao consumidor nos
preços dos produtos, ou para trás, na forma de custos trabalhistas muito baixos. Sendo assim,
ao contrário do que propunha a Seguridade Social, o trabalhador torna-se cada dia mais, se não
a única, pelo menos a principal fonte de recursos do sistema previdenciário, inaugurando nossas
tradições de redistribuição da renda apenas entre os assalariados.

O segundo ponto, que distancia o modelo implementado no período pelo padrão


proposto, era a disparidade de benefícios concedidos em cada uma das instituições, além da
exclusão do enorme coeficiente de trabalhadores rurais, domésticas, autônomos, profissionais
liberais, desempregados e subempregados.

O projeto de Getúlio Vargas de modernização dessa confusa legislação, com a criação


do Instituto do Serviço Social Brasileiro (ISSB) inspirado nos princípios da Seguridade de
Uniformização, Unificação e Universalização, encontrou resistências intransponíveis. As
lideranças dos IAPs sentiam-se ameaçados com a possibilidade de serem nivelados por baixo,
além da perda do poder político que representaria a centralização, passo seguinte à
uniformização.

Esta mesma problemática - crise financeira ao mesmo tempo em que se ampliam os


benefícios – vai ser a tônica nos governos de Juscelino e Jango, culminando com a promulgação
da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS). Esta lei uniformizou os direitos dos segurados
sem, no entanto tocar nos fatores já apontados como responsáveis pela crise financeira,
passando o sistema previdenciário a ser deficitário nos meados da década de 60.

Essa questão financeira vai ser apontada como a principal responsável pelas medidas
que levaram a uma maior intervenção do Estado com a unificação dos IAPs no INPS (Instituto
Nacional de Previdência Social), em 1966. No entanto, as medidas unificadoras e excludentes da
participação dos segurados só ganham sentido se levarmos em conta o golpe militar de 1964
que rompeu com o contexto político populista.

O Complexo Previdenciário de Assistência Médica

Primeira fase: implantação do modelo de privilegiamento do produtor privado (1967-1973).

19

Duas características destacam-se como fundamentais para entendermos a conjuntura


na qual se dá a unificação da Previdência Social: o crescente papel do Estado como regulador
da sociedade e do alijamento dos trabalhadores do jogo político, configurando-se uma política de
arrocho salarial decorrente do modelo de acumulação adotado.

Essa forma de articulação do Estado com a sociedade civil tem sido objeto de
constantes indagações, tendo em vista tanto a crescente expansão do aparelho do Estado em
setores anteriormente excluídos do seu âmbito, quanto a concomitante institucionalização de
estruturas corporativas de inserção dos interesses empresariais no aparelho estatal.

Nas sociedades onde o modo de produção capitalista se desenvolve tardiamente,


encontramos um corporativismo gestado na base de regimes autoritários. E que apresenta uma
dupla característica: de um lado enfatizante avanço do estado para dentro da sociedade civil; e
de outro lado privatista – por onde elementos da sociedade civil penetram no Estado.

Essa situação vem a ocorrer quando a sociedade civil se mostra incapaz de se auto
regular dentro dos marcos institucionais, com hegemonia de um setor responsável pela obtenção
do consenso pelas classes dominantes à dominação frente às camadas populares.

O Estado passa a ter então papel destacado ao garantir as condições de reprodução do


capitalismo, refletindo no seu interior os impasses e conflitos decorrentes da implementação de
um projeto não hegemônico, executando também uma reforma administrativa no aparelho
estatal. O processo de unificação das instituições previdenciárias através da criação do INPS
insere-se nessa perspectiva de modernização da máquina estatal, aumentando seu poder
regulatório sobre a sociedade, além de obviamente ter representado um esforço de
desmobilização das forças políticas estimuladas no período populista. Trata-se, portanto, de uma
reorientação das relações entre Estado e sociedade em geral e especificamente da relação entre
Estado e classes trabalhadoras.

O rompimento com o modelo populista, mobilizador da participação das massas pelo


regime implantado em 1964, não representa, no entanto, uma alteração de uma tendência já
consolidada no período anterior, de incremento na política assistencialista da Previdência Social.
Pelo contrário, a continuidade da tendência assistencialista e até mesmo sua ampliação
qualitativa indicam que o recurso característico do populismo1 não só foi preservado, como
20
recebeu ênfase e destaque nos regimes autoritários instaurados depois do golpe militar.

O processo de rápida urbanização, que foi deflagrado a partir dos anos de 1950 com o
surto industrial, teve como conseqüência a criação de expectativas de consumo próprias do
modo de vida citatino. Além da deteriorização das condições de vida urbana, criando
necessidades de consumo de bens, como assistência médica, que não poderiam ser satisfeitas
no mercado, dado o baixo poder aquisitivo dos salários.

A uniformização dos benefícios através da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS)


longe de resolver essa situação acentuou-a, gerando maior conflito pela não satisfação das
necessidades promovidas a direito do trabalhador, mas não asseguradas na prática. A partir de
1967, a contradição entre a tendência abrangente de concessão de benefícios e a estreiteza do
regime de capitalização, é parcialmente resolvida, atribuindo-se a função de capitalização a
novos mecanismos de poupança compulsória com o FGTS e posteriormente PIS/PASEP.

Assim, ao setor tradicional de previdência agora unificado, centralizado e identificado


com o aparato estatal, caberia uma função assistencial e redistributivista. Se bem que essa
redistribuição seja limitada ao contingente dos trabalhadores que, como vimos, constitui o esteio
de sustentação do orçamento previdenciário.

Em resumo, podemos afirmar que as conquistas dos trabalhadores em outros momentos


políticos já haviam sido incorporadas de tal forma a sua condição de cidadania, que era
impossível voltar atrás nesse assunto. Pelo contrário, a estratégia estatal, apoiada pelas classes
empresariais, vê na manutenção e ampliação desses direitos a possibilidade de obtenção da
harmonia social para os trabalhadores, impossibilitados de organização e participação política e,
sobretudo, os principais prejudicados pelo selvagem processo de acumulação em curso.

Assim, é que ‘’despolitizada’’ a Previdência Social, o Estado passa a absorver as


pressões por uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores já beneficiados pala LOPS e mais
ainda, ampliando cada vez mais a cobertura previdenciária que, após 1973, passa a incluir os
trabalhadores rurais, as empregadas domésticas e os trabalhadores autônomos.

A primeira característica marcante deste período é, portanto, a extensão da cobertura


previdenciária, de forma a abranger a quase totalidade da população urbana e ainda parte da
população rural. A política de concessão de assistência é assumida como um direito
‘’consensual’’.

A ênfase na Medicina Previdenciária de cunho individual e assistencialista foi 21


acompanhada por um franco menosprezo pelas medidas de saúde coletiva, tanto as
tradicionalmente executadas pelo Ministério da Saúde, quanto às inovações propostas pelos
sanitaristas. Estes estavam altamente identificados com o projeto nacional desenvolvimentista
que aparece no período anterior como uma alternativa para a política nacional de saúde.

Muito embora o Decreto-Lei 200, de fevereiro de 1967, atribuía ao Ministério da Saúde a


competência para formular a Política Nacional de Saúde 2, tais atribuições não puderam passar
da letra de Lei, visto que conflituam com o orçamento precário e decadente do Ministério da
Saúde.

A definição formal de competência não foi acompanhada de nenhum mecanismo


operacional necessário à operacionalização das disposições legais.

A segunda característica deste período é então a orientação da política nacional de


saúde para o privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e
especializada, em detrimento de medidas de saúde pública, de caráter preventivo e de interesse
coletivo.

Esta política de privilegiamento da política médica previdenciária, com as características


que lhe são peculiares de prática curativa, individual, assistencial, especializada, etc. Já não são
suficientes para indicar a direção de uma articulação do Estado com os interesses de capital
internacional que se expande entre nós nas indústrias farmacêutica e de equipamento hospitalar.

A garantia de um mercado institucional através dos segurados da previdência, que de


outra forma não lograriam consumir estas mercadorias, não é de forma alguma desprezível para
o capital internacional, posto que em 1973 o Brasil já ocupava o oitavo lugar no mercado
internacional em consumo de medicamentos.
A indústria de equipamentos médicos também foi beneficiada pela política nacional de
saúde, sendo que em 1961 e 1970 houve um crescimento de 599% na importação desses
produtos.

A terceira característica desse período foi a intervenção estatal na área da saúde,


optando pela prática médica curativa e individual, veiculada por intermédio da Previdência
Social. Isto propiciou a criação de um complexo médico industrial responsável pelas elevadas
taxas de acumulação de capital das grandes empresas monopolistas internacionais na área de
22
produção de medicamentos e de equipamentos médicos.

A ênfase à assistência médica previdenciária correspondeu, como era de se esperar, um


aumento em termos qualitativos e quantitativos, implicando um delineamento de um padrão de
organização dos serviços médicos previdenciários, em muitos aspectos diferentes do que havia
sido implantado nas conjunturas que antecederam este período.

Até 1964, a assistência médica previdenciária era fornecida basicamente pelos serviços
próprios dos Institutos. As formas de compra dos serviços médicos a terceiros aparecem como
minoritários e pouco expressivos no quadro geral da prestação de assistência médica pelos
IAPs.

O período que se inaugura em 1964 e se consolida em 1966 através da criação do


INPS, vai acrescentar novas diretrizes à política da assistência médica que, em nome de uma
racionalidade ‘’necessária’’ e viabilizadora da expansão da cobertura, dá prioridade a
contratação de serviços de terceiros em detrimento dos serviços médicos da Previdência Social.
Esta orientação toma como argumento básico a crise financeira dos IAPs e, por conseguinte, a
necessidade de adoção de novas formas de regulação das instituições e da prestação de
serviços.

O que vem a ocorrer na Previdência, especialmente quanto à compra de serviços


médicos ao setor privado, não pode ser tomado como um problema específico, mas como parte
de um modelo mais geral de relacionamento entre Estado e sociedade civil, respaldado na
própria Constituição de 1969 onde se lê que o Estado organizará e explorará a atividade
econômica apenas em caráter suplementar à iniciativa privada.

O processo que vai ocorrer em todos os setores econômicos e também na Previdência


Social é a subordinação crescente da atividade privada às instituições estatais, ao mesmo tempo
em que o Estado passa ao papel de regulador dessas atividades, propiciando o crescimento e
expansão da iniciativa privada.

O processo que vai ocorrer em todos os setores econômicos e também na Previdência


Social é a subordinação crescente da atividade privada às instituições estatais, ao mesmo tempo
em que o Estado passa ao papel de regulador dessas atividades, propiciando o crescimento e
expansão da iniciativa privada.

Se, em 1960, 50% das atividades médicas se fazem no âmbito previdenciário, afirma-se, 23
em 1975, que 90% de todos os serviços médicos prestados no país encontram-se, direta ou
indiretamente, dependentes do INPS. No entanto, essa submissão ao setor privado à
Previdência não vem prejudicar a expansão do primeiro; pelo contrário, tem preservado e
garantido sua ampliação.

Essa relação complexa entre Estado e produtor privado revela-se em quase todos os
ramos da economia e, nesse ponto, o que é importante ressaltar é que tal forma de organização
do mercado, propiciada pelo INPS, deu condições para que a prática médica se tornasse
altamente lucrativa. Além evidentemente, dos interesses econômicos da indústria farmacêutica e
de equipamentos hospitalares, que inserem tal prática na órbita da reprodução do capital.

A expressão mais completa e acabada dos interesses dos produtores privados e do


papel que iniciativa privada reservava ao Estado aparece em 1968 sob designação de Plano
Nacional de Saúde. Esse plano previa a eliminação do setor próprio de serviços médicos
previdenciários, cujas instituições seriam repassadas aos produtores privados, além de atenuar
as funções do Estado como regulador de preços e organizador de mercado. O Estado deveria
ser apenas financiador. O consumidor, por outro lado, seria financiador duas vezes, na medida
em que a instituição do regime de ‘’livre escolha’’ (bandeira de luta da agonizante medicina
liberal) implicaria uma suplementação ao pagamento já efetuado pela previdência.

Esse plano encontrou resistências diversas, em primeiro lugar porque colocava em risco
a possibilidade de expansão da cobertura, desejada como relação necessária entre Estado e
trabalhadores. Também opuseram-se a ele os técnicos da previdência identificados como a linha
defensora dos serviços próprios, representantes de interesses não hegemônicos mas já
consolidados no interior da instituição previdenciária.

A quarta característica que devemos ressaltar é que a interferência estatal na


previdência social - através da atuação do Estado como regulador do mercado de produção e
consumo dos serviços de saúde e como resposta às pressões dos consumidores, dos técnicos
defensores dos serviços próprios e dos empresários do setor privado – desenvolveu um padrão
de organização da prática médica orientada em termos da lucratividade do setor saúde. Isto
propiciou a capitalização da medicina e privilegiamento do produtor privado desses serviços.

Diversas medidas e instrumentos foram criados e outros acionados para concretização


dessa política. As principais são: financiamento a hospitais privados; credenciamento para
compra de serviços; convênios com empresas.
24
A) O financiamento a hospitais

Em 1974 foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), representando


um dos mais importantes instrumentos de ação estratégica do Estado na área social, com o
objetivo de executar a política do Conselho de desenvolvimento Social.

Até 1977, 23,1% desses recursos foram comprometidos na área de saúde e previdência,
sendo que destes recursos 20,5% destinaram-se ao setor público e 79,5% ao setor privado.

Os empréstimos a juros bastante baixos têm beneficiado principalmente o setor privado,


proporcionando grande impulso à remodelação e ampliação dos hospitais da rede privada e
possibilitando também a realização das mercadorias produzidas na indústria de equipamentos
hospitalares.

Orientada pela lógica da lucratividade, a utilização desse fundo, originariamente


destinado à execução de projetos prioritários de interesse coletivo, tem-se destinado
principalmente ao financiamento de leitos hospitalares com fins lucrativos, localizados nas
regiões Sudeste e Sul.

B) Credenciamento para compra de serviços

A segunda de articulação da Previdência com o setor privado faz-se através da compra


de serviços médicos. Nesse caso, os serviços privados recebem credenciamento do INPS para
atenderem pacientes segurados, recebendo pagamento pelos serviços prestados na base de
unidades de serviço em que cada ato médico corresponde a certo número de Unidades de
Serviços (US), de acordo com a tabela do INAMPS.

Em princípio, alegavam-se razões de natureza técnica – como a insuficiência da rede


própria para atender à crescente demanda dos segurados – para lançar mão desse instrumento
de credenciamento aos hospitais privados. No entanto, esse mecanismo inibiu o crescimento da
rede privada, sendo um canal de fluxo contínuo de deslocamento da poupança dos
trabalhadores das mãos do Estado para as da empresa privada.

Em 1971 a 1977, as internações em hospitais contratados representaram cerca de 94%


do total de internações do período, e os serviços de complementação diagnóstica executados
em unidades contratadas representaram em média 61% do total. Na rede ambulatorial os
serviços próprios são majoritários sendo que, desde 1969 começa a crescer a participação do
25
setor privado.

A modalidade contratual pela qual se efetuam tais compras foi denunciada como sendo
um fator incontrolável de corrupção na medida em que induz a utilização de serviços complexos
e caros, além de diversos tipos de fraudes, para compensar os baixos preços da tabela da US.

No entanto, a plena utilização desse modelo é que vai demonstrar a sua inviabilidade, na
medida em que, ao propiciar o superfaturamento por parte dos produtores privados, coloca em
risco todo o sistema financeiro da previdência, inviabilizando sua continuidade como única
alternativa para expansão da cobertura médica.

C) Convênio com empresa: medicina de grupo

A expansão do Complexo Previdenciário criou um setor de convênios com empresas


que se estrutura em bases distintas do setor contratado (pago por unidades de serviços), com
objetivos diferentes, voltado para uma parcela específica dos segurados e praticando uma
medicina com características bastante particulares.

Tratava-se de convênio estabelecido entre o Inamps e a empresa contratante pela qual


esta última passa a arcar com a responsabilidade da atuação médica a seus empregados,
desobrigando o INAMPS da prestação direta de tais serviços. A empresa contratante recebe um
subsídio do INAMPS e compra os serviços médicos a uma outra empresa especializada,
chamada normalmente ‘’Medicina de Grupo’’, ‘’Grupo Medicina’’ ou ‘’Empresa Médica’’.

É um fato conhecido que as grandes companhias neste século, inspiradas pelos


princípios de fordismo, têm implantado serviços de assistência médica próprios com os objetivos
de seleção de uma mão-de-obra mais sadia, controle do absenteísmo, retorno mais rápido da
força de trabalho à produção e, enfim, melhor desempenho na competição inter-empresarial por
mão-de-obra qualificada, paz social etc. Nos últimos anos, as grandes empresas começaram a
dotar a estratégia de comprar os serviços médicos, tendo se constituído para prestação desses
serviços as chamadas empresas médicas ou empresas de medicina de grupo.

Em relação aos objetivos apontados acima, eles não se modificam com a substituição
dos departamentos médicos próprios das companhias pelos contratos com empresas médicas. É
isso, a nosso ver, que torna possível tal substituição. Se a medicina do departamento médico e a
empresa médica se identificam quanto ao objetivo geral de aumentar a produtividade através da
manutenção e recuperação da força de trabalho, diferem, no entanto, substancialmente na
26
medida em que a empresa é regida por uma lógica interna que visa basicamente à lucratividade
através da diminuição dos custos de tratamentos.

Nesse sentido, há uma profunda ruptura que vem diferenciar uma prática médica situada
nos marcos do fordismo e esta outra que se insere, enquanto empresa médica, no ciclo da
reprodução do capital. A finalidade imediata de barateamento dos custos dos serviços prestados
vai ter conseqüências profundas no tipo e nível da medicina praticada, implicando quase que
necessariamente uma limitação crucial do exercício consciencioso dessa prática.

Os contratos são constituídos num regime de ‘’pré-pagamento por captação’’, ou seja,


estipula-se uma quantia fixa por trabalhador assegurado, e o total fixa por trabalhador
assegurado, e o total é pago mensalmente ao ‘’grupo médico’’ pela empresa compradora dos
serviços independentemente da qualidade e dos tipos de atos médicos realizados no período. E
esse regime de pagamento cria interesses complementares entre as duas empresas
contratantes.

A complementaridade começa pela seleção de pessoal que para o grupo médico


representa escolher uma mão-de-obra saudável a reduzir assim os atos médicos futuramente
necessários. Mesmo depois da seleção, esse controle continua exercido, sendo comum que o
trabalhador seja demitido ao ser detectada nele uma doença ainda não manifesta e que vá
implicar atos médicos de custo elevado. Evidentemente, a existência do FGTS viabilizou este
tipo de procedimento.

O retorno rápido de mão-de-obra à produção também é o interesse das duas empresas,


visto que é também mais uma forma de minimizar os custos das empresas médicas.

A oferta de uma política de pessoal atraente reflete-se nos serviços oferecidos pelos
grupos médicos, muito dos quais estratificam esses serviços em faixas correspondentes à
qualificação dos trabalhadores, definindo diferentes qualidades de atenção médica.
O absenteísmo é também bastante controlado, sendo que em alguns casos os médicos
só podem dar licenças de até 15 dias. Os demais casos são decididos pela direção do grupo
médico. A eficácia desses controles é assunto polêmico, não havendo comprovação das
vantagens apregoadas pelos defensores da medicina de grupo.

Segundo dados da Coordenação de Convênios da Secretaria de Assistência Médica do


INPS, existiam, em agosto de 1977, 4699 convênios dessa natureza, abrangendo entre
segurados e dependentes, cerca de 10% do total da população previdenciária tem
27
características especiais, correspondendo à mão-de-obra das grandes organizações que,
evidentemente, se concentram nos estados mais ricos, como São Paulo e Rio de Janeiro.

Dessa maneira, a Previdência Social arcou progressivamente com parte dos gastos das
empresas com assistência médica a seus empregados, mesmo que elas algumas vezes ainda
contribuam para o pagamento da empresa médica.

Com isso, Previdência foi arcando progressivamente com parte cada vez maior dos
antigos gastos das empresas com assistência médica a seus empregados, mesmo que elas
algumas vezes ainda contribuíssem para o pagamento da empresa médica. A Previdência não
só financiou parcialmente a medicina de empresa, mas também, arcou com parcelas crescentes
das atividades médicas mais caras, complexas e lentas, que se tornaram necessárias no
atendimento aos empregados pelos convênios.

Em princípio, celebrado um convênio, o INPS deixaria de ter qualquer responsabilidade


pela atenção médica aos empregados da organização em questão e a seus dependentes. No
entanto, progressivamente, os tratamentos mais demorados e onerosos, como o da tuberculose,
doenças mentais e cirurgias de alto risco tornam inviável a expansão exclusivamente através
dessa forma de financiamento.

A análise deste terceiro mecanismo de implementação da política de assistência médica


permite-nos concluir a quinta característica da assistência médica neste período.

A interferência estatal no setor saúde, através da Previdência Social, possibilitou a


organização da prática médica em moldes de relacionamento mais caracteristicamente
capitalistas, passando a diferenciar o atendimento em termos da clientela a ser atendida e, por
conseguinte, das finalidades que esta prática cumpre em cada uma das formas de organização
de atenção médica.
Assim, podemos concluir que se consolidou o modelo de expansão da cobertura
previdenciária que é financiado pelos trabalhadores, gerido pelo Estado e dirigido à consolidação
de uma área privada de acumulação de capital.

Resumo de algumas ações de Saúde Pública no Regime Militar

28
No campo da organização da saúde pública no Brasil foram desenvolvidas as seguintes
ações no período militar:

- Promulgação do Decreto Lei 200 (1967), estabelecendo as competências do Ministério da


Saúde: formulação e coordenação da política nacional de saúde; responsabilidade pelas
atividades médicas ambulatoriais e ações preventivas em geral; controle de drogas e
medicamentos e alimentos; pesquisa médico-sanitário;

- Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendência de Campanhas da Saúde Pública) com a


atribuição de executar as atividades de erradicação e controle de endemias, sucedendo o
Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU) e a campanha de erradicação da
malária.

- Em 1975 foi instituído no papel o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia de forma
sistemática o campo de ação na área de saúde, dos setores públicos e privados, para o
desenvolvimento das atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. O documento
reconhece e oficializa a dicotomia da questão da saúde, afirmando que a medicina curativa seria
de competência do Ministério da Previdência, e a medicina preventiva de responsabilidade do
Ministério da Saúde.

No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da Saúde, que


dessa forma foi incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas, o que significou
na prática uma clara opção pela medicina curativa, que era mais cara e que, no entanto, contava
com recursos garantidos através da contribuição dos trabalhadores para o INPS. Concluindo
podemos afirmar que o Ministério da Saúde tornou-se muito mais um órgão burocrato-normativo
do que um órgão executivo de política de saúde.
Tendo como referência as recomendações internacionais e a necessidade de expandir
cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
(PIASS). Concebido na secretaria de planejamento da presidência da república, o PIASS se
configura como o primeiro programa de medicina simplificada do nível Federal e vai permitir a
entrada de técnicos provenientes do “movimento sanitário” no interior do aparelho de estado. O
programa é estendido a todo o território nacional, o que resultou numa grande expansão da rede
ambulatorial pública.

29

A Crise do Sistema (1975)

O modelo econômico implantado pela ditadura militar entra em crise. Primeiro, porque o
capitalismo a nível internacional entra num período também de crise. Segundo, porque em
função da diminuição do fluxo de capital estrangeiro para mover a economia nacional, o país
diminuiu o ritmo de crescimento que em períodos áureos chegou a 10% do PIB, tornando o
crescimento econômico não mais sustentável.

A idéia do que era preciso fazer crescer o bolo (a economia) para depois redistribuí-lo
para a população não se confirma no plano social. Os pobres ficaram mais pobres e os ricos
mais ricos, sendo o país um dos que apresenta um dos maiores índices de concentração de
renda a nível mundial.

A população com baixos salários, contidos pela política econômica e pela repressão,
passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqüências sociais, como aumento
da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de saúde previdenciário começa
a mostrar as suas mazelas:

- Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais
problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias, e os indicadores de saúde
(mortalidade infantil, por exemplo);

-aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médico-hospitalar


de complexidade crescente;

-diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do


sistema previdenciário reduzindo as suas receitas;
-incapacidade do sistema em atender a uma população cada vez maior de marginalizados, que
sem carteira assinada e contribuição previdenciária, ficavam excluídos do sistema;

-desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros setores e para
realização de obras por parte do governo federal;

- o não repasse pela União de recursos do tesouro nacional para o sistema previdenciário, visto
que esta é tripartite (empregador, empregado e união).

30
Devido à escassez de recursos para a sua manutenção, ao aumento dos custos
operacionais, e ao descrédito social em resolver a agenda da saúde, o modelo proposto entrou
em crise.

Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981 o Conselho


Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP) ligado ao INAMPS.

O CONASP passa a absorver em postos de importância alguns técnicos ligados ao


movimento sanitário, o que dá início a ruptura, por dentro, da dominância dos anéis burocráticos
previdenciários.

O plano inicia-se pela fiscalização mais rigorosa da prestação de contas dos prestadores
de serviços credenciados, combatendo-se as fraudes. O plano propõe a reversão gradual do
modelo médico-assistencial através do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da
qualidade da atenção, da equalização dos serviços prestados às populações urbanas e rurais,
da eliminação da capacidade ociosa do setor público, da hierarquização, da criação do domicílio
sanitário, da montagem de um sistema de auditoria médico assistencial e da revisão dos
mecanismos de financiamento do FAS.

O CONASP encontrou oposição da Federação Brasileira de Hospitais e de Medicina de


Grupo, que viam nesta tentativa a perda da sua hegemonia dentro do sistema e a perda do seu
status.

Para se mencionar a forma desses grupos atuarem, basta citar que eles opuseram e
conseguiram derrotar dentro do governo com a ajuda de parlamentares um dos projetos mais
interessantes de modelo sanitário, que foi o PREV-SAÚDE, que depois de seguidas distorções
acabou por ser arquivado.
No entanto, isto, não impediu que o CONASP implantasse e apoiasse projetos pilotos de
novos modelos assistenciais, destacando o PIASS no nordeste. Devido ao agravamento da crise
financeira o sistema redescobre quinze anos depois a existência do setor público de saúde, e a
necessidade de se investir nesse setor, que trabalhava com um custo menor e atendendo a uma
grande parcela da população carente de assistência.

Em 1983 foi criado a AIS (Ações Integradas de Saúde), um projeto interministerial


(Previdência-Saúde-Educação), visando um novo modelo assistencial que incorporava o setor
31
público, procurando integrar ações curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim,
a Previdência passa a comprar e pagar serviços prestados por estados, municípios, hospitais
filantrópicos, públicos e universitários.

Este período coincidiu com o movimento de transição democrática, com eleição direta
para governadores e vitória esmagadora de oposição em quase todos os estados nas primeiras
eleições democráticas deste período (1982).

O Fim do regime militar

O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves marcaram o fim


do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na área de saúde, que
culminaram com a criação das associações dos secretários de saúde estaduais (CONASS) ou
municipais (CONASEMS), e com a grande mobilização nacional por ocasião da realização da
VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso Nacional, 1986), a qual lançou as bases da
reforma sanitária e do SUDS (Sistema Único Descentralizado de Saúde).

Estes fatos ocorreram concomitantemente com a eleição da Assembléia Nacional


Constituinte em 1986 e a promulgação da nova Constituição em 1988.

O setor médico privado que se beneficiou do modelo médico-privativista durante quinze


anos a partir de 1964, tendo recebido neste período vultosos recursos do setor público e
financiamentos subsidiados , cresceu, desenvolveu e “engordou”.

A partir do momento em que o setor público entrou em crise, o setor liberal começou a
perceber que não mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou a formular novas
alternativas para sua estruturação. Direcionou o seu modelo de atenção médica para parcelas da
população, classe média e categorias de assalariados, procurando através da poupança desses
setores sociais organizarem uma nova base estrutural.

Deste modo foi concebido um subsistema de atenção médico-supletiva composta de


cinco modalidades assistenciais: medicina de grupo, cooperativas médicas, auto-gestão, seguro-
saúde e plano de administração.

Com pequenas diferenças entre si, estas modalidades se baseiam em contribuições 32


mensais dos beneficiários (poupança) em contrapartida pela prestação de determinados
serviços. Estes serviços e benefícios eram pré-determinados, com prazos de carências, além de
determinadas exclusões, por exemplo, a não cobertura do tratamento de doenças infecciosas.

O subsistema de atenção médica-supletiva cresce vertiginosamente. Na década de 80,


de tal modo que no ano de 1989 chega a cobrir 31.140.000 brasileiros, correspondentes a 22%
da população total, e apresentando um volume de faturamento de US$ 2.423.500.000,00.

Muitos autores afirmam que este sistema baseia-se num universalismo excludente,
beneficiando e fornecendo atenção médica somente para aquela parcela da população que tem
condições financeiras de arcar com o sistema, não beneficiando a população como um todo e
sem a preocupação de investir em saúde preventiva e na mudança de indicadores de saúde.

Enquanto, isto, ao subsistema público compete atender a grande maioria da população


em torno de 120.000.000 de brasileiros (1990), com os minguados recursos dos governos
federal, estadual e municipal.

Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como Leis Orgânicas da
Saúde, regulamentando o SUS, criado pela Constituição de 1988.

1.2 O Nascimento do SUS

A constituinte de 1988 no capítulo VIII da Ordem social e na secção II referente à Saúde


define no artigo 196 que: “A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante
políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
“O SUS é definido pelo artigo 198 do seguinte modo: ‘‘As ações e serviços públicos de
saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes”:

I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos
serviços assistenciais;

33
III. Participação da comunidade

“Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da
seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras
fontes”.

O texto constitucional demonstra claramente que a concepção do SUS estava baseada


na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, procurando
resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere a
saúde coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Esta visão refletia o momento
político porque passava a sociedade brasileira, recém saída de uma ditadura militar onde a
cidadania nunca foi um princípio de governo. Embalada pelo movimento das diretas já, a
sociedade procurava garantir na nova constituição os direitos e os valores da democracia e da
cidadania.

Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição de 1988, ele somente foi
regulamentado em 19 de setembro de 1990 através da Lei 8.080. Esta lei define o modelo
operacional do SUS, propondo a sua forma de organização e de funcionamento. Algumas destas
concepções serão expostas a seguir.

Primeiramente a saúde passa a ser definida de uma forma mais abrangente:

“A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a


moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte,
o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam
a organização social e econômica do país”.

O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por


órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta
e das fundações mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em
caráter complementar.

Foram definidos como princípios doutrinários do SUS:

· UNIVERSALIDADE - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas,


independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou
pessoais;

34
· EQUIDADE - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde,
sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. A rede de serviços deve estar atenta às
necessidades reais da população a ser atendida;

· INTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as ações de saúde


procurar atender a todas as suas necessidades.

Destes derivaram alguns princípios organizativos:

· HIERARQUIZAÇÃO - Entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços


preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de
complexidade do sistema; referência e contra-referência;

· PARTICIPAÇÃO POPULAR - ou seja, a democratização dos processos decisórios consolidado


na participação dos usuários dos serviços de saúde nos chamados Conselhos Municipais de
Saúde;

· DESENCENTRALIZAÇÃO POLÍTICA ADMINISTRATIVA

· consolidada com a municipalização das ações de saúde, tornando o município gestor


administrativo e financeiro do SUS;

Os objetivos e as atribuições do SUS foram assim definidos:

· identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;

· formular as políticas de saúde;

· fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação


da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.

· executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica;


· executar ações visando a saúde do trabalhador;

· participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;

. participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde;

· realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar;

· participar das ações direcionadas ao meio ambiente;

· formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros 35

insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;

· controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde;

· fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;

· participação no controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

· incremento do desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde;

· formulação e execução da política de sangue e de seus derivados:

Pela abrangência dos objetivos propostos e pela existência de desequilíbrios


socioeconômicos regionais, a implantação do SUS não tem sido uniforme em todos os estados e
municípios brasileiros, pois para que isto ocorra é necessária uma grande disponibilidade de
recursos financeiros, de pessoal qualificado e de uma efetiva política a nível federal, estadual e
municipal para viabilizar o sistema.

A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriam provenientes do


Orçamento da Seguridade Social .

A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos financeiros a


serem transferidos para estados e municípios, e que deveriam ser baseados nos seguintes
critérios: perfil demográfico; perfil epidemiológico; rede de serviços instalada; desempenho
técnico; ressarcimento de serviços prestados.

Este artigo foi substancialmente modificado com a edição das NOBs que
regulamentaram a aplicação desta lei.
NOB é a abreviatura de Norma Operacional Básica, que trata da edição de normas
operacionais para o funcionamento e operacionalização do SUS de competência do Ministério da
Saúde, tendo sido editadas até hoje: a NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93, NOB-SUS 01/96, e
que serão mencionadas em outras partes deste texto.

O SUS ao longo da sua existência sempre sofreu as conseqüências da instabilidade


institucional e da desarticulação organizacional na arena decisória federal que aparecem para o
senso comum como escassez de financiamento.
36
Independente da origem política e da respeitabilidade, os ministros da saúde como será visto na
seqüência deste texto, foram transformados em reféns das indefinições e rupturas que sempre
colocaram à deriva as instituições de saúde do Brasil.

Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nível da atenção primária o
SUS apresentou progressos significativos no setor público, mas enfrenta problemas graves com
o setor privado, que detém a maioria dos serviços de complexidade e referência a nível
secundário e terciário. Estes setores não se interessam em integrar o modelo atualmente vigente
em virtude da baixa remuneração paga pelos procedimentos médicos executados, o que vem
inviabilizando a proposta de hierarquização dos serviços.

1.3 O Orçamento da Seguridade Social

A reconstrução do caminho da Seguridade Social no Brasil revela a presença das


primeiras iniciativas de proteção social ainda no século XIX. Em Vila Rica (atual Ouro Preto),
surgiu a primeira cooperativa de que se tem notícia no país. Ela visava a assegurar aos seus
cooperados caixão e velório, isto é, buscava -se a dignidade na hora de morrer. Assim como
esta iniciativa, outras, do início do século XX, surgiram também orientadas pelo preceito de
seguro social – cobertura restrita aos associados, sendo o benefício uma contrapartida da
contribuição.

As demandas por proteção social se intensificaram com o maior grau de organização


dos novos trabalhadores urbano-industriais do início do século XX, mas estava ausente a
compreensão de que a cobertura dos riscos sociais (invalidez, doenças, morte etc.) deveria ser
responsabilidade do Estado e que sua provisão devesse configurar um direito de cidadania. Ao
contrário, seguindo o princípio de seguro, as iniciativas de proteção social vão surgindo por ação
de certas categorias profissionais que organizavam associações de auxílio mútuo para lidar com
os riscos sociais.

Assim surgiram as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP) e com elas a Lei Eloy
Chaves em 1923, que regulamentava sua atuação, marcando o início da Previdência Social no
Brasil.

Tratava-se do embrião de um sistema de proteção social presidido, no entanto, pela 37


lógica de seguro. Esse modelo de proteção vai se institucionalizando. Ao longo dos anos 30, a
estrutura iniciada pelas CAP's foi ampliada pelo surgimento dos Institutos de Aposentadorias e
Pensões (IAP's), institutos que absorveram a maioria das antigas CAP's e que buscavam prover
cobertura aos trabalhadores dos mais diversos segmentos contra alguns riscos sociais. A
proteção social organizada sob a forma de seguro se consolida com a agregação dos IAPs em
1966, pelo Decreto nº 72, que criou a previdência no INPS – Instituto Nacional de Previdência
Social. Esta mudança, no entanto, não alterou a lógica de seguro. Benefícios previdenciários,
pensões e, sobretudo, assistência médica ficavam restritos aos trabalhadores do mercado formal
que contribuíam ao sistema previdenciário.

Aos indivíduos excluídos do mercado formal de trabalho, uma dupla penalidade: além da
privação de melhores condições de trabalho associadas ao registro em carteira, a exclusão da
cobertura médico-hospitalar. Restava - lhes disputar com os mais pobres e indigentes a rede de
assistência ofertada pelas Santas Casas de Misericórdia. Portanto, havia uma segmentação no
cuidado à saúde. De um lado, a assistência médica integral aos trabalhadores do mercado
formal; de outro, um atendimento residual aos pobres e indigentes, sob a forma de caridade e
filantropia.

Para todas as ações de saúde coletiva, estas sim universais, prestadas pelo Ministério
da Saúde (MS), dadas a crescente conscientização da interdependência ocasionada pelas
doenças transmissíveis.

Até a Constituição Federal (CF) de 1988 prevaleceu esse conceito de seguro na


organização da proteção social no Brasil. Contudo, a nova Carta representou um ponto de
inflexão no tratamento concedido aos riscos sociais por institucionalizar direitos básicos e
universais de cidadania, como o direito à saúde pública, à assistência social, ao seguro-
desemprego e a maior cobertura previdenciária. Desde então, o direito à assistência social e à
saúde não mais depende de contribuição direta do beneficiário. A Constituição Federal substituiu
o conceito de seguro (cobertura ao contribuinte direto) pelo conceito de Seguridade Social –
cobertura ao cidadão. O fundamento foi o de eliminar a dupla punição: exclusão do processo
econômico formal e exclusão da cobertura contra riscos sociais.

Dentre os princípios que nortearam a mudança no tratamento da questão social pela CF,
o mais notável, sem dúvida, é a extensão da cobertura aos segmentos até então desprotegidos.
Buscou-se com isso recuperar a imensa dívida social com grande parcela da população
38
brasileira. Para isto, os constituintes reconheciam a necessidade de introduzir mecanismos
redistributivos e de garantir um financiamento mais seguro e estável às políticas de proteção
social. Assim, se por um lado a CF promulgada em 1988 criou o conceito de Seguridade Social
(diretos de cidadania) e ampliou o leque de direitos sociais, por outro, buscou assegurar fontes
de financiamento adequadas para o custeio dos novos benefícios. Os constituintes
estabeleceram que a Seguridade Social seria custeada por um orçamento próprio: o Orçamento
da Seguridade Social (OSS), demonstrando sua preocupação em assegurar adequado
financiamento aos direitos previdenciários, da saúde e à assistência.

Ao estabelecer as fontes de receita do OSS, os constituintes tiveram a preocupação de


blindar o financiamento da política social contra as flutuações cíclicas da economia. Até então,
as receitas do Sistema de Previdência e Assistência Social provinham principalmente das
contribuições sobre folha de pagamento, acompanhando, portanto, as variações da massa
salarial por efeito das flutuações da economia. Assim, além das tradicionais contribuições de
empregados e empregadores sobre a folha de salário, instituíram-se outras bases para o
financiamento. São elas:

- o faturamento das empresas, através do já existente Fundo de Investimento Social


(FINSOCIAL), que foi transformado em Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social
(COFINS);

- o Programa de Integração Social e de Formação do Patrimônio do Servidor Público


(PIS/PASEP);

- o lucro líquido das empresas, com a criação da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido
(CSLL) e (iv) uma parcela da receita de concursos e prognósticos.

Ademais, a Constituição previa também o aporte de recursos fiscais por parte das três
esferas de governo no financiamento da seguridade social.
Vale lembrar que esses recursos que compõe o OSS não foram vinculados a cada área
que compõe a Seguridade Social. Somente os recursos do PIS/PASEP ficaram reservados ao
Fundo de Amparo ao Trabalhador – FAT (para custear o programa seguro-desemprego e o
abono PIS/PASEP) e às ações do BNDES. A essas fontes, veio somar-se, em 1996, a CPMF,
contribuição criada para financiar a Saúde. Sua alíquota foi posteriormente elevada de 0,20%
para 0,38%, destinando-se a diferença (0,18%) para a Previdência Social (0,10%) e para a
Assistência Social (0,08% - Fundo de Erradicação da Pobreza).

39
Além de garantir fontes de financiamento correspondentes à expansão dos benefícios,
de modo a operacionalizar seus objetivos redistributivos, os constituintes também introduziram
novidades no arranjo tributário federativo. O fortalecimento do Fundo de Participação dos
Estados (FPE) e Fundo de Participação dos Municípios (FPM) é mais uma iniciativa
redistributiva, pela qual buscava-se reduzir as desigualdades regionais através de transferências
constitucionais da União para os Estados e Municípios. Pelo FPE, 21,5% da arrecadação líquida
(arrecadação bruta deduzida de restituição e incentivos fiscais) do Imposto sobre a Renda (IR) e
do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) são repassados aos Estados. No caso do FPM,
22,5% da arrecadação líquida do IR e do IPI pela União são repassados aos municípios.
Ademais, o FPM recebe também 50% do IPVA e 25% do ICMS arrecadado pelos estados.
Entretanto, do montante do FPM são deduzidos 15% para o FUNDEF/ FUNDEB – Fundo de
Manutenção e Desenvolvimento da Educação Fundamental/ Fundo de Manutenção e
Desenvolvimento da Educação Básica.

Quanto aos gastos da Seguridade Social, vale mencionar que eles beneficiam uma
parcela muito significativa da população brasileira, como mostra o quadro 1 a seguir. Pela
previdência social, em 2005, foram atendidas 23.951.338 pessoas. Na saúde, somente na
atenção básica, a cobertura pelos programas Saúde na Família e Agente Comunitário de Saúde
foi de 102.958.094 de pessoas, isto corresponde a pouco mais da metade da população
brasileira. O Bolsa Família, principal programa da Assistência Social, beneficiou 11.071.446
famílias em 2006, enquanto os Benefício s de Prestação Continuada atenderam, no mesmo
período, 2.477.485 pessoas.

Nos últimos seis anos, as fontes de financiamento da Seguridade Social garantiram


arrecadação bastante expressiva. Essas receitas seriam suficientes para garantir a cobertura
das despesas da saúde, previdência, trabalho e assistência social, produzindo ainda superávits
significativos, tanto em relação à despesa executada por órgão (ministérios) quanto por função.
Contudo, a aprovação de emendas constitucionais, desde 1994, permite ao governo
desvincular parte das receitas da Seguridade para livre disposição pela área econômica. O
descumprimento do OSS começou a ser institucionalizado com a criação do Fundo Social de
Emergência (FSE) em 1994. Esse mecanismo se renova em 1997, sob a denominação de Fundo
de Estabilização Fiscal (FEF). Em 2000, este se torna Desvinculação das Receitas da União
(DRU). Apesar das variantes expressões, na essência, trata-se do mesmo: mecanismos que
possibilitam o desvio de recursos do seu destino original constitucionalmente determinado. O
Executivo propôs e o Congresso foi “institucionalizando” a desvinculação de receitas que 40
legalmente estão atreladas ao financiamento da saúde, previdência e assistência social,
comprometendo o custeio dessas áreas em nome da geração de superávits primários.

Vale ressaltar que o descumprimento do OSS, institucionalizado pelos sucessivos


mecanismos de desvinculação de receitas (FSE, FEF e DRU), está na origem do propalado
déficit da Previdência. Caso fosse observado o conceito de Seguridade Social escrito na
Constituição e não houvesse o desvio de seus recursos para outras finalidades, a Seguridade
apresentaria superávits.

Obstáculos, lacunas, problemas e desafios da Saúde

No texto permanente da CF não foi possível assegurar uma vinculação específica de


recursos para a Saúde, ao contrário do que foi feito para a Educação. Entretanto, no Ato das
Disposições Constitucionais Transitórias – ADCT ficou estabelecido no art. 55: “Até que seja
aprovada a lei de diretrizes orçamentárias, trinta por cento, no mínimo, do orçamento da
seguridade social, excluído o seguro-desemprego, serão destinados ao setor de saúde”. Ainda
assim, o MS recebeu, em 1991, 33,1% do total das contribuições. Mas em 1992 essa
participação diminuiu para

20,95%.

As LDO para os anos de 1990 a 1993 reproduziram o disposto no art. 55 do ADCT.


Apesar disto, as Leis Orçamentárias Anuais (LOA) do mesmo período não respeitaram o
disposto na LDO respectiva e eclodiu a crise de financiamento da saúde em 1992, sanada com
empréstimo junto ao FAT. Em 1993, a crise foi agravada, pois além de não cumprir o disposto na
LDO, o Ministério da Previdência suspendeu o repasse dos valores arrecadados pelo INSS e os
previstos no orçamento para a Saúde. O MS foi obrigado novamente a recorrer ao FAT. Sob a
gestão de Jamil Haddad, o MS passa então a exigir nas negociações com a área econômica o
cumprimento da LDO (30% do OSS para a Saúde). O resultado foi o veto presidencial a este
dispositivo na LDO de 1994.

Diante dessas dificuldades de financiamento, surgem ao longo dos anos 1990, diversas
propostas de emendas constitucionais vinculando recursos à Saúde, de modo a garantir um
41
mínimo de recursos à pasta. Pela proposta da PEC 169, apresentada à Câmara dos Deputados,
em 1993, por iniciativa dos Deputados Eduardo Jorge, Waldir Pires e outros, a União ficaria
obrigada a destinar, anualmente, para a implementação do Sistema Único de Saúde, no mínimo
30% das receitas de contribuições que compõem o OSS e 10% da receita de impostos. Já os
Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicariam, anualmente, nunca menos de dez por
cento da receita resultante de impostos.

Outras iniciativas sucederam à proposta inicial desses deputados. No Conselho Nacional


de Saúde são aprovadas as Resoluções nº. 67 e 68 que tratam de diretrizes para a elaboração
do orçamento da saúde e da vinculação constitucional de recursos (10% da receita de impostos
mais 30% das receitas do OSS). Outras propostas de emenda constitucional foram apresentadas
pelo Deputado Carlos Mosconi (100% da CSLL e da Cofins) e pelo Deputado Pinotti (5% do
PIB).

Em suma, não obstante as diferenças, todas as propostas convergiam para a garantia


de patamares mínimos de recursos à Saúde visando à estabilidade no financiamento do SUS.

Frente a essas iniciativas, a Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos


Deputados criou uma Comissão Especial cujo relator foi o Deputado Darciso Perondi, que tentou
compatibilizar as três propostas. Este trabalho abriu caminho para nova tentativa em 1999, tendo
então como relator o Deputado Ursicino Queiroz, a qual resultou na PEC 82-A (na Câmara).

Após algumas discussões, esta proposta conseguiu ser aprovada no senado, sob a
identificação de Emenda Constitucional 29 (EC/29). Esta emenda estabeleceu percentuais
mínimos de aplicação de recursos em ações e serviços públicos de saúde para as três esferas
de governo.

No que se refere à União, a EC/29 estipulou para o primeiro ano (2000) que o aporte
para a Saúde deveria ser, no mínimo, igual ao montante empenhado no ano anterior (1999)
corrigido em 5%. Nos anos seguintes, até 2004, o gasto mínimo deveria ser sempre o montante
empenhado no ano imediatamente anterior corrigido pela variação nominal do PIB. Isto é, os
recursos mínimos para 2001 corresponderiam ao montante aplicado em 2000 corrigido pela
variação nominal do PIB.

Já os estados e municípios, segundo a EC 29, deveriam comprometer, até 2004, com


ações e serviços públicos de saúde 12% e 15%, respectivamente, da sua receita de impostos,
inclusive transferências constitucionais e exclusive transferências aos municípios, no caso dos
42
estados. A EC/29 não apenas estabeleceu patamares mínimos a serem atingidos até 2004,
como também determinou que essas esferas deveriam destinar ao menos 7% das suas receitas
ainda no primeiro ano (2000) às ações e serviços públicos de saúde, elevando gradualmente
este percentual até o ano de 2004, de modo que a diferença em relação aos níveis mínimos a
serem atingidos (12% para estados e 15% para os municípios) fosse reduzida à razão de, pelo
menos, um quinto ao ano.

Ao contrário do que se esperava a EC/29 não resolveu plenamente os problemas de


financiamento da saúde. Desde sua aprovação, o cumprimento da emenda se coloca como
grande desafio. No que tange a União, houve problemas já na definição dos recursos da saúde
para 2001.

De acordo com o texto constitucional, em 2001, o orçamento mínimo deveria ser o


empenhado em 2000, corrigido pela variação nominal do PIB. O orçamento de 1999 foi de R$18
bilhões, com a correção de 5% iria para R$19 bilhões em 2000. Entretanto, a execução
orçamentária de 2000 da União foi de R$ 20 bilhões, portanto, a definição do orçamento para
2001 deveria partir de R$ 20 bilhões. A área econômica do Governo entendeu diferente e
pretendeu que o ano anterior a 2001 não era 2000, mas sim 1999, corrigido em 5%. Este
entendimento diminuiria os recursos para a saúde em R$ 1 bilhão.

Além disso, a variação nominal do PIB prevista para 2001, em relação ao PIB de 2000,
era de 9%, e a variação do PIB de 2000 sobre o de 1999 era de 13%. Mais uma vez, a área
econômica entendeu que deveria tomar a variação nominal prevista do PIB 2001/2000, uma que
a variação de fato só seria conhecida em 2002 após o encerramento do exercício de 2001. Com
isso, o montante fixado pela EC/29 diminuiria em outros R$ 800 milhões (13% - 9% = 4% de R$
20 bilhões).
No que se refere aos estados e municípios, não obstante os notáveis avanços na
participação das esferas subnacionais no custeio da saúde, o cumprimento da EC /29 ainda
encontra algumas dificuldades. Um dos problemas principais de acompanhamento diz respeito à
ausência de uma definição precisa do que considerar “ações e serviços públicos de saúde” para
efeito de cumprimento dos percentuais mínimos fixados pela EC. Por não deixar claro o que
deveria ser entendido por “ações e serviços públicos de saúde”, a EC /29 abriu espaço para que
União, DF, estados e municípios incluíssem gastos indevidos para atingir os mínimos
obrigatórios. 43

Muitos incluíram gastos com serviços de saúde para clientela fechada, saneamento,
básico, merenda escolar, gastos com inativos e outros para alcançar os percentuais mínimos
estipulados. Diante disto, o Conselho Nacional de Saúde produziu a Resolução 316/2002, que
não tendo sido homologada no governo anterior, foi transformada na Resolução 322/2003,
homologada pelo ministro Humberto Costa, esclarecendo pontos obscuros que obstaculizavam o
cumprimento dos dispositivos da EC/29, sobretudo a definição de ações e serviços públicos de
saúde.

O SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – que foi


importante no processo de discussão da PEC/29 – vem acompanhando, sistematicamente, por
meio de dados de Balanço e de sua alimentação regular, o cumprimento da EC/29, nos termos
da Resolução nº. 322 do CNS. Evidencia-se, em geral, um aporte maior de recursos, embora
ainda persistam operações de inclusão de despesas alheias (inativos, por exemplo) e exclusão
de receitas (renúncia fiscal). Assim, o desafio agora é a regulamentação da EC/29 por lei
complementar, como está previsto no novo texto constitucional.

Proposta de regulamentação da EC/29

Em 2003, o deputado Roberto Gouveia apresentou o PLP Nº 01/2003 propondo a


regulação da EC 29. O Deputado Guilherme Menezes foi indicado relator pela Comissão de
Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados e formulou substitutivo - que tem como
espinha dorsal a Resolução 322 do Conselho Nacional de Saúde - amplamente discutido em
seminários organizados pela Câmara Técnica do SIOPS, bem como em outros eventos, inclusive
na XII Conferência Nacional de Saúde.
A proposta de substitutivo apresentada pelo Deputado Guilherme Menezes foi aprovada
pela Comissão de Seguridade Social e Família em 2005, tendo sido encaminhada à Comissão
de Tributos e Finanças da Câmara dos Deputados. O relator nessa comissão foi o Deputado Luiz
Carlos Hauly, que propôs pequenas alterações, mas mantendo o substitutivo em sua essência.

Aprovado na Comissão de Tributos e Finanças, o substitutivo foi encaminhado à


Comissão de Constituição e Justiça, onde foi relator o Deputado José Pimentel, que também
propôs pequenas alterações, mas que também preservou a essência do projeto.
44
De maio de 2006 em diante, após ampla mobilização de setores da sociedade
vinculados à área da saúde e com o apoio de mais de 200 parlamentares que compõem a Frente
Parlamentar da Saúde, a proposta entrou em pauta para discussão no plenário da Câmara dos
Deputados. Desde então permanece em pauta aguardando acordo político para entrar em
votação.

Continua sendo imperativo aprovar o substitutivo, que ainda necessitará da aprovação


do Senado Federal. Caso sofra alteração no Senado, deverá retornar à apreciação da Câmara.
Enquanto não for aprovado, prevalecerão as condições de 2004: 12% para estados e DF; 15%
para municípios; e variação nominal do PIB para a União.

Portanto, podemos concluir que sem uma ampla mobilização da sociedade civil e do
Movimento Sanitário esta regulamentação dificilmente se concretizará.

1.4 O papel das Normas Operacionais Básicas

Com vistas a regulamentar o processo de descentralização proposto pelo SUS, é


editada pelo Presidente do INAMPS, através da Resolução nº. 273, de 17 de julho de 1991, a
Norma Operacional Básica nº. 01/91. Apesar de buscar instituir o arranjo institucional previsto na
legislação para a gestão descentralizada do SUS (exigência dos requisitos legais para a
transferência de recursos), na prática, esta norma descaracteriza os principais objetivos do SUS
ao redefinir a lógica de transferência de recursos a estados e municípios e, consequentemente,
de organização do Sistema.

‘’Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde, nas mesmas

tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um

modelo de atenção à saúde voltado para a produção de serviços e avaliado pela quantidade
45
de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados

alcançados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de serviços privados de

saúde do INAMPS, agora aplicado aos gestores públicos estaduais e municipais’’. (OLIVEIRA

JR., 1998. p. 126).

Além da lógica da compra de serviços assinalada, reforça-se a ênfase nas atividades


curativas, pois a referida tabela não previa a remuneração de ações promocionais e preventivas,
contrariando o princípio de integralidade.

A NOB 91 foi editada por três vezes. A primeira contestada pelos juristas por ter saído
pelo INAMPS, foi reeditada de imediato após autorização do Ministério da Saúde e, depois de
seis meses, revisada. Na seqüência veio a NOB 92. Ambas no governo Collor, com o ministro
Alceni e o presidente do INAMPS, Ricardo Akel. A NOB 93 foi anterior à extinção do INAMPS e
saiu no governo Itamar, com o ministro Jamil Haddad e o presidente do INAMPS, Carlos
Mosconi. A NOB 94 foi pensada e discutida internamente na equipe e na comissão tripartite em
sua essência, pois era apenas complementar à NOB 93, mas foi vetada pelo Ministério da
Fazenda. Era no governo Itamar, sendo ministro, Henrique Santillo. Não havia mais INAMPS e a
responsabilidade transferida à Secretaria Nacional de Assistência à Saúde do Ministério da
saúde, então dirigida, por Gilson Carvalho.

A NOB 96, em análise, foi natimorta (não pelos que a fizeram, mas por quem os
sucedeu). Não chegou a ser implementada na essência em que foi escrita. Foi no governo de
Fernando Henrique Cardoso, sendo ministro, Adib Jatene e dirigente da Secretaria de
Assistência a Saúde, Eduardo Levcovitz. A NOB 98 (nunca existiu com este nome) foi feita por
portarias modificadoras da essência da NOB 96. Ainda presidente FHC, mas ministro, Carlos
Albuquerque, conduzido pelo vice Barjas Negri. A NOB-2000/NOAS 2001, que não se
denominou mais NOB, mas, para marcar a era Serra, ainda que no governo FHC, teve o
eufemismo de denominar-se NOAS-2001 Norma Operacional Básica da Assistência.

