Professora autora/conteudista:

RUTH DA CONCEIÇÃO COSTA E SILVA SACCO

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pública, sob pena de responsabilização civil e criminal.
 

SUMÁRIO
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1. Conceito de saúde-doença: parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1 Conceito de saúde-doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2 Teorias sobre o adoecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3 Saúde na legislação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. Conceito de saúde-doença: parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.1 História natural da doença (HND) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.2 Níveis de prevenção de doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.3 Relação entre a história natural da doença e os níveis de prevenção . . . . . . . 7

3. Determinantes sociais de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.1 Conceito de determinantes sociais de saúde (DSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.2 Iniquidades em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.3 Determinantes de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.4 Promoção da saúde e determinantes sociais da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.5 O que fazer para combater ou minimizar as iniquidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.6 Comissão nacional sobre DSS (CN-DSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4. Histórico e organização da saúde pública: parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4.1 Políticas de saúde no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.2 De 1500 até o Segundo Reinado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.3 República Velha (1889-1930) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.4 Era Vargas (1930-1964) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

5. Histórico e organização da saúde pública: parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

5.1 Autoritarismo (1964-1984) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.1.1 Reforma sanitária brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.1.2 8ª Conferência Nacional de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
5.2 Nova República (1985-1988) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
5.3 Pós-Constituinte (1989-2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6. Modelos de atenção à saúde: parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

6.1 Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6.2 Modelo médico-assistencial privatista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6.3 Modelo assistencial sanitarista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6.4 Modelo da vigilância da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

7. Modelos de atenção à saúde: parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

7.1 Alguns marcos históricos da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
7.2 Características da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
7.3 Composição da equipe ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
7.4 Responsabilização da equipe ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
 

7.5 Limitações da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

7.6 Alguns desafios da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

8. Modelos de atenção à saúde: parte 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

8.1 Princípios da Atenção Básica e da Estratégia Saúde da Família (ESF) . . . . . 15
8.2 Diretrizes da Atenção Básica à Saúde e da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

9. Sistema Único de Saúde: parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

9.1 Histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9.2 Definição de SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9.3 Composição do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9.4 Áreas de atuação do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

10. Sistema Único de Saúde: parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

10.1 Organização do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.2 Diferenças entre o SUS e os sistemas de saúde privados . . . . . . . . . . . . . . . 18

11. Sistema Único de Saúde: parte 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

11.1 Regionalização e hierarquização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
11.2 Descentralização administrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
11.3 Participação da comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
11.4 Resolutividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

12. Redes de atenção à saúde: parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

12.1 Conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
12.2 Justificativa para existência de RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
12.3 Objetivos das RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
12.4 Funcionamento das RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

13. Redes de Atenção à Saúde: parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

13.1 Conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
13.2 Funcionamento (integração vertical e integração horizontal) . . . . . . . . . . . 22
13.3 Atributos da Rede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

14. Saúde suplementar (SS): parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

14.1 Histórico da saúde suplementar (anos 1940) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
14.2 Histórico da saúde suplementar (anos 1950 a 1970) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
14.3 Histórico da saúde suplementar (anos 1980) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
14.4 Histórico da saúde suplementar (anos 1990) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
14.5 Perspectivas e tendências do setor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

15. Saúde suplementar: parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

15.1 Conceito de saúde suplementar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
15.2 Principais características da SS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
15.3 Modalidades de empresas da SS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
15.4 Relação da SS com o Sistema Único de Saúde (SUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
 

16. Vínculos e trabalho em equipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

16.1 Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
16.2 Tipologias de equipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
16.3 Importância do trabalho em equipe no estabelecimento de vínculo profissional-
usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
16.4 Desafios para o trabalho em equipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

17. Humanização em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

17.1 Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
17.2 Justificativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
17.3 Importância do cuidado humanizado em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
17.3.1 HumanizaSUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
17.3.2 Princípios do HumanizaSUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
17.3.3 Diretrizes do HumanizaSUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

18. Adesão ao tratamento de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

18.1 Conceito de adesão em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
18.2 Fatores relacionados à baixa adesão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
18.3 Sugestões para melhoria da adesão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

19. Liderança, comunicação e corresponsabilização na atuação em saúde . . . . . . . 31

19.1 Conceitos aplicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
19.2 Relevância no contexto atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
 

INTRODUÇÃO
A disciplina de Política Públicas de Saúde é estruturada em tópicos e subtópicos. Em cada um
desses tópicos é abordado um conteúdo relevante no contexto histórico e atual da saúde pública
no Brasil.

Iniciaremos dialogando um pouco sobre o conceito de saúde e sua evolução ao longo do tempo,
bem como sobre os determinantes sociais que o envolvem, e avançaremos sobre a história da saúde
pública em nosso país, compreendendo como se deu a criação do Sistema Único de Saúde brasileiro,
suas ações, princípios, diretrizes, organização, e alguns de seus desafios. Também estudaremos sobre
a Saúde Suplementar e sobre os modos de se ofertar saúde e nos aprofundaremos na Estratégia
Saúde da Família, indicada pelo Ministério da Saúde brasileiro para organizar a Atenção Básica
enquanto porta de entrada preferencial para o sistema de saúde, bem como sobre o funcionamento
das Redes de Atenção à Saúde e os elementos fundamentais para a qualificação do cuidado,
tais como vínculo, trabalho em equipe, humanização no atendimento, liderança, comunicação e
corresponsabilização na atuação em saúde, dispositivos relacionais que interferem na adesão ao
tratamento proposto e facilitam a interação entre usuário e profissionais de saúde, e que auxiliam
no processo do cuidar, uma vez que favorece à adesão ao tratamento proposto.

1. CONCEITO DE SAÚDE-DOENÇA: PARTE 1

1.1 Conceito de saúde-doença

O conceito de saúde-doença sofreu evoluções ao longo da história da humanidade. No século IV
a. C., Hipócrates, considerado o Pai da Medicina moderna, postulava que a saúde sofria influência
da cidade e do modo de vida de seus habitantes. Seguidor de corrente de pensamento semelhante,
no século XVI, Paracelso mostrou a relação entre doenças e o ambiente de trabalho. Já Descartes,
no século XVII, acreditava que a doença no ser humano era semelhante a uma falha de produção,
como se houvesse um defeito na linha de montagem que exigia reparo especializado, neste caso,
por médicos. No século XIX, numa época que perpassou pela Revolução Industrial, Engels estudou
a vida de trabalhadores na Inglaterra e demonstrou o quanto o adoecimento estaria relacionado
aos processos de trabalho. Ainda no século XIX, surge a corrente biologicista do processo saúde-
doença, especialmente pelas descobertas de Louis Pasteur e de Robert Koch, que apresentaram
estudo evidenciando que cada doença teria uma causa biológica, mais adiante denominada de
Teoria da Unicausalidade (SCLIAR, 2007).

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1.2 Teorias sobre o adoecimento

Partindo-se das várias concepções correlacionadas ao conceito de saúde, surgiram as teorias
sobre o adoecimento. Quatro delas são:

a) Teoria Religiosa (400 a. C.), em que se acreditava que o adoecimento seria resultado de
pecados cometidos;
b) Teoria Miasmática (Idade Média), que postulava que o adoecimento resultava da inalação
de miasmas, vapores da matéria em decomposição;
c) Teoria da Unicausalidade (século XIX), que teve em Louis Pasteur seu maior defensor, com
a demonstração da plausibilidade biológica do adoecimento; e
d) Teoria da Multicausalidade ou Teoria Científica (Séc. XX), que explica a ocorrência
de agravos à saúde não contemplados pela Unicausalidade e ganhou força com a
consolidação da Epidemiologia enquanto ciência. Essa é a teoria atual, “que considera
saúde e doença como estados de um mesmo processo, composto por fatores biológicos,
econômicos, culturais e sociais” (ALMEIDA, 1998).

