CURSO DE ANÁLISE E GERENCIAMENTO DE RISCO

(CAGR/SAU)

MÓDULO 2

FERRAMENTAS PARA A ANÁLISE DE RISCO

IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS

BRASÍLIA - 2010
 Curso de Análise e Gerenciamento de Risco (CAGR/SAU) 2

CURSO DE ANÁLISE E GERENCIAMENTO DE RISCO

(CAGR/SAU)

FERRAMENTAS PARA A ANÁLISE DE RISCO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS

“A classificação do risco é um fator crítico em qualquer situação de Gerenciamento da Segurança,

mas as técnicas que agora estão sendo disponibilizadas, auxiliadas pela crescente disponibilidade dos
Bancos de Dados, permitirão, de agora em diante, a determinação dos riscos com uma exatidão cada
vez maior. Qualquer risco poderá então ser calculado e otimizado para o bem da comunidade”.

A.J. Herbert (1976)

SUMÁRIO

1. CONCEITOS E BÁSICOS
1.1 Objetivo
1.2 Providências iniciais
1.3 Brainstorm

2. FERRAMENTAS PARA A ANÁLISE DE RISCO – IDENTIFICAÇÃO DE

PERIGOS
2.1 Análise Preliminar de Risco – APR
2.2 Análise “e se..” What-if (WI)
2.3 Elaborar e empregar um “Check list”
2.4 Análise de Modos de falha e efeitos (AMFE)
2.5 Estudo de Operabilidade e Riscos-Hazard and Operability Studies (HazOp)
2.6 Elaborar e empregar o Diagrama de Causa e Efeito – Ishikawa
2.7 Elaborar e empregar a Matriz S.W.O.T (FOFA)

3. BIBLIOGRAFIA
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1. CONCEITOS E BÁSICOS

1.1 Objetivo
A identificação de perigos tem por objetivo levantar os possíveis eventos indesejáveis que
podem levar à materialização de um perigo, para que possam ser definidas as hipóteses que poderão
acarretar consequências significativas.

1.2 Providências iniciais

A fim de se ter uma noção do que ocorre no ambiente em que está inserido, cabe ao
profissional se interar do que acontece a sua volta. Para isso deve:
a. circular pelo local de trabalho e observar tudo o que possa causar danos;
b. consultar os trabalhadores e/ou os seus representantes sobre os problemas que lhes
tenham surgido;
c. analisar sistematicamente todos os aspectos do trabalho, isto é, observar o que se
passa realmente no local de trabalho;
d. analisar as operações não rotineiras e intermitentes; e
e. ter em atenção acontecimentos não planeados mas previsíveis, como, por exemplo,
interrupções das atividade.

1.3 Brainstorm
De autoria de Alex Osborn, foi, e é, por este e por seus seguidores, muito utilizada nos
Estados Unidos da América, principalmente em áreas de relações humanas, publicidade e propaganda.
Dentre diversos outros métodos, a técnica de brainstorming propõe que um grupo de
pessoas - de duas até dez pessoas - se reunam e se utilizem das diferenças em seus pensamentos e
idéias para que possam chegar a um denominador comum eficaz e com qualidade, gerando assim
idéias inovadoras que levem o projeto adiante.
É preferível que as pessoas que se envolvam nesse método sejam de setores e
competências diferentes, pois suas experiências diversas podem colaborar com a "tempestade de
idéias" que se forma ao longo do processo de sugestões e discussões. Nenhuma idéia é descartada ou
julgada como errada ou absurda. Todas as idéias são ouvidas e trazidas até o processo de brainwrite,
que constitui-se na compilação ou anotação de todas as idéias ocorridas no processo de brainstorming,
em uma reunião com alguns participantes da sessão de brainstorming, e assim evoluindo as idéias até a
chegada da solução efetiva.
Quando se necessita de respostas rápidas a questões relativamente simples, o
brainstorming é uma das técnicas mais populares e eficazes. Esta técnica vem sendo difundida e
inserida ainda em diversas outras áreas, tais como educação, negócios, informática, Internet e outras
situações mais técnicas.
As quatro principais regras do brainstorming são:
• Críticas são rejeitadas: Esta é provavelmente a regra mais importante. A não ser que
a avaliação seja evitada, o princípio do julgamento não pode operar. A falha do grupo ao cumprir esta
regra é a razão mais crítica para que o sessão de brainstorming não resulte. Esta regra é aquela que
primariamente diferencia um brainstorming clássico dos métodos de conferência tradicionais.
• Criatividade é bem-vinda: Esta regra é utilizada para encorajar os participantes a
sugerir qualquer ideia que lhe venha à mente, sem preconceitos e sem medo que isso o vá avaliar
imediatamente. As ideias mais desejáveis são aquelas que inicialmente parecem ser sem domínio e
muito longe do que poderá ser uma solução. É necessário deixar as inibições para trás enquanto se
geram ideias. Quando se segue esta regra, cria-se automaticamente um clima de brainstorming
apropriado. Isso aumenta também o número de ideias geradas.
• Quantidade é necessária: Quanto mais ideias forem geradas, mais hipóteses há de
encontrar uma boa ideia. Quantidade gera qualidade.
• Combinação e aperfeiçoamento são necessários: O objetivo desta regra é encorajar
a geração de ideias adicionais para a construção e reconstrução sobre as idéias dos outros
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A técnica de brainstorming é a clássica técnica criativa de um grupo. De qualquer forma,

