DISPONÍVEL 24H

MELHOR CUSTO BENEFÍFIO

100% LEGALIZADO
 Sumário
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ................................................................................. 3

HISTÓRIA DO SUS ................................................................................................... 4

ANTECEDENTES...................................................................................................... 6

O HOSPITAL: CAMPO DE PRÁTICA, ESTRUTURA ADMINISTRATIVA E

FÍSICA .................................................................................................................................. 21

AS MUDANÇAS ESTRUTURAIS DO HOSPITAL .............................................. 30

DEPARTAMENTALIZAÇÃO................................................................................. 43

ESTRUTURA FÍSICA HOSPITALAR .................................................................... 58

O SERVIÇO DE ENFERMAGEM: ADMINISTRATIVA, ORGANOGRAMAS E

REGRAS ............................................................................................................................... 62

AS INFLUÊNCIAS PARA O SETOR SAÚDE ....................................................... 66

A ENFERMAGEM NESTE CONTEXTO ............................................................... 70

CRIATIVIDADE ...................................................................................................... 71

MÉTODOS DE ESTÍMULO À CRIATIVIDADE .................................................. 75

GERENCIANDO NOVAS IDEIAS ......................................................................... 78

ORGANOGRAMA ................................................................................................... 80

A GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS EM ENFERMAGEM .......................... 89

O SUBSISTEMA DE ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS ................................. 94

O SUPRIMENTO ..................................................................................................... 95

A APLICAÇÃO ........................................................................................................ 98

A MANUTENÇÃO .................................................................................................. 99

O DESENVOLVIMENTO ..................................................................................... 101

A AVALIAÇÃO ..................................................................................................... 105

A ESTRUTURA DA ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS ........... 109

PROBLEMAS DAS ÁREAS DE RECURSOS HUMANOS ................................ 116

 A COMPREENSÃO DOS PROBLEMAS GERENCIAIS LIGADOS A
RECURSOS HUMANOS ................................................................................................... 120

PROBLEMAS GERENCIAIS E RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE ............ 122

OS PROBLEMAS: CENTRALIZAÇÃO/DESCENTRALIZAÇÃO ..................... 126

CENTRALIZAÇÃO OU DESCENTRALIZAÇÃO .............................................. 127

COMPETÊNCIA TÉCNICA OU ADMINISTRATIVA? ...................................... 131

LIMITE ENTRE CENTRALIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO ..................... 133

RECRUTAMENTO E SELEÇÃO DE CAPITAL HUMANO – ABORDAGEM

TEÓRICA ........................................................................................................................... 137

SELEÇÃO ............................................................................................................... 141

ANÁLISE CURRICULAR ..................................................................................... 141

TESTES................................................................................................................... 142

ENTREVISTA ........................................................................................................ 142

VERIFICAÇÃO DE REFERÊNCIAS.................................................................... 142

A GESTÃO DA QUALIDADE DO SERVIÇO HOSPITALAR ........................... 143

EQUIPE................................................................................................................... 144

SUPERVISÃO DE ENFERMAGEM COMO PROCESSO DE ELABORAÇÃO 146

NATUREZA DA SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM ....................................... 146

AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO HOSPITALAR E DO SERVIÇO DE

ENFERMAGEM................................................................................................................. 153

DESEMPENHO E QUALIDADE .......................................................................... 154

SELEÇÃO DE INDICADORES E DISPONIBILIZAÇÃO DA INFORMAÇÃO 155

USO DA INFORMAÇÃO PARA A TOMADA DE DECISÃO ........................... 158

INDICADORES HOSPITALARES ....................................................................... 159

UMA NOVA MANEIRA DE SE VER O DESEMPENHO E A QUALIDADE DOS

HOSPITAIS ........................................................................................................................ 162
 OS GRUPOS DE DIAGNÓSTICOS HOMOGÊNEOS ......................................... 169

DESEMPENHO E DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL NA NFERMAGEM

174

AUDITORIA EM ENFERMAGEM....................................................................... 177

ACREDITAÇÃO HOSPITALAR .......................................................................... 185

BREVE HISTÓRICO E DEFINIÇÕES DOS DIFERENTES NÍVEIS DE

ACREDITAÇÃO ................................................................................................................... 187
 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

O Sistema Único de Saúde - SUS - foi criado pela Constituição Federal de 1988
e regulamentado pelas Leis n.º 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº. 8.142/90, com a
finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da população,
tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas
cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto.
Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais -
incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de
fundações e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz e o
Instituto Vital Brasil.
Por meio do Sistema Único de Saúde, todos os cidadãos têm direito a consultas,
exames, internações e tratamentos nas Unidades de Saúde vinculadas ao SUS, sejam
públicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo gestor
público de saúde.
O SUS é destinado a todos os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados
por meio de impostos e contribuições sociais pagos pela população e compõem os
recursos do governo federal, estadual e municipal.
O Sistema Único de Saúde tem como meta tornar-se um importante mecanismo
de promoção da equidade no atendimento das necessidades de saúde da população,
ofertando serviços com qualidade adequados às necessidades, independente do poder
aquisitivo do cidadão.
O SUS se propõe a promover a saúde, priorizando as ações preventivas,
democratizando as informações relevantes para que a população conheça seus direitos e
os riscos à sua saúde. O controle da ocorrência de doenças, seu aumento e propagação
(Vigilância Epidemiológica) são algumas das responsabilidades de atenção do SUS,
assim como o controle da qualidade de remédios, de exames, de alimentos, higiene e
adequação de instalações que atendem ao público, onde atua a Vigilância Sanitária.
O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos
e convênios de prestação de serviço ao Estado – quando as unidades públicas de
assistência à saúde não são suficientes para garantir o atendimento a toda à população
de uma determinada região.

3
 HISTÓRIA DO SUS

As duas últimas décadas foram marcadas por intensas transformações no sistema

de saúde brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanças ocorridas no âmbito
político-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratização iniciado nos
anos 80, o país passou por grave crise na área econômico-financeira.
No início da década de 80, procurou-se consolidar o processo de expansão da
cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento às
proposições formuladas pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que
preconizava "Saúde para Todos no Ano 2000", principalmente por meio da Atenção
Primária à Saúde.
Nessa mesma época, começa o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira,
constituído inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitária e dos
profissionais da área da saúde. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros
segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de saúde e
alguns parlamentares.
As proposições desse movimento, iniciado em pleno regime autoritário da
ditadura militar, eram dirigidas basicamente à construção de uma nova política de saúde
efetivamente democrática, considerando a descentralização, universalização e
unificação como elementos essenciais para a reforma do setor.
Várias foram às propostas de implantação de uma rede de serviços voltada para a
atenção primária à saúde, com hierarquização, descentralização e universalização,
iniciando-se já a partir do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
(PIASS), em 1976.
Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-
SAÚDE) - que, na realidade, nunca saiu do papel -, logo seguida pelo plano do
Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), em 1982 a
partir do qual foi implementada a política de Ações Integradas de Saúde (AIS), em
1983. Essas constituíram uma estratégia de extrema importância para o processo de
descentralização da saúde.
A 8ª Conferência Nacional da Saúde, realizada em março de 1986, considerada
um marco histórico, consagra os princípios preconizados pelo Movimento da Reforma
Sanitária.

4
 Em 1987 é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
(SUDS), como uma consolidação das Ações Integradas de Saúde (AIS), que adota como
diretrizes a universalização e a equidade no acesso aos serviços, à integralidade dos
cuidados, a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distritos
sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições
colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
O capítulo dedicado à saúde na nova Constituição Federal, promulgada em
outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas
duas décadas, criando o Sistema Único de Saúde (SUS) e determinando que "a saúde é
direito de todos e dever do Estado" (art. 196).
Entre outros, a Constituição prevê o acesso universal e igualitário às ações e
serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção
única em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.
A Lei nº 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposições
constitucionais. São atribuições do SUS em seus três níveis de governo, além de outras,
"ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde" (CF, art. 200, inciso III).

ASPECTOS GERAIS

O Sistema Único de Saúde - SUS constitui o modelo oficial público de atenção à

saúde em todo o país, sendo um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e o
único a garantir assistência integral e totalmente gratuita para a totalidade da população,
inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomáticos ou não, aos pacientes renais
crônicos e aos pacientes com câncer.
O SUS está na Lei Nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990 - Lei Orgânica da
Saúde, como: "o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta
e das fundações mantidas pelo Poder Público, incluídas as instituições públicas federais,
estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos,
medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde",
garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no Sistema Único
de Saúde.

5
 A direção do SUS, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal,
é única, sendo exercida em âmbito nacional pelo Ministério da Saúde; em âmbito
estadual e no Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente
e, no âmbito municipal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.
A Lei Nº. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe, entre outros assuntos,
sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, estabelece, no seu artigo 1°, que
o SUS, "contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder
Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o
Conselho de Saúde".
A Conferência de Saúde, pelo menos a cada quatro anos, é convocada para
avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde
nos níveis nacional, estadual e municipal.
O Conselho de Saúde, órgão colegiado com caráter permanente e deliberativo,
composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde
e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de
saúde, sendo que suas decisões requerem a homologação do chefe do poder legalmente
constituído em cada esfera do governo.
A Comissão Intergestores Tripartite – CIT, integrada por representantes dos
gestores municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde), estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde), federal
(Ministério da Saúde), a Comissão Intergestores Bipartite - CIB, integrada por
representantes dos gestores municipais (COSEMS - Colegiado de Secretários
Municipais de Saúde) e estadual (Secretaria Estadual de Saúde), criadas pela segunda
Norma Operacional Básica do SUS - a NOB-SUS 01/93, são responsáveis pelo
gerenciamento do Sistema Único de Saúde, apreciando, entre outros assuntos, os pactos
e programações entre gestores, buscando a integração entre as esferas de governo.
Nelas são pactuados, por exemplo, os tetos financeiros possíveis dentro das
disponibilidades orçamentárias conjunturais oriundos dos recursos das três esferas de
governo, capazes de viabilizar a atenção às necessidades assistenciais e às exigências
ambientais.

ANTECEDENTES

Desde o início do século passado, até o final dos anos sessenta, o sistema de
6
saúde brasileiro se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de
doenças, por meio das campanhas de saúde pública. A partir dos anos setenta, passou a
priorizar a assistência médica curativa e individual.
Em 1975, por intermédio da Lei 6.229, foi criado o Sistema Nacional de Saúde,
separando as ações de saúde pública das ações ditas de atenção às pessoas.
Em 1977, se criou INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social, para atender exclusivamente as pessoas que possuíam carteira de
trabalho. O atendimento dos desempregados e residentes no interior era de
responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde e dos serviços públicos federais.
Somente a partir dos anos oitenta, mudanças econômicas e políticas ocorridas no
país, passaram a exigir a substituição do modelo médico-assistencial privatista por outro
modelo de atenção à saúde.
Os primeiros sinais de mudança do modelo de atenção à saúde no Brasil
surgiram com a criação, em 1979, do PIASS – Programa de Interiorização das Ações de
Saúde e Saneamento a partir de alguns projetos pilotos de medicina comunitária.
Em 1983, se implantou a AIS – Ações Integradas de Saúde, o primeiro desenho
estratégico de cogestão, de desconcentração e de universalização da atenção à saúde.
Em 1986 foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde e, no ano seguinte, se
criou o SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, que representou a
desconcentração das atividades do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Saúde.
A Constituição Federal de 1988, incorporando, parcialmente, as propostas
estabelecidas pelo movimento da reforma sanitária brasileira criou o Sistema Único de
Saúde, regulamentado dois anos depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e
8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Um passo significativo na direção do cumprimento da definição constitucional
de construção do Sistema Único de Saúde, foi a publicação do decreto nº 99.060, de 7
de março de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS) do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde.
Em 27 de julho de 1993, quase três anos após a promulgação da lei 8.080, que
regulamentou o SUS, o INAMPS foi extinto pela Lei n° 8.689, sendo suas funções,
competências, atividades e atribuições absorvidas pelas instâncias federal, estadual e
municipal do SUS.
Ao se preservar as funções, competências, atividades e atribuições do INAMPS,
preservaram-se também a sua lógica de financiamento e de alocação de recursos

7
financeiros, como, por exemplo, o estabelecimento de limites ou tetos físicos e
financeiros para as Unidades Federadas.

NORMAS DO SUS

O SUS está amparado em uma vasta legislação, cujo tripé principal é formado
pela Constituição Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 e a Lei
8.142, de 28 de dezembro de 1990. Complementarmente existiram as Normas
Operacionais do SUS, das quais se pode fazer o seguinte resumo:

➢ Instituiu a UCA - Unidade de Cobertura

Ambulatorial, para o financiamento das atividades
NOB-SUS 01/91 ambulatoriais;
Resolução Nº. ➢ Instituiu a AIH - Autorização de Internação
258/1991 /INAMPS Hospitalar, para o financiamento das internações
hospitalares;
➢ Definiu recursos para o custeio da máquina
administrativa do INAMPS;
➢ Definiu recursos para o financiamento de
Programas
Especiais em Saúde;
➢ Definiu recursos para investimentos no setor
saúde.
NOB-SUS 01/93 ➢ Lançou o documento denominado
Portaria "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde - a
Nº.545/1993/MS ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei";
➢ Deu maior ênfase à municipalização da saúde;
➢ Criaram a CIT - Comissão Intergestores Tripartite
e a CIB - Comissão Intergestores Bipartite, como órgãos
de assessoramento técnico ao Conselho Nacional de
Saúde e aos Conselhos Estaduais de Saúde,
respectivamente;

8
NOB-SUS Nº.01/96 ➢ Instituiu a Gestão Plena Municipal da Saúde com
Portaria Nº. responsabilidade dos municípios pela saúde;
1.742/1996/MS ➢ O município passa a ser o responsável imediato
pelo atendimento das necessidades do cidadão;
➢ Os estados passam a ser meros mediadores;
➢ A União normaliza e financia e o município gere e
executa.
➢ Criou os níveis de gestão Incipiente, Parcial e
Semiplena;
➢ Instituiu o PAB - Piso da Atenção Básica;
➢ Institui a PPI - Programação Pactuada e Integrada.

➢ Os estados passam da função de meros mediadores

NOAS-SUS Nº.01/01 para a de coordenadores do SUS em âmbito estadual;
Portaria Nº. 95/2001/MS ➢ A ênfase na municipalização (atonomização) dá
lugar à ênfase na regionalização (otimização);

➢ Aperfeiçoou e revoga a NOAS-SUS 01/01;

NOAS-SUS Nº.01/02
Portaria Nº 373/2002/MS

PRINCÍPIOS

O SUS deve ser entendido como um processo em marcha de produção social da

saúde, que não se iniciou em 1988, com a sua inclusão na Constituição Federal, nem tão

9
pouco tem um momento definido para ser concluído. Ao contrário, resulta de propostas
defendidas ao longo de muitos anos pelo conjunto da sociedade e por muitos anos ainda
estará sujeito a aprimoramentos.
Segundo a legislação brasileira, a saúde é um direito fundamental do ser
humano, cabendo ao poder público (União, Estados, Distrito Federal e Municípios)
garantir este direito, por meio de políticas sociais e econômicas que visem à redução dos
riscos de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal e igualitário às ações e
serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde.
O acesso universal (princípio da universalidade) significa que ao SUS compete
atender a toda população, seja pelos serviços estatais prestados pela União, Distrito
Federal, Estados e Municípios, seja por serviços privados conveniados ou contratados
com o poder público.
O acesso igualitário (princípio da equidade) não significa que o SUS deva tratar
a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada um, segundo as suas
diferenças, apoiando-se mais na convicção íntima da justiça natural do que na letra da
lei.

CONTROLE SOCIAL

Tanto a Constituição Federal como as leis orgânicas da saúde (8.080 e 8.142)

estabelecem que saúde é direito de todos e dever do estado e suas ações e serviços
devem ser organizadas com a participação da comunidade. Isso quer dizer que o SUS
impõe o direito de cidadania que deve ser exercido, institucionalmente, por Conselhos
de Saúde, em cada esfera de governo – Federal, Estadual e Municipal.
Embora em muitos lugares, os Conselhos de Saúde não sejam mais do que palco
de imposições governamentais e de influências partidárias ou corporativas, no geral o
resultado parece apontar para a democratização da saúde.
Avaliações dos Conselhos de Saúde existentes apontam para a necessidade de se
propiciar a capacitação dos conselheiros mediante cursos regulares e de prover, de
forma sistemática, as informações necessárias para o exercício do controle social da
saúde.
Estabelece a Lei 8.689: “O gestor do SUS em cada esfera de Governo,

10
apresentará trimestralmente, ao conselho de saúde correspondente e em audiência
pública nas câmaras de vereadores e nas assembleias legislativas respectivas, para
análise e ampla divulgação, relatório detalhado, contendo, dentre outros, dados sobre o
montante e a fonte de recursos aplicados, auditorias concluídas ou iniciadas no período,
bem como sobre a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada
ou conveniada”.

FINANCIAMENTO

Segundo a Constituição Federal (Parágrafo Único, do artigo 198) o

financiamento do SUS se dá pelo orçamento da seguridade social, da União, dos
Estados, do Distrito Federal e Municípios, além de outras fontes. Portanto, o SUS é uma
responsabilidade financeira dos três níveis de governo – Federal, Estadual e Municipal.
Confirmando esse conceito, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda
Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculação de receitas das três esferas de
governo para o SUS, definindo percentuais mínimos de recursos para as ações e
serviços de saúde, vinculados à arrecadação de impostos e às transferências
constitucionais.
Provisoriamente, até que seja elaborada lei complementar, a EC-29 acresceu, no
Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, o artigo 77, que define os recursos
mínimos a serem aplicados, de 2000 a 2004, nas ações e serviços públicos de saúde,
pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios.
Por outro lado, reforçou a obrigatoriedade desses recursos serem aplicados por
meio dos respectivos Fundos de Saúde, que serão acompanhados e fiscalizados pelos
Conselhos de Saúde correspondentes.
Portanto, desde o ano de 2000, passam a existir fontes de recursos e percentuais
definidos para o SUS, o que antes não havia. Progressivamente, até 2004, a União terá
que gastar no SUS, no mínimo, o valor empenhado no ano anterior acrescido da
variação nominal do PIB – Produto Interno Bruto (5% em 1999).
Os Estados e o Distrito Federal terão que gastar, no mínimo, 12% do produto da
arrecadação dos impostos próprios e dos que lhes é transferido pela União, deduzidas as
parcelas que forem transferidas aos Municípios.

11
 O Distrito Federal e os Municípios terão que gastar, no mínimo, 15% do produto
da arrecadação dos impostos próprios e dos que lhes são transferidos pela União e, no
caso dos municípios, também pelos Estados.
Com o advento da EC-29 estimou-se que o gasto público em saúde, em 2001,
chegaria à casa dos 40,4 bilhões de reais. Desses, 22,2 bilhões (55%) gastos pela esfera
federal, 7,7 bilhões (19%) pelos governos estaduais e 10,5 bilhões (26%) pelos
municípios.
São, fundamentalmente, 3 (três) os mecanismos de transferência dos recursos do
SUS da União para os estados, Distrito Federal e Municípios:

• Transferência fundo a fundo: Os recursos são repassados diretamente do

Fundo Nacional de Saúde aos Fundos estaduais e municipais, independentemente
de convênio ou qualquer outro instrumento congênere, segundo as condições de gestão.
• Transferência por Serviços Produzidos: Os recursos são pagos
diretamente a prestadores da rede estadual ou privados, contratados ou conveniados,
contra apresentação de faturas, referentes a serviços realizados conforme programação e
mediante prévia autorização do gestor, obedecendo às tabelas editadas pelo MS/SAS.
• Transferência por Convênio: os recursos são repassados via convênio,
visando à execução descentralizada de programa e ações de saúde, com interesses
mútuos, ou cumprimento de emendas parlamentares ou, ainda, a assistência financeira
suplementar.
Os recursos federais, devido à habilitação dos estados e municípios, passam a ser
transferidos diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e
Municipais, em observância ao mecanismo instituído pelo Decreto N° 1.232, de 30 de
agosto de 1994.
Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os Fundos Estaduais e
Municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. E, em alguns estados, há o
repasse de recursos próprios para os Fundos Municipais de Saúde, de acordo com regras
definidas no âmbito estadual.

DESCENTRALIZAÇÃO

12
 A formulação e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) é a resultante
de um expressivo movimento de reforma sanitária, inserido no movimento mais amplo
de redemocratização do país e que teve na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986)
um de seus "locus" privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a
reorganização do sistema de saúde no Brasil.
Ao lado dos avanços no campo político-institucional, com a estratégia das Ações
Integradas de Saúde (AIS) e a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de
Saúde (SUDS), houve um trabalho político no campo legislativo na Assembleia
Nacional Constituinte, que estava formulando a nova Carta Magna do país.
Desse modo, a saúde teve um expressivo reconhecimento e inserção na nova
Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua inclusão
como um componente da seguridade social, a caracterização dos serviços e ações de
saúde como de relevância pública e seu referencial político básico expresso no Artigo
196, no qual é assumido que "a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação".
Além disso, foram assumidos também os princípios da universalidade, da
equidade e integralidade às ações de Saúde.
Nesse processo, o país teve, assim, uma política de saúde claramente definida
constitucionalmente no sentido de política pública, como política social, implicando,
portanto, em mudanças substantivas para sua operacionalização nos campos político-
jurídicos, político-institucional e técnico-operativo.
Todavia, a natureza, complexidade e abrangência dessas mudanças e suas
implicações em termos de situações e interesses existentes, associados ao momento
político, processo eleitoral e eleição de um governo não comprometido com as teses
centrais da reforma sanitária, dificultaram a implantação dessa nova política de saúde.
Tanto que a sua regulamentação só foi estabelecida no final de 1990, com as
Leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacaram os princípios organizativos e operacionais
do sistema, tais como a construção de modelo de atenção fundamentado na
epidemiologia, o controle social e um sistema descentralizado e regionalizado com base
municipal.
No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que têm
relações e implicações com a implantação e operacionalização da política de saúde,

13
particularmente quanto ao seu eixo de descentralização/municipalização.
Em 1990, o Ministério da Saúde, incumbiu o INAMPS, por meio da Portaria
GM 1.481, de 31/12/90, de "implantar a nova política de financiamento do SUS para
1991...", surgindo, assim, a Norma Operacional Básica/SUS Nº. 1 NOB SUS 01/91,
aprovada e instituída pela Resolução INAMPS nº. 258, de 07/01/91.
Essa NOB recebeu acentuadas críticas, particularmente por estabelecer o
convênio como mecanismo de articulação e repasse de recursos e por ser centralizadora,
embora se apresentasse como apoio à descentralização e reforço do poder municipal.
No mês de julho de 1991, a NOB SUS-01/91 foi modificada pela Resolução
INAMPS nº. 273, de 17/07/91, com base nas propostas apresentadas, sobretudo, pelo
Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS e pelo Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS. Em fevereiro de 1992, foi editada a
Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992, NOB-SUS 01/92,
representando, na realidade, o "acordo possível" naquele momento.
Essas regulamentações jurídicas e reformulações institucionais são,
evidentemente, reflexos e instrumentos de decisões políticas maiores, das relações de
poder no aparelho estatal e na sociedade.
De qualquer modo, todo esse processo, com seus avanços e recuos, acordos e
conflitos, foi mudando a realidade política e institucional do SUS, particularmente com
a ampliação e articulação das Secretarias Municipais de Saúde e a revisão dos papéis e
poderes das Secretarias Estaduais de Saúde e do próprio Ministério da Saúde.
Na crise do governo, em 1992, época era de retrocesso na política e
administração pública, com intensa participação da sociedade em denúncias e críticas,
em demandas de mudanças e avanços, incluindo aí a área da saúde, seriamente afetada,
novamente o Movimento Sanitário reivindicou e pressionou pela realização da IX
Conferência Nacional de Saúde já atrasada em dois anos, a qual veio a ser realizada no
período de 9 a 14 de agosto de 1992 tendo como tema central "Saúde: a
Municipalização é o Caminho", explicitando a dimensão e o poder de articulação
acumulados pelos defensores do SUS e de seu processo de descentralização na gestão
dos serviços e ações de saúde.
Organizada a partir de conferências municipais e estaduais, com intensa
participação social (representantes de usuários, associações, movimentos populares e
sindicais, entre outros) a IX Conferência Nacional de Saúde ocorreu praticamente às
vésperas da votação do "impeachment" do presidente Fernando Collor de Melo,

14
representando um importante ato político, seja de apoio ao movimento político pela
substituição do governo (Carta da IX Conferência Nacional de Saúde à Sociedade
Brasileira), seja na luta contra o retrocesso, com reafirmação e reforço da defesa dos
avanços e conquistas jurídicas, institucionais e práticas da reforma sanitária e da
implantação do SUS.
Logo após a sua realização, foi destituído o governo e houve a expectativa e
esperança de um novo momento de avanço democrático, reformulação do aparelho
estatal, desenvolvimento econômico e social, com sua especificação na área da saúde.
Assumiu a gestão da saúde um grupo técnico/político do Movimento Sanitário, à
semelhança do início da Nova República, só que, agora, em outra realidade da reforma
sanitária. Essa gestão define e assume a decisão política de continuar a luta pela efetiva
implantação do SUS, que se expressa no documento "A Ousadia de Cumprir a Lei" e na
chamada Norma Operacional SUS 01/93, de maio de 1993.
A terceira Norma Operacional Básica do SUS, NOB-SUS 01/93, como
estratégia, foi o referencial do processo de implantação do SUS desde aquele momento,
tendo procurado sistematizar o processo de descentralização da gestão do sistema e
serviços, em um esquema de transição, com diferentes níveis de responsabilidades para
os Estados e Municípios e, por relação, do próprio Governo Federal.
Nesse sentido, houve alteração no quadro encontrado de 1992 até dezembro de
1994, tendo como eixo central o processo de formulação e implantação da NOB SUS
01/93, expressões práticas de decisão política da "Ousadia de Cumprir a Lei", ou seja, a
Constituição e as Leis do SUS.
Para os Municípios, foram estabelecidas três condições de gestão: Incipiente,
Parcial e Semiplena e para os Estados, duas: Parcial e Semiplena. Para a coordenação,
gerenciamento e controle deste processo foram criados Comissões Intergestoras
Bipartite - CIB e Tripartite - CIT, como foros permanentes de negociação e
deliberações.
Esse processo foi implantado a partir de novembro/dezembro de 1994, sendo
que no Brasil, em fins de 1994, foram habilitados e assumiram esta condição de Gestão
Semiplena 24 (vinte e quatro) municípios. Em fins de julho de 1995, estavam
habilitados 43 (quarenta e três) municípios, perfazendo um total de 0,86% dos
municípios, compreendendo 7,4% da população e 10,07% dos recursos alocados do
sistema financeiro das despesas federais para o custeio (SIA/SIH/SUS) da assistência
médica.

15
 Ao final de 97, já havia mais de uma centena de municípios no Brasil,
habilitados na Gestão Semiplena, com aproximadamente 12% de população e 20% dos
recursos do teto financeiro.
Dada à complexidade do processo, e a necessidade de seu aprimoramento, e o
momento político de novas gestões federais e estaduais, começou a ser estudada e
formulada a quarta Norma Operacional Básica do SUS, a NOB-SUS 01/96, que avança
o processo de municipalização do setor saúde e, embora com as dificuldades referentes
ao financiamento do SUS, foi implantada no início de 1998.
A NOB-SUS 01/96, publicada no Diário Oficial da União, pela Portaria
GM/MS, de 06/11/96, permite o estabelecimento do princípio constitucional do
comando único em cada nível de governo, descentralizando os instrumentos gerenciais
necessários por meio das formas de gestão propostas, caracteriza as responsabilidades
sanitárias de cada gestor, definindo como principal operador da rede de serviços do SUS
o Sistema Municipal de Saúde, permitindo aos usuários ter visibilidade dos
responsáveis pelas políticas públicas que determinam o seu estado de saúde e condições
de vida.
A NOB-SUS 01/96, estabeleceu duas condições de gestão municipal: Plena da
Atenção Básica - GPAB e Plena do Sistema Municipal - GPSM. Para a gestão estadual
estabeleceu também duas condições: Avançada do Sistema Estadual - GASM e Plena
do Sistema Estadual - GPSM. Para o Ministério da Saúde estabeleceu quatro papéis
básicos:

a) exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional;

b) promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao
desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS Estadual;
c) fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas
estaduais compondo, assim, o SUS Nacional;
d) exercer as funções de normalizações e de coordenação no que se refere à
gestão nacional do SUS.

A NOB-SUS 01/96 estabeleceu, também, em relação ao financiamento federal

do SUS, as Transferências Regulares e Automáticas Fundo a Fundo e a Remuneração
por Serviços Produzidos, para assistência hospitalar e ambulatorial, para as ações de
vigilância sanitária e para as ações de epidemiologia e de controle de doenças,

16
mantendo neste último caso a modalidade da Transferência por Convênio.
Por último, aprovou-se a Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS-
SUS 01/2001, por meio da Portaria Ministerial Nº. 95, de 26 de janeiro de 2001,
ampliando as responsabilidades dos municípios na atenção básica, definindo o processo
de regionalização da assistência, criando mecanismos para o fortalecimento da
capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde, atualizando os critérios de habilitação
de estados e municípios.
Em síntese, pode-se dizer que, no encaminhamento do processo de implantação
do SUS, em termos de concretizar ou pôr em prática os seus princípios e diretrizes, o da
descentralização das ações e serviços de saúde foi o que teve maior presença e avanço.
Como diz Nelson Rodrigues dos Santos (in Goulart, F.A.R. Municipalização:
Veredas - Caminhos do Movimento Municipalista de Saúde no Brasil, 1995), “a questão
da municipalização não surgiu de uma visão filosófica doutrinária ou técnica provinda
da União e dos estados. Houve um verdadeiro movimento municipal de saúde no
sentido de as prefeituras assumirem, cada vez mais, o compromisso com a
resolutividade, levando à população a extensão de cobertura, não mais meramente
preventivista e contemporizadora.”
De fato, o Movimento Municipalista vem tendo um progressivo crescimento e
articulação, destacando-se os Encontros Nacionais de Secretários Municipais de Saúde,
que aconteceram em São José dos Campos (1982), Montes Claros (1985) e Londrina
(1987), culminando com a criação do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de
Saúde, em 1987 (CONASEMS).
E, desse modo, passou a ter significativa participação do Movimento Sanitário e
no processo de implantação do SUS, ao lado do Conselho Nacional de Secretários
Estaduais de Saúde (CONASS), e outros grupos institucionais e sociais.
A ideia, portanto, da descentralização/municipalização da saúde parece ter um
potencial significativo, no sentido de que o Município pode assumir e atuar como base
da Federação, com maior agilidade para provocar as devidas transformações,
principalmente na área das políticas sociais, particularmente na saúde, enquanto política
pública.
O que não significa isolamento, mas uma progressiva e permanente articulação e
integração com o nível Estadual e Federal, no seu respectivo e competente papel
constitucional e das Legislações Complementares.

17
 GESTÃO

O processo de descentralização da gestão do sistema de Saúde, em curso no

Brasil, coloca-nos possibilidades e desafios que devem ser assumidos de forma solidária
pelos três entes federados.
A pluralidade de contextos vivenciados por nossos municípios e regiões exige
que desenhemos políticas públicas capazes de responder adequadamente às diferentes
necessidades advindas dessa diversidade.
Nessa perspectiva, o papel de cada gestor é determinante na superação dos
desafios e na consolidação de um sistema de saúde comprometido com as necessidades
específicas de cada localidade brasileira.
A gestão pública, como instrumento de ação política, deve buscar sempre a
construção de uma sociedade mais equitativa e democrática.
É fundamental que empenhemos esforços na qualificação do processo de gestão,
melhorando o rendimento e a efetividade da administração pública, de forma a
conseguir programar políticas que impactem positivamente o perfil da Saúde e a
qualidade de vida das populações.
É preciso, aqui, considerar a complexidade da tarefa de governar no mundo
contemporâneo, global e de poderes compartilhados, em que a realidade se apresenta de
forma múltipla e cada vez mais dinâmica, assim como as especificidades do setor saúde,
no que se refere aos processos de decisão, programação, execução e avaliação das
ações.
Para cada desafio, a resposta que lhe cabe:
A função de gerir a saúde, em qualquer esfera institucional, coloca vários
desafios que precisam ser enfrentados. E o primeiro deles é, justamente, conseguir
dominar toda a complexidade de conceitos, nomenclaturas, ações e serviços abrangidos
pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Ao assumir suas atribuições, o gestor se depara com uma ampla e diversificada
gama de situações e problemas, de diferentes naturezas, que podem ser abordados de
maneiras igualmente variadas, dependendo de combinações entre técnicas/métodos e
tecnologias/equipamentos disponíveis para a organização dos processos de trabalho,
além de uma grande diversidade de itens e recursos com os quais terá de lidar em seu
cotidiano.
Cada território possui peculiaridades que dizem respeito a seus usuários e

18
equipes, à sua capacidade em termos de estrutura e recursos financeiros, organização
social, conflitos e contradições locais.
Assim, as estratégias para a melhor condução dos sistemas de Saúde terão que se
adequar, necessariamente, a essas diferenças regionais, pois não existe um padrão único
e imutável de gestão.
O caminho comum trilhado pelos gestores da Saúde é a busca por soluções que
os ajudem a viabilizar o planejamento, a melhor aplicação dos recursos e a condução
das equipes, atendendo aos princípios do SUS.
Rompendo com dificuldades herdadas de velhos modelos hierárquicos e
estanques, que devem ser substituídos pela noção de pertencimento e "empoderamento"
dos sujeitos, será possível a construção de um sistema que contemple ampla
participação social e a cogestão.
Um processo de cogestão no qual se pactue a responsabilidade sanitária de cada
um, que deve se expressar no compromisso estabelecido entre os entes no processo de
enfrentamento dos problemas de saúde, na garantia da atenção às necessidades de saúde
da população, em territórios definidos mediante a organização dos serviços e da gestão
do sistema.
Uma etapa importante nesse processo é a construção de um Plano Municipal de
Saúde (PMS), consoante com os planos Estadual e Nacional de Saúde (preservando a
autonomia do gestor local), que seja fruto de pactuação entre os atores em cena no
território e que estabeleça claramente as responsabilidades de cada um, na efetivação do
projeto de saúde.
A área da Saúde contempla articulações dentro da agenda de governo e deve ter
suas prioridades articuladas com os outros setores da administração. O investimento na
equipe de Saúde, que assume junto com o secretário as funções cotidianas de gestão,
deve privilegiar, em sua composição, as capacidades técnicas e, em sua condução, o
trabalho em grupo que potencializa os encaminhamentos e proposições coletivas.
Possibilita, ainda, o "matriciamento" das relações e a responsabilização de cada
técnico envolvido. Essa estratégia tem mostrado resultados positivos, principalmente se
associada à educação permanente dos trabalhadores.
O desenho geral do SUS no território deve orientar as relações entre as unidades
de saúde, a compra de serviços (quando necessária) e fortalecer a função de regulação
do sistema. Isso oferece ao gestor maior controle sobre a utilização dos recursos
disponíveis.

19
 O reconhecimento dos "espaços de pactuação" entre gestores, como estratégicos,
tem fortalecido o papel das comissões intergestores, em todos os níveis do sistema, e
aponta agora para uma nova etapa: a ampliação e a consolidação dos espaços regionais
de gestão.
Eles são absolutamente necessários porque, para garantir integralidade e
equidade na atenção à saúde de sua população, todo município precisará pactuar trocas e
reciprocidades com outros municípios vizinhos ou próximos. Seja por não dispor de
estrutura suficiente, ou por dispor e acabar, por isso mesmo, sobrecarregado por
demandas vindas de fora de seus territórios.
É fundamental a estruturação e a manutenção de uma sistemática permanente de
avaliação de desempenho que contribua para um redesenho das estratégias, quando
necessário, e que possibilite ao gestor verificar se está alcançando os resultados
pretendidos, no que se refere à melhoria das condições de saúde dos seus munícipes.
Outro grande desafio do gestor municipal é a gestão transparente, incluindo
população e trabalhadores, com o controle social de um Conselho Municipal de Saúde
qualificado, autônomo e representativo.
Os gestores da Saúde precisam construir novos caminhos para a consolidação do
SUS, pois as modificações vivenciadas pelo setor Saúde, nos últimos anos, aconteceram
sob a lógica da descentralização, com o aumento das responsabilidades dos gestores
locais e a possibilidade de cada ente assumir as suas responsabilidades sanitárias, na
construção de novos desenhos de territórios e novas formas de gestão.
Tudo isso, hoje, se expressa no compromisso dos gestores das instâncias federal,
estaduais e municipais com a construção de um novo pacto de gestão, que pode
representar um salto de qualidade tanto na organização do sistema quanto na atenção à
saúde, pela qual tanto se tem lutado.

20
 O HOSPITAL: CAMPO DE PRÁTICA, ESTRUTURA ADMINISTRATIVA E
FÍSICA

O HOSPITAL E SUA HISTÓRIA: OS TEMPLOS DE ASCLÉPIO

Aparentemente, o hospital dos nossos dias terá muito pouco a ver com o seu
antepassado próximo, cristão e medieval. De qualquer modo, a sua árvore genealógica é
possivelmente mais antiga, remontando no mínimo à Antiguidade Clássica, berço da
civilização europeia.
Por uma questão da economia de análise, vamos também limitarmo-nos aqui a
referir os seus antecessores mais próximos, correndo embora o risco de uma visão
porventura demasiada europocêntrica.
Já no tempo da antiga Grécia, por volta do séc. V a.C., havia santuários como o
grande templo de Epidauro, dedicados a Asclépio (o Esculápio dos romanos).
Para os gregos, Asclépio, herói homérico, fruto lendário dos amores de Apolo
com uma pobre mortal, tornara-se então o semideus da medicina. O seu culto
prolongara-se até o princípio da cristianização do império romano e às primeiras
invasões dos bárbaros (Charitonidou, 1978; Javitt, 1990; Sournia, 1995).
Até que ponto, podemos considerar os templos de Asclépio como precursores
mais ou menos remotos dos nossos hospitais? Em rigor, não, todavia, o seu poder de
atração, mágico-religioso de doentes e peregrinos foi enorme como também, ao que
parece, a sua eficácia simbólica e terapêutica, a avaliar pela popularidade e
permanência, ao longo de séculos, do culto de Asclépio na civilização helênica e
romana.
O poder médico começa por ser um poder mágico-religioso, independentemente
daquele que o exerce (v.g., curandeiro, feiticeiro, sacerdote, físico ou cirurgião), tanto
nas sociedades primitivas como nas sociedades complexas.
Esse poder baseia-se, sobretudo na crença de que a cura da doença, embora
operada por forças divinas, exige a intervenção, de um médium dotado de um dom ou
carisma. Não é por acaso que o termo terapeuta (do grego therapeutés) significava
originalmente "o que cuida, servidor ou adorador de um deus".
Os templos de Asclépio (asclepeions), a avaliar pela reconstituição arqueológica
do maior e mais importante de todos, o de Epidauro, eram constituídos basicamente por:

21
 a) Uma nave principal (o templo propriamente dito ou cela, onde se erguia
uma imponente estátua da divindade, em ouro e marfim: sentado sobre o trono,
Asclépio segurava com uma mão o ceptro enquanto a outra pousava na cabeça da
serpente, para os gregos um animal sagrado e símbolo da própria arte de curar);
b) A fonte sagrada, em frente ao templo, cujas águas serviam para os rituais
de purificação, bem como os altares, também exteriores, onde os doentes faziam os seus
sacrifícios, pedindo a intervenção do deus;
c) O tholos (uma construção circular, de desenho labiríntico, cuja função é
ainda hoje enigmática: muito provavelmente, destinava-se a abrigar o túmulo do próprio
Asclépio);
d) O abaton, ou seja, o local do templo onde os doentes deviam passar a
noite, já que a cura dos seus males decorria durante o sono (incubatio) (Charitonidou,
1978. 23-34; Lyons e Petrucelli, 1984. 170-177).
O arqueólogo grego Charitonidou (1978. 13-15) descreve-nos com mais
pormenor os rituais e o método terapêutico que então eram usados: O Santuário de
Asclépio pertencia à cidade de Epidauro, a qual nomeava anualmente o dignitário
supremo, o sacerdote de Asclépio, para o desempenho de funções simultaneamente
religiosas e administrativas.
Competia-lhe, no essencial, fazer respeitar os preceitos do culto, tomar conta dos
ex-votos e da caixa das esmolas, além de administrar as finanças. Era ajudado por um
corpo de sacerdotes (os asclepíades), cada um dos quais desempenhava funções
específicas (um que transportava o fogo, a outra que era a servidora do templo, os
outros que eram os guardas dos arquivos sagrados, etc.).
Os preceitos de culto, muito antigos, deviam ser fielmente observados pelos
doentes que procuravam o templo para cura dos seus males. Às mulheres era interdito
dar à luz no interior do santuário, enquanto os moribundos deviam ser afastados para
longe. (Curiosamente, dois interditos que vimos encontrar mais tarde nos hospitais
franceses do Antigo Regime).
Depois dos rituais das orações, das purificações e da oferta de sacrifícios (um
boi ou um galo, para os mais ricos; frutas ou doces, para os mais pobres), o doente era
sujeito a cerimônias que punham à prova a sua fé.
Ao que parece, a autossugestão era estimulada pelos sacerdotes que guiavam os
doentes, de modo a criar as condições propícias ao acontecimento milagroso que se iria
seguir durante o sono, com a aparição da divindade em pessoa.

22
 Tudo isso se passava em um ambiente de grande recolhimento, acentuado pelos
hinos cantados, em coro, pelos peanistes.
Como agradecimento pela cura, os fiéis deviam presentear o deus com
oferendas. Havia as de todo o tipo, para além do dinheiro: vasos de barro, utensílios em
bronze, utensílios votivos, estátuas, etc.
As estelas* (ou inscrições votivas) que foram descobertas pelos arqueólogos
constituem hoje uma fonte de informação preciosa sobre o Templo de Epidauro, os
peregrinos que ali recorriam os males de que sofriam e as curas que obtiveram: o
paralítico, a criança muda, o homem de Tessália com manchas no rosto, a mulher de
Messina que queria ter um filho e que, depois de dormir com a serpente, deu à luz duas
crianças, etc.
Conforme o que tem a seguir, não há nenhum documento escrito, ao longo dos
primeiros séculos de vida do templo, que faça alusão à intervenção médica dos
sacerdotes. Esses continuavam a ser terapeutas, no sentido etimológico do termo,
servidores do deus Asclépio que esse, sim, é que operava a cura da doença.
Mas, ao que parece, com o desenrolar do tempo, o santuário de Epidauro terá
começado a sentir a concorrência dos médicos, na sequência do desenvolvimento da
medicina hipocrática.
Houve um processo de adaptação aos novos tempos. Para manter vivo o culto de
Asclépio e conservar a sua clientela, os sacerdotes passaram a inteirar-se dos males de
que sofriam os fiéis e ao mesmo tempo a dar-lhes alguns conselhos.
Tudo indica, a começar pelos achados arqueológicos que estão no Museu de
Epidauro e que incluem alguns instrumentos médicos, que a partir de certa altura os
sacerdotes do templo passaram, também eles, a prestar alguns cuidados médicos.
Há uma Estela, datada do Séc. II d.C., cujo conteúdo é bem revelador das
mudanças que, entretanto, se tinham operado no templo de Epidauro, o qual já não é
apenas um local de peregrinação religiosa, mas também um estabelecimento sanitário a
par de um centro de lazer, cada vez mais mundano, com os seus banhos de águas
quentes e frias, as suas pousadas, os seus ginásios, as suas corridas e os seus jogos, para
além do seu famoso teatro, construído no Séc. IV a.C. e considerado o melhor e o mais
belo da Antiguidade.
Vale citar essa inscrição votiva que nos conta a história de Apellas que “sofria
de hipocondria e de terríveis indigestões”, dois males de que se curou seguramente
depois de uma agradável estadia nas instalações hoteleiras do santuário e dos sábios

23
conselhos médicos dos asclepíades sugerindo-lhe que mudasse de vida, de acordo com
os ensinamentos da medicina hipocrática.
Esses conselhos são espantosamente tão atuais que bem poderiam ter sido dados
pelo nosso médico de família: “Nada de stress, cuidado com as mudanças de
temperatura, faça uma alimentação saudável, variada e equilibrada, beba e coma com
moderação, não se esqueça de dar o seu passeio diário e de fazer exercício físico
regular, corte com o tabaco...”. Em suma, um verdadeiro programa de promoção de
estilos de vida saudável. De fato, está lá tudo (exceto o tabaco, que era desconhecido
dos gregos).
A invasão da Grécia pelos Godos levou à devastação, em 395, do santuário, que
depois seria definitivamente encerrado por ordem do imperador bizantino Teodósio II
(em 426), em nome do proselitismo cristão.
Mas Asclépio, o deus-médico, o seu culto e os seus templos (a começar pelo de
Epidauro, o mais célebre de todos) continuam a exercer ainda hoje um grande fascínio,
sendo uma referência obrigatória para a compreensão da história da medicina e das
instituições de saúde no Ocidente.
De qualquer modo, há que fazer uma distinção entre as práticas médicas “laicas”
e “religiosas” na Grécia Antiga. Como veremos mais à frente, é com a medicina
hipocrática que se fará a ruptura em relação à medicina mágico-religiosa, associada ao
culto de Asclépio.
Em termos escultóricos, a figura mitológica de Ascéplio era simbolizada por um
jovem, de pé, apoiado em um cajado no qual está enroscada a serpente, sozinho ou em
família. Tinha, pelo menos, dois filhos, que também eram médicos, e duas filhas, Higia
e Panaceia. Para os gregos, essas duas figuras personificavam a saúde e a terapêutica,
respectivamente.
De Higia (do grego hygieia, saúde) derivaria a palavra moderna higiene (de
hygieinon, neutro de hygieinos, saudável): práticas ou condições conducentes a uma boa
saúde, a arte relativa à saúde, a salubridade.
De qualquer modo, o vocábulo grego é, em termos semânticos e conceptuais,
mais rico do que o latino salute (estado de robustez física, ausência de doença).
Por sua vez, de Panaceia (do grego panakeia), e por via do latim panacea, deriva
o vocábulo panaceia (remédio para todos os males ou doenças).
Conta à lenda (nas suas várias versões) que Asclépio, na sua juventude, teve por
mestre o Centauro Quíron, que vivia em Tessália.