Guido Carvalho foi um eminente jurista e estudioso do direito universal à saúde. Co-
autor de grande parte da legislação de saúde nas décadas de 1980/1990, desde as AIS e o
SUDS. Nunca à frente de cargos, mas como colaborador engajado na luta da saúde,
questionava sempre as denominadas NOBs. Seu argumento era que as NOBs e outras portarias
46
do executivo se detinham em regulamentação excessiva e minuciosa de questões que não
precisariam ser regulamentadas. Além disso, discursavam intenções inócuas, pois elas já
estavam na Constituição Federal e na Lei Orgânica de Saúde.

Isso, na verdade, é um traço característico de todas as NOBs onde se tenta reinventar


princípios e bases que não precisariam mais estar repetindo. Na hierarquia das leis teríamos na
Constituição Federal os princípios pétreos e as bases essenciais do Sistema Único de
Saúde/SUS. A Lei Orgânica de Saúde, representada inicialmente pela 8.080 e 8.142 e hoje já
complementada com outras tantas, tem como objetivo explicar e completar as bases da CF.
Nada pode contrariar ou inovar em relação à lei. Para se fazer a operacionalização das leis
utiliza-se decretos e portarias. As NOBs são ‘’penduricalhos’’ de portarias, anexas a elas e de
natureza subservientes às leis.

Ao contrário do que defendia Guido, lamentavelmente as NOBs têm incorrido em dois


erros crassos e maléficos ao Sistema Único de Saúde: 1) tentam inovar e criar normas além e
acima do que está na CF e na LOS (Lei Orgânica de Saúde) e, geralmente, de caráter restritivo
às leis maiores; 2) utilizam tempo e espaço para repetir o desnecessário, pois já está
suficientemente claro ou não precisariam estar escritos em termos de normatização, mas em
simples comentários não normativos à CF e LOS. O primeiro erro é gravíssimo e, se houvesse
maior atenção ao cumprimento da lei, todas as NOBs, sem exceção, poderiam sofrer
impugnação dada a ilegalidade de vários itens nelas contidos. Por não atingirem sua meta de ser
o esmiuçamento da lei, elas acabam gerando INs (Instruções Normativas) para ocupar seu
papel. As NOBs ao assumirem o papel da CF e das leis, tentando ilegalmente inovar, deixam de
cumprir seu caráter operacional e precisam de uma nova e mais profunda explicação! As INs: a
explicação da explicação. Bem burocrática e burocratizante, principalmente para as esferas e
escalões inferiores.
A prova mais inconteste do relatado acima é que a lei 8.080, combinada com a 8.142,
determina que todo o recurso federal para a saúde seja passado em valor per capita segundo
quociente populacional. Vejamos. A lei 8.080, no art. 35, parágrafo 1o, diz: "Metade dos recursos
destinados a estados e municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo
número de habitantes, independente de qualquer procedimento prévio". O art.3, parágrafo 1o, da
lei 8.142 diz: "Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art.
35/8.080, será utilizado, para o repasse dos recursos, exclusivamente o critério estabelecido no
parágrafo primeiro do mesmo artigo". Com estes dois artigos de lei diferentes só existe uma 47
maneira de interpretação: até regular o art. 35 da lei 8.080 todos os recursos federais deverão
ser repassados aos estados, distrito federal e municípios, exclusivamente pelo critério
populacional. Nunca se cumpriu, e todas as NOBs afrontam esta prescrição criando outros
critérios de distribuição de recursos.

Mas, então, por que em dez anos, de 1991 a 2001, se repete o mesmo erro? Por que as
NOBs tentam operacionalizar a CF e a LOS, infringindo o mandamento maior hierarquicamente
que ela? Há quase uma delinqüência consentida neste país em que a prática é que o executivo
não cumpra as leis. O legislativo, coniventemente, não regulamenta o que está na CF e/ou não
cobra do executivo o cumprimento do regulamentado. O judiciário não pune os dois, e o
Ministério Público ainda anda perdido entre a obrigatoriedade de defesa dos direitos do cidadão
(incluindo saúde) e seu caráter pré-constitucional.

Discutiremos a seguir de forma mais detalhada cada Norma Operacional Básica.

As NOBs-91 e 92

Aprovados princípios e bases para a saúde, na CF, muita coisa ficou na dependência de
regulamentação. De outubro de 1988 até setembro de 1990 discutiu-se no Congresso Nacional a
aprovação da Lei Orgânica da Saúde. Finalmente, depois de muito embate, foi aprovada no
Congresso, em Setembro. Não se podia pensar que seria fácil regulamentar os avanços. Vale
dizer do papel da esquerda progressista que soube fazer suas alianças com a direita
conservadora, para que Saúde ficasse como uma questão suprapartidária. Não foi sem
dificuldades e muitas, que se chegou a esse acordo, mas só ele possibilitou a aprovação. Ao
chegar à sanção presidencial de Fernando Collor os vetos apareceram, o que gerou o maior dos
debates. Depois de três meses de impasse, resolveu-se a questão aprovando-se a lei 8.080,
complementada com a 8.142.

Municípios e estados esperavam que, com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, o


SUS fosse implantado, segundo as novas normas e o financiamento seguisse o que lá estava
escrito no 8.080/35 e 8.142/2. Qual não foi a surpresa de todos quando uma enxurrada de
portarias do INAMPS adentrou os gabinetes dos gestores públicos em janeiro de 1991. Eram as
portarias do INAMPS 15, 16, 17, 18, 19 e 20 e a resolução 258 de 7/1/91 que tinha como anexo
48
a NOB-91. Dentro delas nada relativo aos preceitos legais de dezembro de 90, mas a
consolidação daquilo que já vinha sendo implantado desde junho de 1990.

Várias portarias foram publicadas: dos hospitais universitários, onde se igualou o índice
de valorização hospitalar (IVH) e se criou o FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do
Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde; modificando o Sistema de Financiamento das
Internações Hospitalares (define número de AIHs) e Ambulatoriais com novos valores;
regulamentando orteses e próteses; introduzindo nova maneira de repasse de recursos
ambulatoriais, onde para cada estado ou grupo de estado é criado um valor per capita (UCA).

A grande questão foi a resolução 258 de 7/1/1991 que teve como anexo a NOB-91
dividida em quatro grandes partes.

I - Financiamento da atividade ambulatorial, onde trata da nova sistemática da Unidade de


Cobertura Ambulatorial colocando as várias etapas operacionais (1 a 4).

II - Instrumentos de acompanhamento, controle e avaliação da execução, onde trata dos:


Conselhos de Saúde (da lei 8.142); dos Fundos de Saúde, aprovados em lei e geridos pelo
órgão de saúde, fiscalizados pelo Conselho; Consórcios Administrativos Intermunicipais;
Relatórios de Gestão - único documento oficial que esboçou como deveria ser; Programação e
Orçamentação da Saúde - que visa substituir a POI do INAMPS; Planos de Aplicação dos
Fundos; Prestação de Contas dos Fundos de Saúde.

III - Controle e acompanhamento.

IV - Disposições transitórias, onde se fala do repasse por convênios e por população.

Esta norma é comemorada como um avanço por quem não estava vivendo a situação e
nem entendia da nova legislação. Quando se fala em Conselho, Fundo, Plano e Relatório de
Gestão nada mais se diz que aquilo que está dentro da legislação 8.142/8.080. Mas, para quem
tinha muita expectativa e esperança de uma implantação correta do SUS, a NOB-91 foi quase
uma afronta. Podemos elencar as ilegalidades principais da NOB-91.

1) O primeiro questionamento jurídico foi sobre qual seria o poder do INAMPS de normatizar
para o SUS quando isso deveria ser função do Ministério da Saúde. Na lei 8.142, 5 está escrito
que: "É o Ministério da Saúde, mediante portaria do ministro de Estado, autorizado a estabelecer
condições para aplicação desta lei". Isso obrigou a que saísse portaria ministerial autorizando o
INAMPS ao procedimento e reedição da NOB-91 (portaria 1.481, de 31 de dezembro de 1990 -
49
data posterior à primeira edição da NOB-91).

2) O sistema de pagamento por produção proposto pela NOB-91 era inconstitucional e ilegal
segundo as leis 8.080 e 8.142. A lei 8.080, no art. 35, parágrafo 1o, diz: "Metade dos recursos
destinados a estados e municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo
número de habitantes, independente de qualquer procedimento prévio". O art.3, parágrafo 1o da
lei 8.142 diz: "Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art.
35/8.080, será utilizado, para o repasse dos recursos, exclusivamente, o critério estabelecido no
parágrafo primeiro do mesmo artigo". Com estes dois artigos de lei diferentes só existe uma
maneira de interpretação: até regular o art. 35 da lei 8.080 todos os recursos federais deverão
ser repassados aos estados, Distrito Federal e municípios, exclusivamente pelo critério
populacional.

3) O repasse de recursos do MS-INAMPS, proposto pela NOB-91, era feito através de


mecanismo convenial. Aparentemente medida sem importância, parecendo uma questão menor,
mas não é assim. Primeiro conceitualmente errado. O mecanismo convenial implica o acordo de
vontades entre o convenente e o conveniado. Se não for de vontade de um ou outro nada
acontece. Entretanto, a Constituição Federal coloca muito claramente a Saúde como
competência e responsabilidade das três esferas de governo: União, estados e municípios. Em
decorrência, a esfera arrecadadora de recursos (no caso a União) não pode regatear ou
condicionar o repasse dos recursos. As três esferas de governo têm suas competências
advindas da Constituição e não do repasse de competência da União para estados e municípios
ou dos estados para municípios. É um direito constitucional superior a tudo.

A Constituição Federal e a lei de saúde ao estabelecerem competências, algumas


comuns, outras específicas, têm que assegurar recursos automaticamente para as três esferas
de governo. Isso é o essencial do descumprimento da lei. Uma conseqüência prática do repasse
pela forma convenial é que os recursos repassados por convênios têm que obedecer a regras
absurdas de uso dos recursos e de prestação de contas. Por exemplo: não se pode usar
recursos de convênios para pagamento de pessoal a não ser de forma terceirizada. Se a saúde
tem sua atividade alicerçada na atenção pessoa a pessoa, como imaginar fazer ações de saúde
sem pessoal?

A aparente a abertura para a contratação terceirizada descaracteriza o caráter público-


estatal de parte do SUS ainda que a 8.080 permita a complementaridade do privado.

4) A omissão pura e simples da Vigilância Sanitária e Epidemiológica que poderia estar 50


completando a visão da integralidade das ações de saúde, enquanto preceito constitucional.
Mais uma vez se cristaliza a visão apenas e exclusiva assistencialista.

5) Falta de definição de normatização sobre um plano de investimentos. Não apenas a


declaratória da necessidade, mas a operacionalização desses investimentos. Este programa
seria fundamental, como um dos determinantes de garantia da eqüidade.

6) O pagamento por produção de serviços tem o inconveniente de individualizar o repasse de


recursos baseado em ações e procedimentos, sem a visão da necessidade de recursos globais
para serem utilizados de forma livre sob um plano, com aprovação do Conselho de Saúde.
Tabelas defasadas com privilégio para os pagamentos de maior complexidade concentrado em
alguns centros médicos são indutores da iniqüidade e da integralidade.

7) A NOB-91 só trata dos recursos do INAMPS omitindo de vez qualquer citação dos recursos
referentes ao orçamento, ou melhor, de parte do orçamento administrado diretamente pelo
Ministério da Saúde.

8) Distribuição de recursos de internações hospitalares e de cobertura ambulatorial baseados


exclusivamente na rede instalada e na capacidade de produzir. Onde tem mais serviços, mais
recursos são transferidos. A distribuição das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH)
continua iníqua porque destina maior número delas aos locais onde existem mais serviços
instalados e produtivos de internações. A média Brasil de disponibilidade de AIHs é para 9,3%
da população (153,3 milhões de brasileiros e cerca de 14 milhões de AIHs.) Existem, entretanto,
as diferenças de distribuição para cada estado. Por exemplo: o Pará terá direito a um número de
internações/ano na faixa de 6% da população/ano; já o Mato Grosso tem direito ao dobro, ou
seja, terá AIHs suficientes para internar até 12% da população/ano. Sabe-se perfeitamente que
este valor não é determinado por nenhum critério epidemiológico ou social, mas apenas e tão
somente, pelo critério de oferta de serviços. A iniqüidade da assistência ligada não às
necessidades ou demanda, mas à oferta de serviços até em maior número de privados que
públicos.

Uma reedição da NOB-91, em julho de 91 fez algumas mudanças, sem, entretanto,


mudar suas questões estruturais. A NOB-92 apenas deu continuidade à NOB-91. Não trouxe
grandes modificações. Foi solicitada a contribuição de várias pessoas no sentido de aprimorá-la.
Mas, os óbices e ilegalidades maiores continuariam como continuaram intocáveis.

51

A NOB-93

A NOB- 93 nasce da discussão de que os municípios e estados não poderiam receber


por produção e através de convênios, considerados e questionados juridicamente por eles
próprios como forma ilegal de repasse. Politicamente estava ocorrendo o processo do
impeachment do presidente Collor. A IX Conferência Nacional de Saúde repercutiu a indignação
nacional, bradando: Fora Collor! Com a renúncia de Collor, assumiu Itamar Franco que entregou
a Jamil Haddad o Ministério da Saúde. Os ditos "municipalistas do CONASEMS" foram
convidados a ajudar na nova administração do Ministério da Saúde. Mosconi assumiu a SAS e a
presidência do INAMPS. Foi constituído pelo ministro o Grupo Especial de Descentralização
(GED) que começou, colegiadamente, a discutir uma proposta de descentralização cuja
expressão maior era a própria temática da IX Conferência: "Municipalização é o Caminho".

O documento "Municipalização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e


fazer cumprir as leis", elaborado após ampla discussão no GED, deu o tom à portaria da NOB-
93. É uma declaração de princípios que embasa a NOB, sem, contudo, fazer parte dela.
Destacam-se nesse documento pressupostos colocados: "descentralização como processo
envolvendo redefinição de papéis, reorganização institucional, reformulação de práticas das três
esferas de governo com estabelecimento de novas relações entre eles e o controle social; como
processo pressupõe diálogo, negociação e pactuação; implantação imediata do controle social; o
processo não comporta rupturas entre as velhas e as novas práticas: necessita de transição".
Foram criados grupos-tarefas para discutir e propor saídas para várias áreas entre as quais se
destaca: reorganização da esfera federal, financiamento, desenvolvimento científico e
tecnológico, recursos humanos, planejamento e orçamento, vigilância epidemiológica e
informação, qualidade da assistência, de processos e produtos, do ambiente e incentivo à
participação e controle social.

Para operacionalizar a pactuação, negociação, articulação e integração foram colocadas


em prática e incentivadas a Comissão Intergestores Tripartite criada no ano anterior por pressão
de estados e municípios, mas que de parte do Ministério da Saúde nunca funcionou. A NOB-93,
além da tripartite e nos mesmos moldes, orientou a criação, em cada estado, da Comissão
Intergestores Bipartite com representação do Estado e do conjunto de municípios através dos
52
Conselhos Estaduais de Secretários Municipais de Saúde. Isso foi uma vitória de conseqüências
duradouras há já praticamente dez anos.

Institucionalizou-se o pacto. A CIT e CIBs foram a afirmação positiva de que entre um processo
descentralizatório irresponsável seguido de furores recentralizadores aconteceu também um
movimento de descentralização compartilhada e co-responsável. A persistência desse
movimento, previsto na instituição do SUS, talvez seja uma demonstração do acerto.

Para a assistência à saúde, a opção de processo e mudança transicional sem rupturas


deu para identificar e demarcar três estágios de municípios e propor a eles - em relação a sua
situação - "três sistemáticas de relacionamento: transicional incipiente, transicional parcial e
transicional semiplena". Existe a "situação desejada (que era a plena), onde os estados e
municípios assumem plenamente a gestão do SUS em suas tarefas de governo, o repasse
financeiro passa a ser global, direto e automático". Para que este processo se desse, a NOB 93
coloca para cada uma das situações transicionais: requisitos, responsabilidades, que deveriam
ser cumpridas e prerrogativas que passaria a usufruir. Passada essa fase transicional, a seguir,
se introduziria a gestão plena do sistema que era a finalidade máxima onde se cumpriria a lei na
totalidade. Foram feitos alguns quadros de suma importância pelo aspecto didático de
demonstrar as novas propostas. É comum se omitir da NOB-93 a definição, descrição e
caracterização de uma situação denominada de gestão plena, como a desejada. Todos os
quadros explicativos da NOB⎯ 93 e do documento que o precedeu falam nessa situação, cuja
característica seria principalmente a gestão que cumprisse os princípios legais de forma inteira.
Nessa situação: o financiamento seria de acordo com o art. 35 da 8.080, recursos todos (teto
financeiro) repassados fundo a fundo, contratação e pagamento de serviços terceirizados
quando necessários, complementarmente; gerenciamento completo da rede; planejamento,
controle e avaliação próprios, com cumprimento dos requisitos legais do plano; fundo; conselho
de saúde (aprovando plano e contas); relatório de gestão etc.
Os estados se sentiram desprestigiados. Custaram a cumprir sua parte, principalmente,
na formação de Conselhos, de Fundos e na organização das Comissões Intergestores Bipartites.
A gestão transicional parcial não aconteceu, pois dependia de procedimentos estaduais que não
ocorreram. Quando o próprio Ministério da Saúde conseguiu disponibilidade de recursos, os
estados não tinham feito sua parte no cálculo dos recursos devidos a cada município. Se a
memória não me falha um único estado conseguiu fazer esse repasse em um ou pouquíssimos
meses.

53
A gestão plena foi o horizonte colocado para o futuro quando se acabasse a transição.
Numerosos percalços se deram em sua implantação, sendo de maior gravidade o recorrente
bloqueio a mais recursos para a saúde. A nova sistemática da NOB⎯ 93 implicava mais recursos
(pelo menos recomposição dos recursos perdidos com Collor que reduziu à metade os recursos
federais para a saúde) em colocar previamente recursos nas mãos de estados e municípios
(pelo menos que não demorasse os 75 dias da média), visando à possibilidade de que eles
mantivessem os serviços próprios e contratassem e pagassem, em dia, os serviços comprados.
Após a entrada de Jatene, como muitos de seus assessores e "conselheiros" fossem contra a
municipalização, passaram-se cinco meses com o processo parado. Houve pressão grande de
vários municípios destacando-se os da região de Ribeirão Preto.

A NOB-94

A NOB-94 nunca saiu do papel para a realidade. Como é sua história política? Em
setembro de 1993, sai do ministério Jamil Haddad e entra Henrique Santillo. Nessa época dirigia
a SAS e presidia ainda o INAMPS Carlos Mosconi. Henrique Santillo continuou apoiando a
política de descentralização. Perguntou-se à época o que poderia ser feito de avanço para o
projeto que nem conseguira decolar sua NOB-93. Havia uma proposta de gestão plena que
partia do princípio de se cumprir a lei. Embasava-se na idéia de que se tinha de cumprir a lei
8.142. A lei 8.080, no art. 35, parágrafo 1o, diz: "Metade dos recursos destinados a estados e
municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes,
independente de qualquer procedimento prévio". O art. 3, parágrafo 1o, da lei 8.142 diz:
"Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no 35/8.080, será utilizado,
para o repasse dos recursos, exclusivamente o critério estabelecido no parágrafo primeiro do
mesmo artigo".

Com estes dois artigos de lei diferentes só existe uma maneira de interpretação: até
regular o art. 35 da lei 8.080 todos os recursos federais deverão ser repassados aos estados,
Distrito Federal e municípios, exclusivamente pelo critério populacional. Cumprir isso nada mais
seria do que colocar recursos iguais para todos os estados e municípios. Não se podia fazer isso
simplesmente dividindo os recursos existentes e tirando de estados que estavam com maior
54
valor per capita para outros que tivessem com menor. Qual a saída? Igualar os recursos pelo
teto maior que seria o do Estado de São Paulo. O que fariam os estados que passariam a ter
maior aporte de recursos? O que se esperaria e incentivaria seria modificar o padrão através da
utilização desses recursos em investimentos (recursos materiais, recursos humanos, melhor
remuneração de trabalhadores de saúde para sua fixação no interior etc.). O bordão desta vez
era: "pela igualdade, a eqüidade".

Foram feitos estudos de impacto financeiro, o que resultou na necessidade de se


acrescentar cerca de 30% aos recursos gastos com assistência. Este projeto da "NOB-94",
complementar e de aprofundamento da NOB-93, caracterizaria, pois, a gestão plena desejada
com o não-pagar mais por produção, mas com transferência fundo a fundo de um recurso único
por quociente populacional, segundo a lei.

Esse anteprojeto foi discutido na equipe técnica do Ministério da Saúde e na Comissão


Intergestores Tripartite. Quando chegou ao Ministério da Fazenda (leia-se FHC, ministro da
Fazenda) para se discutir o aporte de recursos, o projeto não foi aprovado. Que saída? Não se
dispunham a colocar mais nenhum recurso para a saúde. Santillo, diante disso, tomou outro
partido concedendo um reajuste na tabela de serviços básicos, altamente defasados, com 128%
acima da inflação galopante da época. Esses aumentos foram feitos meio em surdina, pois não
dependeram nunca da autorização explícita da Fazenda.

A NOB-96

Como já disse antes, a mudança do ministro em 1995 criou constrangimentos à


implantação do SUS pela NOB 93. Paralisou-se o processo durante meses e depois foi
retomado. Sempre defendemos que as NOBs devam ser dinâmicas e se necessário deverão
sofrer mudanças e se adequar a realidades do processo. Assim defendi a rediscussão de uma
nova NOB. Foi ela publicada em setembro no bojo da IX Conferência Nacional de Saúde. Como
houve resistência, o ministro Adib optou por apresentá-la em forma de consulta pública por
sessenta dias após os quais saiu republicada.

A NOB-96, em sua introdução, reafirma os princípios básicos do SUS, enfatiza a


regionalização, o cadastramento e vinculação de clientela, fluxos de referência e contra-
55
referência, ampliação das transferências regulares e automáticas para todos os níveis de gestão
(novo) e ampliação da Programação Pactuada e Integrada - PPI. A PPI é um instrumento que
será pactuado e envolve o estabelecimento de objetivos, metas, recursos, tetos financeiro-
orçamentários etc.

Em relação à gestão da assistência há reafirmação dos mecanismos de gestão:


conselhos, tripartite, bipartite. A ênfase é dada em cima do planejamento nos três níveis de
atenção: básico, alta complexidade e hospitalar. Planejamento ascendente, com autonomia no
município. Relembra-se a importância de implantação do controle, avaliação e auditoria
determinados pelo decreto 1.651/95.

A questão mais importante é a mudança no financiamento que foi estabelecido por tetos,
resultados da programação pactuada e integrada. União como a soma dos estados e estados, a
soma dos municípios.

Estabelece um teto financeiro para Vigilância Sanitária, sob programa elaborado nos
estados pela PPI e submetido à Secretaria de Vigilância Sanitária, do Ministério da Saúde. O
financiamento da União se dará através de uma maneira de repasse aos estados e municípios
diferentemente dos critérios da NOB-93. Aparecem novos subtetos de recursos, com novas
siglas e novos critérios de repasses. Foram criados: PAB - Piso da Atenção Básica (valor per
capita para atenção básica universal a todos os municípios; os habilitados administram e os não-
habilitaddos são tutelados pelo estado); FAI-PAB - fator de ajuste ao PAB; PACS-PSF - recursos
específicos para financiar o Programa de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de
Saúde; FAE ⎯ fração de assistência especializada; TFAM, TFAE, IVR, RSP; FIDEPS; IVH-E;
TFVS; TFECD... e financiamento de investimentos. Novas condições de gestão para os
municípios: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal. Para os
estados: gestão avançada do sistema estadual e gestão plena do sistema estadual.
Alguns problemas foram detectados na NOB 1) a NOB publicada deixou várias
indefinições dentre as quais destaco cerca de trinta (cartão SUS, PPI, cadastro, banco de dados
nacionais, relatório de gestão anual, definição do conteúdo e valor do PAB, FAE, TFAM, IVR,
RPAAC, FIDEPS, PBVS, IVISA, PDAVS, AMACVS, TFECD, TRAFF, RSP, TPC, programação,
plano, relatório de gestão, data limite para condições de gestão da NOB-93; critérios para
permanência em gestão de municípios e estados; fixação de valores de ajuste; critérios do IVR e
vários formulários previstos em anexo). O resultado disso foi a impossibilidade de auto-aplicação
da NOB-96 que com a mudança de ministro resultou em paralisação. 2) A frase fatal que 56
fulminou a NOB-96 está no seu item 17.7 -"A partir da data da publicação desta NOB (6/11/96)
não serão procedidas habilitações ou alterações de condição de gestão na NOB-93. Ficam
excetuados os casos já aprovados na CIB que devem ser protocolados na CIT, no máximo em
trinta dias". 3) O absurdo de deixar nas mãos dos Ministérios de Planejamento e da Fazenda
qualquer tipo de alterações financeiras do MS. 4) O modificar o critério anterior de habilitação
dividindo a gestão plena em plena do básico e do sistema, de um lado queimando o termo
"gestão plena" em situações não características de plenitude (descumprindo a lei maior) e de
outro, criando dois segmentos distintos cada um com seu ápice de plenitude, ou dois
subsistemas paralelos, independentes e não um único hierarquizado.

Pesquisadores da Unicamp fizeram críticas acerbas ao que denominaram de uma NOB


em sintonia com os projetos neoliberalizantes do governo. "A NOB-96 fragmenta a integralidade
da ação criando uma cesta básica para os cidadãos mínimos e dá liberdade para o setor privado
crescer...". "A NOB-96 fere a autonomia de gestão dos municípios...". "Dois equívocos estão
impedindo um maior avanço na consolidação do SUS: indução (pelo financiamento) ao modelo
epidemiológico penalizando o município que não adotar o programa e o risco do cartão SUS
como forma de barras o acesso dos cidadãos aos serviços de sua escolha".

A junção dos dois itens: impossibilidade de continuar habilitando na NOB antiga e


impossibilidade de se habilitar na nova (cerca de trinta indefinições) causou a nati-mortalidade da
NOB-96. Mudou logo em seguida o ministro, como possibilidade de continuidade a Jatene e logo
em seguida foi nomeado outro.

A situação drástica da descentralização era a seguinte: ninguém entra e ninguém sai.


Ninguém se habilita, progride ou regride. Estágio de paralisia catatônica que persistiu por cerca
de 15 meses oficialmente e mais alguns extra-oficialmente. As saídas por nós propostas, como
CONASEMS, passavam pela necessidade de: regime de urgência para definir o indefinido;
convocar CIT para em estado de reunião permanente, avaliar, modificar e aprovar estes estudos;
o mesmo em relação ao Conselho Nacional de Saúde; análise em regime de urgência pelo
Ministério da Fazenda e Planejamento, e finalmente o óbvio: reabrir habilitações na NOB-93 até
as definições ou autorizar encaminhamentos, ainda que precários, à habilitação na NOB- 96.

A NOB-98 57

A denominação de NOB-98 não é divulgada nem conhecida. É uma força de expressão


minha em decorrência do que ocorreu. As indefinições da NOB-96 e a impossibilidade de
continuarem os municípios a se habilitarem nela foram terreno ultrafértil para que novas forças
tomassem conta do processo de modificação radical da NOB-96. Deram-se asas e pernas ao
maior processo recentralizatório do sistema de saúde brasileiro. Nunca se tinha avançado tanto
e nunca se conseguiu regredir tão rapidamente com a NOB-98, chegando aos absurdos na
NOAS-2001.

O Ministério da Saúde editou no fim de 1997 e início de 1998 um conjunto de portarias


que alterou profundamente a NOB 01/96 com repercussões na organização e funcionamento do
SUS. Vários técnicos participaram das rodadas de negociação, não se pode negar, mas a
decisão final foi unilateral do Ministério da Saúde. Houve uma suposta negociação na CIT e no
CNS. Mas, ao final, as decisões foram unilaterais em meio a negociações. Existem regras claras
sobre as competências do Ministério da Saúde e o respeito que deve a instâncias colegiadas
legalmente constituídas. No momento em que não se cumprem essas regras há um nítido
rompimento da ordem justamente por quem deveria dar exemplo a estados e municípios do
cumprimento das leis. Esses foram erros repetidos de processo.

Existem na NOB-98 os erros de conteúdo. Ela modifica formal e explicitamente a NOB-


96, tornando sem efeito uma série de itens, como por exemplo: elenco e valor do PAB discutidos
na CIT e CNS, e revisados os valores na mesma proporção do aumento dos procedimentos do
SIA; modificações no teto de PACS-PSF, onde o acréscimo do PAB estava aberto a todos os
municípios; no PBVE cujo valor deveria ser definido na CIT e CNS; recebimento por todos do
Piso Básico de Vigilância Sanitária; tetos superiores de PAB para municípios que
reconhecidamente tenham maior produção; pagamento por produção para municípios não-
habilitados. Este fato tira da CIT e do Conselho várias responsabilidades que legalmente são
deles para decidir para todo o sistema, esferas de governo e sociedade.

Normas e diretrizes do PACS-PSF merecem uma análise mais detalhada. Vai apenas
um comentário: a normatização do programa fecha a possibilidade de regulamentação dos
similares do PACS/PSF (questão prevista na NOB-96) uma vez que define inclusive a
composição das equipes (PSF) e detalha o que deve ser considerado para efeito de
58
remuneração. Quem adotar o modelo será remunerado. Quem tiver os serviços sob outra ótica
de eficiência não será aquinhoado com nenhuma benesse financeira do MS.

Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, ouvido o Conselho de Saúde, passam a


estabelecer valores financeiros para pagamento de serviços básicos. Os não-habilitados
seguirão pactuação da bipartite. As indagações são várias: Não haverá mais estabelecimento de
valores mínimos nacionais?

Quais os riscos e conseqüências disso? Não se questiona a possibilidade de tabelas


próprias, mas sim a inexistência de uma tabela de valores mínimos nacionais. Mais um item
claramente contrário ao explícito na lei 8.080.

Concluindo sobre a NOB-98 (formalmente 96, mas pelo porte de modificações


denominamos 98). O que poderia ser um avanço como pretendia a NOB-96 poderá estar
trazendo em seu bojo algumas graves ameaças: a) a volta do princípio totalitário do Ministério da
Saúde de decidir sozinho, não respeitando nem a instância colegiada dos gestores públicos
(CIT) nem o Conselho Nacional de Saúde; b) a idéia de que os recursos da seguridade social
são exclusivamente da União e que ao repassá-los, em parte, para os municípios e estados já
estará cumprindo com sua obrigação; c) a substituição de fontes praticada em 1997 com o
adendo da CPMF; d) a conseqüente transferência a estados e municípios da responsabilidade
de financiar cada vez mais sozinhos a saúde, com intensa divulgação pela mídia de que a União
já faz sua parte; e) o PAB, a princípio desejável e consoante os princípios constitucionais,
esconde em seus valores o engodo maior de se dizer que agora sim estão sendo financiadas as
ações básicas, quando em 1996 os valores do PAB eram da ordem de 12 reais por
habitante/ano; o PAB é implantado em fevereiro de 1998 ao valor de apenas 10 reais,
permanecendo até o primeiro semestre de 2001.
Uma breve análise sobre as Normas Operacionais Básicas

Pelas NOBs se pretendia fazer a operacionalização do que vinha expresso na CF e nas


leis 8.080/8.142: saúde direito das pessoas e dever do estado, universalidade do acesso,
eqüidade, integralidade, intersetorialidade, co-responsabilidade e gestão única em cada esfera
de governo, financiamento tripartite, controle social e outras. As NOBs iniciais desobedeceram
essas diretrizes e retardaram o cumprimento das leis. A NOB-93 tentou resgatar esse 59
cumprimento na forma de processo gradual até se chegar ao cumprimento pleno da lei (a NOB-
94). A NOB-96 tentou avançar, correu alguns riscos conceituais e práticos, mas nem chegou a
acontecer. A NOB-98 (não existiu de direito, mas de fato com todas as inovações que fez à
NOB-96) perpetuou a desconcentração, regrediu o tanto que pôde e infringiu mais ainda as leis.
Com a NOAS coroou-se o processo burocrático recentralizador com hegemonia absoluta do
Ministério da Saúde e discreta divisão do poder com os estados que se julgavam à margem do
processo de implantação do SUS. E as outras esferas de governo como ficaram e estão?

A Aquiescência dos estados como cúmplices do processo e subserviência dos


municípios na conformidade de que "É assim mesmo! Não tem jeito de mudar! Não vamos
conseguir nada! É melhor aceitar assim! Dos males o menor! Ruim com isto, pior sem isto!"

Há quase unanimidade pela necessidade de mudar as várias NOBs. Elas devem se


revestir do caráter operacional o que deve fazê-las extremamente dinâmicas. Não são para
serem doutrinárias (doutrina e princípios estão nas leis e só comportam textos explicativos e não
normativos). Entretanto, além deste aspecto, as NOBs - todas elas - incorreram na ousadia de
descumprirem a CF e as leis 8.080/8.142. Umas mais, outras menos. Hoje, estamos na fase em
que mais profunda é esta distância. Está em vigor ainda a maior parte da NOB-93 que não foi
revogada de fato, mas não significa mais nada. Está em vigor a NOB-96 (e a 98) em muitas
coisas e nas habilitações e medidas centralizadoras a NOAS.

A convicção é de que seja preciso evoluir, aperfeiçoar, corrigir possíveis desvios de rota,
os defeitos descobertos depois. É essencial evoluir na ampliação da descentralização de
competências e meios de execução das competências. Fica o receio: as mudanças serão
avanços ou, quando autorizadas, assumirão retrocesso? A resposta é o risco assumido de
querer evoluir! E o nosso evoluir na implantação do SUS tem sido muito lento. Não se nega o
progresso, os avanços, mas se constata a baixa velocidade em que ocorrem e sempre, cada vez
mais, ao reboque da realidade, que tem mudado mais rápido que nossas supostas boas
respostas. A luta pela garantia do direito à saúde é contínua.

60
2 A NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE

No contexto de análise dos avanços e limitações da descentralização nos anos 90, a


questão da regionalização passa a se destacar no debate setorial ao final da década,
particularmente no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de
Saúde (CNS). Os grandes avanços no âmbito da descentralização político-administrativa, com
fortalecimento dos gestores locais e as mudanças na organização da atenção básica induzidas 61
pela NOB SUS 01/96, evidenciam a necessidade de maior articulação entre os sistemas
municipais e de fortalecimento das secretarias estaduais de saúde na sua função reguladora
para assegurar a organização de redes assistenciais regionalizadas, hierarquizadas e
resolutivas, que propiciem resultados positivos para a saúde da população.

A publicação da Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS SUS 01/01, em


janeiro de 2001, foi fruto de cerca de um ano de debates entre o Ministério da Saúde, as
representações nacionais dos secretários estaduais e municipais de saúde e o Conselho
Nacional de Saúde.

O objetivo geral da NOAS SUS 01/01 é: "Promover maior eqüidade na alocação de


recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de
atenção" (MS, 2001).

Para atingir esse objetivo, a NOAS define a regionalização como macroestratégia de


reorganização assistencial: "A macroestratégia de regionalização deverá contemplar uma lógica
de planejamento integrado de maneira a conformar sistemas funcionais de saúde, ou seja, redes
articuladas e cooperativas de atenção, referidas a territórios delimitados e a populações
definidas, dotadas de mecanismos de comunicação e fluxos de inter-relacionamento que
garantam o acesso dos usuários às ações e serviços de níveis de complexidade necessários
para a resolução de seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis" (MS, 2001).

A NOAS-SUS 01/01 aborda três grupos de estratégias articuladas que visam contribuir
para o processo de regionalização em saúde, como forma de promover a descentralização com
eqüidade no acesso.
• Elaboração do Plano Diretor de Regionalização e diretrizes para a organização regionalizada
da assistência, visando à conformação de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos
diversos níveis.

• Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto de


estratégias voltadas para consolidar o caráter público da gestão do sistema, por meio da
instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções
como planejamento/programação, regulação, controle e avaliação, incluindo instrumentos de
62
consolidação de compromissos entre gestores.

• Atualização dos critérios e do processo de habilitação de estados e municípios às condições de


gestão do SUS, visando torná-lo coerente com o conjunto de mudanças propostas.

Um dos pontos mais importantes da NOAS SUS 01/01 diz respeito ao processo de
elaboração do Plano Diretor de Regionalização, coordenado pelo gestor estadual, com a
participação do conjunto de municípios. Esse Plano, a ser aprovado pelo Conselho Estadual de
Saúde, deve conter minimamente: (a) a divisão do território estadual em regiões/microrregiões
de saúde, definidas segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais, de oferta
de serviços e de acessibilidade; (b) o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das
prioridades de intervenção; (c) a constituição de módulos assistenciais resolutivos, formados por
um ou mais municípios, que dêem conta do primeiro nível da média complexidade, visando
garantir o suporte às ações de Atenção Básica; (d) os fluxos de referência para todos os níveis
de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal; (e) o Plano Diretor de
Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas, de acordo com as
prioridades de intervenção.

No que diz respeito à organização da assistência, enfatiza-se a importância de qualificar


e melhorar a resolutividade da atenção básica em todos os municípios brasileiros, a partir da
identificação de áreas estratégicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de abrangência
nacional (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão e diabetes,
controle da tuberculose e eliminação da hanseníase). Complementarmente, os gestores
estaduais e municipais podem definir outras áreas estratégicas, de acordo com as
especificidades epidemiológicas locais.
Além das ações mínimas de atenção básica a serem asseguradas em todos os
municípios brasileiros, independente de seu porte populacional, a NOAS SUS 01/01 propõe a
formação de módulos assistenciais resolutivos, constituídos por um ou mais municípios, que
garantam no âmbito microrregional o acesso ágil e oportuno de todos os cidadãos a um conjunto
de ações de saúde freqüentemente necessárias para atender os problemas de saúde mais
comuns, que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios pelo seu pequeno porte
populacional. A proposta de qualificação de regiões/microrregiões na assistência à saúde
apresentada na referida Norma se fundamenta, portanto, na busca de garantia de acesso a 63
ações resolutivas para além dos limites municipais, considerando critérios de qualidade e
economia de escala.

Ainda no que tange à assistência à saúde, a NOAS SUS 01/01 estabelece diretrizes
gerais para a organização das demais ações de média e alta complexidade, e preconiza que o
plano de regionalização compreenda o mapeamento das redes de referência em áreas
estratégias específicas (gestação de alto risco, urgência e emergência, hemoterapia, entre
outras).

Esse tipo de processo de regionalização, incentivado pela NOAS SUS 01/01, requer a
articulação dos gestores municipais para a negociação e pactuação de referências
intermunicipais, sob coordenação e regulação estadual, que deve se dar através da
programação pactuada e integrada. O Ministério da Saúde, por sua vez, deverá estabelecer
mecanismos de garantia de acesso aos serviços de alta complexidade que não estiverem
disponíveis em todas as unidades da federação. Além disso, faz-se necessário o fortalecimento
da capacidade gestora dos três níveis de governo para exercer as funções de regulação,
controle e avaliação do sistema, em uma nova perspectiva.

Do ponto de vista do financiamento, a NOAS SUS 01/01 propõe um aumento do


componente de financiamento federal calculado em uma base per capita, ao propor uma
ampliação do Piso de Atenção Básica fixo e que o financiamento das ações do primeiro nível da
média complexidade ambulatorial se dê com base em um valor per capita nacional. Esse
aspecto é importante porque assinala uma tendência de superação da lógica anterior de
financiamento, fortemente orientada pela oferta preexistente de serviços, a partir da expansão
dos mecanismos de pré-pagamento, que requerem um papel mais ativo dos gestores no
planejamento da oferta, de acordo com as necessidades da população e prioridades
identificadas.
2.1 Perspectivas de implementação da NOAS-SUS 01/2001

Os diversos estados brasileiros se encontram em momentos muito diferentes no que diz


respeito ao processo de descentralização e regionalização. Enquanto em alguns estados
persistem ainda modelos com baixa descentralização de ações e serviços para os municípios;
em outros, a municipalização se concretizou efetivamente e há avanços expressivos no sentido
da articulação entre os municípios e organização de redes regionalizadas e hierarquizadas.

O Ministério da Saúde vem acompanhando e apoiando a regionalização nos estados 64

nesse momento de implementação da NOAS SUS 01/01, considerando as especificidades de


cada um. Além do apoio técnico à elaboração dos planos de regionalização e da programação
integrada, está previsto um aporte adicional de recursos federais para o custeio de expansão da
oferta e para a implementação de um valor per capita nacional para o primeiro nível da média
complexidade.

O alcance pleno do objetivo fundamental da estratégia de regionalização desencadeada


pela NOAS a garantia de acesso da população a todos os níveis de atenção necessários
certamente se coloca como um desafio a todos os atores setoriais que participaram do processo
de elaboração da NOAS e que continuam participando ativamente de sua implantação. Afinal, os
esforços de regulamentação obviamente apresentam limites. Por mais discutidas e negociadas
que sejam em sua concepção, as normas por si mesmas não resolvem todos os conflitos de
interesses legítimos dos atores relacionados ao processo de gestão do SUS. Além disso, a
implementação das políticas de saúde, assim como das demais políticas públicas, é
freqüentemente tensionada pela existência de interesses particularistas que podem colidir com o
interesse público.

Em síntese, a NOAS SUS 01/01 é marcada pelos seguintes pontos, que procuram
consolidar os princípios do SUS: (a) a necessidade de deslocar a ênfase do processo de
descentralização para a garantia de acesso a ações e serviços de saúde em todos os níveis; (b)
a importância de reafirmar o comando único em cada nível de governo, assegurando que o
gestor municipal assuma a gestão do conjunto de ações e serviços em seu território, sempre que
estiver plenamente preparado para tanto; (c) a premência de qualificar e reorientar o papel do
gestor estadual, deslocando cada vez mais essa esfera das funções de prestação direta de
serviços e de relação com prestadores, para as funções de formulação de políticas e
planejamento/programação estadual, coordenação e regulação intermunicipal, controle e
avaliação sistêmicas incluindo análises de resultados e impacto das ações de saúde e
capacitação e apoio técnico aos municípios.

65
3 O PACTO DE GESTÃO

3.1 Fundamentos e bases conceituais para o pacto de gestão

O Pacto de Gestão deve contemplar os princípios do SUS previstos na Constituição


Federal de 1988 e na Lei n.º 8080/90 e apontar para a construção de um modelo de atenção à 66

saúde que busque responder aos desafios atuais da gestão e dar respostas concretas às
necessidades de saúde da população brasileira.

Desta forma, o objetivo do Pacto é melhorar a qualidade e a eficiência da Gestão do


SUS.

O Pacto deverá atingir metas sanitárias consensadas e, para isso, deverá levar a
mudança no modelo de atenção à saúde, por meio da organização do SUS em redes de atenção
à saúde, que se articulam em diferentes espaços territoriais, de forma a garantir o acesso a
serviços de saúde de boa qualidade. Essas redes de atenção à saúde, coerentes com os
princípios do SUS, deverão ser construídas sob a égide da responsabilidade sanitária, adequar-
se à realidade de cada região do País e integrar as ações da promoção da saúde, da atenção
básica à saúde, da atenção especializada ambulatorial e hospitalar, da vigilância em saúde e da
gestão do trabalho e educação na saúde. Para efeito de alinhamento conceitual este documento
considera as seguintes definições:

Atenção Básica

Reconhece-se que os problemas de saúde da população brasileira não serão


enfrentados com sucesso sem um pacto federativo pela melhoria da Atenção Básica à Saúde.
Isso exigirá, das três instâncias federativas, um compromisso efetivo com um choque de
qualidade na Atenção Básica no SUS.

Reafirma-se o entendimento da Atenção Básica como estruturante para a organização


do SUS. Nesse sentido, não é um programa focalizado, destinado a populações mais pobres e
sim se constitui num “conjunto de ações de saúde individuais e coletivas que englobam a
promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação”. É desenvolvida por meio do
exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios (território - processo) bem delimitados,
pelas quais assumem responsabilidade.

Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os


problemas de saúde das populações de maior freqüência e relevância. É o contato preferencial
67
dos usuários com o sistema de saúde.

Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade,


integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação social. A
Atenção Básica deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, inteireza e
inserção sociocultural, além de buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de
doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam estar comprometendo suas
possibilidades de viver de modo saudável”. (Conceito pactuado pela Comissão instituída pela
Portaria MS/GM n.º676, de 3 de junho de 2003, composta por representantes do MS, do Conass
e do Conasems).

A Atenção Básica deve ainda se basear na abordagem familiar, o que torna


indispensável considerar a família, em suas diversas conformações, como o sujeito da atenção,
o que exige uma integração da equipe de saúde com essa unidade social e o reconhecimento
integral de seus problemas de saúde. É também fundamental considerar as necessidades
populacionais em seu contexto físico, econômico, social e cultural, o que exige uma análise da
situação de saúde dos indivíduos e famílias na perspectiva da saúde coletiva.

A Atenção Básica à Saúde além da resolubilidade em relação à grande maioria dos


problemas e da responsabilização pela saúde de sua população adscrita em qualquer serviço
em que esteja sendo cuidada, cumpre ainda a função essencial de coordenar os fluxos e
contrafluxos das pessoas pelos diversos serviços nas redes de atenção.

A partir da experiência brasileira de mais de uma década de adoção da estratégia Saúde


da Família, além das experiências internacionais, reitera-se o compromisso com a continuidade
da expansão dessa estratégia como a que melhor traduz para a organização da Atenção Básica
os princípios e diretrizes do SUS.
Dessa forma, conclui-se que a Atenção Básica à Saúde não se restringe à oferta de um
elenco de procedimentos, mas a um conjunto de ações que contemplam a integralidade da
atenção às necessidades de saúde da população a ela adscrita. É necessário, portanto,
estabelecer um elenco de procedimentos que todos os municípios devem garantir em seu
território e que serão intransferíveis.

Para garantir a resolutividade necessária a esse nível de atenção, é preciso ainda


assegurar o acesso a um conjunto de outros procedimentos que podem ser pactuados
68
regionalmente.

3.2 Vigilância em Saúde

A concepção de vigilância em saúde enquanto função de saúde pública pode ser


entendida neste documento como uma proposta de integração institucional envolvendo os
componentes: Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e Vigilância Ambiental.

Programação da Atenção à Saúde

O escopo do processo de programação da atenção compreende a Programação da


Assistência a Saúde e a Programação da Vigilância em Saúde. “Caráter Complementar e
Caráter Suplementar”. Segundo o disposto na Lei n.º8.080/90, tanto a União como os Estados
participam, em caráter complementar, da execução de ações e serviços de saúde – artigos 16 e
17 – entendido esse caráter de atuação como circunstâncias especiais onde um ente federado
passa a executar uma determinada ação na medida em que o outro se mostra incapaz de
proceder a execução da mesma, naquele momento.
Já o “caráter suplementar” volta-se para o processo de formulação de normas e de
estabelecimento de padrões de procedimentos, que aprimoram adequam ou complementam
outros previamente formulados e implementados.

Como se formaliza o pacto:

A formalização do pacto deve ser um Termo de Compromisso, assinado de forma


tripartite, com prazos, vigências, explicitação de responsabilidades, metas. Este contrato deve 69
ser periodicamente redefinido. O processo de pactuação referente à saúde indígena deve
envolver o gestor federal desde o espaço local. Este termo deve ser monitorado de acordo com a
Lei de Responsabilidade Sanitária e com o processo de monitoramento desenvolvido em cada
esfera de governo.

O Termo deve contemplar:

A. Compromissos sanitários;

B. Responsabilidades e compromissos de gestão.


4 MODELO DE ATENÇÃO A SAÚDE

Modelo assistencial pode ser compreendido como a forma de produção e distribuição


dos bens e serviços de saúde numa dada área e num determinado tempo para uma dada
população.

A característica preponderante do modelo assistencial é dada pela presença das


70
práticas sanitárias desenvolvidas nos serviços de saúde e no trabalho de cada profissional.

Além disso, deve-se considerar que no processo de intervenção e no desenvolvimento


das práticas sanitárias há um elenco de atividades que exige um grau de tecnologia (recursos
humanos e equipamentos) bastante variável, isto é, desde tecnologias mais simples ou
simplificadas até as mais complexas e, portanto, também das menos custosas às mais
dispendiosas, em termos financeiros.

Nesse conjunto de atividades estão inclusas as ações de caráter e finalidade de


promoção de saúde, de prevenção da doença, de diagnóstico e tratamento e de reabilitação, ou
seja, há uma hierarquização entre essas atividades:

• das mais simples às mais complexas;

• das menos custosas às mais dispendiosas;

• da promoção e prevenção ao diagnóstico e tratamento precoce e à reabilitação;

• da indicação e pertinência de uma cobertura mais ampla a uma pertinência/ necessidade mais
restrita.

De outro lado, deve-se considerar também que em toda população há um percentual de


indivíduos que têm “problemas” leves de saúde, que não requerem uma demanda.

Outro grupo percentualmente menor são os portadores de agravos que exigem uma
atenção tecnologicamente mais simples e disponível em serviços de saúde de caráter
ambulatorial geral (unidades básicas de saúde) ou em hospital geral, com uma taxa de
permanência baixa.

Assim, sucessivamente, tem-se um grupo populacional menor que o anterior, mas já


com agravos de natureza mais complexa, a exigir ações e procedimentos de maior
complexidade para diagnóstico e terapêutica, como os serviços especializados, e assim por
diante.

Desse modo, numa determinada área constituída por um município, um conjunto de


municípios ou bairros, sempre existirão problemas e agravos de saúde de todas as ordens, cuja
magnitude e qualificação dependerão obviamente da densidade populacional (tamanho) e das
características epidemiológicas (sensu lato) da área.

Contudo, não é necessário e/ou não se pode oferecer todas as tecnologias a cada bairro 71
ou município, sob pena de incrementar a ociosidade ou o desperdício. Daí a proposta da
regionalização do sistema de saúde, a ser construída a partir de unidades política, administrativa
e populacional, em uma dada região, progressivamente.

Progressivamente e sempre, pois a utopia é a disponibilização na região de toda a


tecnologia conhecida e criada para a plena satisfação de todas as demandas e problemas de
saúde da população.

Trata-se, pois, da construção progressiva da suficiência do sistema de saúde na região,


sob a égide dos problemas prevalentes e das tecnologias disponíveis nos serviços. Esse
conjunto de tecnologias incorporadas aos serviços do sistema deve estar alocado ou distribuído
em níveis de atenção e hierarquizado segundo sua complexidade.

As ações de saúde dos diversos níveis de prevenção devem ser compostas e operadas
de modo articulado e integrado, de tal forma que permita ampla cobertura e acesso da
população, com a maior eficiência econômica e social possível.

Vale destacar aqui, para tornar mais claro esse conceito em relação à importância de
sua operacionalização, o documento da OPAS/OMS:

‘’O conceito de oferta de serviços implícito na definição de cobertura significa que tais
serviços sejam acessíveis aos membros da comunidade e, desse modo, satisfaçam às suas
necessidades no tocante à saúde. A possibilidade de acesso aos serviços é, por conseguinte,
condição sine qua non para que a cobertura universal seja alcançada. A acessibilidade supõe o
seguinte:

a. A continuidade e organização da prestação de serviços mediante a combinação dos recursos


geográfica, financeira, cultural e funcionalmente ao alcance da comunidade.
b. Serviços adequados no que se refere a volume e estrutura, ao tamanho e composição da
população e a seus problemas de saúde.

c. Aceitação e utilização por parte da comunidade dos serviços oferecidos.

A prestação de serviços não implica que a mera existência ou disponibilidade de um


serviço seja per se uma garantia de acessibilidade. Cumpre, por conseguinte, subdividir o
conceito da seguinte maneira:

72
a. Acessibilidade geográfica, ou seja, a distância, o tempo de locomoção e os meios de
transporte devem determinar a localização dos estabelecimentos e não áreas teóricas de
jurisdição.

b. Acessibilidade financeira, ou seja, os pagamentos ou contribuição para utilização dos serviços


não devem constituir obstáculos.

c. Acessibilidade cultural, ou seja, não deve haver conflito entre os padrões técnicos e
administrativos dos serviços e os hábitos, padrões culturais e costumes das comunidades em
que sejam prestados.

d. Acessibilidade funcional, ou seja, os serviços devem ser prestados oportunamente e em


caráter contínuo, bem como estar disponíveis a qualquer momento, atender à demanda real e
incluir um sistema de referência que assegure fácil acesso ao nível de assistência que se
requer.’’

Portanto, a regionalização de serviços não deve ser considerada apenas do ponto de


vista burocrático-administrativo, mas representar a melhor distribuição técnico-espacial dos
serviços de saúde numa dada área, possibilitando o acesso da população a todos os níveis de
atenção, ou seja, a todas as ações de saúde.

Essa hierarquização das ações de saúde e distribuição dos serviços é conhecida e


reconhecida como atenção primária, atenção secundária e atenção terciária. A atenção primária,
que aqui será denominada Atenção Básica de Saúde, além de ser um nível de atenção no
sistema de saúde regional, pode ser compreendida também em outras dimensões, como, por
exemplo, uma estratégia para alcançar um aumento da cobertura das ações de saúde na
população, à medida que as Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou Centros de Saúde
constituem as células que irão compor esse tecido, chamado Atenção Básica de Saúde, e, desse
modo, tem implicações na composição e função dos demais níveis.
As UBS são, portanto, a “porta de entrada” do usuário ao sistema e devem se destinar a
um determinado grupo populacional que mora ou trabalha na área geográfica de sua
abrangência. Não há um número determinado de população para cada Unidade Básica de
Saúde. Há uma série de variáveis a serem consideradas nessa definição, que vão ser próprias
de cada realidade, destacando-se entre outros o Programa de Trabalho a ser desenvolvido, que
é a outra dimensão referida na Atenção Básica de Saúde e, desse modo, também tem
implicações na composição e função dos demais níveis.

73
Programa de Trabalho é definido de acordo com os problemas a serem enfrentados no
distrito e também vai se pautar pela integralidade das ações e indicar o perfil da equipe
multiprofissional a ser lotada na Unidade Básica de Saúde. No Programa de Trabalho deverão
estar incluídas, além das ações para a atenção à saúde das pessoas no que for definido e
priorizado, as ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. Nesse sentido, vale
destacar os chamados Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de
Saúde da Família (PSF) como estratégias e táticas importantes para a construção de um novo
modelo de atenção.

Deve-se mencionar ainda que nesse processo de construção da regionalização/


distritalização da saúde há a necessidade de se criar e implantar instrumentos e mecanismos
mínimos que garantam a articulação entre os serviços de saúde dos distintos níveis e diferentes
municípios e bairros, num processo dinâmico e flexível denominado referência e contra-
referência.

Essa necessidade se impõe à medida que se acredita ser um instrumento que contribua
para o alcance da eqüidade e do controle da qualidade e da oportunidade e pertinência dos
procedimentos, principalmente aqueles de alta complexidade e custo.

Por fim, há que ressaltar que a regionalização/distritalização é um processo permanente,


contínuo e dinâmico, que implica negociação e pactuação entre os diversos gestores e gerentes
de serviços do SUS, com a participação e controle social, e deve ter implícita a perspectiva de
construir ou oferecer serviços/ ações com ampla suficiência para a satisfação plena das
demandas e necessidades de saúde da população da região/distrito sanitário.