muitas pessoas adaptaram o brainstorming e usam-no como uma técnica criativa individual.
Isto significa que é sempre possível realizar uma sessão de brainstorming a qualquer altura
e quantas vezes for necessário. De fato, muitos indivíduos podem encontrar mais criatividade sozinhos
do que fazendo parte de um tradicional grupo de brainstorming. Aliás, a liberdade de estar sempre
disponível para um brainstorming individual é incrivelmente fácil de atingir.

2. FERRAMENTAS PARA A ANÁLISE DE RISCO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS

2.1 Análise Preliminar de Risco – APR

Também chamada de Análise Preliminar de Perigos (APP).
De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994b), a Análise Preliminar de Riscos
(APR) consiste no estudo, durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo
sistema, com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional.
A APR é, portanto, uma análise inicial "qualitativa", desenvolvida na fase de projeto e
desenvolvimento de qualquer processo, produto ou sistema, possuindo especial importância na
investigação de sistemas novos de alta inovação e/ou pouco conhecidos, ou seja, quando a experiência
em riscos na sua operação é carente ou deficiente. Apesar das características básicas de análise inicial,
é muito útil como ferramenta de revisão geral de segurança em sistemas já operacionais, revelando
aspectos que às vezes passam despercebidos.
A APR não é uma técnica aprofundada de análise de riscos e geralmente precede outras
técnicas mais detalhadas de análise, já que seu objetivo é determinar os riscos e as medidas preventivas
antes da fase operacional. No estágio em que é desenvolvida podem existir ainda poucos detalhes
finais de projeto e, neste caso, a falta de informações quanto aos procedimentos é ainda maior, já que
os mesmos são geralmente definidos mais tarde.
Os princípios e metodologias da APR e consistem em proceder-se uma revisão geral dos
aspectos de segurança de forma padronizada, descrevendo todos os riscos e fazendo sua categorização
de acordo com a MIL-STD-882 . A partir da descrição dos riscos são identificadas as causas (agentes)
e efeitos (consequências) dos mesmos, o que permitirá a busca e elaboração de ações e medidas de
prevenção ou correção das possíveis falhas detectadas.

CATEGORIZAÇÃO DE ACORDO COM A MIL-STD-882

CATEGORIA TIPO CARACTERÍSTICAS
- Não degrada o sistema, nem seu funcionamento.
I DESPREZÍVEL - Não ameaça os recursos humanos
MARGINAL - Degradação moderada / danos menores
OU - Não causa lesões
II
LIMÍTROFE - É compensável ou controlável
- Degradação crítica
- Lesões
- Danos substanciais
III CRÍTICA - Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas imediatas
para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos
- Séria degradação do sistema
- Perda do sistema
IV CATASTRÓFICA
- Mortes e lesões
Fonte: DE CICCO e FANTAZZINI (1993)
A priorização das ações é determinada pela categorização dos riscos, ou seja, quanto mais
prejudicial ou maior for o risco, mais rapidamente deve ser solucionado.
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Desta forma, a APR tem sua importância maior no que se refere à determinação de uma
série de medidas de controle e prevenção de riscos desde o início operacional do sistema, o que
permite revisões de projeto em tempo hábil, no sentido de dar maior segurança, além de definir
responsabilidades no que se refere ao controle de riscos.

MODELO DE FICHA PARA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

POSSÍVEIS CATEGORIA MEDIDAS
EVENTO CAUSAS
CONSEQÜÊNCIAS DE RISCO PREVENTIVAS

(EXEMPLO)
-instalação de filtros;
Infecção Utilização de água Óbito em pacientes
IV (Catástrofica) -monitorar a qualidade da
hospitalar contaminada com baixa imunidade
água
Falta de energia
Falta de energia na rede Impossibilidade de se
nas salas de III (crítica) -aquisição de geradores
elétrica realizar cirurgias
cirurgia
A APR tem grande utilidade no seu campo de atuação, porém, como já foi enfatizado,
necessita ser complementada por técnicas mais detalhadas e apuradas. Em sistemas que sejam já
bastante conhecidos, cuja experiência acumulada conduz a um grande número de informações sobre
riscos, esta técnica pode ser colocada em by-pass e, neste caso, partir-se diretamente para aplicação de
outras técnicas mais específicas.