24
 Com ele aprendeu a arte de curar e de reconhecer as plantas medicinais que
cresciam no monte Pélion. Cedo ultrapassou o seu mestre, em saber e experiência, o que
lhe valeu o reconhecimento dos deuses do Olimpo.
De fato, Asclépio não só tinha o poder de curar a doença como inclusive o de
ressuscitar os mortos, graças à serpente sagrada que lhe revelava todos os segredos
escondidos nas entranhas da terra, tanto os da vida como os da morte.
Esse poder, de que usava e abusava por razões talvez nem sempre nobres, ter-
lhe-ia valido ira de Hades, o deus dos infernos, e naturalmente do próprio Zeus. Este
acabou por fulminá-lo por ter cometido hybris (pecado de usurpação dos poderes dos
deuses), e por, ao fim e ao cabo, pôr em causa a ordem natural das coisas e a harmonia
universal, de que a doença e a morte dos humanos faziam parte.
Aos olhos dos gregos, a punição de Zeus era também uma lição para todos os
médicos que já, na altura, se deixariam trair pela ambição do poder, da glória e do
dinheiro.
Desaparecido Asclépio e com ele a crença na possibilidade de superar a morte,
Higia é transformada na deusa da saúde, o símbolo frágil, poético e sedutor da
felicidade possível que o comum dos mortais podia aspirar no decurso de uma vida
efêmera na terra, enquanto Panaceia representará algo de mais prosaico: o tratamento da
doença.
A simbologia não deixa de ser extremamente atual: Higia representa a arte da
saúde, a da prevenção da doença e da promoção da saúde, enquanto Panaceia tem mais
a ver com a arte de curar, a medicina, o tratamento e a cura da doença.
O célebre juramento de Hipócrates (que a lenda diz ser, ele próprio, filho de um
asclepíades, sacerdote de um templo de Asclépio) começava, aliás, pela invocação
destas quatro personagens mitológicas indissociavelmente ligadas à proto-história da
medicina ocidental.
De resto, quase todos os deuses do Olimpo, bem como os semideuses e heróis
gregos têm alguma relação com a saúde e a doença:

• Apolo, em primeiro lugar, mas também Atena, a deusa da sabedoria, e

Hera, mulher de Zeus, protetora do lar, do casamento e das parturientes;
• Quíron, o mestre de Ascépio e o mais sábio dos centauros, que praticava,
entre outras artes, a cirurgia (do grego, cheirougía, ação de trabalhar com as mãos,

25
trabalho manual, prática de uma arte ou ofício), para além de ter chegado a ser o patrono
do ensino médico (Lyons e Petrucelli, 1984).

QUADRO I - EXCERTOS DO JURAMENTO DE HIPÓCRATES

“Juro por Apolo o médico, por Asclépio, por Higia e Panaceia, e por todos os
deuses e deusas, que de acordo com o melhor das minhas capacidades e entendimento,
manterei este juramento e compromisso:
Colocarei o meu mestre de medicina no mesmo lugar que os autores dos meus
dias, partilharei com ele o meu saber e, se necessário, satisfarei as suas necessidades
(...).
Dirigirei o regime dos doentes em seu benefício (...), abstendo-me de toda a
espécie de mal e de injustiça (...).
Dedicarei a minha vida e exercerei a minha arte na inocência e na pureza (...).
Em qualquer casa que entre, fá-lo-ei para utilidade dos doentes, impedindo-me de
qualquer malefício voluntário e corruptor (...). Seja o que veja e ouça, durante o
exercício da minha profissão ou fora dela, calarei aquilo que não precisar ser divulgado,
considerando a discrição como um dever em casos semelhantes (...).
“Se cumprir este juramento sem infração, que me seja dado gozar a vida e a
profissão com prazer, para sempre honrado entre os homens; se o violar, assim
cometendo perjúrio, possa eu ter a sorte contrária”.

FONTE: Millikin, 1990. 138; Sournia, 1995. 47-48.

26
 FIGURA- INTERIOR DO HÔTEL-DIEU DE PARIS POR VOLTA DO
INÍCIO DO SÉC. XVI

OS VALETUDINÁRIOS DOS ROMANOS

Há quem veja, entretanto, nos valetudinária dos romanos “os primeiros hospitais
conhecidos”, destinados, sobretudo aos feridos e convalescentes de guerra (Sournia,
1995. 62-63).
O valetudinário é fundamentalmente um hospital de campanha, tal como pode
ser observado na reconstituição do Campo Militar de Bona, onde estacionou a Legio I
Germanica (meados do Séc. I da era cristã).
Sabe-se, por outro lado, que Roma preocupava-se com a assistência médica,
prestada aos escravos e aos cidadãos pobres. Mas em geral, os romanos tinham um
grande desprezo pela medicina.
Em cidades como Pompeia e de Herculano, destruídas pela erupção do Vesúvio
no ano de 79, os arqueólogos não descobriram até agora nenhum edifício, público ou
privado, com função similar aos nossos estabelecimentos de saúde, com exceção da
famosa Casa do Cirurgião onde foi encontrada uma fabulosa quantidade de
instrumentos cirúrgicos (cerca de 40), feitos de ferro e bronze, e alguns já altamente
sofisticados como o espéculo usado nos exames ginecológico, o fórceps ortopédico, o
bisturi e as tesouras.

27
 Igualmente famoso é o fresco que foi encontrado, mostrando um cirurgião de
joelhos, em pleno campo de batalha, a extrair a sangue frio a ponta de uma seta, alojada
na coxa direita de Eneias, o herói do poema épico de Virgílio, Eneida, sob os olhares de
uma deusa protetora e de um rapaz que chora (Pompeii: The vanished city, 1992. 62-
63).
De qualquer modo, o contributo dos romanos não foi tanto ao nível do
desenvolvimento do conhecimento e das práticas médicas (com exceção para a cirurgia)
nem sequer da organização e administração hospitalar, como, sobretudo no campo da
saúde pública, traduzida em uma civilização urbana em que era obrigatória a limpeza de
ruas, proliferavam os banhos públicos e privados, e havia já uma complexa
infraestrutura de esgotos e abastecimento de água.
A engenharia sanitária era já, de resto, conhecida de outras civilizações mais
antigas, mas forma, sobretudo os romanos quem aperfeiçoou o sistema de saneamento
básico.
No séc. V a.C., em Roma, já havia um escoamento das águas do fórum por meio
de um grande coletor (cloaca máxima). Por outro lado, as casas dispunham de latrinas,
com água corrente, ligada à rede de esgotos. Em 315 a.C. a cidade tinha 144 latrinas
públicas, dotadas de autoclismos.
Além disso, são os romanos que criam a figura do edil, um misto de autoridade
sanitária local e de inspetor das atividades econômicas. Os conceitos romanos de
higiene pública e saneamento básico (água, esgotos, latrinas públicas, etc.) terão
contribuído em muito para a prevenção e o combate das epidemias de então.
Essa tipologia da evolução do sistema hospitalar, inspirada em Steudler (1974),
não é construída a partir de categorias jurídico-normativas (como por exemplo, a
legislação, as regras formais, a propriedade ou o simples organograma do hospital), mas
a partir de variáveis mais propriamente sociológicas.
É um modelo dinâmico que pretende dar conta, em traços muito largos, das
principais transformações históricas por que passou nomeadamente na Europa, em
geral, e Portugal, em particular, o hospital, enquanto instituição e organização de saúde.
Hoje, qualquer análise organizacional ou psicossociológica do hospital (e dos
demais serviços de saúde) terá que ter em conta esse contexto histórico. Convém,
porém, lembrar que se trata de uma tipologia, que a evolução dos hospitais e dos demais
serviços de saúde não é linear, e que há elementos comuns aos três tipos de fases.
De fato, esses elementos persistem ainda hoje em muitos dos hospitais do nosso

28
tempo. Pode-se mesmo dizer que o hospital de hoje conserva certos traços do sistema
tradicional e do sistema profissional liberal.
No caso português, haverá instituições hospitalares que continuam mais
próximas do sistema tradicional: é o caso de alguns hospícios (como o hospital da
Tocha, para leprosos) ou de hospitais psiquiátricos que representam à via da relegação
médica, do abandono médico puro e simples. Da medicalização da loucura, apesar de
algumas tentativas (falhadas) de deitar abaixo os seus muros (físicos, mas, sobretudo
simbólicos e culturais).
Outros estabelecimentos hospitalares conservarão ainda alguns traços fortes do
sistema tradicional e, sobretudo do sistema profissional liberal, dada a sua ligação com
as misericórdias locais, a sua própria arquitetura, o seu subequipamento, a sua fraca
diferenciação, a falta de condições de trabalho, a aliança do poder médico com os
grupos do poder local, o conflito público/privado, a ausência de preocupação dos
próprios profissionais com a eficácia, a eficiência e a equidade, a desarticulação com o
subsistema de cuidados de saúde primários, a fraca ou nula capacidade de negociação
dos utentes, etc..
O mesmo se pode dizer de certos hospitais centrais ou de certos serviços onde o
que conta ainda é a performance médica, desligada de preocupações mais propriamente
de gestão.
O que caracteriza verdadeiramente o hospital da última fase (o sistema técnico),
o verdadeiro hospital moderno, seria - segundo Steudler (1974) - a racionalização, a
preocupação em controlar, prever e dominar a evolução do hospital por meio do
planejamento e da participação dos profissionais nas decisões, bem como da avaliação
da qualidade dos cuidados prestados, das suas implicações econômicas e sociais, etc.
Esse é, de resto, o sentido da expressão "passar a gerir o hospital como uma
empresa" e de algumas inovações (mais no papel) como a departamentalização, os
centros de responsabilidade, os grupos de diagnóstico homogêneo, etc., que se têm
vindo a ensaiar nos últimos anos.
Infelizmente, e no nosso caso, o legislador e a tutela parecem ter uma concepção
redutora de conceitos-chaves como empresa, gestão, inovação, participação, qualidade.
E a tentação é grande, neste país, de tentar mudar as relações sociais e humanas por
decreto!
A lei da gestão hospitalar consagra explicitamente "o princípio de que os
hospitais devem organizar-se e ser administrados em termos empresariais" (preâmbulo

29
do D.L. nº. 19/88, de 21 de Janeiro).
Por seu turno, o Decreto Regulamentar nº. 3/88 aponta como um das seis
tendências que marcaram as décadas de 70 e 80, a "explosão das despesas hospitalares,
associada à especificidade e complexidade da estrutura hospitalar", o que viria a "exigir
que fossem introduzidos critérios de rentabilidade social, associados à maior
seletividade das despesas e os indicadores de eficiência econômica" (preâmbulo do
citado diploma).
Infelizmente, ainda estão por criar os mecanismos que possibilitem a prestação
de contas (no sentido lato do termo) do desempenho do hospital público e demais
organizações de saúde.
No essencial, e ao longo de seis artigos, quisemos pôr em evidência que a
emergência do hospital moderno, em ruptura com o hospital cristão medieval, e o seu
sucedâneo (o hospital do Ancien Regime) não pode ser explicado pelos simples
progressos científicos e técnicos no campo da medicina.
Mas ao recusar uma visão iatrocêntrica (baseada no simples protagonismo dos
médicos e da medicina), para compreender a evolução da organização hospitalar e do
papel da instituição hospitalar, recusamos também igualmente o determinismo
tecnológico que, em termos de senso comum, associa a máquina a vapor à revolução
industrial.
"A história do progresso tecnológico não é a história biológica das máquinas",
diz Chauvenet (1978. 19), comentando por sua vez uma citação do sociólogo Daniel
Bell (1958): "Não é por se terem construídos fábricas que houve industrialização, mas
sim porque passou a ser possível medir o trabalho" (Itálicos nossos).

AS MUDANÇAS ESTRUTURAIS DO HOSPITAL

Neste conjunto de artigos sobre a história da saúde, ("O hospital público, muito
mais que a escola pública, manteve-se pouco tempo, fora do campo social. Domínio da
doença e a morte, isto é, da técnica e do sobrenatural em simultâneo (...). Mas os tempos
mudaram.
O campo social alargou-se consideravelmente. A saúde pública torna-se objeto
do cálculo econômico e da análise sociológica (...). E se tentado explicar esta
transformação, em primeiro lugar pelo desenvolvimento espetacular das técnicas
médicas (...).
30
 Não, o que leva o sociólogo ao hospital não é a evolução das técnicas, mas os
problemas da organização. Mesmo se a medicina não é a mesma coisa que a indústria, a
gestão de um hospital não deixa de ter relação com uma fábrica ou um organismo
público.
“Nem tudo, na vida de um hospital tem a ver com a sacralidade com que alguns
quereriam rodear o ato médico". (Touraine, 1974), das profissões de saúde e das
organizações de saúde (com particular destaque para o hospital), interessa-nos
basicamente compreender:
As transformações operadas no subsistema hospitalar, a nível tecnológico,
profissional e institucional, bem como o seu impacto no sistema técnico e
organizacional de trabalho, na estrutura e qualificação dos seus recursos humanos, na
qualidade da prestação dos cuidados, bem como nas suas finalidades e objetivos.
A base histórica em que assenta a especificidade e a autonomia relativa do
hospital vista simultaneamente como organização e como instituição.
E mais especificamente:

• Dar conta da importância relativa da ciência e tecnologia médicas na

modelação do sistema de saúde, em geral, e do subsistema hospitalar, em particular;
• Identificar e caracterizar outros fatores sociais determinantes da mudança
organizacional e institucional do hospital;
• Descrever sumariamente as diferentes fases da evolução histórica do
hospital e demais serviços de saúde;
• Compreender e explicar as transformações operadas no ensino, exercício
e organização das profissões de saúde, e em particular dos médicos e enfermeiros;
• Caracterizar sumariamente os efeitos decorrentes da organização do
trabalho hospitalar sobre:

(I) A prestação de cuidados enquanto processo de trabalho (separação e

especialização);
(II) O utente/doente enquanto objeto de trabalho (desumanização e
desigualdade);
(III) Os prestadores de cuidados enquanto produtores (diferenciação e
hierarquização);

31
 • Compreender o papel do hospital como instância de produção e reprodução
da(s) ideologia(s) dos prestadores, e em particular dos médicos;
• Compreender o que está em jogo na política de racionalização (econômica,
financeira e organizacional) do hospital contemporâneo.

Para poder responder a estas questões relevantes para os utentes de saúde, os

investigadores, os decisores, os administradores, os políticos e os profissionais de saúde,
importa conhecer a evolução histórica dos serviços de saúde, nomeadamente a partir do
desenvolvimento do hospital cristão medieval e de outras instituições assistenciais ou
similares.
Apesar da sua autonomia relativa e da sua especificidade como organização, o
hospital pode (e deve) ser visto da perspectiva da sociologia histórica. No essencial
trata-se de saber quais foram os fatores e quais foram os atores sociais que
determinaram as mudanças estruturais do hospital?
Os fatores tanto podem ser endógenos como exógenos (por ex., papel da ciência
e tecnologia médicas, evolução do ensino e prática da medicina, organização das
profissões de saúde, associações profissionais, desenvolvimento dos sistemas de
proteção social, alteração dos padrões de mortalidade e morbidade, representações
sociais e modelos explicativos da saúde/doença, política e legislação de saúde,
financiamento, afetação de recursos);
Quanto aos fatores sociais, estamos a pensar nos principais protagonistas da
evolução do hospital ou, se quisermos nos seus diferentes stakeholders (Igreja, Estado,
tutela, administração, organismos de financiamento como a Segurança Social ou as
seguradoras profissionais de saúde, população-alvo, universidade, indústria
farmacêutica, grupos de pressão, etc.).
Por outro lado, procura-se saber quais foram (ou teriam sido) o lugar e as
funções do sistema de saúde, em geral, e do hospital, em particular, no interior das
grandes mudanças sociais, políticas, econômicas, culturais, científicas, técnicas e
ideológicas que atravessaram as sociedades humanas, nomeadamente no Ocidente
europeu e cristão.
Segundo Steudler (1974), poderá analisar-se a evolução do sistema hospitalar
(que se confundirá durante muito tempo com o sistema assistencial) em uma perspectiva
sociológica, a partir das relações que se estabelecem entre três tipos principais de
fatores:
32
 • O Estado e outros stakeholders incluindo os organismos de
financiamento (classes dominantes, elites dirigentes, universidade, comunidade,
segurança social, seguradoras, serviço nacional de saúde e demais subsistemas de
seguros de saúde/doença);
• A administração (religiosa, primeiro, laica, depois);
• Os médicos e os demais prestadores de cuidados de saúde;
• Teórica e historicamente (ou lógica e cronologicamente), o sistema
hospitalar, nos países ocidentais, teria passado por três fases, em relação estrutural com
a evolução do sistema econômico, social e político, segundo a tipologia proposta por
Steudler (1974):
• O sistema tradicional (até meados do Séc. XIX);
• O sistema profissional liberal (de meados do Séc. XIX até a II Guerra
Mundial);
• O sistema técnico (a partir da II Guerra Mundial).

Como todas as tipologias e todas as periodizações, essa também é discutível.

Steudler inspira-se explicita ou implicitamente na conhecida tipologia dos sistemas de
trabalho (ou perfis de modernização): ao estudar a evolução técnica e a divisão do
trabalho, Touraine (1973) identifica, na sucessão das três fases (A, B, C), as relações
complexas entre:

Um sistema profissional (fase A, correspondente à cooperação simples, à

manufatura, ao operário de ofício e ao trabalho em equipe aditiva, decorrente da
decomposição do trabalho artesanal, à noção de qualificação profissional, em suma);
Um sistema técnico (fase C, correspondente à produção em contínuo,
automatização e automação, à integração de funções, ao operador de vigilância/controle
e ao trabalho em rede, em suma, à definitiva dissociação produtor/produto e sistema de
produção).

Com uma fase intermédia e contraditória entre o sistema profissional e o sistema

técnico de trabalho (fase B, correspondente à grande série e à produção em cadeia, ao
operário-massa, à racionalização técnico-organizacional operada pelo taylorismo e pelo
fordismo).

33
 Aplicado ao hospital, o conceito de sistema técnico caracterizaria as condições
atuais do exercício da medicina hospitalar, marcadas não só por sucessivas tentativas de
racionalização (financeira, econômica e organizacional) como, sobretudo por certa
industrialização da produção hospitalar, no sentido que lhe dá Chauvenet (1973 e 1978),
ou seja, o da decomposição do ato médico (entendido como a unidade de um processo
de trabalho que inclui basicamente o diagnóstico, decisão terapêutica e o tratamento),
em uma série de intervenções complementares, efetuadas por pessoal especializado
(médico e paramédico), no seio de unidades técnica e organizacionalmente
diferenciadas.
No caso português, cada uma destas fases poderia ter, em nossa opinião, a
seguinte periodização:

O sistema tradicional, dos primórdios da nacionalidade até 1867: Esta data

representa a consolidação da monarquia constitucional e a emergência de um novo
modelo de desenvolvimento econômico, o capitalismo liberal;
O sistema profissional liberal, de 1867 a 1971, culminando no final do Estado
Novo e no reconhecimento do direito à saúde (reforma do Ministério da Saúde de
1971);
O sistema técnico, a partir de 1971, e atravessando três décadas que mudaram
profundamente a economia, o Estado e a Sociedade Portuguesa.

Grosso modo, a primeira fase iria até ao fim do 1º período da Regeneração, ou

seja, ao início histórico do desenvolvimento do capitalismo em Portugal. O ano de 1867
é o da publicação do nosso primeiro código civil (que irá estar em vigor até 1966);
A segunda fase prolongara-se até 1971, data da reforma sanitária que irá estar na
origem da criação do atual Serviço Nacional de Saúde (em 1979).
Trata-se apenas de pistas que poderão ser exploradas, desenvolvidas,
aprofundadas e/ou reformuladas pela investigação historiográfica. Infelizmente, está em
grande parte por fazer a história do sistema, da política, das organizações e das
profissões de saúde em Portugal.
Por um lado, faltam-nos monografias sobre a evolução dos hospitais e demais
serviços de saúde portugueses. Por outro, a nossa historiografia da saúde é claramente
cultivada preferencialmente por titulares das cadeiras de história da medicina,
introduzidas nos finais do Séc. XIX e, sobretudo em 1911, quando da criação das

34
Faculdades de Medicina de Lisboa e do Porto (por ex., Lemos, 1991, Pina, 1938, Mira,
1947).
De modo geral, a investigação historiográfica sobre as instituições de assistência
e de saúde é escassa e dispersa, estando por explorar as valiosas fontes documentais que
representam os arquivos de muitos dos nossos hospitais e misericórdias.
Não temos, no entanto, nem o propósito nem a veleidade nem muito menos o
tempo e a formação específica para nos abalançarmos à investigação de arquivo.
Essa nossa incursão pelo passado, revistando sem caráter sistemático nem
exaustivo a literatura existente, não pretende senão retomar e explorar pistas para a
compreensão da evolução do hospital português, como organização e como instituição,
vista de uma perspectiva mais consentânea com a análise sociológica.
Para além da atividade lúdica que é sempre a leitura de material historiográfico,
propusemo-nos ao mesmo atingir um objetivo utilitário, que era o de produzir textos de
apoio para os alunos dos cursos de especialização de administração hospitalar, de saúde
pública e de medicina do trabalho da ENSP/UNL (Escola Nacional de Saúde Pública),
bem como dos cursos de mestrado de saúde pública.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL, DEPARTAMENTALIZAÇÃO E VISÃO

FUNCIONAL DA ORGANIZAÇÃO

CONCEITO DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

Algumas definições de estrutura organizacional, assim como uma descrição dos

principais aspectos que a compõem, sob diferenciadas perspectivas, são apresentadas
neste tópico.
HALL (1984) assume a mesma definição de Peter Blau, que entende por
estrutura organizacional a distribuição das pessoas entre posições sociais que
influenciam os relacionamentos de papéis desempenhados pelas mesmas.
Essa distribuição possui duas implicações: a divisão de trabalho (distribuição das
tarefas entre as pessoas) e a hierarquia (distribuição das pessoas em posições).
Para o autor, a estrutura organizacional atende três funções básicas: produzir
produtos organizacionais e atingir as suas metas, minimizar as variações individuais

35
sobre a organização e estabelecer o contexto no qual o poder é exercido (em que as
decisões são tomadas e as atividades da organização são executadas). Sobre esta última
função, HALL (1984) destaca que o fluxo de informação que entra em uma decisão é
basicamente determinado pela estrutura.
VASCONCELOS (1989) entende estrutura como o resultado de um processo no
qual à autoridade é distribuída, as atividades são especificadas (desde os níveis mais
baixos até a alta administração) e um sistema de comunicação é delineado, permitindo
que as pessoas realizem as atividades e exerçam a autoridade que lhes compete para o
alcance dos objetivos da organização.
STONER (1985) define estrutura como a disposição e a inter-relação entre as
partes componentes e cargos de uma empresa. Para o autor, a estrutura: especifica a
divisão das atividades mostrando como estão interligadas, apresenta o nível de
especialidade do trabalho e a disposição da hierarquia e da autoridade mostrando as
relações de subordinação.
BOWDICHT (1992) define estrutura genericamente como os padrões de
trabalho e disposições hierárquicas que servem para controlar ou distinguir as partes que
compõem uma organização. Para o autor, a estrutura é concebida em termos da divisão
e especialização do trabalho (diferenciação) e da maneira como é ordenada e controlada
(integração).
MINTZBERG (1983) define estrutura como a soma total de meios pelos qual o
trabalho é dividido em tarefas distintas e como é realizada a coordenação entre elas.
As definições não são uniformes, mas pode-se destacar que em todos os dois
fatores são preponderantes: a divisão de trabalho e a hierarquização com sua respectiva
distribuição de autoridade, presente explicitamente nos conceitos de todos os autores
citados, exceto MINTZBERG (1983) que de forma implícita, considera a hierarquia
como parte integrante da forma como as organizações coordenam a divisão de trabalho.
Dessa forma, pode-se definir estrutura organizacional como um instrumento
gerencial utilizado para atingir os objetivos organizacionais, a estrutura é resultado do
processo de divisão do trabalho e da definição de meios para coordenar esse trabalho.
Esses meios de coordenação da divisão do trabalho são definidos como
elementos, características ou dimensões da estrutura organizacional por diversos autores
e serão aprofundados a seguir.

36
 ELEMENTOS DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

De forma análoga ao conceito de estrutura, as suas características, elementos ou

dimensões não são definidos de forma uniforme entre os autores, mas algumas
semelhanças podem ser constatadas.
STONER (1985) apresenta cinco elementos da estrutura:

➢ A especificação de tarefas, que se refere à especificação de atividades

individuais ou de grupos em toda a organização (divisão do trabalho) e ao agrupamento
destas tarefas em unidades de trabalho (departamentalização);
➢ A padronização das tarefas, ou seja, a definição de procedimentos a
serem realizados para garantir a previsibilidade das tarefas;
➢ A coordenação das atividades, compostas pelos procedimentos
realizados para integrar as funções das subunidades da organização;
➢ A centralização e descentralização de decisões, que se refere à
localização do poder decisório;
➢ O tamanho da unidade de trabalho, que se refere ao número de
empregados que compõem os grupos de trabalho.
PUGH e outros apud PACHECO (1987) apresentam cinco dimensões da
estrutura:
➢ A especialização, que está relacionada à divisão de trabalho, realizando a
distribuição de tarefas oficiais entre um número de posições;
➢ A padronização, que são os procedimentos de ocorrência regular,
legitimados pela organização com regras ou definições;
➢ A formalização, que indica o quanto as regras, procedimentos, instruções
e comunicações são escritas;
➢ A centralização, que se refere ao lócus de autoridade responsável pelas
decisões;
➢ A configuração, que se refere à forma da estrutura, incluindo a amplitude
de controle vertical e horizontal.

VASCONCELOS (1989) não explicita elementos da estrutura, apenas apresenta

um conjunto de aspectos que são definidos e combinados para que seja delineada uma
estrutura, estes aspectos assemelham-se aos elementos apresentados por STONER

37
(1984) e às dimensões apresentadas por PUGH apud PACHECO (1987), a saber:

- Departamentalização: definição dos critérios para agrupar os indivíduos

em unidades para que possam ser administrados. Os mais comuns são o funcional, por
produto, por processo, por região e por clientes;
- Descentralização: definição do grau de descentralização das áreas de
apoio; podem ser centralizadas servindo todas as unidades ou podem ser
descentralizadas, total ou parcialmente;
- Localização das Assessorias: a sua localização na estrutura deve ser
determinada;
- Amplitude de Controle: o número máximo de subordinados que um
chefe pode supervisionar eficientemente deve ser considerado, e dependerá
principalmente da natureza da tarefa, dentre outros fatores;
- Níveis Hierárquicos: o número mais adequado a cada organização deve
ser definido, o excesso ou falta de níveis hierárquicos pode afetar o desempenho da
mesma;
- Delegação ou Descentralização da Autoridade: o quanto a autoridade é
centralizada ou descentralizada;
- Sistema de Comunicação: quais informações e canais serão utilizados e
permitidos;
- Grau de Formalização: o quanto as tarefas são normalizadas e
regulamentadas.

Assim, como VASCONCELOS (1989), MINTZBERG (1983) entende a

estruturação como um processo de desenho, em que os elementos que influenciam a
divisão do trabalho e os mecanismos de coordenação desta divisão de trabalho são
dispostos e combinados. Esses elementos são denominados de parâmetros de desenho.
Os parâmetros de desenho são dispostos e combinados para modelar uma nova
estrutura, mas também podem ser considerados como componentes básicos da estrutura,
pois, tanto modelam uma nova estrutura por meio de sua combinação como é parte
integrante da mesma.
Assim, MINTZBERG (1983) também denomina esses parâmetros de desenho de
nove componentes básicos da estrutura organizacional. São eles:

38
 - Especialização do trabalho, formalização do comportamento,
treinamento e doutrinação, agrupamento das unidades, tamanho das unidades, sistema
de planejamento e controle, dispositivos de ligação, descentralização vertical e
descentralização horizontal.
Considera-se MINTZBERG (1983) o mais completo autor na exploração dos
componentes básicos da estrutura.
HALL (1984) apresenta três aspectos específicos da estrutura, que se
assemelham às dimensões de STONER (1985), PUGH apud PACHECO (1987), e
VASCONCELOS (1989), mas de forma mais condensada, a saber:

➢ A centralização, que se refere à distribuição de poder na organização.

➢ A formalização, definida como as normas e procedimentos concebidos
para lidar com as contingências enfrentadas pela organização. Para o autor, a
formalização tem por objetivo alcançar a previsibilidade de comportamento; quando se
acredita que os indivíduos sejam capazes de exercer um julgamento e autocontrole, a
formalização é baixa; do contrário será elevada;
➢ E a complexidade, que se refere às unidades estruturais dentro das quais
os empregados podem ser categorizados, o autor identifica três elementos mais
comumente utilizados para expressar a complexidade: a diferenciação horizontal, a
diferenciação vertical e a dispersão espacial.
A diferenciação horizontal de HALL (1984) pode ser compreendida como a
subdivisão das tarefas desempenhadas pela organização entre seus membros. Essa
diferenciação pode ser realizada de duas maneiras que são opostas em uma linha
contínua, variando a abrangência com que o trabalho é dividido.
A primeira é fornecer os trabalhadores altamente treinados uma gama de
atividades muito abrangentes, a segunda é fornecer a trabalhadores pouco qualificados
apenas uma ou algumas poucas tarefas repetitivas.
A diferenciação vertical pode ser medida pelo número de posições entre o
executivo principal e os empregados que trabalham na produção e, para HALL (1984)
ela trata da divisão da autoridade, envolvendo o pressuposto de que a autoridade se
distribui de acordo com o nível hierárquico, o próprio autor afirma que pode haver
exceção a esta regra, mas que em geral ela é válida.
A dispersão espacial refere-se à dispersão das pessoas e atividades no espaço,
um exemplo de organizações altamente dispersas são as multinacionais.

39
 BOWDITCH (1992) afirma que, na literatura, a estrutura organizacional enfoca
primariamente três dimensões básicas. Essas dimensões são úteis para se caracterizar as
diferenças entre as divisões de uma organização, bem como para diferenciar uma
organização de outra, são elas:

➢ A centralização, que se refere à localização da autoridade para tomar

decisões na organização. Essa pode ser centralizada ou descentralizada;
➢ A formalização, definida como a extensão em que as expectativas
relativas às atividades dos cargos são padronizadas e explícitas. Essa dimensão reflete a
quantidade de discernimento incorporada a cada grupo, em geral, cargos mais
especializados tendem a serem menos formalizados, permitindo uma maior liberdade de
ação, cargos mais rotineiros tendem a ser mais formalizados;
➢ E a complexidade, que trata do número de componentes diversos, ou da
extensão da diferenciação que existe em certa organização. Estruturas mais complexas
apresentam um grau maior de diferenciação em relação às estruturas menos complexas.

Para o autor, a diferenciação trata de quanta segmentação do trabalho em partes

há em um sistema organizacional, ela engloba, portanto, tanto a divisão de trabalho
como o grau de especialização decorrente desta divisão. A diferenciação pode ser:

➢ Diferenciação Horizontal, na qual o trabalho é dividido em certos níveis

na hierarquia organizacional;
➢ Diferenciação Vertical, na qual o trabalho é dividido por níveis da
hierarquia organizacional, neste tipo de diferenciação se define se haverá poucos ou
muitos níveis hierárquicos, para MINTZBERG (1983) nesta divisão separa-se a
execução do trabalho de sua administração;
➢ Diferenciação pessoal, na qual o trabalho é dividido em função da
especialidade das pessoas (por exemplo: em um hospital temos médico ortopedista e
médico cardiologista) e;
➢ Diferenciação espacial, na qual o trabalho é dividido de acordo com a
localização geográfica.

Quanto mais complexa for uma organização, ou seja, quanto maior a sua
diferenciação, maior será a necessidade de mecanismos de controle, coordenação e

40
comunicação, em função do próprio aumento do potencial de dificuldade para efetuar a
coordenação do trabalho dividido. Esse é um consenso entre HALL (1984) e
BOWDITCH (1992).
As três dimensões básicas de BOWDITCH (1992) são semelhantes às de HALL
(1984) diferenciando-se, apenas, no detalhamento da dimensão da complexidade, em
que o primeiro subdivide a diferenciação horizontal de HALL (1984) em diferenciação
horizontal e diferenciação pessoal.
Pode-se afirmar que as dimensões de BOWDITCH (1992) e HALL (1984)
englobam as demais dimensões ou elementos apresentados pelos demais autores, de
forma explícita ou implícita, e que "representam uma forma básica de se descrever e
comparar a estrutura de organizações diferentes (ou suas unidades, departamentos e
divisões), com diferentes graus de centralização, formalização e complexidade."
(BOWDITCH, 1992, P.170).
Outro consenso entre os dois autores, é que cada uma destas dimensões precisa
ser concebida como um contínuo, ou seja, as estruturas não são centralizadas ou
descentralizadas, formalizadas ou informalizadas, e sim, possuem graus de
centralização, formalização e complexidade.
Quanto à inter-relação entre estas dimensões, os estudos apresentados não são
uniformes, sendo inclusive ambíguos e contraditórios. Embora pesquisas tenham
apontado uma relação inversa forte entre a centralização e complexidade, ou seja, que a
descentralização é associada à alta complexidade, as relações entre centralização e
formalização são mais polêmicas e ambíguas, BOWDITCH (1992).
Segundo o autor, as pesquisas sobre a relação entre a centralização e a
formalização trouxeram resultados inconclusivos, havendo, apenas, a indicação de que a
alta formalização está associada tanto com uma estrutura centralizada como
descentralizada.
Por exemplo: em organizações onde predomina o trabalho não qualificado,
pode-se esperar que houvesse muita formalização, com a tomada de decisões
concentradas; mas mesmo em organizações que predomine o trabalho especializado,
onde a tendência é que haja baixa centralização, algumas decisões podem manter-se
centralizadas.
Para BOWDITCH (1992), o relacionamento entre complexidade e formalização
também não está claro, um parecer afirma que estruturas mais complexas apresentam
menor formalização, outro afirma o contrário. Dos estudos realizados pode-se, apenas,

41
concluir que o tipo de diferenciação (complexidade) parece determinar a relação entre
essas duas dimensões.
Uma questão que emerge com a análise dos elementos ou dimensões que
compõem a estrutura, é que esses elementos estão inter-relacionados, e no delineamento
de uma estrutura são combinados de forma sinérgica ou congruente, para que tal
estrutura funcione adequadamente. Esta sinergia depende não só da adequada
combinação destes elementos, mas também de fatores contextuais internos e externos à
organização que influenciam ou determinam esta estrutura.
Assim, pode-se concluir que existem diversos projetos estruturais diferentes com
vários graus de formalização, complexidade e centralização, que a combinação desses
depende de fatores contextuais internos e externos; e que uma determinada combinação
destas dimensões pode ser mais adequada para uma organização do que para outra.
É nessa questão que reside à dificuldade dos estudos que procuram determinar a
relação de causa e efeito entre as três dimensões estruturais apresentadas por HALL
(1984) e BOWDITCH (1992), como a estrutura é uma combinação complexa e
adequada ao contexto de cada organização, sempre haverá múltiplas combinações e
interações entre estas dimensões.
Para MINTZBERG (1983), apesar de serem possíveis diversas combinações, é
necessário haver uma coerência entre os elementos, por exemplo: caso um trabalho que
exija alta qualificação e conhecimento técnico seja formalizado e com autoridade
centralizada tirando a capacidade de discernimento e controle do próprio trabalhador, o
mesmo tenderá a possuir baixo desempenho.
Apesar de serem possíveis inúmeras combinações destas dimensões,
MINTZBERG (1983) afirma que o número das que são efetivas, em muitas
organizações, são poucas, envolvendo, apenas, poucas configurações básicas.
A definição de cada autor sobre os elementos ou dimensões da estrutura,
depende dos objetivos do estudo de cada um, HALL (1984), STONER (1985) e
BOWDITCH (1992) apresentam uma classificação para fins de estudo das
organizações, com pouca preocupação de aplicação da teoria apresentada, já
VASCONCELOS (1989) e MINTZBERG (1983) têm por objetivo possibilitar que sua
teoria seja utilizada para estruturar organizações, por isso, a tendência dos primeiros
apresentarem os elementos estruturais de forma mais condensada, e os segundos
definirem elementos estruturais de forma mais detalhada.
Os estudos de natureza estrutural são desenvolvidos mediante a aplicação de três

42
técnicas específicas:

a) As técnicas de departamentalização ou estruturação;

b) As técnicas de elaboração de organogramas;
c) As técnicas de elaboração de manuais a nível organizacional.

Para o profissional de O&M é de suma importância conhecer a estrutura da

organização, por meio das técnicas acima definidas, pelo simples fato de, assim agindo,
passar a conhecer de forma teórica e sistematizada o campo de trabalho da função de
organização e métodos. Será necessário acumular experiência prática no campo para
então desenvolver o seu próprio conjunto de ação metodizada.
Além disso, é certo que o profissional que detenha conhecimentos amplos sobre
a organização terá um maior sucesso na sua jornada profissional. A condução de estudos
de formulação e/ou análise estrutural terão um melhor respaldo se o pessoal responsável
por esses estudos demonstrar conhecimento global e crítico sobre a movimentação da
organização.
A ausência desse conhecimento poderá, além de não conferir o status desejado,
prejudicar outros estudos localizados em pequenos segmentos da organização.
Por dificuldade de tradução, a palavra inglesa departamentation ou
departamentalization passou a significar departamentalização, confundindo o leitor com
as frações organizacionais rotuladas de departamentos.
Departamentalizar não é criar departamentos, e sim criar unidades
organizacionais. Essas unidades podem ser divisões, gerências, assessorias, conselhos e
departamentos.
Talvez uma boa tradução para departarnentation ou departamentalization seja
compartimentar; ou, então, estruturar, que, embora não sendo tradução exata, oferece
uma melhor compreensão sobre a técnica. Ficamos com departamentalização por ser o
termo usual, mas também usaremos o termo estruturação.

DEPARTAMENTALIZAÇÃO

Imaginemos uma só pessoa criando uma organização. Com o tempo, outra

43
pessoa é contratada, pois o serviço aumentará e apenas uma não conseguirá encontrar
tempo para o desempenho do seu trabalho. Mais algum tempo e mais pessoas são
contratadas.
Enquanto é possível, as ordens são dadas verbalmente, o que não é difícil, já que
todos estão próximos uns dos outros. Mais algum tempo e passa a existir certo conflito,
porque o chefe superior havia dito a fulano para dizer a outro fulano que tal e tal coisa
deveria ser feita ainda naquele dia.
E nasce a cadeia de comando, a hierarquia com base na divisão do trabalho.
March e Simon partem de um pressuposto semelhante: se uma organização é criada é
porque houve um objetivo e; para cumprir esse objetivo, algumas tarefas têm de ser
realizadas.
Tais tarefas, dizem os autores, “normalmente compreendem atividades
produtivas básicas, atividades auxiliares, atividades de coordenação, atividades de
supervisão etc.".
A dificuldade está em conciliar essas atividades em funções de caráter
individual, colocá-las em unidades burocráticas e, depois, criar outras unidades de
responsabilidade superior até as unidades de direção. Tendo sempre a perspectiva do
menor custo possível.
Poderíamos conceituar departamentalização dizendo que é o processo de agrupar
atividades em frações organizacionais definidas seguindo um dado critério, visando à
melhor adequação da estrutura organizacional e sua dinâmica de ação.
Essa conceituação dá a ideia da responsabilidade que alguém assume ao propor
formas e formas de reunir atividades em unidades. A má compartimentação conduzirá a
danos, às vezes, irreparáveis.
Os objetivos de departamentalização são os seguintes:

a) Aproveitar a especialização: Isto é, saber "tirar partido" da qualificação das

pessoas, aumentando a eficiência de cada uma, em proveito das pessoas e da própria
organização.
A especialização, segundo Newman, é uma característica generalizada na
organização dos nossos dias. "O uso de funções especialização em organização é
ilustrado pela costumeira divisão de uma empresa de negócios em departamento de
vendas, produção, finanças e contabilidade". E essa divisão do trabalho termina por
provocar a especialização que a departamentalização realça dando qualidade.

44
 b) Maximizar os recursos disponíveis: A conformação de unidades
constitutivas da organização, ou a sua reestruturação obedece aos vários recursos
existentes. A maximização desses recursos ocorre justamente no momento do
agrupamento ou reajustamento das atividades da organização.
A melhor forma de departamentalizar será aquela que conseguir alocar com
extrema felicidade os recursos financeiros, humanos e materiais. Daí a responsabilidade
na escolha do melhor critério de agrupamento de atividades.

c) Controlar: Em uma só palavra, outro objetivo. A departamentalização que

não for bem conduzida poderá resultar em dificuldades à medida que não haja clara
delimitação de responsabilidades. Um exemplo típico elucida o objetivo: o controle de
qualidade não poderá ser exercido por quem tenha, também, a responsabilidade de
aumentar a produção. Da mesma forma um chefe de contabilidade não poderá ser o
chefe da unidade de auditoria.
A distribuição das atividades mediante critérios determinados deve buscar uma
fronteira nítida nas competências de cada unidade e, por extensão, dos titulares dessas
unidades. Essa fronteira é muito difícil de ser conseguida, pois a organização é um
sistema e, como tal, composto de partes que atuam de forma interligada. Nada impede,
porém, que o "departamentalizador" procure reduzir ao máximo o conflito entre
competências, que termina por gerar conflitos no âmbito interpessoal.

d) Coordenar: "Quanto maior for o grau de coordenação em urna

organização, mais serão integrados os esforços individuais durante a execução, evitando
ajustes posteriores". As dificuldades de coordenação crescem junto com a organização,
quer tenha ela um crescimento desordenado ou não. Em outras palavras, isso quer dizer
o seguinte: não importa se o crescimento é feito organizadamente ou não, pois o
aumento da responsabilidade das várias unidades levará à necessidade de melhor
adequação das partes organizacionais, em função da maior sofisticação exigida no
trabalho de cada um. Esse cuidado tem de estar sempre presente no quadro de
preocupações dos analistas da organização.

e) Descentralizar: A descentralização, termo tão conhecido dos nossos

administradores públicos resulta de procedimentos relacionados à delegação da

45
autoridade. Até mesmo se confundem, pois o ato de delegar implica descentralizar.
Delegar é salutar para a organização. Isso em tese. Por esse motivo descentralizar é um
dos objetivos da departamentalização. Contudo, haverá momentos no qual a
descentralização terá de ser restringida, ou mesmo eliminada, se quisermos uma
circunstância radical para a organização.
De qualquer maneira, a descentralização absoluta não é indicada para nenhuma
organização, exceto enquanto a organização se achar em progresso generalizado. Mas a
partir do momento em que começa a encontrar dificuldades de toda sorte, não será
agradável constar que certa unidade, por se achar absolutamente solta na organização,
acabou comprometendo o seu trabalho e naufragou.
f) Integrar ambiente e organização: Os autores clássicos dão enorme
ênfase na departamentalização planejada e executada em uma perspectiva fechada;
alcançar apenas objetivos internos, não mais. Modernamente, a teoria das organizações
sugere a integração ambiental. Isto é, na formulação e reformulação da estrutura
organizacional, o fator ambiente deve compor o elenco de inquietações do estudioso.
Muitas turbulências internas têm como causa imediata as alterações advindas do
ambiente. Por essa razão é conveniente uma análise que, além de incluir as variações
internas, inclua, também, o meio ambiente onde a organização age;

g) Reduzir conflitos: A harmonia plena foi um sonho da Escola de

Relações Humanas. Apenas um sonho. Os conflitos existem e devem ser minimizados,
pois raramente são eliminados. Há quem diga que uma organização em conflito é uma
organização que pulsa, vive. Pode ser um exagero, mas a afirmação é correta à medida
que entendamos o conflito como sendo a busca da eficiência e da eficácia, e não a luta
pelo poder pessoal, sem que isso traga benefícios à organização.
A redução do nível de conflitos é desejada, pois mesmo que aceitemos a
afirmação acima, não é difícil crer que uma organização com alto grau de conflito entre
as suas partes constitutivas ofereça o crescimento desejado. O objetivo é não permitir
que os desencontros causem prejuízos e desgastes desnecessários e pouco produtivos.
O leitor poderia imaginar que a série de objetivos expostos acima representa
apenas tudo o que se espera que um profissional de O&M possa fazer pela organização
que serve naquele momento. Evidentemente, departamentalização não é a única
alternativa existente no campo da análise estrutural. Mas é importante, já que sua base
conceitual é preparar a organização para o crescimento. Isso inclui, obrigatoriamente, os

46
objetivos acima. O fundamental é estar o profissional de O&M alerta para a
responsabilidade que assume ao qualificar melhor a estrutura organizacional que estuda.
A departamentalização é uma característica típica das grandes organizações. Ela
é diretamente relacionada com o tamanho da organização e com a complexidade das
operações. Quando a organização torna-se grande, todas as atividades não podem ser
supervisionadas diretamente pelo proprietário ou diretor. A tarefa de supervisão pode
ser facilitada por intermédio de diferentes executivos que se tornam responsáveis pelas
diferentes fases da atividade ou pelos diferentes aspectos dessa atividade.

Tipos de Departamentalização

A departamentalização é um meio para que se obtenha homogeneidade de

tarefas em cada órgão. Essa homogeneidade somente poderia ser alcançada, quando se
reunissem na mesma unidade, todos aqueles que estivessem executando o mesmo
trabalho, pelo mesmo processo, para a mesma clientela, no mesmo lugar.
Em outros termos os fatores de departamentalização para Gulick são:

a) Organização por objetivo: de acordo com o produto ou serviço.

b) Organização por processo: de acordo com a função ou tipo de trabalho
a ser desempenhado.
c) Organização por clientela: de acordo com o tipo de pessoas para quem
o trabalho é feito.
d) Organização por área geográfica: de acordo com a localização servida
ou executada pela organização.
Posteriormente, outros clássicos e neoclássicos passaram a identificar outros
tipos de departamentalização.
Os indicados pela Teoria Clássica são os seguintes: Por funções, produtos ou
serviços, localização geográfica, clientes, fases do processo, projetos, tempo, número,
ajustamento funcional.

47
 Departamentalização por Funções

Consiste no agrupamento das atividades e tarefas de acordo com as principais

funções desenvolvidas dentro da empresa. Compreende a criação de alguma utilidade
dentro de uma economia de troca e as funções fundamentais de qualquer empresa
consistem em produção, venda e financiamento, nada mais lógico do que agrupar tais
atividades básicas em departamento: de produção, de vendas e de finanças.
Se em função da divisão do trabalho em uma organização se departamentalizam
os seus órgãos, agrupando-os de acordo com o critério de semelhança de funções, todas
as atividades similares são agrupadas e identificadas pela mesma classificação
funcional, como produção, vendas e finanças.
A departamentalização por funções, contudo, é o critério mais empregado para
organizar atividades empresariais e existe em todas as empresas, em algum nível da
estrutura da organização.

Vantagens

A departamentalização por funções pode apresentar as seguintes vantagens:

• Quando há uma tarefa especializada ou sequência ou uma sequência de

tarefas que exijam um acompanhamento mais intenso que permite agrupar os
especialistas sob uma única chefia comum.
• Quando há uma exigência de produto ou serviço de qualidade superior, a
departamentalização funcional garante o máximo de utilização das habilidades técnicas
atualizadas das pessoas.
• Permite uma economia pela utilização máxima de pessoas, máquinas e
produção em massa.
• Orienta as pessoas para uma específica atividade, concentrando sua
competência de maneira eficaz e simplifica o treinamento pessoal.

A departamentalização funcional é mais indicada para circunstâncias estáveis e

de pouca mudança e que requeiram desempenho continuado de tarefas rotineiras.
Aconselhada para empresas que tenham poucas linhas de produtos ou serviços e
que permaneçam inalterados por longo tempo.

