Notredame Intermédica Saúde Sa

Avenida Av Paulista, 867, - Bela Vista - Cep: 01311100 - Sao Paulo - SP

CNPJ:44.649.812/0001-38

Declaração de Permanência ANS - nº 35.901-7

Declaramos para fins de comprovação de tempo de permanência, que o Sr.(a). Patricia Nadia Dos Santos é beneficiário(a) do plano
de assistência médica, com a Notredame Intermédica Saúde Sa - CNPJ 44.649.812/0001-38 - ANS nº35.901-7, nas condições abaixo
discriminadas:

Plano regulamentado? (X) SIM ( ) NÃO

Contrato regulamentado ou adaptado à Lei 9.656/98? (X) SIM ( ) NÃO Data da adaptação:
Beneficiário oriundo de Portabilidade? ( ) SIM (X) NÃO
Ao portar, houve ampliação de segmentação (X) SIM ( ) NÃO
Contrato: 92178852 - Ricardo Tsuyoshi Umebayashi
Nome Beneficiário: Patricia Nadia Dos Santos
Código: 9217885200000001101
CPF: 269.926.898-43
Data Nascimento: 12/02/1977
Tipo Contratação: Coletivo Empresarial com Patrocínio
Inclusão do(a) Beneficiário(a) no contrato: 01/06/2019 Início de vigência contratual: 01/06/2019
Adimplente? (X)Sim ( )Não
Plano: 3350 - Smart 200 Samed Ce desde 01/06/2019

Registro do Plano na ANS: 481678181

Segmentação: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetricia
Abrangência: Grupo de Municipios
Acomodação: Coletiva
Período de permanência no plano: 3 Ano(s) e 5 Mes(es) e 23 Dia(s)

Plano anterior na operadora: N/A

Houve alteração de segmentação assistencial? ( ) SIM (X) NÃO
Cumpre ou Cumpriu CPT - Cobertura Parcial(X) SIM ( ) NÃO
Se sim, para quais patologias? Transt da refracao e da acomodacao
Beneficiário está internado atualmente? ( ) SIM (X) NÃO
Mês de reajuste contratual: Junho
Datas dos três últimos vencimentos: 01/12/2022,01/11/2022,01/10/2022
Último valor pago: R$ 297,44
Ingresso no plano via Oferta Pública? ( ) SIM (X) NÃO
Ingresso ao plano via transferência de carteira? (X) SIM ( ) NÃO

Conforme descrito no artigo 8º da RN 438, a portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo do
beneficiário e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu
vínculo com a operadora, nas seguintes hipóteses:
I - Pelo beneficiário dependente, em caso de morte do titular do contrato, sem prejuízo do disposto no §3° do artigo 30 da Lei n° 9.656,
de 1998;
II - Pelo beneficiário dependente, em caso de perda da condição de dependência do beneficiário enquadrado no §1° do artigo 3°, no
inciso VII do artigo 5° ou no §1° do artigo 9°, todos da RN n° 195, de 2009;
III - pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de demissão, exoneração ou aposentadoria, tendo ou não contribuído
financeiramente para o plano de origem, ou quando do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos
artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
IV - Pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa
jurídica contratante.

Atenciosamente

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Notredame Intermédica Saúde Sa Assinatura do(a) Beneficiário(a)

25/11/2022 12:27:12