2.2 Análise “e se..” What-if (WI)

O procedimento What-If é uma técnica de análise geral, qualitativa, cuja aplicação é
bastante simples e útil para uma abordagem em primeira instância na detecção exaustiva de riscos,
tanto na fase de processo, projeto ou pré-operacional, não sendo sua utilização unicamente limitada às
empresas de processo.
A finalidade do What-If é testar possíveis omissões em projetos, procedimentos e normas e
ainda aferir comportamento, capacitação pessoal e etc. nos ambientes de trabalho, com o objetivo de
proceder a identificação e tratamento de riscos.
A técnica se desenvolve através de reuniões de questionamento entre duas equipes. Os
questionamentos englobam procedimentos, instalações, processo da situação analisada. A equipe
questionadora é a conhecedora e familiarizada com o sistema a ser analisado, devendo a mesma
formular uma série de quesitos com antecedência, com a simples finalidade de guia para a discussão.
Para a aplicação o What-If utiliza-se de uma sistemática técnico-administrativa que inclui princípios de
dinâmica de grupo, devendo ser utilizado periodicamente. A utilização periódica do procedimento é o
que garante o bom resultado do mesmo no que se refere à revisão de riscos do processo.
Da aplicação do What-If resultam uma revisão de um largo espectro de riscos, bem como a
geração de possíveis soluções para os problemas levantados, além disso, estabelece um consenso entre
as áreas de atuação como produção, processo e segurança quanto à forma mais segura de
operacionalizar a planta. O relatório do procedimento fornece também um material de fácil
entendimento que serve como fonte de treinamento e base para revisões futuras.
Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1994b), nas culturas empresarias mais eficientes no
controle de riscos, os procedimentos dos departamentos técnicos e as equipes de análise produzem
revisões rápida e eficientemente. Os mesmos autores sugerem, ainda, alguns passos básicos quando da
sua aplicação:
a) Formação do comitê de revisão: montagens das equipes e seus integrantes;
b) Planejamento prévio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados na
aplicação da técnica;
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c) Reunião Organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos, programação de

novas reuniões, definição de metas para as tarefas e informação aos integrantes sobre o funcionamento
do sistema sob análise;
d) Reunião de revisão de processo: para os integrantes ainda não familiarizados com o
sistema em estudo;
e) Reunião de formulação de questões: formulação de questões "O QUE - SE...",
começando do início do processo e continuando ao longo do mesmo, passo a passo, até o produto
acabado colocado na planta do cliente;
f) Reunião de respostas às questões (formulação consensual): em sequência à reunião de
formulação das questões, cabe a responsabilidade individual para o desenvolvimento de respostas
escritas às questões. As respostas serão analisadas durante a reunião de resposta às questões, sendo
cada resposta categorizada como: - resposta aceita pelo grupo tal como submetida; - resposta aceita
após discussão e/ou modificação; - aceitação postergada, em dependência de investigação adicional. O
consenso grupal é o ponta chave desta etapa, onde a análise de riscos tende a se fortalecer;
g) Relatório de revisão dos riscos do processo: o objetivo é documentar os riscos
identificados na revisão, bem como registrar as ações recomendadas para eliminação ou controle dos
mesmos.

2.3 “Check list”

Essa técnica consiste em uma avaliação sistemática, em face de critérios pré-
estabelecidos, na forma de uma ou mais listas de perguntas com respostas previamente formatadas. Ela
é aplicável a análises detalhadas ou de alto nível e é usada primordialmente para fornecer estruturas
para entrevistas, revisões de documentação, procedimentos operacionais e inspeções de campo da
instalação analisada. A técnica gera listas qualitativas de determinações de conformidades e não
conformidades, com recomendações para a correção das não conformidades. A análise por meio de
checklists é frequentemente utilizada como um complemento ou parte integrante de outro método,
especialmente para análises "What-if", como modo de avaliar aspectos específicos.