48
 A departamentalização funcional reflete um dos mais altos níveis de auto-
rientação de uma organização, de introversão administrativa.

Desvantagens

Apresenta algumas desvantagens:

• Tende a reduzir a cooperação interdepartamental, uma vez que exige

forte concentração intradepartamental e cria barreiras entre os departamentos em face da
ênfase nas especialidades.
• Mostra-se inadequada quando a tecnologia e as circunstâncias externas
são mutáveis ou imprevisíveis.
• Dificulta a adaptação e a flexibilidade a mudanças externas, pois a
abordagem introvertida da departamentalização funcional quase não percebe e não
visualiza o que acontece fora da organização.
• Tende a fazer com que as pessoas focalizem seus esforços sobre suas
próprias especialidades em detrimento do objetivo global da empresa.

Aplicações

A estrutura funcional é mais indicada para circunstâncias estáveis e de pouca

mudança e que requeiram desempenho constante de tarefas rotineiras. É aconselhada
para empresas que tenham poucas linhas de produtos ou de serviços e que permaneçam
inalterados por longo tempo.
Reflete um dos mais altos níveis de auto-orientação e introversão administrativa,
demonstrando a preocupação da empresa com sua própria estrutura interna.

Departamentalização por produtos ou serviços

Este tipo de departamentalização envolve diferenciação e agrupamento de

atividades de acordo com o produto ou serviço realizado. Baseia-se nos produtos ou
serviços executados pela organização, que se descentraliza deles.
O agrupamento das atividades pelo produto ou linhas de produto facilita o
emprego da tecnologia, das máquinas e equipamentos, do conhecimento, da mão de

49
obra, permitindo uma intensificação de esforços e concentração que aumentam
sobremaneira a eficiência da organização.
Nas indústrias não industriais o agrupamento das atividades nessas organizações
se fundamenta nos serviços prestados ou executados ao invés de produtos. Os hospitais
costumam departamentalizar suas atividades por serviços, tais como: cirurgia,
radiologia, pediatria.
A departamentalização por produtos divide a estrutura organizacional em
unidades na base dos produtos, projetos ou programas desenvolvidos pela organização.
Geralmente apresenta um ciclo de vida longo, como no caso das indústrias
automobilísticas.

São vantagens:

• Fixa a responsabilidade dos departamentos para um produto ou linha de

produto;
• Facilita enormemente a coordenação interdepartamental uma vez que a
preocupação básica é o produto e diversas atividades departamentais tornam-se
secundárias;
• Facilita a inovação, já que a inovação requer cooperação e comunicação
de vários grupos, buscando estratégia para o crescimento e abandonando a
departamentalização funcional;
• Indicada para circunstâncias externas, instáveis e mutáveis, pois induz a
cooperação entre especialistas e coordenação de seus esforços para um melhor
desempenho do produto;
• Permite flexibilidade, sem interferir a organização como um todo. O
enfoque da organização é predominantemente sobre os produtos e não sobre a sua
estrutura organizacional interna.

São desvantagens:

Enquanto a funcional concentra-se especialistas em um grupo sob uma só chefia,

a por produtos os dispersa em subgrupos, podendo ocorrer algum enfraquecimento na
excelência técnica dos especialistas orientados para o produto.

50
 • É contraindicada para circunstâncias externas estáveis, para empresas
com poucos produtos diferentes ou linhas reduzidas de produtos, por trazer elevado
custo operacional nestas situações;
• Pode provocar problemas humanos de temores e ansiedades, quando em
situação de instabilidade externa: os empregados tendem a ser mais inseguros com
relação a alguma possibilidade de desemprego ou por retardamento na sua carreira
profissional;
• Enfatiza a coordenação em detrimento da especialização.

A estrutura por produtos/serviços é indicada para circunstâncias ambientais

instáveis e mutáveis, pois induz a cooperação entre especialistas e coordenação de seus
esforços para um melhor desempenho. Cada departamento passa a ter completa
autonomia e autossuficiência com suas próprias unidades de produção, vendas,
pesquisas e desenvolvimento.

Departamentalização Geográfica

A departamentalização territorial, regional ou por localização requer

diferenciação e agrupamento das atividades de acordo com a localização onde o
trabalho será desempenhado ou uma área de mercado a ser servida pela empresa. É
utilizada geralmente por empresas que cobrem grandes áreas geográficas e cujos
mercados são extensos.
É altamente atrativa para empresas de larga-escala e cujas atividades estejam
física ou geograficamente dispersas. As empresas multinacionais utilizam esta estratégia
para as suas operações fora do país onde estão sediadas. É mais indicada para a área de
produção e de vendas.

São vantagens:

• Quando as circunstâncias externas indicam que o sucesso da organização

depende particularmente do seu ajustamento às condições e necessidades locais e
regionais;
• Permite fixar a responsabilidade de lucro e do desempenho no
comportamento local ou regional;

51
 • Permite encorajar os executivos a pensar em termos de sucesso de
território;
• Indicada para firmas de varejo;
• O delineamento da organização pode acompanhar adequadamente as
variações de condições e características locais.

São desvantagens:

• O enfoque territorial pode deixar sem segundo plano a coordenação tanto

dos aspectos de planejamento, execução ou controle como um todo, em face do grau de
liberdade e autonomia nas regiões;
• A preocupação estritamente territorial concentra-se mais nos aspectos
mercadológicos e de produção e quase não requer especialização.

A preocupação estritamente territorial é uma característica típica da área

mercadológica e de área de produção ou operações. O agrupamento territorial aumenta
sobremaneira o problema do controle ao nível institucional da empresa. É aplicável
quando a empresa pretende dar efetiva cobertura a um mercado de consumidores ou
usuários ou a um mercado de fornecedores de recursos de produção.

Departamentalização por Clientela

Envolve a diferenciação e o agrupamento das atividades de acordo com o tipo de

pessoa ou pessoas para quem o trabalho é executado. As características dos clientes,
como idade, sexo, nível socioeconômico, constituem a base para este tipo de
departamentalização.
É um agrupamento de atividades que reflete um interesse fundamental pelo
consumidor do produto ou serviço executado pela organização.
Divide as unidades organizacionais para que cada uma possa servir a um
diferente cliente, quando diferentes clientes requerem diferentes métodos e
características de vendas, de produtos, diferentes serviços adicionais.

São vantagens:
• Quando a satisfação do cliente é o aspecto mais crítico da organização;
52
 • Quando o negócio depende de diferentes tamanhos ou características de
produtos ou serviços que variam conforme o tipo de cliente;
• Dispõe os executivos e todos os participantes da organização para a
tarefa de satisfazer as necessidades e os requisitos dos clientes;
• Permite a organização concentrar seus conhecimentos sobre as distintas
necessidades e exigências dos canais mercadológicos.

São desvantagens:

• As demais atividades da organização, produção, finanças, podem se

tornar secundárias ou acessórias, em face da preocupação compulsiva com o cliente;
• Os demais objetivos da organização, lucratividade, produtividade, podem
ser deixados de lado ou sacrificados.

É indicada quando o negócio depende de diferentes características de

produtos/serviços que variam conforme o tipo e a necessidade do cliente. É uma
estratégia que predispõe os executivos e todos os participantes à satisfação das
necessidades e requisitos dos clientes, permitindo concentrar todos os conhecimentos
sobre as diferentes necessidades e exigências dos diferentes canais mercadológicos.

Departamentalização por Processos

A departamentalização por fases do processo ou processamento ou ainda

equipamento é utilizada nas empresas industriais aos níveis mais baixos da estrutura
organizacional das áreas produtivas ou de operações.
Essa estratégia representa a influência pura da tecnologia utilizada pela empresa
em sua estrutura organizacional. É o que ocorre nos centros de processamentos de
dados, onde as instalações são demasiado onerosas e complexas, o arranjo físico das
máquinas e os equipamentos definem o agrupamento de pessoas e de materiais para
processar as operações.
A vantagem deste tipo de departamentalização é extrair vantagens econômicas
oferecidas pela própria natureza do equipamento ou da tecnologia. A tecnologia passa a
ser o foco e o ponto de referência para o agrupamento de unidades e posições.
Quando a tecnologia utilizada sofre mudanças e desenvolvimento

53
revolucionários, a ponto de alterar profundamente o processo, este tipo de
departamentalização peca pela absoluta falta de flexibilidade e da adaptação.
Além de intensamente ligado à tecnologia, este tipo de agrupamento está
também ligado ao produto/serviço produzido por meio de processo. Vale dizer que o
processo é uma variável dependente da tecnologia empregada para produzir um dado
produto/serviço.

Departamentalização por Projetos

O agrupamento ou organização na base de projetos envolve a diferenciação e o

agrupamento das atividades de acordo com as saídas e resultados (outputs) relativos a
um ou vários projetos da empresa. É uma estratégia utilizada em empresas de grande
porte e que produzem produtos que envolvam grandes concentrações de recursos e
prolongado tempo para sua produção.
É o caso de estaleiros navais que produzem navios, de obras de construções civil
(edifícios) ou industrial (fábricas e usinas hidrelétricas) que exigem tecnologia
sofisticada, pessoal especializado, reunião de recursos diferentes ao longo do produto.
Como o produto é de grande porte e exige planejamento individual e detalhado e
um extenso período de tempo para execução, cada produto é tratado como um projeto
especial e sob encomenda.
Esta estratégia de organização adapta a estrutura da empresa aos projetos que ela
se propõe a construir. Por intermédio desse critério, unidades e grupos de empregados
são destacados e concentrados durante longo lapso de tempo em projetos específicos e
os recursos necessários são colocados em cada projeto.
A departamentalização por projetos requer uma estrutura organizacional flexível
e mutável, capaz de adaptar-se rapidamente e sem consequências imprevistas às
necessidades de cada projeto a ser desenvolvido e executado durante um determinado
prazo de tempo.
Como o projeto é geralmente definido pelo cliente, de acordo com suas
necessidades e especificações, e como requer uma determinada tecnologia, a
adaptabilidade organizacional constitui um problema de base.
O agrupamento por projeto representa a estratégia que permite um elevado grau
de coordenação entre as partes envolvidas, que deixam suas posições anteriores para se
fixarem temporariamente em um determinado projeto que passa a envolvê-las

54
totalmente.
A departamentalização por projeto é, no fundo, uma departamentalização
temporária por produto, quando se assumem proporções enormes, requerendo
investimentos e recursos elevados, tecnologias específicas e períodos prolongados de
tempo para seu planejamento e execução.
Sua principal vantagem é a enorme concentração de diferentes recursos em uma
atividade complexa e que exige pontos definidos de início e término, com datas e prazos
determinados. Cada projeto tem seu ciclo de vida específico. É o tipo de
departamentalização orientado para resultados.
Geralmente, cada projeto é único e inédito e envolve muitas habilidades e
conhecimentos dispersos na empresa, com os quais pode passar de uma fase para outra
dentro do ciclo de vida.
Assim, quando termina um projeto, a empresa pode ser obrigada a dispensar
pessoal ou a paralisar máquinas e equipamentos se não tiver outro projeto em vista.
Além dessa possível descontinuidade, a departamentalização por projeto pode
provocar em muitas pessoas forte dose de ansiedade e angústia pela imprevisibilidade
de futuro no emprego.
O agrupamento por projeto é amplamente utilizado por empresas que se dedicam
por atividades fortemente influenciadas pelo desenvolvimento tecnológico.
Nesse caso, estamos nos referindo às tarefas de pesquisa e desenvolvimento em
empresas do ramo da eletrônica, energia nuclear, Astronáutica, aeronáutica,
farmacêutico etc.; quando o projeto se refere a um novo produto a ser pesquisado e
desenvolvido para ser futuramente colocado em linha de produção. A principal tarefa é
reunir uma equipe de especialistas em diversos campos de atividade.
O desenho organizacional por projeto é particularmente indicado para situações
em que o empreendimento é muito grande e tecnicamente complexo, como indústrias de
construção e em atividades de pesquisa e desenvolvimento.

Departamentalização por outros critérios

Quando os tipos de departamentos são insuficientes para resolver, utiliza-se o

critério de ajustamento pessoal ou funcional, no qual se escolhe pela sua menor carga de
trabalho ou pela sua maior afinidade com o setor a ser subordinado, tendo condições de
absorvê-lo, como o caso de setor de serviços gerais, portaria e cafeteira de empresas de

55
pequeno porte na qual são colocados em departamentos cujas atividades são
completamente diferentes.

Escolhas de alternativas de departamentalização

Pode-se encontrar conjugação de diversos tipos de departamentalização em toda

a organização, pois os tipos expostos são insuficientes para estruturarem uma
organização: não indicam claramente como são estabelecidas às inter-relações entre
diversos departamentos, nem como devem estar subordinados.
A departamentalização não é um fim em si, mas um método de organizar as
atividades da empresa, de forma a facilitar a consecução dos seus objetivos.

Departamentalização Principal

É a departamentalização existente no nível mais elevado da organização. No

primeiro nível é mais comum a departamentalização funcional, pois é a que melhor se
adaptam as atividades de cada empresa, seja qual for ramo de atividade; entretanto, a
departamentalização pode ser feita sob outros tipos mais adequados a situação, é o que
ocorre nas firmas com multiplicidade de produtos ou nas empresas que vendem ou
prestam serviços em áreas geográficas extensas.

Departamentalização Intermediária

Ocorre entre os departamentos principais na cúpula e os departamentos

existentes na base da hierarquia da organização.
Embora no nível principal, a pressão maior é departamentalizar por funções, o
nível secundário no departamento de vendas pode ser composto de agrupamento por
territórios ou freguês, enquanto o departamento de produção pode ter uma
departamentalização por produto, e o departamento de finanças pode utilizar
agrupamentos funcionais derivados.

Departamentalização Combinada

Podem-se empregar dois ou mais critérios para agrupar atividades no mesmo

56
nível de organização, pois o objetivo da departamentalização não é traçar uma estrutura
rígida e equilibrada em termos de níveis e caracterizada por consistência e critérios
paralelos, mas sim agrupar as atividades de maneira que melhor contribuam para a
obtenção dos objetivos da empresa.
Portanto, a departamentalização combinada é uma aplicação do princípio da
divisão do trabalho. Em face das limitações da amplitude administrativa, criam-se
departamentos para permitir a mais eficiente estruturação das atividades da empresa.

Recomendações Finais

Não há nenhuma organização de certa complexidade que se submeta à aplicação

de uma só técnica de departamentalização, haverá sempre uma aplicação mista de várias
técnicas aqui apresentadas.
O que diferencia e qualifica o profissional de O&M é a capacidade que esse tem
de saber usar adequadamente o dispositivo técnico que detém. As técnicas são as
apresentadas e a aplicação fica na dependência de outras variáveis de cunho estrutural.
A técnica exposta nada mais é do que a facilitação do ato de pensar na organização em
termos estruturais.
A unidade que mais faz uso de uma determinada atividade deve ter a
responsabilidade sobre essa atividade. Esse é o princípio da frequência de uso.
É por esse princípio que justificamos, por exemplo, a subordinação do Arquivo
Geral (ou Arquivo Morto) à função da contabilidade que é quase sempre quem faz o
maior uso, mediante as várias consultas aos documentos fiscais e aos documentos de
natureza contábil.
A unidade que apresenta maior interesse sobre uma determinada atividade
merece o estudo sobre a conveniência ou não de tê-la sob seu controle. Esse é o
princípio do interesse explicitado.
As atividades de controle devem estar dissociadas das atividades (semelhantes) a
serem controladas. Esse é o princípio da lógica do controle.
O agrupamento de atividades pode ser feito mediante a adoção de todas as
técnicas de departamentalização ou estruturação. O processo decisório é que vai apontar
a melhor técnica.
Sempre existirá uma técnica que se adapte melhor ao conjunto de atividades em
análise. Esse é o princípio da convergência decisória.

57
 O fato de na organização concorrente ter sido aplicada tal técnica de
departamentalização não significa dizer que, necessariamente, a mesma técnica deverá
ser aplicada. Há nuances peculiaridades específicas que fazem com que as soluções não
tenham, muitas vezes, o mesmo valor para todas as organizações.
Esse é o princípio da diferenciação organizacional.

ESTRUTURA FÍSICA HOSPITALAR

Para admitir expansões e alterações de uso que acompanhem a evolução da

tecnologia médica, as edificações para a saúde requerem projetos flexíveis, avaliam
arquitetos que atuam nessa área.
“Hospital é uma obra aberta, para poder incorporar os vertiginosos progressos da
medicina”, afirma o arquiteto Jarbas Karman, do escritório Hospitais Karman
Arquitetura e Organização, que em 50 anos de atividades desenvolveu mais de 400
projetos hospitalares no Brasil e no exterior.
“Nas decisões, devem ser consideradas as situações que só enxergamos em
futuro distante, de modo que a edificação tenha vida mais longa”, complementa o
arquiteto João Carlos Bross, da Bross Consultoria e Arquitetura, empresa com 40 anos
de mercado, fundador e primeiro presidente da Associação Brasileira para o
Desenvolvimento do Edifício de Saúde (Abdeh).
Para esses profissionais, essa visão de futuro exigida depende da compreensão
do arquiteto quanto às atividades que serão desenvolvidas no edifício, seja ele um
pequeno posto de saúde, um consultório ou um hospital de grande porte.
Bross diz que os arquitetos, para “não ficarem nas mãos de médicos”, precisam
estar informados sobre o empreendimento. Senão, diz ele, “o resultado é a sequência de
salinhas geralmente sugerida pelo médico ou a colagem de plantas dos projetos
publicados em revistas especializadas”.
O remédio contra a falta de informação está na participação do profissional
desde o início dos trabalhos e no envolvimento em todas as fases do processo, completa
Domingos Fiorentini, médico e arquiteto.
Para ele, não existe arquitetura hospitalar desvinculada da administração
hospitalar. A classificação do empreendimento - geral ou especializado, horizontal ou
vertical, público ou privado, com ou sem fins lucrativos - é o primeiro dado importante
ao projeto.
58
ORTE

Um hospital se classifica em pequeno (até 50 leitos), médio (de 50 a 150),

grande (de 150 a 400) e especial (acima de 400). O nível de complexidade do programa
é diretamente proporcional ao tamanho e ao grau de sofisticação tecnológica do
empreendimento.
Não há fórmulas para o dimensionamento da infraestrutura. “O desafio está em
racionalizar um trabalho com tantos fatores aleatórios, para coordenar os sistemas
médico, arquitetônico e técnico”, diz Karman, que é presidente do Instituto Brasileiro de
Desenvolvimento de Pesquisas Hospitalares (IPH).
A quantidade de salas cirúrgicas varia conforme os horários programados para as
operações. “Se elas se concentram em determinado período, será necessário maior
número de salas”, pondera o arquiteto.
Os parâmetros para a elaboração de projetos encontram-se na portaria 1 884/94
do Ministério da Saúde, que reúne as Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde em vigor. Essa portaria deve ser substituída por novo conjunto
de normas, tão logo sejam aprovados os atuais trabalhos de revisão.

EXPANSIBILIDADE

Segundo Fiorentini, o arquiteto deve verificar o terreno quanto a entorno,

acústica, insolação, movimentação e facilidade de acesso, além de topografia e
geologia, para avaliar a viabilidade de implantar determinado tipo de hospital naquele
local.
Apenas esses cuidados não são suficientes para que o empreendimento seja
capaz de se adaptar a novas condições tecnológicas e de demanda, ele alerta. A
dimensão do terreno é um aspecto decisivo: “Quanto maior, melhor para englobar as
etapas de expansão previstas pelo plano diretor do hospital”, diz.
É fundamental para o bom desenvolvimento do programa físico que o arquiteto
conheça o teor desse documento que define os parâmetros de construção e crescimento,
explica Fiorentini.
Essa questão merece olhar bastante atento, porque alguns setores crescem mais.
“Não é racional demolir para expandir”, diz Karman. Para ele, é responsabilidade do

59
arquiteto considerar as áreas de maior crescimento e deixá-las preparadas para isso,
enquanto os serviços de baixa flexibilidade - salas de raios-X, por exemplo - devem ser
implantados em seu local definitivo.
É preciso que todo o conjunto acompanhe a expansibilidade e a flexibilidade da
planta para se adaptar a diferentes condições de uso. Modulação e previsão de
ampliação de instalações de água, esgoto, ar-condicionado, luz e fluidos mecânicos
(oxigênio, vácuo, ar comprimido etc.), com facilidade de acesso para a abertura desses
novos pontos, são características básicas em qualquer tipo de edifício para a saúde.
Para que tudo funcione conforme o esperado, é fundamental trabalhar com
equipes qualificadas e compatibilizar os diferentes projetos, como os hidrossanitários e
de rede lógica, por exemplo.
Metodologia de trabalho O projeto é consequência direta do tipo de atenção à
saúde que se quer oferecer - ou seja, o arquiteto deve ter informações aprofundadas
sobre as necessidades estruturais e tecnológicas próprias do tipo de assistência médica
que se pretende, explica Bross.
“Não é possível iniciar a elaboração do programa físico sem dispor desse
conhecimento, obtido pela interação com os interlocutores do projeto, como dirigentes
hospitalares, médicos, enfermeiros, nutricionistas e os demais profissionais envolvidos.”
Bross elaborou um roteiro que ajuda a ordenar os passos na hora de iniciar um
projeto (leia o quadro). O primeiro item é saber qual é a atividade-fim do
empreendimento, porque o programa de um hospital-geral não é igual ao de uma
maternidade, por exemplo.
Em seguida, é preciso conhecer cada trabalho que será desenvolvido na
edificação, desde o setor de serviços, como cozinha e lavanderia, passando por
ambulatório e pronto-socorro, até as áreas técnicas, como berçários, salas de cirurgia ou
unidades de tratamento intensivo (UTI).
A etapa seguinte é a esquematização, que pode usar um simples diagrama de
círculos como ferramenta para encadear as atividades qualitativa e quantitativamente,
prevendo sempre serviços proporcionais ao número de leitos.

PESQUISA TECNOLÓGICA

Quando tudo estiver encadeado de forma adequada, parte-se para a pesquisa da

tecnologia médica necessária em termos de imagens, procedimentos clínicos e

60
invasivos.
Segundo Bross, a partir desse conjunto de informações estabelece-se o programa
operacional que leva ao programa físico. “Só então é possível calcular os custos de
construção e de mobiliário, que devem ser coordenados pelo arquiteto. A partir daí se
tem a viabilidade econômico-financeira do empreendimento”, ele ensina.
A circulação é outro ponto fundamental. Para Karman, os espaços devem ser
hierarquizados, com fluxos segregados para público, equipes e serviços, de modo a
agilizar o trabalho dos funcionários e evitar riscos de infecção. O posto de atendimento
de cada andar o exemplifica, deve ficar o mais próximo possível dos pacientes que
requerem maiores cuidados: “Quanto menor o percurso, mais rápido o atendimento”.

CONFORTO AMBIENTAL E HUMANIZAÇÃO

O ar-condicionado é equipamento essencial, por aspectos de conforto ambiental,

técnicos ou terapêuticos - por exemplo, uma unidade de tratamento de queimados requer
temperatura constante de 32o C e 95% de umidade relativa do ar -, embora seja também
o responsável por muitos casos de infecção hospitalar.
Por isso, projeto e manutenção devem buscar a melhoria da qualidade do ar para
reduzir a incidência de contaminação, pondera Karman, que também é presidente da
Associação Brasileira de Ventilação e Ar-Condicionado (Abrava). “A Abrava e a
ABNT formaram uma comissão única para elaborar norma sobre a qualidade do ar, o
que ajudará a resolver esse problema”, informa.
Quanto à humanização, Bross ressalta que os hospitais são vistos como locais de
doença, e não de saúde. Esse fator já é suficiente para desencadear um quadro de
estresse que agrava as condições físicas e psicossomáticas do paciente.
Daí a importância de um projeto humanizado, que alivie a angústia do doente,
diz Fiorentini. “O objetivo deve ser o de criar espaços saudáveis, que tragam sensação
de bem-estar e proporcionem boa relação entre o ser humano e o meio”, completa.
Essas metas podem ser alcançadas com a ajuda de projeto paisagístico, com boa
iluminação ou pela psicodinâmica da cor, considerando até mesmo diferenças de sexo e
idade.
Em relação aos materiais, o arquiteto Augusto Guelli, diretor técnico da Bross,
destaca que há diferenças entre as áreas técnicas e as que não são técnicas, como setores
de marcação de consulta, salas de espera, café, restaurante ou lobby.

61
 “Nesses espaços existe total liberdade para trabalhar com os mais diferentes
materiais, devendo apenas prevalecer o bom-senso”, avalia. “Já nas áreas técnicas, os
acabamentos devem corresponder às necessidades de assepsia, humanização e
resistência a alto tráfego, a produtos de limpeza e à abrasão provocada por macas ou
cadeiras de rodas, por exemplo,”.
Segundo Guelli, os pisos vinílicos em manta, aplicados com solda quente, que
evitam frestas ou reentrâncias e garantem impermeabilidade, é boa opção para os
setores técnicos.
Para cozinhas, banheiros e demais áreas molhadas, ele sugere pisos com
cerâmicas antiderrapantes, que ajudam a prevenir acidentes e são de fácil limpeza. Nas
paredes, ele recomenda pinturas de alta performance ou laminados melamínicos.
Guelli lembra ainda que os rodapés arredondados sejam obrigatórios apenas nas
áreas limpas, como salas de cirurgia, mas podem ser usados de forma generalizada;
quanto aos cantos curvos, eles são necessários apenas nas áreas que exigem assepsia
mais rigorosa.

O SERVIÇO DE ENFERMAGEM: ADMINISTRATIVA, ORGANOGRAMAS

E REGRAS

Partindo do desenvolvimento da teoria da administração científica, no final do

século XIX, passando pelas teorias clássicas da administração, as teorias neoclássicas
até chegar às teorias mais atuais, o texto traz uma revisão das principais abordagens
teóricas da administração.
Destaca suas contribuições e limitações para a organização do trabalho na
sociedade, bem como a influência destas teorias para a organização do trabalho no setor
saúde, em especial na enfermagem.
Trata-se de uma revisão da literatura que se justifica porque, ao resgatar as
diversas contribuições teóricas, contribui para instrumentalizar profissionais de saúde e
gestores na resolução dos complexos problemas do cotidiano assistencial.
A revolução industrial introduz um novo modo de produzir que inclui, dentre
outras características, o trabalho coletivo, a perda do controle do processo de produção
pelos trabalhadores e a compra e venda da força de trabalho. Neste contexto, no final do
século XIX e início do século XX apareceram os primeiros trabalhos tratando da
administração com o objetivo de racionalização do trabalho.
62
 A Teoria da Administração Científica iniciada por Frederick W. Taylor (1856 -
1915) fundamenta-se na aplicação de métodos da ciência positiva, racional e metódica
aos problemas administrativos, a fim de alcançar a máxima produtividade. Essa teoria
provocou uma verdadeira revolução no pensamento administrativo e no mundo
industrial.
Para o aumento da produtividade propôs métodos e sistemas de racionalização
do trabalho e disciplina do conhecimento operário, colocando sob comando da gerência;
a seleção rigorosa dos mais aptos para realizar as tarefas; a fragmentação e
hierarquização do trabalho. Investiu nos estudos de tempos e movimentos para melhorar
a eficiência do trabalhador e propôs que as atividades complexas fossem divididas em
partes mais simples facilitando a racionalização e padronização. Propõem incentivos
salariais e prêmios pressupondo que as pessoas são motivadas exclusivamente por
interesses salariais e materiais de onde surge o termo “homo economicus”.
Henry Ford, em 1913, aplica a tecnologia da linha de montagem na fabricação
de automóveis. Utiliza os mesmos princípios desenvolvidos pelo taylorismo, porém
trata-se de “uma estratégia mais abrangente de organização da produção, que envolve
extensa mecanização, como uso de máquinas-ferramentas especializadas, linha de
montagem e de esteira rolante e crescente divisão do trabalho”. O modelo
taylorista/fordista difundiu-se no mundo e influenciou fortemente todos os ramos da
produção.
Há algumas décadas, vêm-se debatendo os efeitos negativos da organização do
trabalho taylorista/fordista sobre os trabalhadores destacando-se: a fragmentação do
trabalho com separação entre concepção e execução, que associada ao controle
gerencial do processo e à hierarquia rígida tem levado a desmotivação e alienação de
trabalhadores, bem como a desequilíbrios nas cargas de trabalho.
A Teoria Clássica de Fayol complementou o trabalho de Taylor, substituindo a
abordagem analítica e concreta de Taylor por uma abordagem sintética, global e
universal.
Propôs a racionalização da estrutura administrativa e a empresa passa a ser
percebida como uma síntese dos diversos órgãos que compõe a sua estrutura. A
preocupação maior de Fayol é para com a direção da empresa dando ênfase às funções e
operações no interior da mesma.
Estabeleceu os princípios da boa administração, sendo dele a clássica visão das
funções do administrador: organizar, planejar, coordenar, comandar e controlar.

63
 A Teoria Burocrática de Max Weber identifica certas características da
organização formal voltada exclusivamente para a racionalidade e para a eficiência.
Em suas dimensões essenciais muitos dos aspectos do modelo burocrático
podem ser encontrados em Taylor e Fayol:

• A divisão do trabalho baseada na especialização funcional;

• Hierarquia e autoridade definidas;
• Sistema de regras e regulamentos que descrevem direitos e deveres dos
ocupantes dos cargos;
• Sistema de procedimentos e rotinas;
• Impessoalidade nas relações interpessoais, promoção e seleção baseada
na competência técnica, dentre outros.

O MOVIMENTO DAS RELAÇÕES HUMANAS SURGE DA CRÍTICA À

TEORIA DA ADMINISTRAÇÃO

Científica e a Teoria Clássica, porém o modelo proposto não se contrapõe ao

taylorismo. Combate o formalismo na administração e desloca o foco da administração
para os grupos informais e suas inter-relações, oferecendo incentivos psicossociais, por
entender que o ser humano não pode ser reduzido a esquemas simples e mecanicistas.
A Escola das Relações Humanas depositou na motivação a expectativa de levar
o indivíduo a trabalhar para atingir os objetivos da organização. Defende a participação
do trabalhador nas decisões que envolvessem a tarefa, porém essa participação sofre
restrições e deve estar de acordo com o padrão de liderança adotado.
A Teoria Estruturalista parte da análise e limitações do modelo burocrático e
declínio da teoria das relações humanas, de quem na verdade aproxima-se
conceitualmente. Inaugura um sistema aberto das organizações.
Avança em relação às demais teorias ao reconhecer a existência do conflito nas
organizações, assumindo que esse é inerente aos grupos e às relações de produção.
A Teoria Comportamentalista tem sua ênfase mais significativa nas ciências
do comportamento e na busca de soluções democráticas e flexíveis para os problemas
organizacionais, preocupando-se mais com os processos e com a dinâmica
organizacional do que com a estrutura.
Amplia a discussão sobre a motivação humana com base nas teorias da

64
motivação de Maslow e a teoria sobre os fatores que orientam o comportamento das
pessoas de Herzberg.
Essa abordagem ganha impulso no início da década de 80 quando começam a
aparecer um conjunto de ideias, experiências e princípios provenientes do estilo japonês
de administração, que se preconizou chamar Teoria Z da administração.
A teoria Z fundamenta-se nos princípios de: emprego estável; baixa
especialização; avaliação permanente do desempenho e promoção lenta; democracia e
participação nas decisões; valorização das pessoas.
A Teoria dos Sistemas surge de estudos do biólogo alemão Ludwig Von
Bertalanfly publicado entre 1950 e 1968 e busca formulações conceituais passíveis de
aplicação na realidade empírica.
Para este autor “um sistema pode ser definido como um complexo de elementos
em interação”. (6:84) Interação significa que os elementos estão em relação. E que o
comportamento destes elementos modifica-se quando há mudança na relação.
A Teoria do Desenvolvimento Organizacional surge de um conjunto de ideias
a respeito do ser humano, da organização e do ambiente na perspectiva de propiciar o
crescimento e desenvolvimento organizacional, de acordo com suas potencialidades.
Volta-se para estratégias organizacionais planejadas por meio de modelos de
diagnóstico, intervenção e de mudanças envolvendo modificações estruturais ao lado de
modificações comportamentais para melhorar a eficiência e eficácia das empresas.
A busca por modelos de estruturas organizacionais eficazes, relacionando
variáveis ambientais e formas estruturais, dá origem a Abordagem Contingencial e
marca o surgimento de um modelo denominado orgânico nas organizações.
Este modelo, dotado de grande flexibilidade, descentralização e
desburocratização, é colocado como opção para ambientes em constante mutação e
condições instáveis, contrapondo-se, de certa forma, ao modelo mecanicista que
prevalece em situações e ambientes relativamente estáveis.
No que se refere à organização do trabalho esta abordagem privilegia a análise
tecnológica, entre as diversas contingências, no sentido de limites à reorganização do
trabalho.
Está associada à participação do trabalhador, sendo que os estudos
desenvolvidos colocam a participação relacionada às variáveis de condições estruturais,
que facilitam ou dificultam a interação trabalhador/gerência e a propensão dos
trabalhadores para buscar a participação.

65
 Desmistifica a administração científica do trabalho e reconhece os fatores
contingências que interferem nas organizações e nas relações funcionais.
De um amplo arranjo de teorias e técnicas das ciências comportamentais surge a
Abordagem Sociotécnico com ênfase nas relações entre o funcionamento dos
subsistemas social (os indivíduos e suas relações, relações sociais no trabalho e cultura),
e técnico (tecnologia, máquinas e equipamentos, procedimentos e tarefas), princípio da
otimização conjunta, escolha organizacional, desenvolvimento de trabalho em grupos
semiautônomos, preocupação com evolução e aprendizado contínuo. Coloca-se em uma
lógica distinta e oposta de organização do trabalho em relação ao modelo taylorista-
fordista.
A partir dos anos 80 foram sendo difundidas, alternativas administrativas, de
gestão e organização do trabalho que estão associadas, frequentemente, à superação dos
modelos taylorista/fordista de organização do trabalho, na medida em que podem
favorecer a participação dos trabalhadores nos processos de tomada de decisão.
Enfatizam a cooperação:

• A valorização de grupos de trabalho;

• A diminuição de níveis hierárquicos;
• Autogerenciamento por setores e áreas;
• Delegação de tarefas, responsabilidade compartilhada e transparência nas
decisões.

No entanto, as teorizações das diversas correntes administrativas acerca da

organização do trabalho encontram-se ainda bastante centradas no aumento da
produtividade e eficiência da organização, permanecendo o trabalhador em segundo
plano, embora, nem sempre, essa condição seja explicitada.
A discussão acerca dos modelos participativos traz uma contribuição
diferenciada no sentido de aliar produtividade e participação.

AS INFLUÊNCIAS PARA O SETOR SAÚDE

A atenção à saúde ao longo da história da humanidade vem sendo desenvolvida

de muitos modos e por diversos atores sociais. “Nunca foi um espaço exclusivo de
66
atuação profissional, e nem envolveu uma única abordagem diagnóstico-terapêutica”.
É possível, no entanto, identificar em diferentes períodos históricos abordagens
hegemônicas. Desenvolve-se em diversos espaços sociais, porém, atualmente, no
mundo todo ocorre majoritariamente em instituições formais públicas e privadas de
âmbito ambulatorial ou hospitalar.
O trabalho em saúde “é um trabalho essencial para a vida humana e é parte do
setor de serviços. É um trabalho da esfera da produção não material, que se completa no
ato de sua produção.
O produto é indissolúvel do processo que o produz, é a própria realização da
atividade. O trabalho em saúde envolve um trabalho profissional, realizado por
trabalhadores que dominam os conhecimentos e técnicas especiais para assistir o
indivíduo ou grupo com problemas de saúde ou com risco de adoecer, em atividades de
cunho investigativo, preventivo, curativo ou com o objetivo de reabilitação”.
No espaço institucional, esse trabalho envolve um conjunto de profissionais
especializados, sendo que o número e a composição da equipe são definidos, dentre
outros critérios, pelo tipo e complexidade do serviço prestado.
Nos espaços ambulatoriais atuam, pelo menos, médico, enfermeiro e
trabalhadores de enfermagem de nível médio (quando existem), porém, dependendo da
complexidade destes serviços pode-se observar a presença de outros profissionais como:
nutricionistas, psicólogos, bioquímicos, odontólogos, assistentes sociais e outros.
No hospital, instituição geralmente mais complexa observa-se uma inserção cada
vez maior de profissões da saúde, além de trabalhadores das áreas administrativas,
limpeza, manutenção ou outras que se fizerem necessárias.
Uma análise da organização do trabalho nesses espaços deve considerar os
diferentes processos de trabalho e as diferenças institucionais. Além disso, as
necessidades de atenção à saúde e o modelo assistencial adotado demandam mudanças
gerenciais.
Exemplo disso é o processo de implantação, no Brasil, do Sistema Único de
Saúde (SUS) cujas diretrizes de descentralização e regionalização, e princípios de
integralidade, equidade e resolutividade geram demandas gerências diferenciadas,
exigindo mudanças na organização e gestão do trabalho para sua concretização.
A organização do trabalho e o gerenciamento no setor saúde, especialmente no
ambiente hospitalar sofrem, até hoje, forte influência do modelo taylorista/fordista, da
administração clássica e do modelo burocrático.

67
 As organizações de saúde configuram-se em instituições complexas, em que
convivem projetos políticos bastante diferenciados entre si, influenciando a gestão e
organização do trabalho.
A instituição hospitalar coloca-se como um amplo campo de disputas de grupos
profissionais altamente qualificados e com grande autonomia de trabalho, os quais não
se subordinam às chefias superiores ou a uma direção, no clássico modelo taylorista-
fordista.
Além disso, existe uma forte fragmentação das linhas de mando entre as várias
categorias e as corporações organizam-se, até certo ponto, segundo lógicas próprias.
Estudos recentes realizados no Brasil apontam que nas instituições hospitalares existem
três grupos principais: os médicos, a enfermagem e o corpo administrativo.
Os médicos possuem grande autonomia, rejeitam qualquer projeto gerencial,
organizando-se por uma lógica de acordos e entendimentos baseados em uma ética
coorporativa.
Percebem-se como “clientes” do hospital e dos demais serviços, que funcionam
como “fornecedores de insumos” para o seu trabalho. Resistem a mudanças de gestão e
organização do trabalho, normalmente, por não adesão aos projetos.
A enfermagem constitui um corpo profissional muito fechado, com elevado grau
de autonomia em relação à direção.
Gerencia o dia a dia das unidades assistenciais e possui, internamente, uma linha
de mando vertical formalizada e legitimada, nos moldes taylorista-fordista.
Nessa estrutura as enfermeiras têm grande poder sobre os técnicos e auxiliares
de enfermagem, porém, isto não se observa em relação à categoria médica, com quem
disputa o projeto assistencial e vivencia cotidianamente uma série de conflitos.
A área administrativa funciona de acordo com uma lógica própria,
aparentemente é o grupo mais silencioso dentro do hospital, porém detêm recursos
estratégicos fundamentais para o cotidiano da vida organizacional. É uma área bem
estruturada, regida por normas e rotinas, com linha de mando verticalizada, formalizada
e considerada legítima.
Psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, farmacêuticos, bioquímicos,
fisioterapeutas e outros profissionais encontram-se dispersos na estrutura hospitalar.
Influenciam na gestão da instituição, tem sua lógica de organização do trabalho, porém
como é numericamente menor em relação aos demais, sua influência é mais limitada.
Nos serviços de nutrição, farmácia, laboratório, em que há pessoal com

68
formação técnica de segundo grau, o gerenciamento do serviço é realizado pelo
profissional de nível superior, reproduzindo uma organização interna semelhante à
existente na enfermagem.
A estrutura organizacional dos hospitais segue ainda nos dias de hoje as
diretrizes estabelecidas por organogramas clássicos, as estruturas hierarquizadas
verticais, fragmentação das responsabilidades, formalização das relações, pautando-se
nas lógicas de autoridade legal, herdados da concepção burocrática.
No entanto, atualmente, muitos autores têm desenvolvido estudos em busca de
novos rumos para a gestão e organização do trabalho em saúde utilizando teorias
administrativas mais atuais como a estruturalista, a contingencial e outras, bem como
tem apontado as dificuldades para promover mudanças no modelo de gestão, em
especial nos hospitais públicos brasileiros.
A adoção de modelos mais democráticos e participativos implica em “mexer em
esquemas de poder” e isso envolve uma gama de trabalhadores no meio hospitalar.
“Qualquer mudança na estrutura de gerenciamento destas organizações implica
em negociações com os diversos segmentos para que se concretize”.
A organização do trabalho, a divisão parcelar e a fixação do profissional a uma
determinada etapa do processo terapêutico, tendem a produzir alienação. Para mudar a
realidade do trabalho em saúde “é necessário reaproximar os trabalhadores do resultado
de seu trabalho.
Voltar a valorizar o orgulho profissional. É necessário que as instituições
procurem mecanismos que favoreçam o envolvimento dos trabalhadores para efetuar as
mudanças.
Tornar a reinvenção uma possibilidade cotidiana e garantir a participação da
maioria nesses processos são maneiras de implicar trabalhadores com as instituições e
com os pacientes”.
A perspectiva de construção de organogramas mais horizontais, de um modelo
de gestão mais participativa nestas instituições, implica em reunir os profissionais
naquilo que os mesmos têm em comum: o objeto de trabalho.
A atenção ao usuário é a única proposta capaz de reunir grupos profissionais
com interesses e lógicas de organização do trabalho tão diferenciadas e essa proposta
deve ser amplamente negociada entre os diversos segmentos, com vistas à construção de
uma proposta assistencial o mais consensual possível.
Os modelos clássicos de gerenciamento influenciaram a administração de

69
recursos humanos em saúde o que, nas últimas décadas, têm levado as organizações a
resultados insatisfatórios e ineficientes, pois não respondem as necessidades atuais.
A descentralização promovida pela implantação do SUS, no Brasil, as mudanças
no modelo assistencial, bem como outros fatores como uso intensivo de tecnologia de
ponta, flexibilização das relações de trabalho e outros exigem um gerenciamento
voltado para a realidade atual.

A ENFERMAGEM NESTE CONTEXTO

Na 2ª metade do século XIX, o modelo proposto por Florence Nightingale na

Inglaterra, influenciado pela lógica de organização capitalista do trabalho, institui a
divisão entre trabalho intelectual e manual e a hierarquização no trabalho da
enfermagem, ainda tão presente em nossos dias.
Nesse modelo a enfermeira desempenha a função de gerente centralizador do
saber, que domina a concepção do processo de trabalho de enfermagem e delegam
atividades parcelares aos demais trabalhadores de enfermagem.
A teoria da administração científica, que tem influenciado a organização e
gestão do trabalho industrial, também tem influenciado os serviços de saúde e a
enfermagem.
Como herança desta teoria, presente até os dias atuais, destaca-se: a ênfase no
“como fazer”, a divisão do trabalho em tarefas, a excessiva preocupação com manuais
de procedimentos, rotinas, normas, escalas diárias de distribuição de tarefas,
fragmentação da assistência, dentre outros.
Destaca-se na equipe a preocupação em cumprir a tarefa, e o desempenho é
avaliado pelo quantitativo de procedimentos realizados. Técnicos e auxiliares cuidam da
assistência direta e a enfermeira assume a supervisão e o controle do processo de
trabalho.
A enfermeira gerencia o trabalho da equipe com muitas características das
abordagens taylorista, fayolista e burocrática. Volta-se para o cumprimento de normas
rotinas e tarefas, reproduzindo aquilo que outros profissionais e a instituição esperam,
deixando, muitas vezes, de priorizar as necessidades do doente e gerando
descontentamento e desmotivação nos trabalhadores de enfermagem.
O poder de decisão é centralizado no enfermeiro/a, enfatiza-se a disciplina
desconsiderando as pessoas e as relações interpessoais.
70
 Herda da teoria burocrática a excessiva burocratização. O pessoal de
enfermagem assume características de técnicos especializados,
com comportamento e posições definidas institucionalmente, valorizando
normas e regras.
As chefias de enfermagem assumem um papel administrativo voltado para os
interesses da instituição; a vontade do enfermeiro se sobrepõe a dos demais
trabalhadores, caracterizando um processo de dominação, impessoalidade, relações
hierárquicas e ênfase na comunicação formal.
Influenciada pelo movimento das relações humanas surge à discussão acerca da
importância da liderança e da comunicação na formação do enfermeiro para qualificar o
seu trabalho com o pessoal de enfermagem.
Percebe-se que mais recentemente a enfermagem tem sofrido a influência de
outras teorias da administração. Essas influências ainda não são suficientemente
significativas e não representam mudanças maiores na organização dos serviços de
enfermagem.
“A busca por novas formas de gestão nos serviços de saúde torna necessária à
incorporação de novos conhecimentos e habilidades, sintonizados a uma prática
administrativa mais aberta, mais flexível e participativa”.
No entanto, o ensino da administração nos cursos de enfermagem continua,
predominantemente, voltado para as velhas teorias administrativas, não preparando o
enfermeiro para uma intervenção adequada na realidade e para uma gerência inovadora
e centrada na aquisição de competências.
No debate atual sobre a necessidade de mudança na gestão e organização do
trabalho na enfermagem destacam-se contribuições teóricas e práticas envolvendo a
defesa e implementação dos chamados “cuidados integrais”.
O envolvimento da equipe de enfermagem, bem como do usuário e família no
planejamento e avaliação da assistência; a gestão participativa dos serviços de
enfermagem; o trabalho em equipe; a educação no trabalho como forma de garantir o
desenvolvimento contínuo dos trabalhadores e também como fator de motivação para o
trabalho.

CRIATIVIDADE

Dreher (1978), professor de filosofia, divide o cérebro em três partes mentais e

71
explica que:

• No primeiro segmento processa-se o conhecimento sensitivo, o

conhecimento dos objetos que o indivíduo percebe com os sentidos;
• No segundo segmento, em que o conhecimento imaginativo é
processado, é a faixa da imaginação e da memória (é o principal auxiliar da
criatividade);
• Terceiro segmento é processado o conhecimento intelecto de objetos
sensitivos, imaginativos e racionais. Portanto, a imaginação é indispensável auxiliar da
inteligência.

O autor explica que a memória propõe, evoca dados havidos e a imaginação

compõe dados havidos. Portanto, quando a imaginação compõe, ela pode criar novos
objetos, por isso ela é chamada de imaginação criadora. A inteligência, por sua vez, é a
parte responsável pelo pensar, formar conceitos.
Confirmando a "anatomia" de Dreher, Nachmanovitch (1993) declara que “a
criação espontânea nasce de nosso ser mais profundo e somos imaculadamente e
originalmente nós”. O que temos que expressar já existe em nós, de forma que trabalhar
a criatividade não é questão de fazer surgir o material, mas de desbloquear os obstáculos
que impedem seu fluxo natural.
Todos nós temos o direito de criar algo novo, o direito à realização e a satisfação
pessoal o seu eu no mundo. Entretanto, para que o processo criativo evolua na pessoa,
existem pré-requisitos que são: a alegria, o amor, a concentração, a prática, a técnica, o
uso do poder dos limites, o uso do poder dos erros, o risco, a entrega, a paciência, a
coragem e a confiança.
O processo da criação deve ser estudado como a representação do mais alto grau
de saúde emocional, a expressão de pessoas normais, no ato de atingir a própria
realidade.
A criação traz consigo uma incrível corrente de energia, coerência, clareza,
exaltação e exultação. Caracteriza-se por uma intensidade de percepção, por um alto
nível de consciência.
Existem, até, sinais e sintomas neurológicos que são experimentados no
momento criativo: o coração acelera, pressão sanguínea eleva-se, as pálpebras ficam
semicerradas, a visão fica mais intensa e restrita e o apetite diminuído.

