C.I.P.A.

– COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES

C.I.P.A. - SEGURANÇA

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES NÃO VINCULADOS AO

TRABALHO (Fora do horário de trabalho)
Data do Acidente: / / Hora do Acidente: horas
Data da Análise: / / Hora da Análise: horas
Nome do(a) Acidentado(a):- Setor:-
Ocupação: Idade: Horário de Trabalho: Turno? Sim ( ) Não ( )
Parte do corpo atingida: Tipo de lesão:
Acidente ocorrido no: ( )futebol ( )caminhada ( ) corrida ( ) bicicleta ( ) moto ( )carro
( ) acidente doméstico ( ) outros___________________________________________________

Descrição do acidente ou afastamento (A descrição deverá ser feita pelo acidentado)

F.P.I. - INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES RELATIVAS AO(a) ACIDENTADO(a):-

Problema psicológico? Sim ( ) Não ( ) Problema familiar? Sim ( ) Não ( ) Problema de
relacionamento no trabalho? Sim ( ) Não ( ) Cansaço? Sim ( ) Não ( ) Problema financeiro ou de
doença? Sim ( ) Não ( ) Falta de treinamento, orientação ou experiência? Sim ( ) Não ( ) O que,
dentro ou fora da empresa pode ter contribuído para sua desatenção ou preocupação?

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MEMBRO DA COMISSÃO MEMBRO DA COMISSÃO MEMBRO DA COMISSÃO

Obs:- Este impresso deve ser preenchido preferencialmente de imediato ou no máximo 48 horas após.