Conceito ampliado de saúde

Mas, afinal, o que é saúde? O conceito clássico cita a saúde como estado em que há completude
no bem-estar geral do corpo, da mente e da vida em sociedade (OMS, 1946 apud DEJOURS, 1986).
Esse conceito, embora antigo, não deixa de ser verdadeiro, pois apresenta outras dimensões ao
processo de saúde-doença, para além de um adoecimento puramente biológico e da ausência de
doenças. Entretanto, é subjetivo e limitado do ponto de vista da “completude”, utópica e intangível,
especialmente nos tempos modernos. Nesse sentido, atualmente se aplica o “conceito ampliado de
saúde”, por se acreditar que vários fatores que influenciam no processo saúde-doença, tais como:

• educação;
• renda;
• alimentação;
• meio ambiente;
• trabalho;
• transporte;
• emprego;
• lazer;
• liberdade;
• acesso e posse de terra.

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E, nesse contexto, há a necessidade de se conhecer esses fatores e de se promover meios para

que haja equilíbrio entre eles para que a vida seja de qualidade e para que os indivíduos possam
fazer escolhas conscientes para uma vida melhor.

1.3 Saúde na legislação

Atualmente, na legislação brasileira, está posto na Constituição Federal de 1988 que “saúde é
um direito de todos e um dever do Estado”, o que torna obrigatória a garantia de acesso a serviços
públicos em qualidade e quantidade suficiente para todos os cidadãos brasileiros terem vida digna.
E, na Lei Orgânica da Saúde, Lei nº 8.080/1990, em seu art. 2º, § 2º, cita-se que o “dever do Estado
não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade”, o que evidencia a relevância
de as pessoas, famílias e comunidades serem empoderadas ao autocuidado.

2. CONCEITO DE SAÚDE-DOENÇA: PARTE 2

2.1 História natural da doença (HND)

Todas as doenças e agravos possuem seu próprio curso e modos de prevenção e tratamento.
Outras sequer possuem tratamento, ou seja, todas as enfermidades possuem sua história natural.
Esse é o nome dado

A HND representa o percurso da doença, desde seu início, em que estão envolvidos os agentes
etiológicos que a ela dão causa, passando pelos processos relacionados a seu avançar, até seu
fim, que pode ser por cura, deficiência/sequela ou óbito (LEAVELL; CLARK, 1976).

A HND é subdividida em dois períodos:

a) período de pré-patogênese;
b) período de patogênese.

No primeiro, fatores sociais, ambientais, e genéticos possuem grande relevância, pois é um

período antes de a doença acontecer, mas em que já se inicia a determinação de causalidade no
processo de adoecimento. Na segunda, a interação estímulo (por exemplo patógeno) e suscetível
(por exemplo ser humano) já aconteceu ou está acontecendo, e está em processo de alterações
bioquímicas, histológicas e fisiológicas, o que faz aparecer sinais e sintomas, e a doença irá evoluir
para cura, cronicidade, sequelas ou óbito (LEAVELL & CLARK, 1976).

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2.2 Níveis de prevenção de doenças

A HND é relevante quando se fala em prevenção, pois somente se pode prevenir o que se conhece.
A prevenção de doenças pode se dar em qualquer estágio no curso da doença, e é classificada em:

a) Prevenção Primária: medidas mais amplas que interferem na saúde de maneira geral que
são feitas antes de a doença se instalar;
b) Prevenção Secundária: nesta a doença já existe, embora possa não haver sintomatologia e
as ações já se tornam mais limitadas;
c) Prevenção Terciária: em que já há sequelas, mas ainda pode-se evitar a incapacitação total
do indivíduo.

Em cada um desses níveis de prevenção, há medidas protetivas ou barreiras que podem ser
interpostas para se barrar o curso da doença. Assim, na Prevenção Primária, tem-se a promoção da
saúde (por exemplo moradia adequada, saneamento básico e áreas de lazer) e a proteção específica
(por exemplo imunização, saúde ocupacional, higiene pessoal e do lar); na Prevenção Secundária,
tem-se o diagnóstico precoce e o tratamento imediato (por exemplo, inquéritos, exames periódicos
e quarentena) e a limitação do dano (para se evitar sequelas, por exemplo tratamento endodôntico);
e na Prevenção Terciária, há a reabilitação (por exemplo: fisioterapia e terapia ocupacional). Ou
seja, se a HND está bem estabelecida, as pesquisas avançam para a descoberta de vacinas e de
tratamentos que promovam a cura, por exemplo, pois assim as medidas protetivas tendem a ser
mais eficazes por se conhecer o comportamento da doença em indivíduos e comunidades (LEAVELL;
CLARK, 1976).

2.3 Relação entre a história natural da doença e os níveis de prevenção

Conhecendo-se a HND, ficam relativamente mais fáceis as pesquisas para a prevenção e o
tratamento (incluindo a cura da doença) acontecerem. Entretanto, devemos lembrar que o adoecimento
é um processo complexo e multifatorial, mas o fato é que quanto mais se estuda sobre a HND, mais
perto pode-se chegar aos meios de prevenção.

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3. DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE

3.1 Conceito de determinantes sociais de saúde (DSS)

Para Buss e Pellegrini Filho (2006), são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham,
que afetam sua saúde e que, potencialmente, podem ser alteradas por ações que envolvam o acesso
a informação. Ou seja, os DSS estão relacionados às questões de desigualdades no campo social
iguais ou maiores que no campo biológico da saúde.

3.2 Iniquidades em saúde

São desigualdades de saúde que, além de sistemáticas e relevantes, são também evitáveis,
injustas e desnecessárias (WHITEHEAD, 1991). Estas precisam ser evitadas e/ou minimizadas
interferindo-se nas condições de vida e/ou no estilo de vida dos indivíduos.

3.3 Determinantes de saúde

Os DSS têm um impacto direto na saúde e estruturam outros determinantes, configurando-se
como a causa-base de todas as outras causas de enfermidades.

3.4 Promoção da saúde e determinantes sociais da saúde

A partir da compreensão de que a saúde é uma questão de responsabilidade social, percebe-se
que são necessárias ações sociais organizadas (governo e sociedade) e envolvimento de instituições
acadêmicas e de saúde para a redução das iniquidades que afetam de modo direto e indireto o
processo saúde-doença.

3.5 O que fazer para combater ou minimizar as iniquidades

As medidas para combater doenças devem considerar as múltiplas dimensões do adoecimento,
incluindo a parte biológica e as questões sociais. Assim, é preciso conhecer as relações entre
pobreza e saúde; compreender a saúde considerando a estratificação socioeconômica; e estudar
os mecanismos que estabelecem e produzem iniquidades.

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3.6 Comissão nacional sobre DSS (CN-DSS)

No Brasil, em 2006, foi criada a CN-DSS com os seguintes objetivos:

a) monitorar iniquidades;
b) estudar sistematicamente seus determinantes;
c) incorporar os conhecimentos correlacionados na definição e na implantação das políticas;
d) colaborar na construção de uma sociedade mais justa, igualitária e humana; dentre outros.

Mas ainda há muito a ser feito, principalmente no campo de políticas públicas promotoras e
impulsionadoras de acesso à escolarização e à geração de renda de modo a conferir maior autonomia
e opções de escolhas saudáveis pelos indivíduos.