E é certo ainda que, devido à velocidade com que novas tecnologias para a saúde são
geradas e a certa lentidão com que elas são incorporadas ao sistema de saúde de todo o
conjunto de distritos/região, é necessário também a criação de mecanismos e instrumentos que
propiciem a articulação entre os gestores e gerentes de serviços do SUS e entre os
distritos/região, e até mesmo entre Estados, para a implantação do(s) sistema(s) de referência(s)
e contra-referência(s).

Nessa dimensão o papel do gestor estadual e federal do SUS tem relevância e deve ser
exercitado junto com os municípios. Assim, esse modelo assistencial a ser construído, a partir
dos sistemas municipais de saúde, com articulação e pactuação regional, deve ser dinâmico,
progressivo e flexível, com a definição das competências dos gestores e gerentes dos sistemas
74
e serviços de saúde e a inclusão em seus processos de trabalho de ações de diversas naturezas
e com perspectiva de integralidade, voltada para os problemas prevalentes e prioritários
(incluindo os de natureza infecto-contagiosa e crônico-degenerativa), bem como para o
atendimento da demanda espontânea, com um sistema de informação local/regional disponível
tanto para o monitoramento epidemiológico dos agravos quanto para o administrativo e
gerencial.

Essa lógica e esse modelo de atenção, com suas práticas sanitárias, devem ter como
base a identificação, a análise e a compreensão do processo saúde-doença do município e/ou
da região e dos determinantes das condições de saúde e doença existentes, de modo a intervir
nesse processo em sua totalidade e não apenas em seus efeitos danos-doença, incapacidade e
morte, com sua vertente de assistência médica essencialmente curativa, ou seja, a política e o
sistema de saúde não podem apenas ficar correndo atrás dos “prejuízos” do processo, com suas
implicações em termos de doenças, seqüelas e mortes evitáveis e desperdício de esforços e
recursos sociais.

Nesse sentido, a ênfase do modelo deve ser dada à produção social da saúde,
procurando colocar e manter o maior número possível de indivíduos no estado de “sadio” do
gradiente de saúde. É importante não perder de vista que saúde e doença são estados de um
mesmo processo causal, permanente, não aleatório, e que há conhecimentos científicos,
tecnológicos, metodológicos e de gestão para identificar e intervir nesse processo, anulando ou
controlando os determinantes danosos à saúde e favoráveis à ocorrência de doenças, ou seja,
se há um processo integrado de determinação, há que ter um processo integrado de
intervenção, o que se expressa no mote da “integralidade das ações de saúde”. Simplificando,
isso significa formular, produzir e desenvolver, de modo articulado, ações de promoção,
recuperação e reabilitação, sempre no sentido de promoção como eixo maior.
E, ainda, como o processo determinante das condições de saúde extrapola o biológico e
suas variáveis associadas, a política de saúde e seu modelo de atenção não se esgotam no
sistema ou setor da saúde, por melhor, mais amplo e mais integrado que ele seja.

A política de saúde e o modelo de atenção devem ser intersetoriais, abrangendo ações e


serviços externos ao seu campo de atuação. Portanto, deve ser formulada e desenvolvida como
uma política pública, articulada nos diversos setores da gestão e atuação da administração
pública municipal e da sociedade civil.
75
Daí porque, atualmente, vem se dando o enfoque de “município saudável” e utilizando
estratégias a serem estabelecidas e desenvolvidas por políticas públicas saudáveis, o que, em
última instância, significa intervir no processo saúde-doença, visando à produção de saúde, o
que equivale ao poder público implementar uma política de desenvolvimento econômico e social
com o objetivo de melhorar as condições de vida da população, e o sistema de saúde e seu
gestor são componentes e atores fundamentais desse processo, mas não exclusivos, sobretudo
se ficarem como gestores da doença e de um restrito – embora importante – sistema de atenção
médico-curativa.
5 ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Sistemas de saúde são construções sociais que tem por objetivo garantir meios
adequados para que os indivíduos façam frente a riscos sociais, tais como o de adoecer e
necessitar de assistência, para os quais, por meios próprios, não teriam condições de prover e
têm como compromisso primordial garantir o acesso aos bens e serviços disponíveis em cada
sociedade para a manutenção e a recuperação da saúde dos indivíduos. 76

A cobertura populacional, o acesso e a oferta de bens e serviços decorrem de fatores


políticos (o tipo de Estado e o grau de organização social) e econômicos (a inserção na
economia capitalista mundial e o grau da riqueza, expresso pelo PIB ou PNB) e de alguma forma
se expressam nos modelos de financiamento dos sistemas de saúde. Os sistemas de saúde são
financiados exclusivamente por recursos públicos (impostos, contribuições e renúncia fiscal) ou
fundos privados (desembolso direto, co-pagamento) e alternativamente por um mix destas
fontes.

Integram os sistemas de saúde a rede de serviços assistenciais (hospitais, ambulatórios,


consultórios, laboratórios clínicos e radiológicos, dentre outros), os sistemas de planejamento,
informação, controle e avaliação (órgãos estatais tais como Ministério, Secretarias estaduais e
municipais de saúde, agências reguladoras, unidades de vigilância epidemiológica e sanitária) e
pessoal de saúde (profissionais e técnicos com formação específica em saúde e trabalhadores
da saúde). Esta noção exige organização deste aparato, tendo como seu elemento direcionador
a integração e ou a articulação das unidades.

Nas atividades cotidianas, os profissionais de saúde deverão seguir procedimentos e


rotinas adotadas pelas instâncias encarregadas no sistema de saúde, as quais os protocolos
clínicos representam um exemplo atual.

São pelo menos três os elementos implicados na definição dos níveis de atenção:
tecnologia material incorporada (máquinas e equipamentos de diagnóstico e terapêutica),
capacitação de pessoal (custo social necessário para formação) e perfil de morbidade da
população alvo.
O nível primário (porta de entrada do sistema) é aquele que, dada à oferta de
equipamentos de um sistema concreto, aloca aqueles com menor grau de incorporação
tecnológica (tais como eletrocardiógrafo, aparelhos básicos de raios X, sonar e eventualmente
ultra-som). A capacitação de pessoal para este nível apresenta necessidades de uma formação
geral e abrangente para atender os eventos mais prevalentes na população alvo, respeitada as
possibilidades de intervenção neste nível de complexidade assistencial. Estima-se que entre
85% a 90% dos casos demandados à atenção primária são passíveis de serem resolvidos neste
nível da atenção. 77

Ao nível secundário cabem os equipamentos com grau intermediário de inovação


tecnológica (tais como Rx com alguma sofisticação, ecocardiógrafo, ultra-som, aparelhos para
endoscopia) e a capacitação de pessoal e, em particular dos médicos, geralmente situa-se em
áreas especializadas originárias (clínica, cirurgia, gineco-obstetricia, pediatria) e outras tais como
oftalmologia, psiquiatria que, no caso dos médicos, necessitam dois a três anos após a
graduação para completar a formação. Os serviços de atenção secundária devem estar
aparelhados com pessoal e equipamentos para atender as situações que o nível primário não
absorveu, geralmente cursos atípicos ou complicações dos eventos mais freqüentes e outros
mais raros que demandam assistência compatível a este nível.

O nível terciário concentra os equipamentos com alta incorporação tecnológica e,


portanto mais caros (tais como, Ressonância Magnética, PET Scan) e o pessoal incorporado
necessita de formação especializada mais intensiva, no caso dos médicos até em áreas
superespecializadas (neurocirurgia, cirurgia de mão, nefrologia pediátrica, cancerologia, dentre
outras) que demandam de três a cinco anos após a graduação para completar a capacitação. O
nível terciário deve estar aparelhado para atender situações que o nível secundário não
conseguiu resolver, e eventos mais raros ou aqueles que demandem assistência deste nível do
sistema.

Para funcionar, um sistema de saúde assim organizado exige adscrição de clientela


(vinculação de clientela a serviços, especialmente no nível primário) e uma distribuição
homogênea dos serviços para garantir de modo igualitário o acesso e atender adequadamente
as necessidades assistenciais dos usuários. Em outros termos, se preceitua a noção de escala
na alocação de serviços, ou seja, os serviços de atenção primária devem estar distribuídos de
modo a que cada um tenha adscrito até 20 000 habitantes; para cada conjunto de serviços de
atenção primária deve existir um serviço secundário de referência (ambulatorial e hospitalar); e
da mesma forma para cada conjunto de serviços de atenção secundária deve haver um hospital
especializado de referência.

Em suma, sistemas de saúde são construções sociais geralmente implementadas por


Estados com objetivo de garantir acesso à população dos meios necessários para manter e
recuperar a saúde. São financiados com participação majoritária de fundos públicos e possuem
rede assistencial para realização de ações individuais e coletivas. Os serviços se organizam por
níveis de atenção (primário, secundário e terciário) com o objetivo de promover a racionalização
78
e o acesso dos usuários. Os países que efetivam os direitos sociais no cotidiano da população
possuem sistemas de saúde universais e igualitários.

O SUS é criado com a promulgação da Constituição em setembro de 1988, aliando-se a


melhor tradição de proteção social ao consagrar a saúde como direito de todos e dever do
Estado. Esta Constituição prevê que a assistência à saúde seja livre à iniciativa privada (mas
veda a participação de empresas ou capitais estrangeiros) e contempla a possibilidade de suas
instituições de participar de forma complementar ao SUS.

Disto decorre que o sistema de saúde brasileiro é constituído por pelo menos dois
subsistemas: um governamental, o Sistema Único de Saúde (SUS) e outro privado, o Sistema
Supletivo de Assistência Médica (SSAM). Da perspectiva operacional há vários pontos de
contatos entre eles, principalmente em relação aos profissionais de saúde e alguns serviços
assistenciais, mas em termos da possibilidade do acesso da população há uma inespurgável
barreira, espécie de muro intransponível para a maior parte da população, justamente a parcela
relativamente mais necessitada.

O SUS

Constitui princípios do SUS, a universalidade no acesso, a igualdade no tratamento e a


eqüidade na distribuição dos recursos, esta como instrumento de aprimoramento da igualdade
entre os cidadãos. Suas diretrizes são compostas pela descentralização (transferência de
serviços da esfera federal para a estadual e destes para a municipal), pelo atendimento integral
(atividades assistenciais e preventivas) e pela participação da comunidade (por meio das
conferências e conselhos de saúde), esta consagrada em nosso meio como controle social.

Apesar de o SUS se pretender universal, apenas 75% da população depende


exclusivamente dele, pois os outros 25% são também cobertos pelo SSAM.
O financiamento do SUS conta com recursos das três esferas de governo, portanto
supõe solidariedade dos entes federados. Na União com recursos do orçamento da seguridade
social e nos Estados e Municípios recursos próprios (impostos estaduais e municipais). A
assistência do SUS é composta por diversos tipos de serviços, integrados em duas redes: a
própria e a contratada. A rede federal é bem diminuta, se restringindo a alguns serviços de
referência nacional, tais como os da Fundação Sarah e o Instituto Nacional do Câncer (INCA). A
Rede Estadual é bastante diversificada em relação à composição de serviços, mas geralmente é
constituída por hospitais terciários de referência regional, alguns secundários e por ambulatórios 79
de especialidades. Já a rede municipal, ainda que também diversificada, principalmente segundo
o porte dos municípios, apresenta uma maior regularidade pela presença de UBS e ou Centros
de Saúde, complementados por hospitais secundários.

A rede contratada é composta em sua maior parte por serviços dos níveis secundários
(geralmente hospitais) e alguns terciários (principalmente na área de imagem e de diálise).

É preciso destacar que, de maneira geral, a rede de serviços do SUS é completamente


insuficiente frente à demanda o que dificulta sobremaneira o acesso ao sistema para a utilização
de vários de seus serviços. Esta situação não se distribui homogeneamente por todo o sistema,
sendo diferente segundo a região do país e a capacidade instalada de serviços, com vantagem
relativa para as áreas economicamente mais desenvolvidas.
Para cumprir todas suas atribuições constitucionais, além da rede de serviços
assistenciais o SUS conta com diversos organismos nas três esferas de gestão, tais como os
órgãos de vigilância epidemiológica (controle das doenças de interesse para a saúde pública) e
vigilância sanitária (controle de procedimentos, produtos e substância de interesse para a saúde)
de estados e municípios, bem como os órgãos de planejamento, gestão, controle e avaliação de
serviços.

Em síntese não exagero reconhecer que os principais pontos positivos no desempenho


do sistema de saúde são a melhoria da cobertura principalmente na atenção primária e na
terciária. Sobra como desafios a melhoria da gestão, do acesso e da qualidade dos serviços
prestados.
5.1 A Atenção Primária à Saúde no SUS

Origem e consolidação da Atenção Básica à Saúde e suas interpretações na prática social

A moderna concepção de atenção primária à saúde surgiu no Reino Unido, em 1920, no


80
Relatório Dawson (Lord Dawson of Penn, 1920) que preconizou a organização do sistema de
serviços de saúde em três níveis: os centros primários de atenção à saúde, os centros
secundários de atenção à saúde e os hospitais de ensino.

Esse clássico documento descreveu as funções de cada nível de atenção e as relações


que deveriam existir entre eles e constituiu a base da regionalização dos serviços de saúde e
dos sistemas de serviços de saúde organizados em bases populacionais, tendo influenciado a
organização desses sistemas em vários países do mundo.

A catalogação da atenção primária à saúde como doutrina universal, veio a dar-se na


Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata, em 1978,
sob os auspícios da Organização Mundial da Saúde e do Fundo das Nações Unidas para a
Infância (OMS/UNICEF,1979).

Essa conferência definiu como elementos essenciais da atenção primária à saúde, a


educação sanitária; o saneamento básico; o programa materno-infantil, incluindo imunização e
planejamento familiar; a prevenção de endemias; o tratamento apropriado das doenças e danos
mais comuns; a provisão de medicamentos essenciais; a promoção de alimentação saudável e
de micronutrientes; e a valorização da medicina tradicional.

Em 1979, a Assembléia Mundial da Saúde instou todos os países membros a definir e


pôr em prática estratégias nacionais, regionais e globais, tendentes a alcançar a meta de “Saúde
para Todos no ano 2000” (SPT 2000).

Em 1980, o Conselho Diretivo da Organização Pan-Americana da Saúde aprovou, para


as Américas, as estratégias para alcançar a SPT 2000.

Quando a Organização Mundial da Saúde propôs sua agenda para operacionalização


das metas acordadas em Alma-Ata, os países industrializados já as haviam alcançado em
grande parte, enquanto a maioria dos países em desenvolvimento ainda estava longe de atingi-
las. Isso gerou problemas de conceituação e, por conseqüência, de implementação (Vuori,
1984).

As variações na interpretação da atenção primária à saúde se explicam, ademais, pela


história mesma de como se gestou e evoluiu este conceito e pela ambigüidade de algumas de
suas definições formais estabelecidas no foros internacionais, pelo uso diferenciado que fazem
do termo atenção básica à saúde algumas escolas do pensamento sanitário e pela tentativa de
81
se instituir uma concepção positiva de processo saúde/doença em momento de nítida
hegemonia de uma concepção negativa da saúde.

Por isso, há três interpretações principais da atenção primária à saúde (Mendes, 1999):
a atenção primária à saúde como atenção primária seletiva, a atenção primária à saúde como o
nível primário do sistema de serviços de saúde e a atenção primária à saúde como estratégia de
organização do sistema de serviços de saúde. Essas três decodificações da atenção são
encontradas, em vários países e, até mesmo, convivem dentro de um mesmo país.

A interpretação atenção primária à saúde como atenção primária seletiva entende-a


como um programa específico destinado a populações e regiões pobres a quem se oferecem,
exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoal de
baixa qualificação profissional e sem a possibilidade de referência a níveis de atenção de maior
densidade tecnológica (Unger e Killingsworth, 1986).

A interpretação da atenção primária à saúde como o nível primário do sistema de


serviços de saúde entende-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do
sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas mais comuns de
saúde, para o que os orienta de forma a minimizar os custos econômicos e a satisfazer as
demandas da população, restritas, porém, às ações de atenção de primeiro nível.

A interpretação da atenção primária à saúde como estratégia de organização do sistema


de serviços de saúde entende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar
e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, demandas e
representações da população, o que implica a articulação da atenção básica à saúde dentro de
um sistema integrado de serviços de saúde (Mendes, 2001b).

No primeiro caso, está-se diante da atenção primária como um programa focalizado em


pessoas e regiões pobres; no segundo, como o primeiro nível de atenção do sistema de serviços
de saúde; no terceiro, como uma estratégia de organização de todo o sistema de serviços de
saúde.

A decodificação da atenção primária à saúde como estratégia de organização do


sistema de serviços de saúde é a que se utiliza neste documento. São várias as razões: é a
interpretação mais correta do ponto de vista técnico; é a mais ampla podendo conter, dentro de
sua significação estratégica, as duas outras concepções mais restritas; e é perfeitamente factível
e viável no estágio de desenvolvimento do Brasil e com o volume de gasto público em serviços
82
de saúde que se despende.

Agregue-se, a isso, o fato de que o Ministério da Saúde propõe como política nacional
de atenção primária à saúde, a estratégia da saúde da família, denominada de Programa de
Saúde da Família (PSF).

O que é e por que a Atenção Primária à Saúde?

Há muitas definições de atenção primária à saúde sendo uma das mais conhecida e
abrangente, a formulada pela Organização Mundial da Saúde: “A atenção essencial à saúde,
baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias
tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo
que as comunidades e os países possam suportar, independentemente de seu estágio de
desenvolvimento, num espírito de auto-confiança e auto-determinação. Ela forma parte integral
do sistema de serviços de saúde do qual representa sua função central e o principal foco de
desenvolvimento econômico e social da comunidade. Constitui o primeiro contacto de indivíduos,
famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais
próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de
um processo contínuo de atenção” (World Health Organization, 1978).

O correto entendimento do conceito da atenção primária à saúde vai dar-se pelo


conhecimento e operacionalização de seus princípios ordenadores: o primeiro contacto, a
longitudinalidade, a integralidade, a coordenação, a focalização na família e a orientação
comunitária (Starfield, 1992). Só haverá uma atenção primária de qualidade quando esses seis
princípios estiverem sendo obedecidos, em sua totalidade.
O primeiro contacto implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo
problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde.

A longitudinalidade implica a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de


saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e humanizada
entre equipe de saúde, indivíduos e famílias.

A integralidade implica a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços


que atendam às necessidades mais comuns da população adscrita, a responsabilização pela 83
oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos
problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.

A coordenação implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da


equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante.

A focalização na família implica considerar a família como o sujeito da atenção o que


exige uma interação da equipe de saúde com esta unidade social e o conhecimento integral de
seus problemas de saúde.

A orientação comunitária implica o reconhecimento das necessidades familiares em


função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem, o que exige uma análise
situacional das necessidades de saúde das famílias na perspectiva da saúde coletiva.

Desde muito, há evidências de que os sistemas de serviços de saúde que se organizam


a partir de uma atenção básica à saúde, estruturada em conformidade com os seis princípios
ordenadores, são mais eficazes, eficientes e de maior qualidade.

Um rigoroso trabalho de comparação internacional entre sistemas de serviços de saúde,


realizado em onze países desenvolvidos, realizado por Starfield (1994), demonstrou que os
sistemas orientados pela atenção primária à saúde estão associados com menores custos, maior
satisfação da população, melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos. Neste
estudo, definiu-se um escore para a atenção primária à saúde, o qual deriva de onze
características: universalidade do acesso garantida por recursos públicos; redistributividade dos
recursos; existência de médicos generalistas; salários dos médicos generalistas em relação com
os especialistas; porcentual da força de trabalho médica envolvida na atenção primária à saúde;
e disponibilidade do primeiro contacto, longitudinalidade do cuidado, integralidade do cuidado,
coordenação do cuidado, focalização na família e orientação comunitária. Os indicadores de
níveis de saúde utilizados foram: taxa de baixo peso ao nascer; mortalidade pós-neonatal; taxa
de mortalidade infantil; expectativa de vida para homens e mulheres em diferentes idades; e
anos potenciais de vida perdidos.

Este estudo, não apenas mostrou que os sistemas de serviços de saúde organizados
pela atenção primária à saúde são superiores àqueles que não dão grande importância aos
serviços básicos, como aponta no sentido de que os modelos de saúde da família são superiores
aos modelos do tipo convencional.
84
A mesma autora, Starfield (2000), estudando o sistema de serviços de saúde dos
Estados Unidos, onde, ainda, não predomina a organização pela atenção primária à saúde,
mostrou que, apesar de ser o país que mais gasta recursos no setor, seus resultados sanitários
são pobres em relação a outros doze países ricos: é o último colocado em baixo peso ao nascer,
em mortalidade infantil e em anos de vida potencial perdidos; e é o 11º no ranking de
mortalidade pos-neonatal. E que, a terceira causa de morte no país é por causas iatrogênicas,
assim distribuídas: 106.000 mortes/ano por efeitos adversos de medicamentos; 80.000
mortes/ano por infecções hospitalares; 27.000 mortes/ano por erros em hospitais; e 12.000
mortes/ano por cirurgia desnecessária.

Ainda que a introdução do PSF no Brasil seja muito recente, começa a tornar evidente a
eficácia desse modelo de atenção primária à saúde.

É o que constatou estudo sobre a experiência do PSF no estado do Ceará, onde os


principais benefícios do programa foram a melhoria do acesso aos serviços de atenção básica à
saúde, da relação das pessoas com a equipe do PSF e de alguns indicadores de saúde
(Andrade e outros, 1998).

Além dessas evidências, a estruturação de sistemas de serviços de saúde com base


atenção primária à saúde é uma das exigências das concepções modernas dos sistemas
integrados de serviços de saúde.
Há várias formas para a organização dos sistemas de serviços de saúde no âmbito
microeconômico, mas, contemporaneamente, elas agregam-se em duas opções alternativas: os
sistemas fragmentados ou os sistemas integrados de serviços de saúde (Mendes, 2001b).
Os sistemas fragmentados de serviços de saúde, ainda fortemente hegemônicos, são
aqueles que se (des) organizam através de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados
e incomunicados uns dos outros, com débil atenção primária à saúde, e que, por conseqüência,
são incapazes de prestar uma atenção contínua às pessoas e de se responsabilizar por uma
população determinada.
Contrariamente, os sistemas integrados de serviços de saúde são aqueles organizados
através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde, organizada pela atenção primária
à saúde, que presta uma assistência contínua a uma população definida – no lugar certo, no
tempo certo, na qualidade certa e com o custo certo – e que se responsabiliza pelos resultados
econômicos e sanitários relativos a esta população.
Além da organização por componentes isolados ou por uma rede contínua – o que 85
caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentação e integração – essas formas alternativas
de organização dos sistemas de serviços de saúde, apresentam outra diferença marcante, dada
pelos fundamentos conceituais que sustentam a organização dos sistemas de serviços de saúde
(Mendes, 2002a).

Nos sistemas fragmentados de serviços de saúde, vige uma visão de uma estrutura
piramidal, onde os pontos de atenção à saúde devem ser organizados por níveis hierárquicos de
atenção à saúde, segundo uma complexidade crescente que vai de um nível de baixa
complexidade, o nível primário, até um nível de maior complexidade, o nível quaternário.

Esta concepção de sistema hierarquizado, organizado por níveis de atenção segundo


uma complexidade crescente, apresenta sérios problemas.

A proposta de níveis hierárquicos fundamenta-se num conceito de complexidade


equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à saúde é menos complexa do que os níveis
secundários, terciários e quaternários.

Será mesmo que prestar serviços de qualidade na atenção básica à saúde, buscando
promover a saúde de indivíduos, famílias e grupos sociais - o que envolve um amplo conjunto de
conhecimentos interdisciplinares, além de atitudes e habilidades altamente especializadas – é
menos complexo do que realizar certos procedimentos de maior densidade tecnológica em
hospitais quaternários? Será mesmo que os procedimentos da atenção básica à saúde,
intensivos em cognição, são menos complexos que os procedimentos dos níveis de atenção
secundário, terciário e quaternário, mais intensivos em tecnologias de produto?

Essa visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma


banalização da atenção básica à saúde e a uma sobrevalorização, seja material, seja simbólica,
das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas nos níveis de “maior
complexidade”.

Uma comparação dos valores da tabela SUS com valores de procedimentos médicos
pagos nos Estados Unidos, sugere que há, no sistema SUS, uma sobrevalorização de
procedimentos de alta densidade tecnológica em relação aos procedimentos cognitivos
característicos da atenção básica à saúde (Janett, 2002).
Nos sistemas integrados de serviços de saúde a concepção de sistema piramidal
86
hierarquizado é substituída por uma outra, de uma rede horizontal integrada. Aqui, não há uma
hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede
horizontal de pontos de atenção á saúde de distintas densidades tecnológicas, sem hierarquia
entre eles.

Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espaço dos fluxos está constituído por
alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita
interação de todos os elementos integrados na rede e que são os centros de comunicação e por
outros lugares onde se localizam funções estrategicamente importantes que constroem uma
série de atividades em torno da função-chave da rede e que são os ‘’nós’’ da rede.

Nos sistemas integrados de serviços de saúde, os distintos pontos de atenção à saúde


constituem os nós da rede, mas o seu centro de comunicação está localizado na atenção básica
à saúde. Nesses casos, contudo, não há uma hierarquização entre os distintos nós, nem entre
eles e o centro de comunicação, apenas uma diferenciação dada por suas funções de produção
específicas e por suas densidades tecnológicas respectivas.

Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal de um


sistema integrado de serviços de saúde, a atenção básica à saúde deve cumprir três funções
essenciais: o papel resolutivo, intrínseco à sua instrumentalidade como ponto de atenção à
saúde, o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o papel
organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, o de organizar os fluxos
e contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção à saúde; e o de
responsabilização, o de coresponsabilizar-se pela saúde dos cidadãos em quaisquer ponto de
atenção à saúde em que estejam.

A Figura 1 procura ilustrar essa mudança de um sistema piramidal hierarquizado, nos


níveis de atenção primária, secundária, terciária e quaternária à saúde, para uma rede horizontal
integrada, organizada a partir de um centro de comunicação, o ponto da atenção primária á
saúde, representado pelo círculo central.

Figura 1: Do sistema piramidal hierárquico para a rede horizontal integrada de serviços de


saúde

87

A Figura 1 aponta para mudança radical da organização dos sistemas de serviços de


saúde no âmbito microeconômico que não se pode limitar a uma inversão do modelo de atenção,
como é proposto freqüentemente. Porque não se trata, apenas, de inverter a forma piramidal,
mas de subvertê-la, substituindo-a por uma outra forma organizacional, de qualidade
inteiramente distinta, a rede horizontal integrada de pontos de atenção à saúde, organizada a
partir da atenção primária à saúde.
Por fim, o dilema entre sistemas fragmentados e sistemas integrados contém dois
modos alternativos de organizar os serviços de saúde: sistemas voltados para a atenção a
condições agudas, inerentes à fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção a eventos
crônicos, próprios da integração (World Health Organization, 2001).

Para entender a diferença entre essas duas formas de organizar os sistemas de serviços
de saúde deve-se, primeiro, marcar as significações de condições agudas e condições crônicas.

As condições agudas caracterizam-se por: a duração da condição é limitada; a 88


manifestação é abrupta; a causa é usualmente simples; o diagnóstico e o prognóstico são
usualmente precisos; as intervenções tecnológicas são usualmente efetivas; e o resultado das
intervenções leva normalmente à cura.

Diferentemente, as condições crônicas caracterizam-se por: o início da manifestação é


usualmente gradual; a duração da doença ou condição é longa ou indefinida; as causas são
múltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnóstico e o prognóstico são usualmente incertos;
as intervenções tecnológicas são usualmente não decisivas e, muitas vezes, com efeitos
adversos; o resultado não é a cura, mas o cuidado; as incertezas são muito presentes; e o
conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usuários de forma complementar.

As condições crônicas, contudo, não devem ser confundidas com as doenças crônicas,
ainda que possa haver certa relação entre elas, porque o que define uma condição crônica é,
fundamentalmente, o seu ciclo de vida que deve ser superior a três semanas (World Health
Organization, 2001); assim, muitas doenças infecciosas, como a tuberculose, a hanseníase e a
AIDS, pelo seu tempo de duração, devem ser consideradas como condições crônicas e
enfrentadas como tais.

Dadas as características singulares dessas condições agudas e crônicas, seus manejos,


pelos sistemas de serviços de saúde, são inteiramente diversos.

Um dos problemas centrais da crise dos sistemas de serviços de saúde modernos


consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou
seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos -
normalmente autopercebidos pelas pessoas – através da atenção à demanda espontânea,
principalmente, em unidades ambulatoriais de pronto atendimento ou hospitalares. E
desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos
dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem.
O mais dramático é que as pessoas comuns e correntes valorizam e desejam este
sistema voltado para a atenção às condições agudas do qual são as grandes vítimas. Os
resultados dessa forma de atenção das condições crônicas através de sistemas de serviços de
saúde voltados para a atenção a eventos agudos são desastrosos.

Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há 8 milhões de diabéticos com


diagnóstico da doença e outros tantos sem diagnóstico; 35% dos diabéticos desenvolvem
nefropatias, 58% doenças cárdiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os diabéticos têm 5 vezes
89
mais chances que os não diabéticos de apresentar um acidente vascular cerebral;
aproximadamente 15% dos diabéticos sofrem algum tipo de amputação de extremidade; há
144.000 mortes prematuras de diabéticos, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e
uma incapacitação total de 951.000 pessoas; a produtividade anual é 7 mil dólares menor nos
diabéticos em relação aos não diabéticos; um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade
de aposentar-se precocemente que um não diabético; a carga econômica anual do diabetes foi
estimada em torno de 90 bilhões de dólares; e um diabético custa anualmente, ao sistema de
serviços de saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não diabéticos (Barr,
Bouwman e Lobeck, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos diabéticos na lógica de uma
condição aguda, está no fato de que o custo de um único episódio de internação por diabetes
corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 diabéticos durante um ano
(England, Ken e Sancho, 1997).

Por tudo isso, impõe-se a superação da forma de organização de sistemas de serviços


de saúde orientados para eventos agudos por sistemas voltados para a atenção a condições
crônicas, com exceção, evidentemente, da atenção às urgências e emergências.

Os sistemas de serviços de saúde voltados para a atenção às condições crônicas são


aqueles que desenvolvem um enfoque sistemático e planejado para atender às necessidades
dos eventos agudos e crônicos que se manifestam ao longo da evolução de uma condição ou
doença, provendo intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos, de
contenção do risco evolutivo, de tratamento, de reabilitação, de manutenção e de suporte
individual e familiar para o auto-cuidado, através de uma rede integrada de pontos de atenção à
saúde que presta uma atenção contínua.
Para se estruturar sistemas de serviços de saúde voltados para a atenção às condições
crônicas, desenvolveram-se instrumentos de gestão da clínica, especialmente, a gestão de
patologias (Todd e Nash, 1996).

Nos sistemas voltados para a atenção às condições crônicas, o conceito de autocuidado


adquire uma posição de centralidade sendo, mesmo, um dos quatro componentes da sua
gestão; ao contrário, nos sistemas voltados para a atenção às condições agudas, o autocuidado
não é valorizado (Von Korff et alii, 1997).
90
O que vai marcar, fundamentalmente, a diferença entre sistemas de serviços de saúde
voltados para condições agudas e crônicas é a qualidade da atenção primária à saúde. Portanto,
há evidências inquestionáveis da superioridade dos sistemas de serviços de saúde organizados
a partir de uma atenção primária à saúde eficaz e conformando um sistema integrado de
serviços de saúde.
6 RELAÇÕES ENTRE O SETOR PÚBLICO E PRIVADO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE NO
BRASIL

No processo contemporâneo de redemocratização da sociedade brasileira, a


Constituição promulgada em 1988 configura-se como um marco fundamental na medida que
define garantias individuais e sociais e assegura a descentralização política e administrativa.
Nela estabeleceu-se, pela primeira vez em nossa história, um abrangente sistema de Seguridade 91
Social, incluindo o setor saúde, afirmando que “saúde é um direito de todos e um dever do
Estado” e que ações e serviços de saúde são de relevância pública. Seus princípios são:
universalidade; integralidade das ações; descentralização com comando único em cada nível de
governo; regionalização; hierarquização e participação da comunidade.

A implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com os princípios e


normas estabelecidas pela Lei 8.080/90 e 8.142/90, prevê a integração de atividades e serviços
de saúde descentralizado por regiões, sejam eles estatais ou privados contratados e
conveniados, e também a participação da comunidade através de fóruns deliberativos –
Conselhos municipais, estaduais e nacional. Tais fóruns contam com representação dos
usuários, que compõe 50% dos membros.

De acordo com a Lei Federal 8080/90, o setor privado participa de modo complementar
ao sistema, através de convênios e contratos com o setor público (setor complementar). A
relação com o setor complementar tem sido regulada sucessivamente pelas Normas
Operacionais Básicas 01/93, 01/96 e a Norma Operacional de Assistência à Saúde
(NOAS/2002), que operacionalizam a descentralização e municipalização do sistema, a
integração das ações preventivas e curativas e a regionalização dos sistemas de referência e o
financiamento.

Os seguros e planos privados (setor suplementar) de saúde são regulados pela Lei
Federal 9656/98 que dispõe sobre: a criação de um plano-referência onde consta: a cobertura
para agravos anteriormente não incluídos; o impedimento da rescisão unilateral dos contratos; a
preservação de direitos de aposentados, desempregados e recém-nascidos na vigência do
contrato; o atendimento às urgências e emergências; e a limitação de prazos de carência. Prevê
ainda o ressarcimento ao SUS dos procedimentos realizados por beneficiários das seguradoras,
internados nos serviços estatais, nos privados contratados e filantrópicos conveniados.
A descentralização do sistema de saúde tem se desenvolvido de forma gradual,
heterogênea, conflituosa e também inovadora. Os obstáculos devem-se em parte à política
econômica (baseada na redução do gasto social e na crescente privatização das funções
anteriormente executadas pelo Estado), ao grande número de municípios no Brasil - mais de
cinco mil e quinhentos -, à diversidade das realidades regionais e locais no país. Todas estas se
constituem em dificuldades técnicas, políticas e administrativas na implementação das
transformações no setor saúde. A despeito disso, ou exatamente por isso, muitas estratégias
têm sido construídas pelas e entre as três esferas de governo e os agentes sociais para 92
assegurar a governança, buscando a redução das iniqüidades em saúde.

Desde as mais distintas perspectivas – política, econômica, administrativa, técnica e


jurídica -, a complexidade da relação entre o setor público e o privado na configuração do
sistema de saúde assume um papel central no desenrolar do processo de implantação do SUS
visando a eqüidade. Ela corporifica, de maneira concreta, os impasses histórico-sociais
brasileiros, como a concentração de renda e o predomínio de interesses de grupos e setores
econômicos. Além disso, expressa também a necessidade de inserção e participação dos atores
sociais na definição de políticas envolvendo o controle do sistema, o delineamento do modelo de
saúde, a organização dos serviços, a regulação e compra de serviços hospitalares, laboratoriais
e de média e alta complexidade e de forma transparente a ação do Estado em relação ao setor
privado na saúde.

Outras questões pertinentes ao controle público do sistema são os obstáculos


encontrados para a aplicação da legislação vigente (Lei 9656/98) relativa aos planos e seguros
privados de saúde, que afeta tanto os beneficiários, como os gestores do

SUS.

Como exemplo desses obstáculos, podemos citar a chamada ‘dupla-porta’, mecanismo


pelo qual os beneficiários dos planos e seguros privados de saúde têm a prerrogativa de
atendimento quando comparados à população SUS dependente, no sistema público
(desigualdades no acesso). Outro exemplo é a dificuldade de ressarcimento ao SUS das
despesas referentes a procedimentos realizados com os beneficiários dos planos e seguros
privados de saúde (desigualdade econômica), dentre outros.

Assim, a relação público e privado tem implicado num amplo leque de dificuldades para
os gestores do sistema, visto que é um tema que perpassa matricialmente as reais
possibilidades de implantação do SUS, e que a lógica do mercado leva, por definição, à exclusão
e à concentração, transformando pessoas e cidadãos em consumidores, ainda mais num
contexto onde a presença do Estado tem sido rarefeita.

6.1 A Regulação e a Saúde no Brasil

93
Pode-se dizer que, no contexto brasileiro, a regulação tem como fundamentação, por um
lado, a macro política de ajuste econômico e da Reforma do Estado, a partir da privatização de
setores em que o Estado era provedor, tais como o das telecomunicações, o da energia elétrica
ou da saúde. Por outro lado, para o estabelecimento inicial do que se considera regulação,
partimos do que está presente na Constituição Federal de 1988 e na Legislação do SUS, criadas
anteriormente aos ventos internacionalizantes da Reforma do Estado, e fruto, portanto, dos
anseios por mudanças, rumo à plena construção da cidadania na nação brasileira. Assim,
conforme as atribuições e competências das três esferas de gestão do SUS especificadas no
capítulo da saúde da Constituição Federal de 1988 (BRASIL,1988), em seu Artigo de número
197 dispõe que:

“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público

dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo

sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física

ou jurídica de direito privado.” (BRASIL, 1988, p. 91)

Na Lei Federal 8080/1990 (BRASIL, 1990) a questão aparece sob a forma de

artigos dedicados à regulação do SUS. Alguns deles são:

“Art. 6 - Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):

§ 1º Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar,


diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do

meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de

interesse da saúde, abrangendo: (...)

II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a

saúde. (...)

Art. 15. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios exercerão, em seu 94

âmbito administrativo, as seguintes atribuições:

I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das

ações e serviços de saúde; (...)

XI - elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde,

tendo em vista a sua relevância pública; (...)

XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da

saúde;

Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete: (...)

XIV - elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e

os serviços privados contratados de assistência à saúde.”

Estas atribuições e competências são abrangentes e responderiam a uma necessidade


de regulação num sentido amplo, não somente no que se refere à fiscalização e controle, mas
também ao estabelecimento de regras e mecanismos para a orientação do sistema, entendido
como tal, de modo substantivo.
6.2 O Setor Saúde e as Agências Regulatórias

No caso brasileiro, a regulação presente na reforma do Estado se dirige diretamente ao


mercado, na dupla tentativa de, por um lado, as agências reguladoras estruturarem mercados
onde havia basicamente atuação estatal, e, por outro lado, garantir que o mercado se oriente por
regras claras e definidas, num ambiente de competição. Isto posto, vale ressaltar que o objeto da
95
ação regulatória é um produto sujeito à compra e à venda, no caso a assistência médica a cargo
de prestadores que é apresentada aos consumidores sob a forma de planos de saúde.

Além da restrição do leque das ações de saúde oferecidas pelos planos à dimensão
assistencial, a prática social correspondente à atuação dos planos não é universal, mas limitada
aos que podem pagar e só é integral para as modalidades de plano com custos mais elevados
para o consumidor. Em outras palavras, a assistência à saúde não se configura como direito
universal.

Na área da saúde, duas agências reguladoras foram criadas: a Agência Nacional de


Vigilância Sanitária (ANVISA), que regula o setor da vigilância sanitária e a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), que regula o Setor Suplementar da Assistência.

Nesse sentido, já se observou que: “As agências assumem diferentes estatutos jurídicos, de
participantes da administração direta à existência autárquica e independente. No Brasil, as
agências que têm sido criadas apresentam competências dos mais diversos tipos (...). Há uma
premente necessidade de se melhor delimitar as competências, atribuições e posicionamentos,
dentro da estrutura do Estado” (SALGADO).

Regulação aparece como uma maneira de propiciar a eficiência econômica e estaria a


serviço dela. Além disso, a regulação promoveria o bem-estar de consumidores e usuários, ao
mesmo tempo em que incentivaria os investimentos necessários para o desenvolvimento
econômico. O papel do Estado passa a ser o de estabelecer regras definidas para atuação dos
mercados, o que configurou a passagem de um Estado prestador para um Estado regulador.

Nessa linha, observa-se que as agências possuem diversas competências:

- de Executivo, com as atribuições de concessão e fiscalização;

- de Legislativo, com atribuições de criação de regras e procedimentos com força normativa;


- de Judiciário, com função de julgamentos, imposição de penalidades, interpretação de
contratos e obrigações.

Outro fator para a criação das agências é que a forma de regular através de agências
está integrado às iniciativas de defesa dos consumidores, feitas por entidades civis e instituições
e organizações públicas (GIOVANELLA)

Assim, até o final da década de 1990, as políticas estatais de regulação visavam o


estímulo do funcionamento do setor, ou seja, havia uma política de contratação privilegiada por 96
parte do seguro social através de convênios de empresa de pré-pagamento que vigorou até
1983, além de uma política fiscal altamente favorável, o que se mantém até os dias de hoje. O
marco inicial da regulação estaria no Decreto Lei 73 de 1966 (p. 167), quando se estabelece o
Sistema Nacional de Seguros Privados.

Posteriormente, em 1976, a regulação se restringiu às seguradoras, que eram


autorizadas ou não a operar no mercado. As empresas médicas eram reguladas, portanto,
através de registro obrigatório e por conselhos de medicina. Já os planos de auto-gestão foram
regulados – sob a ótica financeira – a partir de 1977 pela lei que criou a Previdência Privada
Complementar. A autora considera que somente teve início uma “regulação integral do mercado”
quando se criou a Lei 9656/98 e a

Lei 9961/00, de criação da ANS.

A criação das agências em países como o Brasil seguiu o modelo dos países
desenvolvidos, o que se torna tarefa difícil devido às diferenças de volume de capital envolvido
nos mercados, e da força das partes envolvidas, por exemplo. Outro ponto levantado é em
relação ao papel efetivo das agências, quer compreendida como exclusiva regulação de
mercado ou como ação política, é que os próprios objetivos estabelecidos em lei não são
efetivados, isto é, apesar das atribuições e papéis serem claros, nem mesmo os consumidores
tem seus direitos garantidos.

Alguns estudiosos afirmam que existem aspectos inconclusos sobre a regulação, tais
como equilibrar correntes econômicas de flexibilização e as questões de eqüidade e
solidariedade. As perguntas sobre o que regular, como e até onde devem ser respondidas
juntamente com todos os interessados e, principalmente, com o Estado recuperando seu papel,
garantindo o equilíbrio social.
6.3 O Problema do Ressarcimento

Numa das tentativas de normatização relacionada à esfera privada na saúde, em 1998


foi criada a Lei 9.656 (BRASIL, 1998), que dispõe sobre os planos privados de assistência à
saúde. O artigo 32 desta lei cria a obrigatoriedade dos planos de saúde ressarcirem ao SUS
quando este prestar atendimento à saúde que esteja previsto nos contratos dos consumidores
dos planos.
97
Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, o ressarcimento é
um mecanismo de responsabilização das operadoras, que contribuiria para o processo de
controle e avaliação dos prestadores por parte dos gestores. Na avaliação dos gestores, a
legislação inicial sobre regulação acabou por criar um modelo de regulação “bipartite” (CONASS,
2003, p. 233). Isto significa que o Ministério da Saúde regularia a produção da assistência,
enquanto que o Departamento de Saúde Suplementar autorizaria produtos comercializados e
fiscalizaria o setor. Com a criação da ANS, a função reguladora, centralizada, adquiriu autonomia
para exercer tanto o papel da atenção quanto o do controle financeiro, antes delegado ao
Ministério da Fazenda.

Quanto à criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, com a Lei 9.961,
de janeiro de 2000 (BRASIL, 2000), não se observa referências específicas ao SUS, seja na
descrição de sua missão, competências, vinculação de fato, enfim, em seus 41 Artigos, 47
Parágrafos e 91 Incisos as únicas referências ao SUS são relacionadas à questão do
ressarcimento e à integração dos sistemas de informação – fato igualmente observado na Lei
9656, de 1998, sem avanços desde então.

Na estrutura da agência, por exemplo, o SUS restringe-se tão somente a uma gerência,
diluída entre outras vinte e cinco que a compõe denominada “Gerência-Geral de Integração com
o SUS”. Evidentemente, estes aspectos conformam – e dão margem – a se imaginar o grau e
tipos de dificuldades a serem enfrentadas no processo amplo de regulação e efetivação do
sistema.
7 EPIDEMIOLOGIA

Conceito

Segundo Rouquayrol; Filho a epidemiologia pode ser definida como uma disciplina
básica da saúde pública voltada para a compreensão do processo saúde-doença no âmbito de
98
populações, aspecto que a diferencia da clínica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo
processo, mas em termos individuais. Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no
raciocínio causal; já como disciplina da saúde pública, preocupa-se com o desenvolvimento de
estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade. A
epidemiologia constitui também instrumento para o desenvolvimento de políticas no setor da
saúde. Sua aplicação neste caso deve levar em conta o conhecimento disponível, adequando-o
às realidades locais. Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos
várias definições; uma delas, bem ampla e que nos dá uma boa idéia de sua abrangência e
aplicação em saúde pública, é a seguinte:

"Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou


eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no
controle dos problemas de saúde." (J. Last, 1995)

Essa definição de epidemiologia inclui uma série de termos que refletem alguns princípios da
disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992):

 Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde pública tem seus fundamentos
no método científico.

 Freqüência e distribuição: a epidemiologia preocupa-se com a freqüência e o padrão dos


eventos relacionados com o processo saúde-doença na população. A freqüência inclui
não só o número desses eventos, mas também as taxas ou riscos de doença nessa
população. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importância para o
epidemiologista, uma vez que permite comparações válidas entre diferentes populações.
O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz
respeito à distribuição desses eventos segundo características: do tempo (tendência
num período, variação sazonal, etc.), do lugar (distribuição geográfica, distribuição
urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profissão, etnia, etc.).

 Determinantes: uma das questões centrais da epidemiologia é a busca da causa e dos


fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-
doença. Com esse objetivo, a epidemiologia descreve a freqüência e distribuição desses
eventos e compara sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas
características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição
99
ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condições ideais, os
achados epidemiológicos oferecem evidências suficientes para a implementação de
medidas de prevenção e controle.

 Estados ou eventos relacionados à saúde: originalmente, a epidemiologia preocupava-


se com epidemias de doenças infecciosas. No entanto, sua abrangência ampliou-se e,
atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde.

 Específicas populações: como já foi salientado, a epidemiologia preocupa-se com a


saúde coletiva de grupos de indivíduos que vivem numa comunidade ou área.

 Aplicação: a epidemiologia, como disciplina da saúde pública, é mais que o estudo a


respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsídios para a implementação de
ações dirigidas à prevenção e ao controle. Portanto, ela não é somente uma ciência,
mas também um instrumento.

Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como ciência teve por objetivo final a
melhoria das condições de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo
indissociável da pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.

Evolução da epidemiologia

Segundo Rouquayrol; Filho a trajetória histórica da epidemiologia tem seus primeiros


registros já na Grécia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipócrates, num trabalho clássico
denominado Dos Ares, Águas e Lugares, buscou apresentar explicações, com fundamento no
racional e não no sobrenatural, a respeito da ocorrência de doenças na população. Já na era
moderna, uma personalidade que merece destaque é o inglês John Graunt, que, no século XVII,
foi o primeiro a quantificar os padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças,
identificando algumas características importantes nesses eventos, entre elas:

 Existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural;

 Elevada mortalidade infantil;


100
 Variações sazonais.

São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de


uma tábua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mérito de ter sido o fundador da
bioestatística e um dos precursores da epidemiologia.
Posteriormente, em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática das
estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Graças a essa iniciativa, Farr é
considerado o pai da estatística vital e da vigilância.

Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi o


anestesiologista inglês John Snow, contemporâneo de William Farr. Sua contribuição está
sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera, publicado em 1855, em que
apresenta memorável estudo a respeito de duas epidemias de cólera ocorridas em Londres em
1849 e 1854.

A principal contribuição de Snow foi à sistematização da metodologia epidemiológica,


que permaneceu, com pequenas modificações, até meados do século XX.

Ele descreve o comportamento da cólera por meio de dados de mortalidade, estudando,


numa seqüência lógica, a freqüência e distribuição dos óbitos segundo a cronologia dos fatos
(aspectos relativos ao tempo) e os locais de ocorrência (aspectos relativos ao espaço), além de
efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos às pessoas),
com o objetivo de elaborar hipóteses causais. Sua descrição do desenvolvimento da epidemia e
das características de sua propagação é tão rica em detalhes e seu raciocínio, tão genial, que
consegue demonstrar o caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do
início das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do
Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas,
então vigente. Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de
Transmissão da Cólera, em que seu autor destaca o caráter transmissível da doença:

"O fato da doença caminhar ao longo das grandes trilhas de convivência humana, nunca mais
rápido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente..." "Ao se propagar em uma ilha ou
continente ainda não atingido, surge primeiro num porto..." "Jamais ataca tripulações que se
deslocam de uma área livre da doença para outra atingida até que elas tenham entrado no
porto..."
101

Ainda fortalecendo a teoria do contágio, Snow comentava:

"... doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por alguma coisa que passa dos
enfermos para os sãos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos organismos
dos que por ela são atacados..."

Apresenta evidências da disseminação da cólera de pessoa a pessoa ou por fonte


comum. Vejamos os seguintes trechos:

Transmissão pessoa a pessoa: "... Os casos subseqüentes ocorreram sobretudo entre parentes
daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de propagação é a
seguinte: ... o primeiro caso foi o de um pai de família; o segundo, sua esposa; o terceiro, uma
filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada e morava em outra casa; o
quinto, o marido da anterior, e o sexto, a mãe dele..."

Transmissão por veículo comum: "... Estar presente no mesmo quarto com o paciente e dele
cuidando não faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno mórbido... Ora,
em Surrey Buildings a cólera causou terrível devastação, ao passo que no beco vizinho só se
verificou um caso fatal... No primeiro beco a água suja despejada... ganhava acesso ao poço do
qual obtinham água. Essa foi de fato a única diferença..."

Snow levanta ainda a possibilidade da transmissão indireta por fômites, ao relatar um


caso fatal de cólera de um indivíduo que havia manipulado roupas de uso diário de outra pessoa
que morrera poucos dias antes pela mesma causa.
Estudando aspectos relacionados à patogenia da doença, Snow deduz a via de penetração e de
eliminação do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a porta de entrada e de eliminação do
"veneno mórbido" (maneira pela qual Snow se referia ao agente da cólera). Vejamos o seguinte
trecho:

"... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da cólera... leva-me a concluir que a cólera
invariavelmente começa com a afecção do canal alimentar".

Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow é a sua introdução do


conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmissão direta a falta de higiene
pessoal, seja por hábito ou por escassez de água. 102

Exemplifica demonstrando o menor número de casos secundários em casas ricas, se


comparadas com as pobres. Aponta como fator de risco para a transmissão indireta a
contaminação, por esgotos, dos rios e dos poços de água usada para beber ou no preparo de
alimentos. Nessa forma de transmissão não se verifica diferença na ocorrência da doença por
classe social e condições habitacionais.
Vejamos então o seguinte trecho:

"... Se a cólera não tivesse outras maneiras de transmissão além das já citadas, seria obrigada a
se restringir às habitações aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria
continuamente sujeita à extinção num dado local, devido à ausência de oportunidades para
alcançar vítimas ainda não atingidas. Entretanto, freqüentemente existe uma maneira que lhe
permite não só se propagar por uma maior extensão, mas também alcançar as classes mais
favorecidas da comunidade. Refiro-me à mistura de evacuações de pacientes atingidos pela
cólera com a água usada para beber e fins culinários, seja infiltrando-se pelo solo e alcançando
poços, seja sendo despejada, por canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de
água cidades inteiras."

Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de
Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela cólera eram abastecidos de água
por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company. Naquela
época, ambas utilizavam água captada no rio Tâmisa num ponto abaixo da cidade. No entanto,
na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company já havia mudado o ponto de
captação de água do rio Tâmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal
mudança deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por cólera em distritos servidos de
água por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tâmisa.
Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por cólera era mais
de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do
que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a atenção o fato de os
distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade intermediárias.
Esses resultados são consistentes com a hipótese de que a água de abastecimento captada
abaixo da cidade de Londres era a origem da cólera.

103

Para testar a hipótese de que a água de abastecimento estava associada à ocorrência


da doença, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as companhias,
uma vez que as características dos domicílios desses distritos eram geralmente comparáveis,
exceto pela origem da água de abastecimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia
de abastecimento de cada residência onde ocorrera um ou mais óbitos por cólera durante a
segunda epidemia estudada. Os resultados desse levantamento estão na tabela 2.
Esses resultados tornaram consistente a hipótese formulada por Snow e permitiram que
os esforços desenvolvidos para o controle da epidemia fossem direcionados para a mudança do
local de captação da água de abastecimento.

Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos à existência de


microrganismos, Snow demonstrou por meio do raciocínio epidemiológico que a água pode
servir de veículo de transmissão da cólera. Mostrou, por decorrência, a relevância da análise
epidemiológica do comportamento das doenças na comunidade para o estabelecimento das
104
ações de saúde pública.
Podemos sintetizar da seguinte forma a estratégia do raciocínio epidemiológico estabelecido por
Snow:

a. Descrição do comportamento da cólera segundo atributos do tempo, espaço e da pessoa.

b. Busca de associações causais entre a doença e determinados fatores, por meio de:

 Exames dos fatos;

 Avaliação das hipóteses existentes;

 Formulação de novas hipóteses mais específicas;

 Obtenção de dados adicionais para testar novas hipóteses.

No final do século passado, vários países da Europa e os Estados Unidos iniciaram a


aplicação do método epidemiológico na investigação da ocorrência de doenças na comunidade.
Nesse período, a maioria dos investigadores concentrou-se no estudo de doenças infecciosas
agudas. Já no século XX, a aplicação da epidemiologia estendeu-se para as moléstias não-
infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do
Serviço de Saúde Pública norte-americano.

Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra através do raciocínio


epidemiológico, expandindo os limites da epidemiologia para além das doenças infecto-
contagiosa. No entanto, é a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso
desenvolvimento da metodologia epidemiológica com a ampla incorporação da estatística,
propiciada em boa parte pelo aparecimento dos computadores. A aplicação da epidemiologia
passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo
associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e os estudos de doenças cardiovasculares
desenvolvidas na população da cidade de Framingham, Estados Unidos, são dois exemplos da
aplicação do método epidemiológico em doenças crônicas. Hoje a epidemiologia constitui
importante instrumento para a pesquisa na área da saúde, seja no campo da clínica, seja no da
saúde pública. O objetivo deste módulo é justamente apresentar e discutir a epidemiologia como
uma prática da saúde pública.

Usos e objetivos da epidemiologia


105

O método epidemiológico é, em linhas gerais, o próprio método científico aplicado aos


problemas de saúde das populações humanas. Para isso, serve-se de modelos próprios aos
quais são aplicados conhecimentos já desenvolvidos pela própria epidemiologia, mas também de
outros campos do conhecimento (clínica, biologia, matemática, história, sociologia, economia,
antropologia, etc.), num contínuo movimento pendular, ora valendo-se mais das ciências
biológicas, ora das ciências humanas, mas sempre situando-as como pilares fundamentais da
epidemiologia. Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelência, a epidemiologia alcança um
amplo espectro de aplicações. As aplicações mais freqüentes da epidemiologia em saúde
pública são:

 Descrever o espectro clínico das doenças e sua história natural;

 Identificar fatores de risco de uma doença e grupos de indivíduos que apresentam maior
risco de serem atingidos por determinado agravo;

*Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.

