INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO – ACIDENTE DE Nº

NOME DO FUNCIONÁRIO:
IDADE:
SEÇÃO / SETOR:
DATA DE ADMISSÃO:
CARGO:
FUNÇÃO:
HORÁRIO DO ACIDENTE:
LOCAL DO ACIDENTE:
DATA DO ACIDENTE:
DATA DE RETORNO DO ACIDENTE:
DIAS PERDIDOS:
PARTE DO CORPO ATINGIDA:
TIPO DE LESÃO:
USAVA EPI NA HORA DO ACIDENTE:
QUAIS OS EPI QUE USAVA:

TESTEMUNHAS:

1-
2-
3-
4-
5-
INVESTIGAÇÃO DO CIPEIRO – CIPA:

Descrição do acidente:

Medidas preventivas e ou corretivas:

INVESTIGAÇÃO DO CHEFE IMEDIATO:

Descrição do acidente:

Medidas preventivas e ou corretivas:

INVESTIGAÇÃO DO SESMT:

Descrição do acidente:

Providências:
 DATA DAS PROVIDÊNCIAS QUE FORAM TOMADAS:

EM:_____/ _____/ _____ PRESIDENTE DA CIPA:_____________________________

EM:_____/ _____/ _____ SESMT DA EMPRESA:_______________________________

EM:_____/ _____/ _____ ENCARREGADO:___________________________________