72
 Essa percepção não está ligada a um objetivo ou a uma vontade consciente, pode
ocorrer durante um devaneio ou durante um sonho.
A tarefa do indivíduo é "esticar" esses momentos, prolongá-los até que eles se
misturem à atividade do dia a dia. Então começará a vivenciar a criatividade como uma
atividade normal na vida.
Vida criativa é seguir o próprio curso, sem o molde estabelecido, envolve um
frágil equilíbrio entre tradição e liberdade pessoal, um frágil equilíbrio entre apegarse
aos próprios princípios e estar aberto a mudanças.
Nesse equilíbrio é que entra o nosso Estilo que é a peculiaridade com que nos
expressamos na nossa natureza original.
No desenvolvimento do indivíduo, ele recebe ensinamentos que se solidificam
como realidade. Construímos o mundo e o ser por meio de percepção, aprendizado e
expectativa.
Quando o mundo e o ser se interligam de uma forma harmônica, esse ser torna-
se um indivíduo "bem ajustado". Mesmo assim, tudo o que fazemos e somos são
sintomas de nossa natureza original.
Portanto, a criação segue as regras de um esquema bastante intrincado, o
esquema da nossa individualidade.
A inspiração é a voz viva da intuição. A intuição é uma soma sináptica, em que
todo o sistema nervoso equilibra e combina multivariadas complexidades
concentricamente.
O pensamento intuitivo tem como base tudo o que sabemos e somos. Em um
único momento, ocorre a convergência de uma pluralidade de fontes e direções - daí a
certeza absoluta que acompanha o pensamento intuitivo.
A percepção invadiu o meu consciente à revelia do raciocínio lógico que eu
estruturava sobre o assunto. Essa percepção não vem por acaso, ela necessita de um
elemento essencial: nosso compromisso. Nasce nos planos do inconsciente, nas áreas
em que a nossa preocupação é mais intensa.
Viver segundo a intuição não é apenas ouvir passivamente essa "voz", mas é agir
de acordo com ela. O surgimento da intuição vem exatamente no momento de transição
entre trabalho e repouso, após um período de trabalho árduo sobre o assunto.
A criatividade brota no divertimento. O divertimento é vital no ciclo de
desenvolvimento humano. A própria técnica nasce da diversão, não apenas por meio da
prática.

73
 Brincar expande o campo de ação, possibilita uma maior riqueza de reações e
melhora a nossa adaptação. Portanto, o trabalho criativo é divertimento, é a livre
exploração dos materiais. A mente criativa brinca com os objetos.
A plena criatividade ocorre quando, por meio do talento e da técnica, o adulto é
capaz de entrar em contato com a clara e inesgotável fonte de prazer da criança que
existe dentro dele.
Para que a "arte" apareça, temos que desaparecer. Como? É literalmente "ficar
fora de", libertar-se da dicotomia da maior parte das atividades humanas, a separação
entre sujeito e objeto.
Geralmente, ocorre quando o olho ou o ouvido é atraído por alguma coisa, mente
e sentidos ficam por um momento, inteiramente, presos na experiência. Nada mais
existe. O ser e o ambiente se unem, atenção e intuição se fundem. Tornamonos o que
estamos fazendo quando abandonamos nosso apego ao ego, entramos em um estado que
é ao mesmo tempo de transe e de alerta.
Estado chamado de Êxtase. Esse estado mental tem suas raízes na brincadeira. É
o momento em que o indivíduo se anula e tudo o que existe é o trabalho. O
subconsciente e inconsciente agem em uníssono com o consciente. Não é irracional, é
suprarracional.
Para o ato do trabalho criativo o indivíduo precisa ter técnica e libertar-se da
técnica e para isso precisamos praticar até que a técnica se torne inconsciente. Uma das
armadilhas da criatividade, é que não podemos expressá-la sem a técnica.
Mas, se estamos encurralados no profissionalismo da técnica, não conseguimos
nos entregar ao ocasional, ao acidente, que é essencial à criação.
Quando a técnica atinge certo nível não se consegue percebê-la, ela se oculta no
inconsciente e revela esse mesmo inconsciente. A técnica deve ser uma extensão do
consciente e não uma proteção, um mecanismo de defesa contra a ameaça que o ato
criativo representa à ordem e à uniformidade.
A criatividade oriunda do pré-consciente e do inconsciente é importante não só
para a pintura, a poesia, a música, mas é essencial à ciência.
Todos os tipos de dogmatismo científico, econômico, moral e político, são
ameaçados pela liberdade criativa. Não podemos deixar de sentir angústia ante o fato de
todas as pessoas criativas serem os destruidores em potencial dos nossos sistemas bem
ordenados.
A criatividade é fruto da destruição das formas habituais de pensar, ou seja, é a

74
manufatura de novas formas de pensar, comunicar e relacionar.
A intuição nos oferece inspiração, mas nos dá também a tarefa técnica de
organizar o que criamos ordenar e jogar com as peças até que elas se ajustem. É
essencial que a correção brote da mesma alegria inspirada e do mesmo abandono que
existe na livre criação.
O processo criativo também pode se tornar um círculo vicioso. Pode cair no
vício ou na procrastinação, na obsessão ou na obstrução, deixando-nos em um estado de
confusão e dúvida.
Existe uma linha divisória muito tênue entre o patológico e o criativo, entre o
vício e a prática saudável.
O ritmo cada vez mais nervoso e agitado da sociedade encurta cada vez mais os
períodos de concentração - criando um círculo vicioso.
O que sustenta o círculo vicioso: medo. Medo de crítica - quando o indivíduo
julga seu trabalho antes que haja alguma coisa para julgar: crítica destrutiva. Há também
a crítica construtiva que ocorre paralelamente no tempo da criação e avalia a qualidade
desta criação.
Há também o medo de perder meios de sobrevivência, de perder a reputação,
medo dos estados alterados de consciência, de falar em público, de "fantasmas", de ser
considerado arrogante e medo do sucesso.
A solução para sair do círculo vicioso, é a entrega; a entrega não é uma derrota e
sim uma porta que se abre para um mundo de prazer e criação.
Esta entrega tem que ser genuína, espontânea, sincera, saber que não tem nada a
perder.
Criamos e reagimos a partir desse maravilhoso vazio que é gerado pela entrega.
A livre expressão da criatividade não é a capacidade de manipular arbitrariamente a
vida. É a capacidade de viver a vida como ela é.
Nada pode deter o criativo. Se a vida está cheia de alegria, a alegria alimenta o
processo criativo, se a vida está cheia de dor, a dor alimenta o processo criativo.

MÉTODOS DE ESTÍMULO À CRIATIVIDADE

Paulo Roberto Motta (1997) relaciona alguns métodos que podem ser utilizados
para estimular a criatividade. São eles:

75
 • Análise morfológica – Divide-se o problema em duas ou mais categorias
e, dentro de cada uma, identifica-se as alternativas possíveis. Procede-se a análise
comparando as alternativas, duas a duas, ou em associações maiores. Com a
combinação das soluções parciais procura-se uma solução global. O desafio é conseguir
soluções criativas depois das combinações de soluções.
• Diagramas de causa e efeito – Realizar uma lista do maior número de
causas (remotas e imediatas) do problema. Em seguida, agrupar essas causas por temas
específicos e verificar se existem algumas relações mais claras entre os grupos de
causas ou se variam independentemente. Estabelecer hipóteses sobre relações de causa e
efeito; e usar essas hipóteses para uma discussão aberta sobre soluções e formas
alternativas de ação.
• Análise do campo de forças por meio de diagramas – Descrever, de
forma direta, clara e concisa, o problema. Descreva a situação como se fosse uma
catástrofe; e descreva a solução ideal. Em uma folha grande, faça um quadro dividido
por uma linha central; coloque como título do quadrante esquerdo a situação negativa e
no quadrante direito a descrição positiva. A linha central representa a situação presente.
Identifique fatores conducentes ao ideal, escreva-os à direita e os fatores impeditivos
serão escritos à esquerda. Visualizar as contraposições, ver as reais possibilidades das
ações propostas e tentar mover a linha central na direção do futuro desejado (reforçar
uma força negativa, enfraquecer uma força negativa) ou adicionar uma nova força
positiva.
• Analogias – Analogia é uma forma de comparação, ou o uso do
pensamento metafórico para buscar associações com objetivos ou situações. Na
comparação usam-se fatos paralelos: comparam-se serviços, empresas e problemas para
buscar uma solução. No pensamento metafórico comparam-se situações ou objetos
díspares. O mundo animal, vegetal e as adaptações já realizadas para alcançar o
equilíbrio ecológico oferecem inúmeras ideias sobre soluções já encontradas. "A
analogia é uma forma de melhor compreender ou analisar um problema. Analogia não
prova nada."
• Métodos pictográficos – Este método está baseado na premissa de que
gravuras, desenhos e pinturas provocam a mente. Consiste em apresentar gravuras às
pessoas (aproximadamente seis) por meia hora e estimular um exercício preliminar e
individual de esforço analógico e de produção de ideias. Compartilhamse as conclusões

76
individuais e provoca-se uma discussão, confrontando as pessoas com as ideias
abstratas, incentivando-as a encontrar uma solução apropriada ao problema.
• Provocações ao mundo imaginativo – Manipulação da mente por meio
de combinações entre mensagens recebidas do exterior e as que estão na mente de cada
indivíduo.
Há duas maneiras de realizar esta manipulação:

a) Reforços ao pensamento positivo – imaginar uma versão positiva da

realidade e deixar a mente escapar para um mundo imaginativo. Depois de um devaneio
voltar à realidade com uma perspectiva positiva enriquecida como um desafio à
criatividade e à ação.
b) Adição de novas mensagens – deixar-se vulnerável a novos hábitos e
perspectivas. Praticar o inusitado, procurar caminhos alternativos, modificar, adaptar,
adicionar, substituir, amizades novas, inventar novos usos.
• Brainstorming – Esse exercício tem como objetivo gerar um grande
número de ideias ou soluções acerca de um problema, evitando-se críticas e avaliações
até o momento oportuno. Fazer um grupo com mais ou menos 15 pessoas e
preferencialmente, um terço, destas pessoas, devem estar fora do problema a ser
resolvido. O ambiente deve ser agradável, livre, descontraído e alegre. A pessoa que irá
liderar a dinâmica não deve ter autoridade hierárquica sobre os participantes. Inicia-se
instruindo os participantes que não haverá crítica durante todo o exercício, acerca do
que for dito; quanto mais extremada a ideia, tanto melhor: deseja-se o maior número de
ideias. O líder apresenta o problema de maneira clara e concisa, sem insinuar qualquer
solução. O grupo deve ser estimulado a dar ideias, até mesmo àquelas aparentemente
tolas. Estas ideias deverão ser anotadas em um lugar visível a todos os participantes.
Quanto maior o número de ideias, melhor. Em seguida devem-se desenvolver critérios
para associações, agrupamentos e eliminações da ideia. O objetivo final é alcançar
soluções ou propostas criativas e aceitas por todos.
• Brainwriting – É uma variação do método anterior. Nesta dinâmica cada
participante escreve, individualmente, todas as suas ideias antes de serem
compartilhadas com o grupo maior.

77
 GERENCIANDO NOVAS IDEIAS

Toda energia despendida, para gerar novas ideias, não terá nenhum valor se não
forem implementadas. Portanto, a inovação deve ser o passo seguinte.
Inovação constitui-se no uso prático de uma descoberta ou invenção, que
provoca mudanças positivas na organização. É a aplicação do incomum, é a solução
criativa para problemas que vão sendo detectados.
Recomendações de Motta (1995) para adquirir condições organizacionais e
individuais favoráveis à INOVAÇÃO:

1 – Transfira acentuadamente poder e iniciativa.

2 – Adote a perspectiva globalista na abordagem de problemas.
3 – Procure alcançar flexibilidade organizacional e administrativa.
4 – Favoreça e mantenha comunicações francas e autênticas.
5 – Criem incentivos e recompensas à iniciativa de mudanças.
6 - Trate com equidade, direitos e prestígios individuais.
7 – Considere fracassos anteriores e problemas pendentes.
8 – Destrua a armadilha dos hábitos.
9 – Olhe para frente, aventure sempre, mas devagar.
10 – Reforce e reconstrua sempre uma postura otimista perante a vida.
11 – Procure sentir-se útil diante de problemas; veja o que pode fazer para
resolvê-los.
12 – Opte pela ação e pelo desenvolvimento pessoal, para destruir os
adversários da inovação: comodismo e estabilidade.

Quando se fala em inovação é necessário lembrar que, para conseguir sua

implementação, deverá haver uma mudança de cultura. Esta mudança não ocorre de um
dia para o outro em consequência de uma determinação.
Uma determinação provoca uma mudança de comportamento por obediência e
mudança de cultura é mudança de valores.
A mudança de valores ocorre por acreditação. Por isso, é recomendável que a
mudança seja iniciada em um setor, após o processo de acreditação este setor será o
disseminador desta mudança, pois os efeitos irão afetar toda organização, sendo um
78
processo sistêmico.
Esse processo é entendido por Habermas (1990, p. 79) como "entendimento" em
que "um falante entende-se com outro sobre uma determinada coisa. E ambos só podem
visar tal consenso se aceitarem os proferimentos por serem válidos, isto é, por serem
conformes à coisa".
Segundo Motta (1995), “nunca é demais lembrar que a mudança organizacional,
antes de ser um processo técnico, ou simples arranjo organizacional, consiste
essencialmente em processo cultural de alterar valores”.
Mudar produtos, serviços ou organogramas podem significar, em muitas
instâncias, uma agressão violenta a um sistema de valores existentes. E quanto maior a
desconsideração pelo sistema cultural, maior a reação, a resistência e as inadaptações
provocadas pela incorporação de novas ideias.
Na gerência da mudança não pode adotar a perspectiva inocente ou simplista de
pensar que, introduzida a mudança organizacional – produto, serviço ou procedimento -,
a organização naturalmente irá adaptar-se a ela. ... “A mudança – muito mais um
processo cultural do que um processo tecnológico ou mecânico – exige atenção a
significados, símbolos e ritos que a organização atrela aos seus processos
administrativos”.
O compromisso com a qualidade, a satisfação dos clientes (internos e externos) é
uma predisposição da organização para que seus colaboradores tenham condições
propícias para CRIATIVIDADE E INOVAÇÃO.
Estamos vivendo um período de novos desafios, a era da globalização. Essa
nova situação impõe a necessidade de maior preparo para enfrentar escassez de recursos
e uma concorrência mais acirrada.
Para que a organização obtenha clientes é imprescindível que preste um serviço
qualificado e diferenciado. As organizações públicas, principalmente as de saúde, onde
a demanda aumenta e os recursos estão cada vez mais escassos o seu pessoal deverá ter
condições de criar alternativas para solução dos inúmeros problemas.
É vital para as organizações contemporâneas ter em seu quadro pessoal criativo
para produzir "material" necessário às inovações.
O enfermeiro, sendo coordenador de atividades administrativas e assistenciais,
deve estar atento e preocupado em estimular seu grupo a ser participativo e criativo.
Serão mais elementos contribuindo na busca de uma assistência que atenda às
necessidades dos clientes (internos e externos).

79
 Evidencia-se o crescimento, nos últimos anos, do debate acerca das mudanças
necessárias na gestão e organização do trabalho em saúde. A discussão ganha espaço no
bojo das transformações que afetam o mundo do trabalho, as organizações em geral e as
organizações de saúde.
No Brasil merecem destaque às mudanças que vem ocorrendo a partir da
Reforma Sanitária, estimulando intensamente este debate.
Na discussão sobre a gestão e organização do trabalho em saúde percebese que
os autores buscam sustentação em diversas áreas do conhecimento, entre as quais se
destacam as teorias da administração.
As influências e mudanças, no entanto, ainda são embrionárias e insuficientes
para apontar uma direção para a gestão e organização do trabalho em saúde; são pouco
significativas considerando as dificuldades e a hegemonia das teorias clássicas e
burocráticas; mas é muito significativa se considerarmos os avanços das últimas
décadas.
Nesse sentido, resgatar as teorias administrativas em seus aspectos positivos e
negativos contribui para a fundamentação de escolhas e para experimentação de novos
modelos.

ORGANOGRAMA

É o gráfico que representa a estrutura formal da organização em um determinado

momento e deve ser usado como instrumento de trabalho.
São requisitos:

• Fácil leitura;
• Permitir boa interpretação dos componentes da organização;
• Fazer parte de um processo organizacional de representação estrutural;
• Ser flexível;
• Há um grande número de técnicas de representação;
• Estrutural, circular ou radial, funcional, estrutural-funcional, matricial.

Os objetivos são:

• Demonstrar a divisão do trabalho;

80
 • Dividindo a organização em frações organizacionais (partes menores);
• Destacar a relação superior-subordinada e a delegação de autoridade e
responsabilidade;
• Evidenciar o trabalho desenvolvido em cada unidade, detalhando;
• O tipo de trabalho desenvolvido;
• Os cargos existentes;
• Os nomes dos titulares;
• Quantidade de pessoas por unidade;
• A relação funcional além da relação hierárquica;
• Facilitar a análise organizacional.

Os benefícios permitem detectar:

• Funções importantes negligenciadas e funções secundárias com

demasiada importância;
• Funções duplicadas ou mal distribuídas;
• Facilita o SIG e o fluxo de comunicação;
• Auxilia a graduar trabalhos e tarefas e uniformizar cargos;
• Auxilia a visualizar o todo organizacional, as necessidades de mudanças
e o crescimento da empresa.

Limitações:

• Exibe apenas uma dimensão dos relacionamentos existentes entre

indivíduos e as frações organizacionais;
• Mostra as relações que devem existir e não a realidade existente.

Regras gerais:

• Deve conter nome da organização, autor, data e número;

• Deve ser mostrada a referência de outros gráficos;
• Para análise, deve apresentar a estrutura existente;
• Cada função pode ser representada por um retângulo;
• Os retângulos devem conter os títulos dos cargos;
81
 • Se há necessidade do nome do ocupante, este deve aparecer fora do
retângulo (ou dentro com letra de tipo diferente);
• Se o gráfico mostrar apenas parte da organização, deve haver linhas
abertas para demonstrar continuidade.

FIGURA - SIGNIFICADO DOS COMPONENTES

ORGANOGRAMA ESTRUTURAL

82
 São características:

• Técnica utilizada para representar a maioria das organizações;

• No alto da folha, deve constar o nome da organização.

Linhas:

• A linha cheia é de autoridade (vertical) e de coordenação (horizontal);

• A linha tracejada ou pontilhada deve ter seu significado na legenda;
• Deve ser feito por grupamento de unidades;
• Das unidades maior hierarquia (direção) às de menor hierarquia
(operacionais);
• Unidades de mesmo nível devem estar na mesma linha horizontal;
• Em unidades do mesmo grupo, deve ser obedecida a ordem alfabética;
• Autoridade funcional é a autoridade sobre uma função.

ORGANOGRAMA CIRCULAR OU RADIAL

FIGURA – ORGANOGRAMA CIRCULAR

83
Características:

• Pouco utilizado;
• Suaviza a apresentação da estrutura;
• Economiza espaço;
• A autoridade é representada do centro para a periferia;
• As linhas de autoridade ficam difíceis de serem identificadas;
• Reduz conflitos entre superiores e subordinados;
• Exemplos de organizações: hospitais, universidades (área acadêmica);
• Representação de estruturas mais complexas torna-se difícil;
• Representação de muitos níveis hierárquicos torna-se difícil;
• Pode utilizar letras e números para simplificar;
• Necessita de legendas.

ORGANOGRAMA FUNCIONAL

FIGURA – ORGANOGRAMA FUNCIONAL TIPO I

84
FIGURA – ORGANOGRAMA FUNCIONAL TIPO II

85
 Características:

Tipo 1:

• O funcionário não tem um chefe hierárquico imediato;

• Assim que o funcionário conclui a tarefa, sua subordinação muda para o
supervisor adequado à nova tarefa executada;
• As ligações indicam uma subordinação temporária;
• A subordinação à Presidência é hierárquica, é possível, porém uma
diretoria com dirigentes responsáveis por cada função na organização.

Tipo 2:

• Aplicado em organizações de pequeno porte;

• Pouco verticalizada;
• Poucos chefes para várias atividades.

ORGANOGRAMA ESTRUTURAL – FUNCIONAL

FIGURA – ORGANOGRAMA ESTRUTURAL – FUNCIONAL

86
 • Em alguns casos, substitui os manuais da organização;
• Só pode ser elaborado por partes (ocupa muito espaço!);
• Retirando-se o prolongamento dos retângulos (as funções),
• Converte-se no Organograma Estrutural.

ORGANOGRAMA MATRICIAL

FIGURA - ORGANOGRAMA MATRICIAL

Características:

• Resulta da estrutura tradicional mais a estrutura por projetos;

• Contempla dois tipos de autoridade: funcional e hierárquica;
• A autoridade maior é dividida entre a Presidência (cunho político) e o
titular da área de projetos (cunho técnico);
• A sensação de “duas chefias” é permanente;
• Permite maior mobilidade e flexibilidade que as outras, mas é mais
difícil de implementar;
• Difícil conciliar as duas estruturas;
• Podem ocorrer atritos por questões de jurisdição.

87
 Recomendações finais:

• Além dos retângulos, podem ser usados círculos, retângulos com os

cantos curvos e várias simbologias;
• Esteticamente, deve-se buscar a simetria no diagrama;
• Devem ser evitadas siglas e abreviações;
• A linha de coordenação não deve ligar unidades diretamente;
• O uso de nomes dos ocupantes dos cargos exige constante atualização;
• Durante a elaboração do organograma, podem surgir discrepâncias,
provavelmente é a estrutura informal.

88
 FIGURA - ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DA DIRETORIA DE
ENFERMAGEM

A GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS EM ENFERMAGEM

Há dois tipos genéricos de reação quando se fala em administração de recursos

humanos no âmbito de uma organização. Ou as pessoas consideram sua atividade um
mistério, com processo decisório centralizado e vivenciado sobre critérios
desconhecidos, ou assumem que não se consegue gerenciar qualquer tipo de unidade
sem gerenciar as pessoas que ali trabalham.
Também se verificam duas atitudes possíveis perante o conhecimento dessa
área: ele pode ser visto como composto de ritos e de conhecimentos técnicos (ou
89
mágicos), a menos que seja percebido como pura aplicação de senso comum e, quem
sabe, como a tentativa de fornecer alguns conceitos de autoajuda aos trabalhadores de
uma organização.
Qualquer pessoa, que pertença ou não a uma organização, trabalha com a
administração de recursos humanos. Na seleção de um trabalhador para o serviço
doméstico, na compra de café numa padaria, na educação dos filhos, em tudo isso está
envolvida uma série de conteúdos afeitos ao conhecimento administrativo.
Desde os primórdios das chamadas "teorias da administração", entre os
princípios de Henri Fayol, há o de pagar a cada um segundo a tarefa que realiza e o de
tratar igual o que é igual e diferente o que é diferente, ambas estão entre as consideradas
primeiras leis da administração de recursos humanos.
Embora antigos, embora façam sentido, embora considerados superados,
nenhum destes princípios é aplicado o suficiente nos dias de hoje, nem (ou
principalmente) no setor da saúde.
A administração de recursos humanos trata com e de pessoas; nesse campo, nada
é fácil e, decididamente, pouco é objetivo. A ideia de tratar igual o que é igual para um
administrador traz como premissa a discriminação adequada entre o bom e o mau, o
certo e o errado.
No entanto, não existe qualquer garantia de que a percepção (pessoal) desse
administrador seja partilhada por outrem, menos ainda por aqueles que estão sendo
objeto dessa discriminação.
A administração de recursos humanos tem um componente de "leis e normas" de
caráter idealmente objetivo, mas, ao mesmo tempo, assenta-se sobre relações
interpessoais, que, em qualquer caso, baseiam-se em sensações e percepções.
É sempre difícil aceitar o componente emocional contido nas relações e reações
humanas. Isso se torna particularmente delicado quando se discute gestão, diante do
conteúdo de conhecimento (mesmo que não científico) atribuído a essa área.
Nos anos 90, o conceito de "inteligência emocional" buscava fornecer conteúdo
de conhecimento ao que antigamente se chamava pejorativamente de "emocional".
Nos primeiros anos do século XXI, na área de saúde, começa-se a ter claro que a
autoestima dos trabalhadores influi na maneira pela qual eles conseguem oferecer de
fato o "cuidado" àqueles que querem ensinar, tratar, reabilitar.
Outro assunto cada vez mais trabalhado é o do assédio, que começou a ser
analisado sob o ponto de vista do "assédio sexual", levando organizações de todo tipo a

90
fazerem manuais sobre como evitar problemas nessa área.
Nas organizações de saúde, onde se observa grande contingente de mulheres, em
geral subordinadas a homens em posições de poder e de minorias de homens em
terrenos altamente femininos, nota-se terreno fértil para a discussão.
Além disso, com a posição de fragilidade dos pacientes e eventuais fragilizações,
tanto dos pacientes quanto, às vezes, de seus cuidadores, o risco está presente. Essa
mesma realidade traz à baila o assédio moral, ainda mais grave por ser menos explícito
e menos comprovável.
Entre 2000 e 2001 foi objeto de revistas semanais de ampla circulação, a
demonstração do comportamento de alguns superiores em relação a seus subordinados
gerando até problemas de saúde, além de desemprego.
Associada a estas questões surge a noção do prazer, do sofrimento e das diversas
reações implícitas no contato com pessoas doentes ou em risco de adoecer, sempre
presentes nos serviços de saúde.
Os objetos da administração de recursos humanos são as pessoas e suas relações
dentro da organização. No entanto, certamente não é esse o seu objetivo. É sempre
necessário esclarecer o formulador dos objetivos que se quer atingir.
Neste texto, está sendo considerado basicamente o ponto de vista da
organização, aqui entendida como a administração do município (e não os seus
cidadãos).
Nessas condições, pode-se dizer que a administração de recursos humanos serve
para manter a organização produtiva, eficiente, eficaz, a partir da mobilização adequada
das pessoas que ali trabalham.
As pessoas que trabalham na maioria das organizações representam seu recurso
crítico, ou seja, aquele sem o qual elas não conseguem realizar o seu trabalho.
Isso é particularmente verdadeiro nas organizações de saúde que, além de serem
dependentes de tecnologia, não conseguem aplicar essa tecnologia sem contar com
recursos humanos adequados.
Ou seja, a avaliação final do desempenho da área de recursos humanos será dada
em função dos resultados obtidos pela organização. A definição dos resultados
esperados deve ser dada pelos formuladores das políticas da organização, ou seja, pelo
secretário municipal (ou até do prefeito). Assim, a gestão de recursos humanos tem
importante componente estratégico.
Gestão de pessoas deve, na organização, ser objeto de interesse (se não de

91
atuação) de todos os que nela trabalham: gerentes de recursos humanos, de outras áreas
ou com qualquer outro tipo de atividade. Seja por lidar com suas vidas, seja por lidar
com o funcionamento da organização, o setor tem um componente universal não
desprezível.
A administração de recursos humanos pode ser compreendida como um
subsistema de uma organização, pois pessoas realizam o trabalho das organizações.
Mesmo quando existe uma intensa substituição do elemento humano por
máquinas, as pessoas recolhem o produto transformado pelas máquinas, ligam-nas,
desligam-nas, decidem quando acioná-las e quando consertá-las (e até contratos de
manutenção para elas).
O termo "recurso humano" torna-se compreensível em função da utilização do
modelo de teoria geral de sistemas. A Figura 10 mostra a concepção da organização
como sistema e a Figura apresenta uma modificação do mesmo modelo segundo áreas
de preocupação do administrador.

FIGURA – ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA

A ORGANIZAÇÃO SEGUNDO ÁREAS DE PREOCUPAÇÃO DE SEUS

GERENTES

92
 O administrador pode ter diversos objetos de interesse. Entre eles, mas sem
esgotá-los, estão os recursos. Entre estes, costuma-se observar grande quantidade de
tempo gasto com gestão de recursos materiais e financeiros, que podem envolver, por
um lado, o orçamento - às vezes, até dinheiro - que será usado, talvez, na compra de
mesas, cadeiras, aparelhos de ar condicionado, seringas, agulhas, vacinas,
medicamentos, papéis e canetas, e, de outro, recursos tecnológicos.
Aqui, começa a aparecer uma questão menos clara: como definir tecnologia?
Trata-se de conhecimento, incorporado a alguma máquina, planta física ou equipamento
(esse é o entendimento geral) ou armazenado na cabeça de trabalhadores, que sabem, ou
não, realizar determinados procedimentos.
Assim, começa-se a perceber que o fator humano ocupa um lugar de destaque
junto ao recurso tecnológico. Nos serviços de saúde, pode-se observar que quem sabe
utilizar determinado equipamento ou quem foi preparado para realizar algum
procedimento específico pode não querer fazê-lo numa ou para uma dada organização,
ao passo que, em outra ou para outra, pode fazê-lo com prazer ou assumir sua função de
fazê-lo.
Faz sentido perceber que a área física - o prédio -, a mesa e as cadeiras, a seringa
e as agulhas, o ar-condicionado serão utilizados por pessoas, trabalhadores (além dos
clientes) daquela organização, na tentativa de atingir os objetivos da empresa.
Parte importante dos recursos financeiros será empregada para pagar os salários
93
dessas pessoas como retribuição pelos serviços prestados. Estas pessoas, que prestam
serviços pelos quais serão remuneradas e se servem dos recursos materiais colocados à
sua disposição, adquiridos e pagos por outras pessoas, podem ser entendidas como
"recursos humanos".
Nas condições de trabalho vigentes a partir de 1990 e pelo menos até 2001, não
necessariamente estes recursos humanos são "empregados" da organização. Podem ser
prestadores de serviço sob as mais diversas formas, mas consegue-se entender como seu
trabalho dá suporte à vida organizacional. Sob este modelo menos tradicional, o papel
da área de recursos humanos também se modifica, mas seu objetivo permanece.
Conclui-se, então, que qualquer trabalho envolve pessoas. Pessoas têm
percepções, emoções, preferências, suscetibilidades. O conceito de recurso humano
assume um modelo que privilegia a produção, o produto, o resultado e não as relações,
as preferências e as percepções. A utilização de outros modelos explicativos levaria a
outros juízos.

O SUBSISTEMA DE ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS

Considerar o modelo de sistemas leva a compreender a organização como um

sistema aberto (que interage com o ambiente que a rodeia) e complexo (composto de
uma série de subsistemas com diferentes finalidades, todos idealmente com o mesmo
objetivo).
A administração de recursos humanos dentro da organização pode ser
classificada como um de seus subsistemas. Para descobrir os componentes desse
subsistema, deve-se compreender a trajetória do indivíduo sob a ótica da organização.
O modelo "lógico" apresentado a seguir não é real, pois a realidade não se rende
perante esse tipo de formulação. Como qualquer modelo pressupõe, trata-se de uma
simplificação.
Em primeiro lugar, é necessário que a organização exista, tenha objetivos,
conheça-os e os compreenda; portanto, tenha claro o que deseja fazer. Em seguida,
reconhecendo que a organização não "pensa", deve-se perceber que aos seus dirigentes
caberá saber traduzir as ideias abstratas para o campo do concreto, ou seja, procurar as
pessoas aptas (capacitadas, habilitadas) para desenvolver o projeto da organização.
Por exemplo, dizer que se necessita de enfermeiros é muito vago, pois há
profissionais dessa categoria que adquiriram competência em saúde pública e outros que
94
se especializaram em áreas médico-cirúrgicas; há os que se dão melhor em atividades
assistenciais e outros cuja predisposição se conforma ao campo administrativo. São
todos os enfermeiros, mas a exigência de características mais adequadas para a
realização de determinada tarefa pode tornar mais eficiente e eficaz a organização, ao
menos em longo prazo.
A decisão sobre a qualificação dos trabalhadores seria uma das primeiras
informações a servir como subsídio para desencadear o ciclo do subsistema da
administração de recursos humanos.
Assim que aqueles trabalhadores estiverem em pleno exercício de suas funções,
é hora de desencadear um componente em geral considerado entre os últimos – a
avaliação dos recursos humanos. Nem a definição de necessidades costuma ser o
primeiro passo, nem a avaliação – se, e quando feita – deve ser por último. O importante
é ter em mente que essas atividades devem ser realizadas. O momento da sua realização
é indicado pela própria vida organizacional.

O SUPRIMENTO

Para obter o suprimento de trabalhadores, a organização possui duas funções

tradicionalmente concebidas: recrutamento e seleção. Este texto busca apresentar a
teoria em seus termos ideais, acompanhados de algumas críticas.
Recrutamento significa, teoricamente, buscar o trabalhador ideal, esteja ele onde
estiver, e interessá-lo em tornar-se um membro da organização. Na verdade, há dois
extremos nessa função de recrutamento externo:

a) O profissional desejado existe, é especializado e foi localizado numa

organização diferente daquela para a qual se quer atrair. Aí ocorre um mecanismo de
sedução, que consiste em atrair esse profissional utilizando condições mais vantajosas.
Mesmo na área da saúde, onde existe o mito dos grandes especialistas, críticos para
realizar algumas tarefas na área técnica, essa situação é bastante rara – ela se limita a
algumas categorias profissionais, quando não há alguns nomes, em geral de técnicos em
saúde e quase nunca de gestores. Exceto nestas situações excepcionais, os serviços se
contentam com quem conseguem obter (não necessariamente tendo claro o que
desejariam).
O mecanismo de atração é mais frequentemente praticado no setor privado,
95
devido às exigências de concursos e à existência de "quadros de pessoal" bastante
rígidos em boa parte do setor público. Os municípios, em geral, vivenciam este tipo de
esforço a cada mudança de governo, principalmente para posições gerenciais, pois
busca quadros mais afinados com as suas propostas ou procura honrar outros tipos de
composição/negociação;

b) Não há definição clara a respeito de quem se deseja como o futuro ocupante

de cargos da organização, desde que preencham as condições necessárias. Nesta
situação, define-se o perfil do cargo, descrevem-se seus requisitos e se providencia a
divulgação desta informação em locais apropriados.
Por exemplo, caso se deseje agentes de saúde sem qualificação prévia na área de
saúde (a ser oferecida pelo município), mas que residam na região, o lugar mais
apropriado para a divulgação do anúncio pode ser a sede da associação comunitária, a
igreja ou a escola local. Caso se busque um engenheiro com conhecimento em
engenharia biomédica, há poucos locais aos quais se encaminha o pedido de currículos.
Os resultados desses dois mecanismos de recrutamento para a organização são
diferentes de acordo com as situações de maior ou menor oferta de empregos na
economia, ou seja, sempre se deve dar atenção à situação sociopolíticoeconômica do
momento, sob pena de os instrumentos utilizados tornarem-se inadequados.
De fato, quando há falta de oferta de emprego em todos os setores, torna-se mais
difícil atrair trabalhadores qualificados sem o oferecimento de grandes incentivos.
Por vezes, trabalhadores de baixo nível de qualificação ou escolaridade não
fizeram opção pela área da saúde, nem pelo setor público, e consideram mais atraente
trabalhar em áreas em que as pessoas com quem convivem sejam saudáveis, não sofram
e não esperem dos outros bálsamos para suas dores ou atendimento a suas necessidades
de cidadãos.
Em épocas recessivas, para quase qualquer oferta de trabalho há filas de
candidatos, mas quando surgem vagas em outros setores, os trabalhadores
provisoriamente alocados na saúde se dispõem a mudar imediatamente.
Outra situação dessa mesma categoria é o recrutamento interno. Esse não se
refere diretamente à entrada na organização, mas ao acesso a unidades ou posições
diferentes. Ele pode ocorrer quando se abrem postos de trabalho na organização e se
deseja valorizar os seus trabalhadores, como opção de carreira.

96
 Essa hipótese é relativamente comum para posições gerenciais, a que são
alçados funcionários com currículo talhado para aquelas funções ou aqueles que estão
descontentes com suas situações presentes de trabalho ou inadaptados a elas, ou ainda
quando há mudanças na direção superior da organização.
Por outro lado, as secretarias de governo contam com duas alternativas para
recrutamento: um profissional de fora ou alguém de seus quadros que esteja interessado
em mudar e que tenha em seu currículo a capacitação ou habilitação necessária para o
cargo, muitas vezes, adquirida em cursos realizados pela própria organização.
Há ainda organizações que repartem suas vagas para os "da casa" e outra para os
"de fora" e outras que admitem novos funcionários apenas para cargos gerais, situados
na base da pirâmide. Tudo isso faz parte da chamada "política de recursos humanos da
organização", portanto, fruto de decisões.
A seleção de pessoal, por sua vez, viria - idealmente - após o recrutamento e
teria por finalidade descobrir, entre os que se candidatam, aqueles que "interessam" à
organização, aqueles mais adequados ao trabalho.
A seleção, em geral, ocorre quando há excesso de oferta de candidatos, de modo
a tentar garantir que os melhores ingressem na organização. Seria desejável que essa
circunstância ocorresse sempre, de forma a aumentar a probabilidade de que um nível
mínimo de exigências fosse cumprido.
A definição desse nível mínimo e sua exigibilidade competem, mais uma vez,
aos responsáveis pelas decisões da organização. Por exemplo, a inexistência de um
médico para uma unidade de emergência pode ou não significar a contratação de um
profissional pouco qualificado, se ele for o único candidato.
Também cabe definir qual a situação de menor risco para a organização ou seus
usuários. Devem-se definir os critérios de ingresso e adequá-los, sempre que necessário.
Há diversos tipos de mecanismos de seleção, entre eles há dois casos extremos:

• Concurso público, em que a lógica prevalente é oferecer a toda a

população – desde que se encaixe no perfil exigido – o direito de se candidatar a uma
dada posição;
• Indicação, segundo a qual o responsável consulta as pessoas em quem
confia (ou de quem depende) a respeito do indivíduo ideal para exercer determinadas
funções. O critério, nesse caso, pode ser técnico (a pessoa mais competente para realizar
aquela função) e/ou político (a pessoa mais conveniente para realizar aquela função).

97
 Por mais que essas decisões pareçam rotineiras, deveriam ser consideradas como
estratégicas, pois influenciam os rumos e os resultados pretendidos pela organização. O
fato de ser sobrinho do diretor-geral não necessariamente capacita alguém a ser o
responsável por compras ou pelo planejamento. A relação de parentesco tampouco
desqualifica uma pessoa.
Ainda resta considerar os exames médicos e psicotécnicos adicionais, se os
requisitos não se restringirem ao conhecimento. Por exemplo, é desejável que um
técnico de laboratório enxergue bem, mas um operador de câmara escura pode ser cego,
sem que isso interfira negativamente em seu trabalho.
Um motorista de ambulância deveria ter maior tolerância ao estresse que um
datilógrafo, uma telefonista necessita de paciência, embora possa ter problemas
dermatológicos. A possibilidade de o trabalhador se dedicar por um longo período ao
serviço municipal deveria ser levada em conta, bem como sua percepção desse fato.
Um fator relativamente novo no Brasil começa a ser discutido – embora, em
outros países, já seja corriqueiro – o das quotas por gênero e por raça. Embora a
discussão esteja mais presente em função de acesso à educação, cabe prever mais este
objeto de decisão.

A APLICAÇÃO

Após o indivíduo ser selecionado para a organização ou para o município,

tornando-se, de fato, um funcionário, é necessário prever onde ele prestará seus
serviços.
Trata-se novamente de objeto de decisão, pois, em qualquer instância da gestão
de saúde do município, há áreas que necessitam com maior ou menor urgência de
determinadas categorias profissionais, com mais ou menos pré-requisitos.
A finalidade básica da aplicação é subsidiar as decisões a respeito do lugar mais
adequado para um dado trabalhador, em uma determinada organização, tendo em vista
sua eficiência, eficácia e efetividade. Uma maneira de desencadear esse subsistema é a
socialização do indivíduo na organização, com a análise de suas reações ao conhecê-la
como um todo e cada área em particular.
É comum as organizações considerarem desnecessária essa atividade, pois
admitem que tudo o que for passado ao funcionário nesse período será esquecido ou
98
poderá ser suprido em outros momentos de sua vida na organização.
No entanto, aí começa a ser construído o contrato psicológico entre o indivíduo e
a organização, quando o trabalhador começa a perceber, segundo sua própria
capacidade de intelecção, o que a organização tem a lhe oferecer e o que ela lhe pedirá.
Esses critérios virão de sua apreensão dos dados objetivos que lhe forem
transmitidos, mas também de sua observação da personalidade e das funções dos seus
colegas ou futuros colegas.
Ao mesmo tempo, durante esse período, suas reações e seus comportamentos
estarão sendo observados, formal ou informalmente, pelos seus colegas, superiores
diretos e, eventualmente, por técnicos da área de recursos humanos.
Além de familiarizá-lo com a organização, essa forma evidencia suas afinidades
com determinadas tarefas, evitando transposições e/ou demissões praticamente
imediatas após a admissão.
Todo o processo de recrutamento, seleção e introdução têm custos importantes,
ou seja, demitir um trabalhador ainda em seu período de experiência, embora possa ser
muito adequado em algumas situações, de modo a evitar outros problemas, revela
distorções do processo de seleção e custa caro! Nesse processo, sempre ocorre a
avaliação do trabalhador pela organização, e vice-versa, mesmo que se costume
perceber apenas a primeira parte.
Atualmente, devido aos estereótipos desfavoráveis aplicados aos servidores
públicos, pode ocorrer que a avaliação da nova situação de trabalho pelos recém-
admitidos tenha, a priori, esse viés e ele comece suas tarefas com pouco entusiasmo.
A atividade de aplicação de recursos humanos visa basicamente a colocar o
trabalhador, novo ou antigo, no lugar em que sua contribuição para a ação
organizacional seja a mais substantiva, respeitando interesses das pessoas e da
organização.
Afinal, é devido às atividades que esta tem a realizar que se justificam a
contratação e aplicação de quem quer que seja. Essa característica costuma ser
frequentemente esquecida: sem a organização e suas necessidades, não há porque
existirem os recursos humanos e, muito menos, o órgão ou o subsistema que trate deles.

A MANUTENÇÃO

99
 Após o indivíduo ser recrutado, selecionado, socializado, aceito e ter começado
a trabalhar na organização, por uma série de motivos - entre os quais os custos
mencionados anteriormente - passa a ser necessário mantê-lo dentro dela.
O conceito de manutenção (diferentemente do que ocorre na área de
equipamentos, onde se trata de tê-los em condições adequadas de funcionamento o
maior tempo possível, tanto a partir da disponibilidade de insumos básicos e de peças de
reposição quanto da observação de suas condições de operação) valoriza o contrato
psicológico, que começa a assumir a forma de um acordo mais objetivo, mediado por
relações de trabalho.
Contrato pode ser definido como um instrumento por meio do qual, diferentes
partes afirmam formalmente suas vontades, direitos e obrigações. O contrato de trabalho
corresponde a essa definição, embora deixe muitas entrelinhas para serem preenchidas.
Na verdade, a manutenção (e a forma pela qual ele se inserirá nos processos de
trabalho) do trabalhador em qualquer organização depende de uma equação, em que um
dos lados corresponde àquilo que o trabalhador acredita estar oferecendo à organização
(a) e o outro, àquilo que ele percebe estar recebendo dela (b). Continuando o raciocínio
matemático, a equação só será válida se B for percebido como maior ou igual a A.
No momento em que parecer ao trabalhador que ele oferece à organização mais
do que dela recebe, ou ele se retira dela ou deixará de ser um trabalhador interessado em
permanecer vinculado.
Com frequência, a segunda situação é ainda mais grave, pois sua permanência
nessas condições não abre vaga, desperdiça os recursos da organização e eventualmente
mina as condições psicológicas de trabalho dos demais colegas.
Esta condição do trabalho alienado ou desmotivado costuma ser citada como
lugar-comum no setor público – Municipal, Estadual ou Federal – em que as pessoas
podem ter interesse em se manter na organização devido às vantagens percebidas (ou
dificuldades de obter colocação fora), mas sem a intenção de colaborar com ela.
O mito da estabilidade é considerado um dos grandes motores para a
permanência do trabalhador, mesmo que desinteressado, e termina por evitar demissões,
pois forma-se um círculo vicioso em que parece que pouco importa o que ou como se
faz desde que as pessoas estejam bem. Esse parece ser um paralelo com o sistema de
manutenção de equipamentos, que se preocupa em têlos em condições de
funcionamento, mas, às vezes, esquece que alguém deve saber como operá-los.

100
 Entre as condições de operação (condições que a organização oferece para o
trabalhador) há aquilo que os teóricos da motivação chamam de "fatores higiênicos do
trabalho". Entre esses fatores, encontram-se os aspectos salários e benefícios, mas há
uma série de outras variáveis a considerar: tipo de tarefa, tipo de chefia e/ou condições
físicas de acesso (e até de trabalho) como calor ou frio excessivos, nível de ruído etc.
Por vezes, as pessoas procuram emprego no setor público não para servir ao
público, não por se interessarem pelo perfil do cargo, não porque pague particularmente
bem, mas em busca de benefícios considerados como importantes.
Frequentemente, o contrato de trabalho menciona função, número de horas e
remuneração. Todo o resto transcende o documento formal, seja porque é mais cômodo
deixar que as circunstâncias se resolvam sozinhas, seja porque ninguém tem certeza se é
conveniente tentar regular as relações de caráter pessoal.
Compete à organização e a seus atores identificar e definir as expectativas, os
padrões e até os prazos de validade de cada definição. No setor público, onde ocorre
alto grau de formalização, costuma haver muitos documentos regulando os mais
diferentes aspectos do relacionamento entre trabalhador e organização. Nesse caso, não
se verifica que os trabalhadores tenham acesso a eles.
Desde os anos 90 se fala de um cenário vinculado ao final dos empregos formais
e à extinção da lealdade "eterna" à organização. Verificam-se relações passageiras,
lealdades efêmeras e a valorização das oportunidades conjunturais. Esse cenário está
ocupando um lugar importante na fantasia dos funcionários de qualquer organização.
Observa-se, a partir do ano 2000, que os empregos formais não terminaram de
fato. Têm ocorrido mudanças no tipo de vínculo, com contratos diferentes,
estabelecendo outras relações.
Esses fatores interferem nos padrões de lealdade entre trabalhador e organização.
E quando se menciona lealdade, cabe lembrar que este tipo de sentimento é bilateral.
Por que ocorreria a lealdade do trabalhador em relação à organização se esta não sente
(ou não demonstra) lealdade em relação a ele?

