ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Nome completo: ___________________________________________________________

Idade:________ Data de nascimento:____/____/____ Sexo ( ) M ( ) F
Escolaridade: _____________________
Nome da mãe: _____________________________________________________________
CPF: ______________________________
Formação: _________________________ Profissão: ______________________________
Telefone:__________________________ Estado Civil: ____________________________
Nome do pai: ______________________________________________________________
Formação: _________________________ Profissão: ______________________________
Telefone:__________________________ Estado Civil: ____________________________
A criança reside com: _______________________________________________________
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GESTAÇÃO

Gravidez planejada: ( ) Sim ( ) Não Qual foi a reação à notícia da gravidez: _________
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Idade do pai na concepção: ______ Idade da mãe na concepção: _______
Outras gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: ______ Irmãos: ( ) Sim ( ) Não
Nome e idade dos irmãos: ___________________________________________________
Pré-natal: ( ) Sim ( ) Não A partir de que mês: _________________________________
Onde: ____________________________________________________________________
Gravidez de risco: ( ) Sim ( ) Não Motivo: ___________________________________
Condições físicas durante a gestação (inchaço,vômitos): ____________________________
_________________________________________________________________________
Condições psicológicas durante a gestação (ansiedade, depressão): ___________________
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PARTO
Tipo: ( ) Cesária ( ) Normal Idade gestacional: _________ Altura e peso: ____________
Complicações: _____________________________________________________________
Incubadora: ( ) Sim ( ) Quantos dias na UTIN: __________________________________

PÓS-PARTO E PRIMEIROS MESES

Mamou no seio: ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo: _________________________________

Usou mamadeira: ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo: ________________________________
Seletividade alimentar: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________
_______________________________________________ Sono agitado: ( ) Sim ( ) Não
Dorme: ( ) Sozinho ( ) Com os pais Desde quando: _____________________________
Internações: ( ) Sim ( ) Não Motivo: _________________________________________

DESENVOLVIMENTO MOTOR

Idade que engatinhou: ____________________ Andou: ___________________________

Dificuldades nessa área: _____________________________________________________

LINGUAGEM

Idade que falou: ______________________ Andou: ______________________________

Dificuldades nessa área: _____________________________________________________

INTERAÇÃO SOCIAL

Como é a interação com os pais: ______________________________________________

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_________________________________________________________________________
Como é a interação com os irmãos e familiares: __________________________________
_________________________________________________________________________
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Atitude diante de estranhos: _________________________________________________

HÁBITOS DE LAZER
Costuma passear:___________________________________________________________
Há demonstrações de afeto: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________
_________________________________________________________________________
De que brincadeiras gosta: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Brinquedos preferidos: ______________________________________________________
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Itens que não gosta (barulho, texturas): _________________________________________
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DIAGNÓSTICO

Possui diagnóstico: _________________________________________________________

Como foi passado o diagnóstico: ( ) Gradualmente ( ) Abruptamente
Entendimento do diagnóstico: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Não compreende
Possui outros familiares com este mesmo diagnóstico: _____________________________
_________________________________________________________________________
Postura familiar frente ao tratamento: ( ) Negação ( ) Raiva ( ) Ansiedade ( ) Solidão
( ) Angústia ( ) Impotência ( ) Alívio ( ) Indiferença ( ) Outros: _________________
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ACOMPANHAMENTOS

Quais profissionais realizam acompanhamento atualmente (pediatra, fonoaudiólogo): ____

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MEDICAMENTOS

Quais medicações a criança toma atualmente (dosagem, período): ___________________

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HIGIENE DA CRIANÇA

Desfralde: ( ) Sim ( ) Não Com quantos anos: __________________________________

Faz uso do banheiro independente para fazer xixi: ( ) Sim ( ) Não
Faz uso do banheiro independente para fazer cocô: ( ) Sim ( ) Não
Toma banho sozinho (a): ( ) Sim ( ) Não
Escova os dentes sozinho (a): ( ) Sim ( ) Não

QUEIXAS DOS PAIS

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OBSERVAÇÕES

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____________, _____ de ___________ de _______.

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Assinatura do profissional