 Prever tendências;

 Avaliar o quanto os serviços de saúde respondem aos problemas e necessidades das


populações;

 Testar a eficácia, a efetividade e o impacto de estratégias de intervenção, assim como a


qualidade, acesso e disponibilidade dos serviços de saúde para controlar, prevenir e
tratar os agravos de saúde na comunidade.
A saúde pública tem na epidemiologia o mais útil instrumento para o cumprimento de
sua missão de proteger a saúde das populações. A compreensão dos usos da epidemiologia nos
permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes:

Objetivos da epidemiologia:

 Identificar o agente causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à saúde;

 Entender a causação dos agravos à saúde;


106
 Definir os modos de transmissão;

 Definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos à saúde;

 Identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças;

 Estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde;

 Estabelecer medidas preventivas;

 Auxiliar o planejamento e desenvolvimento de serviços de saúde;

 Prover dados para a administração e avaliação de serviços de saúde.


8 O PROCESSO SAÚDE DOENÇA

Ao longo da história, foram sendo forjadas diferentes teorias interpretativas sobre o


processo saúde-doença, como conseqüência da atividade racional humana na busca de
inferências causais para a doença.

Essas teorias são, em última instância, expressões de determinadas maneiras de pensar


o mundo e traduzem projetos filosóficos diversos, quando não antagônicos. A busca da
107
causalidade, é preciso destacar, tem um caráter instrumental, na medida em que as categorias
interpretativas em que dela resultam dão suporte a projetos de intervenção sobre a realidade. As
concepções a respeito do objeto de atuação são elaborações intelectuais prévias ao projeto
concreto de intervenção que, por sua vez, responde a necessidades sociais. “Assim, a
concepção de ‘doença’ existente em uma determinada época é um instrumento de trabalho
historicamente apropriado para a reprodução daquela articulação na estrutura social particular
analisada”. Oliveira apud CASTELLANOS; BERTOLOZZI, (1991).

Segundo Oliveira apud CANGUILHEM (1978), até o século XIX, as formas de


representação da doença podiam ser sintetizadas em duas vertentes fundadas na
unicausalidade: a ontológica e a dinâmica. Predominava na Antigüidade, especialmente entre os
assírios, egípcios, caldeus e hebreus, a concepção ontológica que "... atribuía à enfermidade um
estatuto de causa única e de entidade, sempre externa ao ser humano e com existência própria -
um mal, sendo o doente, o ser humano ao qual essa entidade-malefício se agregou: o corpo
humano é tomado com receptáculo de um elemento natural ou espírito sobrenatural que,
invadindo-o, produz a 'doença'; sem haver qualquer participação ou controle desse organismo no
processo de causação".

Segundo Oliveira essa concepção, que LUZ (1979) define como "organicista, localizante
e mecanicista em termos de causalidade", ainda subsiste no pensamento contemporâneo,
apesar das transformações históricas de que foi alvo. Para CANGUILHEM (1978), ela se faz
presente nas interpretações das doenças carenciais, infecciosas e parasitárias.

A hegemonia da interpretação mágico-religiosa não impediu o desenvolvimento da


observação e da prática empírica, cuja acumulação resultou em sistemas teóricos empiricistas
vinculados a uma concepção dinâmica da causalidade, identificável nas antigas medicinas hindu
e chinesa (FACCHINI, 1994).
Nelas a doença era vista como o produto do desequilíbrio ou desarmonia entre os
princípios ou forças básicas da vida, mas compreendia também a busca do reequilíbrio. Ou, nas
palavras de Oliveira apud CANGUILHEM (1978), "a doença é uma reação generalizada com
intenção de cura".

Há, por assim dizer, uma naturalização da doença em que o ser humano deixa de ter
papel passivo, podendo ativamente buscar diferentes procedimentos terapêuticos para a
restauração de suas forças vitais.
108
Hipócrates, considerado o pai da medicina moderna, reconhecia a doença como parte
da natureza, dando prosseguimento à vertente dinâmica, no processo gradual de transição da
consciência mítica ao pensamento racional, a que se fez referência e no qual a filosofia grega
teve papel fundamental. Para esse médico grego, a saúde era a expressão de uma condição de
equilíbrio do corpo humano, obtida através de um modo de vida ideal, que incluía nutrição,
excreção, exercício e repouso adequados (ROSEN, 1994). A medicina hipocrática dos séculos V
e IV a.C. valorizava a prática clínica e a observação da natureza, à qual atribuía grande
importância na causação das doenças, nela podendo ser encontradas as origens da corrente
ecológica moderna (BARATA,1990).

Progressivamente, a noção de causalidade foi se tornando mais complexa e esboçaram-


se então as primeiras hipóteses sobre o contágio.

Durante a Idade Média, a medicina ocidental experimentou um relativo retrocesso, pois,


ainda que mantidos os princípios hipocráticos, o Cristinianismo levou ao progressivo abandono
da prática clínica em favor de uma maior preocupação com a salvação do espírito. Mas já ao
final do Medievo, as freqüentes guerras e o aumento das epidemias na Europa trouxeram de
volta a preocupação com as formas de transmissão das doenças, até então atribuídas às
influências cósmicas, à bruxaria ou ao envenenamento da água e do ar por grupos
estigmatizados, como judeus e leprosos. (ANDERY et al., 1988)

Sob a poderosa influência do paradigma cartesiano, a ciência médica desenvolveu-se


rapidamente durante os séculos XVII e XIX. Experimentou considerável progresso com o
desenvolvimento da Anatomia Humana, a partir das cuidadosas observações de Vesalius na
dissecação de cadáveres. Seu estudo possibilitou o surgimento de uma nova disciplina, a
Fisiologia, que buscava explicar o funcionamento normal do corpo humano. Um sistema
classificatório para as doenças foi uma das maiores contribuições dos primeiros estágios da
medicina científica, originário de uma outra disciplina científica, a Patologia. Os projetos
terapêuticos de então eram ainda bastante limitados e, ainda que fizessem uso de drogas, antes
de 1700 não eram conhecidas mais que duas dúzias de substâncias eficazes (BANTA;
DAHUCE, 1993). Juntas, a Anatomia, a Fisiologia e a Patologia, esta com o seu sistema
classificatório das doenças, permitiram que se realizasse "o deslocamento epistemológico - e
clínico - da medicina moderna, de uma arte de curar indivíduos doentes para uma disciplina das
doenças". (LUZ, 1979:83)

109
Já a revolução sanitária do século XIX pode ser visualizada como um conjunto de
intervenções sistemáticas sobre o ambiente físico para torná-lo mais seguro, apoiando-se em
abordagens tecnológicas que remontam à Antigüidade clássica. Já haviam sido lançadas as
bases da Epidemiologia, voltada para a observação e o registro da ocorrência das doenças nas
populações quando a teoria contagionista superou a atmosférico-miasmatica, após um embate
que perdurou do século XVI ao XIX. (ROSEN,1994; CZERESNIA, 1997)

Quando as tentativas de explicar o contágio resultaram na compreensão de que


pequenas partículas invisíveis seriam as causadoras da doença, foi retomada a vertente
ontológica da causalidade, em detrimento da concepção mais totalizadora representada pela
medicina hipocrática. Iniciava-se assim a era bacteriológica, com as descobertas de Pasteur,
Koch e outros para a cura das doenças infecciosas. O desenvolvimento das vacinas para a
prevenção das doenças representou outro grande avanço. Coube a Jenner o crédito pelo
primeiro uso médico da cowpox em 1796. No final de 1800, Pasteur atenuou microorganismos
para produzir vacinas, inclusive contra a raiva. O isolamento dos vírus em 1935 e seu
subseqüente crescimento em culturas de células tornaram possível o desenvolvimento das
vacinas contra a poliomielite, o sarampo e a rubéola. (BANTA; DAHUCE, 1993)

Será preciso, contudo, examinar mais detidamente o momento histórico à época da


constituição da Epidemiologia, um conjunto de saberes e práticas voltado para a dimensão
coletiva do fenômeno saúde-doença, como resultado do agravamento das condições de vida das
populações dos conglomerados urbanos na fase inicial da industrialização. (SILVA,1979)

Os paradigmas sócio-ambientais predominavam como forma de explicação para a


origem das doenças. Miséria e miasmas eram invocados para explicar a disseminação das
enfermidades. Os estudos de Chadwick sobre as causas sociais da diminuição absoluta da
população inglesa e de John Snow sobre o caráter transmissível da cólera instituíram as bases
metodológicas da Epidemiologia (FACCHINI,1994; SILVA,1990).
Esboçavam-se as primeiras evidências da determinação social do processo saúde-
doença e os primeiros modelos estatais de interferência na saúde das coletividades, a saúde
pública inglesa e a medicina social francesa. Tais modelos articulavam-se aos movimentos
ideológicos do sanitarismo e da medicina social, estes congruentes às correntes de pensamento
vigentes na época e em seus locais de origem, Inglaterra e Europa Ocidental, respectivamente.
(SILVA,1979)

A reforma sanitária, como movimento político, assim como a saúde pública, seu projeto
110
técnico de ação, no início pouco contaram com a adesão dos médicos, de modo que as medidas
de saneamento do meio foram implementadas por engenheiros e administradores públicos. Só
gradativamente a medicina abraçou a causa da saúde pública, pondo a seu serviço um
instrumental técnico em contínua expansão, especialmente após a Era Bacteriológica.
(SILVA,1979; SALUM, BERTOLOZZI,OLIVEIRA, 1998)

No projeto da saúde pública de então evidenciava-se, tal como ainda ocorre, a ação
supletiva do Estado, de forma sempre limitada e complementar à iniciativa privada, para a
solução dos problemas cuja magnitude excedesse as possibilidades da intervenção individual.
Contemporânea do movimento sanitário inglês, a medicina social, por sua vez, originou-se na
França, disseminando-se posteriormente para a Alemanha. Fundada no reconhecimento
empírico das relações entre a doença e as condições sociais, desenvolveu-se mais lentamente
que a saúde pública, vindo a institucionalizar-se tardiamente nos "Estados de bem-estar social"
da atualidade (SILVA,1979). "A característica mais geral desta transformação é o fato de a
medicina se tornar social. O objeto da medicina começa a se deslocar, portanto, da doença para
a saúde". (MACHADO et al., 1978:248)

O movimento higienista possibilitou à medicina substituir com seus preceitos para uma
vida sadia a ordem moral religiosa numa sociedade progressivamente mais laica. Entretanto, a
bacteriologia firmou-se como a concepção vitoriosa e as suas conquistas acabaram por levar ao
abandono dos critérios sociais na formulação e solução dos problemas de saúde das populações
que vinham sendo sistematicamente aplicados pela "polícia médica" alemã, pela "medicina
urbana" francesa e pelo "sanitarismo" inglês. (NUNES,1986)

Na esteira da "revolução científica" desencadeada pela Bacteriologia, e na crença da


sua eficácia, a medicina julgou-se capaz de prosseguir em rumo fixo no estudo das doenças
infeciosas, prescindindo de quaisquer considerações sociais.
Os descobrimentos do final do século passado e do alvorecer deste lançaram as bases dos
futuros marcos de referência da medicina moderna: o combate das enfermidades agudas através
da imunização e do tratamento; a ênfase na definição biológica das doenças; a crença na
possibilidade de sua erradicação e a reorganização do ensino médico, com a institucionalização
do movimento científico.

Estas duas últimas tarefas foram levadas a cabo inicialmente nos Estados Unidos, com o
Informe Flexner, repercutindo daí para outros países, especialmente os da América Latina,
111
comentando sobre a relação de reciprocidade entre a investigação em saúde e a estrutura
social, afirma que na prática médica [e, por extensão, nas práticas de saúde] a concepção e a
proposição de ações são originárias das relações que os indivíduos estabelecem com o mundo
objetivo, "en las relaciones prácticas del hombre con las cosas y en las relaciones dos hombres
entre si". Daí que a investigação bacteriológica e parasitológica que se desenvolveu nas
Américas de 1880 a 1930 estivesse ligada aos problemas da produção agroexportadora, sendo
sucedida no decênio de 1930 a 1950 pela investigação básica e clínica, impulsionada pelo
crescimento hospitalar ocasionado pela industrialização e, a partir dos anos 70, pelos estudos
voltados à racionalização dos serviços de saúde, face à diminuição dos gastos estatais
destinados ao setor.

Foi somente após a II Guerra Mundial, quando já se havia conseguido um controle


relativo das principais doenças transmissíveis, que a abordagem social dos fenômenos de
saúde-doença foi reincorporada, frente à constatação de que um contingente expressivo de
indivíduos de grupos sociais desfavorecidos permanecia à margem desses avanços, em
precárias condições de existência e, por conseguinte, de saúde. Os interesses voltaram-se
gradativamente para as enfermidades crônicas e para as não-infecciosas, frente às mudanças
demográficas e ao envelhecimento da população dos países desenvolvidos. A prática médica
havia se deslocado quase que exclusivamente para o hospital, daí a necessidade de melhor
conhecê-lo, o que se materializou em inúmeros estudos sobre as organizações oficiais, as
profissões, as atitudes e os padrões culturais.

Vê-se, portanto, que as concepções sobre a saúde e a doença são limitadas pelo
desenvolvimento teórico-conceitual da ciência e, sobretudo, por condicionantes ideológicos que
tornam determinadas opções conceituais mais legítimas e mais potentes que outras. Ancora-se
em marcos teóricos e filosóficos distintos e expressam-se modelos de causalidade que, por sua
vez, desdobram-se em formas de registro, mensuração, análise, interpretação e intervenção
correspondentes. Retratam a diversidade conceitual e metodológica resultante das
transformações dos marcos de inferência causal ao longo da história da constituição desses
saberes - das crenças mágico-religiosas, passando pelo empirismo racional, até à ciência
moderna.

Na atualidade, a saúde é freqüentemente pensada em termos negativos, como a


ausência de doença. A Organização Mundial da Saúde, ao definir a saúde como "o completo
bem-estar físico, mental e não apenas a ausência de doença", propôs-se justamente a superar
112
essa negatividade através de um conceito integrador que, mais que um conjunto de negativas,
pretende designar a inexistência de qualquer condição indesejável. De acordo com ABED
(1993), as muitas críticas feitas a essa definição referem-se ao fato de que nela a saúde aparece
como algo absoluto e indivisível, como um valor demasiadamente genérico, que faz uso de um
termo estático como "estado" para designar algo que é essencialmente mutável e de outro pouco
preciso como "bem-estar".

Os possíveis ganhos em abrangência dessa definição trazem consigo o risco de que o


conceito torne-se assim finalidade de toda atividade humana e não de uma atividade orientada
para a saúde. Além disso, trata-se de uma concepção polar, na medida em um dos pólos está o
bem-estar no seu sentido mais amplo, em certa medida equivalente ao ideal platônico do BEM, e
no outro a ausência pura e simples de circunstâncias biológicas negativas, tais como a doença, a
incapacidade ou a morte.

Entretanto, mesmo o senso comum sugere um contínuo de significados entre saúde e


doença, cujas fronteiras pouco nítidas não impedem que se reconheçam as suas diferenças.

Para Oliveira apud BARRETO;CARMO (1994), na análise contemporânea da


causalidade, a ênfase tem recaído sobre seus condicionantes micro-epidemiológicos ou
individuais, pouco sendo dito sobre aqueles a que denominam macro-epidemiológicos ou
coletivos. Na tentativa de tipificar alternativas entre esses dois pólos de causalidade, o individual
e o coletivo, Oliveira apud BARRETO; CARMO, 1995 identifica uma estratégia de intervenção de
base individual que busca a caracterização de "grupos de risco" em contraposição a outra de
base coletiva a que designa "estratégia populacional". Segundo ele, a desvantagem em relação
à adoção da estratégia populacional reside na dificuldade de sua implementação, por deslocar a
questão da saúde para fora da organização do cuidado médico ou, dito de outra forma, para fora
do âmbito das políticas de assistência à saúde.
Oliveira apud BARRETO; CARMO (1994) identificam na atualidade o predomínio do
modelo da determinação multicausal, que atribui a gênese da doença a múltiplos fatores
interrelacionados em redes de causalidade. A despeito da sua positividade, que lhe vem
permitindo manter-se como hegemônico, as insuficiências do modelo multicausal têm levado a
limitações. Uma delas diz respeito à impossibilidade de conhecer o peso relativo de cada um dos
fatores na determinação do fenômeno. Outra, ao fato dos modelos empíricos em epidemiologia
trabalharem tais fatores isoladamente, sendo capazes, no máximo, de controlar os
intervenientes, paradoxo que resulta na sua redução à unicausalidade. A sua aplicabilidade na 113
formulação de políticas de saúde também esbarra na dificuldade de estabelecer prioridades para
a atuação frente a inúmeras opções causais. Dizem os autores, "... na dependência do
conhecimento existente sobre o problema enfocado e de acordo com interesses explicitados ou
não, se adota um ou outro grupo articulado de fatores envolvidos no processo causal”.

É sobretudo na prática que a multicausalidade se vê freqüentemente reduzida à


unicausalidade, quer por insuficiência dos instrumentos de intervenção, quer porque as ações
implementáveis são consideradas suficientes na abordagem rotineira dos problemas.

Dentre esses modelos de unicausalidade que acabam por operar na prática, Oliveira
apud Tesh distingue a teoria do germe, a dos estilos de vida, a ecologia ou ambiental e a teoria
genética. A primeira delas, cujo auge coincide com o advento da bacteriologia, ainda se mantém
como alternativa importante, a despeito da diminuição relativa do número de casos de doenças
infecciosas na maioria dos países, frente ao aumento das enfermidades crônico-degenerativas.
Isso porque as estratégias de intervenção nela ancoradas podem se limitar às medidas voltadas
ao controle do agente infeccioso, tendo como alvo privilegiado o corpo humano individualizado.
Como exemplos têm-se os programas de vacinação e as terapêuticas antibacterianas.

Em segundo lugar, a teoria dos estilos de vida, na qual a gênese da doença aparece
associada ao modo de vida das pessoas, seus hábitos e os comportamentos de risco a que se
submetem, tais como o estresse, a vida sedentária, a alimentação inadequada, a drogadição e
mesmos determinadas práticas sexuais, aí se encaixando, por exemplo, a AIDS e as doenças
sexualmente transmissíveis. Como conseqüência, as intervenções estariam voltadas justamente
para medidas individuais de proteção à saúde e à adoção de estilos de vida mais saudáveis,
com o devido estímulo e apoio de programas de educação em saúde. Dentro dessa concepção,
a informação e os programas de educação, mais gerais ou mais específicos, aparecem como
uma alternativa importante de intervenção no processo saúde-doença.
No terceiro modelo de interpretação, a teoria ambiental, o meio ambiente, especialmente
aquele deteriorado pelos processos de industrialização, é tido como o desencadeador da
doença, como no caso da cólera, do dengue, entre outras. Contraditoriamente, mesmo nesse
modelo, as alternativas de superação também são remetidas à esfera da proteção individual,
pouca atenção sendo dada às formas de organização da produção e de utilização da tecnologia.

Por último, a teoria genética, vem ganhando força à medida em que são divulgados os
resultados das pesquisas do genoma humano. Retoma-se assim a vertente ontológica, sendo
114
que neste caso as explicações para o adoecimento estariam adormecidas nos códigos genéticos
individuais, o que constitui " ... a expressão máxima da biologizacão na causação das doenças e
da individualização nas práticas de saúde".

Uma nova maneira de pensar saúde e doença

Como alternativa para a superação dos modelos causais clássicos, centrados em ações
individuais, como os métodos diagnóstico e terapêuticos, a vacinação, a educação em saúde,
ainda que dirigidos aos denominados grupos de risco, haveria que privilegiar a dimensão coletiva
do fenômeno saúde-doença, através de modelos interativos que incorporassem ações
individuais e coletivas.

Uma nova maneira de pensar a saúde e a doença deve incluir explicações para os
achados universais de que a mortalidade e a morbidade obedecem a um gradiente que
atravessa as classes sócio-econômicas, de modo que menores rendas ou status social estão
associados a uma pior condição em termos de saúde. Tal evidência constitui-se em um
indicativo de que os determinantes da saúde estão localizados fora do sistema de assistência à
saúde.

Ou seja, o fato de que os gradientes de mortalidade e morbidade atravessam as classes


sociais, mantendo-se estáveis ao longo de grandes períodos de tempo, ainda que as principais
causas de adoecimento se modifiquem, indica que fatores adjacentes influenciam a
susceptibilidade às doenças, mesmo quando pensados como fatores de risco. Destaca-se assim
o seu caráter pouco específico, dado que se situam em um nível mais geral que o da etiologia
das doenças. Assim sendo, as políticas em resposta a doenças específicas podem não chegar a
atingi-los.

A origem da busca pela assistência, a que se convencionou chamar demanda, é um


carecimento, ou a falta de algo, alguma coisa a ser corrigida, um sofrimento. O seu
reconhecimento, quer pelo indivíduo que o manifesta, quer pelos prestadores da assistência que
o interpretam como passível de intervenção eleva o carecimento à condição de necessidade.
Ocorre que as instituições prestadoras de assistência à saúde "lêem" como necessidades
115
apenas aqueles carecimentos que fazem parte do "cardápio de necessidades" socialmente
reconhecidas enquanto tal, naturalizadas e reificadas.

Também o demandante, com base em suas experiências pregressas, encaminha-se aos


serviços tendo em mente uma "solução antevista", reiterando a intervenção. Na maioria das
sociedades, a política de assistência à saúde tem sido utilizada como sinônimo de política de
saúde, em função de sua aplicabilidade mais imediata e de sua aparente cientificidade. Em
conseqüência, uma grande proporção dos recursos das sociedades modernas é gasta na
produção e distribuição do que se denomina assistência à saúde, refletindo uma concepção
disseminada de que o seu uso é fundamental para a saúde dos indivíduos e das populações.
Disso resulta que as políticas de saúde coletiva sejam predominantemente políticas de
assistência à saúde, como resposta às demandas sociais por saúde.

Tais demandas são identificadas em termos de um conceito clínico, ou seja, a doença,


tal como definida profissionalmente, de modo que a assistência poderia ser melhor definida
como assistência à doença. A saúde, em contrapartida, é definida por um conceito negativo, a
ausência de doença ou dano. A aparente vantagem significativa de tal definição, e que ajuda a
explicar a sua ampla aceitação, decorre do fato de poder ser representada por fenômenos
quantificáveis, como mortalidade e sobrevivência, incidência ou prevalência de determinadas
condições mórbidas. O sistema de saúde elegeu-se em representante autorizado para a
tradução do conhecimento científico na melhoria da saúde ou no controle das doenças, através
de intervenções que deveriam ser cada vez mais eficazes porque oriundas de uma ciência que
se pensa como progressivamente melhor.

Com tudo que foi exposto nesta sessão, pode-se concluir que o conhecimento cada vez
mais passou a ser definido como o resultado da aplicação de métodos reducionistas de
intervenção, aplicados ao extremo, numa perspectiva newtoniana. Tão grande foi a eficácia
obtida que em meados deste século os provedores de assistência à saúde haviam conquistado
um domínio institucional e intelectual tamanho que passaram a deter a prerrogativa da definição
da saúde e das estratégias para garanti-la. Evidências há, entretanto, de que essas práticas
estão muito frouxamente conectadas ao conhecimento científico, ao contrário do que assegura a
retórica oficial.

O sucesso do sistema de assistência à saúde em ocupar o centro da arena intelectual e


política e em drenar recursos para as suas atividades reforça as expectativas sociais acerca de
sua potência, ainda que, por outro lado, tenha como conseqüência inevitável certo grau de
116
desapontamento e desilusão quando confrontado com a impossibilidade de fazer cumprir as
suas promessas.

Se, por um lado, a prática médica e, por extensão, as demais práticas em saúde, são
trabalhos que buscam atender as necessidades humanas, intervindo sobre "valores vitais",
biológicos e psicológicos. Por outro, essas práticas constituem-se em valores de troca, de modo
que tais processos de trabalho, mesmo que reconhecidos por sua dimensão técnica, definem-se
à margem da própria técnica, no conjunto articulado das práticas sociais em que se inserem.

A compreensão acerca dos determinantes da saúde das populações, assim como a


discussão e a formulação de políticas de saúde têm sido grandemente prejudicadas pela
perpetuação de instrumentos de interpretação incompletos, obsoletos ou equivocados.

A distância entre esses determinantes e o foco primário da política de saúde na provisão


de assistência à saúde decorre em parte da persistência desses modelos como instrumentos
teóricos de referência para a conceitualização dos determinantes do processo saúde-doença.

As políticas de saúde são, todavia, bastante permeáveis à incorporação de novas


tecnologias, sob a forma de novas drogas, equipamentos, métodos diagnósticos ou terapêuticos.
É negligenciado o fato de que pessoas estejam adoecendo e morrendo em conseqüência de
processos que não estão diretamente conectados com a assistência à saúde.

Um novo instrumento intelectual para a apreensão da saúde e da doença deve levar em


conta a distinção entre a doença, tal como definida pelo sistema da assistência à saúde e a
saúde, tal como percebida pelos indivíduos. Ademais, deve incluir a dimensão do bem-estar, um
conceito ainda mais amplo, no qual a contribuição da saúde não é a única e nem a mais
importante. O sofrimento experienciado pelas pessoas, suas famílias e grupos sociais não
corresponde necessariamente à concepção de doença que orienta os provedores da assistência.
A doença não é mais que um constructo que guarda relação com o sofrimento, com o
mal, mas não lhe corresponde integralmente. Quadros clínicos semelhantes, ou seja, com os
mesmos parâmetros biológicos, prognóstico e implicações para o tratamento, podem afetar
pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestações de sintomas e
desconforto, com comprometimento diferenciado de suas habilidades de atuar em sociedade. O
conhecimento clínico pretende balizar a aplicação apropriada do conhecimento e da tecnologia,
o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar
individual e do desempenho social, a percepção individual sobre a saúde é que conta. 117

A instauração de "espaços de emergência de necessidades" no interior dos serviços, de


tal forma que se oponham ao seu caráter instaurador de necessidades reificadas, pode ajudar a
resgatar ““... valores que foram mnegativados ao longo das opções históricas que elegeram a
atual forma dominante de construção da vida social ...", espaços que se abram para os
carecimentos ainda não incorporados pela ciência tradicional Oliveira apud
SCHRAIBER;MENDES-GONÇALVES, 1996. Isso seria conseguido na medida em que se
evitasse que as necessidades de saúde fossem reduzidas a processos fisiopatológicos, em que
se buscassem formas de assistir que fossem cada vez mais "totalizadoras" e não meramente a
somatória de especificidades tecnológicas, em que se resgatasse a subjetividade, quer da
coletividade, quer dos trabalhadores em saúde, como parte desse processo de inovação.
9 INDICADORES DE SAÚDE

Esta sessão tem a finalidade de destacar alguns instrumentos que podem ser utilizados
no cotidiano dos trabalhadores de saúde, principalmente no que se refere à elaboração de
diagnósticos de saúde, um dos campos com maior potencial de ser utilizado nesses serviços.

Tanto para estudos da situação de saúde, como para o estabelecimento de ações de


118
vigilância epidemiológica é importante considerar a necessidade de dados (que vão gerar as
informações) fidedignos e completos. Esses dados podem ser registrados de forma contínua
(como no caso de óbitos, nascimentos, doenças de notificação obrigatória), de forma periódica
(recenseamento da população e levantamento do índice CPO – dentes cariados, perdidos e
obturados – da área de Odontologia – são alguns exemplos) ou podem, ainda, ser levantados de
forma ocasional (pesquisas realizadas com fins específicos, como, por exemplo, para conhecer a
prevalência da hipertensão arterial ou diabetes em uma comunidade, em determinado
momento).

Os dados de importância para a análise de situação de saúde são inúmeros e de fontes


diversas. Poderíamos destacar, por exemplo, os dados sobre a população (número de
habitantes, idade, sexo, raça, etc.), os dados sócio-econômicos (renda, ocupação, classe social,
tipo de trabalho, condições de moradia e alimentação), os dados ambientais (poluição,
abastecimento de água, tratamento de esgoto, coleta e disposição do lixo), os dados sobre
serviços de saúde (hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos serviços), os dados
de morbidade (doenças que ocorrem na comunidade) e os eventos vitais (óbitos, nascimentos
vivos e mortos, principalmente).

Alguns desses dados (morbidade e eventos vitais) são gerados a partir do próprio setor
saúde, de forma contínua, constituindo sistemas de informação nacionais, administrados pelo
Ministério da Saúde. No Brasil, há, atualmente, cinco grandes bancos de dados nacionais
continuamente alimentados: o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de
Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de Informação sobre Agravos de
Notificação (SINAN); o Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
(SIA/SUS) e o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).

É importante considerar que tanto a informação derivada de dados de doenças


(morbidade), como de mortalidade, apresenta vantagens e limitações.
Como limitação mais importante, de ambas as fontes de dados, poderíamos pensar
sobre como esses dados refletem a saúde (ou ausência de saúde) da população que se deseja
estudar. É muito conhecido, no meio da saúde, o termo “ponta de iceberg” para referir-se a uma
característica desses dados, ou seja, ambos (especialmente a mortalidade) representam apenas
uma parcela da população (a “ponta de iceberg”): a que morre ou a que chega ao serviço de
saúde e tem o seu diagnóstico feito e registrado corretamente.

Entre as vantagens dos dados de mortalidade, sobre os de morbidade, destaca-se a sua


119
maior disponibilidade, a partir do registro obrigatório (por lei) de todos os óbitos, para a maioria
dos países, proporcionando análise de séries históricas (tendência de determinada causa de
óbito, por exemplo), além de sua característica de evento que ocorre uma só vez, ao contrário
dos episódios de doenças.

Entre suas limitações, é importante destacar que a informação sobre mortalidade cobre
como já mencionado, apenas uma porção da população doente e uma parcela menor ainda da
população total.

Além disso, há, geralmente, um longo período de tempo entre o início da doença e a
morte, com exceção de algumas doenças infecciosas agudas e de acidentes ou violências. Outro
fator limitante é que as estatísticas de mortalidade trabalham, geralmente, como uma única
causa de morte (causa básica1), quando, na realidade, a morte é um fenômeno causado por
múltiplos fatores.

Finalmente, é importante salientar que os diagnósticos de causa de morte dependem de


diversos aspectos, como a disponibilidade de pessoal preparado, recursos para diagnósticos
precisos e acesso adequado aos serviços de saúde, o que nem sempre acontece principalmente
em países subdesenvolvidos.

__________________________________________

1 Causa básica de morte, segundo a Organização Mundial de Saúde (CID-10) é: “(a) a doença ou lesão que iniciou a
cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou (b) as circunstâncias do acidente ou
violência que produziu a lesão fatal “
Apesar dessas limitações, acredita-se que a informação gerada a partir de dados de
mortalidade, muito utilizada no passado, reterá, por algum tempo ainda, o seu lugar central na
avaliação dos progressos em saúde e nas comparações internacionais, devido principalmente à
dificuldade de operacionalização de outros tipos de Indicadores.

Independentemente de que tipo de dado usar para avaliar o estado de saúde de uma
população é importante, portanto, conhecer as limitações inerentes ao próprio tipo de dado.

Além disso, é imprescindível levar-se em conta a qualidade dos dados e a cobertura do 120
sistema de informação, tanto em nível nacional, como local, para evitar conclusões equivocadas.

Exemplificando: se numa determinada cidade o acesso ao serviço de saúde é maior,


com maior possibilidade de realização do diagnóstico correto e, se o médico preenche
adequadamente a declaração de óbito, a taxa de mortalidade específica por uma determinada
doença (diabetes mellitus, por exemplo) pode ser maior do que em outra localidade, onde esta
doença não é adequadamente diagnosticada ou que apresente problemas no preenchimento da
declaração de óbito.

Nessa comparação, pode ser que, na realidade, a taxa de mortalidade por esta doença
seja maior na segunda localidade, mas o sistema de informação não possui qualidade suficiente
para detectar esse problema. O mesmo raciocínio pode ser feito para as demais variáveis do
Sistema de Informação sobre Mortalidade (ocupação, idade, escolaridade, etc.), bem como para
outros tipos de informação (peso ao nascer, doença que motivou a internação, etc.).

Com relação à cobertura dos eventos, há que se observar se todos os eventos estão
entrando no sistema de informação. Por exemplo, em locais onde existem cemitérios
“clandestinos” ou que façam o enterramento sem a exigência da declaração de óbito,
provavelmente estarão sendo enterradas pessoas sem a respectiva declaração de óbito, não
contando no respectivo sistema (mortalidade). Se a criança nasce e o hospital não emite a
Declaração de Nascido Vivo, esta também não contará no sistema (nascidos vivos). Se o médico
faz um diagnóstico de doença de notificação obrigatória na Unidade de Saúde, mas nada se
anota na ficha do SINAN, outro caso será “perdido”.

De especial importância são os dados a respeito de crianças nascidas vivas e que


morreram antes de completar um ano de idade (morte infantil), especialmente aquelas que
nascem vivas e morrem logo nas primeiras horas. Algumas vezes, estas crianças podem ser
classificadas erroneamente como “óbito fetal”, ao invés de “óbito não fetal”, alterando os
coeficientes que são construídos a partir de dados de nascidos vivos e de óbitos infantis, como
será mais detalhado adiante.

Além dos cinco grandes bancos de dados nacionais já mencionados, há, ainda, outros
que trabalham dados específicos e/ou não têm abrangência nacional, entre os quais se
destacam: o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), o Sistema de Informação
da Atenção Básica (SIAB), o Sistema de Informação sobre Acidentes de Trabalho (SISCAT), o
Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI).
121
Após os cuidados a serem observados quanto à qualidade e cobertura dos dados de
saúde, é preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para comparar o
observado em determinado local com o observado em outros locais ou com o observado em
diferentes tempos.

Portanto, a construção de indicadores de saúde é necessária para:

• analisar a situação atual de saúde;

• fazer comparações;

• avaliar mudanças ao longo do tempo.

Os indicadores de saúde, tradicionalmente, têm sido construídos por meio de números.


Em geral, números absolutos de casos de doenças ou mortes não são utilizados para avaliar o
nível de saúde, pois não leva em conta o tamanho da população. Dessa forma, os indicadores
de saúde são construídos por meio de razões (freqüências relativas), em forma de proporções
ou coeficientes.

As proporções representam a “fatia da pizza” do total de casos ou mortes, indicando a


importância desses casos ou mortes no conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o
“risco” de determinado evento ocorrer na população (que pode ser a população do país, estado,
município, população de nascidos vivos, de mulheres etc.).

Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente representa a população exposta


ao risco de sofrer o evento que está no numerador. Exceções são o coeficiente de mortalidade
infantil – CMI– e de mortalidade materna – CMM – para os quais o denominador utilizado
(nascidos vivos) é uma estimativa tanto do número de menores de 1 ano, como de gestantes,
parturientes e puérperas expostos ao risco do evento óbito.
No caso do Coeficiente de Mortalidade Infantil, alguns nascidos vivos do ano anterior
não fazem parte do denominador, apesar de ainda terem menos de um ano de vida no ano em
estudo dos óbitos. Por exemplo, se uma criança nasceu em 31/12/1998 e morreu em 02/01/1999
(com dois dias) entrará no numerador do CMI de 1999, mas não no denominador. Pressupõe-se
que haja uma “compensação” de nascidos vivos e óbitos de um para outro ano, de forma que o
CMI é uma boa estimativa do risco de óbito infantil.

É preciso destacar, ainda, a diferença entre coeficientes (ou taxas) e índices. Índices não
122
expressam uma probalidade (ou risco) como os coeficientes, pois o que está contido no
denominador não está sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador. Assim, a
relação telefones/habitantes é um índice, da mesma forma que médicos/habitantes,
leitos/habitantes, etc. (os numeradores “telefones”, “médicos” e “leitos” não fazem parte do
denominador população). A rigor, portanto, tanto o Coeficiente de Mortalidade Infantil como
Materna não são coeficientes, mas índices.

No entanto, o termo “coeficiente” já está consolidado para ambos os indicadores.

Coeficientes mais utilizados na Área da Saúde

Os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam-se em dados sobre doenças


(morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos e mortes).

• Coeficientes de Morbidade (doenças):

a) Coeficiente de incidência da doença: representa o risco de ocorrência (casos novos) de uma


doença na população. Pode ser calculado por regra de três ou através da seguinte fórmula:

Casos NOVOS da doença em determinada comunidade e tempo x 10n

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

População da área no mesmo tempo Coeficiente de Prevalência


b) Coeficiente de prevalência da doença: representa o número de casos presentes (novos +
antigos) em uma determinada comunidade num período de tempo especificado. É representado
por:

Casos PRESENTES da doença em determinada comunidade e tempo x 10n

----------------------------------------------------------------------------------------------

População da área no mesmo tempo 123

Para compararmos o risco de ocorrência de doenças entre populações usamos, dessa


forma, o coeficiente de incidência, pois este estima o risco de novos casos da doença em uma
população.

O coeficiente de prevalência é igual ao resultado do coeficiente de incidência


multiplicado pela duração média da doença. Portanto:

Coeficiente de Prevalência = coeficiente de incidência x duração média da doença

Da fórmula acima fica evidente que a prevalência, além dos casos novos que acontecem
(incidência), é afetada também pela duração da doença, a qual pode diferir entre comunidades,
devido a causas ligadas à qualidade da assistência à saúde, acesso aos serviços de saúde,
condições nutricionais da população, etc. Assim, quanto maior a duração média da doença,
maior será a diferença entre a prevalência e a incidência.

A prevalência é ainda afetada por casos que imigram (entram) na comunidade e por
casos que saem (emigram), por curas e por óbitos.

Dessa maneira, temos como “entrada” na prevalência os casos novos (incidentes) e os


imigrados e como “saída” os casos que curam que morrem e os que emigram.
Assim, a prevalência não é uma medida de risco de ocorrência da doença na população,
mas pode ser útil para os administradores da área de saúde para o planejamento de recursos
necessários (leitos hospitalares, medicamentos, etc.) para o adequado tratamento da doença.

Dois tipos de coeficientes de prevalência podem ser utilizados: o coeficiente de


prevalência instantânea ou pontual ou momentânea (em um tempo especificado) e o coeficiente
de prevalência por período ou lápsica (abrange um período maior de tempo, por exemplo, um
ano).
124

c) Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos entre os casos da doença, sendo


um indicativo da gravidade da doença ou agravo na população. Isso pode ser uma característica
da própria doença (por exemplo, a raiva humana é uma doença que apresenta100% de
letalidade, pois todos os casos morrem) ou de fatores que aumentam ou diminuem a letalidade
da doença na população (condições socioeconômicas, estado nutricional, acesso a
medicamentos, por exemplo). É dado pela relação:

Mortes devido à doença “X” em determinada comunidade e tempo x 100

---------------------------------------------------------------------------------------------

Casos da doença “X” na mesma área e tempo

Seu resultado é dado, portanto, sempre em percentual (%). Não deve ser confundido
com coeficiente de mortalidade geral, que é dado por 1000 habitantes, e representa o risco de
óbito na população. A letalidade, ao contrário, representa o risco que as pessoas com a doença
têm de morrer por essa mesma doença.

• Coeficientes de mortalidade:

a) coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco de óbito na comunidade. É


expresso por uma razão, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes, também
através de regra de três simples (se numa população de 70.000 habitantes tenho 420 óbitos, em
1000 habitantes terei “x”, sendo 1000 o parâmetro que permitirá comparar com outros locais ou
outros tempos):

Número de óbitos em determinada comunidade e ano x 1.000

-------------------------------------------------------------------------

População estimada para 01 de julho do mesmo ano


125

Este coeficiente, no entanto, não é muito utilizado para comparar o nível de saúde de
diferentes populações, pois não leva em consideração a estrutura etária dessas populações (se
a população é predominantemente jovem ou idosa). Um coeficiente geral de mortalidade alto
para uma população mais idosa significa apenas que as pessoas já viveram o que tinham para
viver e, por isso, estão morrendo. Já para uma população mais jovem estaria significando
mortalidade prematura. Para comparação de duas ou mais populações com diferentes estruturas
etárias, ou de sexo, há necessidade de padronizar os coeficientes, tendo como referência uma
população padrão (geralmente a mundial, quando se comparam diferentes países, ou nacional,
quando se comparam diferentes locais do mesmo país), mas isto não será abordado aqui.

b) coeficiente de mortalidade infantil (CMI): é uma estimativa do risco que as crianças


nascidas vivas têm de morrer antes de completar um ano de idade. É considerado um indicador
sensível das condições de vida e saúde de uma comunidade.

Pode ser calculado por regra de três ou através da seguinte razão:

Óbitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano x 1.000

--------------------------------------------------------------------------------------

Nascidos vivos na mesma comunidade e ano

Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o coeficiente de mortalidade
infantil de uma localidade, pois tanto o seu numerador (óbitos de menores de 1 ano), como seu
denominador (nascidos vivos) podem apresentar problemas de classificação. Para evitar esses
problemas, o primeiro passo é verificar se as definições, citadas pela Organização Mundial de
Saúde (1994), estão sendo corretamente seguidas por quem preencheu a declaração de óbito
da criança. Estas definições são as seguintes:

-Nascido vivo: é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independentemente da


duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação, respire ou
apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão
umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado
o cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta.
126
-Óbito fetal: é a morte do produto de concepção, antes da expulsão ou da extração completa do
corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez. Indica o óbito se o feto, depois da
separação, não respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do
coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração
voluntária.

-Óbito infantil: é a criança que, nascida viva, morreu em qualquer momento antes de completar
um ano de idade.

Dessas definições, fica claro que uma criança que nasceu viva, nem que tenha
apresentado apenas batimentos do cordão umbilical, e morrido em seguida, deve ser
considerada como óbito de menor de 1 ano (óbito infantil) e entrar no cálculo do coeficiente de
mortalidade infantil (CMI). Nesse caso, deve ser emitida uma Declaração de Nascido Vivo (DN) e
uma Declaração de óbito (DO), indicando que se trata de óbito não fetal, e providenciado os
respectivos registros de nascimento e óbito em cartório de registro civil.

Caso essa criança tivesse, erroneamente, sido classificada como óbito fetal (natimorto),
além de possíveis problemas com relação a transmissão de bens e propriedades (direito civil),
ainda teríamos um viés no cálculo do coeficiente de mortalidade infantil e neonatal: o numerador
perderia um caso de óbito infantil e o denominador perderia 1 nascido vivo. Isso faria com que o
CMI calculado fosse menor do que realmente é (redução artificial, ou enganosa).

O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:

- coeficiente de mortalidade neonatal (óbitos de 0 a 27 dias inclusive) em relação ao total de


nascidos vivos (por 1000);

- coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia


(óbitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000).

O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser subdividido em coeficiente de


mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de mortalidade neonatal tardia
(7 a 27 dias).

Essa divisão, relacionada à idade da criança quando morreu, deve-se à observação de


que no período neonatal predominam as causas ligadas a problemas da gestação e do parto
(causas perinatais e anomalias congênitas), e de que, no período pós-neonatal, prevalecem as 127
causas de morte relacionadas ao meio ambiente e às condições de vida e de acesso aos
serviços de saúde (doenças infecciosas, pneumonias, diarréia, por exemplo).

Dessa forma, nos países desenvolvidos, onde a mortalidade infantil é baixa e problemas
relacionados ao meio ambiente já se encontram quase totalmente resolvidos, o componente
neonatal predomina, enquanto em muitos países pobres ainda prevalece o componente pós-
neonatal.

c) coeficiente de mortalidade perinatal: segundo a Classificação Internacional de Doenças em


vigor (a CID-10), o período perinatal vai da 22ª semana de gestação até a primeira semana de
vida da criança, diferenciando da definição anterior (da CID-9) que considerava a partir da 28ª
semana de gestação. Dessa maneira, o coeficiente atualmente é dado pela seguinte razão:

Óbitos fetais a partir da 22ª semana de gestação +

Óbitos de menores de 7 dias de vida

------------------------------------------------------------------------------------------ x 1.000

Nascidos vivos + nascidos mortos na mesma comunidade e ano

d) coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de óbitos por causas ligadas à


gestação, ao parto ou ao puerpério, sendo um indicador da qualidade de assistência à gestação
e ao parto numa comunidade. É dado pela equação:
Óbitos devidos a causas ligadas a gestação, parto e puerpério x 100.000

------------------------------------------------------------------------------------

Nascidos vivos na mesma comunidade e ano

Para fins de comparação internacional, somente as mortes que ocorrem até 42 dias
após o parto entram no cálculo do coeficiente.

Conhecer as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1994) é fundamental


para o cálculo correto deste indicador: - Morte materna: é a morte da mulher durante a gestação 128
ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da
localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por
medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser
subdividida em: a) morte obstétrica direta, sendo aquela resultante de complicações obstétricas
devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto, etc. (aborto, infecção puerperal, etc.) e b)
morte obstétrica indireta, quando resulta de doenças existentes antes da gravidez, ou
desenvolvida durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos
efeitos fisiológicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, etc.).

No cálculo do coeficiente de mortalidade materna entram, portanto, todos os casos de


óbitos maternos, tanto por causas obstétricas diretas, como indiretas, que ocorreram em até 42
dias após o término da gestação.

Apesar de não entrarem no cálculo para fins de comparação, é importante o serviço de


saúde registrar, ainda, as mortes por causas obstétricas (diretas ou indiretas) que ocorreram
após 42 dias do término da gestação, bem como as mortes relacionadas com a gravidez, sendo
assim definidas (OMS, 1994):

- Morte materna tardia: é a morte de uma mulher por causas obstétricas diretas ou indiretas
mais de 42 dias, mas menos de um ano após o término da gravidez.

- Morte relacionada com a gravidez: é a morte de uma mulher enquanto grávida ou até 42 dias
após o término da gravidez, qualquer que tenha sido a causa de morte.

No Paraná, existe o Comitê de Morte Materna, com descentralização para as Regionais


de Saúde. Esse Comitê tem a função de investigar todos os óbitos de mulheres de 10 a 49 anos,
visando a identificar todos os óbitos maternos (pois nem todos são informados na declaração de
óbito), verificar as circunstâncias em que tais óbitos ocorreram e propor estratégias para redução
dessa mortalidade.

e) coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis: é uma estimativa do risco da


população morrer por doenças infecciosas e parasitárias (tuberculose, tétano, diarréia infecciosa,
AIDS, etc.), classificadas atualmente no Capítulo I da CID-10. Quanto mais elevado o resultado
deste coeficiente, piores as condições de vida. É dado pela equação:

129

Óbitos devidos a doenças infecciosas e parasitárias (DIP) x 100.000

------------------------------------------------------------------------------

População estimada para o meio do ano na mesma área

Observamos que o denominar agora passa a ser a população estimada para o meio do
ano (01 de julho), que é considerada a melhor estimativa do número de habitantes expostos em
todo o ano. Em razão de alterações de doenças nos Capítulos das várias revisões da CID, é
necessário tomar cuidado em análises de séries temporais. Por exemplo, na CID-9 a Aids era
enquadrada no Capítulo III - “Doenças das glândulas endócrinas, da nutrição e do metabolismo e
transtornos imunitários” (código 279.1). Na CID-10, em vigor no Brasil desde 1996, essa doença
mudou para o Capítulo I – “Doenças Infecciosas e Parasitárias”. Dessa forma, se formos analisar
o coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis no Paraná desde 1980, por exemplo,
devemos ter em mente que a partir de 1996 poderá ocorrer um aumento artificial deste
coeficiente, simplesmente porque mais uma doença (a AIDS) passou a fazer parte do
agrupamento de causas infecciosas/parasitárias (Capítulo I da CID-10).

Cálculos de coeficientes por outras causas específicas ou por capítulos da CID (por
exemplo, causas externas, infarto do miocárdio, doenças cerebrovasculares, acidentes de
trânsito, etc.) também são possíveis, usando o mesmo raciocínio e padrão de equação utilizado
para o cálculo do coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.

É indispensável observar a qualidade da informação específica, na análise do ano, ou,


principalmente, em séries temporais, pois muitas vezes essas causas específicas não vêm
sendo adequadamente descritas nas declarações de óbito, o que leva a coeficientes
subestimados.
• Coeficientes de Natalidade

Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos) de uma população são


os coeficientes de natalidade e o de fecundidade.

Enquanto o coeficiente de natalidade está relacionado com o tamanho da população, o


de fecundidade está relacionado com o número de mulheres em idade fértil. Por isso, é comum a
130
fecundidade ser expressa também em média de filhos por mulher (por exemplo: 2,5 filhos por
mulher).

O coeficiente de natalidade, portanto, pode ser calculado pela seguinte equação (ou
também por regra de três):

Nascidos vivos em determinada área e período x 1.000

--------------------------------------------------------------------

População da mesma área, no meio período

O coeficiente de fecundidade, como está relacionado à população feminina em idade


fértil, é dado pela fórmula (ou calculado por regra de três):

Nascidos vivos em determinada área e período

------------------------------------------------------------------------------------ x 1.000

Mulheres de 15 a 49 anos da mesma área, no meio do período

Proporções mais utilizadas na Área de Saúde

Como já referido, as proporções não estimam o risco do evento em uma dada


população, porém são mais fáceis de serem calculadas, pois não necessitam de denominadores,
como o número de habitantes, para o seu cálculo. Além disso são mais fáceis de se
compreender, pois seus resultados são sempre em percentuais (a cada cem pessoas, tantas
morrem por doenças do aparelho circulatório, por exemplo).

• Mortalidade proporcional por idade: é um indicador muito útil e fácil de calcular. Com base
no total de óbitos, fazemos uma regra de três, calculando qual a proporção de óbitos na faixa
etária de 20 a 29 anos ou de menores de 1 ano, por exemplo. 131

Duas proporções, em relação à mortalidade por idade, são mais freqüentemente


utilizadas: a mortalidade infantil proporcional (proporção de óbitos de menores de 1 ano em
relação ao total de óbitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, também conhecida
como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razão de Mortalidade Proporcional (proporção de
óbitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade em relação ao total de óbitos).
Evidentemente, quanto piores as condições de vida e de saúde, maior a mortalidade infantil
proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura, pois grande parte das pessoas
poderá morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos países ricos, ao contrário, a maioria da
população morre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e Uemura será mais alto
(em torno de 85%).

A mortalidade proporcional por idade também pode ser representada em gráfico, sendo
conhecida como Curva de Mortalidade Proporcional (ou Curva de Nelson de Moraes, que foi
quem a propôs). Para isso, primeiro devemos calcular todos os percentuais correspondentes às
seguintes faixas etárias: menor de 1 ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 19 anos, de 20 a 49 anos e de 50
anos e mais (a soma de todos os percentuais dessas faixas etárias deve dar 100%).

Atualmente, com o aumento da expectativa de vida em muitos países, alguns autores


têm usado o limite de 60 anos e mais de idade para o cálculo da proporção de idosos entre os
óbitos, como apresentado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) em
seu “Indicadores e dados básicos para a saúde (IDB98)” (BRASIL, 2000).

• Mortalidade proporcional por causas de morte: é a proporção que determinada causa (ou
agrupamento de causas) tem no conjunto de todos os óbitos. Por exemplo, a mortalidade
proporcional por doenças do aparelho circulatório é a proporção de óbitos por doenças do
aparelho circulatório em relação ao total de óbitos no mesmo período e local.
Atualmente, com a implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINASC) no Brasil, algumas proporções de importância epidemiológica também podem ser
calculadas, como por exemplo:

• taxa de nascidos vivos com baixo peso ao nascer: % nascidos vivos com peso ao nascer <
2500 gramas em relação ao total de nascidos vivos em determinado período de tempo e local;

• taxa de nascidos vivos com mães adolescentes: % de nascidos vivos com mães de idade < 20
anos (até 19 anos inclusive) em relação ao total de nascidos vivos em determinado período de 132
tempo e local;

• taxa de nascidos vivos por cesárea: % nascidos vivos por cesárea em relação ao total de
nascidos vivos em determinado período de tempo e local;

• taxa de nascidos vivos prematuros: % de nascidos vivos com menos de 37 semanas (até 36
inclusive) de gestação.

É importante considerar que os resultados de indicadores que se baseiam em números


pequenos (por exemplo, com base em dados de apenas um ano de uma área de abrangência de
uma Unidade Básica de Saúde ou de uma cidade muito pequena) podem apresentar o que se
chama de “variação aleatória”. Por exemplo, se uma determinada área de abrangência tem 150
nascidos vivos no ano e nenhum deles morrer, o coeficiente será zero; se ocorrer 1 óbito infantil,
o coeficiente de mortalidade infantil será de 6,7 por mil nascidos vivos. Se ocorrerem 2 óbitos
nessa mesma comunidade, o coeficiente passará para 13,3 por mil nascidos vivos, ou seja, uma
variação (aleatória) bastante grande.

Para finalizar, deve-se considerar que os indicadores de medidas do nível de saúde


baseiam-se em números. Números, entretanto, que representam pessoas que vivem em
determinada comunidade, que nasceram, adoeceram ou morreram. Além de servirem para
avaliar o nível de saúde de uma comunidade, esses indicadores medem, indiretamente, seu
nível de vida (condições de moradia, nutrição, etc.).

É importante ressaltar, ainda, que os indicadores de saúde refletem “médias” do que


está acontecendo em uma população. Por exemplo, a taxa de baixo peso ao nascer (< 2500
gramas) dos nascidos vivos residentes em Londrina, em 1997, foi de 7,5% (ou seja, de cada 100
crianças nascidas vivas, em média, 7,5 nasciam com peso baixo).
No entanto, ao analisar a taxa de baixo peso nas áreas de abrangência das Unidades
Básicas de Saúde da zona urbana, esse valor variou de 1,1% (cerca de 1 criança com baixo
peso para cada 100 nascidas) até 12,2%.

Dessa forma, é indispensável considerar que um indicador “médio” pode estar, na


realidade, camuflando importantes desigualdades no interior dessas populações e outras formas
de “medir” saúde (como as entrevistas com lideranças comunitárias, a observação da realidade,
a desagregação dos indicadores em níveis geográficos menores) também devem ser buscadas,
133
simultaneamente à análise desses indicadores de saúde tradicionais.
10 DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS NO TEMPO E ESPAÇO – AS VARIÁVEIS
EPIDEMIOLÓGICAS

A organização preliminar de dados gerados por sistemas de informação de morbi-


mortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de vigilância e de informações
de mortalidade, é efetuada segundo três categorias ou variáveis epidemiológicas :

134
• tempo

• espaço

• pessoa

Assim procedendo, tornamos os dados mais fáceis de serem apresentados e


compreendidos, além de podermos identificar, com maior facilidade, grupos mais expostos ao
risco de serem atingidos por uma determinada doença.

A análise dos dados, segundo essas variáveis, nos oferece pistas de possíveis causas
de doenças, permitindo a elaboração de hipóteses a serem posteriormente testadas.

Caracteres epidemiológicos relativos ao tempo

A ocorrência das doenças varia no tempo. Essa variação pode apresentar-se


basicamente de duas formas:

• regular e, portanto, previsível, como é o caso da tendência secular, no eixo vertical do gráfico
(Y) e o período no eixo horizontal (X), como pode ser visto nos exemplos apresentados mais
adiante.

Esse tipo de gráfico nos oferece uma visão rápida da magnitude do problema, de sua
tendência num período passado, e nos dá uma idéia da importância potencial do problema para
o futuro.
Dependendo das características do agravo que está sendo analisado, o período de
interesse pode variar de décadas a intervalos mais limitados, abrangendo, por exemplo, somente
alguns dias, no caso de uma epidemia.