4. HISTÓRICO E ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA: PARTE 1

4.1 Políticas de saúde no Brasil

Os fatos históricos e as conjunturas político-econômicas e culturais interferiram na criação do
SUS e impactaram na saúde pública brasileira, com movimentos de avanço e outros de retrocesso.

4.2 De 1500 até o Segundo Reinado

No início desse período, a profissão médica ainda não era estabelecida e as doenças eram
em sua maioria tratadas com rituais de cura, utilizando-se ervas e curandeirismo. Em 1808, com
a chegada da família real ao Brasil, é fundado o Colégio Médico-Cirúrgico, na Bahia e a Escola de
Cirurgia, no Rio de Janeiro e, com estas, surgem as primeiras juntas médicas e o controle de portos,
emergindo, também por volta de 1870, os primeiros boticários.

4.3 República Velha (1889-1930)

Aqui, predominavam doenças transmissíveis e as epidemias ameaçavam o desenvolvimento,
justificando as primeiras campanhas de saúde pública e a criação da polícia sanitária (mas não se
pode afirmar que era uma política de saúde organizada pelo Estado). A maioria das pessoas não
tinha acesso a serviços de saúde e a assistência era organizada por ordens religiosas. Destacam-se:

a) a Revolta da Vacina (1904);

b) movimentos de educação sanitária (1920);
c) predomínio da prática médica liberal;

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d) início de movimentos operários, que geraram a Lei Eloy Chaves e a criação das Caixas de
Aposentadorias e Pensões (Caps), com ações conjuntas de saúde pública e previdência
social.

4.4 Era Vargas (1930-1964)

Nesta época, havia o predomínio de doenças infecciosas e parasitárias (por exemplo cólera e
malária) e deficiências nutricionais, mas também surgiram as ditas “morbidades modernas” (por
exemplo doenças cardiovasculares, neoplasias, acidentes, violência) e o Brasil começou a vivenciar
a transição epidemiográfica, com redução na taxa de mortalidade e o aumento no envelhecimento
populacional. Surgem, assim, as primeiras políticas públicas de saúde (campanhas sanitárias e
programas especiais) e o Ministério da Educação e da Saúde é criado em 1953 com dicotomia
das ações de saúde deste com o Ministério do Trabalho. Como consequência, houve redução
da mortalidade infantil e a criação de centros e postos de saúde e prontos-socorros. O acesso
à assistência médica era restrito a trabalhadores urbanos e seus familiares e as classes mais
ricas utilizavam a medicina liberal, pagando de seu próprio bolso. Destaca-se a fusão das CAP em
Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs).

5. HISTÓRICO E ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA: PARTE 2

5.1 Autoritarismo (1964-1984)

Com a ascensão dos militares, conformou-se um período de tensão social e observou-se baixa
qualidade na saúde da população, com aumento na incidência de doenças infectoparasitárias,
destacando-se grande epidemia de meningite nos anos 1970 e, nos anos 1980, as doenças
cardiovasculares tornaram-se a primeira causa de óbito no Brasil. Em 1974, foi criado o Ministério
da Previdência e Assistência Social (MPAS) e os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP)
unificaram-se e deram origem ao Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Houve uma
tentativa de reorganizar a saúde com base na Atenção Primária e de ampliar o acesso à população
não segurada por meio das Ações Integradas de Saúde (AIS), que concentravam ações das áreas
da saúde, da previdência e da educação.

5.1.1 Reforma sanitária brasileira

Seguindo a conjuntura e estando clara a necessidade de se mudar a lógica de funcionamento e

do acesso à saúde pública no Brasil, iniciou-se um movimento de críticas e proposições que trouxe

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ideias para a construção de um sistema que estivesse correlacionado à melhoria das condições de
vida e à justiça social (Teoria Social da Medicina), chamado de Movimento da Reforma Sanitária.
Seus princípios foram o embrião para a criação do Sistema Único de Saúde brasileiro, dentre eles:

• conceito ampliado de saúde;

• saúde reconhecida como “direito de todos e dever do Estado”;
• criação de um sistema único de saúde;
• participação popular;
• constituição e ampliação do orçamento social.

5.1.2 8ª Conferência Nacional de Saúde

Ocorreu em Brasília (DF) em 1986 e contou com a participação de trabalhadores, governo, usuários
e prestadores de serviços de saúde e seu maior objetivo era discutir e propor mudanças na saúde
pública brasileira. A partir dela deu-se a inserção do tratado sobre saúde na Constituição Federal
de 1988, que trouxe em seu texto a criação do SUS que, por sua vez, recepcionou os princípios da
Reforma Sanitária.

5.2 Nova República (1985-1988)

Neste período, novamente observou-se redução da mortalidade infantil, entretanto, houve a
emergência da Aids e a reemergência da dengue, e as ações do Ministério da Saúde estavam
bem limitadas à realização de campanhas. As principais causas de mortalidade eram as doenças
cardiovasculares e as neoplasias. Com a saída dos militares do poder e a conquista da democracia,
tentou-se ampliar as AIS por meio do Instituto Nacional de Previdência Social (Inamps). Mais adiante,
as AIS originaram o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), que era uma espécie de
convênio entre o Inamps e os governos estaduais que, posteriormente, deu origem ao SUS.

5.3 Pós-Constituinte (1989-2002)

A mortalidade infantil continuou em declínio, mas a epidemia de dengue permaneceu em
ascensão; houve epidemia de cólera e aumento da mortalidade por causas externas. Em 1990, o
Inamps foi incorporado ao MS e, neste mesmo ano, foi criado o Sistema Único de Saúde – SUS.

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6. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: PARTE 1

6.1 Conceito
Os modelos de atenção à saúde podem ser compreendidos como “formas de organização
tecnológica do processo de prestação de serviços de saúde” (PAIM; TEIXEIRA; VILASBOAS, 1998, p.
8) e prescinde da interação entre os atores envolvidos, sejam eles usuários dos serviços de saúde,
gestores ou profissionais de saúde. No Brasil, coexistem vários modelos de atenção, dentre eles:

a) modelo médico-assistencial privatista;

b) modelo sanitarista;
c) modelo da vigilância em saúde.

6.2 Modelo médico-assistencial privatista

Este é o predominante, tanto em serviços públicos quanto privados, sendo, também o mais
conhecido e prestigiado. Entretanto, ele é insuficiente para, sozinho, solucionar todos os problemas
de saúde da população, pois é centrado na demanda espontânea, uma vez que os usuários buscam
os serviços de saúde por iniciativa própria, apenas quando se sentem doentes e, portanto, é
predominantemente curativo, gerando prejuízos à integralidade da assistência.

6.3 Modelo assistencial sanitarista

Este modelo é direcionado à realização de “campanhas” e de “programas de saúde” e, em
ambos os casos, sua administração é única e centralizada e a integralidade da atenção também
não é uma prioridade, haja vista que são voltados a problemas de saúde ou de grupos específicos.
As “campanhas” são feitas para problemas de saúde selecionados, ou seja, são centradas em
determinados agravos e/ou condições de saúde e são ações mais pontuais, alterando a rotina dos
serviços de saúde e ocasionando em custos altos. Os “programas especiais” também têm atuação
focada em certos agravos e/ou grupos populacionais definidos, mas têm caráter mais permanente
em relação às campanhas; uma outra crítica é que lhes falta integração e, não raro, vê-se programas
voltados à mesma população-alvo.