MODELO DE CHECK LIST

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2.4 Análise de Modos de falha e efeitos (AMFE)

A Análise de Modos de Falha e Efeitos é uma análise detalhada, podendo ser qualitativa ou
quantitativa, que permite analisar as maneiras pelas quais um equipamento ou sistema pode falhar e os
efeitos que poderão advir, estimando ainda as taxas de falha e propiciado o estabelecimento de
mudanças e alternativas que possibilitem uma diminuição das probabilidades de falha, aumentando a
confiabilidade do sistema.
Apesar de sua utilização ser geral, a AMFE é mais aplicável às indústrias de processo,
principalmente quando o sistema em estudo possui instrumentos de controle, levantando necessidades
adicionais e defeitos de projeto, definindo configurações seguras para os mesmos quando ocorrem
falhas de componentes críticos ou suprimentos.
A técnica auxilia ainda na determinação e encadeamento dos procedimentos para
contingências operacionais, quando o sistema é colocado em risco e a probabilidade de erro devido à
ações não estruturadas é alta, dependendo da ação correta dos operadores.
A AMFE é realizada primeiramente de forma qualitativa, quer na revisão sistemática dos
modos de falha do componente, na determinação de seus efeitos em outros componentes e ainda na
determinação dos componentes cujas falhas têm efeito crítico na operação do sistema, sempre
pocurando garantir danos mínimos ao sistema como um todo. Posteriormente, pode-se proceder à
análise quantitativa para estabelecer a confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema ou
subsistema, através do cálculo de probabilidades de falhas de montagens, subsistemas e sistemas, a
partir das probabilidades individuais de falha de seus componentes, bem como na determinação de
como poderiam ser reduzidas estas probabilidades, inclusive pelo uso de componentes com
confiabilidade alta ou pela verificação de redundâncias de projeto.
Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de qualquer outra técnica, é primordial
que se conheça e compreenda o sistema em que se está atuando e qual a função e objetivos do mesmo,
as restrições sob as quais irá operar, além dos limites que podem representar sucesso ou falha. O bom
conhecimento do sistema em que se atua é o primeiro passo para o sucesso na aplicação de qualquer
técnica, seja ela de identificação de perigos, análise ou avaliação de riscos.
Conhecido o sistema e suas especificidades, pode-se dar seguimento a análise, cabendo à
empresa idealizar o modelo que melhor se adapte a ela.

MODELO DE APLICAÇÃO DE UMA AMFE

ANÁLISE DE RISCOS
ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS
AVALIAÇÃO QUALITATIVA
Medidas
FALHA CAUSAS CONSEQÜÊNCIAS Freq.
Severidade Risco Preventivas
Ocorrência
(EXEMPLO)
Monitor
Falta de energia na Não monitoramento
cardíaco não C II III Uso de geradores
rede elétrica de pacientes críticos
liga

TABELA DE FREQUÊNCIA
CATEGORIA INTERVALO (/ANO)
A >2
B 1-2
C 0,2 - 1
D 0,1 - 0,2
E 0,01 - 0,1
F < 0,01
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TABELA DE RISCO
DESCRIÇÃO RISCO
1 EM CADA MÊS I
1 EM CADA 6 MESES II
1 EM CADA ANO III
1 EM CADA 5 ANOS IV
1 EM CADA 10 ANOS V
1 EM CADA 100 ANOS OU MAIS VI

TABELA DE NÍVEIS DE SEVERIDADE DE OCORRÊNCIA

VALOR CATEGORIA DESCRIÇÃO
- Nenhum dano ao pessoal de fábrica
IV Baixo ou insignificante
- Possibilidade de pequenos danos financeiros ou materiais à empresa
- Possibilidade de danos ao pessoal interno da fábrica
III Marginal
- Danos materiais/financeiros à empresa
- Possibilidade de efeitos significativos sobre a integridade do público
II Crítica e sobre a vizinhança
- Possibilidade de dano significativo ao meio ambiente
- Possibilidade de grandes danos (vítimas fatais) ao público e às
I Catastrófica vizinhanças
- Severa degradação ambiental