Variações regulares

Tendência secular
135

A tendência secular pode ser visualizada por um gráfico com o número ou taxa anual de
casos ou óbitos de uma doença referente a um período relativamente longo.

Ele nos dá uma visão de tendência sugerindo a evolução futura do comportamento do


agravo na comunidade em questão. Esse tipo de informação pode nos dar uma idéia do impacto
de programas de saúde ou de intervenções, como, por exemplo, a vacinação.

Na figura 4, temos a tendência secular da mortalidade por diarréia no Brasil durante o


período de 1979 a 1994, em que verificamos acentuada diminuição de óbitos por essa causa,
que, por sua vez, esteve intimamente ligada à evolução da mortalidade infantil no país.

Variação sazonal
Um gráfico com o número de casos ou taxas de ocorrência de uma doença, mês a mês,
durante um período de alguns anos, identifica seu padrão de variabilidade sazonal numa
determinada comunidade.

A análise da variação sazonal é particularmente útil, por exemplo, na avaliação do


possível papel de vetores na determinação da ocorrência de doenças, uma vez que a
proliferação de vetores no ambiente, e, portanto, a intensidade da transmissão da doença,
geralmente está relacionada a condições de umidade e temperatura do ar.
136
A sazonalidade pode também estar relacionada à atividade das pessoas; um exemplo
seria o aumento de tétano acidental em período de férias escolares, na faixa etária de 7 a 14
anos, em população não vacinada contra essa doença.

Na figura 5 temos o padrão de sazonalidade do sarampo no município de São Paulo


durante três décadas, em que verificamos um aumento regular da incidência entre o fim do
inverno e o início da primavera.

Outro aspecto que nos chama a atenção nessa figura é um sucessivo achatamento da
curva que expressa a sazonalidade nas décadas de 70 e de 80. Esse comportamento é
característico do processo de controle das doenças infecciosas à medida que elas evoluem da
fase endêmica para a de controle e/ou de eliminação. Fenômeno semelhante poderia ser visto
se apresentássemos a evolução da variação sazonal da poliomielite em nosso país.
Variação ou flutuação cíclica

Essa variação ocorre regularmente, dependendo da doença, a cada dois ou três anos;
acompanha a tendência secular e está relacionada a variações normais na proporção de
suscetíveis na comunidade.

Da mesma forma que a variação sazonal, a variação cíclica tende a diminuir à medida
137
que a doença é controlada.

Na figura 6 apresentamos como exemplo uma série histórica de 1950 a 1993, referente
ao sarampo no município de São Paulo. Nessa figura verificamos nos períodos interepidêmicos
variações com picos em anos alternados, que se repetem de forma regular, expressando as
oscilações na proporção de suscetíveis na comunidade.

* Lê-se nas setas Epidemia.


Variações irregulares

O processo epidêmico

As variações irregulares na ocorrência das doenças na comunidade são peculiares das


epidemias. Para sua caracterização, é indispensável a compreensão dos conceitos de epidemia, 138
endemia e dos fatores envolvidos no que podemos denominar processo epidêmico.

Entende-se por nível endêmico de um determinado agravo à saúde a situação na qual


sua freqüência e distribuição, em agrupamentos humanos distribuídos em espaços delimitados,
mantenham padrões regulares de variações num determinado período, ou seja, as oscilações na
ocorrência das doenças correspondem somente às flutuações cíclicas e sazonais.

Nos momentos em que essas variações apresentam-se de forma irregular, temos uma
epidemia, que pode ser definida como: a ocorrência de um claro excesso de casos de uma
doença ou síndrome clínica em relação ao esperado, para uma determinada área ou grupo
específico de pessoas, num particular período.

A aplicação deste último conceito para a identificação precisa de uma epidemia


pressupõe a disponibilidade, em tempo oportuno, de séries históricas rigorosamente atualizadas
e, portanto, a existência de sistemas específicos de vigilância.

Na figura 7, podemos ver a trajetória da mortalidade pela poliomielite no município de


São Paulo de 1924 a 1995. Nela verificamos períodos endêmicos, epidêmicos e o
desaparecimento dessa doença como causa de óbito em conseqüência de sua eliminação a
partir da segunda metade da década de 80.
139

É também importante, para garantir a comparabilidade dos dados de uma série histórica,
que a definição de caso, assim como as técnicas laboratoriais utilizadas para o diagnóstico da
doença em questão, não tenham variado no tempo.

As epidemias podem ser conseqüência de exposição a agentes infecciosos, substâncias


tóxicas e, em situações especiais, à carência de determinado(s) nutriente(s).

As epidemias podem evoluir por períodos que variam de dias, semanas, meses ou anos,
não implicando, obrigatoriamente, a ocorrência de grande número de casos, mas um claro
excesso de casos quando comparada à freqüência habitual de uma doença em uma localidade.

As epidemias não constituem um fenômeno exclusivamente quantitativo.


Freqüentemente verificamos, nesses episódios, modificações na distribuição etária da doença,
na forma de transmissão e nos grupos de maior risco.

As formas de apresentação de uma epidemia numa comunidade variam de acordo com:

• tipo do agente;

• características e tamanho da população exposta;

• presença ou ausência de prévia exposição da população a determinado agente.

De acordo com sua evolução no tempo e no espaço, as epidemias podem ser


classificadas em:
• Pandemias: quando evoluem disseminando-se por amplas áreas geográficas, geralmente mais
de um continente, atingindo elevada proporção da população. São exemplos as pandemias de
cólera e de gripe.

• Ondas epidêmicas: quando se prolongam por vários anos; exemplo típico: as epidemias de
doença meningocócica.

• Surtos epidêmicos: muitos epidemiologistas entendem surto e epidemia como sinônimos;


outros restringem a aplicação do termo epidemia a situações que envolvam amplo número de 140
pessoas e/ou áreas geográficas mais extensas.

No entanto, sob o aspecto operacional, talvez seja mais adequado conceituar surto como uma
forma particular de epidemia, na qual temos a ocorrência de dois ou mais casos relacionados
entre si no tempo e/ou no espaço. Atingindo um grupo específico de pessoas, configurando-se
um claro excesso de casos se comparado com a freqüência normal do agravo em questão no
grupo populacional atingido.

Em surtos epidêmicos, o caso inicial responsável pela introdução da doença no grupo


atingido recebe a denominação caso-índice.

Conceitualmente, podemos entender processo epidêmico como uma forma particular de


conjunção de uma série de fatores relacionados ao agente, meio e hospedeiro, dos quais
merecem destaque aspectos relativos aos:

Patógenos envolvidos

• Introdução de um novo patógeno ou modificação das características de um já conhecido,


envolvendo, por exemplo, o aumento da virulência e modificação das vias de penetração
(exemplos: HIV, agente etiológico da AIDS; vírus ebola, responsável pela febre hemorrágica).

• Aumento do tempo de exposição a um patógeno já conhecido.

Fatores ambientais envolvidos na transmissão


• Novos meios de crescimento de patógenos que podem surgir naturalmente no ambiente ou
pela modificação deste pelo próprio homem (exemplo: a ocorrência de epidemias da doença-
dos-legionários, cujo agente etiológico é a bactéria Legionellae pneumophila em edifícios com
sistemas centrais de ar condicionado, pode estar associada à habilidade dessa bactéria de
multiplicar-se em coleções de água existentes nas torres de refrigeração de equipamentos de
circulação de ar).
141
• Novos meios de dispersão e procedimentos terapêuticos e diagnósticos invasivos (novos
produtos farmacêuticos de administração intravenosa); instalações hospitalares especializadas
(unidades de terapia intensiva).

Fatores do hospedeiro

• Existência de elevada proporção de suscetíveis na comunidade.

• Grupos altamente suscetíveis a infecções (pacientes submetidos a tratamentos

imunossupressivos ou naturalmente imunodeficientes).

Tipos de Epidemia

De acordo com a progressão no tempo, com a natureza e período de exposição ao


patógeno, com os meios de disseminação e a sua duração, as formas de transmissão das
epidemias podem ser classificadas em:

• Fonte comum: ocorre em situações nas quais a exposição da população suscetível se dá em


relação a uma fonte comum de determinado patógeno, permitindo que os casos apareçam em
rápida sucessão e num curto período. Temos então uma epidemia que surge, aumenta de
intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma
exposição simultânea (figura 8). Como exemplo poderíamos citar uma epidemia por toxiinfecção
alimentar entre indivíduos que participaram, horas antes, de uma mesma refeição contaminada
por estafilococos produtores de uma enterotoxina termoestável.
• Progressivas ou propagadas: como a própria denominação sugere, a progressão nesse caso é
mais lenta e a transmissão do agente etiológico ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor,
implicando geralmente a multiplicação do agente no hospedeiro e a necessidade de sua
eliminação para atingir um outro indivíduo suscetível (figura 9).

142

Um exemplo desse tipo de epidemia seria aquela causada pela introdução, numa escola,
de uma criança no período de incubação do sarampo. Tão logo tenhamos o início do período de
transmissibilidade e ultrapassado um intervalo de tempo equivalente ao período mínimo de
incubação, será possível observar o aparecimento de novos casos entre os contatos suscetíveis.
Temos, então, o início de um surto do tipo progressivo, ou seja, de transmissão pessoa a
pessoa, apresentando uma curva epidêmica semelhante à da figura 9. Outro exemplo é a
progressão de epidemias de doença meningocócica em comunidades.
143

Algumas vezes podemos encontrar situações mistas em que assistimos a mais de um


tipo do surto, segundo a forma de transmissão. Num primeiro momento, ele resulta da exposição
de um grupo de suscetíveis a uma fonte comum de um determinado agente infeccioso e, num
segundo momento, a propagação desse mesmo surto se dá por meio da transmissão pessoa a
pessoa.

Como exemplo, podemos citar a epidemia de cólera descrita por Snow, que, num
primeiro momento, pela contaminação da água que abastecia uma área de Londres, expôs,
simultaneamente, um elevado número de pessoas ao risco de infecção (transmissão por fonte
comum). Num segundo momento, os indivíduos infectados, ao iniciarem a eliminação do agente,
transmitem-no a outras pessoas que haviam ficado isentas da infecção no início da epidemia
(transmissão pessoa a pessoa). Fato relatado no início deste módulo.

Nessas situações, a curva epidêmica apresenta um declínio bem mais lento do que a
fase ascendente da epidemia (figura 10).
144

* A seta indicativa da curva ascendente demonstra a transmissão por fonte comum. A seta
indicativa da curva descendente demonstra a transmissão de pessoa a pessoa.

Identificação de epidemias

O diagrama de controle é um bom instrumento estatístico para a identificação de


epidemias de doenças que apresentam as seguintes características:

• com alguma freqüência podem atingir parcelas importantes da população;

• doenças em relação às quais não existem medidas rotineiras de controle.

Como exemplo de doenças que preenchem essas características pode citar a gripe e a
doença meningocócica.

Para o uso dessa técnica, calculamos o nível endêmico da doença em questão, para
determinada população, utilizando como referência um período no qual, teoricamente, ela teria
apresentado somente variações regulares. Sempre que o período suspeito apresentar uma
freqüência em excesso, se comparada ao período normal (período endêmico), estará
caracterizada uma situação epidêmica (Diagrama de controle).
O diagrama de controle foi um instrumento muito útil para a identificação de epidemias,
especialmente em cidades médias e grandes, até duas ou três décadas atrás, quando a maioria
das doenças infecciosas, inclusive as preveníveis por vacinação, não estavam controladas.

Hoje, no entanto, pela significativa diminuição da ocorrência dessas doenças em nosso


meio, devemos estar prioritariamente preocupados com a identificação de surtos. Tais mudanças
restringiram a utilidade do diagrama de controle a algumas situações especificadas no início
deste item.
145
Atualmente, nas cidades grandes e médias devemos acompanhar a freqüência de
doenças sob vigilância por distritos, o que nos dará maior sensibilidade para identificar possíveis
excessos em relação à ocorrência dos agravos à saúde, especialmente os de origem infecciosa
ou tóxica.

Sempre que houver uma situação que se suspeite epidêmica, devemos investigar os
casos e, mediante as informações assim obtidas, caracterizar ou não a existência de um surto.

Características Epidemiológicas Relativas à pessoa

Quando analisamos dados segundo características das pessoas, podemos utilizar


diversas categorias. Algumas delas lhes são inerentes (sexo, idade, etnia), outras, adquiridas
(situação conjugal, estado imune); temos, ainda, algumas que são derivadas de suas atividades
(lazer, profissão) ou de sua condição (situação sócio-econômica, acesso a serviços de saúde),
etc.

De um modo geral, essas categorias determinam, em amplo número de situações, quem


está submetido ao risco mais elevado de ser atingido por eventos adversos à saúde.

Ao analisarmos dados segundo características da pessoa, devemos buscar entre essas


várias categorias aquela ou aquelas que se mostram mais relevantes para a mensuração e
comparação de riscos. Freqüentemente analisamos ao mesmo tempo mais de uma categoria.

Tomemos como exemplo as figura 11 que se refere à evolução da mortalidade por AIDS
no município de São Paulo durante o período de 1988 a 1996: Verificamos que a curva relativa
às mulheres apresenta um aumento gradativo da mortalidade, com elevação contínua até 1996.
Por outro lado, a curva dos homens apresenta uma mortalidade bastante elevada em relação às
mulheres, mas com tendência à estabilização a partir de 1994.

Fogem aos objetivos deste texto analisar, em detalhe, esses dados, porém não é difícil
verificar que à medida que estratificamos os dados em um número maior de variáveis, segundo
os atributos da pessoa, maior facilidade teremos em identificar possíveis grupos e fatores de
risco envolvidos, permitindo, num segundo momento, a elaboração de hipóteses e o posterior
desenvolvimento de estratégias de controle.
146

A figura 13, relativa à distribuição etária dos casos de sarampo nas décadas de 70 a 90,
mostra-nos uma nítida modificação da participação relativa dos diferentes grupos etários, com
um contínuo decréscimo proporcional dos casos entre as crianças de um a quatro anos e
elevação nos menores de um ano e entre os maiores de quinze anos.
147

Feitas as críticas cabíveis aos dados, devido às características das fontes de informação
utilizadas, é possível levantar hipóteses a respeito de mudanças na estrutura imunitária da
população em relação ao sarampo e, ainda, de suas repercussões no comportamento futuro do
sarampo. Por exemplo, tais mudanças podem, de alguma forma, estar envolvidas na
característica principal da epidemia dessa doença, ocorrida em 1997 no município de São Paulo,
quando houve claro predomínio de menores de um ano (um terço deles em idade inferior a seis
meses) e de adultos entre os atingidos.

Características epidemiológicas relativas ao espaço

A descrição da ocorrência de uma determinada doença ou evento adverso à saúde


segundo a distribuição espacial dos casos nos oferece uma visão da dispersão do problema em
determinado território, assim como a localização de áreas de maior incidência.

Para a localização dos casos no mapa podemos utilizar como ponto de referência o local
de residência, local de trabalho, escola, unidade hospitalar, sempre com o objetivo de identificar
locais ou grupos populacionais de maior risco para a ocorrência da doença. Da mesma forma,
podemos usar unidades geográficas, tais como países, Estados, municípios, setores censitários
ou ainda áreas rurais ou urbanas, etc.

Para analisarmos a ocorrência de doenças segundo sua distribuição espacial, é


importante conhecer as prováveis fontes de infecção e a forma de disseminação do agente
etiológico. Quando é possível verificar uma associação entre a ocorrência da doença e
determinado local, geralmente podemos inferir que os fatores de risco para a elevação da
incidência da doença encontram-se nas pessoas que lá vivem ou no ambiente ou, ainda, em
ambos.

148

Na figura 14, apresentamos os resultados da investigação da epidemia de encefalite


pelo arbovírus Rocio, investigada por Iversson, no vale do Ribeira, São Paulo. A evolução da
incidência nos municípios atingidos durante a epidemia permite formulações de hipóteses a
respeito da forma de disseminação e mesmo acerca de possíveis fatores que estariam
envolvidos na determinação da epidemia.

Deve-se levar em conta as características geográficas da área, assim como ofato de a


doença ser transmitida por vetores e, ainda, que seu agente tem como reservatório,
provavelmente, roedores silvestres ou aves. A infecção humana decorre do contato do homem
com a floresta ou quando há o desmatamento seguido da ocupação desse espaço alterado por
ele. Sem nos aprofundarmos na discussão do comportamento dessas viroses, mas como
hipótese fundamentada na distribuição dessa encefalite no tempo e no espaço (figura 14),
poderíamos sugerir que a evolução da epidemia esteve relacionada com a invasão pelo homem
do espaço alterado (desmatado), com possíveis correntes migratórias de reservatórios silvestres
e com o progressivo esgotamento ou significativa diminuição da proporção de suscetíveis entre a
população exposta ao risco de infecção.
11 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS (DCNT)

Os conhecimentos sobre a epidemiologia das doenças crônicas não-transmissíveis


(DCNT), tratamentos, metodologias para estudos de tendências originaram-se nos países
desenvolvidos da América do Norte e Europa. Também deles procedem aos conhecimentos
sobre prevenção e controle, mas os resultados nem sempre têm sido favoráveis. As epidemias
de fatores de risco como a da obesidade e do diabetes surgiram nos últimos anos, neles 149
começaram e agora se disseminam por outros países (Jacoby, 2004; Eyre et al., 2004; Stein &
Colditz, 2004). A vigilância epidemiológica para as DCNT nos Estados Unidos iniciou-se em
torno de 1923 e acelerou-se a partir dos anos 70, por metodologias mais modernas. Por diversas
razões os países em desenvolvimento estão reproduzindo, de modo muito acelerado, a história
das DCNT dos países desenvolvidos (Reddy & Yusuf, 1998) com um agravante: a maior parte da
população de quase todos eles convive com a pobreza e com imensas desigualdades sociais.

No caso do Brasil as dificuldades em lidar com essas doenças têm um desafio a mais: a
dimensão continental do país para implementar programas abrangentes para DCNT. A literatura
na área da saúde pública é pobre em textos sobre vigilância epidemiológica (VE) para DCNT,
mas contém muitas propostas de programas e vários em andamento. O tema encontra-se em
destaque no momento, tendo em vista as perspectivas da disseminação das epidemias desse
tipo de doença, resultando em endemias e os custos sociais advindos.

A partir dos últimos anos da década de 1990 e neste início do século 21, a prevenção
para DCNT, em especial das cardiovasculares, vem sendo preocupação de várias organizações
internacionais, enfatizando os chamados países do Terceiro Mundo. Bilhões de pessoas estão
vivendo mais, enquanto as doenças cardiovasculares parecem novamente em ascensão. A
identificação da pandemia das doenças cardiovasculares em torno de 1997 foi a primeira de uma
série de outras esperadas. Seguiram-se as epidemias de sobrepeso e obesidade nos países
desenvolvidos, inclusive a detectada elevação das suas prevalências entre crianças e
adolescentes, com registros da ocorrência do diabetes tipo 2 nesses grupos etários. Essa
epidemia já ocorre em vários dos países emergentes, com perspectivas reais de pandemia.
Epidemias e pandemias de DCNT, associadas à crescente longevidade da população de países
emergentes, determinam graves conseqüências sociais, pois são países despreparados para
deter a carga de doença que prevalecerá nas próximas décadas.
Não sem razão, entre os modismos da literatura médico-social da atualidade encontram-
se, por um lado, os determinantes comportamentais e os político-econômicos e sociais para as
DCNT, destacando-se entre eles: síndrome plurimetabólica, inflamação, mensurada pela
Proteína C reativa de alta sensibilidade (seu marcador mais potente), aterosclerose, exposição a
fatores de risco nutricionais desde a vida intra-uterina ou nos primeiros anos de vida, carga de
doença, “globalização” e as iniqüidades sociais. Em grande parte desses fatores existe uma
intensa inter-relação. Por outro lado, ressalta-se o ressurgimento, com outros enfoques, das
doenças infecciosas entre os determinantes das DCNT. 150

A iniqüidade social é preferencialmente comentada em relação aos países em


desenvolvimento, a despeito da sua presença em alguns dos países muito desenvolvidos.

A epidemiologia das DCNT é incompleta e complexa. Nenhum dos fatores de risco para
a quase totalidade das DCNT é necessário, suficiente, ou necessário e suficiente.

Curiosamente, a grande maioria dos fatores de risco para doenças cardiovasculares são
os mesmos para o diabetes, para a doença renal crônica e compartilhados por uma variedade de
neoplasias malignas.

A síndrome metabólica, composta por vários elementos ateroscleróticos, está entre os


mais comentados determinantes das doenças cardiovasculares e do diabetes na atualidade, com
especial relação com a inflamação. Supostamente, a presença de vários desses fatores na
epidemiologia de diferentes doenças facilitaria as ações preventivas e de controle além da
utilização racional dos recursos humanos e financeiros, mas não ocorre na prática.

A excepcional importância dos fatores comportamentais e ambientais não permite


rejeitar o campo biológico, representado pela herança, nem descartar a participação de agentes
vivos, como, por exemplo, do papiloma vírus humano em relação ao câncer do colo do útero
(Brasil, Ministério da Saúde, 1993). Vários outros microorganismos foram descritos como
associados a aterosclerose de modo geral, ao infarto agudo do miocárdio e aos acidentes
vasculares encefálicos ou a outros agentes epidêmicos, como o vírus da influenza, responsável
por grande epidemia no início do século passado, e atribuída por alguns autores a epidemia de
doenças cardiovasculares da metade do mesmo século nos países desenvolvidos.

A expressão clínica das DCNT faz-se após longo tempo de exposição aos fatores de
risco e da convivência assintomática do indivíduo com a doença não diagnosticada, mesmo
quando os fatores de risco são perceptíveis (tabagismo, obesidade generalizada, obesidade
central com ou sem obesidade generalizada, alcoolismo, sedentarismo, etc).
Conseqüentemente, os diagnósticos são em fases tardias, com a doença já complicada ou num
desfecho que pode ser o primeiro e fatal, como ocorre muitas vezes com a doença coronariana
aguda e com o acidente vascular encefálico. As DCNT correspondem à maior proporção das
mortes nos países industrializados e nos emergentes. Para esses últimos as projeções são
pessimistas: concentrarão o maior número de mortes por DCNT e a maior população mundial
com essas doenças em torno do ano 2050.

151

Vigilância epidemiológica para dcnt

As doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte no mundo. O câncer ocupa


a segunda ou terceira posição nos países desenvolvidos, mas, como o diabetes, encontra-se
entre as 10 primeiras causas de morte em vários países. Essas mesmas causas são de elevada
prevalência bem como seus fatores de risco, muito dos quais considerados doenças
(hipertensão, diabetes, obesidade).

Existem várias propostas de indicadores para a Vigilância Epidemiológica (VE) das


DCNT, incluindo mortalidade, morbidade e fatores de risco. Os indicadores gerados pelos países
industrializados são por vezes complexos e de difícil aplicação pelos países em
desenvolvimento. Países emergentes são inexperientes com a prática da VE para DCNT e para
adotá-la são necessárias boas estatísticas de saúde e de dados complementares que impliquem
a cobertura populacional, confiabilidade, precisão, qualidade global, abrangência espacial, bem
como precisam formar e qualificar recursos humanos, dentre outros pré-requisitos. É importante
que os indicadores selecionados estejam de acordo com a realidade do País, caso estes não
consigam desenvolver os seus próprios indicadores.

As estatísticas de mortalidade por DCNT são as mais comuns e disponíveis em todo o


mundo. A morte, como evento único, exclui o indivíduo da sociedade, devendo ser oficialmente
registrada. O registro é uma informação de rotina, tornando as estatísticas de mortalidade as
menos dispendiosas e de mais fácil obtenção em qualquer país. Por essas razões, as
estatísticas de mortalidade são as primeiras consideradas para a VE das DCNT, sendo os
coeficientes de mortalidade o primeiro indicador selecionado em todos os países para o
acompanhamento da tendência temporal das causas de morte.
Nos países com boas estatísticas hospitalares, sociais, comportamentais, sobre o uso de
tecnologias diagnósticas e de tratamentos, econômicas, de incapacidades/invalidez, de
programas de prevenção e controle, entre tantos outros, as análises ecológicas de tendência
poderão explicar ou sugerir explicações para o movimento ascendente ou descendente das
taxas de mortalidade e subsidiar decisões para reversão de quadros indesejáveis ou melhoria
daqueles cujas tendências já são favoráveis.

Para morbidades, as neoplasias malignas e os eventos cardiovasculares agudos e


152
sintomáticos podem ou poderiam ter suas incidências monitoradas. As demais DCNT são de
difícil monitoramento na população pelo longo curso assintomático, por não serem de notificação
obrigatória e por serem as coortes populacionais caras e desaconselháveis para países pobres.

Porém, as redes internacionais de programas de prevenção e controle das DCNT são


organizadas por regiões, com objetivos e metodologias semelhantes nas regiões, mas com
diferenças entre regiões, mostrando ser possível o monitoramento das DCNT em alguns dos
países componentes das redes. A maioria deles conta com a participação da Organização
Mundial da Saúde (OMS) e suas representações nos países dos diversos continentes. Propõe-
se que as experiências de sucesso possam ser repassadas a outros países das mesmas
regiões, mesmo que não tenham sido planejadas para VE, conquanto o monitoramento de
variáveis selecionadas esteja subentendido nas propostas.

Especificamente nos Estados Unidos, destacam-se os projetos ARIC (White et al., 1996)
e o Minnesota Heart Survey (MHS) (McGovern et al., 1992), iniciados em 1978 e 1970,
respectivamente.

O ARIC é uma coorte sobre fatores de risco para doenças cardiovasculares e que
também atua na vigilância comunitária dos fatores riscos para aterosclerose. Outra fonte
importante de acompanhamento da morbidade, de alerta e de disseminação da informação é o
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), do National Institute of Heart,
Blood, and Lung (NIHBL). Esse inquérito vem sendo realizado a cada 10 anos nos Estados
Unidos, desde o início da década de 1980 e complementado anualmente com outras
informações relacionadas à saúde.

Outras fontes de dados de morbidade são hospitalares e não têm a mesma validade dos
dados primários procedentes dos programas ou dos estudos referidos dos quais saem milhares
de publicações anuais. Os investimentos em monitoramento dos fatores de risco para DCNT são
os mais importantes. É neste ponto que se quebra a cadeia epidemiológica da doença com todos
os benefícios que não se alcançam com a prevenção secundária e menos ainda com a terciária.

Contudo, apesar de os fatores de risco mutáveis serem aqueles com as mais fortes e
consistentes associações com DCNT, eles são comportamentais, exigindo estratégias de
intervenção convincentes, consistentes, inovadoras, sem coerções e muito bem elaboradas para
serem bem-sucedidas. Não é tarefa fácil e o maior exemplo de fracasso é a citada epidemia de
obesidade, abrangendo faixas etárias precoces.
153
O mais conhecido e, provavelmente, o melhor e mais amplo acompanhamento dos
fatores de risco para DCNT, com excelente resposta de participação populacional, é o Behavioral
Risk Factor Surveillance Survey System (BRFSS, Estados Unidos, que monitora os fatores de
risco para DCNT em todos os estados americanos por inquéritos com conteúdos obrigatórios e,
paralelamente, outros de interesse de estados específicos, a depender de outras exposições das
suas populações).

Vigilância epidemiológica no brasil

A experiência brasileira com Vigilância Epidemiológica (VE) para doenças infecciosas e


parasitárias está consolidada há várias décadas com sucesso, como no caso da manutenção da
eliminação de algumas doenças infecto contagiosas agudas e a erradicação de outras, todas
passíveis de prevenção primária por imunização ativa. Pode-se antever sucesso, embora ainda
distante do ideal, para a emergente Aids. Menos evidente ou com retrocessos têm sido os
resultados para morbidade por doenças infecciosas de curso prolongado (tuberculose) ou
parasitárias endêmicas. Essas últimas são situações em que, vetores ou hospedeiros
intermediários participam da cadeia epidemiológica da doença, com forte dependência, por um
lado, das condições sócio-ambientais desfavoráveis e, por outro, da educação para a saúde
inexistente ou muito precária.

São exemplos: malária, chagas e esquistossomose e a leishmaniose. O sucesso da


prevenção, controle ou eliminação, nessas situações, dependeria fortemente de outras áreas
sociais, que não a da saúde. Entretanto, sucessos alcançados não permitem falhas na Vigilância
Epidemiológica, sendo os maiores exemplos do descuido o retorno de doenças graves, não
ameaçadoras por muitos anos, mas que resultaram em grandes epidemias em passado recente
em todo o país (cólera, dengue) ou em focos regionais (febre amarela).

Vigilância Epidemiológica em Doenças Crônicas Não Transmissíveis

A Vigilância Epidemiológica (VE) para DCNT foi aventada em 1993, quando gestores do 154
Ministério da Saúde promoveram um amplo seminário incluindo participantes das Secretarias de
Saúde da maioria dos Estados. Os documentos resultantes foram publicados no Informe
Epidemiológico do SUS, 1994. Em 2002, foram ministrados cursos especiais sobre a
epidemiologia das DCNT no Brasil e incursões sobre a VE para essas doenças patrocinados
pelo então Centro Nacional de Epidemiologia/MS (CENEPI/MS). Esses cursos contaram com a
participação dos Estados de todas as regiões do País.

Excetuando-se o programa do câncer, existem no país apenas experiências pontuais de


VE para DCNT. Desenvolvem-se em pequenas localidades e têm pouco tempo de
acompanhamento, com respostas não divulgadas na literatura científica. Um deles, no município
de Quirinópolis (GO), é oficialmente o representante brasileiro da rede CARMEN, apoiado
parcialmente pela Organização Pan-Americana da Saúde. É uma proposta que se viabiliza pela
adesão voluntária de municípios e da população.

Em Marília, Estado de São Paulo, também se desenvolve o projeto CARMEN de modo


mais independente, ou seja, apoiado pelo município. Alguns Estados têm programas não
atuantes e outros estão motivados e/ou empenhados na sua implementação. Embora o
tabagismo esteja no rol dos fatores de risco, é o único que se destaca na VE, incluindo-se
escolares na faixa etária inicial da adolescência.

Um outro tipo de monitoramento que se destaca no Brasil é o registro do câncer de base


populacional, com participação de alguns Estados. Esse registro se refere aos casos de câncer
diagnosticados no ano de referência, quando o caso é sintomático ou, mais raramente, quando
se trata de detecção precoce. Essa é a maior experiência com VE de morbidade no País, mas
mantém-se inconsistente na coleta de dados em quase todos os Estados participantes e a
metodologia é sujeita a vieses.
Na Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde, criada em 2003, está em
discussão a implementação ampliada da Vigilância Epidemiológica para as DCNT, como uma
das prioridades atuais. Abrem-se perspectivas de atenção especial a esses problemas no Brasil,
com propostas de estratégias que podem conduzir a bons resultados.

Bases para a Vigilância Epidemiológica das Doenças Crônicas Não Transmissíveis

155

As estatísticas de mortalidade das DCNT no Brasil mostram tendência decrescente não


explicada para algumas delas (cerebrovasculares e isquêmicas do coração), e ascendente para
outras (diabetes e alguns tipos de câncer). Em qualquer dos casos, são de tal magnitude de
custos em idades economicamente ativas que requerem estratégias imediatas que contribuam
para reduzir ou, pelo menos, limitar os seus avanços. Esforços devem ser feitos para a redução
da morbidade que tende a elevar-se, sobretudo diante do envelhecimento populacional. Não se
observa investimento concomitante na promoção da saúde, prevenção primária nem garantia do
tratamento contínuo, incluindo-se as complicações que levam à incapacidade invalidez.

O Brasil é um dos raros países a dispor de estatísticas atualizadas sobre internações por
todas as causas e em todo o país, porém, somente para aquelas financiadas pelo SUS, e
disponibilizadas pelo Datasus sob a denominação de Sistema de Informação Hospitalar (SIH).
Com essa restrição, desconhecem-se as estatísticas referentes a 25% da população brasileira,
que é a parcela assistida por planos e seguros privados de saúde, socialmente melhor inserida.

Por várias razões dependentes do modelo e da prática assistencial, as estatísticas


procedentes da rede pública e da conveniada ao SUS são de pouca confiabilidade. Portanto,
mesmo com um bom sistema de informação, a VE por estatísticas de altas hospitalares
apresenta uma ampla gama de vieses. Exemplo é a possibilidade de múltiplas internações
anuais de uma mesma pessoa por uma mesma causa, a dependência do acesso a esse tipo de
assistência, os casos mais graves serem mais representados nas estatísticas hospitalares;
opções por diagnósticos de maior custo e ausência de um bom denominador para indicador de
hospitalização.

Por outro lado, a mortalidade hospitalar, que poderia ser outro bom indicador, inclusive
da qualidade da assistência, é subestimada em razão de o denominador dos cálculos
corresponder ao número de hospitalizações em substituição ao número de pessoas internadas
pelo evento que determinou a morte. Prestam-se melhor ao monitoramento do tempo médio de
permanência hospitalar e do custo médio por internação, mesmo que uma pessoa tenha sido
internada pela mesma causa por várias vezes, no período sob enfoque.

Entende-se que são imprescindíveis estratégias que permitam a implementação de


sistemas de VE abrangente, mas para isso seria importante algumas observações, correções e
ajustes das fontes de informação para os dados que deverão ser utilizados para a VE.
156
12 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Bases históricas e conceituais

As primeiras intervenções estatais no campo da prevenção e controle de doenças,


desenvolvidas sob bases científicas modernas, datam do início do século XX e foram orientadas
157
pelo avanço da era bacteriológica e pela descoberta dos ciclos epidemiológicos de algumas
doenças infecciosas e parasitárias. Essas intervenções consistiram na organização de grandes
campanhas sanitárias com vistas ao controle de doenças que comprometiam a atividade
econômica, a exemplo da febre amarela, peste e varíola. As campanhas valiam-se de
instrumentos precisos para o diagnóstico de casos, combate a vetores, imunização e tratamento
em massa com fármacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuações
verticais, sob forte inspiração militar, e compreendia fases bem estabelecidas – preparatória, de
ataque, de consolidação e de manutenção.

A expressão vigilância epidemiológica passou a ser aplicada ao controle das doenças


transmissíveis na década de 1950, para designar uma série de atividades subseqüentes à etapa
de ataque da campanha de erradicação da malária, vindo a designar uma de suas fases
constitutivas. Originalmente, significava “a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou
confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos”. Tratava-se, portanto, da vigilância
de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena, aplicadas individualmente, e
não de forma coletiva.

Na década de 1960, o programa de erradicação da varíola também instituiu uma fase de


Vigilância Epidemiológica, subseqüente à de vacinação em massa da população.
Simultaneamente, o programa disseminou a aplicação de novos conceitos que se firmavam no
âmbito internacional e não se vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque. Pretendia-
se, mediante busca ativa de casos de varíola, a detecção precoce de surtos e o bloqueio
imediato da transmissão da doença. Essa metodologia foi fundamental para o êxito da
erradicação da varíola em escala mundial e serviu de base para a organização de sistemas
nacionais de vigilância epidemiológica.

A Vigilância Epidemiológica foi o tema central da 21ª Assembléia Mundial de Saúde


realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangência do conceito, que permitia aplicação a
variados problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis, a exemplo das
malformações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças
profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos,
dentre outros.

No Brasil, a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV) − 1966-73 − é reconhecida


como marco da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e apoiado a
organização de unidades de vigilância epidemiológica na estrutura das secretarias estaduais de
158
saúde. O modelo da CEV inspirou a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar,
em 1969, um sistema de notificação semanal de doenças selecionadas e disseminar
informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal.

Tal processo fundamentou a consolidação, nos níveis nacional e estadual, de bases


técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de impacto no
controle de doenças evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esforço foi o
controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu perspectivas para a erradicação
da doença no continente americano, finalmente alcançada em 1994.

Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o


Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio
de legislação específica (Lei nº 6.259/75 e Decreto nº 78.231/76). Esses instrumentos legais
tornaram obrigatória a notificação de doenças transmissíveis selecionadas, constantes de
relação estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministério da Saúde elaborou o primeiro Manual de
Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utilizadas para
a vigilância de cada doença, no âmbito de programas de controle específicos.

O atual Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal
(Lei nº 8.080/90) a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as
medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. Além de ampliar o conceito, as
ações de vigilância epidemiológica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda
reorganização do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela descentralização de
responsabilidades e integralidade da prestação de serviços.
Por sua vez, as profundas mudanças no perfil epidemiológico das populações, no qual
se observa declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e crescente
aumento das mortes por causas externas e doenças crônico-degenerativas, têm propiciado a
discussão da incorporação de doenças e agravos não-transmissíveis ao escopo de atividades da
vigilância epidemiológica. Iniciativas nesta direção estão sendo adotadas tanto pelo Ministério da
Saúde/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de saúde.

159
Propósitos e funções

Por propósito, a Vigilância Epidemiológica deve fornecer orientação técnica permanente


para os profissionais de saúde que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de
ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações
atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a
condicionam, numa área geográfica ou população definida. Subsidiariamente, a vigilância
epidemiológica constitui-se importante instrumento para o planejamento, organização e
operacionalização dos serviços de saúde, bem como a normatização das atividades técnicas
correlatas.

A operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo de funções


específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a
cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações, de
forma que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade
e eficácia. São funções da Vigilância Epidemiológica:

• coleta de dados;

• processamento dos dados coletados;

• análise e interpretação dos dados processados;

• recomendação das medidas de controle apropriadas;

• promoção das ações de controle indicadas;

• avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;


• divulgação de informações pertinentes.

As competências de cada nível do sistema de saúde (municipal, estadual e federal)


abarcam todo o espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém com graus de
especificidade variáveis. As ações executivas são inerentes ao nível municipal e seu exercício
exige conhecimento analítico da situação de saúde local, mas cabe aos níveis nacional e
estadual conduzir as ações de caráter estratégico e longo alcance.

A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções realizadas 160


nos diferentes níveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instância local, mais
oportunamente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informações aí
produzidos serão mais consistentes, possibilitando melhor compreensão do quadro sanitário
estadual e nacional e, conseqüentemente, o planejamento adequado da ação governamental.

Nesse contexto, as intervenções oriundas dos níveis estadual e federal tenderão a


tornar-se seletivas, voltadas para questões emergenciais ou que, por sua transcendência,
requerem avaliação complexa e abrangente, com participação de especialistas e centros de
referência, inclusive internacionais.

A atual orientação para o desenvolvimento do SNVE estabelece como prioridade, o


fortalecimento dos sistemas municipais de vigilância epidemiológica, dotados de autonomia
técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de
abrangência.

Coleta de dados e informações

O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de


dados que sirvam para subsidiar o processo de produção de informação para a ação.

A qualidade da informação depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados


no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados
devem primariamente ser tratados e estruturados para se constituírem em um poderoso
instrumento – a informação –, capaz de subsidiar um processo dinâmico de planejamento,
avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. A coleta de dados ocorre em todos os
níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da informação (dado analisado)
dependem da precisão com que o dado é gerado.

Portanto, os responsáveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do
dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificação de doenças transmissíveis, é fundamental
a capacitação para o diagnóstico de casos e a realização de investigações epidemiológicas
correspondentes.

Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados, em relação à 161


magnitude do problema existente. Como princípio organizacional o sistema de vigilância deve
abranger o maior número possível de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regularidade
e oportunidade da transmissão dos dados. Geralmente, não é possível nem necessário conhecer
a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiáveis pode-se acompanhar as
tendências da doença ou agravo, com o auxílio de estimativas de subenumeração de casos.

O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder às necessidades


de utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados às características
próprias de cada doença ou agravo sob vigilância. A prioridade de conhecimento do dado
sempre será concedida à instância responsável pela execução das medidas de controle.

Quando for necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser
suficientemente rápido para que não ocorra atraso na adoção de medidas de controle.

Tipos de dados

Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica


são os seguintes:

Dados demográficos, ambientais e socioeconômicos

Os dados demográficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas à


definição de denominadores para o cálculo de taxas. Dados sobre o número de habitantes,
nascimentos e óbitos devem ser discriminados segundo características de sua distribuição por
sexo, idade, situação do domicílio, escolaridade, ocupação, condições de saneamento, etc.

A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a


caracterização da dinâmica populacional e das condições gerais de vida, às quais se vinculam
os fatores condicionantes da doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos climáticos
e ecológicos também podem ser necessários para a compreensão do fenômeno analisado.

162

Dados de morbidade

São os dados mais utilizados em Vigilância Epidemiológica, por permitirem a detecção


imediata ou precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos segundo a
condição de portadores de infecções ou patologias específicas, como também de seqüelas.

Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificação de casos e surtos, da produção de


serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas, da busca ativa de
casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas.

Seu uso apresenta dificuldades relacionadas à representatividade e abrangência dos


sistemas de informações disponíveis, à possibilidade de duplicação de registros e a deficiências
de métodos e critérios de diagnóstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta
e análise.

O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilização dos sistemas e bases de dados
disponíveis, vinculados à prestação de serviços, para evitar a sobreposição de sistemas de
informação e a conseqüente sobrecarga aos níveis de assistência direta à população. As
deficiências qualitativas próprias desses sistemas tendem a ser superadas à medida que se
intensificam a crítica e o uso dos dados produzidos.
Dados de mortalidade

São de fundamental importância como indicadores da gravidade do fenômeno vigiado,


sendo ainda, no caso particular de doenças de maior letalidade, mais válidos do que os dados de
morbidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua
obtenção provém de declarações de óbitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa
base de dados apresenta variáveis graus de cobertura entre as regiões do país, algumas delas 163
com subenumeração elevada de óbitos. Além disso, há proporção significativa de registros sem
causa definida, o que impõe cautela na análise dos dados de mortalidade.

Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilização na vigilância


epidemiológica. A disseminação eletrônica de dados tem contribuído muito para facilitar o acesso
a essas informações. Considerando tais fatos, os sistemas locais de saúde devem ser
estimulados a utilizar de imediato as informações das declarações de óbito.

Notificação de surtos e epidemias

A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de Vigilância


Epidemiológica local está bem estruturado, com acompanhamento constante da situação geral
de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática
possibilita a constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma patologia,
ou a introdução de outras doenças não incidentes no local e, conseqüentemente, o diagnóstico
de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle.

Em geral, esses fatos devem ser notificados aos níveis superiores do sistema para que
sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessária.
Fontes de dados

A informação para a Vigilância Epidemiológica destina-se à tomada de decisões –


informação para a ação. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela
vigilância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre
essas, a principal é a notificação, ou seja, a comunicação da ocorrência de determinada doença
ou agravo à saúde feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, 164
para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes.

Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância


epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-
decisão-ação.

A listagem das doenças de notificação nacional é estabelecida pelo Ministério da Saúde


entre as consideradas de maior relevância sanitária para o país. Os dados correspondentes
compõem o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

Estados e municípios podem adicionar à lista outras patologias de interesse regional ou


local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes.
Entende-se que só devem ser coletados dados para efetiva utilização no aprimoramento das
ações de saúde, sem sobrecarregar os serviços com o preenchimento desnecessário de
formulários.

Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve


seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos
resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos
científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se, no tempo e no espaço,
às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação
requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às
modalidades de notificação indicadas e à representatividade das fontes de notificação.

Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação compulsória


devem obedecer aos seguintes critérios:
Magnitude – aplicável a doenças de elevada freqüência, que afetam grandes contingentes
populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade e anos
potenciais de vida perdidos;

Potencial de disseminação – representado pelo elevado poder de transmissão da doença, por


meio de vetores ou outras fontes de infecção, colocando sob risco a saúde coletiva;

Transcendência – expressa-se por características subsidiárias que conferem relevância


especial à doença ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de letalidade, de 165
hospitalização e de seqüelas; relevância social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputado
pela sociedade à ocorrência da doença e que se manifesta pela sensação de medo, repulsa ou
indignação; e relevância econômica, avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais,
redução da força de trabalho, absenteísmo escolar e laboral, custos assistenciais e
previdenciários, etc.;

Vulnerabilidade – medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de


prevenção e controle da doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre os
indivíduos e coletividades;

Compromissos internacionais – relativos ao cumprimento de metas continentais ou mundiais


de controle, de eliminação ou de erradicação de doenças, previstas em acordos firmados pelo
governo brasileiro com organismos internacionais. Esses compromissos incluem obrigações
assumidas por força do Regulamento Sanitário Internacional, estabelecido no âmbito da
Organização Mundial da Saúde, que ainda exige a notificação compulsória dos casos de cólera,
febre amarela e peste. Entretanto, este regulamento está sendo objeto de revisão e,
possivelmente, os Estados-Membros da OMS passarão a notificar eventos inusitados que
possam ter repercussões internacionais;

Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde – são situações emergenciais


em que se impõe a notificação imediata de todos os casos suspeitos, com o objetivo de delimitar
a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e deflagrar medidas de controle aplicáveis.
Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos com base na apresentação clínica e
epidemiológica do evento.

No processo de seleção das doenças notificáveis, esses critérios devem ser


considerados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser suficiente
para incluir determinada doença. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo
linear, sem considerar a factibilidade de implementação das medidas decorrentes da notificação,
as quais dependem de condições operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestação
de serviços de saúde.

O caráter compulsório da notificação implica responsabilidades formais para todo


cidadão, e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profissões na
área da saúde. Mesmo assim, sabe-se que a notificação nem sempre é realizada, o que ocorre
por desconhecimento de sua importância e, também, por descrédito nas ações que dela devem
166
resultar. A experiência tem evidenciado que o funcionamento de um sistema de notificação é
diretamente proporcional à capacidade de se demonstrar o uso adequado das informações
recebidas, de forma a conquistar a confiança dos notificantes.

O sistema de notificação deve estar permanentemente voltado para a sensibilização dos


profissionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados
coletados mediante o fortalecimento e ampliação da rede. Todas as unidades de saúde
(públicas, privadas e filantrópicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profissionais de
saúde e mesmo a população em geral. Não obstante, essa cobertura universal idealizada não
prescinde do uso inteligente da informação, que pode basear-se em dados muito restritos para a
tomada de decisões oportunas e eficazes.

Aspectos que devem ser considerados na notificação:

• notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se
efetuar a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de intervir eficazmente;

• a notificação tem de ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em
caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos;

• o envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos,
configurando-se o que se denomina notificação negativa que funciona como um indicador de
eficiência do sistema de informações.

Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir


doenças e agravos como de notificação simples. O Sinan, é o principal instrumento de coleta dos
dados de notificação compulsória.
Outras bases de dados dos sistemas nacionais de informação

O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de


sistemas de informação específicos, constitui valiosa fonte de informação sobre a ocorrência de
doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos
informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessíveis por
meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de
167
vigilância, em todos os níveis. Seu uso para a Vigilância Epidemiológica deve ser estimulado,
objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de
diferentes fontes.

Laboratórios

Os resultados laboratoriais vinculados à rotina da vigilância epidemiológica


complementam o diagnóstico de confirmação de casos e, muitas vezes, servem como fonte de
conhecimento de casos que não foram notificados. Também devem ser incorporados os dados
decorrentes de estudos epidemiológicos especiais, realizados pelos laboratórios de saúde
pública em apoio às ações de vigilância.

Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a
algumas doenças, em situações especiais. Há necessidade de se organizar um sistema
integrado de resultados das análises realizadas para diagnóstico das doenças sob vigilância,
abrangendo, inicialmente, a rede de laboratórios centrais de saúde pública nos estados (Lacens)
e também a rede de hemocentros, onde é realizada a triagem sorológica de doadores de
sangue. Complementarmente, esse sistema deve ser progressivamente estendido a outros
laboratórios públicos e privado.

Investigação epidemiológica
Os achados de investigações epidemiológicas de casos e de surtos complementam as
informações da notificação no que se refere a fontes de infecção e mecanismos de transmissão,
dentre outras variáveis. Também podem possibilitar a descoberta de novos casos não
notificados.

Imprensa e população

168

Muitas vezes, informações oriundas da imprensa e da própria comunidade são fontes


importantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realização da investigação
pertinente. Podem ser o primeiro alerta sobre a ocorrência de uma epidemia ou agravo inusitado,
principalmente quando a vigilância em determinada área é insuficientemente ativa.

Fontes especiais de dados

Estudos epidemiológicos

Além das fontes regulares de coleta de dados e informações para analisar, do ponto de
vista epidemiológico, a ocorrência de eventos sanitários, pode ser necessário, em determinado
momento ou período, recorrer diretamente à população ou aos serviços para obter dados
adicionais ou mais representativos, que podem ser coletados por inquérito, levantamento
epidemiológico ou investigação.

Inquérito epidemiológico – estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito


quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes em virtude de diversos
fatores, dentre os quais se podem destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no
comportamento epidemiológico de determinada doença; dificuldade na avaliação de coberturas
vacinais ou eficácia de vacinas; necessidade de avaliação da eficácia das medidas de controle
de um programa; descoberta de agravos inusitados.
Levantamento epidemiológico – estudo realizado com base nos dados existentes nos registros
dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e destina-se a coletar
dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para
análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de
notificação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos.

Investigação epidemiológica – método de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrência de


doenças transmissíveis ou de agravos inusitados à saúde, a partir de casos isolados ou
169
relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notificados
(clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as implicações da
ocorrência para a saúde coletiva, tendo como objetivos: confirmar o diagnóstico, determinar as
características epidemiológicas da doença, identificar as causas do fenômeno e orientar as
medidas de controle. Por ser uma atividade de fundamental importância para o processo de
decisão-ação da vigilância epidemiológica, exigindo conhecimento e competência profissional.

A expressão “investigação epidemiológica” aqui utilizada tem o sentido restrito de


importante diagnóstico da vigilância epidemiológica, diferente de uma ampla conotação como
sinônimo da pesquisa científica em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilância epidemiológica
costuma ser denominada como “investigação epidemiológica de campo”.

Sistemas Sentinelas

Nem sempre o processo de decisão-ação necessita da totalidade de casos (notificação


universal) para o desencadeamento das estratégias de intervenção, pois isto se vincula à
apresentação clínica e epidemiológica das doenças e agravos e, principalmente, aos
instrumentos de controle disponíveis e indicados para cada situação específica. Para intervir em
determinados problemas de saúde pode-se lançar mão de sistemas sentinelas de informações
capazes de monitorar indicadores-chave na população geral ou em grupos especiais que sirvam
de alerta precoce para o sistema de vigilância.

Existem vários tipos destes sistemas, como, por exemplo, a organização de redes constituídas
de fontes sentinelas de notificação especializadas, já bastante utilizadas para o
acompanhamento e vigilância da situação de câncer.
Outra técnica baseia-se na ocorrência de evento sentinela, que é a detecção de doença
prevenível, incapacidade ou morte inesperada cuja ocorrência serve como sinal de alerta de que
a qualidade terapêutica ou prevenção deve ser questionada. Entende-se que todas as vezes em
que isto ocorra o sistema de vigilância deve ser acionado para que o evento seja investigado e
as medidas de prevenção adotadas.

A instituição de unidades de saúde sentinelas tem sido muito utilizada no Brasil para a
vigilância das doenças infecciosas e parasitárias que demandam internamento hospitalar. O
170
monitoramento de grupos-alvos, através de exames periódicos, é de grande valor na área de
prevenção de doenças ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvimento
da vigilância de espaços geográficos delimitados em centros urbanos, denominado vigilância de
áreas sentinelas.

Diagnóstico de casos

A credibilidade do sistema de notificação depende, em grande parte, da capacidade dos


serviços locais de saúde – responsáveis pelo atendimento dos casos – diagnosticarem
corretamente as doenças e agravos. Para isso, os profissionais deverão estar tecnicamente
capacitados e dispor de recursos complementares para a confirmação da suspeita clínica. A
correta e oportuna realização do diagnóstico e tratamento asseguram a confiança da população
em relação aos serviços, contribuindo para a eficiência do sistema de vigilância.

Normatização

A definição de normas técnicas é imprescindível para a uniformização de procedimentos


e a comparação de dados e informações produzidos pelo sistema de vigilância.

Essas normas devem primar pela clareza e constar de manuais, ordens de serviço,
materiais instrucionais e outros, disponíveis nas unidades do sistema.
Tem especial importância a definição de caso de cada doença ou agravo, visando
padronizar os critérios diagnósticos para a entrada e classificação final dos casos no sistema.

Em geral, os casos são classificados como suspeitos compatíveis ou confirmados


(laboratorialmente ou por outro critério), o que pode variar segundo a situação epidemiológica
específica de cada doença.

Definições de caso devem ser modificadas ao longo do tempo, por alterações na


epidemiologia da própria doença, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a 171
sensibilidade ou especificidade do sistema, em função dos objetivos de intervenção e, ainda,
para adequarem-se às etapas e metas de um programa especial de controle. Como exemplo, o
programa de erradicação da poliomielite adotou, ao longo de seu curso, diferentes critérios para
definir caso suspeito, compatível, provável ou confirmado.

As normas técnicas devem estar compatibilizadas em todos os níveis do sistema de


vigilância, para possibilitar a realização de análises consistentes, qualitativa e quantitativamente.

Nesse sentido, a adaptação das orientações de nível central, para atender realidades
estaduais diferenciadas, não deve alterar as definições de caso, entre outros itens que exigem
padronização. O mesmo deve ocorrer com as doenças e agravos de notificação estadual
exclusiva, em relação às normas de âmbito municipal.

Retroalimentação do sistema

Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilância, em qualquer de seus níveis,


é o compromisso de responder aos informantes, de forma adequada e oportuna.
Fundamentalmente, essa resposta – ou retroalimentação – consiste no retorno regular de
informações às fontes produtoras, demonstrando a sua contribuição no processo. O conteúdo da
informação fornecida deve corresponder às expectativas criadas nas fontes, podendo variar
desde a simples consolidação dos dados até análises epidemiológicas complexas
correlacionadas com ações de controle. A credibilidade do sistema depende de que os
profissionais de saúde e as lideranças comunitárias se sintam participantes e contribuintes.
A retroalimentação do sistema materializa-se na disseminação periódica de informes
epidemiológicos sobre a situação local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa
função deve ser estimulada em cada nível de gestão, valendo-se de meios e canais apropriados.
A organização de boletins informativos, destinados a dirigentes com poder de decisão, pode
auxiliar na obtenção de apoio institucional e material para a investigação e controle de eventos
sanitários.

Além de motivar os notificantes, a retroalimentação do sistema propicia a coleta de


172
subsídios para reformular normas e ações nos seus diversos níveis, assegurando a continuidade
e aperfeiçoamento do processo.

Avaliação dos sistemas de vigilância epidemiológica

O sistema de vigilância epidemiológica mantém-se eficiente quando seu funcionamento


é aferido regularmente, para correções de rumo oportunas. A avaliação do sistema presta-se,
ainda, para demonstrar os resultados obtidos com a ação desenvolvolvida, que justifiquem os
recursos investidos em sua manutenção.

Se expressa a importância de um problema de saúde pública pelos seus indicadores de


morbidade, mortalidade, incapacidade e custos atribuídos. Nesse sentido, o reconhecimento da
função de vigilância decorre, em última análise, da capacidade demonstrada em informar com
precisão, a cada momento, a situação epidemiológica de determinada doença ou agravo, as
tendências esperadas, o impacto das ações de controle efetivadas e a indicação de outras
medidas necessárias. Os resultados do conjunto de ações desenvolvidas no sistema são
também medidos pelos benefícios sociais e econômicos decorrentes, em termos de vidas
poupadas, casos evitados, custos assistenciais reduzidos, etc. Informações como essas devem
ser contrapostas às despesas operacionais do sistema.

