DATA

REEMBOLSO DO AUXÍLIO POR FILHO COM DEFICIÊNCIA / DANT

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO BENEFICIÁRIO
MATRÍCULA NOME

LOTAÇÃO RAMAL TELEFONE

NOME DO FILHO COM DEFICIÊNCIA / DANT

DESPESAS EFETUADAS POR ÁREA E TIPOS DE APLICAÇÃO

SAÚDE VALOR(R$)
01 NECESSIDADES ALIMENTARES ESPECIAIS
02 CUIDADOR(A)
03 PLANO DE SAÚDE CONVENIADO COM A DESO
04 PLANO DE SAÚDE (SEM CUSTEIO DA DESO)
05 PLANO ODONTOLÓGICO /SAÚDE BUCAL
06 PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE
FARMÁCIA / ESTABELECIMENTOS COMERCIAIS DE PRODUTOS PARA A SAÚDE
07 (MEDICAMENTOS, HIGIENE, EQUIPAMENTOS, MATERIAL / RECURSO
PARADIDÁTICO E TECNOLOGIAS ASSISTIVAS – TAS)
08 TRANSPORTE E HOSPEDAGEM
TOTAL(1) 0,00
EDUCAÇÃO VALOR(R$)
01 MENSALIDADE ESCOLAR/CRECHES/ BERÇÁRIOS
02 AULAS DE REFORÇO ESCOLAR
03 CURSOS ( IDIOMAS, ETC)
04 MATERIAL ESCOLAR
05 TRANSPORTE ESCOLAR
06 ESPORTES
TOTAL(2) 0,00
TOTAL DAS DESPESAS (1 + 2) 0,00
DOCUMENTOS ACEITÁVEIS PARA A PRESTAÇÃO DE CONTAS DAS DESPESAS:
PESSOA JURÍDICA : NOTA ou CUPOM FISCAL COM CPF DO EMPREGADO BENEFICIÁRIO
PESSOA FÍSICA: RECIBO
Emitido em duas vias pelo Prestador do serviço, constando: Tipo do serviço prestado, Valor e data do
pagamento; Dados de quem realizou o serviço: nome, CPF ; Dados de quem realizou o pagamento: nome, CPF ;
Assinatura de quem realizou o serviço.

DECLARO ASSUMIR INTEIRA RESPONSABILIDADE SOBRE A VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES

PRESTADAS NESTE DOCUMENTO.
ESTOU CIENTE DOS PROCEDIMENTOS CONSTANTES DA NORMA 2.0.03.00/GGPE-006-07, E QUE PRESTAR
OU APRESENTAR DECLARAÇÃO FALSA, CONSTITUEM FALTA GRAVE, PASSÍVEL DE SUSPENSÃO OU DE
DEMISSÃO POR JUSTA CAUSA NOS TERMOS DAS MEDIDAS DISCIPLINARES ESTABELECIDAS PELA DESO
E LEGISLAÇÃO VIGENTE. OS VALORES CONCEDIDOS A ESSE TÍTULO, INDEVIDAMENTE, SERÁ OBJETO DE
DEVOLUÇÃO À EMPRESA POR PARTE DO EMPREGADO BENEFICIÁRIO.

DATA / ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO

GGPE 012