2.5 Estudo de Operabilidade e Riscos-Hazard and Operability Studies (HazOp)

O estudo de identificação de perigos e operabilidade conhecido como HAZOP é uma
técnica de análise qualitativa desenvolvida com o intuito de examinar as linhas de processo,
identificando perigos e prevenindo problemas. Porém, atualmente, a metodologia é aplicada também
para equipamentos do processo e até para sistemas.
O método HAZOP é principalmente indicado quando da implantação de novos processos
na fase de projeto ou na modificação de processos já existentes. O ideal na realização do HAZOP é
que o estudo seja desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento e construção do projeto, evitando
com isso que modificações tenham que ser feitas, quer no detalhamento ou ainda nas instalações,
quando o resultado do HAZOP for conhecido.
Vale ressaltar que o HAZOP é conveniente para projetos e modificações tanto grandes
quanto pequenas. Às vezes, muitos acidentes ocorrem porque se subestima os efeitos secundários de
pequenos detalhes ou modificações, que à primeira vista parecem insignificantes e é impossível, antes
de se fazer uma análise completa, saber se existem efeitos secundários graves e difíceis de prever.
Além disso, o caráter de trabalho em equipe que o HAZOP apresenta, onde pessoas de funções
diferentes dentro da organização trabalham em conjunto, faz com que a criatividade individual seja
estimulada, os esquecimentos evitados e a compreensão dos problemas das diferentes áreas e interfaces
do sistema seja atingida. Uma pessoa, mesmo competente, trabalhando sozinha, frequentemente está
sujeita a erros por desconhecer os aspectos alheios a sua área de trabalho. Assim, o desenvolvimento
do HAZOP alia a experiência e competência individuais às vantagens indiscutíveis do trabalho em
equipe.
Em termos gerais, pode-se dizer que o HAZOP é bastante semelhante a AMFE, contudo, a
análise realizada pelo primeiro método é feita através de palavras-chaves que guiam o raciocínio dos
grupos de estudo multidisciplinares, fixando a atenção nos perigos mais significativos para o sistema.
As palavras-chaves ou palavras-guias são aplicadas às variáveis identificadas no processo (pressão,
temperatura, fluxo, composição, nível, etc.) gerando os desvios, que nada mais são do que os perigos a
serem examinados.
A técnica HAZOP permite que as pessoas liberem sua imaginação, pensando em todos os
modos pelos quais um evento indesejado ou problema operacional possa ocorrer. Para evitar que
algum detalhe seja omitido, a reflexão deve ser executada de maneira sistemática, analisando cada
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circuito, linha por linha, para cada tipo de desvio passível de ocorrer nos parâmetros de
funcionamento. Para cada linha analisada são aplicadas a série de palavras-guias, identificando os
desvios que podem ocorrer caso a condição proposta pela palavra-guia ocorra.

O quadro abaixo apresenta uma série de palavras-guias utilizadas e os possíveis desvios

gerados.
PALAVRA-GUIA DESVIO
NENHUM Ausência de fluxo ou fluxo reverso
Mais, em relação a um parâmetro físico importante. (Ex.: mais vazão, maior
MAIS
temperatura, mais pressão, etc.)
Menos, em relação a um parâmetro físico importante. (Ex.: menos vazão,
MENOS
temperatura menor, menos pressão)
MUDANÇAS NA Alguns componentes em maior ou menor proporção, ou ainda, um
COMPOSIÇÃO componente faltando.
COMPONENTES Componentes a mais em relação aos que deveriam existir. (Ex.: fase extra
A MAIS presente, impurezas,etc.)
OUTRA CONDIÇÃO Partida, parada, funcionamento em carga reduzida, modo alternativo de
OPERACIONAL operação, manutenção, mudança de catalizador,etc.

Identificadas as palavras-guias e os desvios respectivos, pode-se partir para a elaboração

das alternativas cabíveis para que o problema não ocorra ou seja mínimo. Convém, no entanto, analisar
as alternativas quanto a seu custo e operacionalidade.

O quadro abaixo mostra um modelo de relatório para o estudo HAZOP.

ANÁLISE DE RISCOS
MODELO DE RELATÓRIO PARA O ESTUDO HAZOP
PALAVRA CAUSAS AÇÕES REQUERIDAS
DESVIO CONSEQUÊNCIA
GUIA POSSÍVEIS
(EXEMPLO)
Mais Gastos com água Vazamento Aumento nos gastos Localizar e reparar o vazamento

De acordo com KLETZ (1984?), no HAZOP "a operabilidade é tão importante quanto a
identificação de perigos".
Geralmente neste tipo de estudo são detectados mais problemas operacionais do que
identificados perigos. Este não é um ponto negativo, muito pelo contrário, aumenta sua importância,
pois a diminuição dos riscos está muito ligada a eliminação de problemas operacionais. A eliminação
dos problemas operacionais recai numa consequente diminuição do erro humano, decrescendo assim o
nível de risco, porém, é impossível eliminar qualquer perigo que seja, sem antes ter conhecimento do
mesmo, o que pode ser detectado pelo HAZOP.