A manutenção em funcionamento de um sistema de vigilância envolve variadas e


complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas a
aprimorar a qualidade, eficácia, eficiência e efetividade das ações.

Avaliações periódicas devem ser realizadas em todos os níveis, com relação aos
seguintes aspectos, entre outros: atualidade da lista de doenças e agravos mantidos no sistema;
pertinência das normas e instrumentos utilizados; cobertura da rede de notificação e participação
das fontes que a integram; funcionamento do fluxo de informações; abrangência dos tipos de
dados e das bases informacionais utilizadas; organização da documentação coletada e
produzida; investigações realizadas e sua qualidade; informes analíticos produzidos, em
quantidade e qualidade; retroalimentação do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos
empregados; composição e qualificação da equipe técnica responsável; interação com as
instâncias responsáveis pelas ações de controle; interação com a comunidade científica e
centros de referência; condições administrativas de gestão do sistema; e custos de operação e 173
manutenção.

As medidas quantitativas de avaliação de um sistema de vigilância epidemiológica


incluem sensibilidade, especificidade, representatividade e oportunidade; e as qualitativas,
simplicidade, flexibilidade e aceitabilidade.

Sensibilidade é a capacidade de o sistema detectar casos; especificidade expressa a


capacidade de excluir os “não-casos”. A representatividade diz respeito à possibilidade de o
sistema identificar todos os subgrupos da população onde ocorrem os casos. A oportunidade
refere-se à agilidade do fluxo do sistema de informação.

A simplicidade deve ser utilizada como princípio orientador dos sistemas de vigilância,
tendo em vista facilitar a operacionalização e reduzir os custos. A flexibilidade se traduz pela
capacidade de adaptação do sistema a novas situações epidemiológicas ou operacionais
(inserção de outras doenças, atuação em casos emergenciais, implantação de normas
atualizadas, incorporação de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adicional.

A aceitabilidade se refere à disposição de indivíduos, profissionais ou organizações,


participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitação está vinculada à importância do
problema e à interação do sistema com os órgãos de saúde e a sociedade em geral
(participação das fontes notificantes e retroalimentação).
Perspectivas

Uma das características dos sistemas de vigilância epidemiológica é estar


permanentemente acompanhando o desenvolvimento científico e tecnológico por meio da
articulação com a sociedade científica e formação de comitês técnicos assessores.

Essa articulação é importante por possibilitar a atualização dinâmica das suas práticas
174
mediante a incorporação de novas metodologias de trabalho, avanços científicos e tecnológicos
de prevenção (imunobiológicos, fármacos, testes diagnósticos, etc.) e aprimoramento das
estratégias operacionais de controle. A rápida evolução das ferramentas computacionais, aliadas
à redução dos seus custos, vem possibilitando o desenvolvimento de sistemas de informações
mais ágeis que contribuem significativamente para tornar mais oportunas as intervenções neste
campo da saúde pública.

A atual política de descentralização do sistema de saúde está proporcionando um salto


qualitativo para a reorganização dos sistemas locais de vigilância epidemiológica. As secretarias
estaduais estão, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de executoras para assumir
as responsabilidades de coordenação, supervisão e monitoramento das ações.

Os profissionais de saúde têm como desafio atual trabalhar para o desenvolvimento da


consciência sanitária dos gestores municipais dos sistemas de saúde, para que passem a
priorizar as ações de saúde pública e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigilância
da saúde, que tem como um dos seus pilares de atuação a vigilância epidemiológica de
problemas de saúde prioritários, em cada espaço geográfico.
13 PROMOÇÃO DA SAÚDE

Contexto histórico

175
Segundo Czeresnia (2003) a relação entre saúde e condições gerais de vida das
populações, foi constatada e explicitada na própria origem da medicina moderna. Especialmente
no final do século XVIII e na primeira metade do século XIX, o processo de urbanização e
industrialização na Europa provocou grandes transformações sociais: as condições de vida e de
trabalho nas cidades estavam deterioradas e se fizeram acompanhar de um aumento da
ocorrência de epidemias. Os médicos envolvidos com o intenso movimento social que emergiu
nesse período, ao relacionarem a doença com o ambiente, articulavam-no também às relações
sociais que o produziam.

A medicina fundia-se à política e expandia-se em direção ao espaço social, como


literalmente expressou Virchow na célebre frase citada por Rosen (1979): "A medicina é uma
ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala". As ocorrências das
doenças foram então associadas às condições de existência e às formas de vida dos indivíduos,
transformando-se historicamente de acordo com estas condições.

Esse pensamento identificava-se na época com a perspectiva anticontagionista, que


atribuía a doença a um desequilíbrio do conjunto de circunstâncias que interferem na vida de um
indivíduo ou de uma população, constituindo uma predisposição favorável ao surgimento de
doenças. O movimento contagionista, que ao contrário, enfatizava a necessidade de precisar
uma causa específica como origem da doença, era na época considerado conservador e
ultrapassado Czeresnia apud Ackerknecht (1948). Porém, tornou-se de certa forma vitorioso
quando ganhou uma qualidade distinta com o surgimento da teoria dos germes Czeresnia
(1997).

As doenças passaram então a ser compreendidas como a relação entre agente


etiológico, alterações fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explicação
microbiológica para a causa das enfermidades forneceu à medicina a condição de interferir no
curso das doenças transmissíveis, que eram o principal problema de saúde pública Czeresnia
apud Nunes (1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano secundário e
estabeleceu-se uma relação de causa e efeito entre germe e doença. A preocupação principal do
médico tornou-se a doença, e não o paciente.

O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenções gerais –


por exemplo, sobre a fome e a miséria – e os que buscavam prioritariamente causas e
intervenções específicas, continuou existindo. Czeresnia apud Mckeown (1979), por exemplo,
demonstrou que a redução da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi, em escala muito
176
maior, devida ao desenvolvimento econômico, a uma melhor nutrição e outras mudanças
favoráveis ao nível de vida do que às intervenções específicas da medicina.

Porém, a poderosa influência bacteriologia no desenvolvimento da medicina interferiu


para o privilegiamento de intervenções específicas, individualizadas, de cunho
predominantemente biológico, centradas no hospital e com progressiva especialização e
incorporação indiscriminada de tecnologia. Consolidou-se a posição privilegiada da medicina e
dos médicos na definição dos problemas de saúde e na escolha das ações necessárias ao
controle, tratamento e prevenção das doenças.

O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o período de 1920 e 1950 na


Inglaterra, EUA e Canadá, em um contexto de crítica à medicina curativa.

Este movimento propôs uma mudança da prática médica através de reforma no ensino
médico, buscando a formação de profissionais médicos com uma nova atitude nas relações com
os órgãos de atenção à saúde. Ressaltou a responsabilidade dos médicos com a promoção da
saúde e a prevenção de doenças; introduziu a epidemiologia dos fatores de risco, privilegiando a
estatística como critério científico de causalidade. Czeresnia apud Arouca (1975), Torres (2002).

Segundo Czeresnia apud Arouca (1975), o discurso da medicina preventiva emergiu em


um campo formado por três vertentes: a Higiene, que surgiu no século XIX; a discussão dos
custos da assistência médica; a redefinição das responsabilidades médicas que aparece no
interior da educação médica. O autor destaca vários níveis de crítica, feitas por esse discurso, ao
modelo vigente de formação e prática médicas:

1º - Da ineficiência da prática, desde que centralizou-se na intervenção terapêutica,


descuidando-se da prevenção da ocorrência, o que levou inevitavelmente ao encarecimento da
atenção médica e à redução do seu rendimento. A medicina curativa, portanto, caracteriza-se
pela ausência de racionalidade.
2º - Da especialização crescente da medicina, fazendo com que o homem fosse cada vez mais
reduzido a órgãos e estruturas, perdendo-se completamente a noção de sua totalidade. Este fato
levou o desenvolvimento de uma prática instrumental e ao desaparecimento do humanismo
médico.

3º - Do conhecimento médico desenvolvido com um enfoque predominantemente biológico. Esta


conceituação, saúde como um estado de completo bem estar físico, mental e social, abriu um
novo espaço de crítica à prática médica, quando se percebeu a dominação biológica em uma
177
área do conhecimento que se afirmava tri dimensional e, portanto, exigia uma abordagem
multidisciplinar (biologia, ciências sociais e psicologia).

4º - Das relações da medicina com a comunidade, pois a medicina curativa, realizada dentro de
um contexto de interesses puramente individualista, desvinculou-se dos reais problemas de
saúde da população.

5º - Da educação médica que dominada pela ideologia curativa, estava formando profissionais
que não atendiam às necessidades de atenção médica das comunidades.

Esse problema agravava-se para os países subdesenvolvidos, que estavam formando


médicos segundo os padrões dos países desenvolvidos e que, portanto, eram estranhos ao seu
próprio meio social. Czeresnia apud Arouca (1975)

O termo promoção da saúde foi utilizado pela primeira vez por Sigerist, historiador da
medicina quando, em 1945, ele definiu quatro funções da medicina: promoção da saúde,
prevenção da doença, restauração do doente, reabilitação Czeresnia apud Terris (1996).

A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no livro de


Leavell & Clark “Medicina Preventiva” (1976), cuja primeira edição surge em 1958, Czeresnia
(2003):

- A “tríade ecológica” que define o modelo de causalidade das doenças a partir das relações
entre agente, hospedeiro e meio-ambiente.

- O conceito de história natural das doenças definido como “todas as interrelações do agente, do
hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as
primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar
(pré-patogênese), passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alterações que levam a
um defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)”. Czeresnia apud Leavell & Clarck
(1976).

- O conceito de prevenção definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da


história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença” Czeresnia apud
Leavell & Clarck (1976). A prevenção apresenta-se em três fases: primária secundária e terciária
(ver quadro I). A prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de
promoção da saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como
178
“medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima”.

Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes


patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente”. A fase
da prevenção secundária também apresenta-se em dois níveis: o primeiro, diagnóstico e
tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz
respeito a ações de reabilitação. Czeresnia apud Leavell & Clarck (1976).

As propostas de promoção da saúde em Leavell & Clark privilegiavam ações educativas


normativas voltadas para indivíduos, famílias e grupos Czeresnia apud Buss (2003). O ideário da
medicina preventiva acabou por produzir uma redução dos aspectos sociais do processo saúde
e doença, naturalizando-os ao construir modelos explicativos a históricos do adoecer humano
Czeresnia apud Arouca, (1975). Sem dúvida, as ações de promoção da saúde, apresentadas
como componente da prevenção primária, estão bem aquém da contundente compreensão da
relação entre saúde e sociedade expressa nos estudos de medicina social no século XIX.
179

A concepção de níveis de prevenção foi incorporada ao discurso da Medicina


Comunitária no Brasil na década de 1960 e orientou o estabelecimento de níveis de atenção nos
sistemas e serviços de saúde que vigora até hoje. Foi amplamente difundida durante os anos 70
e 80 juntamente com as propostas de Atenção Primária em Saúde e a idéia de “saúde para
todos no ano 2000”, contida na declaração de Alma-Ata. Czeresnia apud Teixeira (2001).
Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil manteve a predominância de uma prática
individual, com enfoque curativo dos problemas de saúde e a as dicotomias teoria-prática;
psíquico-orgânico; indivíduo sociedade Czeresnia apud Torres (2002).

Nos países do primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de prevenção de


doenças direcionou-se aos estudos clínicos e epidemiológicos voltados para doenças não
transmissíveis ou crônico degenerativas. Isto ocorreu em função da chamada transição
epidemiológica, a partir da década de 1950.

Técnicas de exames complementares com sofisticação crescente aperfeiçoaram as


ações preventivas com base no diagnóstico precoce. Foram construídos recursos poderosos
para prevenção de doença, incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isquêmica,
algumas formas de câncer, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, etc. Este processo foi
decorrente das pesquisas biológicas e epidemiológicas sobre agentes causais e fatores de risco.
180
Relacionou-se as doenças degenerativas à fatores causais do ambiente como radiações,
substâncias químicas tóxicas e a estilos de vida como hábito de fumar, consumo de alimentos
gordurosos, de álcool e falta de exercício Czeresnia apud Terris (1996). Este processo foi
coexistente com a ampliação da tendência de capitalização intensiva e aumento da despesa da
produção de serviços médicos em todos os sistemas. A lógica da medicina curativa manteve-se
hegemônica.

Mudanças no padrão demográfico, a crescente sofisticação da tecnologia médica, a


conseqüente demanda, também crescente, para tratamentos capazes de salvar e prolongar a
vida mobilizou a necessidade de examinar mais de perto a natureza dos recursos dos serviços
de saúde e a maneira com que são liberados Czeresnia apud Parmenter (1996).

No Quadro II, Czeresnia apud Parmenter (1996) apresenta alguns cenários que
evidenciam a magnitude dos custos da atenção à saúde:
181

A incorporação de alta tecnologia elevou progressivamente os custos dos


procedimentos, conduzindo os sistemas de saúde dos países ocidentais à uma crise estrutural.
Esta crise gerou a necessidade de reformas nos sistemas de saúde. Daí, o resgate de propostas
que, na origem, tenderam a ficar subalternas. É nesse contexto que, especialmente no Canadá,
ampliou-se a idéia de promoção da saúde Czeresnia apud Teixeira (2001).
14 AS CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS E A PROMOÇÃO DA SAÚDE

A seguir será exposto um breve resumo sobre o fundamental papel de cada conferência
internacional no campo da promoção da saúde. O estudo de cada uma destas conferências é
primordial para o devido entendimento sobre a evolução e avanços deste conceito que permeia
todas as ações de saúde na atualidade mundial. Esta síntese foi retirada de uma publicação do
ministério da saúde do ano de 2002. 182

A Declaração de Alma-Ata

A Declaração de Alma-Ata aconteceu na antiga URSS de 6 a 12 de setembro de 1978,


ela reafirma enfaticamente que a saúde é um direito humano fundamental, e que a consecução
do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização
requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde. Reafirma,
também, que a promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo
desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz
mundial, sendo direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e
na execução de seus cuidados de saúde. Enuncia em seu bojo, ao tecer considerações sobre os
cuidados primários de saúde, que estes constituem a chave que permitirá que todos os povos do
mundo atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente
produtiva, representando o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade
com o sistema nacional de saúde. E como tal, devem ter em vista os principais problemas de
saúde da comunidade, proporcionando serviços de proteção, prevenção, cura e reabilitação,
conforme suas necessidades. Brasil (2002).

Chama ainda a atenção para que todos os governos cooperem, num espírito de
comunidade e serviço, para assegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma
vez que a consecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamente
todos os outros países.
Conferência de Otawa

A Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa,


Canadá, em novembro de 1986, apresenta neste documento sua Carta de Intenções, que
seguramente contribuirá para se atingir Saúde para Todos no Ano 2000 e anos subseqüentes.

Esta conferência foi, antes de tudo, uma resposta às crescentes expectativas por uma
183
nova saúde pública, movimento que vem ocorrendo em todo o mundo. As discussões
focalizaram principalmente as necessidades em saúde nos países industrializados, embora
tenham levado em conta necessidades semelhantes de outras regiões do globo.

As discussões foram baseadas nos progressos alcançados com a Declaração de Alma-


Ata para os Cuidados Primários em Saúde, com o documento da OMS sobre Saúde Para Todos
e o debate ocorrido na Assembléia Mundial da Saúde sobre as ações intersetoriais necessárias
para o setor.

Segundo Brasil (2002) Promoção da Saúde é o nome dado ao processo de capacitação


da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico,
mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer
necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um
recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito
positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a
promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um
estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global.

Condições para se ter saúde

As condições e os recursos fundamentais para a saúde são:

· paz

· habitação
· educação

· alimentação

· renda

· ecossistema estável

· recursos sustentáveis

· justiça social e 184

· eqüidade

O incremento nas condições de saúde requer uma base sólida nestes pré-requisitos
básicos.

Segundo Brasil (2002) a saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social,


econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Fatores
políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos podem tanto
favorecer como prejudicar a saúde. As ações de promoção da saúde objetivam, através da
defesa da saúde, fazer com que as condições descritas sejam cada vez mais favoráveis.

Ainda segundo este documento, alcançar a eqüidade em saúde é um dos focos da


promoção da saúde. As ações de promoção da saúde objetivam reduzir as diferenças no estado
de saúde da população e assegurar oportunidades e recursos igualitários para capacitar todas
as pessoas a realizar completamente seu potencial de saúde. Isto inclui uma base sólida:
ambientes favoráveis, acesso à informação, a experiências e habilidades na vida, bem como
oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia. As pessoas não podem
realizar completamente seu potencial de saúde se não forem capazes de controlar os fatores
determinantes de sua saúde, o que se aplica igualmente para homens e mulheres.

Os pré-requisitos e perspectivas para a saúde não são assegurados somente pelo setor
saúde. Mais importante, a promoção da saúde demanda uma ação coordenada entre todas as
partes envolvidas: governo, setor saúde e outros setores sociais e econômicos, organizações
voluntárias e não governamentais, autoridades locais, indústria e mídia. As pessoas, em todas
as esferas da vida, devem envolver-se neste processo como indivíduos, famílias e comunidades.
Os profissionais e grupos sociais, assim como o pessoal de saúde, têm, em relação à saúde,
maior responsabilidade na mediação entre os diferentes existentes na sociedade.
As estratégias e programas na área da promoção da saúde devem se adaptar às
necessidades locais e às possibilidades de cada país e região, bem como levar em conta as
diferenças em seus sistemas sociais, culturais e econômicos.

A Conferência de Adelaide

185
A Conferência aconteceu na cidade de Adelaide, Austrália, nos dias 5 a 9 de abril de
1988. Ela reafirmou as cinco linhas de ação da Carta de Ottawa, consideradas interdependentes,
mas destacou que as políticas públicas saudáveis estabelecem o ambiente para que as outras
quatro possam tornar-se possíveis. Brasil (2002).

A respeito das políticas públicas saudáveis, enuncia que estas caracterizam-se pelo
interesse e preocupação explícitos de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde
e à eqüidade, e pelos compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da
população, tendo como principal propósito a criação de um ambiente favorável para que as
pessoas possam viver vidas saudáveis. Afirma, também, que a saúde é ao mesmo tempo um
direito humano fundamental e um sólido investimento social, devendo os governos investir
recursos em políticas públicas saudáveis e em promoção da saúde, de maneira a melhorar o
nível de saúde dos seus cidadãos.

Assegurando-se que a população tenha acesso aos meios imprescindíveis para uma
vida saudável e satisfatória, aumentar-se-á, ao mesmo tempo, de maneira geral, a produtividade
da sociedade tanto em termos sociais como econômicos. Ressalta, ainda, que as iniqüidades no
campo da saúde têm raízes nas desigualdades existentes na sociedade. Brasil (2002).

Para superar as desigualdades existentes entre as pessoas em desvantagem social e


educacional e as mais abastadas, requer-se políticas que busquem incrementar o acesso
daquelas pessoas a bens e serviços promotores de saúde e criar ambientes favoráveis,
estabelecendo-se alta prioridade aos grupos mais desprivilegiados e vulneráveis, reconhecendo
como peculiar a cultura de povos indígenas, minorias éticas e imigrantes.

A igualdade no acesso aos serviços de saúde, particularmente quanto aos cuidados


primários, é um aspecto vital da eqüidade em saúde. Esta Conferência ressaltou, também, que
devido ao grande fosso existente entre os países quanto ao nível de saúde, os países
desenvolvidos têm a obrigação de assegurar que suas próprias políticas públicas tenham
impacto positivo na saúde das nações em desenvolvimento.

As recomendações desta Conferência somente se materializarão se os governos


estabelecerem ações concretas nos níveis nacional, regional e local. O desenvolvimento de
políticas públicas saudáveis é tão importante no nível local quanto no nível nacional. Um dos
compromissos das políticas públicas voltadas à saúde deve ser o de medir e difundir o impacto
destas políticas na saúde, em linguagem que os diferentes grupos sociais possam facilmente
186
compreender. A ação comunitária é um ponto central da promoção de políticas saudáveis.
Tomando-se em conta a educação e o nível de alfabetização das populações, devem ser feitos
esforços especiais para informar adequadamente estas políticas públicas aos grupos que dela
poderão melhor se beneficiar. Brasil (2002).

A Conferência enfatiza, ainda, a necessidade de avaliar o impacto destas políticas.


Devem ser desenvolvidos sistemas de informação para a saúde que apóiem este processo. Isto
encorajará os níveis mais altos de decisão a alocarem futuros recursos na implementação das
políticas públicas saudáveis.

As políticas públicas voltadas para a saúde devem responder aos desafios colocados
por um mundo de crescentes e dinâmicas transformações tecnológicas, com suas complexas
intenções ecológicas e crescente interdependência internacional. Os governos têm um
importante papel no campo da saúde, mas este é também extremamente influenciado por
interesses corporativos e econômicos, organizações não governamentais e organizações
comunitárias.

Deve-se encorarajar a capacidade potencial destas organizações em preservar e


promover a saúde das populações. Sindicatos, comércio e indústria, associações acadêmicas e
lideranças religiosas têm muitas oportunidades em atuar na melhoria da saúde da população
como um todo. Segundo Brasil (2002) a conferência identificou quatro áreas prioritárias para
promover ações imediatas em políticas públicas saudáveis:
• Apoio à saúde da mulher

Todas as mulheres, especialmente aquelas de grupos étnicos, indígenas ou outras


minorias, têm o direito à autodeterminação de sua saúde e deveriam ser parceiras plenas na
formulação das políticas públicas voltadas à saúde, tendo assim assegurada sua identidade
cultural. Esta Conferência propõe que os países comecem a desenvolver planos nacionais para
a promoção de políticas públicas mulher, nos quais os pontos da agenda do movimento de 187
mulheres fossem respeitados e priorizados, incluindo como sugestão as seguintes propostas:
igualdade de direitos na divisão de trabalho existente na sociedade; práticas de parto baseadas
nas preferências e necessidades das mulheres; mecanismos de apoio à mulher trabalhadora,
como: apoio a mulheres com crianças, licença-maternidade, licença para acompanhamento dos
cuidados a filhos doentes.

• Alimentação e nutrição

A eliminação da fome e da má nutrição são objetivos fundamentais das políticas públicas


voltadas à saúde. Estas políticas devem garantir acesso universal a quantidades suficientes de
alimentos de boa qualidade e que respeitem as peculiaridades culturais. A Conferência
recomenda que os governos implementem imediatamente ações diretas em todos os níveis para
aumentar seu poder de compra no mercado de alimentos e assegurar que os estoques de
alimentos sob sua responsabilidade e controle garantam ao consumidor acesso rápido a uma
comida mais saudável. Incluem-se aí, também, os estoques de alimentos em e para hospitais,
escolas, abrigos e locais de trabalho..

• Tabaco e álcool

Esta Conferência alerta todos os governos para o elevado potencial humano perdido por
doenças e mortes causadas pelo uso do fumo e abuso do álcool. Os governos deveriam se
comprometer em desenvolver uma política pública voltada à saúde, traçando metas nacionais
significativas na redução da produção de tabaco e distribuição de álcool, assim como do
marketing e do consumo.

• Criando ambientes saudáveis

188

Políticas que promovam a saúde só podem ser sucesso em ambientes que conservem
os recursos naturais, mediante estratégias ecológicas de alcance global, regional e local. São
necessários esforços para uma coordenação intersetorial, visando assegurar que as decisões
que levem a saúde em consideração sejam encaradas como prioridade ou pré-requisito para o
desenvolvimento industrial e da agropecuária.

Em nível internacional, a Organização Mundial da Saúde deveria desempenhar um papel


mais intensivo junto aos governos para a aceitação destes princípios, apoiando o conceito de
desenvolvimento sustentável. Esta Conferência defende que, como prioridade, a saúde pública e
os movimentos ecológicos juntem suas forças para o desenvolvimento socioeconômico e,
simultaneamente, dos limitados recursos do planeta.

Políticas públicas saudáveis requerem fortes defensores que coloquem a saúde no topo
da agenda dos políticos e dirigentes públicos. Isto significa promover o trabalho de grupos de
defesa da saúde e auxiliar a mídia a interpretar a complexidade dos assuntos de política de
saúde. Além disso, as instituições educacionais precisam responder às necessidades
emergentes da nova saúde pública, reorientando os currículos existentes, no sentido de
melhorar as habilidades em capacitação, mediação e defesa da saúde pública. No
desenvolvimento das políticas, o poder deve migrar do controle para o apoio técnico. Além disso,
são necessários eventos que permitam troca de experiências nos níveis local, nacional ou
internacional.
A Conferência de Sundsvall

Esta Conferência aconteceu na cidade de Sundsvall, Suécia, nos dias 9 a 15 de junho


de 1991, ela conclama que um ambiente favorável é de suprema importância para a saúde e
reconhece que todos têm um papel na criação de ambientes favoráveis e promotores de saúde.
Ambientes e saúde são interdependentes e inseparáveis.

189
Atingir estas duas metas deve ser o objetivo central ao se estabelecer prioridades para o
desenvolvimento e deve ter precedência no gerenciamento diário das políticas governamentais.
Esta Conferência chama a atenção, também, para a necessidade de ações urgentes para se
atingir uma maior justiça social em saúde. Milhões de pessoas estão vivendo em extrema
pobreza e privação, num meio ambiente cada vez mais degradado, tanto nas zonas rurais como
urbanas. Devido aos conflitos armados, um alarmante e nunca visto número de pessoas sofrem
trágicas conseqüências para a saúde e o bem estar. Brasil (2002).

O rápido crescimento populacional é a maior ameaça ao desenvolvimento sustentável.


Além disso, as migrações das áreas rurais para o setor urbano aumentam drasticamente o
número de pessoas vivendo em favelas, com os problemas decorrentes - o que inclui falta de
água potável, saneamento básico, alimentação adequada, abrigo e acesso inadequado aos
cuidados básicos de saúde.

A solução destes imensos problemas está além de um sistema de saúde nos moldes
tradicionais. As iniciativas devem vir de todos os setores que possam contribuir para a criação de
um ambiente mais favorável e fomentador de saúde, e devem ser levadas a cabo pelas pessoas
nas suas comunidades, nacionalmente pelos governos e ONGs e, globalmente, através das
organizações internacionais. As ações devem envolver, predominantemente, setores como
educação, transporte, habilitação, desenvolvimento urbano, produção industrial e agricultura;
devem ter diferentes dimensões (física, social, espiritual, econômica e política) e precisam ser
coordenadas tanto no nível local como nos níveis regional, nacional e mundial, para encontrar
soluções verdadeiramente sustentáveis. Brasil (2002).

Ainda segundo Brasil (2002) a conferência sublinha quatro aspectos para um ambiente
favorável e promotor de saúde:
1. A dimensão social, que inclui as maneiras pela quais normas, costumes e processos sociais
afetam a saúde;

2. A dimensão política, que requer dos governos a garantia da participação democrática nos
processos de decisão e a descentralização dos recursos e das responsabilidades e requer o
compromisso com os direitos humanos, com a paz e com a realocação de recursos oriundos da
corrida armamentista;

3. A dimensão econômica, que requer o reescalonamento dos recursos para a saúde e o 190
desenvolvimento sustentável;

4. A necessidade de reconhecer e utilizar a capacidade e o conhecimento das mulheres em


todos os setores, inclusive os setores político e econômico, para que

se possa desenvolver uma infra-estrutura mais positiva para ambientes favoráveis à saúde.

A Conferência de Sundsvall acredita que todas as políticas que almejam um


desenvolvimento sustentável devem estar sujeitas a novas formas e processos de prestação de
contas, devendo basear-se em prioridades e compromissos claros para com os mais pobres,
grupos minoritários, povos indígenas e pessoas com deficiência física de maneira a alcançar
uma distribuição mais eqüitativa de recursos e responsabilidades. Brasil (2002).

Além disso, ações do setor público para criar ambientes favoráveis à saúde devem levar
em conta a interdependência entre todos os seres vivos, e gerenciar os recursos naturais,
levando em consideração as necessidades das futuras gerações.

A Conferência identificou quatro estratégias fundamentais para a ação em saúde


pública, visando promover a criação de ambientes favoráveis no nível da comunidade, Brasil
(2002):

1. Reforçar a defesa da proposta através de ações comunitárias, particularmente pelos grupos


organizados de mulheres;

2. Capacitar comunidade e indivíduos a ganhar maior controle sobre sua saúde e ambiente,
através da educação e maior participação nos processos de tomada de decisão;

3. Construir alianças para a saúde e os ambientes favoráveis;


4. Mediar os interesses conflitantes na sociedade, de modo que se possa assegurar o acesso
igualitário a ambientes favoráveis à saúde.

A Conferência reconhece, ainda, que a educação é um direito humano básico e um


elemento-chave para realizar as mudanças políticas, econômicas e sociais necessárias para
tornar a saúde possível para todos, devendo ser acessível durante toda a vida e baseada nos
princípios da igualdade.

A Conferência de Sundsvall alerta a comunidade internacional para o estabelecimento 191


de novos mecanismos para a prestação de contas dos setores saúde e ambiente, construídos
sobre princípios de um desenvolvimento sustentável da saúde, e sugere que a OMS e a UNEP
desenvolvam guias e manuais baseados nos princípios do desenvolvimento sustentável, para
uso dos estados-membros. Os doadores e agências de financiamento, multilaterais ou bilaterais,
como o Banco Mundial e o FMI, devem utilizar tais guias e manuais no planejamento,
implementação e avaliação de projetos. Conclui, também, que os temas de saúde, ambiente e
desenvolvimento humano não podem estar separados. Desenvolvimento implica na melhoria da
qualidade de vida e saúde, ao mesmo tempo em que na preservação da sustentabilidade do
meio ambiente. Brasil (2002).

A Conferência de Bogotá

Esta Conferência aconteceu na cidade de Santafé de Bogotá, na Colômbia dos dias 9 a


12 de junho de 1992. Tratou da promoção da saúde na América Latina e afirmou que esta busca
a criação de condições que garantam o bem-estar geral como propósito fundamental do
desenvolvimento, assumindo a relação mútua entre saúde e desenvolvimento. Brasil (2002).

A região, desgarrada pela iniqüidade que se agrava pela prolongada crise econômica e
pelos programas de políticas de ajuste macroeconômico, enfrenta a deterioração das condições
de vida da maioria da população, junto com um aumento de riscos para a saúde e uma redução
de recursos para enfrentá-los. Por conseguinte, o desafio da promoção da saúde na América
Latina consiste em transformar essas relações, conciliando os interesses econômicos e os
propósitos sociais de bem-estar para todos, bem como trabalhar pela solidariedade e eqüidade
social, condições indispensáveis para a saúde e o desenvolvimento. Brasil (2002).
A situação de iniqüidade da saúde nos países da América Latina reitera a necessidade
de se optar por novas alternativas na ação da saúde pública, orientadas a combater o sofrimento
causado pelas enfermidades do atraso e pobreza, ao que se sobrepõe os efeitos colaterais
trazidos pelas enfermidades da urbanização e industrialização. Dentro deste panorama, a
promoção da saúde destaca a importância da participação ativa das pessoas nas mudanças das
condições sanitárias e na maneira de viver, condizentes com a criação de uma cultura de saúde.
Brasil (2002).

192

Dessa forma, o repasse de informação e a promoção do conhecimento constituem


valiosos instrumentos para a participação e as mudanças dos estilos de vida nas comunidades.

Além disso, a violência – em todas as suas formas – contribui muito para a deterioração
dos serviços, causando inúmeros problemas psicossociais, além de constituir o fundamento de
significativos problemas de saúde pública.

O papel que corresponde à promoção da saúde consiste não só em identificar os fatores


que favorecem a iniqüidade e propor ações que diminuam seus efeitos, mas também em atuar
como um agente de mudança que induza transformações radicais nas atitudes e condutas da
população e seus dirigentes, origem destas calamidades.

O direito e o respeito à vida e à paz são os valores éticos fundamentais da cultura e da


saúde. Torna-se indispensável que a promoção da saúde na América Latina assuma estes
valores, cultive-os e pratique-os habitualmente. Estes valores objetivam, segundo Brasil (2002):

1. Impulsionar o conceito de saúde condicionada por fatores políticos, econômicos, sociais,


culturais, ambientais, de conduta e biológicos, e a promoção da saúde como estratégia para
modificar estes fatores condicionantes.

2. Convocar as forças sociais para aplicar a estratégia de promoção da saúde, colocando os


propósitos sociais à frente dos interesses econômicos, a fim de criar e manter ambientes
familiares, físicos, naturais, de trabalho, sociais, econômicos e políticos que tenham a intenção
de promover a vida, e não degradá-la.

3. Incentivar políticas públicas que garantam a eqüidade e favoreçam a criação de ambientes e


opções saudáveis.
4. Afinar mecanismos de concentração e negociação entre os setores sociais e institucionais
para levar a cabo atividades de promoção da saúde, visando avançar até alcançar o bem estar,
propiciando a transferência de recursos de investimento social às organizações da sociedade
civil.

5. Consolidar uma ação que se comprometa a reduzir gastos improdutivos, tais como os
pressupostos militares, desvios de fundos públicos gerando ganâncias privadas, profusão de
burocracias excessivamente centralizadas e outras fontes de ineficiência e desperdício.
193
6. Fortalecer a capacidade da população nas tomadas de decisões que afetem sua vida e para
optar por estilos de vida saudáveis.

7. Eliminar os efeitos diferenciais da iniqüidade sobre a mulher. A participação da mulher,


genitora de vida e bem estar, constitui um elo indispensável na promoção da saúde na América
Latina.

8. Estimular o diálogo entre diferentes culturas, de modo que o processo de desenvolvimento da


saúde se incorpore ao conjunto do patrimônio cultural da região.

9. Fortalecer a capacidade convocatória do setor saúde para mobilizar recursos para a produção
social da saúde, estabelecendo responsabilidades de ação nos diferentes setores sociais e seus
efeitos sobre a saúde.

10. Reconhecer como trabalhadores e agentes de saúde todas as pessoas comprometidas com
os processos de promoção da saúde, da mesma maneira que os profissionais formados para a
prestação de serviços assistenciais.

11. Estimular a investigação na promoção da saúde, para gerar ciência e tecnologia apropriada e
disseminar o conhecimento resultante, de forma que se transforme em instrumento de liberdade,
mudança e participação.

A Conferência de Jacarta

A Quarta Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, foi realizada na cidade


de Jacarta, Indonésia nos dia 21 a 25 de julho de 1997. Teve como tema central a Promoção da
Saúde no Século XXI. Foi a primeira a incluir o setor privado no apoio à promoção da saúde. Ela
ofereceu ocasião para refletir o que se aprendeu sobre a promoção da saúde, para reexaminar
os determinantes da saúde e para identificar as direções e as estratégias necessárias para
enfrentar os desafios da promoção da saúde no século XXI. Brasil (2002).

Ainda afirma que a saúde é um direito humano fundamental e essencial para o


desenvolvimento social e econômico, sendo a promoção da saúde elemento fundamental para o
desenvolvimento da saúde. A promoção da saúde, mediante investimentos e ações, contribui de
194
maneira significativa para a redução das iniqüidades em questões de saúde, para assegurar os
direitos humanos e para a formação do capital social. Sua meta primordial é aumentar as
expectativas de saúde e reduzir a brecha quanto à expectativa de saúde entre países e grupos.

Os pré-requisitos para a saúde são: paz, abrigo, instrução, segurança social, relações sociais,
alimento, renda, direito de voz das mulheres, um ecossistema estável, uso sustentável dos
recursos, justiça social, respeito aos direitos humanos e eqüidade. A pobreza é, acima de tudo, a
maior ameaça à saúde.

As tendências demográficas tais como a urbanização, o aumento no número de pessoas


idosas e a prevalência de doenças crônicas, um comportamento mais sedentário, resistência a
antibióticos e a outros medicamentos disponíveis, maior uso abusivo de drogas e a violência civil
e doméstica ameaçam a saúde e o bem-estar de centenas de milhões de pessoas. Brasil (2002).

As doenças infecciosas novas e reemergentes e o maior reconhecimento sobre os


problemas de saúde mental requerem urgentes providências. É vital que a promoção da saúde
evolua para fazer frente aos determinantes da saúde. Os fatores transacionais também
representam significativo impacto para a saúde. Incluem-se entre estes a integração da
economia global, os mercados financeiros e o comércio, o acesso aos meios de comunicação de
massa e à tecnologia de comunicações, bem como a degradação ambiental devida ao uso
irresponsável dos recursos. Brasil (2002).

Existem, hoje, claras provas de que:

• os enfoques abrangentes ao desenvolvimento da saúde são os mais eficientes;

• as localidades oferecem oportunidades práticas para a implementação de estratégias


abrangentes;

• a participação é essencial para dar apoio ao esforço;


• aprender sobre saúde fomenta a participação.

Estabelece também as prioridades para a promoção da saúde no século XXI, segundo


Brasil (2002):

1. Promover a responsabilidade social para com a saúde;

2. Aumentar os investimentos para fomentar a saúde;

3. Consolidar e expandir parcerias em prol da saúde; 195

4. Aumentar a capacidade comunitária e dar direito de voz ao indivíduo;

5. Conseguir uma infra-estrutura para a promoção da saúde.

Faz ainda as seguintes recomendações para a ação, Brasil (2002) :

• aumento da sensibilização sobre as mudanças dos determinantes da saúde;

• apoio à criação de atividades de colaboração e de redes para o desenvolvimento sanitário;

• mobilização de recursos para a promoção da saúde;

• acumulação de conhecimentos sobre as melhores práticas;

• facilitação do aprendizado compartilhado;

• promoção da solidariedade em ação;

• promoção da transparência e da responsabilidade pública de prestação de contas em


promoção da saúde.
A Declaração do México

Reunidos na Cidade do México esta conferência ocorreu nos dias 5 a 9 de junho de


2000 por ocasião da Quinta Conferência Global sobre Promoção da Saúde, os ministros da
Saúde que assinaram esta declaração, segundo Brasil (2002):

1 - Reconhecem que a consecução do nível de saúde mais alto possível é um elemento positivo
196
para o aproveitamento da vida e necessário para o desenvolvimento social, econômico e a
eqüidade.

2 - Reconhecem que a promoção da saúde e do desenvolvimento social é um dever e


responsabilidade central dos governos, compartilhada por todos os setores da sociedade.

3 - Estão conscientes de que, nos últimos anos, através dos esforços sustentados dos governos
e sociedades em conjunto, houve uma melhoria significativa da saúde e progresso na provisão
de serviços de saúde em muitos países do mundo.

4 - Constatam que, apesar desse progresso, ainda persistem muitos problemas de saúde que
prejudicam o desenvolvimento social e econômico e que, portanto, devem ser urgentemente
resolvidos para promover uma situação mais eqüitativa em termos de saúde e bem-estar.

5 - Estão conscientes de que, ao mesmo tempo, doenças novas e reemergentes ameaçam o


progresso registrado na área da saúde.

6 - Constatam a necessidade urgente de abordar os determinantes sociais, econômicos e


ambientais da saúde, sendo preciso fortalecer os mecanismos de colaboração para a promoção
da saúde em todos os setores e níveis da sociedade.

7 - Concluem que a promoção da saúde deve ser um componente fundamental das políticas e
programas públicos em todos os países na busca de eqüidade e melhor saúde para todos.

8 - Constatam as amplas indicações de que as estratégias de promoção da saúde são eficazes.

Considerando o exposto acima, recomenda-se o seguinte:

a) Colocar a promoção da saúde como prioridade fundamental das políticas e programas locais,
regionais, nacionais e internacionais;
b) Assumir um papel de liderança para assegurar a participação ativa de todos os setores e da
sociedade civil na implementação das ações de promoção da saúde que fortaleçam e ampliem
as parcerias na área da saúde;

c) Apoiar a preparação de planos de ação nacionais para a promoção da saúde, se preciso


utilizando a capacidade técnica da OMS e de seus parceiros nessa área. Esses planos variarão
de acordo com o contexto nacional, mas seguirão uma estrutura básica estabelecida de comum
acordo durante a Quinta Conferência Global sobre Promoção da Saúde, podendo incluir, entre
197
outros:

• identificação das prioridades de saúde e estabelecimento de políticas e programas públicos


para implantá-las;

• apoio às pesquisas que ampliem o conhecimento sobre as áreas prioritárias;

• mobilização de recursos financeiros e operacionais que fortaleçam a capacidade humana e


institucional para o desenvolvimento, implementação, monitoramento e avaliação dos planos de
ação nacionais.

d) Estabelecer ou fortalecer redes nacionais e internacionais que promovam a saúde;

e) Defender a idéia de que os órgãos da ONU sejam responsáveis pelo impacto em termos de
saúde da sua agenda de desenvolvimento;

f) Informar ao diretor-geral da Organização Mundial da Saúde, para fins do relatório a ser


apresentado à 107a sessão da Diretoria Executiva, o progresso registrado na execução dessas
ações.

Rede de megapaíses para a promoção da saúde

A Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde, da Organização Mundial da Saúde,


nasceu do reconhecimento da necessidade e do potencial para possibilitar um maior impacto na
saúde mundial, por meio da formação de uma aliança entre os países mais populosos. Até o ano
2000, 11 países terão uma população de 100 milhões ou mais. Juntos, estes megapaíses
atingem 60% da população do mundo: Bangladesh, Brasil, China, Índia, Indonésia, Japão,
México,
Nigéria, Paquistão, Federação Russa e Estados Unidos da América. Esta diversidade de
países engloba todos os níveis de desenvolvimento, experienciando diferentes estágios nos
atuais padrões de morbidade e de mortalidade. Trabalhando juntos, os megapaíses podem se
constituir em voz poderosa na agenda mundial de políticas de promoção da saúde. Brasil (2002).

As tendências que vêm mudando de maneira rápida, em nível internacional, com


impacto no desenvolvimento da saúde mundial, segundo Brasil (2002), incluem:

• duplo impacto das doenças transmissíveis e não-transmissíveis sobre os custos de saúde; 198

• crescimento da população e mudanças demográficas;

• degradação do meio ambiente;

• globalização dos mercados com aumento do livre comércio;

• urbanização crescente e isolamento rural;

• desigualdades na distribuição de renda;

• diminuição contínua de oportunidades e o baixo status das mulheres.

• transformações nas características dos sistemas de apoio social e comunitário e de


democratização societária;

• desenvolvimento da comunicação;

• aumento de agressões, conflitos e de catástrofes provocadas pelo homem;

• aumento progressivo da transferência do trabalho de risco para países em desenvolvimento.

Todas estas tendências possuem conseqüências econômicas, socioculturais, políticas e


ambientais de dimensão tão ampla que alguns países, sozinhos, não conseguem lidar
satisfatoriamente com elas. Combinando esforços, os megapaíses podem direcionar os seus
graves temas de saúde, reforçando as atuais tendências mundiais na direção de resultados mais
positivos em saúde.

A missão da Rede consiste em fortalecer a capacidade de promoção da saúde, nos


âmbitos mundial e nacional, no sentido de ampliar a oferta de saúde às populações dos
megapaíses, e também à população mundial. Além de sua unidade assegurar um pacto
importante às questões internacionais de saúde, os megapaíses irão continuar direcionando as
suas próprias prioridades nacionais de saúde, construindo, assim, infraestruturas de promoção
de saúde mais fortes dentro de cada país. Brasil (2002).

Para fortalecer a capacidade de promoção da saúde global e nacional, a Rede tem cinco
metas, segundo Brasil (2002):

1. Melhorar a base de informações concernentes à promoção da saúde, compartilhando políticas


de promoção da saúde e programas exitosos, bem como pesquisas e avaliações;

199
2. Desenvolver a saúde promovendo estratégias em quatro áreas:

· Estilos de vida saudáveis;

· Curso de vida saudável;

· Preservação do meio ambiente;

· Preservação de assentamentos.

3. Mobilizar os recursos existentes, redistribuídos, bem como recursos diversos de fontes não-
tradicionais, visando aumentar a condição da saúde como uma prioridade nacional;

4. Aumentar a colaboração intersetorial por meio de agências governamentais e não-


governamentais, pelos setores públicos e privados, objetivando melhorar a saúde;

5. Direcionar as questões comuns aos megapaíses, tais como: redistribuição de recursos nas
grandes burocracias, construir competências com parceiros nacionais, alcançar grandes
populações por meio da mídia - usando tecnologia para prover educação a distância e
treinamentos.

Para alcançar as metas, a Rede tem sete objetivos:

• melhorar a capacidade nacional de promoção da saúde;

• aumentar a consciência, o reconhecimento e a advocacy de promoção da saúde entre os


tomadores de decisão e o público em geral;

• implementar estratégias de promoção da saúde em torno das questões prioritárias de saúde


nos grupos de população e nos assentamentos;
• fomentar a eficiência, a inovação e a efetividade de custo, compartilhando políticas e
programas, fazendo uma interface com os parceiros em seus setores específicos;

• desenvolver, implementar e manter as pesquisas, bem como as ferramentas de avaliação;

• disseminar as políticas de promoção da saúde e os programas para outras nações;

• incrementar as questões de promoção da saúde na agenda política nacional.

200
15 A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR E O SEU PAPEL NA PROMOÇÃO
DA SAÚDE

A finalidade institucional da ANS, segundo o Art. 3º da lei nº 9.961, é “promover a defesa


do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais,
inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no País”. 201

O incentivo a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças no âmbito da saúde


suplementar corresponderia à competência da ANS prevista no artigo 29-A da lei 9656 (esta lei
já fora mencionada no módulo I deste curso). Este artigo define que “a ANS poderá celebrar com
as operadoras termo de compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas
que consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção da
qualidade dos serviços de assistência à saúde”. Complementar a este artigo, estão os seguintes
parágrafos:

§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de direitos do


usuário.

§ 2o Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de aferição e
controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras.

§ 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá importar na aplicação da


penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o, do art. 29 desta Lei.

Segundo Czeresnia (2003) duas perspectivas fundamentais, apresentadas no discurso


da promoção da saúde e prevenção de doenças não são, em princípio, contraditórias: a melhoria
das condições de saúde e da qualidade de vida; a conseqüente redução dos gastos com
assistência médica de alto custo. O estímulo ao desenvolvimento de programas com este
enfoque poderia convergir objetivos do interesse público e do mercado.

A coexistência ideal desses objetivos, contudo, não é simples de ser alcançada no


contexto do mercado. Escolhas divergentes tendem a ser concretizadas com o objetivo
predominante do lucro. O mercado não é o canal mais apropriado para prover atenção à saúde,
pois não consegue fazer a provisão adequada de bens públicos, apresenta uma inerente
distribuição injusta de serviços, não gerando, por si só, alocação otimizada de recursos com
resultados eficientes.

A aproximação destes objetivos de melhoria das condições de saúde e da qualidade de


vida dos segurados e de redução dos gastos com assistência médica de alto custo seria,
portanto, um desafio para a ação regulatória do Estado com a intenção de gerar eficiência,
responsabilidade e qualidade da atenção à saúde. O desenvolvimento de programas de
promoção da saúde e prevenção de doenças no mercado poderia ser um campo propício ao
202
estabelecimento de estratégias cooperativas com os agentes privados do setor saúde,
harmonizando as metas de regulação com orientações de eficiência Czeresnia apud Costa et alli
(2001). Segundo Czeresnia (2003) ressaltam-se pontos problemáticos relativos a essa
orientação:

- “algumas empresas só cumprem a lei se isso for economicamente racional para elas;

- as empresas são constrangidas por compromissos contraditórios – valores da racionalidade


econômica; constrangimentos legais; responsabilidade econômica;

- estratégias baseadas totalmente na persuasão e auto-regulação serão exploradas quando os


atores estiverem motivados pela racionalidade econômica;

- as estratégias baseadas principalmente na punição enfraquecerão a boa vontade dos agentes


quando eles estiverem motivados pelo senso de responsabilidade;

- a punição é cara, a persuasão é barata;

- uma estratégia baseada puramente na punição dissipa recursos em disputas litigiosas; que
poderiam ser mais bem gastos no monitoramento e dissuasão;

- uma estratégia baseada principalmente na punição favorece a organização de uma subcultura


de resistência à regulação no mundo dos negócios, pela socialização de métodos de resistência
legal e contra-ataque;

- a imposição da punição gera um jogo regulatório de gato e rato, por meio do qual as empresas
desafiam o espírito das leis, explorando as brechas da legislação, e o regulador escreve mais e
mais regras específicas para cobrir essas brechas;
- cooperação, dureza e complacência em relação às rotinas regulatórias devem ser utilizadas
considerando as várias audiências para prestação de contas”. Czeresnia apud Costa et alli,
(2001).

Há uma coexistência de movimentos que buscam estratégias racionalizadoras para criar


alternativas a um modelo médico-assistencial com custos crescentes e efetividade limitada. O
potencial das ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças nesse sentido deve ser
analisado de acordo com as diferenças que constituem modalidades de contratos coletivos e
203
individuais.

O contrato coletivo diz respeito a um conjunto de pessoas que apresentam uma


característica comum, de natureza profissional, associativa, empregatícia, etc. No caso dos
planos ou seguros de saúde empresariais, as empresas participam do seu custeio. Os contratos
coletivos têm reajustes livremente negociados entre as partes contratuais, ao contrário dos
planos individuais que necessitam de autorização da ANS. O contrato individual é fundado em
uma relação entre indivíduos e seguradoras. A definição do valor do prêmio nesse caso é
baseada em cálculo atuarial de risco. O papel regulatório da ANS é mais direcionado, portanto,
aos planos individuais e familiares, pois estes não têm mediação de organizações, associações
ou empresas. Czeresnia apud Gama (2003).
16 AS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS PRIVADOS

Segundo Czeresnia (2003) Programas de promoção a saúde têm sido especialmente


dirigidos a trabalhadores de empresas e são considerados altamente eficientes do ponto de vista
do mercado. Os programas de promoção da saúde constituem um dos elementos estratégicos
centrais no sentido de equilibrar a crescente espiral de gastos com assistência médico-hospitalar
nas empresas. É um setor de atividade em expansão nos EUA, cujo modelo vem sendo 204
crescentemente implantado no Brasil, inclusive por filiais de empresas americanas. Um exemplo
de experiência está descrito no exemplo abaixo:

A “Corporate & Personal Health” desenvolve programas de promoção à saúde em filiais


brasileiras de empresas americanas como Ford Motor Company, Gessy Lever, IBM e empresas
brasileiras como Petrobras e Metrô - Cia. do Metropolitano de SP.

O discurso divulgado no site da “Corporate & Personal Health” evidencia como a lógica
econômica da racionalização de custos é central na estratégia de venda de projetos de
promoção da saúde para as empresas:

“O CPH dedica-se permanentemente a criar e aperfeiçoar produtos e serviços que promovam a


saúde e bem estar, agregando valor à sua organização”.

Estudos na área de Promoção de Saúde têm revelado que:

• a identificação de indivíduos de alto risco e programas de modificação de comportamento;


podem reduzir o risco de doença e custos relacionados;

“• programas de promoção de saúde no local de trabalho geram um significativo retorno do


investimento”.

Os projetos da CPH funcionam desde 1983. Desenvolvem programas preventivos e


educacionais que buscam transformações de estilo de vida dos empregados, enfatizando a
responsabilidade individual nas mudanças.

“Nós trabalhamos em colaboração com cada empresa na busca de soluções específicas que
influam positivamente nos custos de saúde relacionados a estilo de vida, na diminuição do
absenteísmo e na melhoria da saúde dos indivíduos”. “Se uma companhia tiver 1 000
empregados e cada um deles tiver 2 000 horas de trabalho por ano (40 horas por semana x 50
semanas), a capacidade máxima de trabalho sem horas extras que essa força de trabalho pode
fornecer é de 2 milhões de horas. Se a média de afastamento for de 10 dias por ano (8 horas por
dia), as horas de trabalhos reais, aplicadas a produtividade deverão ser ajustadas para 1,92
milhões de horas, uma queda de 4% da capacidade total. Vamos assumir que a capacidade de
trabalho de cada empregado é de quatro vezes seu salário total.

Se o salário for de 20 mil reais por ano, então a produtividade esperada será de 80 mil
reais ou 40 reais por hora. Para calcular a quantidade de reais perdida por dias ausentes pelos 1
205
000 empregados, simplesmente multiplique os 40 reais por hora x 80 000 horas ausentes no
ano, chegando a um valor de 3,2 milhões de reais como perda em produtividade. Se um
programa de promoção de saúde tiver sucesso na redução do número médio de dias de
afastamento de 10 para 7,5 dias, o ganho líquido em produtividade seria de 800 000 reais”.

A melhoria do clima organizacional também é um objetivo no sentido do aumento da


produtividade:

“O clima organizacional eventualmente sai prejudicado devido à baixa moral, desânimo, aumento
do absenteísmo, rotatividade, etc. Além disso, os custos operacionais aumentam. Existem
inúmeros desafios para o praticamente novo conceito de Gestão de Saúde e Produtividade
(GSP). Produtividade é difícil de se medir de modo objetivo no ambiente administrativo. Muitas
companhias tentam faze-lo baseadas nas receitas ou lucros por empregado. Os itens
relacionados incluem absenteísmo, taxa de acidentes, etc. Estudos têm demonstrado que a
produtividade do empregado é afetada por condições muito freqüentes no ambiente de trabalho,
tais como depressão, enxaqueca, alergias, stress, ansiedade e dores costais. É essencial que as
unidades envolvidas com a promoção da saúde (saúde ocupacional, serviços médicos,
benefícios, programas de assistência ao empregado, etc) trabalhem em conjunto tendo suas
ações integradas em função de um objetivo comum. A saúde do empregado deve não só ser
gerenciada de maneira integrada, mas também ser ligada ao objetivo global do negócio”.

No que diz respeito à ANS, o aspecto central destes programas é a perspectiva que eles
trazem de efetiva diminuição dos gastos das empresas com assistência médica. Cabe avaliar de
que forma o incentivo a programas de promoção da saúde nas empresas pode articular-se com
os planos de saúde a elas vinculados.

Os planos de saúde em empresas são uma parcela significativa do segmento da


assistência médica suplementar, correspondendo a cerca de 60% dos titulares de planos de
saúde. A assistência médica suplementar oferecida mediante planos de empresas implicam uma
relação complexa entre empresas, operadoras, hospitais e provedores de serviços. A lógica dos
contratos desses planos é distinta da que orienta os planos individuais. Contudo, as empresas,
como grandes compradores de planos e serviços privados de saúde, têm uma grande influência
na determinação das tendências do mercado.

Caberia à ANS explorar as possibilidades de relação com as empresas Czeresnia


(2003), no que diz respeito aos programas de promoção da saúde a elas vinculados. Este
206
trabalho estaria integrado ao esforço de regular, avaliar a viabilidade assistencial e econômico-
financeira dos planos de saúde em empresas e de estimular contratos para trabalhadores de
empresas de menor porte.

As empresas de maior porte, pertencentes a setores mais dinâmicos da economia,


tendem a ser mais pródigas nos benefícios e também são as que implantaram programas de
promoção da saúde para seus trabalhadores. Os programas tendem a ser desenvolvidos
justamente nos grupos que apresentam menor risco. Os grupos mais desfavorecidos e de maior
risco são os que não dispõem de recursos para entrar no mercado. Czeresnia (2003).

