Mau

Inse
. emp
CIAT
Comunicação Interna de Acidente do Trabalho
IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO
Nome Idade

Função Setor Sup. Imediato do Colaborador

Unidade Regime de Trabalho Horário de Trabalho

( )Adm. ( ) Escala ____:____ às ____:_____
INFORMAÇÕES DO ACIDENTE
Data Dia da semana Hora Após ___:___ de Local do Acidente
trabalho
Categoria Houve afastamento Serviço médico de atendimento
( ) Típico ( ) Trajeto ( ) Sim ( ) Não
Descrição do Acidente:

Parte do corpo atingida:

Providências tomadas após o acidente

Testemunha:
Endereço:
Tel:

ASSINATURAS:
Gerente da Unidade Sup. Imediato do Colaborador Acidentado

Testemunha CIPA - Presidente CIPA - Membro

 Mauricio Mourinho:
Inserir nome do
empreendimento.

Matrícula

diato do Colaborador

Tel. Colaborador

cal do Acidente

o de atendimento

Acidentado

IPA - Membro