2.6 Elaborar e empregar o Diagrama de Causa e Efeito – Ishikawa

Ishikawa nasceu em 1915. Licenciado em Química aplicada pela Universidade de Tóquio,
após a II Guerra Mundial impulsionou a formação da JUSE, Union of Japonese Scientists and
Engineers, promotora da qualidade no Japão. Seus estudos são bastante importantes na gestão da
qualidade. Tendo obtido as primeiras noçoes de qualidade com os norte-americanos, estudou a
evolução dos processo de industrialização, e desenvolveu sua teoria para o Japão. Duas de suas
criações foram as "sete ferramentas do controle de qualidade" e principalmente os "círculos de controle
de qualidade". Em seu estudo, levantou que as teorias de administração mecanicistas (Taylor e Fayol),
com excelentes resultados nos países ocidentais, no início da revolução industrial não eram adequadas
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a realidade do Japão. Os fatos que levaram o engenheiro a justificar sua teoria, foram fundamentados
principalmente pelas características demográficas do país, que possui taxas de escolaridade bastante
elevada.
Uma forma de levantamento de sintomas na etapa de Análise de Situação Atual é a
construção de diagramas de causa-efeito de Ishikawa.
Ele é utilizado para a identificação de direcionadores, ou drivers, que potencialmente
levam ao Efeito Indesejável. Ele é uma ferramenta analítica que, utilizada por um grupo de projeto,
parte de um "problema de interesse" e possibilita a ocorrência de um "brainstorm" no sentido de
identificar as causas possíveis para o problema.
No entanto, entende-se que o conceito de causa-raiz não é propriamente expresso no
Diagrama de Causa-e-efeito. Entende-se aqui que o Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta poderosa
para a identificação dos direcionadores que potencialmente causam os Efeitos Indesejáveis. Estes
direcionadores, por sua vez, também podem ser EIs originados por outras Causas-raizes.
De posse das seleções dos problemas, montaremos a Espinha de peixe, que dará uma
visualização melhor de ações a serem tomadas, obtendo o gráfico abaixo:

Diagrama de Causa-e-Efeito de Ishikawa

Sendo assim, o diagrama de Ishikawa conduz a uma miríade de causas, sem estabelecer exatamente
quais as raízes do problema.
O diagrama apresenta como pontos fortes:
• é uma boa ferramenta de levantamento de direcionadores.
• é uma boa ferramenta de comunicação.
• estabelece a relação entre o efeito e suas causas.
• possibilita um detalhamento das causas.
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Mas, também apresenta os seguintes pontos fracos:

• não apresenta os eventuais relacionamentos entre as diferentes causas.
• não focaliza necessariamente as causas que devem efetivamente ser atacadas.

Processo para Desenvolver um Diagrama Espinha de Peixe

Utilize o seguinte processo para criar o diagrama espinha de peixe.
1. Descreva o problema e coloque em uma caixa à direita do papel onde será criado o diagrama.
Poderá ser o problema real ou um sintoma do mesmo – neste ponto você ainda não tem certeza.

2. Desenhe uma longa seta horizontal apontando para a caixa. Esta seta será a espinha dorsal a
partir da qual as causas grandes e pequenas serão classificadas e relacionadas.

3. Identifique as causas potenciais e agrupe-as em categorias principais. Exemplos de categorias

principais incluem pessoas, processos, materiais, equipamentos, ambiente, etc. As categorias
principais são identificadas através do uso da técnica de chuva de idéias (Brainstorming), então
neste ponto você não precisa se preocupar se houver discordância sobre uma categoria se
contém ou não a causa em potencial. Apenas liste-as todas. Certifique-se de que deixará espaço
suficiente entre as categorias no diagrama para acrescentar as causas mais detalhadas depois.
Cada uma dessas categorias principais será explorada em maiores detalhes.
Ele é desenhado para ilustrar claramente as várias causas que afetam um processo por
classificação e relação das causas. Para cada efeito existem seguramente, inúmeras categorias de
causas. As causas principais podem ser agrupadas sob seis categorias conhecidas como os "6 M":
Método, Mão-de-obra, Material, Meio Ambiente, Medida e Máquina. Nas áreas administrativas talvez
seja mais apropriado usar os "4P": Políticas, Procedimentos, Pessoal e Planta (arranjo físico). Estas
categorias são apenas sugestões, é possível utilizar outras que ressalte ou auxilie as pessoas a pensar
criativamente.
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4. Continue com a técnica da chuva de idéias (Brainstorming) para descobrir as causas buscando
explicações mais detalhadas para cada categoria principal identificada acima. Escreva as causas
mais detalhadas nas linhas horizontais que se conectam às respectivas linhas de categorias
principais.