O DESENVOLVIMENTO

Contratados os melhores profissionais, selecionados entre eles os que satisfazem

101
as necessidades e os desejos da organização, inseridos em seu contexto, colocados para
trabalhar nas unidades que mais deles necessitam e onde desempenharão mais a
contento suas atividades, de maneira que se sintam (na medida do possível) satisfeitos
com suas condições de trabalho, é o momento de pensar em aprimorar suas
possibilidades de atuação.
Para isso, entram em questão as atividades de desenvolvimento, que podem ter
caráter de desenvolvimento pessoal e profissional do indivíduo e até de
desenvolvimento organizacional.
O desenvolvimento profissional é definido por meio das atividades de
treinamento técnico e de reciclagem. Para ter bons resultados nas organizações, não
basta serem bons profissionais - eles precisam desempenhar suas tarefas de acordo com
as determinações ou com os padrões da organização (partindo da premissa de que ela os
tenha).
Essa discussão costuma ser compreendida enquanto dirigida aos profissionais de
menor escolaridade e/ou preparo técnico. No entanto, tanto é treinamento instruir um
servente a operar uma caldeira quanto ensinar a um físico os princípios de manutenção
de um novo e moderno equipamento.
A ideia subjacente ao treinamento é oferecer ao profissional mais uma
habilidade ou mantê-lo atualizado naquelas de que já dispõe, seja devido às inovações
tecnológicas em suas áreas de atuação, seja pela necessidade de incorporar uma nova
atividade entre aquelas desenvolvidas na organização, seja ainda pela constatação de um
desempenho insatisfatório do técnico.
Em qualquer caso, o sistema de desenvolvimento deve estar atento ao que ocorre
na sua organização, pois deve tomar conhecimento, além da avaliação do desempenho
dos trabalhadores, das inovações introduzidas.
Dessa maneira, as unidades voltadas à gestão de pessoas de uma organização
podem trabalhar com um conceito mais contemporâneo: a administração de
desempenho.
Administração de desempenho só pode ocorrer caso haja o conhecimento a
respeito do que e como se quer realizar, de forma a garantir a disponibilidade dos
insumos necessários para a consecução adequada de qualquer tarefa, entre os quais está
o conhecimento.
A administração de desempenho vai além do treinamento técnico. Ela prevê
também aquilo que se convenciona chamar de "desenvolvimento", pois assume a

102
necessidade de ampliar os horizontes de qualquer indivíduo.
Existe a crença, com grande probabilidade de estar correta, em alguns serviços,
principalmente nos públicos, de que educação tende a elevar o nível do pessoal e,
portanto, seu desempenho.
Assim, há a expectativa de custear parte de qualquer curso que seus funcionários
venham a frequentar, até mesmo como benefício para compensar os salários em geral
não competitivos com os do mercado.
A parte a ser custeada, a liberação de horários de trabalho e outras facilidades
e/ou incentivos dependem basicamente do interesse e da prioridade que o projeto
pessoal tiver para a organização, mas deve fazer parte da política global da área de
recursos humanos (RH).
O discurso de algumas organizações de saúde de que valorizam treinamento e
competência, mas sem oferecer facilidades para aumentar o grau de conhecimento,
parece incoerente.
Às vezes, não se trata de problema da política da organização, mas de postura de
chefias imediatas, que por necessidade (ou aparente necessidade) do serviço em nada
facilitam as iniciativas dos trabalhadores.
Reciclagem é o eufemismo costumeiramente utilizado para se referir ao
treinamento sem ferir suscetibilidades. De fato, treinamento pressupõe partir de um
nível homogêneo de conhecimento, geralmente próximo de zero. Seria o equivalente da
"ciclagem".
Dessa forma, reciclagem seria atualização, revisão de conhecimentos,
aprimoramento daquilo que, a rigor, já se sabia. Nas organizações públicas, onde o grau
de rotatividade de cargos técnicos não costuma ser elevado, podem-se fazer planos de
médio ou longo prazo de reciclagem como tentativa de garantir ao indivíduo o acesso à
atualização de conhecimento.
Às vezes, porém, nestas mesmas burocráticas e tradicionais organizações
públicas, existe a tendência a descurar do treinamento introdutório, sob a alegação de
que os colegas de trabalho e supervisores diretos suprirão os conhecimentos
necessários.
A premissa não é de todo incorreta, mas presume que:

a) Colegas e supervisores conhecem adequadamente a tarefa;

103
 b) Colegas e supervisores terão tempo, vontade e capacidade para ensinar o
recém-chegado a desempenhar suas tarefas;
c) Colegas e supervisores, por serem mais antigos na organização (ou
apesar disso), não terão adquirido nenhuma distorção indesejável voltada à execução da
tarefa, devido à sua própria falta de treinamento formal no assunto ou à falta de
reciclagem periódica ou ainda à falta de supervisão.

Agora, vamos tratar do desenvolvimento da organização a partir de seus

trabalhadores (ou constituintes críticos). De fato, mesmo com os objetivos mais nobres,
com as contas bancárias recheadas e com grande demanda de clientes, nenhuma
organização poderá ser considerada desenvolvida sem que seus trabalhadores o sejam.
Tratando novamente das premissas da administração da qualidade e/ou da gestão
participativa, verifica-se que, teoricamente, neste tipo de ambiente se oferece aos
trabalhadores de diferentes profissões e níveis de escolaridade a oportunidade de
discutir seus rumos.
Para ter esse tipo de disposição, uma organização precisa trabalhar com base em
relações de confiança, explicitando seus rumos. No entanto, como a explicitação pode
levar às discussões de seus acertos ou a cobranças de suas metas e à manifestação de
reações de oposição, é raro encontrar nichos organizacionais em que os objetivos sejam,
de fato, conhecidos por outros funcionários além daqueles de elevados níveis
hierárquicos e/ou da absoluta confiança dos definidores de políticas.
Entre as variáveis fundamentais da organização onde ocorre participação estão
sistemas de comunicação eficazes. Nas organizações de saúde, esta não é uma das
características mais frequentes, havendo desconhecimento das políticas e diretrizes, das
necessidades, das condições econômico-financeiras, das opiniões das diferentes partes
envolvidas, em relação umas às outras e até de programas – mesmo os bem-sucedidos –
desenvolvidos em uma ou outra área, por interesse de seus participantes diretos.
O conceito de avaliação de potencial presume que a seleção de alguém para
trabalhar em determinada organização não pressupõe necessariamente um indivíduo que
já saiba tudo a respeito de suas funções.
Mais que conhecimento (cada vez mais percebido como mutável, com potencial
de obsolescência etc.), a organização deve definir os tipos de pessoas que quer como
seus membros. O treinamento, o desenvolvimento das pessoas e a contribuição para o
crescimento da organização podem e devem ser fornecidos por ela. O planejamento da

104
carreira do indivíduo enquanto progressão funcional também passa por análises
constantes.
Assim, a organização deve descobrir novas possibilidades de atuação ou
aprendizagem para aqueles em que acredita e desenvolver seu potencial, uma vez que se
trata, conforme foi visto, de uma pessoa que interessa à organização,
independentemente de seus conhecimentos.
Na verdade, cabe refletir: se a organização não é capaz de ensinar a seus
membros suas tarefas, de que será ela, de fato, capaz?
Embora, às vezes seja difícil de admitir, há organizações que preferem ter entre
seus quadros pessoas sem grandes arroubos de opinião própria, mas que sejam bastante
flexíveis para lidar com situações novas.
Há outras que querem pessoas que saibam propor e programar mudanças. Não
há porque desejar que os perfis sejam iguais para organizações com culturas, gerências e
missões diferentes.
Entre os grandes temas de discussão da administração nos últimos anos estão as
organizações de aprendizado (learning organizations), consideradas as mais aptas para a
mudança e inovação. Como qualquer organização – até mesmo os municípios – é,
basicamente, constituída por pessoas, cabe perguntar o que se espera que as pessoas
aprendam: Ensinado por quem?
Essa atividade do subsistema da administração de recursos humanos, como todas
as demais, tem seus custos, ou seja, mais uma vez não deveria ser tratada como rotina,
pois alocar nela seus recursos seja da maneira que for, com mais ou menos prioridade,
significa potencialmente interferir nos rumos da organização.
Cabe ainda repetir que não necessariamente as atividades de
desenvolvimento aparecem posteriormente às atividades de entrada e/ou aplicação e/ou
manutenção, pelo contrário, podem ser todas concomitantes.

A AVALIAÇÃO

Sempre, desde as primeiras decisões tomadas a respeito dos recursos humanos

da organização, deve-se avaliar o que ocorre. Isso não é fácil: a dificuldade começa ao
definir o que será avaliado.
Deve-se avaliar a administração de recursos humanos segundo seus resultados
105
(em última instância, os resultados da organização)? Ou será mais apropriado avaliar o
órgão de Recursos Humanos de acordo com os andamentos de seus processos e/ou das
reclamações que os participantes da organização têm a seu respeito?
Ou ainda admitir que o objeto a avaliar seja o desempenho dos trabalhadores
(recursos humanos) da organização? Será o resultado das eleições municipais um
indicador adequado para avaliar a administração de recursos humanos do município?
Toda discussão a esse respeito é uma grande interrogação. Por exemplo,
independentemente do objeto selecionado para avaliação, quem irá avaliá-lo? Se o
órgão de Recursos Humanos for visto como uma unidade da/para direção, será esta a
responsável por se dizer satisfeita ou não com os resultados do trabalho?
Ou seu avaliador mais direto, deveria ser o trabalhador, pois é com a sua vida
funcional que a administração de recursos humanos lida? Quem deve avaliar o
desempenho dos trabalhadores: seus superiores imediatos? Seus pares? Os cidadãos? O
prefeito e seus secretários? Ou o órgão de Recursos Humanos? No modelo de gestão de
recursos humanos como prestadores de serviços para as demais áreas da organização, às
vezes, funcionando de maneira descentralizada, seriam as demais áreas da organização
as mais indicadas para avaliar a gestão de recursos humanos?
É patente a interdependência desse órgão/dessa atividade em relação a toda a
organização, auxiliando a caracterizá-lo/a como atividade meio. Idealmente, todos os
processos acima, até mesmo os de treinamento, devem ser feitos em conjunto, sem que
o órgão de Recursos Humanos possa se colocar como o praticante de qualquer dessas
atividades de maneira independente.
Essa interação dar-se-á com as atividades fim e/ou com as demais atividades
meio. Se o objetivo da administração de recursos humanos se relaciona diretamente com
os resultados organizacionais, todos os seus esforços de avaliação devem convergir no
sentido de demonstrá-lo.
Esse conceito ajuda a perceber que nenhuma área da organização pode ter a
intenção de centralizar todas as atividades a ela pertinentes: os recursos humanos
dependem das áreas onde se aloca pessoas (todas as outras), suprimentos dependem das
áreas onde se utiliza materiais, qualidade não pode imaginar que todas as iniciativas de
qualidade passem por lá, etc.
Assim, a avaliação de recursos humanos requer uma apreciação mais global.
Existe um desempenho de conteúdo técnico, cuja avaliação está sob responsabilidade
dos supervisores imediatos, supondo que estes tenham conhecimento técnico suficiente

106
para fazê-lo e contato com as normas mais atualizadas, externas à organização e internas
a ela.
Ao mesmo tempo, o órgão de recursos humanos pode oferecer ajuda por meio de
instrumentos que eventualmente formalizem a avaliação, bem como mediante a
compilação dos diversos resultados de avaliação técnica de cada funcionário no tempo e
a respeito de uma dada atividade pela organização como um todo.
Caso se verifique, por exemplo, que os procedimentos de vacinação não estão
sendo realizados a contento em um determinado centro de saúde, pode-se oferecer um
programa de reciclagem técnica específica para aquela unidade.
Se for observado que grande quantidade dos prontuários está sendo mal
preenchida em todas as repartições do município, cabe descobrir se falta conhecimento
a respeito do preenchimento de prontuários ou se não está pouco clara a finalidade desta
atividade. Qualquer conclusão a que se chegue deve gerar medidas de intervenção
diferentes, sob pena de tornar inócua qualquer ação.
Há outros objetos de avaliação de desempenho que se relacionam com os
comportamentos e atitudes dos trabalhadores. Por meio deles, pode-se descobrir que o
funcionário A é impontual e desatento desde que ingressou na administração municipal,
segundo a opinião de diversos superiores, ao passo que o funcionário B, sempre muito
bem-conceituado, vem baixando seu rendimento. As causas da desatenção e da
impontualidade podem ser encontradas em razões diferentes: o funcionário tem pouco
interesse pela tarefa sob sua responsabilidade; a chefia não informa sobre o valor da
pontualidade; o superior dá muitas ordens de uma vez e esquece-se de cobrar o que
pediu; as ordens recebidas não são claras etc.
A redução no desempenho, circunstancial, se deve desde a insatisfação focada
com as condições de trabalho, até os problemas alheios ao trabalho. O mau desempenho
constante deve ter outro tipo de consequência.
A avaliação de desempenho não deve ser feita apenas por ser descrita como
necessária em qualquer manual de recursos humanos, em tese montando um amplo
arquivo a ser consultado somente quando interessar a alguém. A avaliação se justifica
caso haja o interesse em interferir na realidade apontada por ela. A interferência
desejada sobre a realidade indicará os dados a serem perseguidos.
Por exemplo, caso se queira trabalhar com recrutamento interno, talvez seja útil
dispor de um "censo" periódico, que informe as mudanças ocorridas na vida, nos
conhecimentos e nos interesses dos funcionários.

107
 Apenas buscar a informação sobre quem estaria disposto a mudar de função, sem
que haja de fato a possibilidade no curto prazo, pode gerar expectativas que correm o
risco de serem frustrantes.
Há diversos sintomas da tradicional não priorização desse tipo de atividade:

• O banco de dados de recursos humanos, se e quando existe, em geral é

desatualizado;
• Os trabalhadores não têm interesse em comunicar mudanças em suas
vidas, desde endereço e estado civil à habilitação profissional (o que pode implicar falta
de credibilidade da organização enquanto "parceira" dos seus trabalhadores);
• Os superiores, embora mencionem a importância de atividades de
avaliação, por um lado não se sentem confortáveis ao avaliar seus subordinados e, por
outro, frequentemente prefeririam não ser avaliados pelos seus superiores nem por seus
subordinados.

Esse fato certamente interfere na veracidade dos dados fornecidos e na confiança

nessas informações. Cria-se um círculo vicioso, em que um não passa informações reais
porque não vale à pena e o outro não acredita nas informações que recebe, embora todos
continuem mandando e preenchendo formulários, frequentemente esquecidos de que
sempre há custos, monetários e não monetários, para qualquer atividade que se realize.
A tradição dos administradores até o momento é não levar a sério processos
profissionais de avaliação, gerando percepções e comportamentos por parte dos
trabalhadores que chegam a tomar como ofensa pessoal qualquer comentário menos que
elogioso feito ao seu desempenho no trabalho.
Embora se vislumbrem mudanças nesse padrão de atuação, estão longe os
tempos em que seja aceita universalmente a necessidade de discutir com os
trabalhadores seus acertos e erros, seus pontos fortes e fracos, como características
individuais e grupais.
Este tipo de postura é frequente tanto nos indivíduos mais instruídos quanto nos
de menor escolaridade, embora os administradores, em média, se sintam mais à vontade
para manifestar seu descontentamento aos trabalhadores com formação elementar do
que àqueles com grau universitário.
Também se verifica que não é incomum demitir profissionais, cujas avaliações
são quase sempre satisfatórias. Neste caso, ou o instrumento é inadequado, ou o

108
avaliador não tinha competência para realizar este tipo de avaliação ou ainda a avaliação
não servia para a organização. Esse tipo de processo já passa a ser discutido em alguns
serviços de saúde.
Assim, verificam-se experiências em que superior avalia subordinado e
subordinado avalia superior, ambos discutem a avaliação e existe a expectativa de um
consenso em cada relação superior-subordinada. Chega-se a propor programas de
treinamento técnico e administrativo com vistas a melhoras na avaliação no período
seguinte.
A Tabela resume pelo menos as grandes áreas do subsistema de administração
de recursos humanos, segundo suas atividades principais.

TABELA: AS FUNÇÕES DO SUBSISTEMA DE ADMINISTRAÇÃO DE

RECURSOS HUMANOS

FUNÇÃO ATIVIDADES PRINCIPAIS

Suprimento Recrutamento e seleção.

Aplicação Alocação e socialização.

Manutenção Remuneração, carreira, condições de trabalho.

Desenvolvimento Treinamento, desenvolvimento de recursos

humanos, desenvolvimento organizacional.
Avaliação humanos e da Do recurso humano, da administração de
organização. recursos

A ESTRUTURA DA ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS

Como pensar uma unidade de recursos humanos dentro de uma organização, seja
ela um ministério, uma secretaria municipal, um distrito, uma agência nacional, um
hospital etc.?
Entre os pontos sobre os quais decidir está sua localização na estrutura, o papel
que irá desempenhar suas subdivisões, a quem se subordina o responsável por ela, que
decisões poderão tomar, etc.

109
 Em primeiro lugar, dentre as atividades realizadas em recursos humanos há
aspectos cujo componente mais importante é de assessoria/consultoria, enquanto outros
são voltados a atividades de execução.
Em virtude disso, explicam-se algumas das discussões relacionadas com a
localização do setor dentro da organização. A assessoria pode estar em dois níveis da
organização: assessoria da administração superior ou assessoria das demais áreas da
organização.
A assessoria da direção superior cuida de criar novas alternativas de trabalho,
discutir o acerto de algumas políticas, conceber a avaliação criada como atividade
realizada por parceiros internos à organização, colocar em discussão os tipos de
contratos existentes, descobrirem áreas que necessitam de maiores estudos (clima
organizacional entre outros). A assessoria das outras áreas se destina a auxiliá-las em
relação a como proceder para contratar, treinar, comprar ou elaborar treinamentos, ao
passo que as atividades de execução são dirigidas ao fornecimento de dados para a
elaboração de folhas de pagamento, à definição de faixas salariais, à preparação de
manuais para a realização de concursos etc.
O modelo mais tradicional sempre foi a existência de um departamento de
pessoal, que se ocupava dos aspectos burocráticos e processuais, como anotação de
frequência, férias, folha de pagamento etc. Logo, esse tipo de unidade, embora
reconhecidamente importante (afinal, é onde se concentra um dos aspectos mais visíveis
e mais sujeitos à reclamação em qualquer unidade de pessoal, o pagamento), devido à
quantidade de "rotinas" envolvidas entre suas tarefas, passou a ser considerada pouco
nobre.
Tornou-se objeto de piadas, foi caracterizado o "Jerubal Paschoal, chefe do
pessoal". Não se mudou sua composição nem sua estrutura, mas sugeriu-se a mudança
de sua denominação, de Departamento de Pessoal para Recursos Humanos.
Eventualmente, esta unidade passou a incorporar alguns aspectos de treinamento
e desenvolvimento (muito mais treinamento que desenvolvimento!), conseguindo ou
não repassar aquelas atividades de menor apelo, consideradas como de menor
especialização, para outras instâncias.
Outro nome atribuído a esse tipo de unidade é "Relações Humanas", mais ou
menos ao mesmo tempo em que se adotava "Relações Industriais". A ideia era infundir
uma característica mais dinâmica à unidade, uma vez que o termo "relações" implica a
existência de duas partes que interagem.

110
 Principalmente no setor público na área da saúde, o resultado foi a
dicotomização desta área, colocando a parte menos processual, dita mais nobre e mais
profissional, em níveis mais elevados da organização, perto dos tomadores de decisão,
enquanto o velho "Departamento do Pessoal", burocrático e desvalorizado, continua em
baixos escalões, sem autoridade real no que diz respeito aos rumos da organização, com
funcionários menos especializados e entre os últimos a se beneficiarem das inovações
apropriadas pela organização.
No setor privado, às vezes, há modelos mais próximos dos de organizações ditas
mais competentes, que implantaram práticas já conhecidas na área empresarial e com
maior credibilidade junto aos tomadores de decisão.
Em organizações consideradas mais modernas, já existem nomes como
Departamentos de Pessoas ou outras denominações mais atraentes. No entanto, muito
mais importantes que os nomes são as práticas, não apenas das áreas de recursos
humanos, mas principalmente das organizações em que se inserem.
Até o ano 2001, em geral, não se privilegiava a competência técnica dos que
executam ações da chamada "administração de pessoal". Já se reconhece a necessidade
de advogados, para cuidar de problemas trabalhistas potencialmente envolvidos na
função e da competência de um ou outro gerente especializado, mas o conhecimento
específico está longe de ser privilegiado nas organizações de saúde, principalmente no
setor público.
A consequência disso é clara: quanto menos importante a atividade de
administração de pessoas, menos qualificadas as pessoas que trabalham nesse
departamento e menos adequado o trabalho ali realizado, tornando-o o objeto mais
frequente de reclamações (em geral, bastante justificadas).
Os seus gerentes, quando mais competentes e com maior visão estratégica,
podem melhorar a imagem da área, bem como seu peso específico real. Os salários dos
gerentes de recursos humanos de organizações de saúde, públicas ou privadas,
costumam ser mais baixos que os de gerentes de outros setores da economia.
Ter trabalhado com grandes contingentes de pessoas (como é o caso da
enfermagem), por vezes, é considerado um pré-requisito adequado para ocupar a
posição de gerente de RH em organizações de saúde.
Em secretarias municipais, o conhecimento de leis e a extrema confiança
assumem papéis importantes, porque se trata de área crítica para manter o
funcionalismo, no mínimo, pouco insatisfeito e as atividades em funcionamento.

111
 Paradoxalmente, os primeiros esforços dirigidos à administração da qualidade
das organizações com frequência partem do órgão de Recursos Humanos.
"Qualidade" preconiza, teoricamente, a valorização das pessoas, pois depende,
para ser competentemente realizada ou obtida, de técnicos (que podem ou não ser ou se
sentir valorizados).
É fácil compreender que esse tipo de unidade presta serviços, seja para a
organização como um todo, seja para cada uma das unidades, seja para o próprio
funcionário.
Quer essa afirmação seja verdade, quer não, qualquer unidade de RH tem
facilidade (até demais) em se identificar como prestadora de serviços para a
administração (até mais facilmente que para os clientes externos, em última instância a
razão de ser da organização).
Tudo se torna mais obscuro quando entra em questão a prestação de serviços
para os funcionários. Se os trabalhadores não são valorizados, quem, dentro da
organização, quer prestar serviços para eles?
Nas organizações de concepção burocrática, observam-se resistências nos órgãos
de recursos humanos a perceber que lá estão, em primeiro lugar, para servir os seus
pares.
No entanto, não há dúvida de que, se um cálculo errado implicar descontos
indevidos, o único prejudicado é o funcionário cujo salário foi pago a menos, dandolhe
todo o direito de reclamar.
Nessa reclamação, rompe-se todo um pacto construído nas organizações
tradicionais, em que coexistem o corpo operacional e o corpo gerencial, vistos como
razoavelmente uniformes (mais do que o são de fato).
Nas grandes questões, as categorias se unem "umas contra as outras". Considera-
se legítimo reclamar do chefe para um colega ou, mais raramente, de um colega para o
chefe. Mas colocar em xeque a competência de um colega? Os funcionários da
organização visitam os colegas do "pessoal" basicamente por dois motivos: reclamar e
obter informações.
Mesmo que a ideia seja de coleguismo, aparece o estereótipo dos dois lados da
relação, caracterizando um comportamento de cobranças bilaterais em vez do cliente-
fornecedor (preconizado pela administração da qualidade). O mais comum é discutir se
há ou não culpa, de quem e por que.
O primeiro passo para realizar a mudança desta situação é reconhecer a não

112
prioridade, por parte dos decisores, nem em relação ao órgão, nem às atividades de
administração de recursos humanos, talvez por se considerar que esta não costuma estar
diretamente vinculada ao "negócio" das organizações de saúde. O resultado pode desde
aumentar seu grau de prioridade até levar – como já ocorreu – à terceirização da
administração de recursos humanos.
Trata-se de uma decisão estratégica, que tem seus prós e contras. Algumas
organizações privadas já a experimentaram e voltaram atrás; outras a mantém. Por
exemplo, se a atividade de "pessoal" for entregue a especialistas, aumenta a
probabilidade de que os erros diminuam.
Ao mesmo tempo, o fato de os especialistas não pertencerem à organização pode
dificultar as reclamações, pois a eventual solidariedade entre colegas existente tende a
desaparecer. Terceirizar gestão de pessoal implica definir claramente políticas e
diretrizes que devem ser passadas ao prestador de serviços, colocando um importante
requisito para a organização.
Ao mesmo tempo, obriga a organização a dispor de alguém especializado e
situado próximo o suficiente das instâncias de poder, de modo a avaliar as atividades
realizadas externamente à organização sobre seus trabalhadores.
Não se trata de considerar a administração de recursos humanos supérflua.
Trata-se de verificar a melhor maneira de administrar as pessoas da organização, seja
fazendo-o internamente, seja comprando parte dessa atividade, seja numa mescla entre
ambos.
A realização de um processo de seleção costuma ser desencadeada a partir da
constatação de que faltam funcionários para determinadas funções. Uma vez percebido
isso, como executar a seleção?
O órgão de Recursos Humanos pode, no máximo, elaborar questões e propor
provas de caráter genérico, ou coordenar a realização dos componentes específicos.
O mesmo raciocínio vale para a entrevista: o órgão de Recursos Humanos pode
analisar aspectos de apresentação geral e fluência, mas não saberá julgar posturas e
comportamentos necessários para o desempenho de determinadas funções. Se esse tipo
de atividade precisa ser feito na própria organização ou não, é outro objeto de decisão.
Há considerações a respeito do assunto que são específicas à área da saúde,
basicamente em hospitais. Por exemplo, em desenvolvimento de recursos humanos, é
tradicional a existência de estruturas de enfermagem destinadas a esse fim.
Frequentemente, se e quando existe unidade específica, ela se situa na

113
enfermagem e não no órgão de Recursos Humanos; quando é localizada nesta unidade,
é comandada por enfermeiros e, quando nenhuma das alternativas anteriores ocorre,
formal ou informalmente, costuma verificar-se a duplicação da estrutura da
enfermagem.
Profissionais da área de organização se espantam ao constatar que, nas
organizações de saúde, a unidade de enfermagem costuma duplicar aspectos de estrutura
presentes nas demais áreas.
É comum o órgão de Recursos Humanos, seja de municípios, de hospitais, de
ministérios etc., serem dirigidos por um enfermeiro, sob diversas alegações:

✓ 60% dos trabalhadores do setor pertencem a essa categoria;

✓ Os profissionais da enfermagem são os mais preocupados com a
qualidade da assistência;
✓ Na formação de graduação do enfermeiro, há carga horária sobre
administração, com ênfase em aspectos de motivação, chefia e liderança;
✓ Alguns profissionais de enfermagem de fato se dedicam a estudar o que
se convencionou chamar "administração de recursos humanos".

Não se pode afirmar, a priori, se essa solução é ou não adequada. No entanto,

cabe propor discussões:

✓ Se essa é, de fato, a utilização mais adequada para enfermeiros na área da

saúde;
✓ Se existe ou não a possibilidade de se ter, na área, profissionais com
formações em administração, direito, psicologia trabalhando em estreita parceria com
técnicos da área da saúde, que continuariam vinculados prioritariamente à atividade fim;
✓ Se é conveniente ter à frente da área de recursos humanos um
profissional técnico da área da saúde, enquanto porta-voz de seus pares, trabalhando
com a assessoria dos profissionais especializados na atividade fim;
✓ Se é cabível admitir a premissa de que existe um rol de conhecimentos
indispensáveis para ser gerente de recursos humanos ou se obtê-los faz parte da
atividade gerencial.

Essas discussões fazem parte de um dos temas já tradicionais do cardápio da

114
área da saúde: o corporativismo. Sob esse nome, podem estar abrigados todos os
preconceitos e pontos de vista de defesa de uma categoria e/ou de um grupo
profissional.
A área de gestão de recursos humanos para a saúde é reconhecidamente
corporativa, fenômeno bastante compreensível. Afinal, as pessoas da organização nunca
são valorizadas o suficiente (e a área da saúde não é exceção) e a unidade
organizacional responsável por elas (ou, pelo menos, que as usa como justificativa para
boa parte de suas decisões) pode se sentir tentada a assumir sua defesa.
O problema ocorre se quando algumas das decisões tomadas em seu nome
terminam por não afetá-las ou por não resultar naquilo que elas esperavam.
Outros problemas emergem quando a área de recursos humanos passa a se sentir
como área fim, achando que as decisões organizacionais devem ser tomadas em função
da gestão dos recursos humanos. Considerá-la como fator crítico para a viabilidade de
quaisquer medidas empreendidas é importante, mas, nas organizações, deve prevalecer
a lógica da atividade fim.
Não se compreende mais a área de administração como aquela que deve moldar
os trabalhadores às tarefas; pelo contrário, é aquela que deve se preocupar se as tarefas
destinadas às pessoas estão adequadas.
Essa ponderação sobre "o que cabe onde" se relaciona com situações específicas,
condições de trabalho especiais e será vista de maneira diferente sob o ponto de vista
dos diversos interessados: o gestor da organização, o gerente de recursos humanos, o
dirigente sindical e o trabalhador propriamente dito, além da "razão de ser" de qualquer
organização do setor da saúde: a população.
Observa-se, em uma série de organizações públicas de saúde, frente à realidade
salarial inadequada ou considerada insuficiente, e dada a prática de mais de um
emprego, a contratação das pessoas em regime de plantão.
A continuidade do trabalho, dada basicamente pelas atividades de diaristas, se
perde. Isto é inadequado tanto para administração quanto para assistência. Ou seja, algo
pouco adequado torna-se normal com a justificativa da circunstância.
O Departamento de Recursos Humanos está ligado diretamente ao decisor
máximo da organização e faz pouca diferença se o decisor não considera necessário
ouvir esse subordinado antes de tomar decisões de qualquer espécie. Ao mesmo tempo,
esta unidade pode ser subordinada a um nível hierárquico inferior, mas, se o decisor
final da organização valoriza suas opiniões, ela será ouvida. O resultado final da atuação

115
da unidade tenderá a ser causa e consequência dessas relações.
O quadro qualitativo e quantitativo de pessoal da unidade de RH deverá ser
construído com base nas mesmas questões que qualquer outra: Há mais ou menos
automação na área? Qual a qualificação necessária para trabalhar lá, em que tipo de
função? Quais os trabalhadores necessários sempre e quais os que podem ser
"prestadores de serviços"?
Os parâmetros de cálculo podem ser definidos de acordo com a necessidade de x
funcionários dos recursos humanos para cada y funcionários da organização ou em
consonância com as tarefas a serem de fato realizadas no setor e/ou com a utilização do
modelo próprio ou de terceiro.
Por exemplo, se atividades de treinamento e desenvolvimento forem executadas
por "serviços próprios", serão necessários mais técnicos do que especialistas para a
organização desse tipo de evento. Há que se lembrar da necessidade de supervisão, tanto
menor quanto maior for à qualificação dos trabalhadores da área.
E a atuação dos profissionais de RH como consultores de outras áreas da
organização, se ocorrer, com que distribuição se dará? Com que atribuições?

PROBLEMAS DAS ÁREAS DE RECURSOS HUMANOS

O gerente de recursos humanos de uma organização recebe críticas de todos os

lados. Algumas destas têm, em sua raiz, alguns problemas que podem ser
compreendidos com facilidade.
O diretor de recursos humanos toma poucas decisões sozinhas, mesmo
diretamente relacionadas às pessoas da organização, não decide as condições de
trabalho.
Dessa forma, ele eventualmente trabalha, administra e defende condições de
trabalho com as quais não necessariamente concorda. Ao mesmo tempo, ocupando
posição de confiança na organização, não parece lícito que explicite toda a extensão de
seu desacordo, correndo o risco de prejudicar sua saúde mental.
Além disso, hoje se observa uma nova discussão na área de empresas, voltada à
ética. Trabalhos mostram que este não é um valor predominante nas organizações em
geral, nem nas de saúde em particular.
116
 Todo e qualquer trabalhador de qualquer organização, notadamente quando
exerce função gerencial, lida com recursos humanos. Embora neste texto esteja sendo
chamado de gestor (responsável, dirigente, diretor etc.) de recursos humanos
basicamente aquele trabalhador cuja função tem esse nome, poderia estar sendo feita a
distinção entre o gerente da área específica e o gerente que, além de responder por
algum tipo de atividade técnica, também tem sob sua responsabilidade todo tipo de
recursos, até mesmo os humanos.
Assim, pouco adianta haver diretrizes gerais que recomendem respeitar limites
individuais e discriminar positivamente aqueles trabalhadores que têm desempenho e
comportamento mais adequados se a valorização do trabalhador não for objetiva.
O responsável pelo órgão de Recursos Humanos não tem o controle sobre o que
ocorre na organização, principalmente no que diz respeito às relações entre superior e
subordinado.
Assim, pode começar a ficar caracterizada a posição de poder relativo desse
dirigente. Independentemente de seu lugar na estrutura, é impossível controlar as
relações interpessoais.
Sob o ponto de vista teórico e olhando de fora da organização, isso parece óbvio;
porém, envolvidos nas agruras do dia a dia, a intenção de controlar é cada vez mais
forte.
O papel de gerente de recursos humanos tem características dúbias: por um lado,
tenta colocar ordem nas atividades voltadas às pessoas da organização e da sua gestão,
como seu representante; por outro, tem diretrizes superiores a cumprir.
É um caso típico de servir a dois senhores simultaneamente, com alta
probabilidade de esses senhores discordarem entre si. Qualquer gestor de recursos
humanos que opte por um desses amos em detrimento do outro não estará executando
totalmente a sua função. Como o equilíbrio absoluto é impossível, esta missão se torna
cada vez mais difícil de cumprir.
A área de recursos humanos é, com certa propriedade, associada à geração de
despesas. De fato, diretores de recursos humanos defendem aumentos de salários, mais
treinamento, melhores condições de trabalho, planos de carreiras.
Tudo o que se quer fazer nesta área custa, em geral, durante 12 meses por ano,
como tudo na organização, embora aí seja visto com maior intensidade. Por outro lado,
se as pessoas significam custos, sem elas não há produção (e, consequentemente,
receita).

117
 Mudar essa realidade é impossível, mas há outras maneiras de compreendê-la.
Por exemplo, perceber que o que se gasta com os trabalhadores da organização,
frequentemente identificado com itens de "custeio", assim como material de consumo,
na verdade é investimento, pois o salário pode significar permanência e, portanto,
otimização daquilo que já foi investido em alocação, integração, treinamento.
Essa percepção, no entanto, depende de visão de longo prazo, nem sempre
presente. Em casos de terceirização ou de reengenharia, demite-se o funcionário, que se
necessita (ou se gostaria de) recontratar em seguida.
Aqueles que trabalham com recursos humanos também são funcionários da
organização, que podem se ver ou serem vistos como diferentes. Há duas alternativas
básicas a considerar:

• Ou são parceiros, pois os funcionários que pertencem a uma área

específica só dispõem das informações que os demais lhes fornecerem, assumindo a
relação de interdependência entre eles, desejando tornar reais os conceitos de cliente-
fornecedor e aumentando a transparência do trabalho;
• Ou são separados, caso em que tornar obscuros os produtos da unidade
de Recursos Humanos é útil, pois garante que os demais trabalhadores se esforçarão
para que os seus direitos não sejam prejudicados. É quando o demonstrativo mensal de
pagamento é absolutamente ininteligível; quando, para conhecer os direitos adquiridos,
se leva meses etc. Trata-se de mecanismo bastante eficaz, embora pouco eficiente, para
dar poder (na verdade, micropoderes) a um grupo tão explorado quantos todos os
demais.

Outra atividade frequentemente atribuída à área de recursos humanos é ligada ao

controle de quadro de pessoal, o que acaba confundindo controle da disponibilidade de
postos de trabalho com atividades de programação.
Essa é, em tese, uma atividade altamente técnica e especializada, e é impossível
que qualquer pessoa consiga trabalhá-la de forma ampla e acredite estar falando de
necessidades e dados reais.
Programação significa "conhecer o que determinada categoria faz, com que
tecnologia, em cada unidade numa organização determinada". Requer, portanto,
conhecimentos técnicos a respeito de "que fazeres" e saberes administrativos
circunstanciados, de maneira a situar o "onde" e "sob que condições físicas contratuais".

118
 Trata-se até de identificar os rumos e as necessidades futuras da organização.
Deixar essas decisões sob a responsabilidade única da unidade de Recursos Humanos é
temerário. Parece contraditório, mas frequentemente os trabalhadores dessa unidade se
propõem a assumir essas tarefas, pois definir o quadro implica certo poder e a
necessidade de assumir negociações, que podem levantar recursos de prestígio para
quem o faz e/ou para a sua unidade.
Definir parâmetros organizacionais, mesmo que isso signifique apenas copiá-los
de outra organização, pode dar a impressão de conhecimento. A alternativa extrema é
assumir relações de parceria, em que a cada abertura de "posto de trabalho" deveria ser
revista a necessidade real de preenchê-lo, requerendo conhecimentos, ao mesmo tempo,
dos técnicos de recursos humanos e dos técnicos da área específica.
Se a área de recursos humanos tender a subestimar a área técnica em detrimento
da área administrativa, isto poderá ser considerado normal.
As políticas de recursos humanos quase nunca são produtos ou resultado do
trabalho da unidade que trata deles. Nas unidades de saúde, os executores costumam ser
ouvidos enquanto técnicos para o desenho de novas políticas assistenciais; no entanto, o
desenho de políticas de recursos humanos tem, em geral, um componente muito mais
político.
Seus executores, se e quando são ouvidos, o são enquanto objeto da política e
não como seus sujeitos. No setor público, com frequência, essas políticas não são
decididas dentro da organização pelos seus dirigentes, mas por pessoas alheias à
instituição, que não conhecem as condições de trabalho, os trabalhadores, nem suas
expectativas e/ou necessidades, ou seja, são muito mais voltadas a dar resposta a
condições de contexto que da organização.
Há quem diga que, no setor da saúde, as políticas de recursos humanos são
muito mais um problema que uma solução. Toda a atividade voltada para os recursos
humanos tem forte caráter político, pois permite a quem gerencia explicitar seu modelo
a respeito da natureza humana, gerando as mais diversas reações.
Qualquer tipo de ação empreendida em relação a recursos humanos gera,
automaticamente, uma reação, bem como qualquer falta de ação, introduzindo a noção
de consequência organizacional, que demonstra o resultado das manifestações
gerenciais (ou da percepção do trabalhador a seu respeito).
Uma punição só terá as consequências desejadas se for percebida como tal pelo
trabalhador. O papel potencialmente político desse tipo de atitude é inquestionável, pois

119
limita a função de qualquer gerente da área que se proponha a ter uma atitude
meramente "técnica".
Esta, além de impossível, representa uma visão parcial. A oportunidade de fazer
um curso pode, dependendo do trabalhador a quem ela é oferecida, ser vista como
punição, recompensa ou apenas uma obrigação da organização.

A COMPREENSÃO DOS PROBLEMAS GERENCIAIS LIGADOS A

RECURSOS HUMANOS

A atividade gerencial ligada à gestão de recursos humanos pode levar a duas

grandes linhas de atuação:

• Gestão das consequências organizacionais;

• Discussão do papel das organizações e de seus gerentes.

Em última instância, consequência organizacional tem a ver com o quanto a

organização demonstra ao seu trabalhador que seu desempenho, em termos técnicos e
comportamentais, é ou não satisfatório.
De acordo com os resultados de processos de avaliação, existe a expectativa de
que algo ocorra: que o trabalhador seja punido ou recompensado, indicado para fazer
um treinamento, tenha alterada a sua função, descontinuada a atividade executada,
aumentada sua carga de trabalho, seja removido de setor, etc.
Nas situações mais usuais, o que influi de fato no comportamento do funcionário
são: indiferença com que a organização considera as atividades bem ou mal executadas,
assiduidade ou absenteísmo, colaboração ou conflitos.
Se o trabalhador notar que "tanto faz", tenderá a procurar a situação menos
penosa. Há gerentes que, no afã de não se indisporem com os trabalhadores, passam a
impressão de que, para a organização, tudo está bem.
Há trabalhadores que fazem o trabalho com o intuito de satisfação própria: estes
continuarão a desempenhar seu trabalho enquanto se sentirem confortáveis. Há outros
que trabalham enquanto sentirem que há alguém a satisfazer; caso contrário, não terá
motivação para realizar suas tarefas.
Finalmente, há os que se sentirão explorados se desempenharem atividades que
120
parecem ser sem importância aos demais. Em termos de consequência organizacional,
existe a atitude gerencial propriamente dita e a percepção dos trabalhadores a seu
respeito, não necessariamente equivalentes.
A outra questão, voltada ao papel da organização e de seus gerentes, tem como
base a solução de um tipo de problema. Diz a teoria que o papel de operar o sistema
técnico é resolver problemas de produtividade, eficiência, qualidade e satisfação da
clientela; renovar a organização se prende a resolver complexidade e incerteza,
mudança tecnológica e social, forças competitivas e demandas múltiplas.
O papel de monitorar o futuro visa à sobrevivência e ao crescimento em longo
prazo. Finalmente, gerenciar pessoas e grupos se relaciona com solucionar problemas de
compromisso, absenteísmo, apatia, conflitos e rotatividade.
Como qualquer modelo, este tem características determinísticas não tão
facilmente encontráveis no mundo real. A mesma afirmação pode ser feita a respeito
dos problemas por ele definidos.
Existem, segundo algumas teorias de planejamento, problemas que se podem
considerar como bem-estruturados, como semiestruturados ou como não estruturados.
Geralmente, os problemas bem-estruturados são mais fáceis de solucionar, uma
vez que sua estruturação permitirá compreender suas causas, seus determinantes e seus
contornos.
Esse modelo presume que se trata de problemas bem-estruturados, que podem
ser solucionados pela aplicação de conhecimentos e técnicas adequados. No entanto, na
área de administração de recursos humanos, é comum haver diagnósticos relativamente
parciais, no sentido de que muito daquilo que é considerado como um problema da área
é, na verdade, um sintoma de problemas muito mais amplos, da organização como um
todo.
Veja na figura o modelo de áreas de atuação gerencial.

121
 FIGURA – MODELO DE ÁREAS DE ATUAÇÃO GERENCIAL

A organização e seus gerentes precisam

Motivar pessoas e Operar o Sistema Renovar a Administrar

Grupos Técnico Organização o futuro

Para responder a problemas de

Complexidade
Produtividade
Compromisso Demandas
Qualidade Crescimento
Absenteísmo Múltiplas
Satisfação dos Sobrevivência
Rotatividade Forças
Clientes
Competitivas

Fazer diagnósticos tem um componente indissociável de toda a compreensão

daquilo que se chama de "visão de mundo" ou de "planejamento estratégico" ou ainda
de "momento explicativo no planejamento situacional".
Não basta enumerar problemas, é necessário selecioná-los e agrupá-los, de modo
a obter um entendimento correto, circunstanciado e, de preferência, compartilhado, que
permita interferir sobre eles.

PROBLEMAS GERENCIAIS E RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE

A partir deste capítulo, o texto passa a ser estruturado de modo a trabalhar com
os problemas comumente atribuídos à área de recursos humanos, mas cuja solução está
em outras esferas.
Essa linha de raciocínio pode ser útil tanto para os responsáveis pelas unidades
122
de administração de recursos humanos quanto para os que gerenciam as pessoas para
obter êxito em outras atividades.
Assim, o foco se desloca para os grandes problemas atribuídos a recursos
humanos sob a ótica gerencial, de modo a tentar identificar alternativas para estruturar
os problemas e pensar opções para sua solução em diferentes cenários, em que há todo
tipo de atores e jogos de força em ação que podem ser utilizados dependendo das
circunstâncias.
Para iniciar essa análise, faz-se necessário colocar/recolocar algumas
características do setor da saúde e/ou dos recursos humanos em saúde. É necessário
compreender as características e as especificidades do setor da saúde:

• Dificuldade de definir/medir saídas ou produtos: num município, o que

se procura realizar é diferente do que se pretende num hospital ou numa área coberta
por um programa de saúde da família.
• Quantidade de tarefas de caráter emergencial ou inadiável: controle de
epidemias, notificação de surtos, assistência a casos de emergência, de fato, são
inadiáveis. Processos de compra, por piores consequências que possam trazer, são
adiáveis.
• Gravidade de erros ou imprecisões: um exame de laboratório dúbio pode
trazer sérios problemas a quem recebe os resultados. Uma licitação ambígua pode levar
o responsável por ela à prisão;
• Maior lealdade à corporação profissional que à organização:
corporativismo não é específico da área de saúde, mas todos já ouviram falar da Máfia
de Branco.
• Interdependência das atividades: a assistência sempre envolve outras
áreas, sejam os medicamentos, os exames laboratoriais, a reabilitação. Isto ocorre com
frequência cada vez maior, ainda mais na vigência dos programas de saúde da família.
• Atividades altamente especializadas: o desejo dos trabalhadores e dos
usuários é que fossem todos altamente especializados. No entanto, isto não é tão real
assim, como qualquer observador pode perceber. A educação continuada é uma forma
de lidar com isto.
• Pouco controle hierárquico sobre o grupo gerador de trabalho, de
despesas e de receita: se os médicos parecem ter mais liberdade e mais direitos que os

123
demais trabalhadores do setor, é porque são quem faz girar o sistema produtivo
relacionado com a saúde.
• Papel fundamental do cliente final no processo de trabalho: já foi
determinado que, da mesma forma que na educação, os processos da saúde dependem
da interação entre receptor e prestador.
• Autoritarismo das instituições: desde os jargões, impermeáveis ao
cidadão comum, até a forma de relacionamento, fazendo com que os receptores se
sintam culpados, pelo menos em parte, por resultados menos satisfatórios.

