FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE VAGA

(CRIANÇA E ADOLESCENTE)

Data da solicitação: ___11__/__10___/__23___

DADOS PESSOAIS
Nome completo: DÉBORA EMANUELLE ALMEIDA SANTOS
Data de Nascimento: ___04__/___10__/__2018___ IDADE=___05 anos_______ SEXO= Feminino

Nome do responsável completo: Silmara Raline Silva Santos

Local de nascimento: Picuí-PB

RG:_____________________ CPF: 159 182 944 57

Endereço completo: Rua Ariosmar Vieira, N:2
CNS:___703 6070 9254 4738_____________Telefone de contato do responsável:__(83) 986193432_____

DADOS DA UNIDADE SOLICITANTE:

Unidade solicitante: _Hospital de Cubatí________________________________________________________

Unidade solicitada: _______________________________________________________________

Data de admissão: __11___/__10___/__23___

Médico solicitante: Reyvson Queiroz

DADOS CLÍNICOS

História Clínica:

Paciente deu entrada no serviço novamente com queixa álgica em ambos ouvidos há 05 meses.
Mãe relata que procurou vários profissionais para tratamento. Mãe comunica que paciente já fez
vários tratamentos com amoxicilina + clavulonato ; Amoxicilina e azitromicina. Na consulta,
paciente apresenta febre 39.5°C associado a com dor de grande intensidade em ouvido esquerdo e
vômito. Mãe também associa episódios de dores abdominais, na qual hoje se encontra em uso de:
simeticona; dipirona; otociriax; ibuprofeno e azitromicina.

Dessa forma, levando em consideração a várias tentativas de tratamento sem melhora clínica e a
falta de recurso que o serviço disponibiliza, solicito autorização para encaminhamento. Tendo em
vista a indisponibilidade de exames de imagem e laboratorial.

Ao exame físico, EGB, LOTE, A.A.A . HIPOCORADA +/4+ , DESIDRATADA +/4+

 AR= MV+EM AHT S/RA
ACV = RCR EM 2T, BCNF S/Sa
AB: plano, flácido, depressível, indolor à palpação superficial e profunda

- Febre nos últimos 7 dias, mesmo que referida?( ) Não ( X ) Sim. Há quanto tempo? 05 DIAS

-Tosse nos últimos 7 dias? ( ) Não ( X ) Sim. Data do início: 01/10/23

- Dor de garganta nos últimos 7 dias?( ) Não ( X ) Sim. Data do início: 01/10/23

-Coriza nos últimos 7 dias?( ) Não ( X ) Sim. Data do início_________

-Mialgia nos últimos 7 dias?( x ) Não ( ) Sim. Data do início_________

- Cefaleia nos últimos 7 dias?( x ) Não ( ) Sim. Data do início______________

- Dispneia ou desconforto respiratório?( x ) Não ( ) Sim. Data do início_____________

- Outros?( x ) Não ( ) Sim. Data do início:_______________

- Contato com caso suspeito ou confirmado de COVID-19?( x )Não ( ) Sim. Data ____________

EXAME FÍSICO:
Ao exame físico, EGB, LOTE, A.A.A . HIPOCORADA +/4+ , DESIDRATADA +/4+
AR= MV+EM AHT S/RA
ACV = RCR EM 2T, BCNF S/Sa
AB: plano, flácido, depressível, indolor à palpação superficial e profunda

Sinais vitais:
- PA= 120x80 -FC= 156 FR= 22 SPO2= 98% TEMP= 39.5

- Em Ventilação Mecânica Invasiva? ( x ) Não ( ) Sim

- Em uso de algum dispositivo de O2?( x ) Não ( ) sim Qual?_____________ Quantos L/min? ________

- Sedado: ( x ) Não ( ) Sim. Drogas sedativas e Doses:_____________________________________________

Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow):15_______________________

RAAS:______________________________________________________________

- Em uso de drogas vasoativas? ( x )Não ( )Sim. Qual (is) e em qual(is) doses?___________________________

Hipóteses Diagnósticas: OTITE? IVAS? PNM?

Tratamento realizado na unidade de origem: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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Solicita leito de:( x )ENFERMARIA ( ) UTI ( ) TRASNFERÊNCIA: __________________

Alergias/Comorbidades: _________________________________________________________________

Medicações em uso: DIPIRONA.______________________________________________________________________

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