O estimulo à integração de programas de promoção da saúde precisa estar articulado ao


esforço de avaliação e regulação, pois o objetivo central de diminuição dos custos de atenção
médica nas empresas, como já vimos, não é isento de conflitos com o de garantir melhor
qualidade de vida aos trabalhadores. Czeresnia (2003), analisando projetos de promoção da
saúde realizados nos EUA, defende o ponto de vista de que o mercado não é um campo eficaz
para o desenvolvimento da saúde, gerando padrões de decisão que não consideram
perspectivas e orientações que permitiriam promover efetivamente a saúde das populações
Czeresnia (2003).

Um aspecto crítico destes programas é que sua adoção é uma decisão dos gestores de
alto nível das empresas e os objetivos são centrados no interesse de

recrutamento e conservação de empregados mais estratégicos, aumentando a sua


produtividade, reduzindo gastos com assistência médica. O interesse pela saúde dos
empregados não se volta para as características intrínsecas aos postos e processos de trabalho.
Estes seriam elementos mais importantes para a saúde do que apenas a busca de modificar
hábitos específicos relacionados a riscos de doenças. Ou seja, o enfoque dos programas
tenderia a se dirigir muito mais à modificação dos hábitos do trabalhador do que às condições de
trabalho. Czeresnia (2003).

Outra contradição importante é o de grandes empresas assumirem um discurso de


promoção da saúde, a favor da qualidade de vida e do bem-estar sem um investimento
consistente e coerente no controle dos riscos que elas mesmas produzem ao meio ambiente.
Czeresnia (2003).

Ainda segundo a autora no mercado em geral, a predominância de uma mentalidade 207


comercial converte a promoção da saúde em um bem de consumo, vendida através de técnicas
de publicidade. A proliferação e a distribuição de programas de promoção da saúde sinaliza que
esta perspectiva vive um processo de aceleração, tornando-se um setor de ponta do mercado
em saúde. Estes produtos dirigem-se aos setores de maior poder aquisitivo. O progressivo
interesse empresarial por atividades portadoras da etiqueta “promoção da saúde” e a crescente
colaboração entre os interesses da indústria de desenvolvimento de produtos e o sistema de
atenção à saúde induz a inquirir os valores e resultados das formas comercializáveis da
promoção da saúde.

Estas tendem a adquirir mais um sentido de ‘promoção’ no sentido comercial do que de


saúde propriamente dito, o que produz efeitos adversos. A intensa comercialização de produtos
nessa área é um importante campo de fiscalização e regulação também para outras agências do
Ministério da Saúde como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
17 AS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

A promoção da saúde vai além dos cuidados de saúde. Ela coloca a saúde na agenda
de prioridades dos políticos e dirigentes em todos os níveis e setores, chamando-lhes a atenção
para as conseqüências que suas decisões podem ocasionar no campo da saúde e a aceitarem
suas responsabilidades políticas com a saúde.

208
A política de promoção da saúde combina diversas abordagens complementares, que
incluem legislação, medidas fiscais, taxações e mudanças organizacionais. É uma ação
coordenada que aponta para a eqüidade em saúde, distribuição mais eqüitativa da renda e
políticas sociais. As ações conjuntas contribuem para assegurar bens e serviços mais seguros e

saudáveis, serviços públicos saudáveis e ambientes mais limpos e desfrutáveis.

A política de promoção da saúde requer a identificação e a remoção de obstáculos para


a adoção de políticas públicas saudáveis nos setores que não estão diretamente ligados à
saúde. O objetivo maior deve ser indicar aos dirigentes e políticos que as escolhas saudáveis
são as mais fáceis de realizar.

Os ambientes favoráveis

Nossas sociedades são complexas e inter-relacionadas. Assim, a saúde não pode estar
separada de outras metas e objetivos. As inextricáveis ligações entre a população e seu meio
ambiente constituem a base para uma abordagem

socioecológica da saúde. O princípio geral orientador para o mundo, as nações, as regiões e até
mesmo as comunidades é a necessidade de encorajar a ajuda recíproca – cada um a cuidar de
si próprio, do outro, da comunidade e do meio ambiente natural. A conservação dos recursos
naturais do mundo deveria

ser enfatizada como uma responsabilidade global.

Mudar os modos de vida, de trabalho e de lazer tem um significativo impacto sobre a


saúde. Trabalho e lazer deveriam ser fontes de saúde para as pessoas. A organização social do
trabalho deveria contribuir para a constituição de uma sociedade mais saudável. A promoção da
saúde gera condições de vida e trabalho seguras, estimulantes, satisfatórias e agradáveis.

O acompanhamento sistemático do impacto que as mudanças no meio ambiente


produzem sobre a saúde – particularmente nas áreas de tecnologia, trabalho, produção de
energia e urbanização – é essencial e deve ser seguido de ações que assegurem benefícios
positivos para a saúde da população. A proteção do meio ambiente e a conservação dos
recursos naturais devem fazer parte de qualquer estratégia de promoção da saúde.
209

Ação comunitária

A promoção da saúde trabalha através de ações comunitárias concretas e efetivas no


desenvolvimento das prioridades, na tomada de decisão, na definição de estratégias e na sua
implementação, visando a melhoria das condições de saúde. O centro deste processo é o
incremento do poder das comunidades – a posse e o controle dos seus próprios esforços e
destino.

O desenvolvimento das comunidades é feito sobre os recursos humanos e materiais


nelas existentes para intensificar a auto-ajuda e o apoio social, e para desenvolver sistemas
flexíveis de reforço da participação popular na direção dos assuntos de saúde. Isto requer um
total e contínuo acesso à informação, às oportunidades de aprendizado para os assuntos de
saúde, bem como adequado apoio financeiro.

Desenvolvendo habilidades pessoais

A promoção da saúde apóia o desenvolvimento pessoal e social através da divulgação


de informação, educação para a saúde e intensificação das habilidades vitais.

Com isso, aumentam as opções disponíveis para que as populações possam exercer
maior controle sobre sua própria saúde e sobre o meio ambiente, bem como fazer opções que
conduzam a uma saúde melhor. É essencial capacitar as pessoas para aprender durante toda a
vida, preparando-as para as diversas fases da existência, o que inclui o enfrentamento das
doenças crônicas e causas externas. Esta tarefa deve ser realizada nas escolas, nos lares, nos
locais de trabalho e em outros espaços comunitários. As ações devem ser realizadas por
intermédio de organizações educacionais, profissionais, comerciais e voluntárias, e pelas
instituições governamentais.

Reorientação dos Serviços de Saúde


210

A responsabilidade pela promoção da saúde nos serviços de saúde deve ser


compartilhada entre indivíduos, comunidade, grupos, profissionais da saúde, instituições que
prestam serviços de saúde e governos. Todos devem trabalhar juntos, no sentido de criarem um
sistema de saúde que contribua para a conquista de um elevado nível de saúde.

O papel do setor saúde deve mover-se, gradativamente, no sentido da promoção da


saúde, além das suas responsabilidades de prover serviços clínicos e de urgência. Os serviços
de saúde precisam adotar uma postura abrangente, que perceba e respeite as peculiaridades
culturais.

Esta postura deve apoiar as necessidades individuais e comunitárias para uma vida mais
saudável, abrindo canais entre o setor saúde e os setores sociais, políticos, econômicos e
ambientais.

A reorientação dos serviços de saúde também requer um esforço maior de pesquisa em


saúde, bem como mudanças na educação e no ensino dos profissionais da área de saúde.

Isto precisa levar a uma mudança de atitude e de organização dos serviços de saúde
para que focalizem as necessidades globais do indivíduo, como pessoa integral que é.

A saúde é construída e vivida pelas pessoas dentro daquilo que fazem no seu dia-a-dia:
onde elas aprendem, trabalham, divertem-se e amam. A saúde é construída pelo cuidado de
cada um consigo mesmo e com os outros, pela capacidade de tomar decisões e de ter controle
sobre as circunstâncias da própria vida, e pela luta para que a sociedade ofereça condições que
permitam a obtenção da saúde por todos os seus membros. Cuidado, holismo e ecologia são
temas essenciais no desenvolvimento de estratégias para a promoção da saúde.
Além disso, os envolvidos neste processo devem ter como guia o princípio de que em
cada fase do planejamento, implementação e avaliação das atividades de promoção da saúde,
homens e mulheres devem participar como parceiros iguais.

De qualquer forma esta questão será discutida de forma mais abrangente nas sessões
seguintes deste módulo.

211
18 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

Contexto Histórico

Este movimento de instituição de um sistema de atendimento a saúde centrado na


família tem início na década de 80, temos como marcos iniciais os países como Canadá, Cuba, 212
Inglaterra e outros, que foram os pioneiros das mudanças nos serviços primários de saúde de
reconhecida resolutividade e impacto conhecidos mundialmente. A partir destas experiências
ocorridas em inúmeros países do mundo e as realizadas em vários pontos do território brasileiro
é elaborada a estratégia de reorganização da Atenção Primária ou Básica, denominada de
“Programa de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde”, o PSF e o PACS. O PSF
iniciou-se no Brasil como estratégia no ano de 1994, por meio de uma parceria entre o Ministério
da Saúde/MS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância/UNICEF.
A estratégia mostra que oferecer às famílias serviços de saúde preventiva e curativa em
suas próprias comunidades resulta em melhorias importantes nas condições de saúde da
população. A estratégia da saúde da família surgiu com o propósito de alterar o modelo
assistencial de saúde, centrado na doença, no médico e no hospital. Privilegiava a parte curativa
em detrimento da preventiva. O PSF veio como resposta às necessidades de uma atenção
integral desenvolvida por equipe multiprofissional, ao indivíduo e à comunidade, com intensa
participação da comunidade.
O objetivo da estratégia foi implementar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS),
de integralidade, universalidade, eqüidade e participação social.
Estruturado como uma estratégia para dar conta do processo de reorganização da rede de
atenção básica ou primária, o PSF, por essa potencialidade seria também uma estratégia de
reorganização de todo o sistema.
Dos aspectos relevantes da estratégia compreende a territorializaçao com a adscrição
de clientela /criação de vínculo equipe-usuário e o aumento da oferta de serviços de saúde e de
suas áreas de abrangência.
A Experiência Brasileira

Podemos afirmar que a primeira experiência brasileira do Programa Saúde da Família -


PSF inicia-se com a formulação do Ministério da Saúde do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde - PACS, ocorrida em 1991, pois foi a partir deste programa que se começou a enfocar
a família como unidade de ação programática de saúde e não mais (tão somente) o indivíduo, e
se introduziu a noção de área de cobertura (por família).
213
Foi institucionalizada pelo Ministério da Saúde a partir deste momento, as experiências
de práticas em saúde com agentes comunitários, que já vinham se desenvolvendo de forma
isolada e focalizada em diversas regiões do país (nos estados do Paraná, Mato Grosso do Sul e
Ceará, onde esse se constitui como uma política estadual).
Portanto, o PACS é um antecessor do PSF, pois uma das variáveis importantes que o
programa de agentes introduziu e que se relaciona diretamente com o programa de saúde da
família é que, pela primeira vez, como já foi assinalado, há um enfoque na família e não no
indivíduo, dentro das práticas de saúde.
Fato interessante assinalado por Viana; Poz (1998) é que, o programa também
introduziu uma visão ativa da intervenção em saúde, de não “esperar” a demanda “chegar” para
intervir, mas de agir sobre ela preventivamente, se constituindo, assim, em um instrumento real
de reorganização da demanda. Outro elemento, ainda, diferenciador é a concepção de
integração com a comunidade e de um enfoque menos reducionista sobre a saúde, não centrado
apenas na intervenção médica.
Ainda segundo Viana; Poz (1998) o PACS foi formulado tendo como objetivo central
contribuir para a redução da mortalidade infantil e mortalidade materna, principalmente nas
regiões Norte e Nordeste, através de uma extensão de cobertura dos serviços de saúde para as
áreas mais pobres e desvalidas. Porém, a partir da experiência acumulada pelo estado do Ceará
com o programa de agentes comunitários, ali implantado, houve a percepção, pelo próprio
Ministério da Saúde, de que os agentes poderiam também ser peça importante para a
organização do serviço básico de saúde no município.
Dessa forma, duas questões tomaram relevância no processo de implantação do PACS:
a escolha do agente (envolvendo questões como processo seletivo, capacitação, avaliação, etc.)
e as condições institucionais da gestão da saúde no nível local (grau de participação dos
usuários – formação dos conselhos de saúde; grau de autonomia da gestão financeira; recursos
humanos disponíveis; capacidade instalada disponível, etc.).
Por isso, ao tomar esta forma, o programa de agentes comunitários deixou de ser, então,
apenas mais um programa vertical do MS (uma ação paralela ao sistema de saúde) e passou a
ser, também, um braço auxiliar na implementação do SUS e na organização dos sistemas locais
de saúde.
Pois, a partir da adesão dos municípios ao PACS o Ministério da Saúde exigiu
determinadas contrapartidas destes (como o funcionamento dos conselhos municipais de saúde,
a existência de uma unidade básica de referência do programa, a disponibilidade de um
profissional de nível superior na supervisão e auxílio às ações de saúde, a existência de fundo 214
municipal de saúde para receber os recursos do programa). Estas ‘’exigências se tornaram
portanto um instrumento de (re) organização dos modelos locais de saúde.
Este momento foi consolidado em março de 1994, quando o mecanismo de
financiamento do PACS se inseriu no pagamento por procedimentos operado pelo SUS (tabela
Sistema de Informação Ambulatorial-SIA/SUS). Vale lembrar que o êxito do PACS impulsionou a
formulação do PSF.
Viana; Poz (1998) afirmam que o Programa de Saúde da Família foi concebido a partir
de uma reunião ocorrida nos dias 27 e 28 de Dezembro de 1993, em Brasília, sobre o tema “
Saúde da Família”, convocada pelo gabinete do Ministro da Saúde (Henrique Santillo). Esta
reunião foi uma resposta do Ministério a uma demanda de secretários municipais de saúde que
queriam apoio financeiro para efetuar mudanças na forma de operação da rede básica de saúde
(expansão do programa dos agentes para outros tipos de profissionais).
Participaram dessa reunião técnicos do Ministério da Saúde, de secretarias estaduais,
secretários municipais de saúde, consultores internacionais e especialistas em atenção primária.
Foi um momento importante, pois agregou técnicos das regiões Sudeste e Sul do país, e as
experiências inovadoras nessas regiões, rompendo com o isolamento do PACS, isto é, com o
seu confinamento às regiões Norte e Nordeste.
Viana; Poz (1998) assinalam que até aquele momento era a UNICEF que se mostrava
mais interessada em apoiar programas de atenção básica; a OPAS, ao contrário, se restringia às
propostas de desenvolvimento de sistemas locais de saúde (distrito sanitário) e de referências
bastante vagas sobre atenção primária. O aspecto que influencia a participação diferenciada das
agências internacionais é, como se sabe, as estruturas dessas instituições: a estrutura interna da
OPAS é bastante pesada e burocrática, ao contrário da UNICEF, que é mais leve e flexível.
A reunião de dezembro esteve assentada na discussão de uma nova proposta. Partia-se
do êxito do PACS, por um lado, e da necessidade de incorporar novos profissionais, para que os
agentes não funcionassem de forma isolada, por outro.
Viana; Poz (1998) lembram que a experiência do Ceará, de supervisão do trabalho do
agente pelo enfermeiro, foi um primeiro passo no processo de incorporação de novos
profissionais. Outro referencial importante nessa reunião foi a experiência de Niterói, com o
programa de médico de família.
Dessa maneira, ao final dessa reunião, emergiu a proposta do Programa de Saúde da
Família e foi criada na Fundação Nacional de Saúde do MS, dentro do Departamento de
Operações, a Coordenação de Saúde da Comunidade - COSAC, uma gerência específica para o
Programa de Saúde da Família. A Coordenação de Saúde da Comunidade agregava três 215
programas: o de agentes comunitários, o da saúde da família e o de interiorização do SUS.
O primeiro documento do programa é de setembro de 1994, onde é assinalado que as
diretrizes do programa foram concebidas a partir da reunião de dezembro de 1993 e são citados
todos os participantes da reunião de dezembro.
A concepção do programa, apresentada nesse primeiro documento, é de fazê-lo um
instrumento de reorganização do SUS e da municipalização, definindo que sua implantação
ocorrerá, prioritariamente, nas áreas de risco (no documento é utilizado o Mapa da Fome, do
IPEA, como critério de seleção para as áreas de risco). Viana; Poz (1998).
O mecanismo de financiamento desse período é o convênio (MS/Estados/municípios),
com exigências de contrapartidas e de critérios de seleção de municípios (áreas citadas pelo
Mapa da Fome), obedecendo aos seguintes critérios: interesse da comunidade, necessidades
locais de saúde, oferta de serviços, estudo da demanda, existência de apoio diagnóstico
terapêutico, disposição da administração municipal.
Em 1995, quando o Ministro Adib Jatene assumiu o Ministério da Saúde, o programa foi
transferido da Fundação Nacional de Saúde para a Secretaria de Assistência à Saúde – SAS
(Departamento de Assistência e Promoção à Saúde).
Esta transferência marca um rompimento com a idéia de programa vertical, operado através de
convênio (tradição dos programas verticais da Fundação Nacional de Saúde) e sinaliza para uma
importância maior do programa dentro do Ministério e para um outro tipo de institucionalização
do PSF.
Deve-se apontar ainda, segundo Viana; Poz (1998), como razões importantes para que
o Ministro Adib Jatene tivesse “encampado” o programa: o sucesso do PACS, não só em
resultados, como, também, no desenvolvimento de novas práticas e novas abordagens
profissionais (agente com supervisão de enfermagem); a experiência do programa de médico de
família e a implantação da estratégia do Comunidade Solidária (que na área da saúde
selecionou o PACS e o Programa de Saúde da Família como instrumentos de consecução das
estratégias do Comunidade). O próprio Ministro apontou, ainda, a experiência do Programa
Metropolitano de Saúde, em São Paulo, na década de 80, formulado quando este era Secretário
Estadual de Saúde, em São Paulo, como um antecedente do novo modelo proposto pelo PSF.
A partir do momento em que o programa foi transferido para a SAS começaram as
discussões para que fosse remunerado pela tabela de procedimentos do SIA-SUS (superando a
forma convenial), o que ocorreu nos primeiros dias de janeiro de 1996. Assinale-se que as
remunerações do PSF são diferenciadas: a consulta do PSF eqüivale a duas vezes a consulta
do SUS. Cabe assinalar que o programa também foi um diferenciador nas discussões dos tetos 216
de transferência de recursos para os estados.
Nesse momento, o programa começa a perder o caráter de programa e passa a ganhar
o de reestruturante dos serviços, isto é, o programa passa a se constituir mais claramente em
um instrumento de (re) organização ou (re) estruturação do SUS.
O objetivo primordial é que o Programa Saúde da Família sirva como exemplo de um
novo tipo de assistência que se distinguia do modelo dominante, assim descrito pelo documento
oficial do programa de março de 1996: baseado na doença, atuando exclusivamente sobre a
demanda espontânea, com ênfase na medicina curativa, tratando o indivíduo como objeto de
ação, com baixa capacidade de resolver os problemas de saúde, com saber e poder centrado no
médico, geralmente limitado à ação setorial, com desvinculação do pessoal de serviço com as
comunidades, e de relação custo-benefício desvantajosa.
Nesse período, são dois os modelos de assistência que estão em vigência no SUS: o
tradicional e o da família, associado ao dos agentes. Porém, com remuneração diferenciada para
o segundo, de forma a pressionar, então, sua expansão e sua adoção, de forma exclusiva, nas
áreas de maior risco e junto às populações mais carentes.
Assinale-se que a partir de 1996, o PSF começa a ter uma integração maior com o
PACS, apontando para uma fusão dos dois programas, pois suas operações podiam ser
combinadas, já que a equipe de saúde da família inclui o agente comunitário e somente em
municípios muito pequenos é que é apropriada a adoção de apenas um dos programas (o do
PACS). Viana; Poz (1998)
Cabe ressaltar, por último, que o programa foi um instrumento de pressão no sentido da
habilitação proposta pela NOB 93, pois, as portarias da SAS, instituíram que só poderiam ser
cadastradas no SIA-SUS, como unidades do PSF, unidades localizadas em municípios que
estivessem enquadrados em uma das modalidades previstas pela NOB 93.
Entretanto, como se sabe a remuneração por procedimentos também é limitada, pois
não pode ser estendida para todos os tipos de ações, sendo que algumas atividades são melhor
remuneradas por outros tipos de critérios, como pagamento per-capita. Como exemplos, podem
ser citadas as atividades de prevenção, educação em saúde, etc. Dessa forma, o programa
evidenciou, para os técnicos do Ministério, os limites dos pagamentos por procedimentos e a
necessidade de combinar diferentes tipos de remuneração. Viana; Poz (1998)

O Programa Saúde da Família e seu papel na NOB/96 e no Reforsus

217

Viana; Poz (1998) chamam a atenção para o fato de que foi a partir do Programa de
Saúde da Família que começaram as discussões para uma mudança nos critérios de distribuição
de recursos, de forma a romper com a exclusividade do pagamento por procedimentos. O PSF
evidenciou, para os técnicos do Ministério, como já foi dito, que determinadas atividades não
podem ser remuneradas por procedimentos e se adaptam melhor à uma remuneração de tipo
per-capita.
Dessa forma, o PSF foi peça importante para as mudanças propostas pela NOB 96. Por
essa nova norma, foi criado o Piso Assistencial Básico – PAB, que prevê a remuneração per-
capita para os municípios desenvolverem ações básicas de saúde, além de recursos adicionais
para aqueles que estiverem implementando o PSF: está previsto acréscimo de 3% sobre o valor
do PAB para cada 5% de população coberta pelo PSF, até atingir 60% da população total do
município; acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre 60 e 90% da população
total do município; e acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre 90 e 100% da
população total do município. Estão previstos, também, acréscimos para os municípios que
estiverem implantando o PACS, ressaltando-se, entretanto, no texto da NOB 96, que os
percentuais não são cumulativos (não podem exceder 80% do valor do PAB).
Esse tipo de incentivo deverá ocasionar uma rápida expansão do programa e a definição
da porta de entrada, do sistema municipal de saúde, pelo PSF. De certa forma, a tendência é do
PSF se tornar um programa para as populações mais deprimidas socialmente e de continuar o
modelo antigo em algumas áreas, de pouco risco, dentro dos municípios. Entretanto, em
municípios carentes, o PSF pode vir a ser o modelo único de assistência.
No documento citado de 1996, o programa já é definido como uma estratégia de reforma
do modelo de assistência do SUS, e é dito que o modelo tradicional impôs um descompasso
entre os princípios e objetivos do SUS e a realidade concreta de implantação do sistema de
saúde. Viana; Poz (1998).
Outra medida importante, desse período, foi a aproximação com a universidade, no
sentido da formação e treinamento dos recursos humanos requeridos pelo programa, que vão se
constituir, no ano de 1997, nos pólos de capacitação do programa. Viana; Poz (1998).
Com o intuito de atrair os melhores profissionais é que o PSF remunera-os de forma
diferenciada. Porém,um grande entrave na formação da equipe é que o sistema formador não
está orientado para a formação de médicos generalistas, o que dificulta a contratação desse tipo
de profissional e a expansão do programa. Os pólos deverão, então, solucionar esse problema
de forma, inclusive, a estimular uma mudança nos currículos das escolas médicas. 218
Os pólos, por outro lado, reforçam o papel dos estados na implementação do programa
e podem atuar como mecanismo de pressão para uma maior participação dessa instância de
governo nos rumos do PSF.
O programa foi incorporado, ainda, no projeto REFORSUS, do Banco Mundial, sendo
que serão privilegiadas as unidades básicas de saúde do PSF para os investimentos financiados
pelo REFORSUS.
Todos esses incentivos criados devem ocasionar uma maior expansão do programa e
uma redefinição do modelo assistencial do SUS.

O Programa Saúde da Família como proposta de mudança do modelo assistencial


brasileiro e sua institucionalização

De acordo com Vilaça (2002) ao longo dos anos, surgiram, no Brasil, como já foi visto,
várias propostas alternativas ao modelo convencional hegemônico, para organização da atenção
primária à saúde. Todas essas propostas foram importantes, algumas continuam vigentes, e
representam alternativas bem sucedidas de proporcionar atenção primária à saúde de qualidade
à nossa população e de concretizar os princípios do SUS, além de constituírem espaços
significativos de desenvolvimento científico e tecnológico. Não obstante, não se
institucionalizaram como políticas públicas de corte nacional. Isso só veio a ocorrer no final de
1993, com a criação do PSF.

A opção do Ministério da Saúde, ao institucionalizar o PSF como a política nacional de


atenção primária à saúde, foi a de adotar uma estratégia de organização do sistema de serviços
de saúde no país, superando, pelo menos no discurso oficial, a visão da atenção primária à
saúde como um programa de atenção primária seletiva.
O PSF sofreu influências externas de diferentes modelos de saúde da família, em
especial os modelos canadense, cubano e inglês, mas suas origens estão no Programa de
Agentes de Saúde instituído no estado do Ceará em 1987, fato já comentado anteriormente.
Assim, ainda que se deva reconhecer que recebeu influências externas importantes, o modelo
brasileiro de saúde da família pode ser considerado um modelo autóctone.

Vilaça (2002) propõe um modelo de análise do processo de implantação do PSF no


SUS. Tal modelo analítico é composto por quatro momentos distintos:
219
1) Momento de transição insipiente;

2) Momento de transição intermediário;

3) Momento de transição terminal;

4) Momento de consolidação.

Segundo o mesmo autor, esses momentos caracterizam-se por singularidades que se


manifestam numa dimensão horizontal de extensão, indicada pela cobertura populacional do
PSF e numa dimensão vertical de profundidade, dada pelo grau de institucionalização do PSF,
em diversos espaços sociais:

1) Espaço político;

2) Espaço dos serviços de saúde;

3) Espaço educacional;

4) Espaço corporativo;

5) Espaço da representação social.

A dimensão horizontal da cobertura, mais visível, marca o avanço do PSF, expresso em


sua extensão. A dimensão vertical da institucionalização, menos visível, implica deitar raízes que
garantam a sustentabilidade do PSF.

A institucionalização no espaço político representa a presença, no discurso e na vontade


políticos, da estratégia do PSF. É a dimensão em que o PSF está incorporado ao discurso e à
prática políticos, nos diferentes níveis federativos, tanto no Executivo quanto no Legislativo.
Vilaça (2002)
A institucionalização no espaço dos serviços de saúde determina o modo como a
atenção primária à saúde se coloca na rede de serviços com as funções de resolução, de
organização e de responsabilização e em conformidade com os princípios de primeiro contato,
longitudinalidade, integralidade, coordenação, focalização na família e orientação comunitária.
Vilaça (2002)

A institucionalização no espaço educacional implica reorientações significativas do


sistema educacional para formar, reformar e / ou manter os profissionais de saúde em função da
220
estratégia de saúde da família. Vilaça (2002)

A institucionalização no espaço corporativo significa a estruturação e a ocupação de


espaços nas corporações de saúde pelos profissionais de saúde da família. Refere-se à solidez
da organização corporativa dos profissionais da saúde da família e do capital de respeito, entre
seus pares, que conseguem acumular. Vilaça (2002)

A institucionalização no espaço da representação social da população mede a


profundidade da incorporação da saúde da família como valor social. Em que medida a
população reconhece positivamente a saúde, adota medidas preventivas, valoriza a atenção
contínua a condições crônicas, reconhece-se como sujeito de sua saúde e adota as práticas de
autocuidado. Vilaça (2002).

Ainda de acordo com o mesmo autor o momento de transição inicial caracteriza-se por
uma cobertura populacional entre 10% e 25% e pela quase inexistência de institucionalização.
Esse momento apresenta grande instabilidade institucional.

No momento de transição intermediária a característica é de uma cobertura populacional


entre 25% e 50% e por um nível baixo de institucionalização.

O momento da transição terminal caracteriza-se por uma cobertura populacional entre


50% e 70% e um grau de institucionalização significativo, ainda que distribuído assimetricamente
nos vários espaços. A institucionalização nos espaços educacional e das representações da
população é mais lenta por envolver mudanças culturais profundas.

Por fim, o momento da consolidação do PSF caracteriza-se por uma cobertura


populacional acima de 70% e a institucionalização definitiva do PSF em todos os cinco espaços
sociais, ainda que de forma não simétrica.
Em todos os momentos haverá a convivência dos modelos convencional e do modelo
PSF. Nos momentos de transição inicial e intermediária, é nítida a hegemonia do modelo
convencional. Na transição terminal, instala-se uma crise de hegemonia. E, finalmente, na
consolidação do PSF, dá-se a hegemonia da saúde da família.

Do ponto de vista da dinâmica desse processo de mudança, dois aspectos centrais


devem ser considerados. O primeiro aspecto refere-se à sustentabilidade do processo. No
momento de transição inicial, há quase nenhuma sustentabilidade. No momento de transição
221
intermediária, há pouca sustentabilidade. Os mecanismos endógenos de sustentação começam
a aparecer e se tornarem-se efetivos no momento de transição terminal, e cristalizam-se,
definitivamente, no momento de consolidação do PSF. Vilaça (2002)

O segundo aspecto, derivado do primeiro, está dado pelo papel que cumprem os
estímulos externos. Os momentos de transição inicial e intermediária são fortemente
dependentes de estímulos externos, para que o processo de implantação do PSF avance. O
momento de transição terminal ainda depende de estímulos externos, mas em menor
quantidade. O momento de consolidação do PSF é sustentado, quase inteiramente, por
mecanismos endógenos, tornando-se praticamente independente de estímulos externos. Vilaça
(2002)

Atualmente, de forma gradativa, no espaço corporativo, observa-se conquista de espaço


pelos médicos de família nas instituições de ensino e na gestão dos serviços, bem como maior
respeitabilidade entre os demais especialistas. Nas representações sociais da população, parece
correto afirmar que, embora haja demanda da população para implantação das equipes em suas
comunidades, o que predomina no imaginário das pessoas ainda é o modelo flexneriano
curativista com maior prestígio para o especialista tradicional.

Esse momento inicial de transição intermediária explica boa parte dos obstáculos que se
antepõem à implantação do programa em alguns municípios brasileiros expressa uma alta
dependência a estímulos externos. O PSF ainda não é um modelo organizacional de atenção
primária à saúde hegemônico em todo o Brasil. Neste momento temos um modelo dual de
atenção primária à saúde, composto, de um lado, pelo modelo convencional, ainda fortemente
hegemônico, e de outro, pelo PSF. Tal hegemonia do modelo convencional exige que se defina
uma estratégia local e até mesmo nacional para lidar com essa realidade de um sistema dual.
O modelo convencional é aquele que se manifesta através de uma unidade básica de
saúde que atende à demanda espontânea por atenção médica e exercita algumas ações
programáticas. Mas essas duas funções da atenção primária à saúde convencional mais se
justapõem que se integram. O modelo convencional de atenção primária à saúde apresenta uma
estrutura central comum, mas admite algumas variantes. A maioria das unidades básicas de
saúde não tem uma base populacional e a quase totalidade opera sem instrumentos de gestão
da clínica modernos. As unidades básicas de saúde convencionais articulam-se para a atenção a
condições agudas e a maioria não opera com agentes comunitários de saúde. 222

Nas grandes cidades predomina o trabalho médico realizado por clínicos, gineco-
obstetras e pediatras e nas pequenas cidades predomina o médico generalista. Não é incomum
a operação de unidades básicas de saúde por médicos plantonistas. O resultado da utilização de
médicos múltiplos é a falta de vínculo, o reforço da atenção a condições agudas e as deficiências
de ações programáticas importantes.

O financiamento da atenção primária à saúde, no âmbito do SUS, é feito através do Piso


Assistencial Básico (PAB) e o sistema de incentivos. O PAB Fixo é uma estratégia de
financiamento que garante um valor per capta que pode variar de R$ 10,00 a R$18,00 por
habitante/ano, repassado diretamente do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais
de Saúde. A esse valor fixo, podem agregar-se valores variáveis sob a forma de incentivos ao
PSF e ao PACS e recursos específicos para o Programa de Assistência Farmacêutica Básica, o
Programa de Combate às Carências Nutricionais e para as Ações Básicas de Vigilância
Sanitária.
19 EDUCAÇÃO EM SAÚDE

Introdução

Em nosso dia a dia estamos rodeados de informações. Seja através de jornais, revistas,
rádio, televisão, enfim, qualquer meio de comunicação. Ou através da expressão de nossas
opiniões sobre qualquer tema do cotidiano. Desde a hora que vamos apara o trabalho até a hora 223
que chegamos a casa, a comunicação é o que torna possível as relações com as pessoas,
define a maneira de nos posicionarmos no mundo e de conviver em sociedade.

A comunicação pode ser percebida de muitos modos, e cada modo determina um


entendimento da relação entre pessoas, no contexto institucional e social. Os diferentes modos
implicam diferentes formas de intervir na realidade.

Neste módulo, vamos tratar de um aspecto específico da comunicação, aquele que está
presente nas ‘relações entre as instituições de saúde’ (e suas políticas, seus processos e
práticas) e ‘a população’, ou mais especificamente, a comunicação entre o setor saúde e o
usuário. Vamos chamar esse conjunto de coisas – instituições, políticas, processos, práticas –
‘campo da comunicação em saúde’.

Evidentemente será impossível a abordagem do tema em todas as suas dimensões por


conta do curto espaço deste curso. Porém, serão enfatizados os aspectos mais importantes
deste campo de estudo.
20 O HISTÓRICO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE

Este item abordará o tema da educação em saúde em seu contexto histórico mundial,
enfatizando a realidade brasileira de surgimento das ações deste campo da saúde.

Em um recente trabalho publicado pela Fundação Oswaldo Cruz (2007), é realizado uma
periodização da educação em saúde. Esta se inicia no ano de 1949, quando o presidente
224
americano Henry Truman lançou um plano voltado para os países do chamado Terceiro Mundo,
o ‘Ponto 4’, no qual as técnicas de comunicação eram consideradas fundamentais na luta contra
os desequilíbrios sociais que, segundo seus mentores, favoreciam a implantação do comunismo
internacional. No seu discurso, ele usou, pela primeira vez na linguagem internacional, o termo
‘desenvolvimento’, para designar o seu contrário, o ‘subdesenvolvimento’.

Tem início, então, um longo período em que ‘comunicação’ passa a ser palavra de
ordem e palavra-chave para os países subdesenvolvidos: a comunicação era vista como fator
necessário e suficiente para o desenvolvimento.

A idéia dominante era a de que o subdesenvolvimento era produto da falta de


informação da população sobre os hábitos mais corretos. A crença geral era de que, para
superá-lo, bastaria disseminar informação adequada sobre procedimentos que deveriam ser
adotados pela população. Ou seja, percebia-se uma relação direta de causa e conseqüência
entre comunicação e o progresso dos países.

Essa abordagem casava admiravelmente com os modelos da saúde, com sua


preocupação em eliminar, pela educação, os hábitos pouco saudáveis da população. Ambos
analisavam a realidade como resultante do modo de agir das pessoas e tributavam aos
indivíduos a responsabilidade pela resolução dos problemas.

Às instituições públicas cabia educar, informar, enfim, comunicar. A associação


comunicação/desenvolvimento produziu um modo de pensar e agir na intervenção social muito
bem aceita e incorporada pelas instituições.

No campo da saúde, a perspectiva da ‘comunicação e desenvolvimento’ conquistou


hegemonia e passou a orientar as análises, os planejamentos e as ações referentes à
implantação de políticas públicas, tanto mais quanto correspondia à orientação
desenvolvimentista dos governos da época. Nos governos militares (de 1964 ao início da década
de 1980) foi agregado o componente segurança nacional.

O raciocínio era muito simples: pessoas não têm conhecimentos suficientes e hábitos
desejáveis; a falta de uns e outros instauram uma situação de carência e favorece a
disseminação de ideologias que ameaçam a segurança nacional; com informação adequada, as
pessoas desenvolvem uma atitude favorável ao progresso, adotam os hábitos recomendados e
mantêm-se ‘ideologicamente saudáveis’.
225
A perspectiva desenvolvimentista traz subjacentes modos de conceber os pólos da
relação comunicativa – emissor e receptor – e a função da comunicação.

O Quadro 1, segundo Fiocruz (2007), apresenta alguns desses modos:

Ainda segundo Fiocruz (2007), ao final da década de 1950 e início da década de 1960,
ocorreu um movimento de abrangência nacional que envolveu muitos campos de atividade e
possibilitou a emergência de críticas a esse modo de pensar e fazer comunicação voltada para o
desenvolvimento. Ele representava tudo aquilo que não se queria mais: vinha de fora, não
respeitava a história e os contextos locais, não permitia o desenvolvimento de um saber crítico.
Surgiram, então, algumas alternativas teóricas e metodológicas, entre as quais se destacou a
proposta dialógica de Paulo Freire.

Falando resumidamente das perspectivas de Paulo Freire, o educador colocava em


relevo era que a população também possuía conhecimentos pertinentes ao seu próprio
226
desenvolvimento. Mas, em que pese ter-se disseminado bastante como discurso, tal abordagem
nunca conseguiu se sobrepor, ou mesmo ombrear, na prática, ao modo desenvolvimentista de
pensar e fazer comunicação.

As causas são diversas, entre elas a dificuldade de desenvolver estratégias possíveis de


serem absorvidas pelas instituições, a ideologização de suas premissas e o fato de não ter
conseguido libertar-se inteiramente da influência do modelo binformacional. Conservando,
portanto, suas características de linearidade (só considera uma dimensão), bipolaridade (só leva
em conta dois pólos da relação) e apagamento da polifonia social (existência, nos espaços
sociais, de muitas vozes que representam vários interesses e percepções do mundo).

Depois desse breve tempo de questionamento, provocado pelos movimentos de


esquerda, os anos 70 trouxeram de volta as idéias mestras da ‘comunicação e desenvolvimento’.
São anos de expansão do parque industrial das telecomunicações e do fortalecimento dos
projetos de teleducação. Com a investida capitalista no país, na saúde ganhava força o modelo
médico-assistencial e privatista, que só interessava às empresas privadas de serviços e
fabricantes de insumos de saúde. É também neste período que ocorre uma importante
transformação no campo da saúde: foram criadas, nos ministérios e instituições governamentais,
coordenadorias de comunicação social, que passaram a cuidar unicamente das assessorias de
imprensa e que não tinham funções educativas.

A educação ficou restrita às áreas técnicas. A informação, por sua vez, ganhou uma
nova face, através dos serviços de informação voltados para a segurança nacional. Assim,
informação e comunicação foram separadas e ambas apartadas das atividades de educação.

Findo o regime autoritário, a separação permaneceu, a informação voltando a ter


acentuada uma outra face, mais antiga, de apoio às áreas de planejamento e avaliação
(informação para gestão). Nos modelos da saúde, o que prevalecia era ainda o velho sanitarismo
higienista e campanhista. Por outro lado, as áreas de planejamento e administração, com base
nas estatísticas, reforçavam ainda mais o discurso desenvolvimentista, ao tentar ajustar
comportamentos tidos como ‘desviantes’ ao padrão desejado. Como relata Fiocruz apud Pitta:

‘para uma maior eficácia dessas estratégias, os inquéritos sanitários passam a incluir
questionários para levantamento de ‘crendices e superstições’, conhecimentos sobre
transmissão de doenças, costumes, identificação de lideranças locais, veículos de comunicação
existentes, igrejas e escolas. A partir daí, estratégias de persuasão passam a ser utilizadas com
227
o objetivo de ‘substituir o espírito de relutância’ dos indivíduos em ‘aceitar cumprir as
providências recomendadas pelas autoridades sanitárias’, conforme o ideário da tradicional
educação sanitária. ’

Fiocruz (2007) assinala para a tentativa de se combater o conhecimento popular pela


comunicação. No mesmo período, foi introduzida uma nova abordagem, que primava pela
preocupação com as lideranças locais.

Na década de 1950, pesquisadores americanos (Lazarsfeld, Berelson e Gaudet),


interessados em descobrir como se produzia a decisão de voto, apontaram a existência de
mediadores entre a comunicação dos meios e seus destinatários, que eles chamaram de ‘líderes
de opinião’. Apoiados nessa idéia, Lazarsfeld e outro pesquisador, Elihu Katz, desenvolveram
uma teoria chamada de ‘comunicação em duas etapas’, que a partir dos anos 70 influenciou
fortemente a prática educativa e comunicativa na saúde: os mediadores, chamados de
monitores, multiplicadores e outras denominações, receberam a missão de garantir um melhor
ajuste de códigos entre as fontes e os destinatários das mensagens. Ou seja, os mediadores
eram vistos como ‘tradutores’ do sabertécnico-científico para uma linguagem mais popular,
facilitando a transmissão do conhecimento. Os principais elementos da proposta de Lazarsfeld e
Katz poderiam ser desenhados conforme menciona Fiocruz (2007):
228

O modelo trazia também uma outra novidade, que era o reconhecimento de que as
pessoas pertencem a grupos sociais e que estes grupos têm suas próprias dinâmicas. Não há
dúvida que ele representa um avanço em relação ao modelo informacional, que falava de uma
transferência direta entre emissor e receptor sem levar em consideração nenhum aspecto
contextual, a não ser o código reconhecível.

No entanto, para que seu benefício seja maior, é preciso que o mediador não seja visto
como uma ‘correia de transmissão’, ou como ‘tradutor’, que apenas reproduz o que lhe repassam
em outra linguagem. O mediador é um elo a mais na rede de comunicação que permeia e move
as ações de saúde. Assim como os demais, ele pensa, sente, sabe, elabora estratégias, imprime
seus próprios sentidos no conteúdo que recebe para repassar. Fiocruz (2007).

Podemos utilizar como um exemplo o agente comunitário de saúde, que é um mediador,


segundo este modelo. Ele é um dos elos na ampla e dinâmica rede de comunicação sobre
saúde. Um elo qualificado, sem dúvida, na medida em que é preparado para seu trabalho. Mas
não podemos afirmar que ele seja uma ‘antena repetidora’, pois emite suas opiniões e possui o
seu conhecimento empírico sobre saúde e a realidade em que trabalha e vive.

O modo desenvolvimentista de pensar e de fazer a comunicação é extremamente


resistente às mudanças que se processam nos campos da comunicação e da saúde. Na prática
cotidiana dos trabalhadores da saúde, estes reproduzem o paradigma sem perceberem, porque
é próprio das idéias hegemônicas parecerem naturais, ocultando seu caráter de construção
histórica, que corresponde a interesses específicos. Fiocruz (2007)

No âmbito das políticas de comunicação na saúde, é o modelo que aparece, por


exemplo, na concentração dos recursos apenas em campanhas que tentam persuadir a
população a adotar procedimentos corretos no combate a doenças (dengue, Aids,
hanseníase...).

Mas, os anos 80 e 90 foram tempos de reformas estruturais no sistema nacional de 229


saúde, e surgiram novos discursos sobre a saúde e a comunicação em saúde. Em 1986, a VIII
Conferência Nacional de Saúde (VIII CNS), considerada um marco no processo de
democratização da saúde, trouxe o discurso hoje bem divulgado do direito e do acesso à
informação como indicador de democratização.

No campo da comunicação, começou a aparecer um conjunto de idéias produzidas na


América Latina que dava realce às práticas cotidianas dos indivíduos como importantes na
constituição dos sentidos sociais, aspecto teórico que também é muito relevante na formação
dos agentes comunitários de saúde. Fiocruz (2007).

As conferências nacionais de saúde foram, desde então, espaços de consolidação da


importância da comunicação em saúde e da sua área de abrangência. A X Conferência Nacional
de Saúde, em 1996, teve, como um dos temas mobilizadores, a associação da comunicação e
da informação com o controle social, no contexto da democratização da saúde. A XI Conferência
Nacional de Saúde, realizada em 2000, ratificou essa associação e consolidou a fórmula
Informação, Educação e Comunicação (IEC), que havia sido proposta desde a IX Conferência
Nacional de Saúde. Seu relatório final inclui recomendações quanto à: democratização das
informações, com ênfase na constituição de uma Rede Pública Nacional de Comunicação em
Saúde e no uso de diferentes meios comunicativos como fator de democratização; produção,
organização e uso das informações, com ênfase na criação de instrumentos (sistema de
vigilância epidemiológica, rede nacional de informações, comissões de informação em saúde nos
conselhos, comitês de ética e segurança das informações e outros comitês, bancos de dados
etc.); transparência da gestão, incluindo a produção de informações de forma apropriável pelos
membros dos conselhos; controle social, com recomendações sobre a criação de comissões de
IEC (com recursos para contratação de assessoria), de veículos de comunicação próprios e de
informatização dos conselhos. Fiocruz (2007).
O relatório trata ainda da comunicação com o Ministério Público e o Legislativo, da
comunicação pública quanto ao acesso e qualidade dos serviços de saúde (incluindo campanhas
de divulgação do SUS), de programas específicos (incluindo medidas contra a propaganda de
medicamentos na mídia). E, finalmente, de estratégias de divulgação, incluindo materiais
informativos, programas de televisão, educação em saúde por meio do rádio e reconhecimento
das rádios comunitárias. Fiocruz (2007)

A XII Conferência Nacional de Saúde incluiu entre seus eixos organizadores a


230
comunicação e a informação e ratificou as indicações da XI, acentuando a Rede Pública
Nacional de Comunicação. Fiocruz (2007).
21 CONSTRUINDO A EDUCAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL

De acordo com Brasil (2006) os primeiros passos na direção de programas de educação


em saúde no país foram dados por Carlos Sá e Cesar Leal Ferreira, que em 1924 criaram no
Município de São Gonçalo, no Estado do Rio de Janeiro, o primeiro Pelotão de Saúde em uma
escola estadual. No ano seguinte Antonio Carneiro Leão, Diretor de Instrução Pública mandou
adotar o mesmo modelo nas escolas primárias do antigo Distrito Federal. 231

No ano de 1925, Horácio de Paula Souza cria a Inspetoria de Educação Sanitária e


Centros de Saúde do Estado de São Paulo, com a finalidade de "promover a formação da
consciência sanitária da população e dos serviços de profilaxia geral e específica". Surge pela
primeira vez o título de educador sanitário, preparado pelo Instituto de Higiene do Estado, cuja
responsabilidade principal era a divulgação de noções de higiene para alunos das escolas
primárias estaduais. Na mesma época era criada em Pernambuco, por Amaury Medeiros, a
Inspetoria de Educação Sanitária do Departamento de Saúde e Assistência.

Brasil (2006) afirma que a fundação do Ministério da Educação e Saúde – MES, na


década seguinte cristalizou, na saúde, a centralização administrativa advinda do processo
revolucionário de 1930, o que acabou gerando, além do sufocamento de todas as iniciativas
estaduais, a concentração das atividades sanitárias nas cidades, notadamente nas capitais,
rarefazendo essas ações no interland brasileiro.

Além disso, houve a reestruturação Departamento Nacional de Saúde, do MES, foi


transformado o "Serviço de Propaganda e Educação Sanitária" em "Serviço Nacional de
Educação Sanitária", com o objetivo de "formar na coletividade brasileira uma consciência
familiarizada com problemas de saúde". No âmbito dos estados foram criadas réplicas dos
serviços federais, nos respectivos órgãos de saúde pública.

O Ministério da Educação e Saúde, reunindo estas duas funções paralelas, tinha


condições de proporcionar aos administradores as oportunidades de conjugá-las e,
consequentemente, prover um campo educacional extraordinário para o propósito de tornar a
vida saudável. Como nos informa Brasil apud Brito Bastos, em seu completíssimo relatório de
1969, “essa oportunidade, porém, não foi explorada na prática”. Os Serviços de Educação
Sanitária, quando muito, limitavam suas atividades à publicação de folhetos, livros, catálogos e
cartazes; distribuíam na imprensa do país pequenas notas e artigos sobre assuntos de saúde;
editavam periódicos sobre saúde; promoviam concursos de saúde e lançavam mãos dos
recursos audiovisuais para difundir os conceitos fundamentais da saúde e da doença.

Brasil (2006) afirma ainda que os esforços se concentravam na propaganda sanitária e,


neste setor, já bastante reduzido, dava-se preferência às formas escritas, visuais, de
propaganda, sem considerar o grande número de analfabetos no país, que era de 60%, em
1940. “Esses analfabetos se concentravam como era de se esperar, nas baixas camadas das
232
populações urbanas e no campo”.

A primeira grande transformação de mentalidade nas atividades da educação sanitária


ocorreu em 1942, com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP). Desde seu
começo o SESP reconheceu a educação sanitária como atividade básica de seus planos de
trabalho, atribuindo aos diversos profissionais, técnicos e auxiliares de saúde, a responsabilidade
das tarefas educativas, junto a grupos de gestantes, mães, adolescentes e à comunidade em
geral. Foi o SESP quem começou a preparar as professoras da rede pública de ensino como
agentes educacionais da saúde. Esse exemplo de expandir essas ações para além dos limites
dos órgãos de saúde logo foi seguido pelo Departamento Nacional de Endemias Rurais –
DNERu, e pelo Departamento Nacional da Criança. Brasil (2006).

A clivagem do Ministério da Educação e Saúde em duas instituições autônomas, poderia


ter propiciado o fortalecimento da área de Educação Sanitária. Mas isto só vai ocorrer alguns
anos depois, primeiro com Ruth Marcondes e posteriormente com Brito Bastos, quando acontece
a Segunda transformação, com a reformulação da estrutura do Serviço Nacional de Educação
Sanitária e a integração das atividades de educação no planejamento das ações dos demais
órgãos do Ministério da Saúde.

Brasil (2006) relata que estas mudanças foram reflexo, também, de dois eventos
internacionais. A 12ª Assembléia Mundial da Saúde, em Genebra (1958) que reafirmou o
conceito "que a educação sanitária abrange a soma de todas aquelas experiências que
modificam ou exercem influência nas atitudes ou condutas de um indivíduo com respeito à saúde
e dos processos expostos necessários para alcançar estas modificações". Na 5ª Conferência de
Saúde e Educação Sanitária, realizada em Filadélfia, em 1962, o Diretor Geral da Organização
Mundial de Saúde assinalou que "os serviços de educação sanitária estão chamados a
desempenhar um papel de primeiríssima importância para saltar o abismo que continua
existindo. Este abismo encontra-se nos descobrimentos científicos da medicina e sua aplicação
na vida diária de indivíduos, famílias, escolas e distintos grupos da coletividade".

Nas diversas reorganizações administrativas do Ministério da Saúde havidas entre 1964


e 1980, devem ser assinaladas a criação da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
– SUCAM (pela fusão do DNERu com a CEM, Campanha de Erradicação da Malária), da
Fundação SESP e, já em fins da década de 70, da Divisão Nacional de Educação em Saúde da
Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. É importante ressaltar que mais do que uma
233
mudança terminológica, de educação sanitária para educação em saúde, tentava-se uma nova
transformação conceitual. Todas estas mudanças, entretanto, não contribuíram para o principal,
que seria a introdução do componente de educação nos programas de saúde desenvolvidos pelo
Ministério e pelas Secretarias Estaduais de Saúde (as Municipais só realizavam atividades de
assistência, quando o faziam). Brasil (2006).

Este fato ocorreu devido ao vício antigo da centralização velada ou explícita, tanto nas
atividades dos programas ditos verticais quanto nas práticas de planejamento e coordenação
elaboradas e dirigidas pelo nível central sem que os executores das ações finalísticas delas
participassem.

A terceira transformação começa a acontecer, no entanto, ainda em meados da década


de 70, quando da implantação dos primeiros sistemas nacionais de informações de saúde, o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (1976) e o Cadastro de Estabelecimentos de Saúde
(1979). No processo de implantação desses sistemas os veículos de comunicação de massa
foram chamados a colaborar na divulgação da importância de se contar com dados confiáveis
sobre estes temas e dos prazos de implementação dos sistemas. Aproveitava-se uma medida
administrativa para informar à população as condições de saúde e da rede de atendimento.
Utilizou-se, também, pela primeira vez e de forma bastante tímida, a propaganda (ou marketing)
subliminar, com o preenchimento de atestado de óbito em uma novela de televisão. Brasil
(2006).

Mas esta "terceira onda" da educação em saúde se explicita em 1989, quando se


incorpora US$ 20 milhões, para as ações de IEC - Informação, Educação e Comunicação ao
Projeto Nordeste II, pelo Banco Mundial. Ao mesmo tempo em que se fazia evidente que os
métodos e meios de educação em saúde tradicionalmente utilizados não mais demonstravam
eficiência, aprofundava-se o fosso do desentendimento entre seus defensores e aqueles que
propugnavam a adoção da transmissão do conhecimento através dos modernos meios e
técnicas de comunicação de massa.

Brasil (2006) assinala que dessas discussões entre os partidários da ação direta da
educação em saúde – a que privilegia a influência do contato humano e considera a outra
apenas propaganda, com os partidários da ação indireta – que se utiliza em grande escala dos
meios de comunicação de massa, todos perderam. O Ministério da Saúde porque restringiu a
área da educação à um serviço na Fundação Nacional de Saúde, sem estrutura administrativa,
234
sem programa e sem pessoal técnico. Os programas do MS por que deixaram de contar com
setor especializado para suporte de suas atividades. E a população por que deixou de receber
importantes insumos para conhecer, entender e modificar sua condição de saúde.

Mas, é apenas em 1996, com muito ânimo, ainda que sem muita coordenação e
conseqüência, que as atividades de educação em saúde voltaram a receber alguma atenção por
parte dos dirigentes do Ministério. Podemos citar como exemplo o projeto Saúde na Escola,
integrado a TV Escola do MEC e em execução desde 20 de agosto de 1997, compondo
semanalmente a grade de programação de 50.000 escolas do ensino fundamental. Outro passo
importante dado pelo Ministério da Saúde foi a definição, em 1998, de uma Diretoria de
Programas para a área o que naturalmente amplia a abrangência da proposta, fazendo-a evoluir
de um Projeto Saúde na Escola para um Programa de Educação em Saúde. Brasil (2006).
22 AS BASES CONCEITUAIS DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE

De acordo com Brasil (2006) para o estudo das ações de educação em saúde é
importante o estabelecimento de duas tópicas conceituais. Ele relata que a primeira é chamada
de Tópica Conceitual que são as funções de técnica, método e meio de veiculação que
conformam os instrumentos de ação. Já a Tópica Epistemológica é a tríade formada pela ciência
(através do rigor científico), educação e comunicação, que fornecem as diretivas de ação.

É importante saber que considerar a educação em saúde como disciplina de ação 235

significa dizer que o trabalho será dirigido para atuar sobre o conhecimento das pessoas, para
que elas desenvolvam juízo crítico e capacidade de intervenção sobre suas vidas e sobre o
ambiente com o qual interagem e, assim, criarem condições para se apropriarem de sua própria
existência.

Portanto o estabelecimento do espaço de atuação entre a esperança do indivíduo e os


projetos governamentais significa, primordialmente, considerar a pessoa como ser vivente, com
alma, com idéias, com sentimentos e desejos, como gente, enfim. Representa, ainda, aproximar
as conquistas técnicas e científicas do homem comum e a ação governamental do cidadão.

E, além disso, a transmissão do conhecimento técnico-científico não pode ser


considerada como uma benesse assistencial ou ato de favor dos detentores, tanto do poder
como do conhecimento. As pessoas devem ter acesso fácil, oportuno e compreensível a dados e
informações de qualidade sobre sua saúde (desde o prontuário médico ou ficha clínica) e sobre
as condições de vida de sua comunidade, cidade, município, estado e país.