Na verdade, todos os aspectos acima relacionados podem ser encontrados em

diferentes situações e culturas organizacionais. Nessas condições, a característica seria
apenas a combinação delas todas.
Afinal, interdependência das atividades, por exemplo, faz parte do próprio
conceito de organização e de sistema. Pode-se dizer que os profissionais de qualquer
setor gostam de pensar em seus produtos como não definíveis mensuráveis ou
avaliáveis justamente para evitar tentativas de controles gerenciais, definições de
normas e rotinas etc.
Erros e imprecisões podem ser fatais numa cirurgia e muito graves num
diagnóstico, mas, na condução de um avião e/ou nos cálculos de estrutura de concreto,
também têm consequências letais.
Há, de fato, muitas tarefas inadiáveis, principalmente na área técnica, mas
certamente em qualquer outra organização, pode-se obter o rol daquilo que deve ser
feito imediatamente.
Finalmente, a especialização das atividades traz como indagação a capacitação
dos profissionais. No entanto, nunca é demais lembrar que uma porcentagem pequena
daqueles que lidam com a área (e com a vida e a saúde das pessoas) é especializada; os
demais têm educação básica (em alguns casos incompleta).
Ao mesmo tempo, em qualquer setor, o grupo nuclearmente responsável pelo
trabalho (e por responder pela produção e pelas receitas) é pouco controlável. A grande
especificidade, no caso, é que, na saúde, se trata dos médicos, enquanto em outras áreas
podem ser os engenheiros, os advogados, os vendedores etc.
Grande parte daquilo que se chama "organizações de saúde" tem a ver com seus
recursos humanos, fazendo parte daquilo que alguns teóricos chamam de "organizações
profissionais", nas quais se valorizam habilidades e conhecimentos necessários para o

124
desenvolvimento do trabalho final. Isso se junta com a vontade que esses grupos
profissionais têm de manter seu poder sobre as decisões que influenciam seu trabalho.
Qualquer tentativa de democratização nessas organizações tende a favorecer os
profissionais, pois os demais continuam trabalhando de acordo com aqueles chamados
"nucleares".
Na América Latina, existe uma alta prevalência de médicos na direção de
serviços assistenciais, secretarias etc. No setor da saúde, não se costuma notar que a
democratização atinja de fato os cidadãos, mesmo na vigência de conselhos municipais
de saúde.
Quanto aos aspectos diretamente relacionados com recursos humanos, não custa
repetir que sempre os profissionais nucleares tendem a preservar sua autonomia de ação.
Além disso, observam-se como especificidades:

• O serviço de saúde é, por definição, mão de obra intensiva, mesmo na

vigência de alto grau de complexidade de equipamentos, principalmente se for levada
em conta a discussão sobre tecnologia, já apresentada.
• Na área da saúde coexistem profissionais com formação diferente, cada
um com suas normas, parâmetros, visões de mundo e noções de ética. Em algumas
instituições, isso pode ser considerado o começo da formação da equipe
multiprofissional; em outras, explica-se, a partir daí, a inviabilidade do trabalho
multiprofissional; ainda em outras, admite-se que é possível trabalhar com equipe
multiprofissional, desde que seja sem o médico (entendido como categoria à parte). A
multiprofissionalidade é muito mais comum que a interprofissionalidade.
• Na saúde, o relacionamento interno responde com frequência ao status
das diferentes profissões na sociedade. Um capítulo importante da análise das
organizações de saúde é o que discute a introdução de diversas profissões na área.
Depois dos economistas, administradores, advogados e informatas, chegaram
mercadologistas e comunicadores sociais. No início do século XXI, começa-se a
valorizar os profissionais da reabilitação.
• Na área da saúde, há disparidades entre os níveis mais próximos do topo
e os mais próximos da base da pirâmide profissional: ainda mais gritante que a diferença
de status é a distorção entre níveis salariais e exigências de cumprimento de tarefas e
carga horária, sem contar tipo de supervisão realizada.

125
 • No setor da saúde, a hierarquia gerencial é frequentemente dissociada da
hierarquia profissional, dependendo da categoria e do nível hierárquico considerado,
criando problemas de duplo comando.

Outro aspecto a considerar é a transição de conceitos sobre figuras jurídicas e

tipos de organização no setor. Há muito se discute o conceito de organizações de saúde
como de finalidade coletiva, por definição, considerando até mesmo a possibilidade de
elas serem entendidas como públicas, mesmo quando não estatais.
Atualmente, filantropia, organizações não governamentais (ONGs),
organizações sociais passam a ser parte importante do cenário de estudos
organizacionais. Também se verifica que, cada vez mais, a sociedade oferece lugar para
os serviços.
Deve-se, então, mudar a maneira de se enxergar a saúde, com o objetivo de
profissionalizar a prestação de serviços em todas as suas esferas, aprimorar sua gestão e
torná-la mais transparente para os usuários. Já existem instâncias para ouvir
reclamações e sugestões de usuários (clientes externos) e de trabalhadores (clientes
internos).
Algumas dessas unidades têm a finalidade de atuar como unidades de relações
públicas, outras, como amortecedores de tensões e outras, finalmente, parecem, de fato,
associadas à firme intenção de aprimorar os serviços.
Sem seus trabalhadores, nenhuma organização – pública ou privada com
finalidade lucrativa ou filantrópica – será capaz de melhorar sua prestação de serviços.
Nenhuma máquina "atenderá" bem a um cliente.
Entre as características a buscar na organização, sempre estão as pessoas que
nela trabalham que podem ser mais ou menos qualificadas, numerosas, motivadas,
favoráveis ao que fazem e felizes. Em cada uma dessas questões se coloca o diagnóstico
de conjuntura. Seja como for, sem pessoas não existem organizações de saúde.

OS PROBLEMAS: CENTRALIZAÇÃO/DESCENTRALIZAÇÃO

Centralização já foi sinônimo, em alguns discursos, de "atraso gerencial e

político", de "obscurantismo", de "autoritarismo". Em outras instâncias já foi
126
considerada como possibilidade única de obter sucesso e racionalidade, mais uma vez
política e/ou administrativamente.
Empowerment é um conceito que começou a ter força no final dos anos 80. É
um termo que não pode ser traduzido para o português. Trata-se do mecanismo por
meio do qual se transfere autoridade decisória, seja aos trabalhadores, seja aos usuários.
Na verdade, para que, de fato, ocorra este fenômeno, é necessária uma mudança
cultural. Em geral, os gerentes gostariam de exercer autoridade/poder e admitem que
seus usuários e seus subordinados não tenham o conhecimento necessário para tomar
decisões, tanto as administrativas quanto aquelas referentes à sua própria vida e saúde.
Isso contraria os modismos referentes às teorias da qualidade, cujo conteúdo enfatiza a
descentralização, embora a realidade aponte mais para a centralização.

CENTRALIZAÇÃO OU DESCENTRALIZAÇÃO

A oposição entre centralização e descentralização só poderia ser encarada como

tal se os termos fossem vistos como pontos extremos de um continuum, ou seja, não se
trata de conceitos opostos, mas sim complementares.
Não existe centralização absoluta, a não ser que se trate de uma única pessoa, e
descentralização absoluta faria com que ficasse descaracterizada a organização
enquanto tal.
Qualquer análise de vantagens da descentralização fica muito mais completa se
for feita paralelamente a um estudo das desvantagens.
Coincidentemente, poderá ser verificado que, de modo geral, o que se
consideram vantagens da centralização é muito semelhante ao que se concebe como
desvantagens da descentralização.
E vice-versa. Nem centralização nem descentralização são entidades absolutas;
simplesmente, trata-se de verificar a porcentagem de centralização ou de
descentralização que se pretende atingir.
A Figura 13 procura demonstrar as duas categorias como extremas de um
continuum e a complementaridade entre suas vantagens e desvantagens.

127
FIGURA – CENTRALIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO

128
 A análise das vantagens e desvantagens da centralização (ou da
descentralização) deve ser reconhecida não como uma forma de evitar as desvantagens,
mas, sim, conhecendo-as, de tentar minimizar seus efeitos.
Do mesmo modo, quanto às vantagens, não se trata de regozijar-se porque elas
existem: trata-se de maximizá-las, uma vez que não serão surpresas. Prever sucessos ou
insucessos não é garantia de que eles irão ocorrer, pois há limites para a previsão.
Portanto, algumas vantagens previstas não irão ocorrer ou estarão travestidas de
problemas; isso pode ocorrer também com as desvantagens. A priori, não se pode
afirmar que qualquer das situações seja um bem ou um mal: em diferentes
circunstâncias, os resultados de maior ou menor concentração de poder podem ser mais
ou menos adequados.
Outro aspecto a ressaltar é que as percepções a respeito do lugar no continuum
em que se situa a gestão de uma dada organização variam a cada momento de acordo
com a posição relativa do observador.
Inevitavelmente, aquele que descentraliza tem uma percepção a respeito do grau
de descentralização diferente daquele do ator organizacional em cuja direção está
ocorrendo a descentralização.
Para garantir a existência e a eventual unicidade da organização, a
descentralização requer mecanismos de controle eficazes, não apenas formais. Para
quem considera autonomia como sinônima de ausência de controle, qualquer tentativa
nesse sentido será percebida como centralizadora e autoritária.
Por outro lado, sob o ponto de vista do gerente, há alguns deles que, quando não
gostam de uma área ou não a conhecem suficientemente, costumam repassá-la para
outros profissionais.
Deve ficar claro que esse é um caso típico de não responsabilização, e não de
descentralização, pois a intenção desse gerente pode ser entendida como a tentativa de
livrar-se de uma responsabilidade, possibilidade que de fato não existe, nem no setor
público nem no privado.
A tendência à descentralização parece ser um movimento normal para as
organizações, à medida que elas passam a confiar mais em seus trabalhadores e lhes
oferecem condições de desenvolver novas funções.
Na verdade, trata-se de capacitar os trabalhadores situados nos níveis mais
periféricos do sistema, de modo a aumentar sua competência e a confiança que a
organização venha a depositar neles.

129
 Repassar atividades sem aumentar os conhecimentos e sem modificar as relações
de confiança entre trabalhador e organização é ilusório e injusto. Esses requisitos,
porém, são atividades que consomem tempo e recursos financeiros.
Sob o ponto de vista das funções do subsistema de administração de recursos
humanos, eles têm a ver com o desenvolvimento e até com a noção de plano de cargos e
planejamento de recursos humanos de modo geral, a rigor, no item suprimento, por
meio do qual se pode prever em quem a organização investirá e com que finalidade.
Decisões súbitas acerca de novas tarefas a serem realizadas por pessoas nos
diferentes níveis hierárquicos tendem ao insucesso e à inviabilização de futuras
tentativas de descentralização, à custa de novas relações de desconfiança e de descrédito
na competência.
Dizem que a importância de um trabalhador (principalmente daquele que atua
em atividades administrativas) pode ser medida por não se sentir sua ausência por um
motivo qualquer – sua qualidade residiria na sabedoria de delegar atividades.
O outro extremo é protagonizado pelo trabalhador que se sente incompetente
quando toma conhecimento de que sua falta não foi notada. Provável comportamento de
combate à insegurança faz com que ele não repasse informações a ninguém que não seja
por ele escolhido, por algum motivo, como seu fiel depositário.
Suas férias são um inferno para os colegas, não necessariamente porque seu
trabalho seja crítico, mas porque ele centraliza tudo. É aquele que se orgulha de não
poder tirar férias porque é consultado diuturnamente sobre telefonemas, papéis e outros
assuntos sem grande importância.
Esse tipo de comportamento, de grande centralização, reflete falta de confiança
e, a rigor, falta de competência situacional. Não é a essa incompetência a que os
gerentes em geral se referem quando se queixam da insuficiência qualitativa de seus
recursos humanos.
No entanto, quando a discussão sobre inteligência emocional obriga a ter em
mente o significado desses comportamentos. Inteligência emocional, medida por um
quociente emocional (QE), demonstra a capacidade de um indivíduo de suportar
situações adversas.
Cada vez mais, mesmo que sob outras denominações, indivíduos são testados em
relação a seu potencial neste sentido nos processos de seleção em quaisquer
organizações.
O continuum que vai da centralização à descentralização é voltado ao grau de

130
autoridade decisória que está concentrada ou dispersa. Em geral, concentração (cujo
extremo oposto é a desconcentração) é um termo relacionado com a alocação de
recursos.
Enquanto centralização/descentralização lida com poder e/ou autoridade,
concentração/desconcentração se ocupa da gestão de recursos. Esses dois pares não são
necessariamente sincrônicos: na vigência de maior tendência à descentralização pode
haver maior ou menor concentração de recursos, e assim por diante.
Na administração municipal, ainda é frequente a secretaria de saúde funcionar de
maneira descentralizada, enquanto as decisões sobre orçamentos e alocação de recursos
estão em outras secretarias, como a da Administração.

COMPETÊNCIA TÉCNICA OU ADMINISTRATIVA?

Ninguém é competente em termos absolutos. Um excelente datilógrafo pode não

saber desenhar. Dependendo do que se espera dele, será considerado competentíssimo
ou uma nulidade.
Se ele precisar desenhar, talvez aprenda essa habilidade. Se simplesmente um
dia chegar essa nova demanda, a probabilidade de que ele a atenda é baixa. Um médico
pode ser um “expert” na sua especialidade, a oftalmologia. Mas se ele tiver que fazer
um parto, talvez fosse melhor chamar alguém para ajudá-lo, pois não é seu diploma de
medicina que irá capacitá-lo (mesmo que o habilite) a auxiliar a mulher que vai dar à
luz.
Mais uma vez, na área técnica, trata-se de questão identificável mediante
critérios objetivos de supervisão ou de resultados, embora, às vezes, haja problemas de
outra ordem que interfiram na vontade que o trabalhador tem de cumprir
adequadamente sua tarefa.
Atualmente, aumenta no Brasil a preocupação com os riscos que corre a
população devido à questionável competência dos que lidam com sua vida e saúde,
levando à busca por documentos que comprovem habilitações e atualizações na função,
principalmente quando se trata de assistência direta.
Mais difícil é fazer uma análise de desempenho e/ou de competência
administrativa, pois há organizações – e gerentes – que valorizam o "não errarem".
Exemplo típico são as análises realizadas por órgãos como Tribunal de Contas, que, em
geral, se preocupam com erros formais nas atividades meio, não se importando tanto
131
quanto deveriam com os resultados dos processos.
A questão parece depender de quem avalia essa competência, o que ajuda a
definir e compreender critérios. Por outro lado, existe a possibilidade de esses critérios
serem muito localizados.
Falar em centralização não necessariamente implica o topo hierárquico da
organização. Por exemplo, atribuir à unidade de seleção definir o tipo de candidato
adequado para prestar serviços na recepção implica correr o risco de contratar uma
pessoa de boa aparência, que tenha prazer em atender o público, mas que não consegue
dar explicações claras a quem as pede.
Quem avaliará esta competência durante o trabalho? E, afinal, quem define a
composição do cargo? A perspectiva da administração da qualidade presume que
ninguém melhor do que quem participa da execução de uma tarefa para saber o que é
necessário para executá-la "melhor". Isso implica descentralizar o suficiente para, pelo
menos, ouvir o trabalhador.
Uma das funções dos gerentes seria juntar todas essas informações parciais, sob
o nome de "coordenação". Talvez uma parte das críticas à incompetência dos
trabalhadores se deva ao não cumprimento dessa importante atividade implícita na
função gerencial.
Preceitua ainda a administração da qualidade que, na definição de cada um de
seus processos, deve estar claro para seus participantes o "para quem” o fazem (seus
clientes principais e os secundários), "para que" o realizam (o que se espera do
cumprimento adequado da tarefa) e "por que", ou seja, o que o justifica ou o torna
necessário.
Por exemplo, o fornecimento de informações sobre um caso de meningite numa
escola pode ter como clientes os demais alunos dessa escola, seus pais e professores, os
componentes da Vigilância Epidemiológica, os trabalhadores dos serviços de saúde do
município ou os meios de comunicação.
Dependendo de qual for o cliente considerado principal, em cada um desses
casos, a forma de finalizar o trabalho será distinta. O resultado também é fundamental
na definição do que deverá ser feito, pois diagnosticar (acertadamente) o caso como
meningite viral ou bacteriana muda o tipo de atitude necessária e a informação a ser
passada.
Quanto ao por que, convém que o funcionário voltado ao atendimento ao público
saiba que é necessário oferecer informações corretas e compreensíveis para garantir a

132
confiança dos cidadãos no Sistema Único de Saúde (SUS).

LIMITE ENTRE CENTRALIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO

Para definir o limite entre centralização e descentralização, qualquer gerente

poderá apenas sugerir tendências. No processo de centralização/descentralização,
sempre há pelo menos duas partes envolvidas.
Assim, a reação da "outra parte" em relação à intenção do gerente deve ser
levada em conta, mesmo que não seja possível antecipá-la.
Para os que alegam incompetência dos trabalhadores da ponta para serem mais
favoráveis à descentralização, é necessário diagnosticá-la de maneira adequada para
poder superá-la.
Dessa forma, competente será aquele que conseguir cumprir o que a organização
espera. À luz dessa definição, gerente será quem conseguir traduzir para seus
trabalhadores aquilo que a organização espera, de modo a obter o resultado almejado.
Isso significa considerar o papel dos diferentes gestores na condução das pessoas
a eles subordinadas, uma vez que, entre as atividades que fazem parte do papel gerencial
de motivar e liderar com pessoas e grupos está a de "oferecer direção".
Muito pouco do que os dirigentes fazem é oferecer direção. Eles podem até
oferecer diretrizes, eventualmente não seguidas pelos executores das atividades fim da
organização.
Por falta de direção, eles simplesmente não sabem o que fazer! Exortações para
fazer o melhor possível não são adequadas, pois por vezes o "melhor possível" não
corresponde ao necessário.
Às vezes, é mais, ou menos, ou ainda paralelo o que leva a um desempenho
inadequado para as necessidades e/ou expectativas da organização. É como julgar
alguém qualificado demais para uma determinada atividade durante um processo de
seleção: aceitá-lo significa assumir o risco de cansá-lo, frustrá-lo, baixar seu nível de
desempenho, torná-lo um trabalhador aquém do que ele gostaria de ser. Por outro lado,
que organização quer abrir mão de um trabalhador potencialmente acima de suas
expectativas?
A competência organizacional é uma questão diretamente ligada à centralização
e faz parte até mesmo de seu discurso tradicional. Há quem diga que descentralização
seria sempre a solução mais adequada, mas seria muito mais cara, pois implica mais
133
trabalhadores capacitados em todos os níveis da organização.
Hoje, as teorias de organização voltadas às organizações flexíveis preconizam a
necessidade de atividades de treinamento e retreinamento constantes. Caso isto não
ocorra, há o risco de os trabalhadores (e a organização) ficarem cada vez mais distantes
dos indicadores de desempenho desejados.
Em qualquer circunstância, cabe manter os trabalhadores atualizados, mesmo
que, no momento de sua entrada na organização, só se tenha valorizado seu potencial.
No entanto, nem capacitação, nem direção, nem liderança fazem sentido se
forem encaradas como finalidades em si. A confusão entre a atividade de apoio – no
caso, gestão de recursos humanos e/ou treinamento e desenvolvimento – e a finalidade
da organização pode levar a sérias distorções, reforçando o corporativismo.
Isto pode ocorrer se a gestão de recursos humanos for nucleada como
competência de uma unidade específica. Para um treinamento ter eficácia, faz-se
necessário saber para o que será feito, como, onde etc.
Centralização e/ou descentralização em si tampouco podem ser vistas como
questões de fato, pois são instrumentos organizacionais empregados para chegar a
algum resultado, de curto, médio ou longo prazo. Como descentralização implica o
aprendizado a respeito da organização, tem menos probabilidade de ser eficaz em curto
prazo, embora no longo prazo, seja muito indicada.
Há algumas organizações em que se trabalha com parcerias claras entre área
técnica e recursos humanos. É visto como desperdício ter programas de treinamento
propostos e executados quase inteiramente por uma ou por outra das áreas.
É mais adequado que de algum dos lados surja a constatação de que é necessário
um programa de capacitação (seja por supervisão direta, seja por sistematização de
avaliações etc.).
Nesse caso, ambas as partes passam a discutir alternativas de programas,
considerando carga horária disponível, nível real de necessidades, “know-how”
existente na organização a respeito do assunto, outras fontes de conhecimento etc.
Todos os passos são seguidos até obter o treinamento, como e onde for
considerado mais adequado. A avaliação também será realizada pela parceria,
considerando como indicadores desde os motivos que geraram o processo específico até
a opinião dos superiores imediatos a respeito do novo padrão de desempenho dos
funcionários.
Não se pode catalogar claramente esse tipo de solução nem como centralização

134
nem como descentralização. As parcerias representam a tentativa de fuga da linearidade
contida no modelo "ou isto ou aquilo", na tentativa de chegar à síntese mais do que a
soluções muito circunstanciais.
A tentativa de fugir dessa linearidade pode levar à revisão da definição de
centralização e descentralização como relacionada com a dispersão da autoridade
decisória.
Na verdade, trata-se aqui do exercício do poder como categoria compartilhada e
não como um jogo cuja soma final é zero. Portanto, o exercício das parcerias pode
aumentar a quantidade de poder disponível numa organização, caso se pretenda seguir o
raciocínio aritmético.
O primeiro modelo deriva das noções de centralização e descentralização,
admitindo sua linearidade. A grande diferença é que, ao invés de se moverem
constantemente para representar um estado dinâmico, todas as forças convergem e
tendem a zero.
O segundo funciona como somatória de vetores, em que cada trabalhador é vivo
e dispõe de poder. A discussão se resume a verificar se há quem tenha poder e quem não
o tenha.
Na verdade, o conceito é muito mais dinâmico, pois obriga a estudar, a cada
momento, quem tem mais e quem tem menos poder, para depois encontrar a resultante.
No sistema de parcerias, em que o sentido das forças é o mesmo, o poder total
aumenta não de acordo com uma soma aritmética; pelo contrário, existe uma grande
potencialização, em que 2 + 2 > 4, por definição.
Por outro lado, poder só existe se e quando é exercido e, salvo o conceito físico
de força, é praticado por e sobre pessoas. Assim, a área organizacional que comporta
maior discussão desse tema é aquela voltada às pessoas.
O modelo competente de gestão de pessoas para a atualidade é aquele orientado
para solucionar problemas, enfrentar os desafios da organização e apresentar resultados.
Investimentos em recursos humanos devem focalizar a força intelectual, uma vez que a
criação e a manutenção de vantagens competitivas sustentáveis dependem desse ativo.
A alta valorização de ideias, de respostas diversificadas, de inovação e de
resultados esperados decorre da otimização da produtividade cerebral; assim, tem sido
frenética a busca de talentos para atuarem em diferentes campos de trabalho. Por isso,
hoje, os ativos organizacionais mais importantes são as pessoas.
No campo da saúde, existe uma crise resultante de problemas relacionados com

135
seus recursos humanos no que tange ao contexto e ao conteúdo do trabalho, ou seja:
escassez, má distribuição, condições inadequadas de trabalho, conhecimento e
competências limitados, estratégias equivocadas de gestão de recursos humanos face às
realidades dos serviços e demandas da população, redundando em estresse, infelicidade
e baixa autoestima do trabalhador, aliados à assistência insuficiente e de qualidade
muito questionada.
Está em curso um chamamento para ação imediata que dê conta de responder à
crise e valorizar, investir e conferir poder aos recursos humanos da área da saúde. Esse
movimento requer ampla participação e envolvimento no seu planejamento e ações
estratégicas. E, certamente, deve ser adequado a contextos específicos.
Nessa perspectiva, a VII Reunião Regional dos Observatórios de Recursos
Humanos em Saúde, realizada em Toronto, 2005, determinou que o período 20062015
se constitui em "Uma Década de Recursos Humanos em Saúde".
Tal determinação se deve à necessidade de enfrentar os sérios desafios em
relação ao desenvolvimento desses recursos na região das Américas.
Dentre as orientações estratégicas, foram incluídos temas referentes à formação
e capacitação das pessoas; assim, destacaram-se as seguintes questões: fortalecimento
das lideranças, maior valorização e investimento em recursos humanos, coordenação e
integração das ações nos diversos âmbitos, manutenção de políticas e intervenções,
empenho na oferta de informação mais qualificada para subsidiar a tomada de decisões.
Os desafios a serem superados abrangem a adoção de políticas e programas
capazes de:

• Alinhar as pessoas às mudanças nos sistemas de saúde;

• Garantir sua distribuição equitativa e adequada;
• Instituir mecanismos que regulem a migração de profissionais de saúde;
• Promover interação entre as instituições de ensino e de serviço de saúde
de modo que os recursos humanos em formação incorporem os valores, as atitudes e as
competências do modelo de atenção universal fundamentado na qualidade e na
equidade.

Cabe, agora, a cada país da região das Américas concretizar as referidas

orientações estratégicas para que se alcancem as Metas de Desenvolvimento do Milênio
e para que até 2015, final dessa década que prioriza os recursos humanos, toda

136
população tenha acesso universal aos serviços qualificados de saúde.

RECRUTAMENTO E SELEÇÃO DE CAPITAL HUMANO – ABORDAGEM

TEÓRICA

As mudanças em nível internacional quanto a sua natureza econômica, social e

tecnológica são constantes, sendo elas, na maioria das vezes, mais rápidas do que a
própria vivacidade de uma organização.
Tais mudanças serão acompanhadas pelas organizações se houver uma
administração voltada para a gestão de recursos humanos, visto que a continuidade de
sua existência sempre buscando a excelência será determinada pela qualidade agregada
aos seus produtos ou serviços, tendo como base pessoas motivadas e com alto nível de
qualidade pessoal e profissional.
Nossa realidade empresarial apresenta elevados índices de rotatividade,
absenteísmo, acidentes de trabalho, problemas com qualidade dos processos,
desperdício de tempo e de materiais, condições de trabalho inadequadas e relações de
trabalho insatisfatórias.
Esses fatores estão diretamente relacionados com a administração de recursos
humanos, e esta deverá estar continuamente atenta para que estes problemas existentes
não agravem cada vez mais os destinos da organização.
Precisamos mudar este cenário e, para isto, é necessário administrar recursos
humanos de forma ampla, com um planejamento adequado ao longo de todo o tempo
em que o funcionário fizer parte da organização.
É preciso considerar, sobretudo, que estes recursos tão importantes das empresas
sejam não apenas o pessoal que nelas trabalha, mas sim a própria organização.
Dessa forma, é necessário um cuidado especial para escolher quem serão estas
pessoas que integrarão esta equipe, e o primeiro passo a ser dado é o recrutamento e a
seleção deste pessoal.

RECRUTAMENTO

É um processo organizacional que "convida" pessoas que se encontram no

mercado de mão de obra para participarem de um processo de seleção da empresa,

137
tendo como finalidade atrair um número satisfatório, e adequado à organização, de
profissionais necessários para uma futura ocupação de um cargo/função na empresa.
Neste processo deve sempre estar atento ao tempo despendido para esta ação, aos custos
e à otimização para a fase posterior que é a seleção.
Muitas organizações não despendem muita atenção e cuidado no processo de
recrutamento e seleção de pessoal, tendo depois que suportar problemas significantes no
futuro da organização, problemas estes que serão discutidos mais adiante. Esta
desatenção é explicada por várias maneiras, uma das mais comuns está baseada na
crença de que os recursos humanos são abundantes, sendo facilmente repostos ou
atraídos (DUTRA, 1990).
O Recrutamento, segundo Chiavenato (1995), pode ser dividido em três formas:
interno, externo ou misto.

• O recrutamento interno é feito na própria empresa. Quando surge uma

vaga, seu preenchimento se dá por meio de remanejamento de empregados, por meio de
promoção, transferência ou transferência com promoção.
• O recrutamento externo é aquele feito fora da organização, isto é, a
empresa busca candidatos disponíveis no mercado, ou atuantes em outras empresas.
• O recrutamento misto é a consequência de um recrutamento interno, que
provavelmente irá gerar uma nova vaga desta pessoa transferida, devendo assim se fazer
um recrutamento externo.

Recrutamento interno

O primeiro passo na procura de pessoal é o recrutamento dentro da empresa, que

não deve ser confundido como o recrutamento por meio dos funcionários.
Em resumo, recrutamento interno é um processamento, ou transformação, de
recursos humanos (CHIAVENATO, 1995). Esta política, se adotada efetivamente,
oferece diversas vantagens que mais frequentemente superam suas limitações, quais
sejam:

• É a fonte mais próxima e rápida;

• Menores custos de recrutamento, seleção e treinamento do pessoal;
• Já se conhece o desempenho anterior do funcionário;
138
 • Resulta numa maior segurança e validade quanto ao funcionário;
• Estimula a preparação para promoção, criando um clima sadio de
progresso profissional;
• Aumenta a moral e motivação dos funcionários;
• Motiva para boas performances;
• Melhora as relações públicas com os funcionários;
• Desenvolve uma positiva e sadia competição entre o pessoal.

Por outro lado, são suas desvantagens:

• Pode causar conflito de interesses;

• Ressentimento dos não promovidos;
• Recrutamento interno reduz a criatividade e a inovação do trabalho.

Recrutamento externo

Quando uma organização adota uma política de recrutamento externo,

subentende-se que, ou ela possui um "turnover" excessivo, ou ela não acredita em seu
pessoal, por não mantê-lo capacitado, ou devido a uma grande expansão em seus
negócios. Porém, nem sempre o recrutamento externo é menos favorável que o
recrutamento interno.
O recrutamento externo é indicado preferencial no caso de auxiliares do nível
mais baixo, operários não qualificados em funções raras com grau especializado,
trainees de gerência. Já o recrutamento interno deve ser usado principalmente para
buscar chefes dos primeiros níveis de supervisão (chefes de seção, de grupo, líderes,
subchefes, mestres, etc.).
As fontes externas de recrutamento podem ser:

• Anúncios de emprego em jornais, revistas ou rádios;

• Agências de emprego;
• Recomendações dos funcionários;
• Escolas e universidades;

139
 • Sindicatos e associações de classes;
• Cartazes nos locais de maior tráfego;
• Centros recrutadores; arquivo de propostas anteriormente preenchidas;
• Contatos com outras organizações.

As vantagens do recrutamento externo são:

• Criação de novas ideias e melhoramentos;

• Aumento do nível de conhecimento e habilidades não disponíveis na
organização atual;
• Reduz custos de desenvolvimento de pessoal, já que a pessoa contratada
do mercado já está teoricamente qualificada.

As desvantagens do recrutamento externo são:

• É mais caro;
• A margem de erro é maior;
• Maior tempo de adaptação;
• Pode trazer atitudes que não estão de acordo com a cultura da
organização;
• Dificuldade de adequação entre empregado e organização (cultura,
hábitos, etc.), havendo a necessidade de um período maior de ajustamento;
• Menor moral e comprometimento dos empregados antigos que se sentem
desvalorizados no desempenho de suas funções e não se esforçam para melhorar seu
desempenho.

Recrutamento misto

Segundo Chiavenato (1995), uma empresa nunca faz um recrutamento interno

sem fazer um recrutamento externo. Um sempre deve complementar o outro, pois
quando um funcionário muda de posição, automaticamente um cargo ficará vago. O
recrutamento misto pode ser adotado por três funções: inicialmente recrutamento
externo seguido de recrutamento interno; inicialmente recrutamento interno seguido de
recrutamento externo; e recrutamento externo e recrutamento interno,
140
concomitantemente.

SELEÇÃO

A seleção tem como objetivo escolher, entre os candidatos atraídos pelo

recrutamento, aqueles que correspondem ao perfil do cargo desejado pela empresa, para
manter ou aumentar a eficiência e desempenho do pessoal (CHIAVENATO, 1995).
Em ambos os casos, recrutamento e seleção, é feita uma análise de aspectos
profissionais e pessoais dos candidatos, tendo em vista a adequação ao cargo. Portanto,
quando a seleção é bem-feita, resultará em uma alta produtividade, retorno ao
investimento despendido, ajudando a empresa a cumprir seus planos e objetivos.
No geral, o processo de seleção busca chegar a uma conclusão de análise de
conhecimentos, habilidades, atitudes, personalidade e outros fatores que estão ligados à
adaptação na organização como sexo, porte físico, estatura, endereço, posse de um
carro, idade, etc.
Muitas organizações diferem em complexidade de seus sistemas de seleção.
Algumas fazem uma decisão estratégica para selecionar rapidamente e sem grandes
custos e outras tomam uma decisão de escolher a melhor pessoa possível, tendo um
elaborado e, algumas vezes, custoso sistema de seleção.
Portanto, o processo de seleção deve ser um critério personalizado de trabalho,
variando de empresa para empresa. Em um contexto geral, o processo de seleção pode
ser esquematizado como se segue abaixo: análise curricular, testes, entrevista e
verificação de referências.

ANÁLISE CURRICULAR

Corresponde a uma das primeiras fases do processo de seleção, e visa a fazer

uma pré-seleção dos candidatos, eliminando os que não tenham os prérequisitos
desejados pela organização.
Depois de feita uma pré-seleção, faz-se uma análise cuidadosa do currículo de
cada candidato para que as próximas fases sejam direcionadas aos conhecimentos,
habilidades e atitudes de cada um.

141
 TESTES

Os testes são considerados como uma das mais importantes fases deste
processo, já que eles definem os poucos candidatos que irão para a fase final da seleção,
que é a entrevista. Os tipos de testes utilizados podem ser:

• Conhecimentos gerais e específicos;

• De idiomas;
• Grafológicos;
• Testes de habilidades mentais;
• Prova de trabalho;
• Teste de honestidade e integridade; Dinâmica de grupo.

ENTREVISTA

É considerada como uma das mais importantes etapas de um processo de

seleção, e tem como finalidade obter informações pessoais e profissionais, além de
esclarecer e aprofundar questões contidas nos formulários preenchidos (solicitação de
emprego) e no currículo.
A entrevista constitui-se num momento adequado para verificar as experiências
nos empregos anteriores, observar o temperamento, o interesse do candidato e seus
aspectos pessoais relacionados com o cargo a ser preenchido, ou seja, comportamento
durante a entrevista, higiene pessoal, vestuário etc.
Segundo Dessler (1998), a entrevista é de longe o procedimento mais
amplamente usado no processo de seleção, pois o contato pessoal é uma das melhores
formas de se extrair conclusões da pessoa que estará inserida no processo de trabalho da
organização.

VERIFICAÇÃO DE REFERÊNCIAS

Nesta etapa, procura-se obter informações profissionais e pessoais para

comprovar a veracidade dos dados fornecidos, e aprofundar o nível de informações
referentes ao desempenho profissional dos candidatos nos empregos anteriores. Podem

142
ser levantadas por meio de contato telefônico, pessoalmente ou por carta de referência.
Além desses procedimentos, o candidato selecionado será submetido ao exame
físico, cuja finalidade é:

• Cumprir a exigência legal;

• Comprovar a sanidade física do candidato para o cargo;
• Comprovar o estado geral de saúde e eventuais doenças ou deficiências
da pessoa.

O exame físico traz as seguintes vantagens para a empresa:

❖ Prevenir ausências por doença;

❖ Reduzir possibilidades de acidentes;
❖ Obter maiores rendimentos.

A GESTÃO DA QUALIDADE DO SERVIÇO HOSPITALAR

Para orientar os diferentes setores do hospital, com vistas à otimização de seus

processos, a Assessoria de Gestão da Qualidade elabora indicadores de desempenho e
satisfação de clientes – números que possibilitam detectar as virtudes e as falhas nos
serviços prestados – e implanta normas e procedimentos de trabalho que permitem uma
administração mais integrada e eficiente.
Um projeto de gestão de excelência consiste no desenvolvimento das práticas
administrativas do hospital de acordo com sete critérios: liderança, planejamento
estratégico, foco no cliente, gestão de pessoas, gestão de processos, informação e
análise e resultados organizacionais.
Os treinamentos sobre qualidade no atendimento ao cliente, qualidade ambiental
e comportamental para os funcionários das entidades, prestadores de serviço formam
outro pilar, que inclui também a realização de simpósios, treinamentos sobre qualidade
em instituições de saúde, abertos à participação do público externo.

143
 EQUIPE

A equipe da Assessoria de Gestão da Qualidade é composta por um

administrador, um estatístico, um assistente administrativo e dois estagiários de
administração.
Atualmente, as Assessorias de Qualidade desenvolvem quatro projetos:

Sistematização de indicadores - Consiste em padronizar a medição do

desempenho operacional de cada área do serviço hospitalar. Na assistência (atendimento
médico-hospitalar), por exemplo, devem ser medidas as taxas de mortalidade,
internação, óbitos, tempo médio de permanência do paciente, entre outros. No ensino,
os dados a serem compilados são, por exemplo, aproveitamento de alunos residentes e
taxa de evasão. Esses números são fundamentais para que se avalie o desempenho de
uma determinada área e para que se detecte onde estão as possíveis falhas nos serviços
prestados. A Assessoria da Gestão da Qualidade atua de modo a padronizar a coleta de
dados para que ela seja feita de forma eficiente.

Sistematização Normativa - É a padronização das normas e regras que regem a

instituição, como a triagem, a internação e os exames na área hospitalar, entre outros.

Gestão de excelência - Desenvolve as práticas de gestão adotadas pelo hospital,

segundo os sete critérios mencionados acima.

Acreditação Hospitalar - Tem como objetivo estabelecer critérios para a

autoavaliação e posterior classificação das unidades hospitalares.

Lotação de Pessoal: fórmulas básicas

Em média, o pessoal de enfermagem ocupa 50% do quadro total de funcionários

de um hospital, os outros 50 % são divididos entre outros funcionários (médico,
nutricionista, fisioterapeuta, equipe de apoio e manutenção em geral).
Aqui temos um exemplo de como podemos calcular a mão de obra de
enfermagem de um hospital ou serviço de saúde:

144
 Cálculo da necessidade de pessoal de enfermagem para os diversos serviços:

Índices:
Assistência/cuidado Hora de cuidados enf. /pct. Nas 24h
Adulto Criança
Mínimo 3 horas 4.5 horas
Intermediário 4.9 horas 5.5 horas
Semi-intensivo 8.5 horas 10 horas
Intensivo 15.4 horas 18 horas

Fórmula para cálculo de número de funcionários

Nº de funcionários = Nº de leitos x hora de cuidados de enf. /pct. x dias da

semana x 1,3 (IST).
Horas de trabalho semanais.
IST: Índice de Segurança Técnica destina-se a cobertura de ausências no
trabalho, previstas ou não (férias, folgas, faltas, licenças, etc.).
O resultado encontrado é o número geral de funcionários (enfermeiros, técnicos
e auxiliares).

Obs.: Após descobrir o número de funcionários é necessário distribuí-los por

categoria.

Assistência mínima e intermediária:

❖ 27% enfermeiros;
❖ 73% técnicos e auxiliares.

Assistência Semi-intensiva:
❖ 40% enfermeiros;
❖ 60% técnicos e auxiliares.

Assistência Intensiva:

145
 ❖ 55.6% enfermeiros;
❖ 44.4 % técnicos.
Outros setores hospitalares

Centro Cirúrgico:
❖ enfermeiro para 3 ou 4 salas/manhã e tarde;
❖ 1auxiliar por sala, por turno + 1 cobrindo folgas.

Obs.: 1 auxiliar para cada 3 ou 4 salas.

RPA:
❖ enfermeiro para cada 5 leitos por turno;
❖ auxiliar para cada 2 leitos por turno;

Obs.: Portaria do Ministério da saúde de 1994:

❖ técnico para cada 3 leitos por turno;
❖ 1 auxiliar para cada 5 leitos por turno.

SUPERVISÃO DE ENFERMAGEM COMO PROCESSO DE ELABORAÇÃO

A supervisão é centralizada na melhoria da qualidade do serviço de enfermagem.

A ênfase é dada ao crescimento e desenvolvimento do pessoal de enfermagem para
aprender a trabalhar com o indivíduo, a família e a comunidade.
A supervisão contribui para o pessoal reconhecer com maior facilidade os
problemas do indivíduo, da família e da comunidade, bem como para a solução dos
mesmos.
A supervisão vitaliza as energias do pessoal e desenvolve o interesse para a
melhoria da assistência de enfermagem e atendimento dos objetivos considerados
importantes.

NATUREZA DA SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM

A supervisão é um trabalho com seres humanos, envolvendo habilidades

146
altamente complexas e relações humanas, para elevar ao mais alto nível possível, a
qualidade dos serviços de enfermagem.
Fatores que condicionam a supervisão em enfermagem:

• Existência de uma instituição com filosofia, política de trabalho,

estrutura técnico-administrativa na qual a enfermagem esteja incorporada em todos os
níveis, e onde os programas tenham objetivos definidos e as funções estejam claramente
delimitadas;
• Existência de supervisores qualificados;
• Disponibilidade de recursos humanos com remuneração adequada;
• Sistema eficiente de qualificação e promoção de pessoal;
• Facilidades de recursos materiais para a realização dos trabalhos;
• Existência de um bom sistema de comunicação;
• Reconhecimento por parte dos dirigentes da importância da supervisão.

Conceito de supervisão

Supervisão é um processo dinâmico e democrático de integração e coordenação

dos recursos humanos e materiais, numa estrutura organizada para alcançar objetivos
definidos em um programa de trabalho, mediante desenvolvimento do pessoal.
Os princípios da supervisão são:

• Respeito à pessoa humana;

• Reconhecimento e aceitação da pessoa tal como é, capaz de cometer
erros;
• Fé no valor das pessoas e na possibilidade de desenvolvimento, inerente
ao ser humano;
• Reconhecimento e aceitação do direito que o ser humano tem à igualdade
de oportunidade para criar, progredir e participar, de acordo com seu próprio potencial;
• Consciência da própria capacidade e limitações, por parte do supervisor;
• Verificação objetiva do potencial humano e dos recursos materiais nas
situações de trabalho;
• Reconhecimento da importância de um clima de trabalho democrático
para a manutenção de relações harmoniosas;
147
 • Oportunidade para o desenvolvimento pessoal e profissional.

A função de supervisionar compreende quatro grandes áreas que se completam e

se integram:

a) Administração – exemplo – a pesquisa que ora se realiza no Hospital

das Clínicas, com o objetivo de melhorar os cuidados ao paciente, mediante a
programação da atenção que devam receber das enfermeiras desde a sua admissão ao
hospital, inclui logicamente, revisão das normas, rotinas e procedimentos.
Essas responsabilidades do serviço de enfermagem englobam todas as fases de
administração, pesquisa, determinação de prioridades e objetivos, programação,
execução e avaliação.

b) Educação – A supervisão em enfermagem é um processo educativo,

criador e motivador do indivíduo, fator constante no trabalho de enfermagem. A razão
de ser da supervisão em enfermagem é a promoção do ser humano para melhoria da
assistência ao paciente, à família e a grupos da comunidade.

c) Assessoria – É a função executada junto à direção da organização

sempre que especificamente solicitada, no campo de sua especialidade.
Em sua qualidade de especialista técnico, exerce ainda a função de assessoria ou
de consultoria junto ao grupo de sua área de trabalho. No desempenho da função de
assessor ou consultor, pode ou não ter autoridade para dar instruções, sempre que a
exerça no mesmo nível hierárquico (junto a seus pares).
A função de assessoria inclui ainda a realização de pesquisa com autoridade para
dar orientação, instrução e supervisionar a aplicação dos métodos utilizados.

d) Liderança – permite que a supervisora dê oportunidade a cada pessoa para

assumir a função de líder em situação na qual tem competência.

São fatores que permitem a boa dinâmica da supervisão:

a) Identificação da realidade:

148
 Levantamento e estudo da área de supervisão, incluindo recursos humanos,
materiais de consumo, instalações, equipamento e recursos econômicos;
• Análise dos dados, para diagnóstico da situação;
• Estabelecimento das prioridades em supervisão;
• Determinação dos objetivos a serem atingidos, com base nos programas
da organização e nas necessidades da área e do pessoal a ser supervisionado.

b) Elaboração do plano de trabalho:

• Determinação das atividades a serem realizadas para alcançar os

objetivos elaborados no campo de enfermagem;
• Coordenação das atividades de supervisão com o serviço geral de
enfermagem em seus diferentes níveis;
• Integração das atividades de supervisão com outras atividades próprias
do serviço de saúde em geral;
• Determinação dos instrumentos a serem empregados em supervisão e na
avaliação do pessoal envolvido neste processo, incluindo os inerentes à própria
supervisão;
• Estabelecimento de um sistema democrático de direção; Supervisão
nos diversos níveis.

A supervisão em serviços de saúde que opera diversos níveis deve ser

desenvolvida por equipe multiprofissional. Nas unidades de trabalhos hospitalares, por
especialistas da área.
A realização do processo de supervisão deve ser baseada nas necessidades do
serviço, reconhecidas por solicitações especiais, relatórios e outros instrumentos
próprios da supervisão.

c) Execução do plano:

• Comunicação por meio de técnica apropriada;

• Utilização de métodos que propiciem o crescimento e desenvolvimento
individual e global;
149
 • Manutenção de boa interação entre os membros do grupo;
• Análise e controle do desenvolvimento do programa de trabalho do
pessoal;
• Promoção da interação do grupo, dentro da filosofia da organização e
dos objetivos determinados;
• Avaliação periódica das atividades programadas, por meio de métodos
predeterminados;
• Reformulação do plano sempre que for indicado.

Sistema informal de supervisão

Considerando que o sistema informal deve basear-se no conhecimento e

atendimento das necessidades biopsicossociais do homem, é indispensável por parte do
supervisor:

• Reconhecer as necessidades básicas (biopsicossociais) do homem,

encarando-as individualmente, por meio de: conhecimento das diferenças individuais;
respeito às escalas de valores do grupo; conhecimento do sistema de inter-relações
informais;
• Procurar atender às necessidades de cada indivíduo, dentro dos limites da
liberdade estrutural;
• Motivar o grupo para participar do trabalho;
• Colaborar com o grupo para alcançar os objetivos operacionais e
institucionais estabelecidos.

Métodos e instrumentos de supervisão

Entrevistas;
• Observação direta, com registro em; uma ficha anteriormente preparada
para apreciar o progresso e os problemas da pessoa supervisionada;
• Análise das atividades do pessoal de enfermagem por meio de registros
em fichas dos pacientes e das famílias;

150
 • Análise dos dados estatísticos e sua relação com as metas estabelecidas;
• Estudo dos relatórios para conhecer o desenvolvimento dos trabalhos de
enfermagem e para identificar os problemas que interferem em suas atividades;
• Reuniões para discussões de problemas;
• Trabalho em equipe para estabelecimento de plano para melhoria dos
cuidados de enfermagem;
• Demonstração de novos métodos de trabalho aplicados em enfermagem;
• Estudos especiais para determinar a qualidade e a quantidade dos
serviços de enfermagem prestados;
• Avaliação do pessoal de enfermagem;
• Preparo de ficha que permita orientá-lo para seu desenvolvimento.

Problemas de supervisão

Dentre os problemas que comumente dificultam o desenvolvimento de

programas de supervisão em enfermagem, ressaltamos os seguintes:

• Falhas de estrutura, em seus aspectos técnico-administrativos;

• Falta de programas de saúde;
• Falta de reconhecimento da supervisão como processo para melhorar a
qualidade da assistência em enfermagem, mediante o desenvolvimento do pessoal;
• Falta de recursos humanos e materiais adequados;
• Falta de programa de orientação de pessoal recém-admitido;
Deficiente seleção de pessoal para provimento de cargo;
• Relações humanas deficientes por falta de organização e coordenação, de
uma política definida e de uma delimitação de responsabilidade;
• Incapacidade de aplicação de novos conhecimentos na área executiva,
pela falta de trabalho em equipe, comunicação apropriada e delegação de autoridade;

• Falta de atualização profissional do pessoal de enfermagem, incluindo o

supervisor, pela falta de programa de educação em serviço e limitações para participar
de programas educacionais.