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6.4 Modelo da vigilância da saúde

Inicialmente tido como um modelo alternativo por se contrapor aos dois modelos anteriores, o
modelo da vigilância da saúde possui base epidemiológica e utiliza ferramentas do planejamento
e da administração para sua organização e funcionamento. Assim, as ações são pré-estruturadas
e ofertadas à população com racionalidade, fazendo-se busca-ativa e indo-se ao encontro de
indivíduos e comunidades, levando-lhes ações e serviços de que necessitam para prevenção,
proteção, tratamento e recuperação de sua saúde, inclusive utilizando-se instrumentos de marketing
sanitário e envolvendo usuários do serviço, profissionais de saúde e gestores nos processos de
planejamento e nas tomadas de decisão. Aqui, o conceito ampliado de saúde ganha espaço, o que
requer trabalho em equipe e o empoderamento do indivíduo, de famílias e comunidades para o
autocuidado.

7. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: PARTE 2

7.1 Alguns marcos históricos da ESF

A Estratégia Saúde da Família (ESF) surgiu na década de 1980, por meio da experiência de
Agentes Comunitários de Saúde (ACS) criado pelo Ministério da Saúde, que foi oficializado como
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) em 1991. O Pacs teve grande capilaridade
em vários municípios brasileiros e, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF) foi formalizado,
com equipe de profissionais de saúde mais completa em relação ao Pacs, implantando-se polos
de capacitação para os novos profissionais em 1997. No ano 2000, foi criado o Departamento de
Atenção Básica para dedicar-se aos assuntos relacionados à reestruturação da atenção básica no
país fundamentada nos pressupostos da saúde da família e, em 2003, iniciou-se a execução do
Programa para Expansão da ESF, para que ela pudesse ser ampliada a grandes cidades.

7.2 Características da ESF

A ESF é o modelo de atenção fundamentado na Vigilância da Saúde e indicado pelo Ministério
da Saúde brasileiro para substituir o modelo tradicional e para promover aproximação das ações
de saúde a famílias e comunidades, de modo a reverter a forma predominante de atenção à saúde,
medicalocêntrica e curativa. Seus ideários estão embasados nos princípios da Reforma Sanitária
brasileira e possuem enfoque na família e não no indivíduo, com ações preventivas sobre a demanda
e integradas à comunidade e em que se prioriza o trabalho em equipe multiprofissional.

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7.3 Composição da equipe ESF

A equipe multiprofissional mínima é composta por:

a) médico;
b) enfermeiro;
c) auxiliar e/ou técnico de enfermagem;
d) ACS.

7.4 Responsabilização da equipe ESF

Cada equipe ESF é responsável por uma população adscrita de 2.000 a 3.500 pessoas, sendo
quatro equipes por Unidade Básica de Saúde (em municípios ou territórios com menos de 2.000
habitantes, esse parâmetro muda para apenas 1 equipe). Destaca-se que a definição do número
de ACS por equipe pode variar com base nos seguintes critérios: demográficos, epidemiológicos
e socioeconômicos.

7.5 Limitações da ESF

Apesar de possuir características e modo de organização e funcionamento que se adequam
às necessidades atuais da população brasileira, a ESF ainda têm ações de vigilância da saúde
incipientes, que precisam ser aprimoradas para qualificação do cuidado ofertado. Por outro lado,
quando se tem a Atenção Básica funcionando de modo adequado, com equipes ESF responsáveis
por seu território, a demanda por serviços de média e alta complexidade aumenta, pois os fluxos
de encaminhamento para outros níveis de atenção tendem a ficar mais efetivos.

7.6 Alguns desafios da ESF

Para que a ESF avance na integralidade da atenção, é preciso que os profissionais que nela
atuam visualizem os indivíduos como um todo, e isso requer algumas alterações no perfil do egresso
de cursos de graduação em saúde, que favoreça esse olhar ampliado da saúde e, especialmente,
humanização no atendimento, com acolhimento adequado e favorecimento do estabelecimento de
vínculos. Também é necessária mudança da mentalidade dos atores envolvidos em que se altere a
crença de que serviços simples são “ruins e ineficazes” e de que a área da saúde só trabalha bem
com recursos altamente especializados. Ou seja, ainda é necessária a adequada reversão para
o modelo da vigilância da saúde. Além do exposto, a ESF precisa de mecanismos e ferramentas
avaliativas mais claras e sistemáticas.

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8. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: PARTE 3

8.1 Princípios da Atenção Básica e da Estratégia Saúde da Família (ESF)

A Atenção Básica, porta de entrada preferencial de acesso aos usuários para o SUS, tem na ESF
as principais ferramentas para sua organização e funcionamento. Entre elas há princípios comuns,
que são os mesmos que constituem a doutrina do Sistema: a) universalidade; b) integralidade;
e c) equidade. A universalidade significa que devem ser de acesso universal a todos os que se
encontram no território nacional, de fácil acesso e sem diferenciações excludentes (por exemplo
de credo religioso ou gênero), com ações e serviços ofertados gratuitamente, com qualidade e
resolutividade, em que a porta de entrada aberta e preferencial é a atenção básica. Ser integral
implica atender a população em todas as suas necessidades de saúde, incluindo ações e serviços
de: a) promoção e manutenção da saúde; b) prevenção de doenças e agravos, cura, reabilitação; e
c) redução de danos e cuidados paliativos. Isso envolve a responsabilização pelos cuidados dos
usuários em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado de suas necessidades.
A equidade implica a oferta de cuidados de saúde reconhecendo-se as necessidades de cada um,
estando proibidas as exclusões com base em quaisquer diferenças. Assim, devem ser adotadas
estratégias que permitam minimizar desigualdades e evitar exclusão social.

8.2 Diretrizes da Atenção Básica à Saúde e da ESF

Dentre as diretrizes encontram-se (BRASIL, 2017):

a) Regionalização e hierarquização, onde a atenção básica é o ponto de comunicação com

os outros pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS). A região de saúde é
um recorte espacial estratégico para o planejamento e para a organização e gestão de
RAS. A hierarquização é a organização de pontos de atenção à saúde entre si (fluxos de
referências), especialmente para otimização de recursos.
b) Territorialização e adstrição, que permite o planejamento, a programação descentralizada
e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com base territorial, com foco
num território específico para produção de impacto na situação de saúde da população
adstrita, compreendida como aquela que está presente no território da Unidade Básica
de Saúde (UBS). Assim, há estímulo ao vínculo, à responsabilização entre equipes e
população, à longitudinalidade do cuidado e ao estabelecimento de referência no cuidado.
c) Cuidado centrado na pessoa, que representa o cuidado em saúde de forma singularizada.
Isso auxilia os indivíduos em seu autocuidado por considerar as necessidades e

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potencialidades das pessoas e por envolver a família, a comunidade e outras coletividades

na produção de saúde.
d) Resolutividade, que é a utilização e a articulação de diferentes tecnologias de cuidado
individual e coletivo para conferir maior resolutividade da maioria dos problemas de saúde
da população, principalmente por meio da coordenação do cuidado em outros pontos de
atenção.
e) Longitudinalidade do cuidado, que significa a continuidade da relação de cuidado
com a construção de vínculo, a responsabilização entre profissionais e usuários, o
acompanhamento dos efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida
das pessoas, a minimização de perda de referências e a redução dos riscos de iatrogenia.
f) Coordenação do cuidado, por meio da elaboração, do acompanhamento e da organização
do fluxo dos usuários, onde a atenção básica atua como centro de comunicação entre
os diversos pontos de atenção numa relação horizontal, contínua e integrada com outros
pontos de atenção à saúde, e com articulação com outras estruturas intersetoriais das
redes.
g) Ordenação das redes: aqui, a atenção básica assume a responsabilidade sobre o território
e a população em que nele está inserida, preparando o serviço e as ações de saúde para
acolher as suas necessidades e ordenar o percurso assistencial dos usuários.
h) Participação da comunidade, em que se estimula o protagonismo dos sujeitos, ou seja, o
envolvimento dos usuários dos serviços de saúde do território em que a UBS está sediada
nos processos decisórios, respeitando-se sua cultura e autonomia, e privilegiando a
realização de ações intersetoriais.

9. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: PARTE 1

9.1 Histórico
O histórico da construção do SUS e a evolução da saúde pública no Brasil foram abordados
nos tópicos 4 e 5, cabendo lembrar que a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília
em 1986, teve papel relevante por contar com a participação popular na discussão dos rumos das
políticas de saúde e resultou na criação do SUS com a inclusão de texto legal na Constituição
Federal de 1988.

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9.2 Definição de SUS

O SUS é um “sistema” porque é um conjunto de várias instituições (públicas e privadas) que
interagem para um fim comum. É “único” porque possui a mesma doutrina e princípios e a mesma
forma de organização em todo o país. E é “de saúde” porque se propõe a garantir a oferta de ações
e serviços de saúde em todo o território nacional de forma universal, integral e equitativa.

9.3 Composição do SUS

Quando se ouve falar em SUS, logo se lembra de hospitais, longas filas de espera e postos de
saúde com baixa qualidade na oferta de serviços. Entretanto, o SUS, além de incluir centros e postos
de saúde e hospitais, também é composto por laboratórios, hemocentros, fundações, institutos de
pesquisa e outras instituições em todas as esferas governamentais. O setor privado pode compor
o SUS de forma complementar por meio de contratos e de convênios.

9.4 Áreas de atuação do SUS

O SUS vai muito além de ações eminentemente assistenciais em saúde. Dentre suas áreas de
atuação, incluem-se:

a) cuidados em saúde em todos os níveis de atenção;

b) assistência terapêutica integral;
c) assistência farmacêutica;
d) controle e fiscalização de alimentos, água e bebidas para o consumo humano;
e) orientação familiar;
f) participação na área de saneamento;
g) formação de recursos humanos em saúde;
h) saúde do trabalhador;
i) vigilância epidemiológica;
j) vigilância sanitária;
k) vigilância ambiental;
l) vigilância alimentar e nutricional.

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10. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: PARTE 2

10.1 Organização do SUS

O SUS possui organização sistêmica e seu arcabouço legal está nos arts. 196 a 200 da Constituição
Federal de 1988, na Lei n° 8.080/1990, na Lei nº 8.142/1990 e no Decreto nº 7.508/2011.

SUS na legislação – Aqui destacamos artigos da Constituição Federal de 1988: a) Art. 194, que
dispõe sobre a seguridade social e a compreende enquanto um “conjunto integrado de ações de
iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar direitos relativos à: saúde,
assistência social e previdência”; b) Art. 196, que cita a universalidade e a gratuidade das ações e
serviços de saúde; c) Art. 198, em que se fala sobre a regionalização e a hierarquização, bem como
o atendimento integral e a participação da comunidade; d) Art. 199, que dispõe sobre a possível
complementariedade da saúde pela iniciativa priva, sendo prioritárias entidades filantrópicas e
sem fins lucrativos.

Princípios doutrinários do SUS – O SUS possui três princípios doutrinários que compõem a sua
base ideológica e que dão sustentação a todos os outros princípios organizativos: a) universalidade,
b) integralidade e c) equidade.

Universalidade – Significa que o SUS é para todos, independentemente de quaisquer diferenças

de cor, gênero, religião, local de moradia, escolaridade, situação de emprego ou renda etc. E apresenta
a “saúde enquanto direito de Cidadania e enquanto dever do Estado”.

Integralidade – Apresenta a garantia de acesso a ações de promoção, proteção e recuperação

da saúde, com atendimento integral aos indivíduos.

Equidade – Representa uma discriminação positiva em que todo o cidadão será atendido e
acolhido conforme as suas necessidades, sendo que o SUS deve tratar desigualmente os desiguais.

10.2 Diferenças entre o SUS e os sistemas de saúde privados

O SUS possui várias diferenças em relação à saúde ofertada pela iniciativa privada. Nele,
todos têm direito desde o nascimento; os serviços são gratuitos; a finalidade é a promoção e a
recuperação da saúde; não faz qualquer tipo de discriminação (exceto as de políticas equitativas);
o atendimento é integral; e realiza prevenção de doenças e campanhas educativas em saúde. Já na

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iniciativa privada, só tem direito quem adere ao plano de saúde e, portanto, só tem acesso aqueles
que podem pagar, pois a finalidade é o lucro. Além disso, idosos pagam mais caro, há planos que
só realizam atendimento médico-hospitalar e outros sequer cobrem internação, ou seja, não têm
compromisso com a prevenção de doenças.

11. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: PARTE 3

O Sistema Único de Saúde (SUS), além da doutrina que o dá sustentação, possui vários princípios
organizativos, dentre eles:

a) regionalização e hierarquização;
b) descentralização administrativa;
c) participação da comunidade;
d) resolutividade.

11.1 Regionalização e hierarquização

A organização de forma regionalizada e hierarquizada permite conhecer os problemas de saúde
da população do território e a execução das ações de modo mais efetivo, por exemplo as de vigilância
epidemiológica e sanitária, para se atingir a resolutividade, que será abordada mais adiante neste
tópico. A “hierarquização” implica organizar a oferta de ações e serviços em níveis crescentes de
complexidade e pressupõe a divisão de níveis de atenção para a garantia de acesso a serviços de
diferentes complexidades que são:

a) Atenção Básica ou Atenção Primária ou Baixa Complexidade, que prevê resolutividade

aproximada de 80%, cuja base são as UBS;
b) Atenção Secundária ou Média Complexidade, cuja base principal são os centros de
especialidades e que preconiza resolutividade aproximada de 15%;
c) Atenção Terciária ou Alta Complexidade, com resolutividade aproximada de 5% e cuja sede
são hospitais de referência.

A “regionalização” preconiza a organização do município em regiões de saúde, que são o espaço

geográfico formado por agrupamentos de cidades/localidades limítrofes que visam promover a
integração e articulação entre os serviços de saúde e o comando unificado para planejar e executar
ações e serviços.

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11.2 Descentralização administrativa

Esse princípio também é chamado de “municipalização” e significa que cada esfera de governo
e cada ente federativo tem autonomia para gerir administrativa e financeiramente a saúde de sua
localidade. Isso porque quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de
acerto.

11.3 Participação da comunidade

É a garantia constitucional de participação da população no processo de formulação das
políticas de saúde e no controle de execução destas políticas. Sua composição é paritária, ou seja,
50% deve ser composto por usuários, 25% de gestores e 25% de profissionais de saúde, e deve ser
respeitada nas entidades representativas, que são as conferências e os conselhos de saúde. As
conferências de saúde são temporárias, com periodicidade definida na legislação e têm caráter
propositivo. Dela participam representantes da/do:

a) sociedade (usuários do SUS);

b) governo;
c) profissionais de saúde;
d) prestadores de serviços
e) parlamentares.

Os conselhos de saúde têm caráter permanente e deliberativo e funcionam como órgãos de controle
em todas as esferas de governo. Regularmente, têm decisões relacionadas ao acompanhamento, ao
controle e à fiscalização do serviço de saúde da localidade e propõe correções e aprimoramentos.

11.4 Resolutividade
O SUS deve estar apto a resolver todos os problemas de saúde da população, respeitando-se
os limites de complexidade e de capacidade tecnológica de cada nível de atenção.

