PREENCHIMENTO DE INFORMAÇÕES PARA ABERTURA DE CAT

NOME DA EMPRESA E CNPJ:

NOME DO FUNCIONARIO:
DATA DO ACIDENTE:
HORADO ACIDENTE:
HORAS TRABALHADS ATE O ACIDENTE:
ULTIMO DIA DE TRABALHO:
LOCAL DO ACIDENTE (Endereço):
ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:
PARTE DO CORPO ATINGIDA/QUAL LADO ATINGIDO:
AGENTE CAUSADOR:

DESCRIÇÃO DETALHADA DO ACIDENTE:

APOSENTADO (SIM/NÃO):
HOUVE AFASTAMENTO:
HOUVE MORTE (SIM/NÃO):
HOUVE REGISTRO POLICIAL:
TESTEMUNHA (SIM/NÃO):
ATESTADO MÉDICO (SIM/NÃO):
UNIDADE DE ATENDIMENTO:
HORARIO DO ATENDIMENTO:
DATA DO ATENDIMENTO:
DURAÇÃO PROVAVEL DO TRATAMENTO:
DESCRIÇAO E NATUREZA DA LESÃO:
DIAGNOSTICO DO MÉDICO RESPONSÁVEL;
CID:
NOME DO MÉDICO RESPONSÁVEL:
CRM:
HOUVE INTERNAÇÃO:
NECESSITA AFASTAR-SE DO TRABALHO DURANTE O TRATAMENTO:
CBO:
DATA ADMISSÃO:
DOCUMENTAÇÃO DA TESTEMU
ACOMPANHANTE DA EMPRESA RESPONSÁVEL (TESTEMUNHA):
CPF (TESTEMUNHA)
TELEFONE (TESTEMUNHA)
CTPS (TESTEMUNHA)
SERIE (TESTEMUNHA)
ESTADO
PIS
ENDEREÇO (TESTEMUNHA)
MUNICÍPIO (TESTEMUNHA)
BAIRRO (TESTEMUNHA)
NÚMERO (TESTEMUNHA)
CEP (TESTEMUNHA)
COD DO MUNICÍPIO (TESTEMUNHA)
ÇÕES PARA ABERTURA DE CAT

DOCUMENTAÇÃO DA TESTEMUNHA