151
 Preparo do supervisor

Tomando como base que a supervisão é um processo educativo, dirigido

fundamentalmente para o desenvolvimento do pessoal de enfermagem para melhorar a
qualidade e a quantidade do serviço de enfermagem; que a supervisão atua como força
motivadora para facilitar o desenvolvimento e a satisfação individual e profissional do
grupo, e permitir alcançar os objetivos determinados; é indispensável que o preparo do
enfermeiro para exercer as funções de supervisor, inclua, além dos conhecimentos
técnico-científicos adquiridos durante o preparo básico em enfermagem, o seguinte:

• Conhecimentos técnico-administrativos mais sólidos sobre a profissão de

enfermagem e o campo especializado onde deverá atuar (saúde pública, enfermagem
pediátrica, etc.);
• Conhecimentos sobre o processo de supervisão e suas características e
sobre a realidade da área de serviço de enfermagem, incluindo os fatores envolvidos no
desenvolvimento de um adequado programa de supervisão;
• Conhecimentos sobre a natureza humana, suas necessidades e
motivações básicas que precisam ser satisfeitas;
Conhecimentos dos princípios, fatores e metodologia que condicionam a
aprendizagem;
• Conhecimentos dos princípios de relações humanas e de liderança;

Preparo este que poderá ser adquirido por meio de:

• Curso de pós-graduação, no campo de sua preferência (saúde pública,

hospitalar ou outros), estudos mais avançados em supervisão, administração e ensino;
• Adequada experiência de campo na área administrativa e específica do
serviço de enfermagem, objeto da supervisão;

• Atualização dos conhecimentos para se manter sempre informado sobre

novos desenvolvimentos científicos, especialmente em relação às atividades
administrativas, de supervisão e de ensino. Participação ativa em programas de
educação continuada em cursos universitários.

152
 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO HOSPITALAR E DO SERVIÇO DE
ENFERMAGEM

No contexto atual, intensifica-se a utilização de indicadores e informações para

comparar as organizações de saúde para levá-las a níveis de superioridade e vantagem
competitiva, por meio de referências (benchmarks) de processos, práticas ou medidas de
desempenho.
Cresce também a exigência para que os serviços de saúde, tanto privados quanto
da área pública, organizem-se de modo a responder às necessidades das pessoas e
ofereçam um cuidado efetivo e humanizado, provendo todas as informações que o
usuário necessita.
Pesquisadores e profissionais que atuam na área de Administração em Saúde têm
sido unânimes em relatar tanto a complexidade envolvida na tarefa de eleger os sistemas
de avaliação e os indicadores de desempenho institucional mais adequados para apoiar a
gestão dos hospitais, como a necessidade de serem estudadas as características e os
fatores determinantes do uso destes instrumentos pelos administradores.
Nesse processo, identificam-se um maior interesse pelo uso da metodologia
epidemiológica na avaliação de sistemas, serviços, programas e ações de saúde,
envolvendo:

• Avaliação da qualidade;
• Avaliação tecnológica - eficácia, segurança e efetividade;
• Avaliação econômica (eficiência) - custo-efetividade, custo-utilidade,
custo-benefício.

O equacionamento dessas complexas questões requer a utilização de conceitos e

ferramentas da Epidemiologia Gerencial, assim como de diversas outras disciplinas,
como a economia e a administração, para produzir as informações técnicas e científicas
(evidências) essenciais na definição das necessidades e avaliação dos resultados, a partir
da perspectiva populacional.
Dobrow et al. (2004) sugerem ser necessário fazer uma distinção entre o
"impacto das evidências" nos resultados das organizações e a simples "utilização das
evidências" no processo de tomada de decisão.
Esse é um dos principais desafios para o entendimento do "decisionmaking", já

153
que decisões baseadas em uma mesma evidência científica podem apresentar resultados
diversos quando utilizadas em distintos contextos.
Essa complexidade decorre do fato de que tanto o conhecimento científico
produzido pelas pesquisas admite distintas interpretações, quanto o "processo de tomada
de decisão baseado em evidências" (evidence-based decision-making) é afetado por
múltiplas outras variáveis, além da própria evidência.
Assim, a utilização e o impacto das evidências na tomada de decisão dependerão
de como elas são selecionadas, interpretadas e valorizadas pelas diversas partes
envolvidas, refletindo valores pessoais e interesses dos tomadores de decisão, bem
como seus juízos sobre a qualidade das fontes utilizadas.

DESEMPENHO E QUALIDADE

O projeto “Performance assessment tool for quality improvement in hospitals”

(PATH) identificou seis dimensões interdependentes para a avaliação do desempenho
hospitalar: efetividade clínica, segurança, foco no paciente (patient centredness),
eficiência na produção, orientação do staff e governança receptiva.
Por meio de uma extensa revisão da literatura e da construção de consenso entre
especialistas, foi selecionado um set de cem indicadores e desenvolvidos os
instrumentos para o benchmarking dos resultados entre os hospitais participantes, entre
esses um painel de monitoramento.
Essas e outras experiências que estão sendo conduzidas em muitos países
mostram que a disponibilidade de sistemas adequados de informações epidemiológicas
e administrativas é considerada um fator crítico de sucesso para o gerenciamento ético
do cuidado em saúde, devendo permitir não somente a avaliação econômica, como
também a da qualidade dos serviços prestados.
Por outro lado, como apontam Turpin et al. (2004), os indicadores de
desempenho não são medidas diretas da qualidade e sim "flags to alert users to possible
opportunities for improvement in processes and outcomes". Ou seja, rigorosamente os
indicadores de desempenho mensuram apenas os aspectos do cuidado em saúde que os
tomadores de decisão pretendem controlar, embora, frequentemente, eles estejam
associados à qualidade dos resultados dos serviços de saúde.
Sabe-se que qualidade é um termo abstrato que vem sendo definido ao longo do
tempo de distintas formas decorrentes das necessidades das organizações e dos
154
objetivos dos avaliadores.
As definições mais recentes tendem a complementar as mais antigas, podendo
esse termo ser entendido como excelência, como valor, como conformidade a critérios
definidos e como satisfação dos usuários dos serviços de saúde.
Não existe consenso na literatura quanto à definição e classificação dos
indicadores de qualidade, sendo possível identificar uma tendência de se fazer uma
distinção entre as dimensões estrutura, processo e resultados da qualidade, seguindo a
clássica formulação de Donabedian.
Os indicadores de resultado referentes à dimensão "satisfação do usuário"
deveriam, em tese, refletir as outras dimensões, ou seja, a satisfação poderia ser
entendida como uma variável independente, determinada pelas dimensões: acesso,
efetividade do cuidado e custo.
Por sua vez, a avaliação da efetividade do cuidado requer o emprego de
indicadores objetivos, tais como a duração do tratamento, ocorrência de recidivas e
efeitos adversos de medicamentos. É necessário, portanto, construir indicadores para
medir, ao mesmo tempo, o atendimento às necessidades do usuário, definidas
tecnicamente, e as suas preferências.

SELEÇÃO DE INDICADORES E DISPONIBILIZAÇÃO DA INFORMAÇÃO

Três questões são importantes para o desenvolvimento e aplicação de

indicadores: Qual a perspectiva que o indicador pretende refletir? Quais aspectos do
cuidado em saúde serão mensurados/avaliados? Quais são as evidências científicas
disponíveis?
A seleção do conjunto de indicadores e do seu nível de desagregação pode variar
em função das necessidades específicas e prioridades de cada instituição, da
disponibilidade de sistemas de informação e fontes de dados e dos recursos alocados
nessa atividade.
Portanto, é uma tarefa complexa selecionar qual informação é necessária ao
gestor dos serviços de saúde, bem como avaliar a sua contribuição para decisões mais
acertadas, considerando as distintas perspectivas dos indivíduos, grupos ou entidades
que têm algum interesse ou influência em uma organização específica (stakeholders).
Para tanto, é essencial existir uma interação entre os que tomam decisões e os
que organizam e gerenciam os sistemas de informação, com a finalidade de definir os
155
dados e informações relevantes e a forma mais adequada, em cada organização, para
coletar, processar, armazenar e disseminar a informação necessária para tomada de
decisão, coordenação, controle, análise e visualização.
Ressalte-se também que a quantidade e a forma de apresentação da informação
para os que tomam as decisões são requisitos importantes. Outro aspecto relevante é que
uma mesma informação pode ser usada de diversas formas, em diversos momentos e
por diversas pessoas durante o processo decisório, ocorrendo interações complexas
entre a capacidade cognitiva dos usuários, a natureza e o formato da informação.
Sendo processadores de informação, os tomadores de decisão atuam de acordo
com o volume, qualidade e acessibilidade dos dados disponíveis, bem como de sua
capacidade para analisá-los.
O modelo conceitual sobre a capacidade de processar informações dos
indivíduos, desenvolvido por Schroeder e colaboradores (2008), mostra que quando a
quantidade de informação disponível para um gestor aumenta, cresce o uso dessa
informação até chegar a um ponto de utilidade máxima, a partir do qual qualquer
incremento adicional da quantidade de informação resulta em menor utilidade para o
gestor, ou seja, existe um limite da capacidade cognitiva de cada indivíduo para
processar informações, além do qual ocorre a sobrecarga de informação (information
overload).
Os estudos mostram ainda a vantagem comparativa em analisar informações em
equipe, pois a capacidade de processamento da informação do grupo é maior que a
soma das capacidades individuais de seus integrantes trabalhando isoladamente.
Existem diversos sistemas relacionando as estratégias organizacionais com
indicadores de desempenho e de gestão com vistas a facilitar a utilização da informação
pelos tomadores de decisão.
Estes sistemas fornecem uma rápida, porém abrangente, visão dos indicadores
de desempenho e os objetivos de qualidade, operacionais e financeiros. O uso de uma
dessas ferramentas, o Balanced Scorecard - BSC vem se ampliando na área de saúde e
diversas experiências têm sido divulgadas, revelando tanto o potencial dessa
metodologia, como as dificuldades para a sua implementação nas organizações de
saúde.
O BSC promove o alinhamento da organização, dos indivíduos e das iniciativas
interdepartamentais, possibilitando que os esforços sejam dirigidos para as áreas que
necessitem de maior atenção, utilizando indicadores classificados segundo quatro

156
categorias básicas: finanças; clientes; processos internos; aprendizagem e crescimento.
Uma das grandes dificuldades para operacionalizar esse sistema é a obtenção dos
dados, pois envolve a superação de problemas relativos aos sistemas de produção das
informações nas empresas, como a impossibilidade de se obter dados relativos a
períodos de tempo menores.
Pesquisas e relatos de experiências brasileiras também têm mostrado a utilidade
da construção de painéis de controle para avaliar o desempenho das ações desenvolvidas
nos distintos níveis de atenção à saúde, inclusive nas instituições públicas.
Uma dessas experiências, o "Painel de monitoramento das condições de vida e
saúde da população e da situação dos serviços de saúde", da Secretaria Municipal da
Saúde de São Paulo, disponibiliza um panorama sintético para o acompanhamento da
gestão do sistema municipal de saúde, em suas várias instâncias de organização, e para
subsidiar os gestores no acompanhamento e avaliação das ações sob sua
responsabilidade, constituindo ainda um instrumento de democratização da informação
sobre os resultados alcançados pela Secretaria.
Para cada nível de gestão, devem ser selecionados indicadores relativos aos
processos sob sua respectiva responsabilidade, sendo estes indicadores disponibilizados
em intervalos de tempos adequados aos processos de tomada de decisões de cada um
desses níveis.
Este ajuste entre as estratégias de negócio, tecnologias de informação e
estruturas internas da empresa não é um resultado simples de ser obtido, mas sim um
processo dinâmico e contínuo.
O impacto da tecnologia dependerá da capacidade da organização em explorá-la
de forma contínua e o seu sucesso não está apenas relacionado com o hardware e o
software utilizados, ou ainda com metodologias de desenvolvimento, mas com o
alinhamento da TI (Tecnologia Informatizada) à estratégia e às características da
empresa e de sua estrutura organizacional.
Existem diversos estudos mostrando os benefícios da TI para a melhora da
eficácia, segurança e eficiência dos serviços de saúde, embora a incorporação dessas
aplicações varie significativamente de acordo com o porte e os financiadores dos
hospitais, entre outros fatores.
Por outro lado, não existe ainda clareza sobre quais tipos de soluções podem
redundar em melhor qualidade do cuidado e menor custo e, também, sobre quais seriam
as fontes de financiamento da incorporação de TI nas organizações de saúde.

157
 USO DA INFORMAÇÃO PARA A TOMADA DE DECISÃO

A profissionalização da gestão na área de saúde deixou de ser uma vantagem

competitiva ou um diferencial da instituição, tornando-se um determinante básico, como
na maioria dos outros setores da economia.
Porém, a ideia de gerir baseando-se em informação ainda não foi assimilada
completamente nesse setor. Impõe-se, portanto, perguntar: com tantos recursos
disponíveis nesta nossa "era da informação", como explicar que a falta de comunicação
e disseminação de informação ainda seja uma barreira para um adequado processo de
tomada de decisão? Por que os gestores enfrentam tanta dificuldade para partilhar seus
conhecimentos? Parece ser bastante claro que este não é um problema de TI, e sim
humano.
Em um modelo perfeito da partilha do conhecimento, os administradores são
valorizados não porque sabem mais do que os seus subordinados, mas porque
conseguem rapidamente lhes comunicar o que sabem e, ainda, porque conseguem com
que eles façam o mesmo entre si.
Entretanto, nas organizações humanas, existe sempre um movimento complexo
de disputa, com focos de instabilidade, riscos de conflitos e interesses múltiplos
disputando hegemonia em situações estratégicas, o que potencializa uma leitura restrita
da expressão clássica: "informação é poder". Assim, habitualmente, os líderes das
equipes guardam as informações, partilhando-as apenas quando é imprescindível.
Um conjunto de inibidores pessoais e organizacionais tem sido apontado para
explicar a falta de compartilhamento das informações nas empresas: crença generalizada
na ideia de que "se as pessoas sabem algo que os outros não sabem, possuem vantagem
competitiva sobre eles"; insegurança que muitos têm quanto ao valor do seu próprio
conhecimento e a falta de confiança nas outras pessoas.
Frequentemente, também, a informação não é partilhada por medo de
consequências negativas, o que torna crucial eliminar as barreiras ao fluxo livre de
ideias e criar uma cultura de disseminação do conhecimento.
Outro obstáculo para a utilização de indicadores no processo decisório é a falta
de confiança dos gestores na fidedignidade dos dados. No entanto, em que pese a
relevância do aprimoramento e monitoramento constantes da qualidade dos indicadores,
as principais formas de aprimorar as bases de dados são disseminações e a utilização da
158
informação.
Finalmente, a utilização da informação para a tomada de decisão depende da
forma de apresentação da informação para os gestores e da cultura das organizações.
Registre-se, porém, a carência de profissionais capacitados para analisar os
dados e informações hospitalares e implantar modelos adequados de
disponibilização dos mesmos aos diversos interessados.

INDICADORES HOSPITALARES

Um dos principais problemas enfrentados para a modelagem dos sistemas de

informação hospitalar são as definições e as formas de medir os produtos. Em geral, o
produto hospitalar é analisado pelo conjunto de serviços disponíveis (service mix) ou
pelo conjunto de pacientes (case mix). Uma das limitações destas abordagens é enfocar
aspectos gerais da produção hospitalar, não considerando o perfil dos pacientes, que são
a razão da existência dos serviços de saúde.
O aumento nos custos dos cuidados médicos nos Estados Unidos da América,
nas décadas de 60 e de 70, em que predominavam os sistemas de póspagamento (per
diem compensation system) e de pagamento por procedimento (feefor-service)
provocou a reestruturação das formas de financiamento da assistência à saúde,
implantando-se o Prospective Payment System – PPS, cujos principais objetivos foram
reduzir a taxa de permanência hospitalar e minimizar a realização de procedimentos
desnecessários. Este sistema definia uma quantia fixa a ser paga para cada alta
hospitalar de casos agudos.
A implantação do PPS exigiu a criação de uma base de dados para definir as
quantias que seriam pagas por paciente atendido. A Universidade de Yale desenvolveu,
no final da década de 60, o "Diagnosis Related Groups - DRGs" (Grupos de
Diagnósticos Homogêneos – GDH), um sistema que relaciona o case mix dos hospitais
(relação proporcional entre os diferentes tipos de pacientes atendidos em um
determinado serviço) com o tipo de tecnologia utilizada no cuidado médico e seus
custos correspondentes.
Os grupos de diagnósticos homogêneos definem como produtos hospitalares os
pacientes egressos, agrupados de acordo com o perfil de recursos recebidos durante a
internação.
Este conceito parte do pressuposto de que grupos de doentes tenham atributos
159
demográficos, diagnósticos e terapêuticos comuns, que determinariam as condutas
médicas adotadas.
Assim, o tempo de internação seria uma variável dependente de algumas
variáveis independentes, tais como: diagnóstico principal, procedimento principal,
presença de complicações importantes ou diagnósticos associados, outros
procedimentos operatórios, idade do paciente e condição de saída.
Pesquisas já demonstraram o impacto do uso de DRG para análise financeira,
verificando-se uma redução considerável do custo por alta e decréscimos importantes na
média de permanência.
Por outro lado, embora o DRG tenha sido desenvolvido para analisar custos e
efetuar pagamentos, estudos têm mostrado a utilidade do DRG para a construção de
indicadores de desempenho hospitalar, como por exemplo, a distribuição das taxas de
reinternação de pacientes, segundo os códigos do DRG.
Diversas versões de DRG vêm sendo desenvolvidas e atualizadas regularmente,
inclusive para classificar pacientes atendidos em ambulatórios e serviços de cuidados
prolongados, sendo atualmente utilizado como base para alocação de recursos e
pagamentos em vários países da Europa e na Austrália.
Mais recentemente, observa-se a tendência da incorporação de soluções de TI
para apoiar as práticas de melhoria da qualidade do cuidado (Quality Improvement –
QI) e a segurança do paciente. Com esse propósito, a Agency for Healthcare Research
and Quality – AHRQ vem disponibilizando gratuitamente um conjunto de softwares
para facilitar a comparação do desempenho dos hospitais americanos.
De modo geral, consideramos que essa iniciativa tenha apresentado resultados
positivos, embora os resultados da implantação dessas soluções em cada hospital
dependam da capacidade e eficiência dos sistemas de informação existentes, da
alocação de recursos financeiros para as atividades de QI e da integração dos sistemas
clínicos.
A divulgação ampla dos dados sobre o desempenho dos hospitais americanos,
com reflexo na imagem desses serviços junto aos usuários, tem sido também apontada
como um fator de melhoria da qualidade.
No Brasil, a principal base de dados para o estudo das internações hospitalares é
o SIH-SUS, modelado no final da década de 70 e implantado em todo o país entre 1983
e 1984.
Segundo Noronha (2001), o SIH pode ser considerado avançado para o

160
momento em que foi criado; no entanto, a falta de revisão do sistema de classificação e
de incorporação dos avanços tecnológicos tornou o sistema desatualizado diante de
outros que foram desenvolvidos e aprimorados ao longo desse período.
Existem restrições em seu uso para a avaliação da morbidade hospitalar,
podendo-se, entre outras, citar que as informações referem-se ao evento "internação" e
não às "pessoas internadas", o que impede a construção de coeficientes.
Somente na década de 90, observa-se um uso mais abrangente do SIH, o que
talvez tenha sido viabilizado pela maior facilidade de acesso ao banco de dados.
Bittencourt et al. (2006) ressaltam que os maiores problemas nessa base de dados estão
relacionados com a qualidade do diagnóstico da internação, o que leva os pesquisadores
a classificarem os motivos de internação em capítulos ou em grupos de causa da CID,
em vez da categoria específica.
Zanetta considera que o sistema DRG pode servir de base para uma revisão da
tabela de procedimentos e remuneração das internações do SUS que elimine distorções
e diferencie intervenções hospitalares segundo gravidade e complexidade dos casos e
propõe a revisão do sistema de classificação da AIH para que este possa diferenciar os
casos segundo gravidade e complexidade da atenção, incorporando conceitos de
comorbidades, complicações e consumo de recursos hospitalares na sua conformação.
Outro aspecto que limita a comparação de indicadores entre hospitais é o uso de
definições distintas, o que ocorre inclusive entre as diversas áreas de um mesmo
serviço, sendo um exemplo emblemático a dificuldade que se encontra habitualmente
para conhecer, com exatidão, o número de leitos existentes em um hospital, o que
compromete a fidedignidade dos indicadores hospitalares.
A propósito, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº. 312, de 02 de maio
de 2002, estabeleceu uma padronização da nomenclatura do censo hospitalar, o que
pode contribuir para minimizar esse problema.
As informações existentes nos hospitais brasileiros quase sempre revelam
indicadores clássicos de movimento hospitalar e estes, ainda assim, não são
padronizados para os serviços de uma mesma área de abrangência ou entre hospitais de
mesmo porte.
Além disso, os sistemas de informações gerenciais implantados são,
habitualmente, pouco valorizados e insuficientemente utilizados pelos níveis gerenciais
39.
Uma evidência desta realidade pode ser encontrada na pesquisa de Malik &

161
Teles (2001), que mostra apenas 23% dos hospitais do Estado de São Paulo com
iniciativas para a melhoria de qualidade.
Destaca-se, preliminarmente, que os diretores hospitalares, em sua maioria,
parecem ter pouca familiaridade com as propostas relativas à produção e ao uso de
informações e que não as incorporam no seu cotidiano de trabalho.
Alguns diretores, por exceção, parecem ter uma grande preocupação em
solucionar as dificuldades enfrentadas, mas não conseguem apenas como ato de vontade
individual dar conta dos determinantes institucionais para a melhoria da produção e o
uso de informações na gestão.
Assim, o quadro geral traçado a partir das entrevistas revela desconhecimento e
restrições, verificando-se, no entanto, exceções. Embora boa parte das instituições
compare seus indicadores com os de hospitais similares, esta é uma prática informal e
episódica.
Parece existir pouco investimento no sistema de informação hospitalar e, apesar
do consenso existente na literatura sobre a necessidade de profissionais capacitados para
avaliar, em conjunto com os gestores, as informações e os aplicativos mais eficientes
para a realidade do hospital, não se identificou clareza em relação ao perfil adequado do
profissional que trabalha com gestão de informação dentro dos hospitais.
Os métodos de divulgação de dados e informações nos hospitais revelaramse
insuficientes por referência ao proposto na literatura científica. Entre outras iniciativas,
a melhoria da comunicação entre os gestores e da integração dos sistemas de
informação, aliadas aos investimentos na informatização, são elementos fundamentais
para alcançar progressos nessa área, sendo essencial o envolvimento dos diretores
hospitalares na organização e avaliação regular do sistema de informação.

UMA NOVA MANEIRA DE SE VER O DESEMPENHO E A QUALIDADE

DOS HOSPITAIS

A avaliação de serviços de saúde em geral e de sua forma mais complexa, os

serviços hospitalares, apresenta dificuldades que têm sido comentadas amplamente na
literatura.
As observações contidas na introdução do Manual de Acreditação de Hospitais
do "Joint Comission on Acreditation of Hospitals" (JCHA), ilustram bem esse fato:

162
 O médico ele mesmo, ou ainda seus pares mais desapaixonados, já nem se fale
do paciente, terão alguma dificuldade em aquilatar o quanto ele conseguiu ou deixou de
fazê-lo com respeito ao que se considera que deveria ter sido feito.
Essa dificuldade em realizar uma avaliação precisa em termos válidos, tem sido
um dos fatores a preservar a relação médico-paciente. No desejo comum de obter o
melhor resultado possível, são obrigados a se associar numa recíproca combinação, a
integridade do médico e a confiança do doente.

Por outro lado, destes comentários se depreende o quanto essa condição

influencia a prática dos serviços de saúde a ponto de consistir num componente
estrutural da mesma.
A avaliação dos serviços de saúde é, no entanto, em que pese as dificuldades
conceituais e metodológicas apontadas no decorrer do presente curso, um elemento da
maior importância na progressiva caracterização do que seja um sistema de saúde
desejável e economicamente acessível ao País.
O debate a respeito do tema é tanto mais oportuno, quando se aprofunda o
processo de municipalização de serviços no Brasil, quando os financiadores,
controladores do sistema e clientela terão que considerar a efetividade e qualidade de
centenas, quiçá milhares de sistemas praticamente independentes.

Os objetivos são:

• Qual a expressão do correto desempenho do hospital?

• Efetividade e eficiência são conceitos que habitualmente são utilizados
para consubstanciar respostas a essa questão.

Por um lado o bom desempenho é associado à capacidade de tratar bem os

usuários, de satisfazer as necessidades dos consumidores (isto é, com
efetividade/qualidade) e de maximizar o bem-estar social.
Mas por outro lado, aquele bom desempenho também é associado à obtenção do
custo de produção mínimo, com a menor duração do tratamento, com a melhor relação
entre recursos aplicados e produção (isto é, à eficiência).
E a utilização de um ou outro dos conceitos não é acidental, resultando antes de
diferentes percepções da instituição hospitalar e das consequentes filosofias de atuação

163
e lógicas de avaliação que elas determinam.
Proprietários, gestores, profissionais prestadores e usuários/consumidores
protagonizam essas diferenças que, dificultando a identificação de uma medida de
desempenho única (isto é, a mesma quer para os agentes situados do lado da oferta, quer
para os situados do lado da procura) podem mesmo assumir a natureza de conflito de
interesses com eventual subalternização de importantes protagonistas do processo de
saúde. Por isso se percebe a dificuldade em avaliar o desempenho das organizações de
saúde.
Em Portugal, pouco se tem avançado na definição de modelos de avaliação,
tornando-se necessário desenvolver esforços nesse sentido:
➢ Para os consumidores, porque é cada vez mais imperiosa a
disponibilização de informação credível que lhes permita conhecer a atividade das
organizações e proceder as escolhas;
➢ Para os proprietários, já que somente a explicitação de modelos válidos
lhes permitirá incentivar a sua função de utilidade;
➢ Para os profissionais de saúde, porque só a existência de um modelo de
avaliação do desempenho a nível institucional permitirá a sua extensão com segurança
para o plano de avaliação individual;
➢ Para os gestores que tendem a proceder ao constante equilíbrio dos
diferentes interesses em presença, só assim poderão delinear objetivos e estabelecer
referências.

Neste quadro assumem especial relevo:

➢ Aspectos relacionados com a acessibilidade, desde a seleção/desnatação

potencialmente praticável por cada hospital à disponibilização de informação aos
consumidores que lhes permita uma escolha fundamentada dos prestadores;
➢ Questões associadas ao financiamento das organizações de saúde;
➢ Questões relacionadas com a gestão das organizações de saúde, já que,
só após a explicitação de um modelo de avaliação do desempenho, poderão criar
mecanismos de responsabilização dos agentes internos (gestores e prestadores) e
possibilitar a sua repercussão, na estrutura, na atividade e na gestão de cada
organização.

164
 Razões que ganham importância no contexto dos projetos de reforma existentes:
criação de um setor público empresarial na rede hospitalar ou com a anunciada
constituição de parcerias público-privada para a construção de novas unidades, que
constituirão pontos críticos para a coesão da oferta e, consequentemente o desempenho
das funções de regulação.
Só depois da definição de um cenário de avaliação será possível uma avaliação
criteriosa da bondade das novas experiências de gestão.

CONCEITOS BÁSICOS

O quadro conceitual mais acatado no delineamento da avaliação dos serviços de

saúde é, sem dúvida, aquele estabelecido por Donabedian (1966,1986).
Nesse documento, as áreas a merecer exame do analista de determinado
estabelecimento de saúde ou dos profissionais cujo desempenho se busca aquilatar são:
a estrutura, o processo e os resultados.
A área de estrutura corresponde aos recursos utilizados, aqui incluídos, os físicos
(planta e equipamento), recursos humanos, materiais, instrumental normativo e
administrativo e mesmo as fontes de financiamento.
A área de processo implica as atividades relativas à utilização de recursos, nos
seus aspectos quantitativos e qualitativos e, finalmente, os resultados correspondem às
consequências da atividade do estabelecimento de saúde ou do profissional em análise,
para a saúde dos indivíduos ou das populações (DONABEDIAN, 1982).
Embora seja relativamente fácil distinguir os componentes estruturais daqueles
relativos ao processo e aos resultados ("outcomes"), esta distinção nem sempre é fácil
entre estes dois últimos.
Por outro lado, vale lembrar que, enquanto trabalha-se no terreno meramente
quantitativo, a análise é relativamente fácil, passando a tornar-se muito mais complexa e
de difícil caracterização à medida que se caminha para o componente qualitativo desta.
Donabedian (2005) faz uma série de comentários a respeito das características da
avaliação em saúde, que vale a pena sintetizar. Em primeiro lugar, há dois pontos de
vista que nem sempre são concordantes: aqueles que encaram os componentes
meramente técnicos da ação de saúde e outros que examinam a qualidade das relações
interpessoais entre o médico e seu paciente.
A qualidade deve envolver transformações ao nível do paciente considerando

165
conhecimentos, atitudes e comportamentos, implicando, assim, as ações curativas e,
também, as promocionais e preventivas.
A avaliação somente poderá ser conduzida dentro de critérios, padrões e normas
preestabelecidas tendo em vista a notável variabilidade da prática de saúde, o que
implica, por exemplo, que a metodologia desenvolvida para avaliação da atividade
médica num hospital de determinada complexidade não possa ser utilizada para avaliar
o desempenho de uma prática alternativa de saúde. Mesmo as metodologias estruturadas
envolvem um importante componente de subjetividade (DONABEDIAN, 2005).
A avaliação pode ainda ser conduzida segundo critérios implícitos (como, por
exemplo, em algumas circunstâncias, a avaliação por pares) ou explícitos, ou seja,
predeterminados. Este aspecto relaciona-se também à utilização de instrumentos
abertos, envolvendo um componente subjetivo maior, ou fechados, mais objetivos, mas
também mais limitados em seu alcance.
Os critérios podem ainda ser de determinação normativa, e neste caso
corresponder a um ideal desejado, ou ser empiricamente estabelecidos, ou seja,
resultantes do estudo das características observadas numa determinada realidade.
O critério pode ser exógeno à entidade avaliada, endógeno (estabelecido por
pares na mesma organização) e ainda autógeno, quando envolvendo o universo de
decisão de um único indivíduo.
O enfoque da avaliação, por sua vez, pode ser dirigido a um profissional,
originalmente médico, mas podendo ser enfermeiro ou outro, a um diagnóstico, uma
conduta ou situação.
Os esforços de avaliação de serviços aos quais os Estados Unidos foram
pioneiros eram voltados inicialmente e exclusivamente para o trabalho médico, numa
avaliação por pares e num contexto predominantemente qualitativo, subjetivo e pouco
estruturado.

EVOLUÇÃO

O trabalho pioneiro de Lee e Jones (1933 apud DONABEDIAN, 1980)

caracterizava a assistência médica de bom nível como aquela assim considerada pelos
líderes da profissão numa determinada época e lugar e incluindo algumas características
definidas à época como "questões de fé" ("articles of faith"):

166
 ✓ Ser limitada à medicina científica;
✓ Dar ênfase à prevenção;
✓ Resultar da cooperação inteligente entre o público leigo e os médicos;
✓ Visar ao tratamento do indivíduo como um todo;
✓ Envolver uma relação próxima e contínua entre o médico e seu paciente;
✓ Coordenar as ações visando ao bem-estar social;
✓ Coordenar todos os tipos de serviços médicos;
✓ Envolver todos os recursos da medicina científica, a serviço das
necessidades de toda a população.

A análise de estrutura, que se constitui na ênfase dos sistemas brasileiros de

classificação e análise de hospitais, foi sempre tratada com relativa superficialidade
pelos autores americanos, desde os critérios da JCHA até os trabalhos de Donabedian e
outros autores que tratam do problema da avaliação dos serviços.
Basta dizer que nos estudos, em três volumes, de Donabedian (1980, 1982,
1985), existe pouco mais do que um parágrafo dedicado ao tema estrutura, aí
considerado como um instrumento rústico capaz de orientar apenas em termos de
grandes tendências e útil tão somente no sentido em que uma boa estrutura deve
significar a probabilidade de um bom desempenho nas áreas de processo e de
resultados.
Em outro trabalho, Donabedian (1985) chega a comentar que o esclarecimento a
respeito do “papel da estrutura na qualidade final dos serviços é uma tarefa da ciência
da organização de serviços de saúde, à medida que se possa dizer que tal ciência exista".
Em trabalhos americanos mais antigos a componente estrutura apresenta-se com
um pouco mais de destaque (BROWN e JOHNSON, 1957). Este aspecto leva à
interpretação de que a pouca consideração da estrutura, na avaliação de serviços em
países industrializados, deve-se ao fato de que, nestes desde seus primórdios, os
estabelecimentos de saúde apresentaram níveis de qualidade de planta física e de
equipamentos, bastante razoáveis.
Os esforços de avaliação de qualidade, voltados inicialmente à atividade médica
e somente de forma secundária a de outros profissionais e do estabelecimento como um
todo, passam a tratar cada vez mais destes aspectos, sob pressões, que nos EUA
envolvem, de um lado, o aumento de custos da assistência médica e os novos sistemas
de reembolso global por internação, e de outro, a crescente pressão de demandas

167
judiciais sobre a prática médica e hospitalar naquele país (CASSIDY, 1987).
Os aumentos dos custos de saúde têm preocupado tanto os financiadores
privados (seguradoras) como o grande financiador público de serviços nos EUA -
"Medicare" - programa de financiamento do atendimento médico aos idosos. O controle
desses gastos fez com que ambas as entidades passassem a utilizar a remuneração por
critério de grupos diagnósticos homogêneos - DRGs ("diagnose related groups")
associados mais recentemente a indicadores de gravidade dos casos ("severity of
illness") (BROOK, 1987; LOHR, 1988; CAPER, 1988).
Outro fator de complexidade é a mudança da frequência de ações, inicialmente
dirigidas à solução definitiva de problemas médicos ("cure"), cada vez mais substituídos
por aqueles voltados tão somente ao apoio à sobrevida dos doentes ("care").
Esta situação é cada vez mais relevante em função do envelhecimento da
população, do predomínio das afecções crônico-degenerativas e do surgimento de
agravos como a SIDA - AIDS, de elevada gravidade e que absorvem uma parcela
crescente dos serviços de saúde (SCALLY, 1988).
Outro pormenor é que o critério de qualidade pode variar consideravelmente
quando encarado do ponto de vista dos distintos participantes do Sistema. Assim é que
se distingue tradicionalmente o ponto de vista do prestador de serviços (hospital e
médico) daquele do paciente e do financiador (governo ou companhia de seguros)
(SOMMERS, 1969).
ÂMBITO DA AVALIAÇÃO

Ainda que a avaliação de resultados seja mais atraente do ponto de vista

científico por representar o último passo na cadeia ontológica da produção da qualidade
em saúde, o que denominamos de prestação de serviços de saúde a pessoas ("direct
care”) é essencialmente processo, e é nesse campo que irá trabalhar o administrador de
saúde em seu cotidiano (DONABEDIAN, 1980).
Ao cientista da saúde como ainda ao formulador de políticas no setor atraem
muito mais os resultados. Um dos aspectos considerados na avaliação dos resultados da
ação de saúde tem sido a satisfação da clientela.
Com o fito de compreender a relação médico-paciente, há estudos que buscam
comparar o grau de percepção do motivo de encaminhamento ao hospital observado
entre os pacientes, médicos generalistas e médicos especialistas que recebem o doente,
categorizando como razões de referência o diagnóstico, o tratamento, a confirmação

168
deste, o prosseguimento da investigação clínica e outras (GRACE, 1986).
Observou-se considerável concordância entre o julgamento dos profissionais e
dos doentes sendo que a metade dos estabelecimentos não mereceu o voto de confiança
de 50% de nenhum dos três grupos.
Demonstrou-se uma considerável preferência por hospitais de maior porte e de
ensino. Esse trabalho vem destacar a importância do fator reputação na utilização de
hospitais.

OS GRUPOS DE DIAGNÓSTICOS HOMOGÊNEOS

Outro tipo de resultado frequentemente analisado é a morbidade e mortalidade

hospitalar. A morbidade está incluída nos dados colhidos pelo sistema de "DRGs",
criado originalmente com a finalidade de avaliar a utilização de leitos em função do tipo
de doentes internados ("case mix"), visando a um ajuste de remuneração pelo
"Medicare".
Com o tempo, no entanto, foi ganhando prestígio e sendo utilizado também
pelos grandes sistemas seguradores com a mesma finalidade. Os "DRGs" são definidos
a partir da 9ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e envolvem 23 grandes
grupos diagnósticos mutuamente exclusivos e, dentro destes, 467 "DRGs".
Na delimitação do grupo diagnóstico entram ainda o diagnóstico secundário e a
ocorrência ou não de cirurgias ou outros procedimentos importantes, além da idade do
doente e do tipo de alta (morto, transferido e outros).
Esse sistema tem sido ainda utilizado para acompanhar o desempenho de
profissionais individuais, num mesmo hospital, comparar serviços e hospitais entre si,
avaliar a utilização de serviços e avaliar qualidade dos cuidados.
Tal processo pode ser conduzido pelos comitês de qualidade dos hospitais ou por
auditoria externa que pode concentrar sua análise nas exceções de cada grupo (desvios
na permanência e utilização de recursos).
Estudos comparativos entre países utilizando os "DRGs" têm trazido revelações
interessantes, como o fato da permanência hospitalar nesses grupos homogêneos ser
muito maior na Inglaterra e na Austrália do que nos EUA, por exemplo, sistemas
sabidamente mais eficientes do que o americano, revelando assim que a ineficiência
isolada dos hospitais pode ser compensada pela organização mais racional do setor e por
uma utilização mais comedida de seus recursos (PALMER e col., 1986; FORSTER e
169
col., 1986).

O CASO BRASILEIRO

No Brasil tem sido recomendada a avaliação dos profissionais e dos hospitais

com base nos indicadores mais facilmente obtidos – a maioria de processo, mas alguns
também de resultados.
Além daqueles indicativos de produção e produtividade (cirurgias por sala,
partos por leitos obstétricos e taxa de necropsias), recomendam-se outros que podem
afetivamente oferecer alguma ideia a respeito da qualidade dos serviços prestados, a
exemplo da taxa de cesarianas, proporção de cirurgias suspensas e mesmo a existência
de atividades como comissões de óbitos e de controle de infecções (CARVALHO,
1973; BORBA, 1982).
As escolas de administração hospitalar do país sempre enfatizaram a importância
do prontuário como repositório das informações mais acessíveis para o controle do
desempenho e a avaliação de qualidade dos hospitais (CARVALHO, 1973).

TENDÊNCIAS

Com referência à avaliação de resultados observam-se duas tendências

principais. Uma delas é a de se evoluir dos indicadores de desempenho profissional para
indicadores de desempenho institucional.
A outra é a evolução a partir dos indicadores de mortalidade para aqueles
relacionados com a morbidade. Dentro da primeira tendência, há um estudo já com
quinze anos de duração, em 65 hospitais do Estado de Maryland, nos EUA, conduzido
pela Associação de Hospitais daquele Estado (SUMMER, 1987).
Esse estudo, motivado por pressões federais e de grupos consumidores, a
respeito da qualidade do atendimento oferecido pelos hospitais no Estado, envolve
atualmente a apreciação de nove indicadores de desempenho hospitalar: infecções
hospitalares, infecção da ferida cirúrgica, taxa de necropsias, taxa de reações
transfusionais, mortalidade neonatal, mortalidade perioperatória, erros de medicação,
taxa de cesarianas e taxa de readmissões.
Os dirigentes desse estudo admitem que a questão da avaliação do desempenho

170
de hospitais ainda é uma questão em aberto, e as metodologias utilizadas tanto na
literatura como nesse estudo não podem ser consideradas como definitivas. Há esforços
mais abrangentes buscando medir o desempenho não de estabelecimentos isolados, mas
de microssistemas de saúde.
Assim é que desde 1985 o "National Health Service" britânico programa um
sistema de avaliação computadorizado do tipo "sistema perito" ("expert system") com o
fito de avaliar 14 regionais de saúde que, por sua vez, englobam 191 autoridades
distritais de saúde.
Esse sistema trabalha com 450 indicadores de desempenho, alguns relacionados
com as entradas do sistema a exemplo do número de enfermeiras comunitárias por mil
pessoas idosas; alguns indicadores de processo, como taxas de cirurgias de prótese de
quadril por mil pessoas, como: idosos ou ainda indicadores de resultado como a
mortalidade perinatal.
A perspectiva desse tipo de sistema é a acumulação progressiva de uma base de
dados que promete análises cada vez mais expressivas. Interessante que os autores, à
frente do citado estudo, não o consideram formalmente como de auditoria, já que não há
a preocupação do estabelecimento de padrões (BOWEN, 1987).
A formação de uma vasta base de dados, que possa cada vez mais permitir
estudos visando a esclarecer as práticas vigentes e seus resultados e orientar a
modificação das mesmas, têm sido também o propósito da "Health Care Financing
Administration", do Ministério da Saúde dos EUA, entidade que financia os programas
de assistência médica aos idosos ("Medicare") e aos carentes ("Medicaid").
Essa agência montou um vasto programa de financiamento de estudos de
monitoração de serviços com a finalidade explícita de avaliar o que denomina de
efetividade de tais serviços, que conceitua como uma soma da eficácia (a utilização
correta de uma determinada prática) com a adequação (propriedade do uso de
determinada prática em uma determinada situação de saúde) ("effectiveness = efficacy
+ appropriateness") (ROPER e col., 1988 e AMPRO, 1986).
Há ainda estudos que comparam o desempenho de hospitais públicos versus
privados como é o caso do trabalho de Grosskopf e Valdmanis (1987) realizado em 22
hospitais públicos e 60 privados não lucrativos, na Califórnia, utilizando como medidas
de produção: pacientes-dia em leitos para casos agudos, idosos em terapia intensiva,
número de cirurgias (em internados e em ambulatório) e número de consultas
ambulatoriais e de emergência, parecendo indicar uma utilização mais moderada de

171
recursos nos hospitais públicos.
Os esforços do "National Health Service" britânico, para avaliar o desempenho
de suas diferentes áreas de saúde, ensejaram uma série de trabalhos de caráter
conceitual, alguns sugerindo técnicas mais abrangentes envolvendo desde o
planejamento dos serviços (TALBOT, 1986; MILLS, 1987) à necessidade da análise de
óbitos evitáveis (por eemplo, asma e cetoacidose diabética em pessoas com menos de 35
anos (SANDERSON, 1987), e mesmo indicadores notadamente administrativos a
exemplo de proporção de utilização de horas extras do pessoal, proporção de ausências
não planejadas (por doença ou de outro tipo), entre outros (HAMMOND, 1987).
Outro aspecto a ser considerado é o relativo à avaliação do atendimento
ambulatorial, mais complexo, devido ao maior volume de casos envolvidos e ao menor
tempo dedicado a este tipo de paciente, além do caráter geralmente mais sumário dos
registros (BULMAN, 1985).

AVALIAÇÃO E CUSTOS

Aspecto de importância é a questão dos custos na avaliação em saúde. Em

alguns setores com mais tradição na matéria, como no de laboratório clínico, já se
chegou a definições muito racionalizadoras, como é o caso da de utilidade médica
versus precisão analítica, o que leva a um rigor diferencial a depender do tipo de exames
(por exemplo, muito maior numa dosagem de sódio do que de glicose no soro), com
grande economia na realização dos mesmos e no controle de qualidade (WOO, 1986).
Por outro lado, o controle de qualidade, ao eliminar procedimentos
desnecessários e potencialmente danosos ao doente, tem sido apontado como um
moderador de custos.
É o caso das economias geradas em função do uso mais moderado de sangue e
derivados em hospitais americanos, desencadeado pelo sistema de controle de qualidade
(NIGHTINGALE e col., 1987) e da moderação no uso de recursos em geral
(MINOGUE, 1983).
Tais resultados lembram as economias que alguns hospitais obtiveram, em nosso
meio, ao lado da melhoria dos resultados clínicos com o controle de infecções
hospitalares.
A experiência de controle de qualidade de países com sistemas de saúde mais

172
estruturados, como é o caso da Holanda, tem sido no sentido de seu enfoque em nível
do estabelecimento, embora a responsabilidade pela qualidade seja considerada como
sendo dos profissionais, e a avaliação do sistema realizada em toda sua extensão
(VANDER HORST e col., 1987; REERINK, 1987; KLAZINGA, 1987).
No Brasil, assim como na América Latina, as propostas de avaliação de
desempenho e de qualidade de serviços têm-se limitado aos indicadores tradicionais:
taxa de ocupação, média de permanência, índice de renovação (PABON-LASSO, 1986)
e taxa de cesarianas, entre outros (ROCHA, 1986).

O FUTURO

A avaliação da qualidade dos serviços de saúde exibe quadro complexo ainda

em fase de produção de conhecimento mais do que de consolidação desse
conhecimento, exigindo dos hospitais grande flexibilidade na escolha do sistema de
avaliação e dos indicadores que mais se adaptem às suas realidades e às necessidades do
sistema (RHEA, 1986).
É unânime a opinião de que os estudos prospectivos do tipo caso/controle são os
mais acurados, pairando sobre os mesmos, entretanto, a restrição relacionada com seu
custo.
Buscando amenizar este aspecto aparecem na literatura três modelos de estudo
que merecem um comentário: os estudos de estadiamento (geralmente sob a forma de
protocolos diagnóstico-terapêuticos), os de trajetória e os de situações traçadoras
(tracers).
Este último consiste na identificação das atividades que se busca avaliar e na
eleição dentro destas, de um procedimento ou condição que se estabelece como
representativo daquela atividade.
Os estudos do tipo trajetória ("trajectory") preocupam-se em acompanhar uma
população de doentes, suscetíveis ou normais, por meio do sistema, e dessa forma
entender como esse sistema aborda e conduz cada tipo de problema (BROOK e
STEVENSON ano apud DONABEDIAN, 1985).
O conceito de estadiamento, no entanto, parece ser aquele que pode ter
aplicações mais práticas e efetivas, especialmente no País. Consiste na caracterização
para cada doença ou grupo de doenças, de estádios clínicos progressivamente mais
graves, permitindo que, ao estudar os resultados da ação de um determinado sistema se
173
possa ter um grau muito elevado de comparabilidade.
Quando ao estadiamento se acrescenta a padronização terapêutica, tem-se o que
se denomina, especialmente no meio de oncologia, de um protocolo. Esses
procedimentos diagnósticos e terapêuticos em geral são acordados entre mais de uma
instituição especializada.
No Brasil observa-se, como em alguns dos hospitais estudados por AZEVEDO
(1989), que mesmo hospitais oncológicos relativamente pouco sofisticados já trabalham
com protocolos para uma série de localizações e tipos de câncer.
Observamos, destarte, que os intensos progressos no campo da avaliação de
serviços de saúde em geral e do desempenho hospitalar em particular apresentam
correlações que não somente são sequenciais com o estilo de prática de serviços, mas
mostram um padrão iterativo de comportamento, ou seja, à medida que se implantam os
procedimentos de avaliação, a prática já assume um estilo compatível com os mesmos,
como é o caso da introdução maciça, em anos recentes, dos protocolos diagnóstico-
terapêuticos na área do câncer. Este fato destaca a importância da detida consideração
deste campo na prática diária do administrador de saúde.

DESEMPENHO E DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL NA

NFERMAGEM

A implementação de um sistema de Gestão da Qualidade, com concepção e

gestão proativa, implica numa estratégia de desenvolvimento sustentado, em que devem
primar as boas práticas e uma cultura de melhoria contínua.
A opinião dos enfermeiros e os resultados de alguns processos eleitos no Serviço
de Enfermagem (SE) para a prestação de cuidados e gestão aconselhamnos a análise do
Processo da Avaliação do Desempenho (PAD).
A avaliação das potencialidades e aspectos a melhorar no PAD evidencia:

• A importância da metodologia;
• A necessidade de aprofundar o processo contratual pelo projeto
profissional e seu acompanhamento;
• A simplificação e articulação das várias peças (Projeto, Registros,
Desenvolvimento, Relatório Crítico);
• Melhor planejamento dos momentos de análise de avaliado e avaliador;
174
 • A criação de condições para uma prática reflexiva, desenvolvimento
pessoal e reconhecimento do desempenho.