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12. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: PARTE 1

12.1 Conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS)

As RAS são “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado”. (BRASIL, 2010).

12.2 Justificativa para existência de RAS

As RAS são relevantes na organização do SUS e da oferta de ações e serviços de saúde pela
necessidade de eliminação da fragmentação do cuidado, da instituição da gestão baseada em
necessidades de saúde, da garantia da integralidade do cuidado e da ruptura da hegemonia do
modelo biomédico.

12.3 Objetivos das RAS

Dentre os objetivos das RAS encontramos a promoção de integração sistêmica de ações e
serviços de saúde e provisão de atenção à saúde contínua, integral, de qualidade, responsável e
humanizada. Outro objetivo é incrementar o desempenho do SUS quanto ao acesso, à equidade, à
eficácia clínica e sanitária e a eficiência econômica.

12.4 Funcionamento das RAS

O adequado funcionamento da RAS prescinde de uma Atenção Primária à Saúde (APS) bem
estruturada e operante, pois esse nível de atenção é que coordena a rede, sendo a Unidade Básica de
Saúde a sua porta de entrada preferencial. Implica o trabalho em equipes em que estas organizam
a oferta de ações e serviços de saúde com base nos perfis epidemiológico e sociodemográfico,
e de modo integrado e articulado com os demais níveis e diversos pontos de atenção. “Pontos de
atenção” são espaços onde se ofertam serviços de saúde, por exemplo: domicílios, UBS, unidades
ambulatoriais especializadas, serviços de hemoterapia e hematologia, centros de apoio psicossocial
(Caps) e residências terapêuticas. Os hospitais podem abrigar diferentes pontos de atenção à saúde,
por exemplo ambulatório de pronto atendimento, unidade de cirurgia ambulatorial, centro cirúrgico,
maternidade, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e unidade de hospital/dia. Assim, a equipe de saúde
da APS deve identificar quais pontos de atenção serão importantes para base de apoio às ações
das UBS.

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13. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: PARTE 2

13.1 Conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS)

As “RAS são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado” (BRASIL, 2010). Elas têm modo próprio de funcionamento, onde
a base de suas ações é a Unidade Básica de Saúde e, portanto, necessita de que o primeiro nível de
atenção à saúde (atenção básica) esteja organizado de maneira a comportar a demanda e a resolver,
aproximadamente, 80% dos problemas de saúde da população de sua área de abrangência. Nesse
contexto, também é relevante o trabalho em equipe multiprofissional e a existência de integrações
vertical e horizontal.

13.2 Funcionamento (integração vertical e integração horizontal)

A integração vertical é articulação de diversas organizações ou unidades de serviços distintos
mas que tenham caráter complementar e que possam aumentar a resolutividade e a qualidade das
ações e serviços de saúde ofertados. A “integração horizontal” é a articulação ou fusão de unidades
e serviços de uma mesma natureza ou especialidade com a finalidade de se otimizar a escala de
atividades, ampliar a cobertura e a eficiência econômica.

13.3 Atributos da Rede

A RAS possui alguns atributos definidos na legislação (BRASIL, 2010), que são:

a) população e território definidos;

b) extensa gama de estabelecimentos de saúde;
c) atenção primária em saúde estruturada;
d) prestação de serviços especializados em lugar adequado;
e) existência de mecanismos de: coordenação, continuidade do cuidado e integração
assistencial;
f) atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade;
g) sistema de governança único;
h) participação social ampla;
i) gestão integrada dos sistemas de apoio;
j) recursos humanos: suficientes, competentes e comprometidos;

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k) sistema de informação integrado;

l) financiamento tripartite;
m) ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde;
n) gestão baseada em resultado.

Esses atributos são coerentes com os princípios e diretrizes do SUS e auxiliam o adequado
funcionamento da rede com vistas à integralidade da atenção.

14. SAÚDE SUPLEMENTAR (SS): PARTE 1

14.1 Histórico da saúde suplementar (anos 1940)

A saúde suplementar surgiu como alternativa assistencial restrita a algumas empresas, sendo
pioneiras nesse movimento a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) e
a Assistência Patronal (atual Grupo Executivo de Assistência Patronal – Geap).

14.2 Histórico da saúde suplementar (anos 1950 a 1970)

Nesse período, instalaram-se as primeiras estatais e multinacionais, que possuíam sistemas
próprios de cuidar da saúde de seus empregados. Na assistência médica privada destacavam-se
duas modalidades:

a) hospitais e laboratórios; e
b) grupos médicos que criam empresas de prestação de serviços para outras empresas.

Então, o mercado foi se consolidando e surgiram duas modalidades de empresas:

a) medicina de grupo, formado por proprietários e sócios de hospitais;

b) cooperativas médicas, compostas por profissionais médicos vinculados a entidades
profissionais resultando, assim, no empresariamento da saúde por meio do convênio-
empresa (que permaneceu até 1979).

14.3 Histórico da saúde suplementar (anos 1980)

Esse foi o período da Reforma Sanitária Brasileira, um contexto de crise na universalidade da
oferta de ações e serviços de saúde resolutivos e de qualidade. Havia grande exclusão social e os
serviços públicos de saúde eram mínimos. Houve uma ruptura do financiamento da saúde com
recursos previdenciários e, como consequência, indivíduos mais abastados migraram para planos e
seguros privados. Em 1980 foi criada a Amil e deu-se início à comercialização autônoma de planos

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de saúde, o que intensificou os debates sobre a privatização da assistência médico-hospitalar. Em

1982, foi sancionada a Lei n° 9.249/1982, que dispõe sobre a restituição de despesas com planos de
saúde no Imposto de Renda. Em 1988, a Constituição Federal de 1988 reconheceu que a saúde no
Brasil é livre à iniciativa privada e as características do mercado privado de saúde se consolidaram,
ocasionando na expansão do setor e no surgimento de planos individuais.

14.4 Histórico da saúde suplementar (anos 1990)

Nesse período aumentou a crise de financiamento do SUS, devido ao princípio doutrinário da
“universalização do acesso”, com questionamento dos princípios da seguridade social e queda na
qualidade e na oferta dos serviços públicos. Isso fez aumentar a demanda pela assistência médica
supletiva. Em 1998, a saúde suplementar torna-se segmento relevante da saúde devido à edição da
Lei n° 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. No ano
2000, então, é criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Lei nº 9.961/2000
com o objetivo primordial de regular este setor.

14.5 Perspectivas e tendências do setor

Trata-se de mercado em ascensão e a ANS tende a se fortalecer, a conhecer melhor o setor e
a tornar mais claras as normas de cobertura assistencial, principalmente devido à potencialização
da ação dos órgãos de consumidores. Outra tendência é a definição e a atribuição sobre políticas
de preços; a fiscalização econômica, assistencial e preventiva; e o aperfeiçoamento dos bancos de
dados para o melhor conhecimento do setor. Também se observa que uma possível tendência é o
aumento da competição baseada em preços e acesso e a redução da competição por diferenças
de cobertura; e a maior articulação dos profissionais de saúde para unificação de tabelas de
procedimentos.

15. SAÚDE SUPLEMENTAR: PARTE 2

15.1 Conceito de saúde suplementar

A SS compreende um mercado constituído por grande número de empresas (operadoras),
organizadas sob diversas personalidades jurídicas, em dois grandes segmentos: o comercial e o
não lucrativo. No segmento comercial encontram-se: medicina e odontologia de grupo, cooperativas
médicas e odontológicas, seguradoras de saúde e administradoras. No segmento não lucrativo

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estão as autogestões. Essas modalidades de empresas da SS serão abordadas mais adiante neste
mesmo tópico.