5. Às vezes, as causas detalhadas se desdobram em outras ainda menores. Se for o caso, ligue
linhas adicionais às linhas detalhadas. Normalmente, o limite prático para este diagrama é três
níveis de detalhe.
6. Quando tiver concluído o processo da chuva de idéias (Brainstorming) para descobrir as
categorias principais e as causas potenciais para cada categoria principal, comece a analisar as
informações coletadas. Avalie cada categoria principal e as causas potenciais associadas.
Lembre-se de que a lista original foi compilada através da chuva de idéias (Brainstorming),
onde todas as idéias foram incluídas. Agora, você precisa identificar os itens que tem a maior
probabilidade de ser a causa (ou uma das causas). Marque (Circule) os itens que parecem ser
mais promissores e que deverão ser investigados mais a fundo.
7. Se não houver um consenso sobre as áreas prioritárias a investigar, utilize algum tipo de
sistema de votação para reduzir formalmente as escolhas com maior chance de sucesso.
8. Para cada item marcado (circulado), discuta como este item impactará o problema.
9. Crie um plano de ação para resolver as causas marcadas (circuladas). Lembre-se de que pode
haver várias causas potenciais interagindo para criar o problema. O plano de ação deve levar
em conta essas interdependências.
Em vários casos, as causas podem ser muito complexas, ou os participantes podem não ter
informações suficientes. Nestes casos, você deverá atribuir uma ou mais pessoas para analisar as
causas e coletar mais informações fora da reunião. Após, organize outra reunião para concluir o
processo.
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Outras Regras de uma Sessão para Resolver Problemas Utilizando a Técnica de Diagrama da
Causa e Efeito
Utilize estas regras adicionais e as técnicas em suas sessões.

• Assegure-se de que todos concordam sobre o problema que você está tentando resolver. O
processo da chuva de idéias (Brainstorming) pode se tornar caótico e confuso se as pessoas
estiverem tentando resolver problemas diferentes.

• Utilize técnicas formais da chuva de idéias (Brainstorming) para reunir as listas iniciais de
categorias principais e as causas detalhadas. Todas as idéias devem ser incluídas. A discussão
deve-se limitar a compreender as idéias e não revisá-las ou ver se são válidas ou não.

• Pode haver uma tendência de pular das categorias principais para as resoluções. Certifique-se
de que todas as categorias principais serão examinadas para identificar as causas antes de
começar o processo para resolver o problema.

• Certifique-se de que todos os participantes conseguem ver o Diagrama Espinha de Peixe, de

forma que todas as ligações e relacionamentos estejam visíveis.

• Não deixe o diagrama ficar muito amontoado. Se uma categoria se tornar predominante, ela
poderá ser levada para um segundo diagrama.

• Fique atento a causas detalhadas que aparecem repetidamente em categorias principais

diferentes. Isso pode ser um sinal de uma causa da raiz.

2.7 Elaborar e empregar a Matriz S.W.O.T (FOFA)

Também chamada de FOFA ou PFOA, o termo SWOT é uma sigla oriunda do idioma
inglês, e é um acrônimo de Forças (Strengths), Fraquezas (Weaknesses), Oportunidades
(Opportunities) e Ameaças (Threats).
• Strenghts - pontos fortes: vantagens internas da empresa
• Weaknesses - pontos fracos: desvantagens internas da empresa
• Opportunities - oportunidades: aspectos positivos da empresa fora das suas instalações
ou área de influência.
• Threats - ameaças: aspectos negativos da empresa fora das suas instalações ou área de
influência.
A análise é dividida em duas partes: o ambiente externo à organização (oportunidades e
ameaças) e o ambiente interno à organização (pontos fortes e pontos fracos).
O ambiente interno pode ser controlado pelos dirigentes da organização, já que ele é o
resultado de estratégias de atuação definidas por eles. Desta forma, quando percebe-se um ponto forte
na análise, deve-se ressaltá-lo ainda mais; quando percebe-se um ponto fraco, deve-se agir para
controlá-lo ou, pelo menos, minimizar seu efeito.
Já o ambiente externo são elementos externos à empresa os quais ela não possui nenhum
controle. Apesar de não poder controlá-lo, pode-se monitorá-lo e procurar aproveitar as oportunidades
da maneira mais ágil e eficiente e evitar as ameaças enquanto for possível.
AMEAÇAS E OPORTUNIDADES - Uma das partes da análise SWOT é o estudo do
ambiente externo à organização em busca de ameaças e oportunidades. Trata-se da análise daquilo que
está sempre fora do controle das empresas, mas que é importante de se conhecer e monitorar. Entre as
forças a serem consideras estão os fatores demográficos, econômicos, históricos, políticos, sociais,
tecnológicos, sindicais, legais, etc...
As fontes para esta análise serão tiradas da grande imprensa, dos orgãos governamentais,
dos indicadores financeiros, das organizações correlatas e das revistas e associações especializadas no
seu campo de atuação.
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As ameaças e oportunidades sempre afetam de forma homogênea todas as organizações