Outro fator importante é que os dados e informações devem ser claros, sem conter
ambigüidade, precisos e fidedignos e serem transmitidos de maneira adequada, através de
sistemas visuais e auditivos que mobilizem a atenção e motivem sua utilização.

E para concluir deve-se ficar absolutamente claro que assim como o indivíduo tem direito
à informação o cidadão tem o dever de se informar. As ações de educação em saúde devem
contribuir, decisivamente, para transformar o dever do estado (em relação ao disposto na
Constituição) em estado de dever, que é função de todos, indivíduos, instituições, coletividades e
governos.
22.1 A Técnica de aplicação da educação em saúde

A Epidemiologia, Rigor Científico e Informação:

Ainda segundo a publicação de Brasil (2006) a teoria da informação não trabalha com
significações, mas com elementos totalmente previsíveis dentro de um código. Assim se pode 236
dosar uma determinada mensagem entre um determinado produto e um determinado público. Já
no ano de 1958 Abraham Moles assinala que para a mensagem ser eficiente deve ser
redundante, ou seja, deve dispor-se a mensagem de tal modo que favoreça a maior coincidência
possível entre o que ela oferece e o nível de aspiração do público ao qual se dirige.

O emprego da teoria da informação na educação sanitária, que é instrumental por


excelência, pela possibilidade de ajustar e dosar a mensagem a ser produzida à capacidade de
decodificação de seus usuários, têm se resumido às práticas de aperfeiçoamento da
mentalidade passiva, consumidora, seja de bens e serviços, seja de imagens e modelos. A
mensagem é dirigida, pois não alimenta no receptor a capacidade de crítica e de escolha, além
de que em situações de normalidade social, o indivíduo prefere receber mensagens que
ratifiquem suas crenças anteriores.

Desse modo, o rigor científico que preside a técnica, deve se apoiar na epidemiologia, já
como ferramenta do conhecimento das ciências da saúde, para instrumentar a informação a ser
trabalhada. Como se sabe o objetivo geral da epidemiologia é o de concorrer para reduzir os
problemas de saúde na população e suas principais aplicações podem ser colocadas em três
grandes grupos: descrever a situação de saúde da população, investigar os fatores
determinantes da situação de saúde e orientar e avaliar o impacto das ações para alterar a
situação de saúde.

Isto posto, pode-se afirmar que a informação de saúde a ser transmitida à população
deve estar alicerçada em bases epidemiológicas sólidas e critérios técnicos consistentes, que
esclareçam sobre os riscos e as doenças prevalentes ou que seja objeto da ação sanitária dos
indivíduos, de instituições privadas ou do poder público; sobre as formas de evitar ou lidar com
estas patologias; sobre as condições ambientais relacionadas ou não a esses agravos; sobre as
atividades desenvolvidas pelos órgãos de saúde, públicos ou privados e sobre a monitoração e
avaliação, continuadas, das condições de saúde e das ações em curso. Brasil (2006).

22.2 O método utilizado na aplicação da educação em saúde

237
De acordo com a definição de Platão para a educação, esta "consiste em dar ao corpo e à alma
toda a perfeição de que são capazes". Já para outro filósofo, chamado Kant, a educação
significa "o desenvolvimento, no indivíduo, de toda a perfeição de que é capaz".

Portanto, a partir dessas definições Brasil (2006) conclui que o ideal da educação é a
perfeita realização da natureza humana. Sendo esta um fenômeno que tem o seu princípio e o
seu fim voltados para a pessoa humana, a educação só pode ser verdadeiramente
compreendida e analisada sob enfoques que definem o próprio ser humano, em particular o
biopsicológico e o sociológico.

Com isso, vamos estudar, de acordo com Brasil (2006), estes dois enfoques da
educação:

- Do ponto de vista biopsicológico: a educação tem por objetivo levar o indivíduo a realizar suas
possibilidades intrínsecas, com vistas a formação e ao desenvolvimento de sua personalidade.

- Sociologicamente, a educação é um processo que tem por fim conservar e transmitir cultura,
atuando como importante instrumento e técnica social.

Em termos gerais, em relação às necessidades individuais a educação visa segundo Brasil


(2006):

1. Desenvolvimento harmônico do corpo e do espírito;


2. Desenvolvimento emocional;
3. Formação do espírito crítico;
4. Desenvolvimento da capacidade criativa;
5. Desenvolvimento do espírito de iniciativa;
6. Formação estética;
7. Formação ética;
8. Formação moral;
9. Desenvolvimento das peculiaridades de cada educando e
10. Assimilação dos valores e técnicas fundamentais da cultura a que pertence o educando.

No plano das necessidades sociais, os objetivos da educação são:

1. Conservação e transmissão cultural;


238
2. Desenvolvimento do senso de responsabilidade social do educando;

3. Instrumentalização do educando para que participe conscientemente das transformações e do


progresso social;

4. Formação política para o pleno exercício da cidadania;

5. Formação econômica;

6. Formação para as parcerias e solidariedade e

7. Integração social.

De acordo com Brasil (2006), como a educação é um processo representado por toda e
qualquer influência sofrida pelo indivíduo, capaz de modificar-lhe o comportamento, distinguem-
se dois tipos de educação pelos quais essas influências são exercidas e sentidas pelo educando:

- a heteroeducação: é quando as influências incidem sobre o indivíduo independentemente de


sua vontade. É aquele em que não há a participação deliberada e intencional do próprio sujeito
da educação, embora ele seja levado inconscientemente a participar do processo.

- auto-educação. Na auto-educação, ao contrário, existe a participação intencional do educando


em procurar influências capazes de lhe modificar o comportamento e submeter-se a elas.

Mesmo considerando que a heteroeducação tem um papel objetivo importantíssimo, a


aspiração, em termos conceituais, do trabalho a ser desenvolvido na área de educação em
saúde está voltada para a auto-educação, pois exprime a tomada de consciência por parte do
indivíduo acerca da importância do processo educativo para sua formação e desenvolvimento.
E para finalizar este item sobre o componente metodológico, (a educação), devem ser
referidas as funções educativas, que podem ser representadas por cinco atividades, e que
estarão integralmente contidas nas ações de educação em saúde, segundo Brasil (2006):

a) Estimulativa, que busca atrair o indivíduo para participar do processo educativo;


b) Exercitativa, condição para aquisição e formação de hábitos, assim como para a assimilação,
construção e reconstrução de experiências;
c) Orientadora, que enfoca os aspectos de liberdade, autoridade, autonomia e independência;
239
d) Didática, que se responsabiliza pela transmissão e veiculação dos conhecimentos;

e) Terapêutica, que permite retificar os eventuais descaminhos do processo educativo.

22.3 As ações de educação em saúde

A atenção universal, equânime e integral à saúde traz implícita, em sua concepção


básica, um significado muito mais profundo que a simples reorganização e manutenção da rede
de serviços de saúde. A melhoria qualitativa dos serviços ofertados, a democratização do
conhecimento, a utilização de recursos humanos não especializados e de tecnologia simplificada
e a participação da população na definição dos problemas de saúde e das prioridades e
estratégias a serem implementadas são idéias norteadoras da filosofia sanitária brasileira
implementada a partir da Constituição Federal de 1988.

É neste universo que se inserem as ações de educação em saúde, que se pretende


sejam frutos do conhecimento aqui relatado e do aprendizado das experiências, de forma a
serem evitados os erros, já cometidos (Inteligência é quando aprendemos com os próprios erros.
Sabedoria é quando aprendemos, também, com os erros dos outros).

Até o momento foram identificadas dez áreas de trabalho no campo da educação em


saúde, são elas:

 Saúde na Escola
 Educação em Saúde para o Trabalhador
 Canal Futura - TV do Conhecimento
 Movimentos Comunitários
 Humanização do Atendimento
 DST/AIDS
 PACS e PSF
 Telemedicina
 Comunicação Social, para atividade de suporte aos programas e atividades dos
órgãos técnicos do Ministério da Saúde e da política de saúde.

240
Portanto, estes são os instrumentos de educação em saúde utilizados pelo Ministério da
Saúde. A seguir serão descritos dois desses projetos, o Saúde na Escola e o Canal Futura.

22.4 O programa Saúde na Escola

Este projeto pretende disseminar informações de saúde entre os alunos da rede pública de
ensino, através da capacitação de professores do ensino fundamental, em todo o território
nacional, para o desenvolvimento de ações de promoção à saúde de crianças e adolescentes,
com vistas à formação de hábitos saudáveis de vida, à adoção de comportamentos de baixo
risco à saúde. E, além disso, pretende contribuir para formação e desenvolvimento do espírito
crítico, desenvolvimento da capacidade criativa e para a assimilação dos valores e técnicas
fundamentais da cultura a que pertence o educando.

No plano das necessidades sociais, os objetivos da educação em saúde podem ser


sumarizados em: desenvolvimento do senso de responsabilidade social ; instrumentalização do
educando para que participe conscientemente das transformações e do progresso social;
formação política para o pleno exercício da cidadania; formação para as parcerias e
solidariedade e integração social.

Algumas estatísticas do Ministério da Educação apontam a escola, depois do "locus


familiar", como local privilegiado para o desenvolvimento de ações de informação e educação
em saúde, objetivando o desenvolvimento de estilos de vida saudáveis, condutas de baixo risco
e a compreensão de que saúde não é só ausência de doenças, mas o resultado de condições
adequadas de saneamento, habitação, educação, geração de renda, alimentação, segurança,
cultura, lazer, dentre outros.

Diante disso o Ministério da Saúde através da ex-SPES (Secretaria de Projetos


Especiais de Saúde), propôs desenvolver uma parceria com o MEC para veicular conteúdos
básicos na área de saúde aos professores e alunos através da TV Escola.

O primeiro programa foi levado ao ar, em 20 de agosto de 1997, foi um dos episódios da
série "De bem com a Vida", produzido pela Coordenação Nacional de DST/AIDS, da Secretaria 241

de Políticas de Saúde. Desde então o Saúde na Escola já faz parte da grade de programação da
TV Escola.

Na implantação do Canal, cada escola pública com mais de 100 alunos recebeu um kit,
composto por uma antena parabólica para sintonizar o canal e um vídeo-cassete. Assim, o
educador pode gravar os programas e exibi-los em sala de aula ou usá-los para uso próprio,
enriquecendo se conhecimento e sua prática pedagógica.

Sua programação exibe, durante 24 horas diárias, séries e documentários estrangeiros,


produções da própria TV Escola, e é dividida em faixas: Educação Infantil, Ensino Fundamental,
Ensino Médio, Salto Para o Futuro e Escola Aberta.

Existe ainda, em horário especial, uma faixa destinada a cursos para a formação
continuada de educadores, onde são oferecidos cursos de aperfeiçoamento das línguas inglesa,
espanhola e francesa.

Hoje a TV Escola atinge 400 mil professores em 21 mil escolas públicas do país (INEP,
2006).

Os objetivos principais deste projeto, segundo Brasil (2006) são:

1. Identificar, dentro da realidade epidemiológica brasileira, os comportamentos de risco e


aspectos relevantes a serem considerados na promoção e proteção à saúde, com vistas à
definições dos temas dos programas a serem veiculados através da TV Escola, do MEC..
2. Promover a elaboração de material videográfico e impresso sobre os temas previamente
selecionados, observando o rigor científico de seus conteúdos e os recursos pedagógicos
adequados à população alvo.
3. Promover em articulação com o MEC, a divulgação, distribuição e veiculação do material
através da TV Escola.
4. Articulação com as secretarias estaduais e municipais, de saúde e de educação, para
definição conjunta de estratégias e ações adequadas para sensibilização e mobilização dos
professores e profissionais de saúde na otimização do uso do material.
5. Identificar novos meios e recursos técnico-pedagógicos para implementação do Projeto.
6. Instituir sistema de acompanhamento e avaliação continuada do Projeto com vistas ao seu
aperfeiçoamento. 242
7. Avaliação do impacto e da apreensão, a ser realizada pela Secretaria de Políticas de Saúde.

As metas alcançadas pelo Saúde na Escola, na veiculação durante três anos, são:

a) Capacitação de 900.000 professores de ensino fundamental, para o desenvolvimento de


ações de promoção à saúde das crianças e adolescentes (27 milhões) das 50 mil escolas
públicas, alcançadas pela TV Escola.

b) Produção de 156 programas videográficos de 15 minutos, correspondendo a três anos do


Projeto.

c) Produção de 6 Manuais de Professores relativos as 156 programas videográficos, num total


de 200 mil exemplares de cada Manual (1 x 50.000 escolas x 4 exemplares em média para cada
escola), totalizando 1 milhão e 200 mil exemplares.

A partir da grade de programação traçada pelo MEC cabe ao Ministério da Saúde,


segundo Brasil (2006):

1. Estabelecer critérios gerais para o desenvolvimento dos temas e formato do material


videográfico e impresso.

2. Promover a elaboração e execução de 52 programas para cada exercício escolar anual, de


acordo com os temas selecionados.

3. Elaborar, imprimir e distribuir uma publicação semestral com material de apoio didático dirigido
ao professor.
4. Veicular um espaço de 15 minutos semanais programas versando sobre temas específicos de
promoção à saúde, baseados em dados epidemiológicos que justifiquem a importância de sua
abordagem.

5. Promover o aperfeiçoamento do Projeto como resultado do acompanhamento e avaliação


continuada dos Programas (conteúdo, formato e resultados).

243
22.5 O Canal Futura

O canal Futura é uma iniciativa das Organizações Globo, totalmente voltada para a
cultura e a educação. Este canal é supervisionado pela Fundação Roberto Marinho e operado
pela Globosat, tendo entrado no ar em 31 de julho de 1997. São 24 horas de programação,
transmitidas através de cabos, parabólicas e DTH (miniparabólicas), para todo país, para ser
reproduzida, gravada e utilizada nas escolas, empresas, entidades comunitárias e residências.

Para garantir a multiplicação e utilização dos programas, o Futura destina um terço de


seu orçamento à ações de mobilização junto a prefeituras municipais, associações comunitárias,
sindicatos, cooperativas, escolas e entidades diversas. O público potencial do Futura são os
estudantes de primeiro e segundo graus, os professores, os trabalhadores e os estudantes de
cursos profissionalizantes, além dos telespectadores que assistem TV através de parabólicas ou
assinaturas.

Os parceiros da Fundação Roberto Marinho no Futura, são: Turner Broadcasting


System, Fundação Bradesco, Grupo Votorantim, Federação das Indústrias do Estado de São
Paulo - FIESP, Confederação Nacional da Indústria - CNI, Confederação Nacional do Transporte
– CNT, Rede Brasil Sul de Comunicações, Instituto Ayrton Senna/Compaq, Federação das
Indústrias do Estado do Rio de Janeiro – FIRJAN, Banco Itaú e Fundação Odebrecht.

Este canal tem entre seus objetivos a difusão dos conhecimentos de saúde, através do
programa Viva Legal, de forma ampla e em linguagem acessível à população em geral.

Segundo Brasil (2006) os objetivos do Viva Legal são promover a saúde pública; colocar
ao alcance de jovens e adultos cursos completos de condicionamento físico, alimentação
balanceada, prevenção de acidentes e primeiros socorros; difundir noções de higiene pessoal e
coletiva; apresentar alternativas ao uso de medicamentos químicos para doenças de baixa
gravidade; estimular a prática de esportes e atividades físicas; divulgar e multiplicar experiências
bem sucedidas de saúde no trabalho e contribuir para a melhoria das condições de vida dos
brasileiros.

Ainda segundo Brasil (2006) a Fundação Roberto Marinho, responsável pela produção
do Viva Legal, o programa, "sem descuidar do rigor necessário à transmissão de informações
244
importantes para a saúde da população, tem uma linguagem jovem e descontraída, buscando
em todos os assuntos a alegria da saúde e nunca a tristeza da doença. As informações tem seu
rigor e coerência garantidos por consultores recrutados entre os mais renomados especialistas e
centros de pesquisa do Brasil, que serão os responsáveis também pela modulação dos cursos
veiculados pelo programa".

O papel do Ministério da Saúde ao participar deste projeto, o primeiro de TV educativa


exclusivamente financiado e gerido pela iniciativa privada, seria de garantir a chancela do
governo para os conteúdos de saúde.

Além da associação da marca "Ministério da Saúde – Governo Federal" a programas de


promoção e prevenção de saúde, o Ministério lucraria com a produção de programas com alto
padrão de qualidade e apelo popular, que poderiam ser difundidos através de outras instituições
não cobertas pelo Futura, como hospitais e clínicas e em outros projetos como os de Mobilização
Comunitária e Saúde do Trabalhador.
23 A EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE

Definição

Segundo um dos maiores estudiosos deste campo de conhecimento, a educação


popular, Eymard Mourão Vasconcelos, define-se Educação Popular como um modo especial de 245
conduzir o processo educativo que tem uma perspectiva: a apuração, a organização e o
aprofundamento do sentir, pensar e agir das diversas categorias de sujeitos e grupos oprimidos
da sociedade, bem como de seus parceiros e aliados. Nela, a apuração, o aprofundamento e a
organização do sentir, pensar e agir é parte central da construção de uma sociedade solidária e
justa através da superação das estruturas sociais que reproduzem a injustiça e a exclusão, onde
as pessoas não serão encaradas mais como mercadorias que se compra ou rejeita.
O autor sintetiza de forma brilhante como o processo de educação popular consistindo a
formação de pessoas mais sabidas e mais fortes para uma melhor retribuição à sua contribuição
econômica, política e cultural; mais sabidas e fortes para serem tranqüilas, sadias e felizes e
para terem uma convivência construtiva e preservadora com os seres humanos e o meio
ambiente.

De outro modo,a prática educativa que se contrapõe à prática da Educação Popular é a


de formação de pessoas e trabalhadores submissos, dilacerados, sem auto-estima, sem altivez,
inseguros e sem esperança. É a que prepara pessoas para explorar e dominar outras pessoas e
a natureza em geral. E a prática educativa que ajuda os atuais detentores do poder político,
econômico e cultural a serem mais espertos e sabidos nas suas relações de exploração e
dominação.Mourão (2004).

É preciso ficar atento porque alguns teóricos, equivocadamente, chamam de Educação


Popular a qualquer atuação educativa de órgãos governamentais ou civis, junto aos pobres, nos
campos da alfabetização, habitação, saúde, transporte, segurança, organização comunitária etc,
mesmo que esta educação tenha a perspectiva de entorpecê-los e acomodá-los. Neste caso, na
verdade, trata-se de uma educação anti-popular ousada, por se realizar no próprio espaço físico
do povo, contra os seus interesses. A palavra popular, presente no conceito de Educação
Popular, refere-se, portanto, não ao público do processo educativo, mas a sua perspectiva
política: estar a serviço da realização de todos os Interesses dos oprimidos desta sociedade, na
maioria das vezes pertencentes às classes populares, bem como de seus parceiros, aliados e
amigos.

Há também teóricos que só consideram Educação Popular; a prática educativa que


acontece fora do espaço formal e institucional. É, entretanto, possível fazer Educação Popular
nos espaços, institucionais, sejam governamentais ou empresariais. É possível também fazer
educação anti-popular em espaços populares alternativos. Mourão (2004).

A Educação Popular, para formar pessoas mais sabidas e criar relações sociais mais 246
justas, exige um modo específico de conduzir as ações educativas. Uma das exigências é deixar
claro para os educandos, os objetivos de cada ato educativo, para que eles, conhecendo sua
intencionalidade mais geral, possam ser críticos e se situar diante de cada um de seus passos.
Mourão (2004).

Neste processo de Educação Popular é importante levar em consideração (para


aprofundar num processo de intercâmbio de saberes) os conhecimentos, experiências,
expectativas, inquietações, sonhos, ritmos, interesses e direitos das pessoas com que se esteja
convivendo. Nesse sentido, é fundamental tomar em consideração, marcas tão profundas como
as de gênero, geração, etnia e religião.

Não é também coerente quem impõe objetivos, conteúdos, palavras de ordem e


verdades. Neste ponto, a Educação Popular rompe com a tradição da educação política das es-
querdas que investe principalmente na difusão para as massas, das verdades da vanguarda
iluminada, que teria conseguido superar a ideologia burguesa que alienaria a maioria dos
trabalhadores. Mourão (2004).
Todas as técnicas e dinâmicas que facilitam a aprendizagem são metodologias de
Educação Popular, se ajudarem os educandos a apurarem o que precisam e o que querem que
seja aprofundado. Ou ainda, se os auxiliarem a tomar gosto em se posicionar e lutar por seus
interesses em todas as situações que lhes digam respeito. Neste sentido, a Educação Popular
se preocupa menos com discussão das técnicas educativas e mais com o significado político
para o grupo a que se destina. Educação Popular não é veneração da cultura popular. Modos de
sentir pensar e agir interagem permanentemente com outros modos diferentes de sentir, pensar
e agir

Mourão (2004) salienta que na formação de pessoas mais sabidas, devem ser criadas
oportunidades de intercâmbio de culturas. E as pessoas mudarão quando desejarem mudar e
quando tiverem condições objetivas e subjetivas de optar por um outro jeito de viver. Certamente
não pretende formar pessoas mais sabidas quem tenta impor uma cultura pretensamente
superior.

O autor afirma que é muito conservador quem, desejando preservar um modo popular
idealizado de viver, deseja parar o mundo, privando as pessoas e grupos do contato com outras
pessoas e grupos portadores de marcas biológicas e culturais diferentes e, por isso mesmo,
enriquecedoras. Ao educador popular caberá o investimento na criação de espaços de
247
elaboração das perplexidades e angústias advindas do contato intercultural, denunciando
situações em que a diferença de poder entre os grupos e pessoas envolvidas transforme as
trocas culturais em imposição.

Educação Popular é, portanto, um modo comprometido e participativo de conduzir o


trabalho educativo orientado pela perspectiva de realização de todos os direitos do povo, ou
seja, dos excluídos e dos que vivem ou viverão do trabalho, bem como dos seus parceiros e
aliados. Nela investem os que crêem na força transformadora das palavras e dos gestos, não só
na vida dos indivíduos, mas na organização global da sociedade. Mourão (2004).

23.1 O Processo de Construção da Educação Popular

Segundo Mourão (2002) até o final do século XIX, a saúde das classes populares não
mereceu nenhuma ação significativa do Estado e da elite econômica. Foi para combater as
epidemias de varíola, peste e febre amarela nos grandes centros urbanos que, no final do século
XIX e início do século XX, se estruturaram as primeiras intervenções ampliadas do Estado
voltadas para a saúde da população.

Essas epidemias estavam trazendo grandes transtornos para a exportação de café.


Aconteceram, então, as primeiras práticas sistemáticas de educação em saúde. Num contexto
político de forte domínio das oligarquias rurais e de uma extrema debilidade dos atores
populares, cuja maioria havia recentemente saído da escravidão, a educação em saúde
naquelas campanhas urbanas de saúde pública era ainda breve e marginal porque, para as
autoridades, o povo era incapaz de maiores entendimentos. Predominava a imposição de
normas e medidas de saneamento consideradas científicas pelos técnicos e burocratas.
Por isso, foi preciso que a enorme expansão urbana do início do século criasse nas
grandes cidades uma classe média mais independente das oligarquias rurais para que
surgissem propostas menos autoritárias de intervenção na saúde popular. Intelectuais passam a
contestar a crença, até então dominante, de que a salvação nacional passava pela europeização
e branqueamento da população através da imigração estrangeira e imposição de novos padrões
de comportamento. Estudos sobre as condições de vida e saúde da população rural produzidos
por médicos tropicalistas do Instituto Oswaldo Cruz tiveram uma grande repercussão política.
Monteiro Lobato, expressando um clamor emergente nas grandes cidades, assume em 1918 a 248
bandeira de luta: “Sanear é a grande questão nacional”. Mourão (2002).

O problema brasileiro não estava na raça, mas nas doenças que tornavam a população
preguiçosa e sem iniciativa. As ações médicas e a educação assumem então uma importância
central no debate político nacional. Apesar do relutante apoio do aparelho estatal, ainda
dominado pelas oligarquias rurais, surgem várias campanhas e serviços voltados para o
saneamento dos sertões, no final da Primeira República. Este auge político da educação em
saúde voltada para o controle das endemias estava, no entanto, marcado pela ausência do ator
popular como elemento ativo Mourão apud Costa (1986). Suas práticas eram normativas: os
técnicos tinham um saber científico que devia ser incorporado e implementado pela população
ignorante. Se já não se via mais o povo como culpado pela situação de subdesenvolvimento, ele
continuava, porém, sendo visto como vítima incapaz de iniciativas criativas, enquanto não
melhorasse sua situação de saúde pela implementação das medidas proclamadas.

A partir de 1930, a ação estatal no setor saúde se concentra na construção de um sistema


previdenciário destinado aos trabalhadores mais organizados politicamente, onde as ações de
caráter coletivo são esvaziadas em favor da expansão da assistência médica individual. Ações
educativas em saúde ficam restritas a programas e serviços destinados a populações a margem
do jogo político central, continuando a priorizar o combate das doenças infecciosas e
parasitárias. Torna-se evidente outra característica das práticas de educação em saúde no
Brasil: são implementadas como uma forma de substituir e justificar a não organização de
serviços de saúde bem estruturados. Mourão (2002).

Em algumas situações conjunturais específicas, estes programas e serviços se


expandem. É o caso da crise na produção mundial de borracha e manganês durante a II Guerra,
que torna militarmente estratégico para os países aliados o incentivo de sua extração no Brasil.
Com esta finalidade, se organiza sob o comando de militares norte-americanos, o Serviço
Especial de Saúde Pública - SESP - na região amazônica e no vale do Rio Doce. Estes serviços
significaram a vinda para o Brasil de novas tecnologias de medicina preventiva e formas de
gerenciamento institucional. Para a educação em saúde se introduziram novas técnicas de
difusão de informação e convencimento onde, no entanto, a população continuava a ser vista
como passiva e incapaz de iniciativas próprias. Mourão (2002).

O governo militar, imposto pela revolução de 1964, criou contraditoriamente condições


para a emergência de uma série de experiências de educação em saúde que significaram uma
249
ruptura com o padrão acima descrito. Nesta época, a política de saúde se volta para a expansão
de serviços médicos privados, principalmente hospitais, onde as ações educativas não tinham
espaço significativo. A "tranqüilidade" social (ou a "paz dos sepulcros") imposta pela repressão
política e militar possibilitou que o regime voltasse suas atenções para a expansão da economia
diminuindo os gastos com as políticas sociais. Com os partidos e sindicatos esvaziados, a
população vai aos poucos buscando novas formas de resistência.

A Igreja Católica, que conseguira se preservar da repressão política, apóia este


movimento, possibilitando o engajamento de intelectuais das mais diversas áreas. O método da
educação popular, sistematizado por Paulo Freire, se constitui como norteador da relação entre
intelectuais e classes populares. Muitos profissionais de saúde, insatisfeitos com as práticas
mercantilizadas e rotinizadas dos serviços de saúde, se engajam neste processo. Nos
subterrâneos da vida política e institucional vão se tecendo novas formas de organização da vida
social. Estas experiências possibilitam que intelectuais tenham acesso e comecem a conhecer a
dinâmica de luta e resistência das classes populares. No vazio do descaso do Estado com os
problemas populares, vão se configurando iniciativas de busca de soluções técnicas construídas
a partir do diálogo entre o saber popular e saber acadêmico. Mourão (2002).

De acordo com o autor o setor saúde é exemplar neste processo. Surge uma série de
serviços de saúde com grande controle pelas organizações populares locais em conexão com os
técnicos nelas engajados. Inicialmente surgem descolados das instituições oficiais, mas, com o
processo de abertura política, passam a criar vínculos e a buscar difundir sua lógica para outros
serviços. A experiência ocorrida na zona leste da cidade de São Paulo é o exemplo mais
conhecido, mas o MOPS - Movimento Popular de Saúde - chegou a aglutinar centenas delas nos
diversos estados.

O autor ainda afirma que as práticas de educação popular nos anos 70 ficaram muito
marcadas pelo contexto de sectarismo trazido pela ditadura militar, se centrando na dimensão da
luta política em detrimento de dimensões mais subjetivas, muito presentes nos escritos de Paulo
Freire. Revendo algumas experiências ocorridas, se percebe que apesar de insistirem em partir
do saber prévio do educando popular, na medida em que buscavam a construção de uma
consciência proletária, cujas características já estavam previamente delineadas pelo
pensamento socialista ortodoxo, elas acabavam por se tornarem uma educação
homogeneizadora. Partiam de diferentes para chegarem a iguais.

Enfim, a participação de profissionais de saúde nas experiências de educação popular a


250
partir dos anos 70 trouxe para o setor saúde uma cultura de relação com as classes populares
que representou uma ruptura com a tradição autoritária e normatizadora da educação em saúde.
Mourão (2002).

A Educação Popular no contexto dos anos 80

Nos anos de 1980, o Brasil atravessou o período chamado transição democrática,


abrindo novos caminhos na busca de apagar as marcas do autoritarismo do regime militar. Foi
um período de intensas lutas sociais: pela anistia e retorno dos exilados, pela reabertura e
legalização dos sindicatos, pelo fim da censura. Fantin (2000).

Entram em cena novos atores. Trabalhadores do campo e da cidade, moradores, pobres


da periferia, mulheres, educadores e estudantes que se organizavam em diferentes movimentos
sociais. Eles Lutavam contra a carestia, por saúde, educação, transporte, moradia, terra,
tornando-se a expressão de resistência à ditadura militar. Além disso, buscavam participação
nos espaços públicos, prefeituras, secretarias, conselhos, colegiados, enfim espaços que através
dos quais fosse possível controlar e fiscalizar as ações governamentais.

É nesse contexto que surge o Movimento Diretas-Já (1983-1984), as mobilizações na


elaboração da Nova Constituição (1987-1988), e as inúmeras contestações frente ao governo
Collor (1992) que resultaram no primeiro impedimento (impeachment) de um presidente
brasileiro civil eleito e deposto por corrupção. Fantin (2000).

A intensa atuação dos movimentos sociais no Brasil, nesse período, possibilitou um


conjunto de experiências onde foram gestadas novas práticas sociais e políticas, não sendo no
campo da saúde diferente. A história de luta nesse setor, no Brasil, acompanhando as
mobilizações existentes, foi marcada por momentos de muita efervescência. O direito à saúde, à
democratização dos serviços públicos de saúde e à qualidade do atendimento eram as
bandeiras de luta tanto dos profissionais da área engajados no Movimento de Reforma Sanitária
como do Movimento Popular de Saúde, organizado por lideranças populares e comunitárias
espalhadas em todo o país. Fantin (2000).

De um lado, a contestação do sistema de saúde dominante e das políticas de saúde de


caráter privatista e elitista implementadas pelo regime militar, de outro lado, a sede de
251
participação popular de lideranças comunitárias que reivindicavam uma nova política de saúde,
bem como a garantia de participação popular na gestão da saúde nas esferas públicas estatais.
Muitas experiências de conselho de saúde, com participação direta de lideranças da
comunidade, foram realizadas nas periferias das grandes cidades, como, por exemplo, na Zona
Leste de São Paulo. Fantin (2000).

O balanço dos anos 80 e início dos 90 permite afirmar que os Movimentos Populares de
Saúde de então contribuíram de forma decisiva e significativa na formulação de novas políticas
para essa área. No entanto, o cenário dos anos 90 é diferente. O projeto neoliberal que foi sendo
implementado no país tem gerado inúmeras dificuldades em vários campos.

A autora destaca algumas dificuldades no enfrentamento dos movimentos frente ao novo


papel do Estado, que por sua vez vai se retirando de cena, diminuindo sua responsabilidade com
atendimento à saúde e transferindo-a ao setor privado. Com isso a autora diz que há um
esgotamento de velhas formas de luta e necessidade de criar outros mecanismos para enfrentar
as políticas do Estado e pensar mediações na relação entre serviço público e o serviço privado.
Essa questão diz respeito aos dilemas e desafios do conjunto dos movimentos sociais
alternativos do país. E do outro lado, verifica-se a crise de paradigmas explicativos e a real
dificuldade de pensar e elaborar alternativas.

Com isso a autora destaca que essa situação crítica e de incertezas repercute nas lutas
por saúde, revela-se na desorganização daqueles movimentos que cresceram e germinaram nos
anos 80 e início dos anos 90. Pode-se dizer que há certa fragilização das forças progressistas no
contexto nacional, que a autora classifica como um momento de redefinições. Ela afirma ainda
que este é um momento de replanejar novas estratégias, buscar novas formas de produção de
conhecimento e de intervenção na realidade. Nesse contexto e com essas intenções surge o que
tem sido denominado Movimento de Educação Popular e Saúde, com origem nos anos 80,
mas que ganha um caráter diferenciado nos anos 90.
O Nascimento do Movimento de Educação Popular e Saúde

Ainda segundo Fantin (2000) o Movimento de Educação Popular e Saúde nasce a partir
de vários espaços que aglutinavam pessoas de diferentes áreas, tendo em comum a
problemática da saúde. Organizam-se fóruns de debate sobre a temática da saúde coletiva e
nesse processo germina alguns frutos. Um aspecto que será desenvolvido neste item é a
constituição de um espaço de construção de um novo campo de conhecimento e de um outro
252
movimento de gestação de novas experiências. Observa-se aí a necessidade de uma profunda
relação entre educação popular e saúde.

Nos anos 90, surge um novo movimento que reflete novas necessidades e desperta
novos questionamentos no campo da educação e saúde: trata-se do Movimento de Educação
Popular e Saúde. Esse movimento nasce no Rio de Janeiro no interior do grande Simpósio Inter-
Americano de Educação para a Saúde, organizado pela Organização Panamericana pela Saúde
- OPAS, em 1990, reunindo profissionais de saúde de todo o continente. Na ocasião, alguns
profissionais de saúde do Brasil apontavam a necessidade de um espaço diferente, que
possibilitasse aprofundar os desafios das práticas em saúde numa relação direta com a
educação. Desde então muito vem sendo feito nessa perspectiva, buscando pensar os múltiplos
cruzamentos entre teoria e prática no campo da saúde e no campo da educação.

Esse novo Movimento de Educação Popular e Saúde reúne diferentes grupos sociais
que buscam juntos refletir, agir, encontrar novas perspectivas na luta por saúde e educação.
Esses grupos são formados por lideranças comunitárias e populares e por profissionais da saúde
e professores e pesquisadores das Universidades e Programas de formação e das Pós-
Graduações nas áreas de educação e saúde. Um primeiro grupo, vindo do campo dos
Movimentos Sociais, inclui várias lideranças de bairro, membros de Conselhos de Saúde,
setores das Pastorais vinculados à Igreja Católica, entre outras atividades que estão no cerne de
todo o Movimento que luta por saúde neste país nas mais diversas formas e espaços de conflito.
Fantin (2000).

Há um grande leque de pessoas, grupos e associações que atuam nos Movimentos de


Saúde, Movimentos Ecológicos, Movimento de Mulheres, Movimento Negro, Movimentos em
Defesa dos Direitos das Crianças e Adolescentes, Movimentos de Juventude, Organizações
Não- Governamentais – ONGs que encontram, em determinados momentos, espaços e pontos
de inter-relação na luta por saúde, compreendida aqui no seu sentido mais amplo.
Um segundo grupo, que a autora denomina de profissionais de saúde, reúne inúmeros
profissionais de diversas áreas, seja da saúde especificamente ou de áreas próximas, que atuam
nos serviços de saúde, hospitais, centro de saúde, saúde preventiva, ou profissionais que atuam
em áreas de apoio, de comunicação, de campanhas de prevenção como AIDS, Drogas,
Hipertensão, Diabetes, entre outros, como nos programas de saúde, Programa da Saúde da
Mulher, Programa Saúde da Família, ou ainda em Campanhas contra epidemias como dengue,
malária, cólera, etc. Também estão incluídos grupo de profissionais da área da educação,
professoras de todos os níveis, desde Educação Infantil até a universidade e pós-graduação, 253
que conseguem visualizar novas dimensões do trabalho educativo, associando a sua relação
com a saúde e com a cultura.

O terceiro grupo que a autora denomina de pesquisadores das áreas da saúde e


educação popular vem, juntamente com outros grupos da sociedade em geral, realizando
encontros, articulações, fórum, seminários, do âmbito nacional, estadual, regional e local,
elaborando publicações, entre outras atividades. A autora destaca que o principal objetivo é
estabelecer um diálogo permanente entre conhecimentos, práticas, experiências de Educação
Popular e Saúde. Esse grupo composto por professores universitários que atuam nas áreas de
Educação Popular, Saúde Coletiva, Enfermagem, Medicina Preventiva, entre outras, que vem
participando ativamente de várias atividades realizadas pelo Movimento. Esses pesquisadores
participam de grupos de pesquisa em diversas Universidades, entre elas Univ. Estadual de
Campinas-UNICAMP, Escola Nacional de Saúde Pública - FIOCRUZ, Univ. Estadual de São
Paulo - USP, Univ. Federal da Paraíba, Univ. Federal de Santa Catarina, Univ. Federal
Fluminense, entre outras, e vêm atuando sistematicamente neste campo da Educação Popular e
Saúde.

Por ser uma combinação de vários grupos com interesses comuns, mas com
particularidades, faz-se necessário conhecer melhor cada um deles, identificá-los no interior
desse Movimento, relacionar suas motivações e perspectivas, para investigar elementos que
sustentam suas relações entre si. Só dessa forma, poderemos conhecer profundamente esse
processo que está em curso. Fantin (2000).

Fantin ainda ressalta que o Movimento tem sido articulado e alimentado especialmente
através de alguns eventos. São esses eventos - encontros, seminários e debates - que se
constituem como o espaço aglutinador de inúmeras experiências em educação popular e saúde
que vêm ocorrendo no Brasil nas últimas duas décadas. Um primeiro fórum de discussão e
reflexão foi o I Encontro Nacional de Educação Popular e Saúde, que se realizou na cidade de
São Paulo, em 1991.

Nesse evento, construído junto à gestão municipal, participaram desde agentes


comunitários de saúde, raizeiros, pessoas que conhecem ervas medicinais, lideranças dos
movimentos de saúde de todo o país, bem como lideranças do movimento de mulheres, de
ONGs que vinham lutando numa perspectiva de educação popular e saúde. Também estavam
presentes os mais diversos profissionais de saúde, desde enfermeiros, odontólogos, médicos
254
(com diversas especialidades), nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, professores e
pesquisadores, que durante uma semana estiveram debatendo e proporcionando um
amadurecimento frente à luta por educação popular e saúde. Fantin (2000).

Como resultado do Encontro, formou-se uma Comissão Nacional de Articulação de


Educação Popular e Saúde1 com objetivo de manter acesa a perspectiva de fortalecer os
espaços de aprendizagem, troca, acúmulo e reflexões sobre educação popular e saúde. Desde
então essa Comissão tem realizado e participado de várias atividades e publicado o jornal
Boletim Nacional da Articulação entre Educação Popular e Saúde que circula trimestralmente
desde 1992. Através dos membros da Comissão Nacional de Articulação de Educação Popular e
Saúde, observa-se o desenvolvimento de inúmeros projetos e encontros estaduais ou regionais,
alimentando a discussão entre saúde e educação e propiciando novos encontros para solidificar
a aproximação entre as diferentes áreas. Fantin (2000).

A autora destaca eventos específicos e regionalizados que ocorreram nesse período,


entre eles os I e II Encontro de Educação Popular e Saúde, na cidade do Rio de Janeiro (1991 e
1993), Encontro Mineiro de Educação Popular e Saúde (1994), Encontro Catarinense de
Educação Popular e Saúde (1997), entre outras atividades.

O Movimento de Educação Popular e Saúde, articulado em Santa Catarina, Rio de


Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Mato Grosso e em outros estados, é fruto de um
longo movimento por saúde que ocorre no país. Nesse sentido, quando se fala em movimento de
saúde está se referindo às inúmeras lutas que se desenvolveram na história dos anos 70, 80 e
90. No interior da luta por saúde, brota esse Espaço-Movimento composto por diferentes
interesses, mas que aglutinam suas práticas em espaços da sociedade civil, no processo de
construção de cidadania e saúde e que na sua grande maioria tem como foco de articulação a
defesa do Sistema Único de Saúde de qualidade para toda a população. Essa luta ganha
importância porque são os mais pobres, os excluídos, que ficam agonizando nas filas dos
hospitais ou são as vítimas preferenciais de epidemias como a dengue. Fantin (2000).

As diversas experiências de luta pela saúde em Santa Catarina, além de defender o


Sistema Único de Saúde como proposta de saúde coletiva tem se caracterizado por uma
trajetória de luta pela saúde que se diferencia de outros estados do Brasil. Em Santa Catarina,
as experiências de luta por saúde vêm sendo travadas em diferentes espaços da sociedade civil,
no parlamento, nos serviços de saúde, nas universidades e espaços de formação profissional,
255
nos espaços da religiosidade, nos espaços dos movimentos populares.

Há um diálogo entre sujeitos organizados em diferentes esferas da sociedade civil,


envolvidos profundamente, não só com as lutas por mais saúde, mas que vêm enfrentando
conflitos das mais diversas naturezas. Por exemplo, estiveram presente no I Encontro
Catarinense de Educação Popular representantes do Movimento dos Sem-Terra, do Fórum
Popular de Saúde, da Pastoral da Saúde, da Comissão Parlamentar de Saúde da Assembléia
Legislativa do Estado de Santa Catarina e Associação Catarinense dos Ostomizados, Movimento
Comunitário de SC, Movimento Popular de Saúde, entre outros profissionais e pesquisadores
que aprofundam o debate sobre as lutas por saúde. Fantin (2000).

Fantin assinala a clareza da repercussão dessa nova articulação em torno da temática


da Educação Popular e Saúde, que vem ganhando espaços, quer seja nas associações de
pesquisadores da área da educação - na Associação Nacional de Pesquisadores em Educação
(ANPEd), quer seja na área de saúde coletiva - na Associação Brasileira de Saúde Coletiva
(ABRASCO), quer seja no interior dos debates entre categorias específicas, na Associação
Brasileira de Enfermagem (ABEn).

Importante registrar que esses eventos desenvolvem uma outra relação entre a
sociedade civil, movimentos populares, grupos organizados que lutam pela saúde, profissionais
de saúde e pesquisadores das universidades, associações, ONGs, entre outros.

Na verdade, os inúmeros encontros, fóruns, grupos de estudo e grupos de ação direta


acionam um outro caráter aglutinador que foge das estruturas conhecidas até então. Não se
caracterizam como meros encontros científicos, nem como encontros de militantes ou de
profissionais. Trata-se de algo novo, de uma nova articulação com um outro perfil. Movido por
um outro amálgama, esse espaço-movimento proporciona reflexão, aprofundamento,
intervenção, como também de socialização de várias pesquisas, tendo como núcleo gerador o
binômio saúde e educação popular. Fantin (2000).

Os caminhos da Educação Popular em Saúde

Fantin afirma que o Movimento de Educação Popular e Saúde vem trilhando caminhos
256
muito interessantes que merecem ser aprofundados. A necessidade de aproximação saúde e
educação era um desejo e uma necessidade explícita, mas ficava a pergunta: como aproximar
diferentes práticas e reflexões sobre dois campos tão complexos? De um lado, havia uma
distância a ser superada e a necessidade de estabelecer alguns elementos de mediação que
pudessem construir um terreno comum para a discussão e apontar os caminhos para reflexões e
intervenções conjuntas. De outro lado, havia um acúmulo na reflexão quer seja da história de
luta por saúde no país, assim como as inúmeras lutas por uma nova concepção de educação
que constituía um ponto na linha no horizonte. Era como se fossem "matrizes referenciais" que
deviam ser consideradas ou submetidas a uma nova re-leitura tanto dos movimentos de saúde e
resoluções de Conferências Nacionais de Saúde, lutas pela implementação do Sistema Único de
Saúde–SUS, como na cobrança das responsabilidades do Estado frente ao direito à saúde.
Esses aspectos desafiam o cruzamento da problemática da saúde com as experiências de
educação popular.

No bojo do processo de construção de conhecimento sobre Educação Popular e Saúde


ocorre uma abertura de fronteiras nesses campos do conhecimento e da cultura, tanto do ponto
de vista da educação popular, como do ponto de vista da saúde coletiva. Mas é preciso construir
mediações, analisar os vários discursos, as várias representações, redimensionando-as.

Na realidade, o que é necessário é uma delicada relação dialética, onde as novas


propostas teóricas indicam novos olhares sobre o trabalho popular, mas que também a inserção
no meio popular nos ajuda a selecionar quais destas propostas possam nos servir nas duas
tarefas; mas ao mesmo tempo, nos permitindo também elaborar teoricamente a partir desta
inserção, conforme afirma Fantin apud Valla (1998).

Nas experiências populares de educação, cujo eixo central é a luta por saúde, a
concepção de saúde-doença tem sido a mais ampla possível e ganha novos enfoques. Permeia
uma concepção ampla dos determinantes de saúde, desde o cuidado com o corpo até a visão de
saúde associada à terra, à moradia, às políticas agrícolas e políticas sociais, ao meio ambiente,
à qualidade de vida, educação, solidariedade, cooperação, arte, participação e cidadania. Esse
redimensionamento do sentido do que é saúde provoca uma ampliação do sentido da luta, não
restringindo seus espaços e reivindicações apenas em torno da saúde, mas articulando-a com a
sociedade, vinculando a luta por saúde num contexto pela cidadania. Fantin (2000).

Na opinião da autora está em curso entre os grupos que lutam por saúde um
redimensionamento do conceito de saúde e com isso passam a percebê-la também como um
257
processo de formação, conhecimento, informação, educação e comunicação. A partir dessa
visão de saúde, intimamente relacionada com conquista de melhor qualidade de vida, esses
grupos apropriam-se do processo de busca de formação, conhecimento, forma e estratégia de
mudar a postura frente ao processo saúde-doença. Assim, fortalecem as inúmeras lutas por
saúde que vão na direção de transformar essa sociedade excludente numa sociedade mais
justa, humana, solidária. No coração desses movimentos, nos encontros, percebe-se um campo
novo sendo construído em torno da temática entre educação popular e saúde, que tem se
configurado como espaço-movimento de troca, de construção de conhecimento e de ação.

A aproximação da Educação Popular e a Saúde provocou mudanças significativas no


debate e na reflexão dessas temáticas. De um lado, porque implica não só diferenciar diversas
concepções de saúde, mas pensar na relação do indivíduo, grupos ou coletividades e formas de
apreensão de novas concepções de saúde. Não bastam pesquisas que reconheçam quais as
representações de saúde-doença de determinado grupo, mas como fazer, quais as estratégias
de intervenção que possibilitem uma mudança nas ações ou concepções destes grupos. Aqui
entra a mediação da educação popular que vai fornecer instrumentos para que o diálogo
aconteça e frutifique. Fantin (2000).

Os problemas ganham novos enfoques, uma vez que o universo de reivindicações é


ampliado e permeia desde espaços coletivos, práticas educativas, assim como contempla as
relações que ultrapassam o caráter circunscrito à saúde-doença, que precisam ser levadas em
conta. Assim, a saúde passa de um enfoque prioritariamente biológico e causal para um enfoque
social, cultural, mas, sobretudo para um enfoque educativo no campo da ação para além da
prevenção, de mudanças de prática frente à saúde individual e coletiva2.

Como vimos, o Movimento Educação e Saúde é tanto um espaço de luta como um fórum
articulador de pesquisas. Ao mesmo tempo que dialoga com os Movimentos Sociais que lutam
por saúde, dialoga também com profissionais de saúde que atuam nesse campo.
A articulação de diferentes grupos possibilita a reflexão de práticas educativas, práticas
sociais, práticas de saúde. Nesse sentido, são essas múltiplas relações que se estabelecem
entre educação popular e saúde no interior desse Movimento que, ao entender da autora, vão
delineando um novo campo de conhecimento.

Embora cada área específica tenha acumulado uma bagagem vivida e solidificada e um
corpo teórico hegemônico, tem surgido e intensificado, a partir das experiências, dos encontros
sobre educação popular e saúde, a necessidade de pesquisas, bem como a elaboração de
258
novos suportes teóricos para melhor analisá-las e compreendê-las.

Nesse novo campo de conhecimento, multiplicam-se os desafios para melhor


compreender as práticas de saúde e as práticas educativas. Como resgatar com profundidade
experiências de diálogo entre saúde individual e saúde coletiva, relação corpo e sociedade, entre
público e privado, entre cultura e ciência, erudito e popular? Aumentam as exigências de
pesquisas nesse campo que sirvam de subsídios para novas práticas e novas teorias frente às
mudanças que ocorrem no campo da saúde, campo da educação, campo da sociedade em
geral. Fantin (2000).

A autora destaca que no campo da educação, Paulo Freire é o grande inspirador de


novas reflexões que vêm fundamentar uma busca de aprofundamento da chamada educação
popular. Assim, com uma concepção de Paulo Freire, educação é essencialmente
transformadora de práticas, de consciência. Pressupõe o diálogo, o reconhecimento do saber do
outro, a necessidade de ouvir e compreender o ponto de vista do outro.

No campo da educação popular, a autora destaca ainda Brandão como outro grande
estudioso, que vem produzindo importantes estudos sobre a temática da educação popular. 3

Brandão assinala que As culturas existem em processos e em conflitos. Na cultura do povo há


significados latentes de identidade de classe e de compreensão crítica do real que compete a um
trabalho político através da cultura desvelar, reforçar, ou devolver.

Assim, acrescenta, ganha sentido e força a dimensão dialogal que é a própria vida das
inúmeras experiências atuais de educação popular como práticas que não querem possuir outro
projeto histórico senão o da emancipação plena das classes populares a quem aspiram servir
desde um setor específico de trabalho: o do saber. Fantin apud Brandão (1985).

A Educação Popular e Saúde fertiliza o debate, ao levar em conta as relações


estabelecidas entre o mundo da cultura e o mundo da vida, os saberes produzidos a partir das
experiências concretas de luta, possibilitando fazer novas leituras da questão da saúde e
potencializando a reflexão. Caracteriza-se como prática educativa, ou como educação popular
quando estamos construindo cidadania e dignidade e para tal necessitamos acreditar na nossa
capacidade de nos tornarmos sujeitos individuais e coletivos com critérios de análise próprios
Fantin apud Fantin, (1997).

Ao falarmos de Educação Popular estamos nos referindo às inúmeras experiências


populares, práticas, metodologias, mecanismo de operação, instrumentos de análise, reflexões
259
de significado que orientam práticas de saúde, práticas educativas, concepções de saúde, -
representações entre outros espaços de socialização de saber. 4 Fantin (2000).

O termo Popular foi incorporado como adjetivo ao termo educação porque representou,
no passado, e ainda muitas vezes representa um universo amplo de práticas que desejam
dialogar profundamente com esses significados dados às práticas culturais. 5 Fantin (2000).

Muitas vezes o Popular foi considerado como a negação do erudito, ou seja, um adjetivo
para cultura, educação, música, saúde, casa, movimento entre outros, caracterizando de
diferentes formas, práticas bastante diversas. O que acontece ainda com freqüência é que o
termo Popular tem sido confundido com significados atribuídos a tudo aquilo que se aproxime de
conceitos como pobreza – com violência, com doenças, com ausência de vida digna, feiura,
sujeira, grosseria, estupidez, ignorância, etc. (Fantin, 1997). Esse movimento vem estudando e
redimensionando o conceito de popular justamente pela sua importância em se tratando de um
novo campo de conhecimento. Fantin (2000).

O Movimento de Educação Popular e Saúde vem trilhando caminhos que trazem na sua
essência muitos desafios. No interior da luta por saúde, germina entre outros movimentos esse
espaço-movimento que aglutina práticas e conhecimentos num processo de construção de
cidadania e saúde e que na sua grande maioria tem como foco de articulação a defesa do
Sistema Único de Saúde de qualidade para toda a população.

A temática da educação popular e saúde tem se configurado um espaço-movimento de


construção de conhecimento e de ação. No interior desses encontros, percebe-se novo campo
sendo construído. Nesse sentido temos essa história como ponto de partida para trilhar outros
passos e potencializar a aproximação bastante fértil e desafiadora no cruzamento da
problemática da saúde com as experiências de educação popular. Fantin (2000).
Fantin diz que somente nos últimos anos esse universo vem sendo desbravado e
verdadeiras pedras preciosas estão sendo descobertas, transformando a busca num processo
instigante. A autora destaca alguns estudiosos como Valla e Vasconcelos como sendo exemplos
de pesquisadores que vêm tematizando essa nova realidade no Brasil. Valla, no artigo “Apoio
social e Saúde: Buscando compreender a fala das classes populares “, aponta que existe uma
fala, ou ainda diversas falas das classes populares, das favelas, das lideranças dos Movimentos
Sociais, que muitas vezes não são compreendidas pelos profissionais de saúde, técnicos das
repartições públicas, intelectuais que, na sua maioria, têm curso universitário. Essa fala precisa 260
ser compreendida e certas posturas muitas vezes refletem uma concepção que não reconhece a
desigualdade de saberes entre tipos diferentes de agentes, pois a categoria de construção
desigual de conhecimento tem como implícito origens, histórias e formações diferentes entre
uma liderança popular e um profissional universitário. A construção desigual indica diferenças
nos saberes e não necessariamente uma hierarquia dos saberes. Fantin apud Valla (1998).

A autora destaca o texto de Eymard Vasconcelos “Crise e Redefinição da Educação


Popular em Saúde nos anos 90”, nos Anais do I Encontro Catarinense de Educação Popular e
Saúde em Novembro de 1997, o autor comenta que: Pode-se afirmar que uma grande parte das
experiências de educação popular em saúde estão hoje voltadas para a superação do fosso
cultural existente entre os serviços de saúde, as organizações não governamentais, o saber
médico e mesmo as entidades representativas dos movimentos sociais de um lado e, de outro
lado, a dinâmica de adoecimento e de cura do mundo popular. Nesse sentido, afirma um grande
pensador dessa temática: Fazem-no a partir de uma perspectiva de compromisso com os
interesses políticos das classes populares, mas reconhecendo, cada vez mais, a sua diversidade
e heterogeneidade. Priorizam a relação com os movimentos sociais por serem expressões mais
elaboradas desses interesses. Atuando a partir de problemas de saúde específicos ou de
questões ligadas ao funcionamento global dos serviços, buscam entender, sistematizar e difundir
a lógica, o conhecimento e os princípios que regem a subjetividade de atores envolvidos.

Há um longo percurso a ser trilhado, mas faz-se necessário ampliar esse referencial
para aprofundar a relação entre Educação Popular e Saúde. Alguns autores têm realizado novas
análises, contribuindo com a edificação de novas teses e chaves de leituras teóricas que
procuram dar conta da complexidade do tema.

No interior dessa complexidade muitos desafios são tecidos. Na verdade, são desafios
do Movimento de Educação Popular e Saúde que, partindo das experiências locais, buscam
potencializar seu caráter de articulação, de produção de conhecimento e de intervenção na luta
por saúde. Esse tem sido o processo desencadeado nos eventos estaduais e nacionais que
permitem visualizar que um novo caminho para além das lutas em saúde está sendo traçado a
partir da articulação da saúde e educação popular, produzindo novos conteúdos e novas práticas
sociais. É nesse caminho que espaço-reflexão-movimento vem se constituindo e, desse modo,
há o tecer de um novo pano feito a muitas mãos e um entrecruzar de passos dos diferentes
grupos que compõem esse universo de teorias e ações concretas na luta por educação popular
e saúde. Fantin (2000). 261
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