15.2 Principais características da SS

As principais características da SS incluem:

a) segmentação da atenção, o que representa organização contrária à integralidade;

b) perda de recursos que poderiam ser melhor utilizados na área da saúde, devido à dupla
utilização (público e privado);
c) geração de iniquidades em saúde, pois sua organização é pela capacidade de pagamento
e muitos brasileiros não podem pagar por planos de saúde, especialmente os idosos;
d) indução ao consumo e uso excessivo de consultas médicas especializadas,
principalmente se não há pagamento de coparticipação;
e) tendência de incorporação acrítica de tecnologias.

15.3 Modalidades de empresas da SS

A seguir serão apresentadas características das modalidades de empresas prestadoras de SS,
pela ANS. Medicina de grupo é a que apresenta o maior grupo de clientes e os planos coletivos
concentram, principalmente, trabalhadores de indústrias, enquanto que os planos individuais
têm maior capilaridade na classe média ou em associações de empregados. Elas não oferecem
assistência em serviços próprios e as empresas de menor porte têm maior restrição de cobertura.
Alguns exemplos são: Amil, Medial Saúde e Golden Cross.

As cooperativas médicas tiveram grande expansão no final dos anos 1980 e na década de 1990
e possuem organização semelhante à da Medicina de Grupo, embora sua abrangência seja ainda
maior. Possuem o segundo maior grupo de clientes e uma característica dessa modalidade é que
os médicos são, ao mesmo tempo, sócios e prestadores de serviço, recebendo tanto pela produção
quanto pelo superávit. Um exemplo é a Unimed, de abrangência em todo o território nacional.

As seguradoras especializadas em saúde surgiram da lógica geral de vendas de seguros, por

exemplo de carros e residências, especializaram-se na área da saúde, então são empresas que têm
intermediação financeira de uma entidade seguradora. O pagamento pela prestação de serviços
é feito diretamente aos profissionais e/ou aos serviços de saúde credenciados e, além disso, há
possibilidade de reembolso ao próprio segurado em caso de utilização de serviços não credenciados.

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Esta foi a modalidade que mais cresceu no período desde 1987. Exemplos são: Allianz Saúde S.A.,
SulAmérica e Bradesco Saúde.

As autogestões são empresas que não possuem fins lucrativos e são planos de saúde próprios
de determinadas corporações. Ocupam o terceiro lugar em número de clientes e, geralmente,
concentram empresas do ramo de serviços, por exemplo telecomunicação e água. Exemplos de
autogestão são: Cassi, Geap e Assefaz.

As administradoras são empresas que apresentam proposta de contratação de outros planos de

saúde e, para eles, desenvolvem ações de apoio técnico para negociação de reajuste da mensalidade
do plano, de alteração de rede assistencial, de terceirização de serviços administrativos e de
conferência e cobrança de faturas, dentre outros.

Instituições filantrópicas são aquelas que operam sem fins lucrativos e que possuem certificado
de entidade beneficente de assistência social e declaração de utilidade pública.

No ramo da odontologia, tem-se a odontologia de grupo e as cooperativas odontológicas.

A primeira tem organização semelhante à da medicina de grupo e a segunda, das cooperativas
médicas, sendo que os profissionais de saúde e a rede contratada é composta de profissionais e
serviços dentro desta área de atuação.

15.4 Relação da SS com o Sistema Único de Saúde (SUS)

A SS possui relação com o SUS, pois este “compra” uma parcela significativa de serviços
privados para suprir sua rede e garantir a universalidade de acesso. Assim, muito da expansão do
setor privado envolve subsídios públicos indiretos. Uma diferença marcante é que a SS possui maior
concentração nos centros urbanos, enquanto que o SUS possui distribuição mais equitativa. Mas
ambos sofrem influência da opinião pública, do Ministério Público e da mídia.

16. VÍNCULOS E TRABALHO EM EQUIPE

A noção de integração enquanto “conceito estratégico” tem fundamentação nas mudanças da
abordagem e na evolução das teorias do adoecimento, o que exigiu (e exige) alterações e revisões
constantes nos processos de trabalho. Sua origem não está apenas no caráter de racionalização da
assistência médica, mas também na “necessidade de integração das disciplinas e das profissões,
imprescindível a partir da nova concepção biopsicossocial do processo saúde-doença” (PEDUZZI;

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CIAMPONI, 2009). O trabalho em equipe é um pressuposto para a organização do trabalho na Atenção

Básica e faz crítica e se contrapõe ao modelo assistencial tradicional, centrado no médico, em que
ocorre fragmentação e despersonalização do cuidado.

16.1 Conceitos
Para Fortuna et al. (2005, p. 264), uma equipe é considerada “uma rede de relações entre pessoas,
rede de relações de poderes, saberes, afetos, interesses e desejos, onde é possível identificar
processos grupais”. Ou seja, trabalhar juntos em um mesmo espaço físico não é suficiente para que
se considere estar trabalhando em equipe. Nesse sentido, alguns outros autores tentaram estudar
e estabelecer classificação dos tipos de equipe, conforme segue.

16.2 Tipologias de equipe

Para Peduzzi (2001), há dois tipos de equipe:

a) Equipe Agrupamento, em que há justaposição das ações e um mero agrupamento dos

profissionais;
b) Equipe Integração, em que há articulação das ações e interação dos agentes.

Campos (1999), por sua vez, classifica as equipes em duas:

a) Equipe Básica de Referência, que existe em cada serviço (por exemplo rede básica,
especializada) e delineia e executa o projeto terapêutico singular;
b) Equipe de Apoio Especializado Matricial, que apoia determinado número de equipes de
referência e tem caráter multiprofissional.

Essa proposta de Campos (1999) requer três diretrizes, que são: vínculo terapêutico, gestão
colegiada e transdisciplinaridade.

16.3 Importância do trabalho em equipe no

estabelecimento de vínculo profissional-usuário
O vínculo profissional-usuário é um conceito polissêmico que envolve humanização,
responsabilização, integralidade e está relacionado a algo que une, aproxima, permite envolvimento,
que tem sintonia, troca de afeto e convivência harmônica e que, somando tudo isso, permite a
“produção do cuidado em saúde”. Nesse contexto, a Equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF)
tem papel muito relevante, haja vista que favorece o vínculo profissional-usuário, reconhece a

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realidade do usuário, interessa-se pelo outro e com ele estabelece diálogos significativos. Aqui, o
Agente Comunitário de Saúde (ACS), um dos profissionais que compõem a equipe mínima, é o elo
nas relações e sua relevância surge quando desenvolve seus processos de trabalho com escuta
solidária, acolhimento e estabelecimento de vínculos.

16.4 Desafios para o trabalho em equipe

Trabalhar em equipe é um prerrequisito para o fazer em saúde na atualidade, com vistas à
qualificação do cuidado e à responsabilização pela saúde dos usuários. Entretanto, há desafios a
serem vencidos. Para Ilha et al. (2014), é preciso compreender o usuário para além de sua doença
e reconhecer as reais necessidades do outro, agindo juntos a favor do viver saudável, ou seja,
profissionais de saúde devem, desde a fase acadêmica, educar-se na sensibilidade e na solidariedade
e vivenciar acontecimentos numa perspectiva ampliada.

17. HUMANIZAÇÃO EM SAÚDE

17.1 Conceito
Entende-se por humanização em saúde a “valorização dos diferentes sujeitos implicados no
processo de produção de saúde” (BRASIL, 2009) em que há alguns valores envolvidos, tais como:
autonomia e protagonismo dos sujeitos, corresponsabilidade entre eles, vínculos solidários e
participação coletiva nas práticas de saúde.