As análises de cerca de 30% dos enfermeiros dos hospitais em sessões

específicas e os contributos nos momentos de entrevista e de atribuição da menção,
deixam-nos a convicção de que o processo deve refletir as expectativas profissionais dos
enfermeiros, os requisitos da qualidade de prestadores e beneficiários dos cuidados e as
informações relevantes à tomada de decisão e ao reconhecimento profissional.
A existência de prioridades para o triênio 2001/2003 e do Padrão da Qualidade
do SE, a par do Plano de Atividades Global e do Serviço 1 Unidade, criam condições à
definição do Projeto Profissional de cada enfermeiro.
O quadro conceitual para prestação de cuidados e as opções do modelo de gestão
traduzidos na Estrutura da Qualidade do SE e no seu plano são ponto de referência que
em todos os momentos devemos mobilizar cada enfermeiro, em sincronia com as
expectativas e necessidades dos clientes.
Tal como o "Agendando" deve ser a nossa memória dos eventos importantes
também o "Dossiê de Desenvolvimento Profissional" deve ser o nosso companheiro,
repositório de projetos e análises, o confidente de todos os momentos.
O contributo individual e das equipes para atingir os objetivos estratégicos deve
ser identificado de forma clara, bem como as "áreas de oportunidade" para melhorar o
desempenho, por meio da formação, do acompanhamento ou do maior empenho
profissional.
O aperfeiçoamento contínuo como um dos valores do Serviço de Enfermagem
deve ser permanentemente convocado e dar lugar aos objetivos de autodesenvolvimento
em resposta às áreas de melhoria pessoal que podem exigir:

• Aquisição ou desenvolvimento de competências;

• Correção ou aprofundamento de comportamentos;
• Implementação ou revisão de processos e atividades.

A Avaliação de Desempenho deve deter um lugar central entre as ferramentas da

gestão de Recursos Humanos e ser uma estratégia para o desenvolvimento pessoal,
razão para que avaliadores e avaliados a trabalhem em conjunto e dela retirem o maior
proveito.

175
 Entre os séculos XIX e XX, Florence Nightingale (1820-1910) demonstrou a
importância da aplicação da ciência de administração nos hospitais, visando à melhoria
do atendimento de saúde aos clientes.
De uma forma inovadora, essa grande líder mostrou que atividades destinadas ao
preparo do ambiente, onde o cliente se hospitalizava, proporcionando higiene, aeração e
conforto, tornavam o ambiente terapêutico.
Esse ambiente tinha a finalidade de contribuir para que as forças da natureza
agissem aumentando o potencial de reação humana às diversas situações provocadas
pelas doenças.
Aliadas ao ambiente terapêutico, as ações de cuidado/conforto
desenvolvidas pelo pessoal de enfermagem permitiram que Florence comprovasse, por
meio de seus registros, a redução de 42% para 2,2% do índice de mortalidade nos
hospitais sob seus cuidados.
Tal fato transformou a enfermeira numa pioneira em administração hospitalar e
Florence numa precursora da pesquisa em enfermagem, possibilitando-lhe, àquela
época, lutar pela capacitação do pessoal, hierarquização e a disciplina no âmbito do
serviço de enfermagem.
Desde então, a enfermeira absorveu as funções de administração hospitalar,
centralizando a autoridade e liderança na sua equipe. Entretanto, essas funções têm
consequências discutíveis, sobretudo quanto ao afastamento dessa profissional do seu
objeto de trabalho – o cuidado ao cliente e a orientação e avaliação do desempenho do
pessoal no gerenciamento, ou seja, no desenvolvimento do processo de trabalho da
assistência de enfermagem.
Ressalte-se que, exceto nas unidades hospitalares reservadas aos cuidados
especiais e de tratamento intensivo ao cliente internado, geralmente observa-se a
enfermeira, ao administrar unidades de menor complexidade, se dedicando à previsão,
provisão e controle dos recursos ambientais e materiais, equipamentos, aparelhos e
elaboração de escalas mensais de trabalho para sua equipe e distribuição de atividades
técnico-assistenciais.
Desse modo, ficam em segundo plano os planejamentos, coordenação e
avaliação do cuidar em enfermagem, funções decisivas para o gerenciamento do
cuidado efetivo e com qualidades destinadas ao cliente.
Diante disso, a enfermeira enfrenta, nos nossos dias, no âmbito da administração
de unidades clínicas e cirúrgicas de atendimento à pessoa hospitalizada, o desafio de

176
liderar sua equipe, predominantemente formada por pessoal de nível médio, que
necessita de sua orientação para como cuidar em enfermagem.
Sobreleva-se que o resultado dessa liderança influencia o gerenciamento de
serviços de enfermagem se a enfermeira, além de administrar a unidade de internação,
executa no seu cotidiano laboral determinada atividade direta do cuidar do cliente
hospitalizado, previstas na lei do exercício profissional, implantando, desse modo, uma
nova cultura organizacional.
Se a influência da liderança/gerência for negativa, ela pode levar os liderados a
questionarem seu poder/saber dentro da equipe de enfermagem. Neste caso, podem-se
observar uma mudança de hábitos e formas dessa equipe disciplinar no interagir e se
relacionar socialmente.
Nossa hipótese de trabalho é de que a enfermeira, quanto mais estabelecer
relações de poder administrativo/burocrático com a sua equipe, reduzirá seu poder/saber
de enfermagem a ser com estar compartilhado.
O desafio de gerenciar unidades de internação nos serviços de saúde e a íntegra
do processo de trabalho da assistência de enfermagem tem repercussões entre os
técnicos e auxiliares de enfermagem que, diante das dificuldades enfrentadas no
cotidiano de trabalho questionam a liderança da enfermeira, muitas vezes solicitando o
desempenho do seu papel de supervisora/coordenadora do cuidar, objetivando a
melhoria e o crescimento do ser humano/profissional, aplicando um modelo de
supervisão, que se constitui num processo educativo e contínuo para incentivar e
orientar os supervisionados na execução de suas atividades.

AUDITORIA EM ENFERMAGEM

Auditoria é a avaliação sistemática e formal de uma atividade, por alguém não

envolvido diretamente na sua execução, para determinar se essa atividade está sendo
levada a efeito de acordo com seus objetivos (KURCGANT, 1991).
A auditoria tem sua origem na área contábil, cujos fatos e seus registros datam
do ano 2600 a.C. Porém é a partir do século XII d.C. que esta técnica passa a receber o
nome de auditoria, constatando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento. Com a
Revolução Industrial no século XVII, a prática da auditoria recebe novas diretrizes, na
busca de se atenderem às necessidades das grandes empresas (SÁ, 1969).
Na área da saúde, a auditoria aparece pela primeira vez no trabalho realizado
177
pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918; nesse trabalho, era feita
a verificação da qualidade da assistência prestada ao paciente por meio dos registros em
seu prontuário.
Auditoria em enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência
de enfermagem, verificada por meio das anotações de enfermagem no prontuário do
paciente e das próprias condições deste.
Um dos primeiros trabalhos de auditoria em enfermagem data de 1955 e foi
desenvolvido no Hospital Progress, nos Estados unidos.
No Brasil, a auditoria vem tomando impulso nos últimos cinquenta anos,
necessitando ainda de arranjos que melhor adaptem o processo à nossa realidade.
São finalidades da auditoria:

• Identificar as áreas (unidades) deficientes do serviço de enfermagem,

auxiliando, por exemplo, para que as decisões quanto ao remanejamento e aumento de
pessoal sejam tomadas com base em dados concretos.
• Identificar áreas de deficiência em relação à assistência de enfermagem
prestada, percebendo-se, por exemplo, defasagem no atendimento da área
psicoespiritual;
• Fornecer dados para melhoria dos programas de enfermagem;
• Fornecer dados para melhoria da qualidade do cuidado de enfermagem;
• Obter dados para programação de reciclagem e atualização do pessoal de
enfermagem.

TIPOS DE AUDITORIA

Auditoria retrospectiva

É a auditoria feita após a alta do paciente, em que se utiliza o prontuário para

avaliação; portanto, os dados obtidos não reverterão em benefícios deste paciente
diretamente, mas sim para a assistência de maneira global. Também tem a desvantagem
de não permitir saber-se o que foi feito e não foi feito.
Fatores que podem ser verificados nos prontuários:

• Condições do paciente no ato de internação;

178
 • Método de admissão do paciente;
• Atendimento das prescrições médicas;
• Sistema de elaboração de plano de serviço para cada funcionário dos
diversos plantões; relatório de enfermagem - completo, incompleto, em que partes
incompletas, e quais as suas causas;
• Chamadas do médico de plantão, verificando os porquês;
• Sinais vitais checados de acordo com o diagnóstico e necessidade do
paciente;
Anotações quanto a pequenas alterações do paciente, sistema de observação
(frequente ou contínua), reação pós-anestésica e pós-operatória;
• Descrição da ferida operatória, anotação de acidentes, decisões tomadas
para evitar acidentes, decisões tomadas para evitar tais acidentes;
• Anotações dos sinais vitais e sintomas;
• Transferências e suas causas;
• Condições de alta, orientação ao paciente no ato da alta e
acompanhamento.

Auditoria operacional ou concorrente

É a auditoria feita enquanto o paciente está hospitalizado ou em atendimento

ambulatorial, e pode ser realizada das seguintes maneiras:

• Exame do paciente e confronto das necessidades levantadas com a

prescrição de enfermagem ou avaliação dos cuidados in loco (acompanhar o funcionário
e confrontar com os parâmetros estabelecidos);
• Entrevista com o próprio funcionário logo após a prestação do cuidado,
levando-o à reflexão e servindo como material de auditoria;
• Avaliação feita pelo paciente e sua família, verificando a percepção
destes quanto à assistência prestada; nesse caso, é importante que sejam selecionados
familiares que tenham realmente acompanhado o paciente;

179
 • Pesquisa junto à equipe médica, verificando o cumprimento da
prescrição médica e interferências das condutas de enfermagem na terapêutica médica
(trabalho mais difícil e muito mais criterioso, em vista das questões éticas envolvidas).

CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA

Quanto à forma de intervenção

• Auditoria interna: é realizada por elementos da própria instituição.

Vantagens: Maior profundidade no trabalho, tanto pelo conhecimento da

estrutura administrativa, como das inovações e expectativas dos serviços; como também
a sua vinculação permite sugerir soluções apropriadas.

Desvantagens: A dependência administrativa limitando a amplitude das

conclusões e das recomendações finais do trabalho. Pode haver envolvimento afetivo do
auditor com os elementos realizadores do trabalho, invalidando-o.

• Auditoria externa: é realizada por elemento não pertencente à

instituição, contratando especificamente para a auditoria.

Vantagens: Gozar de independência administrativa e afetiva;

Desvantagens: O auditor não vivenciar a realidade da instituição, podendo

realizar um trabalho superficial, que apresente sugestões pouco adequadas à solução dos
problemas existentes.

Quanto ao tempo

• Auditoria contínua: avalia em períodos determinados, sendo que a

revisão seguinte sempre se inicia a partir da última.
Auditoria periódica: examina também em tempos estabelecidos, porém não se
prende à continuidade.

180
 Quanto à natureza

• Auditoria normal: se realiza em períodos determinados com os

objetivos regulares de comprovação.

• Auditoria específica: atende a uma necessidade do momento.

Quanto ao limite

• Auditoria total: abrange todos os setores da instituição.

• Auditoria parcial: é limitada a alguns serviços.

RECURSOS HUMANOS

Características dos membros:

• Ter noção básica de auditoria;

• Conhecer a instituição;
• Interesse e compromisso pelo assunto e pelo desenvolvimento do
trabalho;
• Envolvimento com o cuidado do paciente;
• Capacidade de trabalhar em grupo.

FUNÇÕES DA COMISSÃO

• Elaboração de normas e objetivos;

• Elaboração e revisão do instrumento de auditoria;
• Aplicação do instrumento;
• Tabulação e análise dos dados;
• Elaboração do relatório.

181
 RECURSOS MATERIAIS

• Local no hospital especialmente destinado ao grupo de auditores.

• Possuir arquivos, escrivaninha, formulários, microcomputador com
programas específicos para facilitar o trabalho estatístico e elaboração de relatórios.

LIMITAÇÕES

• A auditoria não tem finalidade punitiva, ela verifica o cuidado, detecta

erros e os analisa quanto à natureza e significado. Fornece possíveis indicadores de
padrões ou tendências, assim como subsídios para a modificação de procedimentos e
técnicas que são responsabilidades administrativas.
• A Auditoria não tem como objetivo primordial a melhoria dos registros
de enfermagem, mas sim a melhoria da assistência ao paciente, embora a partir dos
resultados possam ser sugeridas ações no sentido de melhorar os registros.
A auditoria não tem por finalidade avaliar o desempenho de um indivíduo ou de
um grupo. Na enfermagem, por exemplo, a avaliação do desempenho é um processo
frequentemente adotado para avaliação do desempenho individual dos elementos que
compõem a equipe de enfermagem.

RESOLUÇÃO-COFEN Nº 266/2001

Dispõe sobre as atividades do Enfermeiro Auditor, capituladas em 09 (nove)

partes.

I - É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no Exercício de suas

atividades:
a. Organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria
e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem.

II - Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde:

a. Atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;

182
 b. Atuar na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de
saúde;
c. Atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de
danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem;
d. Atuar na construção de programas e atividades que visem à assistência
integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários
e de alto risco;
e. Atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária,
visando à melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
f. Atuar na elaboração de Contratos e Adendos que dizem respeito à
assistência de
Enfermagem e de competência do mesmo;
g. Atuar em bancas examinadoras, em matérias específicas de Enfermagem,
nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal
Técnico de Enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e títulos
de especialização em Auditoria de Enfermagem, devendo possuir o título de
Especialização em Auditoria de Enfermagem;
h. Atuar em todas as atividades de competência do Enfermeiro e
Enfermeiro Auditor, de conformidade com o previsto nas Leis do Exercício da
Enfermagem e Legislação pertinente;
i. O Enfermeiro Auditor deverá estar regularmente inscrito no COREN da
jurisdição onde presta serviço, bem como ter seu título registrado, conforme dispõe a
Resolução COFEN Nº 261/2001;
j. O Enfermeiro Auditor, quando da constituição de Empresa Prestadora de
Serviço de Auditoria e afins, deverá registrá-la no COREN da jurisdição onde se
estabelece e se identificar no COREN da jurisdição fora do seu Foro de origem, quando
na prestação de serviço;
k. O Enfermeiro Auditor, em sua função, deverá identificar-se fazendo
constar o número de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do
prontuário do paciente;
l. O Enfermeiro Auditor, segundo a autonomia legal conferida pela Lei e
Decretos que tratam do Exercício Profissional de Enfermagem, para exercer sua função
não depende da presença de outro profissional;

183
 m. O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem
depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou
multiprofissional;
n. O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem o
direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada;
o. O Enfermeiro Auditor, para executar suas funções de Auditoria, tem o
direito de acesso ao prontuário do paciente e toda documentação que se fizer necessário;
III O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua função, tem o direito de
visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com o
serviço de Enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário acompanhar os
procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir
no seu relatório.
IV Considerando a interface do serviço de Enfermagem com os diversos
serviços, fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o
prejuízo relativo à assistência de Enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor registrar
em relatório tal fato e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes à área específica,
descaracterizando sua omissão.

V - O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, tem o direito de

solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros,
com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar
glosas/desconformidades, infundadas.

VI - O Enfermeiro, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco

toda a documentação necessária, sendo-lhe vedado retirada dos prontuários ou cópias da
instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente
autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal.

VII - Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do

cliente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário do paciente, é permitida a
retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução de auditoria.

VIII - O Enfermeiro Auditor, quando no exercício de suas funções, deve ter

visão holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e
184
quânticoeconômico-financeiro, tendo sempre em vista o bem-estar do ser humano
enquanto paciente/cliente.

IX - Sob o Prisma Ético.

a. O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, deve fazê-lo com
clareza, lisura, sempre fundamentado em princípios Constitucional, Legal, Técnico e
Ético;
b. O Enfermeiro Auditor, como educador, deverá participar da interação
interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e
desenvolvimento da Auditoria de Enfermagem, e Auditoria em Geral, contudo, sem
delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor;
c. O Enfermeiro Auditor, quando integrante de equipe multiprofissional,
deve preservar sua autonomia, liberdade de trabalho, o sigilo profissional, bem como
respeitar autonomia, liberdade de trabalho dos membros da equipe, respeitando a
privacidade, o sigilo profissional, salvo os casos previstos em lei, que objetive a
garantia do bem-estar do ser humano e a preservação da vida;
d. O Enfermeiro Auditor, quando em sua função, deve sempre respeitar os
princípios
Profissionais, Legais e Éticos no cumprimento com o seu dever;
e. A Competência do Enfermeiro Auditor abrange todos os níveis onde há a
presença da atuação de Profissionais de Enfermagem.

IX - Havendo registro no Conselho Federal de Enfermagem de Sociedade de

Auditoria em Enfermagem de caráter Nacional, as demais Organizações Regionais
deverão seguir o princípio Estatutário e Regimental da Sociedade Nacional. X - Os
casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem.
XI - Devam ser sugeridas ações no sentido de melhorar os registros;
XII - A auditoria não tem por finalidade avaliar o desempenho de um
indivíduo ou de um grupo. Na enfermagem, por exemplo, a avaliação do desempenho é
um processo frequentemente adotado para avaliação do desempenho individual dos
elementos que compõem a equipe de enfermagem.
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

A organização é um sistema de esforço cooperativo com normas, métodos e

185
processos de trabalho, atribuições, responsabilidades e poder. Desde que o ser humano
vive em grupo e faz parte da sociedade pratica a administração, regulando o seu
comportamento e dos grupos sociais.
Esta regulação em uma organização demonstra a sua competência, a qual
depende de uma estrutura clara de indicadores e padrões de desempenho.
O Ministério da Saúde (MS) propõe a participação voluntária das instituições de
saúde no processo de Acreditação Hospitalar (AH), estimulando-as à melhoria contínua
da qualidade e integração à sociedade civil. Este processo é resultado de um conjunto de
ações desenvolvidas e coordenadas pela Secretaria de Políticas de Saúde, utilizando o
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar.
A Acreditação surgiu em 1912, na América do Norte, com o Colégio Americano
de Cirurgiões que, em 1950, aliando-se ao Colégio Americano de Clínicos e à
Associação Canadense de Hospitais, cria a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals (JCAH).
Em 1970, divulgam-se os padrões ótimos de assistência que sai da original
estrutura hospitalar para processos e resultados. Em 1987, com nova denominação, Joint
Commission on Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO), torna-se mais
clínico o monitoramento das atividades, focando o desempenho organizacional e as
questões relativas ao atendimento médico propriamente dito. Em 1988, passa a incluir
também a assistência domiciliar e, recentemente, toda a rede de serviços de saúde.
Pode-se afirmar que os primeiros modelos direcionados à gestão da qualidade da
assistência médica, dentro dos quais foi possível estabelecer uma relação com a
acreditação de hospitais, tiveram o seu início durante a Guerra da Crimeia em 1855,
quando a enfermeira Florence Nightingale (1820 - 1910) desenvolveu métodos de coleta
de dados que objetivavam a melhoria da qualidade do atendimento prestado aos feridos
de guerra.
O Serviço de Enfermagem (SE), dentro do macrossistema hospitalar, interage
com todas as áreas sob sua responsabilidade, de forma autônoma e em
corresponsabilidade, orientado por instrumentos da estrutura organizacional tais como:
regimento interno, organograma, sistemas de comunicação, técnicas e rotinas e sistemas
de controle.
A enfermagem exercita uma prática do cuidado sempre em busca de subsídios
para a excelência do fazer profissional. Isto leva a questionar: Como os enfermeiros
podem contribuir com o processo de AH? Como fomentar um processo de trabalho de

186
enfermagem orientado pelos critérios da AH?

BREVE HISTÓRICO E DEFINIÇÕES DOS DIFERENTES NÍVEIS DE

ACREDITAÇÃO

O Processo de Acreditação no Brasil começa a tornar-se uma realidade possível

no início dos anos noventa, com a publicação "Acreditação de Hospitais para a América
Latina e Caribe".
Em seguida, surgiram e se consolidaram iniciativas estaduais, posteriormente
articuladas com o MS que, em 1995, apresenta o Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade, para a implantação da AH no Brasil.
Em 1998 ocorre a primeira edição do Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar, e em 2001 o MS, por meio da Portaria nº. 538 de 17/04/2001, que considera
como política pública a adoção de medidas que possibilitem programar e garantir a
qualidade da assistência nos hospitais brasileiros.
A acreditação é uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da
assistência médico-hospitalar em todos os serviços de um hospital. Tem como base a
avaliação dos padrões de referências desejáveis, construídos por peritos da área e
previamente divulgados, e nos indicadores ou instrumentos que o avaliador emprega
para constatar os padrões que estão sendo observados.
O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar (PBAH) visa ao amplo
entendimento de um processo permanente de melhoria da qualidade assistencial,
mediante a acreditação periódica da rede hospitalar pública e privada.
Para tanto, instituiu no âmbito hospitalar mecanismos para autoavaliação e
aprimoramento contínuo da qualidade da atenção médico-hospitalar. A AH é uma
metodologia de consenso, racionalização e de ordenamento dos hospitais e,
principalmente, de educação permanente do pessoal de serviço e de seus líderes. Sua
viabilização se dá por meio do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (MBAH) e
da Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Na lógica do Processo de Acreditação (PAc), não se avalia um serviço ou
departamento isoladamente. Entende-se que as estruturas e processos do hospital são de
tal ordem interligada, que o funcionamento de um componente interfere em todo o
conjunto e no resultado final.
187
 As Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS) são definidas como
entidades jurídicas e legalmente constituídas, nas quais se prestam serviços de
assistência médica do tipo hospitalar, hemoterápico, laboratorial e patologia clínica,
ambulatorial e pronto-atendimento, diagnóstico e terapia, atenção primária à saúde e
assistência domiciliar, de caráter estatal ou privado, com ou sem fins lucrativos, sob a
responsabilidade de uma diretoria.
As Instituições Acreditadoras (IAC) são entidades de direito privado,
credenciadas pela ONA para desenvolverem o Processo de Avaliação (PAv) das OPSS.
Como atribuições e competências, avaliar a qualidade dos serviços de saúde, certificar
as OPSS acreditadas e capacitar avaliadores para o PAv. (Norma Operacional (NO) 1/3.
20).
O avaliador é o profissional qualificado para efetuar as avaliações do PAc,
capacitado conforme as normas definidas pela ONA (Norma NO 1/2.5). O
avaliadorlíder é o responsável perante a IAC por todas as fases do PAv. A equipe de
avaliadores deve ser composta de no mínimo, três membros, sendo: um médico, um
enfermeiro e um administrador (a) (NO 1/2.5 e NO 1/3.5).
O PAc se estrutura por níveis 1, 2 e 3, com seus princípios norteadores e por
padrões, sendo que cada padrão representa uma definição e uma lista de itens de
verificação que permitem a identificação precisa do que avaliar e a concordância com o
padrão estabelecido. A coleta de dados dá-se pela observação no local e contatos com os
profissionais dos diversos serviços.
As exigências do Nível 1 contemplam o atendimento aos requisitos básicos da
qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e serviços do hospital,
com os recursos humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada
(habilitação) dos profissionais e responsáveis técnicos com habilitação correspondente
para as áreas de atuação institucional.
No Nível 2, são apresentadas evidências de adoção do planejamento na
organização da assistência hospitalar, referente a documentação, corpo funcional (força
de trabalho), treinamento, controle, estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica
e gerencial e práticas de auditoria interna.
O Nível 3 deve evidenciar as políticas institucionais de melhoria contínua nas
suas estruturas, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e
procedimentos médico-sanitários, com a utilização da tecnologia da informação,
disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca

188
da excelência.
No atendimento de emergência existem os itens ou padrões de verificação por
níveis, quais sejam:

Nível 1 - padrão: o serviço conta com médicos e equipe de enfermagem de

plantão ativo para o atendimento das emergências, funcionando em um local de uso
exclusivo, dispondo de elementos de área física para as diferentes atividades de apoio
diagnóstico e terapêutico, incluindo radiologia, laboratório e hemoterapia.
Nível 2 - padrão: o serviço dispõe de: um manual de normas, rotina e
procedimentos, das seguintes especialidades, no local alcançável: ortopedia, neurologia,
cirurgia vascular e anestesiologia; de equipamento e equipe treinada para o atendimento
de reanimação cardiorrespiratória, existindo atividades, de avaliação dos processos da
unidade de emergência.
Nível 3 - padrão: o serviço oferece pelo menos outra especialidade, além das
citadas, dispondo de equipamentos e recursos correspondentes; a equipe faz uso de
protocolos clínicos para o atendimento de situações de emergência e realiza avaliações
periódicas em relação a sua eficácia.

A estrutura do SE é caracterizada pela parte física, material, hierárquica, pessoal,

atos normativos, fluxos de informação e outros, e o processo, pela descrição do
planejamento, filosofia, objetivos, políticas de assistência, pessoal, material e integração
docente-assistencial, processamento da assistência, controle, avaliação e outros; e, o
produto, pela qualidade e quantidade da assistência de enfermagem prestada ao paciente
cuidado, e satisfações, aprendizagem do aluno e informações do sistema e subsistemas.
Neste contexto, os cuidados de enfermagem são os produtos do sistema de enfermagem,
pois o sistema visa prestar assistência, a fim de atender as necessidades do cliente.
A qualidade possui três dimensões:

• A técnica, que se refere à aplicação de conhecimentos científicos e

técnicos na solução de problemas de saúde do cliente;
• A interpessoal, da relação entre o prestador de serviços e o cliente;
• A ambiental, relativa ao conforto e ao bem-estar.

A qualidade em enfermagem é uma jornada contínua em busca do consenso

189
possível, continuamente revisado, da normalização de procedimentos e adequação
constante do seu uso, atendendo às necessidades dos clientes.

190
 REFERÊNCIAS

AGUIAR, Padre M. V. Descrição histórica, coreográfica e folclórica de Marco

de Canaveses. Porto: Esc. Tip. Oficina de S. José, 1947.
ARAUJO, L. C. G. Organizações e Métodos: integrando comportamento,
estrutura, estratégia e tecnologia. São Paulo: Atlas, 1985.
Azevedo, C.S. 1993. Gerência hospitalar: a visão dos diretores de hospitais
públicos do município do Rio de Janeiro. Dissertação (mestrado). Instituto de Medicina
Social, Universidade Federal do Rio Janeiro, Rio de Janeiro.
AZEVEDO, A.C. de. Contribuição à metodologia de análise de hospitais
complexos. São Paulo, 1989. [Tese de Livre Docência Faculdade de Saúde Pública da
USP].
BARRETO, A. et al. A situação social em Portugal, 1960-1999. Lisboa:
Imprensa de Ciências Sociais. Instituto de Ciências Sociais. Universidade de Lisboa,
2000.
BENNIS, W. Apresentação. In: PINCHOT, G.; PINCHOT, E. O poder das
pessoas: como usar a inteligências de todos dentro da empresa para conquista de
BITTAR, O.J.N.V. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. RAS, 6
(22):1518, 2004.
BITTENCOURT, S.A.; CAMACHO, L.A.B.; LEAL, M.C. O Sistema de
Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva. Cad Saúde Pública, 22(1): 19-
30, 2006.
BLAKE, R; MOUTON, J. O GRID gerencial. São Paulo: Pioneira, 2000.
BOLGAR PH. Força, clareza e compromisso. Rev. T D: inteligência corporat.
IX (1): 16-8, mar. 2001.
BORBA, W.R. A importância da avaliação e controle na administração
hospitalar. Mundo da Saúde, S. Paulo, 6 (22): 79-85, 1982.
BRAGA NETO, F. et al. Em busca de novos modelos gerenciais: os Grupos
Diagnósticos Homogêneos e a gerência hospitalar. Rev. Adm. Públ. 24(4): 87-94, 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 312 de 02 de Maio de 2002. Brasília,
2002.
CABRAL, M. V. O desenvolvimento do capitalismo em Portugal no século
XIX.
Lisboa: A Regra do Jogo, 1977.

191
 CAMACHO, J.L.T. Qualidade total para os serviços de saúde. São Paulo: Nobel,
1998.
CAMPOS, F.E.; ALBUQUERQUE, E.M. As especificidades contemporâneas
do trabalho no setor saúde: notas introdutórias para uma discussão. In: CASTRO, J.L.;
SANTANA, J.P. (Org.). Negociação coletiva do trabalho em saúde.
OPAS/OMSUFRN/NESC, Brasília-Natal, 1998.
CAMPOS, A. C. Saúde, o custo de um valor sem preço. Lisboa: Editora
Portuguesa de Livros Técnicos e Científicos, 1983.
CAMPOS, A. C. Os hospitais no sistema de saúde português. Visita de Estudo
da Federação Internacional dos Hospitais, Lisboa, 1984.
CARVALHO, L.F. Avaliação do profissional e do hospital. Rev. paul. Hosp.
21:51216, 1973.
CARVALHO, L.F. Padrões mínimos de organização de hospitais. Rev. paul.
Hosp. 21:107-10, 1973.
CARVALHO, R. História do Ensino em Portugal: Desde a Fundação da
Nacionalidade até ao Fim do Regime de Salazar-Caetano. Lisboa: Fundação Calouste
Gulbenkian, 1986.
CASTRO, A. de. Bens Nacionais. In: Dicionário de História. (Dir. de Joel
Serrão), v. I, op. cit. 332-334, 1981.
CHIAVENATO, I. Recursos humanos. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1995.
COSTA, N.R. O Banco Mundial e a política social nos anos 90 - a agenda para
reforma do setor saúde no Brasil. In: COSTA, N.S.; RIBEIRO, J.M. (Org.). Política de
saúde e inovação. Rio de Janeiro: ENSP, 1996.
COSTA, C. Financiamento e gestão financeira. In: GRAÇA, L. Manual prático
[...], 141-164, 1994.
CRUZ, J. F. Administração em Saúde - Funções e Tarefas. Revista Portuguesa
de Saúde Pública, (2): pp. 5-17, 1995.
DEMING, W. Edwards. Qualidade: A Revolução da Administração. Rio de
Janeiro: Marques-Saraiva, 1990.
DIAS, M. Informar os doentes oncológicos: uma perspectiva de intervenção. In:
Psicologia da saúde: Áreas de intervenção e perspectivas futuras. Braga: Apport, (1994).
DICIONÁRIO DE HISTÓRIA DE PORTUGAL. Vol. VIII. Suplemento F/O
(ed. lit. António Barreto e Maria Filomena Mónica). Porto: Figueirinhas, 1999.
D'INNOCENZO, Maria. O Desenvolvimento Profissional da Equipe de

192
Enfermagem em Organizações Hospitalares. São Paulo, dissertação (mestrado), Escola
de Administração de Empresas de São Paulo, Fundação Getúlio Vargas, 1994.
DUTRA, J.S. A função recrutamento e seleção como ângulo privilegiado de
análise da gestão de RH. In: ANPAD - Associação Nacional de Pós-Graduação em
Administração. São Paulo, 1990. Anais... São Paulo: ANPAD, 1990.
ESCRIVÃO JUNIOR, A. Information use in public hospital management.
Ciência. Saúde coletiva. Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, 2007. Disponível em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232007000300015&lng=&nrm=iso>. Acesso em: 26 jun. 2007. Pré-
publicação.
ESCRIVÃO JÚNIOR, A. Uso de indicadores de saúde na gestão de hospitais
públicos da região metropolitana de São Paulo. Relatório de pesquisa nº 9 de 2004.
FGV/ PROHASA.
EAESP. [Relatório de pesquisa, 2004]. Disponível em: Disponível em:
<www.eaesp.fgvsp.br>. Acesso em: 27 jun. 2007.
ETZIONI, A. As organizações modernas. São Paulo: Livraria Pioneira Editora,
1980.
FACHADA, O.M. Psicologia das Relações Interpessoais. Lisboa: RUMO, 1991.
FARAH, F. A ética e a avaliação de desempenho. Dissertação (mestrado).
Escola de Administração de Empresas de São Paulo, Fundação Getúlio Vargas, São
Paulo, 2000.
FAYOL, H. Administração Industrial e Geral. São Paulo: Atlas, 1950.
FELICIO, M.; PEREIRA, A. Stress ocupacional: sua relação com a saúde e
variação com o sexo. Comunicação apresentada no I Congresso de Psicologia da Saúde,
Lisboa, 1994.
FERNANDES, A. de L. M. O Direito do Trabalho. v. I: Introdução. Relações
individuais de trabalho, 6. ed. Coimbra: Almedina, 1990.
FERNANDES, V. E. Homens e organizações em acção e desenvolvimento.
Porto: Elcla Editora, 1995.
FERREIRA, C. Assistência social portuguesa: apontamentos para a sua história,
seus princípios e sua organização. Lisboa: Hospitais Portugueses, 1957.
FERREIRA, C. Assistência, previdência e segurança social. Lisboa: Coriolano
Ferreira, 1958.
FERREIRA, C. O hospital de hoje e do futuro. Lisboa: Coriolano Ferreira,

193
1958a.
FERREIRA, F.A. G. História da saúde e dos serviços de saúde em Portugal.
Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1990.
FERREIRA, J.M.C. et al. Psicossociologia das Organizações. Lisboa: McGraw-
Hill, 1997.
FOSSATTI, Nelson. A lógica dos fractais e a comunicação no processo
administrativo das organizações. Disponível em:
<http://www.pucrs.br/famecos/geacor/texto11.html>. Acesso em: 27 jun. 2007..
FOUCAULT, M. O nascimento do hospital. In: FOUCAULT, M. Microfísica do
poder. Rio de Janeiro: Graal, 1981.
FREITAS, Maria Ester. Assédio Moral. Revista de Administração de Empresas,
40, 4, out/dez, 2000.
FREITAS, Maria Ester. Cultura Organizacional: Formação, tipologia e impacto.
São Paulo: Makron Books, McGraw-Hill, 1991.
GARVIN, D.A. Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva. São
Paulo: Qualitymark, 1992.
GOMAN, C.K. Cinco razões pelas quais as pessoas não dizem o que sabem.
Disponível em: <www.kmol.online.pt/artigos>. Acesso em: 27 jun. 2007.
GOMES, A. D. Cultura Tecnológica e Cultura Organizacional. Análise
Psicológica (3 - 4): pp.475-491, 1998.
GOODOLPHIM, C. A associação. História e desenvolvimento das associações
portuguesas. Lisboa: Seara Nova, 1974.
GOODOLPHIM, C. As misericórdias. 2. ed. Lisboa: Livros Horizonte, 1998.
GRAÇA, L. O conflito nas organizações de saúde. Lisboa: Disciplina de
Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho e das Organizações
de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde. Escola Nacional de
Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa (Textos, T 1258), 1992.
GRAÇA, L. Organizações especializadas: O caso da escola e do centro de saúde.
Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho
e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.
Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa. (Textos, T 917),
1992a.
GRAÇA, L. A empresa enquanto sistema aberto. Dirigir – Revista para Chefias.
26 48-50, 1992b.

194
 GRAÇA, L. Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica.
Lisboa: Disciplina de Sociologia da Saúde / Disciplina de Psicossociologia do Trabalho
e das Organizações de Saúde. Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em Saúde.
Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa (Textos, T 1238 a T
1242), 1996.
GRAÇA, L. Higia e Panaceia: Da arte de curar a doença à arte de conservar a
saúde. Semana Médica, 48, 8 de Março de 1999, p. 2.
VEIGA, R. Higiene, Segurança, Saúde e Prevenção de Acidentes de Trabalho.
Lisboa: Verlag Dashöfer, 2002.
GRAÇA, L. Manual prático - Administração de serviços de saúde em África.
Lisboa: Instituto de Estudos para o Desenvolvimento, 1994.
GRANDE, N.; BANDEIRA, R. Medicina. In: Dicionário de História de
Portugal. v. VIII. Suplemento F/O (ed. Lit. António Barreto e Maria Filomena Mónica).
Porto: Figueirinhas, 1999.
GRIMAL, P. Dicionário de mitologia grega e romana. Lisboa: Difel, 1992.
HABERMAS, Jurgen. Consciência Moral e Agir Comunicativo. Rio de Janeiro:
Tempo Brasileiro, 1989.
HACQUARD, G. Dicionário de mitologia grega e romana. Porto: Edições Asa,
1996.
JURÁN, Joseph M. Jurán na Liderança pela Qualidade. São Paulo: Pioneira,
1990.
KAPLAN, R.S.; NORTON, D.P. A organização orientada para estratégia: como
as empresas que adotam a balanced scorecard prosperam no novo ambiente de negócios.
Rio de Janeiro: Campus; 2000.
KARMAN, J.M.; MOYSÉS, N.; AUBERT, G. A gestão dos recursos humanos.
In: CASTELAR, R. M.; MORDELET, P.; GRABOIS, V. Gestão hospitalar: um desafio
para o hospital brasileiro. Rennes: Editions ENPS, 1995.
KAWAMOTO, E; FORTES, J. Fundamentos de Enfermagem. São Paulo: EPU,
1986.
KOONTZ, Harold; O'DONNELL, Cyril. Princípios de administração: análise
das funções administrativas. 10. ed. São Paulo: Pioneira, 1976.
KUNSCH, Margarida Maria Krohling. Obtendo resultados com Relações
Públicas. São Paulo: Pioneira, 2001.
KURCGANT, P. et al. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU, 1991.

195
 LAUDON, K.C.; LAUDON, J.P. Sistemas de informação. Rio de Janeiro: LTC,
1999.
LEBRÃO, M.L. Estudos da morbidade. São Paulo: Editora da Universidade de
São Paulo, 1997.
LEMOS, Sheila Maria. Definição e Implementação de Objetivos nas
Organizações Públicas de Saúde. Revista de Administração Pública, 28 (4): 38-64,
1994.
LOCH, S. O painel de controle como subsídio à gestão da performance do
sistema de saúde: estudo de caso da assistência oncológica em Mato Grosso Dissertação
(mestrado). Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2002.
LODI, João Bosco. Administração por Objetivos. São Paulo: Pioneira, 1970.
LOPES, Pereira. Formação em Enfermagem e Cidadania. Enfermagem em Foco,
SEP, (26): pp.37-42, 1997.
MALIK, A.M.; TELES, J.P. Hospitais e programas de qualidade no Estado de
São Paulo. RAE, 2001; 41(3) 51-9.
MALIK, A.N., SCHIESARI, L.M.C. Qualidade na gestão local de serviços e
ações de saúde. In: Série Saúde & Cidadania. São Paulo: Fundação Petrópolis, 1998.
MALIK, Ana Maria; NEUHAUSER, Duncan. Comportamento Organizacional
para Administração de Serviços de Saúde. Revista de Administração de Empresas, 23
(1): 67-72, 1983.
MALIK, Ana Maria. Desenvolvimento de Recursos Humanos, Gerência de
Qualidade e Cultura das Organizações de Saúde. Revista de Administração de
Empresas, 32 (4): 32-41, 1992.
MALIK, Ana Maria. Avaliação, Qualidade, Gestão. São Paulo: Senac, 1996.
MALIK, Ana Maria. Manual de Recursos Humanos en Salud. Washington:
OPS, HSP-UNI, v. 1, n. 3, 1996. MALIK, Ana Maria. Organización de Servicios de
Salud. Washington: AUPHA, 1992.
MELO, M. R. A. C.; FÁVEROI, N.; TREVIZANI, M. A.; HAYASHIDA, M.
Expectativa do administrador hospitalar frente as funções administrativas realizadas
pelo enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.4, n.1. Ribeirão Preto, Jan, 1996.
MAXIMIANO, A. C. A. Introdução à administração. 3. ed., São Paulo: Atlas,
1992.
MEDICI, A.C. Aspectos teóricos e conceituais do financiamento das políticas de
saúde, pp. 23-68. In: PIOLA, S.F.; VIANNA, S.M. (Org.). Economia da saúde: conceito

196
e contribuição para a gestão da Saúde. Brasília: IPEA, 1995.
MEZOMO, J.C. Gestão da qualidade na saúde: princípios básicos. São Paulo:
Universidade de Guarulhos, 1994.
MISOCZKY, M.C.; VIEIRA, M.M.F. Desempenho e qualidade no campo das
organizações públicas: uma reflexão sobre significados. Revista de Administração
Pública (RAP), 21(5):163-177, 2001.
MORAES, I.H.S. Política, tecnologia e informação em saúde. Salvador: Casa da
Qualidade, 2002.
MORGAN, G. Imagens da organização. São Paulo: Atlas, 1996.
MORIN, Edgar. Cabeça bem feita: repensar e reforma, reformar o pensamento.
Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2000.
MOTTA, Paulo Roberto. Desempenho em equipes de saúde. Rio de Janeiro:
FGV, 2001.
NEWMAN, W. H. Ação Administrativa: As técnicas de Organização e
Gerência.
São Paulo: Atlas, 1972.
NOGUEIRA, J. Stress e exaustão médica: que saída para a crise? Estudo
realizado no âmbito do internato de especialidade de Saúde Pública. Rio de Janeiro:
Escola Nacional de Saúde Pública, 1988.
NOGUEIRA, L.C.L. Gerenciando pela qualidade total na saúde. Belo Horizonte:
EDG, 1999.
NOGUEIRA, Roberto Passos. Perspectivas de Qualidade em Saúde. São Paulo:
Qualitymark, 1994.
NORONHA, M.F.; PORTELA, M.C.; LEBRÃO, M.L. Potenciais usos dos AP-
DRG para discriminar o perfil da assistência de unidades hospitalares. Cad Saúde
Pública, 20(Supl 2):S242-S255, 2004.
NOVAES, H.M.D. Pesquisa em, sobre e para os serviços de saúde: panorama
internacional e questões para a pesquisa em saúde no Brasil. Cad Saúde Pública, 20(Sup
2):S147-S173, 2004.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Training Manual on Management
of Human Resources for Health. Geneve, 1993.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Contribuições sobre a gestão da
qualidade em educação médica. Série Desenvolvimento de recursos humanos n.
7. Brasília, 1994.

197
 OLIVEIRA, P.M.C. Sistemas complexos. Ciência Hoje, v. 16, n.92, p.14-22, jul.
1993.
OLIVEIRA, S.R.M. Relações de poder saber na equipe de enfermagem:
imaginário de técnicos e auxiliares de enfermagem. Mestrado (dissertação).
UNIRIO/Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Rio de Janeiro, 2004.
PARREIRA, A. Patológicas, Disfuncionais, Patogénicas - Reflexão Sobre
Características Organizacionais Adversas para a Auto-realização da Pessoa Humana.
Análise Psicológica, (3-4): pp.393-404, 1988.
POLIT, D.F.; BECK, C.T.; HUNGLER, B.P. Pesquisa em enfermagem:
métodos, avaliação e utilização. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
QUINTO NETO, A.; GASTAL, F.L. Acreditação hospitalar: proteção dos
usuários dos profissionais e das instituições de saúde. Porto Alegre: Dacasa, 1997.
RAMOS, A. G. Modelos de Homem e Teoria Administrativa. Revista de
Administração Pública, 18 (2), 3-12, 1984.
RIBEIRO, L.F.; REBELO M.T., BASTO, M. L. O texto e o contexto nas
tendências de enfermagem. Revista Portuguesa de Saúde Pública, (4): pp.25-29, 1996.
ROCHA, J.S. Y. et al. A incidência de cesáreas e a remuneração da assistência
ao parto. Rev. paul. Med., 104: 167-71, 1986.
RODRIGUES, O. A humanização e os cuidados de enfermagem nos hospitais.
Servir (4): pp.5-9, 1984.
SANDER, S. Administração da educação no Brasil: evolução do conhecimento.
Edições UFC-Associação Nacional de Profissionais de Administração da Educação,
Fortaleza-Brasília, 1981.
SANTOS, I.; GAUTHIER, J.; FIGUEIREDO, N.M.A.; PETIT, S.H. Prática de
pesquisa em ciências sociais e humanas: abordagem sociopoética. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2005.
SANTOS, I. Supervisão em enfermagem. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica,
1993.
SANTOS, O.S.A. Ninguém Morre de Trabalhar: O Mito do Stress. São Paulo:
CANTGRAF, 1988.
SCHIESARI, L.M.C. 1999. 162 f. Cenário da acreditação hospitalar no Brasil:
evolução histórica e referências externas. Dissertação (mestrado). Faculdade de Saúde
Pública Universidade de São Paulo, São Paulo, 1999.
SHORTELL, Steven; KALUZNI, Arnold. Health Care Management: A Text in

198
Organization Theory. New York: John Wiley & Sons, 1988.
SILVA, C. Hospitais e saúde para todos no ano 2000. Revista portuguesa de
Saúde Pública, (112) pp.26-38, 1988.
SMS-SP. Painel de Monitoramento das condições de vida e saúde da população
e da situação dos serviços de saúde. Disponível em:
<www.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude>. Acesso em: 28 jun. 2006.
SOUSA, M.A. Portugal espaço em mudança - que realidades para a
enfermagem. Enfermagem em foco, (22): pp.24-26, 1996.
VIANA JUNIOR, J. H.; ESTHER, A.B. Transições, prazer e dor no trabalho de
enfermagem. Revista de Administração de Empresas, 41, 3, 2001.
VIEIRA, M.M.F.; CARVALHO, C.A.P. Qualidade e objetivos: implicações
teóricas e metodológicas para a análise das organizações, pp. 121-147. In: VIEIRA,
M.M.F.; OLIVEIRA, L.M.B. (Org.). Administração contemporânea: perspectivas
estratégicas. São Paulo: Atlas, 1999.
VIEIRA, M.M.F. Poder, objetivos e instituições como determinantes da
definição de qualidade em organizações brasileiras e escocesas. Revista de
Administração Contemporânea 1(1): 7-33. 1997.
VIEIRA, M.M.F. et al. Indicadores de qualidade na administração pública
municipal: um estudo exploratório na prefeitura da cidade do Recife. Revista de
Administração Contemporânea (RAC), 4(1): 69-92, 2001.
WOOD JUNIOR, T.; CALDAS, M.P. Transformação e realidade
organizacional: uma perspectiva brasileira. São Paulo: Atlas, 1999.
WOOD JUNIOR, T.; URDAN, F. Gerenciamento da qualidade total: uma
revisão crítica. Revista de Administração de Empresas, 34(6):46-59, 1994.
ZANETTA, S.F.R. Morbidade no Hospital das Clínicas: identificação de perfis e
desenvolvimento de instrumento de monitoramento. Dissertação (mestrado). São Paulo:
FM-USP, 2003.

199
 OBRIGADO POR ESTUDAR CONOSCO!
REALIZE A AVALIAÇÃO NO SITE PARA OBTER O SEU CERTIFICADO.

WWW.VENES.COM.BR