Nome da Empresa | Relatório: Análise de Acidente de Trabalho | 25/01/2024

RELATÓRIO
Modelo de Relatório de Acidente de
Trabalho (com espinha de peixe)

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 Nome da Empresa | Relatório: Análise de Acidente de Trabalho | 25/01/2024

Nome da Empresa: Aaaaaaaaaaaaaaaaa

Código do Relatório: Xpto000

Elaborado em: 01/01/2024

Nº da Revisão: 01

Relatório de Investigação

Acidente: Incidente: x Nº: Data de Emissão:

Informações Pessoais:

Nome Funcionário

Nº Registro: Data de Admissão:

Empresa: Idade: 25 Sexo:

Cargo: Tempo no cargo:

Contrato: Localidade:

Data da Ocorrência: Hora da Ocorrência:

Já se acidentou antes? Sim: Não: x

Natureza da Lesão: Parte do corpo lesionada:

Serviço em Execução: Agente causador do acidente:

Habitual: Tarefa sendo executada no momento do acidente:

Eventual: x

Novo:

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Tipificação do Acidente: Descrição do Acidente:

Acidente fatal

Acidente Sem Afastamento

Acidente de trajeto

Acidente Sem afastam. com atividade restrita

Incidente com perda material

Acidente com afastamento

Incidente Ambiental

Testemunhas:

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

Comissão de Investigação

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

Nº
Nome: Empresa: Setor: Cargo:
Registro:

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Informações sobre o equipamento: (quando aplicável)

Identificação: Tipo: Modelo: Área: Encarregado:

Ações Corretivas para Prevenir a Data para

Responsável: Status:
Recorrência: Conclusão:

Avaliação, Conhecimento e Aprovação:

Gerente/Engenheiro: Supervisor: Segurança do Trabalho: CIPA:

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Análise das causas mais prováveis: (coloque no quadro a descrição da ocorrência e as

causas mais prováveis utilizando o Diagrama de Ishikawa ou Espinha de Peixe

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Máquina:

Método:

Material ou Matéria Prima:

Medida:

Meio ambiente:

Mão de Obra:

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Identificação da Causa:

ID Causa Descrição Causa

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