17.2 Justificativa
Há várias justificativas que argumentam em favor da humanização em saúde, e a maioria delas
aponta para a indissociabilidade entre: a) produção de saúde e gestão do trabalho; b) atenção e
gestão; e c) clínica e política (BRASIL, 2009). Então, a palavra de ordem passa a ser integrar para
humanizar a saúde.

17.3 Importância do cuidado humanizado em saúde

A humanização em saúde tem a potencialização da garantia de atenção integral, resolutiva e
humanizada (BRASIL, 2009) e, por essa razão, o Ministério da Saúde brasileiro criou a Política Nacional
de Humanização (o HumanizaSUS) em 2003, cujos princípios e diretrizes serão abordados a seguir.

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17.3.1 HumanizaSUS

Esta política implica a produção e a gestão do cuidado em saúde compartilhadas e na inclusão

de: trabalhadores, gestores e usuários nos processos de planejamento, de tomada de decisão e de
avaliação.

17.3.2 Princípios do HumanizaSUS

De acordo com o texto-base do HumanizaSUS (BRASIL, 2013), seus princípios são:

a) transversalidade, ou seja, presença e inserção da humanização em todo o SUS, com

ampliação do contato e da comunicação, redução das relações poder hierarquizadas e
produção compartilhada do saber;
b) indissociabilidade entre atenção e gestão, para isso sendo necessário o envolvimento de
trabalhadores e usuários: no funcionamento e nas ações dos serviços de saúde, na gestão
e nas tomadas de decisões e nas ações de saúde coletiva;
c) protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos, com ampliação
da autonomia e da vontade das pessoas, compartilhamento de responsabilidades,
reconhecimento do papel de cada um, e cujo resultado é a legitimação da cidadania.

17.3.3 Diretrizes do HumanizaSUS

As diretrizes que comandam o HumanizaSUS são Brasil (2013):

a) acolhimento;
b) gestão participativa e cogestão;
c) ambiência;
d) clínica ampliada e compartilhada;
e) valorização do trabalhador; e
f) defesa dos direitos dos usuários.

A seguir, é apresentada breve explicação de cada um deles.

O acolhimento implica o reconhecimento da necessidade de saúde do outro, com realização

de escuta qualificada e garantia de acesso oportuno (em tempo hábil) a todos e atendendo-se
prioritariamente aqueles de maior vulnerabilidade, gravidade e risco, independentemente do ciclo
de vida em que se encontram.

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A gestão participativa e a cogestão promovem a inclusão dos sujeitos nos processos decisórios,
fazendo deste um espaço de aprendizado conjunto a partir da utilização de alguns dispositivos,
tais como: colegiados gestores, rodas de conversa e gerência de porta aberta.

A ambiência prevê a criação de espaços saudáveis, acolhedores, confortáveis e com privacidade,

bem como a inclusão dos sujeitos nas decisões sobre o ambiente físico dos serviços de saúde.

A clínica ampliada e compartilhada leva em consideração a singularidade do sujeito, suas

particularidades e complexidade do processo saúde-doença. A partir dela enfrenta-se a fragmentação
do cuidado, pois prioriza-se a qualificação do diálogo entre os membros da equipe multiprofissional
e usuário do serviço para a construção conjunta de projeto terapêutico singular (que é o plano de
tratamento proposto para o indivíduo).

A valorização do trabalhador consiste em dar visibilidade e valorizar a experiência dos profissionais

de saúde e a inclusão destes na tomada de decisão e o estímulo à capacitação profissional.

A defesa dos direitos dos usuários prevê a divulgação e o incentivo do conhecimento sobre
os direitos legais dos usuários e a equipe deve envidar esforços para assegurar o cumprimento
desses direitos.

18. ADESÃO AO TRATAMENTO DE SAÚDE

No Brasil, é considerada baixa a adesão ao tratamento medicamentoso e tem-se observado
que tratamentos de saúde feitos com mais de um médico possuem menor adesão por parte dos
pacientes (TAVARES et al., 2013). Isso demonstra falhas na integralidade do processo de cuidado
e na comunicação entre os profissionais de saúde e, além disso, fica evidente a ineficácia dos
métodos de melhoria da adesão e a necessidade de avanços nesse campo para que haja ações
coordenadas em saúde eficazes.

18.1 Conceito de adesão em saúde

A adesão em saúde envolve a cooperação voluntária do usuário em seguir um esquema prescrito
por profissional de saúde.

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18.2 Fatores relacionados à baixa adesão

Para Tavares et al. (2013), há vários fatores relacionados à baixa adesão. Dentre eles destacam-se:

a) características individuais do paciente;

b) autopercepção de saúde;
c) tipo de doença;
d) melhora clínica;
e) custo e quantidade de medicamentos;
f) posologia e efeitos adversos do medicamento;
g) interação entre profissional-usuário;
h) falhas na integralidade do cuidado.

Percebe-se, assim, que as ações que podem reverter a baixa adesão deve ser multifacetada e
incluir todos os atores envolvidos no processo do cuidar, especialmente o binômio profissional-
usuário.

18.3 Sugestões para melhoria da adesão

Aumentar a adesão ao tratamento proposto prescinde do envolvimento de trabalhadores e
usuários na educação do paciente e no delineamento de esquemas de tratamento mais factível
que, por sua vez, requer melhor comunicação entre médicos e profissionais de saúde e usuários
dos serviços.

19. LIDERANÇA, COMUNICAÇÃO E CORRESPONSABILIZAÇÃO NA

ATUAÇÃO EM SAÚDE

19.1 Conceitos aplicados

No dicionário online dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS, 2017) consta que liderança é a
“função de dirigir ou de controlar as ações e atitudes de um indivíduo ou grupo, com a aquiescência
praticamente voluntária dos seguidores”.

Comunicação é a “transferência de informação dos peritos nas áreas de medicina e saúde

pública para os pacientes e o público. Estudo e uso de estratégias de comunicação para informar
e influenciar decisões individuais e comunitárias”.

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Corresponsabilização é a “responsabilização compartilhada e pactuada entre os sujeitos

envolvidos na terapêutica”.

19.2 Relevância no contexto atual

Esses atributos de liderança, comunicação e corresponsabilização têm sua relevância no contexto
atual porque são elementos necessários à escuta ativa. Esta, por sua vez, é uma estratégia de
humanização em que são necessárias tecnologias duras, leve-duras e leves (OLIVEIRA et al., 2018;
MERHY, 2005). A escuta qualificada é o interesse pelo que está sendo dito e requer aproximação
corporal entre os sujeitos, identificação da real demanda do paciente e exige concentração e energia
por parte do profissional, voltados ao acolhimento e à humanização da assistência.

Causas da baixa adesão à escuta qualificada – Para Oliveira et al (2018), a baixa adesão à escuta
qualificada está relacionada à configuração dos serviços de saúde, à insuficiência de tempo versus
excesso de trabalho e o despreparo dos profissionais de saúde para realizar atendimento adequado
de escuta.

CONCLUSÃO
A saúde pública no Brasil é tema que merece constante atualização e aprofundamento, pois
sofre influência da conjuntura que se apresenta e dos atores envolvidos na produção do cuidado.
Os conteúdos aqui apresentados são a base para esse contínuo aprendizado, e servem como ponto
de partida para se acompanhar as novas conformações e estruturas que fazem e poderão fazer
parte do Sistema Único de Saúde brasileiro, sem deixar de lado seus princípios doutrinários, em
que a saúde seja ofertada com qualidade, de modo universal, equitativo e integral.

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