Você está na página 1de 2

Seguro de Acidentes de Trabalho

Allianz AT Profisses Liberais


Proposta de Seguro
Escritrio comercial Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Durao: Anual, renovvel Nova Alterao Aplice Substitui a aplice: Temporrio (365 dias)

Nota: A data de incio no pode ser anterior s 00h00 do dia seguinte ao do conhecimento e aceitao do risco pela Allianz Portugal

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio Documento identificao Profisso/Atividade Forma de Pagamento Fracionamento: Forma de cobrana: nica* Agente Anual DACB Semestral Trimestral Mensal *Apenas para seguros temporrios (365 dias) (Sujeito a frao mnima) Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria IBAN

Atividade:
Indique detalhadamente os trabalhos cujos riscos pretende que fiquem a coberto do contrato

Retribuio a Segurar (se superior a 6 x SMN anual, juntar prova de rendimento; se superior a 10 x SMN anual, consulta prvia):
Salrio bruto anual

Coberturas Complementares:
Acidentes Pessoais Capital seguro: 1 x Salrio anual declarado para a cobertura de Acidentes de Trabalho 2 x Salrio anual declarado para a cobertura de Acidentes de Trabalho Salvo indicao em contrrio so Beneficirios da cobertura de Acidentes Pessoais, em caso de Morte, os herdeiros designados no regime de Sucesso Legal, previstos no Art. 2133. do Cdigo Civil.

Informaes Complementares Sobre o Risco Proposto:


Executa trabalho dependente por conta de Outrm? No Sim, indique a entidade patronal e profisso exercida

Efetua deslocaes ao estrangeiro?

No

Sim

Superior a 15 dias Inferior a 15 dias Durao das deslocaes ao estrangeiro: (quando se trata de deslocaes a Estados Membros da UE por perodos superiores a 15 dias ou a Estados No Membros da UE independentemente do perodo das deslocaes, estas s ficam cobertas pelo seguro desde que sejam atempadamente identificadas e comunicadas Allianz Portugal e aceites por esta) Em relao atividade, especifique quais os dias da semana e o horrio normal de laborao

Trabalha aos domingos? Trabalha fora das horas normais?

No No

Sim Sim No

Trabalha aos feriados? Trabalha por turnos?

No No

Sim Sim

portador de alguma incapacidade permanente?

Sim, junte relatrio clnico com indicao da causa, situao atual e grau de desvalorizao No Sim, especifique

Sofre de alguma doena suscetvel de agravar a possibilidade normal de acidentes, as suas consequncias, ou demorar a cura das leses?

406 - 12/2013 (1/2)

Beneficia de alguma penso?

No

Sim, especifique

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz AT Profisses Liberais


Tarifao:
Cdigo estatstico

Observaes:

O Tomador do Seguro, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexatamente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro

Data

406 - 12/2013 (2/2)

Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.