que concorrem num mesmo mercado-alvo. Contudo as organizações que perceberem as mudanças e
tiverem agilidade para se adaptarem, serão aquelas que melhor proveito tirarão das oportunidades e
menor dano das ameaças.
Esta análise deve levar em conta não somente as tendências que afetam a organização, mas
também a probabilidade destas tendências tornarem-se eventos reais. Desnecessário dizer que deve-se
dar maior atenção às tendências com maior probabilidade de acontecer, para assim evitar as ameaças
reais e explorar as oportunidades da melhor maneira possível.
FORÇAS E FRAQUEZAS - A outra parte da análise SWOT ,trata dos pontos fortes e
fracos da organização, ou seja de seu ambiente interno. Assim, quando se percebe um ponto forte,
devemos ressaltá-lo ainda mais e quando percebemos um ponto fraco devemos agir para corrigi-lo ou
pelo menos para minimizar seus efeitos.
O primeiro passo é criar uma relação de variáveis que devem ser monitoradas, por
exemplo: qualidade do produto, qualidade do serviço,inovação tecnológica, instalações, força de
trabalho, etc... A lista é imensa, deve-se conhecer bem a organização de modo a lembrar-se apenas das
forças e fraquezas relevantes.

BENEFÍCIOS DA ANÁLISE SWOT:

• Simplicidade: Pode ser conduzida sem treinamento ou habilidades técnicas extensivas.
• Custos Menores: Sua simplicidade elimina a necessidade e as despesas envolvidas no
treinamento formal.
• Flexibilidade: Pode ser desempenhada com ou sem sistema de informações de
marketing.
• Integração: Habilidade de integrar e sintetizar tipos diversos de informações,
quantitativas e qualitativas, de várias áreas da empresa.
• Colaboração: Tem a habilidade de estimular a colaboração entre as áreas funcionais da
empresa que são interdependentes, mas com pouco contato entre si.

DIRETRIZES DA ANÁLISE SWOT:

• Fique Focado: Uma análise única e ampla leva à generalizações significativas. Análises
separadas para cada combinação situação são recomendadas . Para facilitar a análise, uma organização
pode realizar diversos SWOT´s menores, para unidades operacionais (cozinha, garagem, enfermaria,
centro cirugico, etc), por exemplo, de forma a reduzir a complexidade do problema.
• Pesquise extensivamente os elementos externos: Pode-se realizar uma análise completa
dos elementos externos (uma matriz SWOT por elemento).
• Colabore com outras áreas funcionais: A análise SWOT promove o compartilhamento
de informações e as perspectivas interdepartamentais. Esse cruzamento de ideias permite soluções
mais criativas e inovadoras para os problemas de gerenciamento de risco.
• A recomendação é mais importante do que a análise: A análise SWOT pode propor
soluções, mas por si só não resolve qualquer problema. Para tal, uma estratégia deve ser sugerida e
implementada.

Em que situações específicas podem-se detectar uma oportunidade?

• Mudanças tecnológicas;
• Disponibilidade de novos materiais ou matérias-primas;
• Novos usos para antigos produtos;
• Acesso a pessoas altamente qualificadas;
• Localizações privilegiadas;
• Novos modelos organizacionais;
• Novos canais de distribuição;
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• Mudanças nas leis e regulamentos.

E em que situações específicas pode haver uma Ameaça?

• Aumento de custos devido a alterações na legislação;
• Mudança de hábitos ou tendências;
• Produtos substitutos;
• Escassez de matéria-prima;
• Acomodação e complacência;
• Obsolescências de material.

Não se esqueça:
• Bons gerentes estão sempre atentos a oportunidades e ameaças;
• Grandes avanços tecnológicos, novos usos para antigos produtos, e formas inovadoras
de se gerenciar riscos são boas chances de oportunidade para uma empresa;
• Um bom gerente transforma risco em oportunidade.

Observação:
• Ao levantamento das Oportunidades e Ameaças, dá-se o nome de Análise do
Ambiente Externo.
• Ao levantamento dos Pontos Fortes e Pontos Fracos, dá-se o nome de Análise do
Ambiente Interno.

Etapas da Análise SWOT:

1. Identifique pontos fortes, fracos, oportunidades e ameaças, relacionando-os entre si.
2. Construa uma matriz com quatro quadrantes;
3. Inclua os pontos identificados na matriz.
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Recomendações estratégicas sugeridas, por quadrante:

1. Eliminar possíveis pontos fracos da empresa identificados em áreas nas quais você
enfrenta riscos graves de acidentes;
2. Capitalizar ou Explorar as oportunidades descobertas onde sua empresa tem pontos
fortes significativos;
3. Corrigir possíveis pontos fracos identificados em áreas que contêm oportunidades
potenciais;
4. Monitorar as áreas nas quais você identificou pontos fortes para não ser surpreendido
no futuro por possíveis riscos latentes..

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