FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome: __________________________________________________________ Data:___/___/___

Profissão: _________________________________________________ Idade:_________________
Cidade: _________________________________ Estado: ___________ CEP: __________________
E-mail: _____________________________________________________ Tel:__________________
Profissão: ________________________________________ Data Nascimento: _____/_____/_____

ANAMNESE

Q.P:___________________________________________________________________________________
Consome bebida alcoólica:( )Não ( )Sim ( ) diariamente ( ) frequentemente ( )ocasionalmente
Fuma: ( ) Não ( ) Sim ( ) 1 a 5 ao dia ( )5 a 10 ao dia ( ) mais de 10 ao dia
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não, qual(is):_____________________________freq:___________________
Distúrbios circulatórios: ( )Não ( )Sim, qual(is):______________________________________________
Distúrbios endócrino – metabólico: ( )Não ( )Sim, qual(is):_____________________________________
Ciclo Menstrual: ( )regular ( )Irregular
Nº de gestações: ____________________Nº de filhos:_____________
Uso de medicamento: ( ) Não ( )Sim qual(is):_______________________Tempo de uso:_____________
Histórico da cliente:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Fototipo de pele:_______________________________________________________________________
Adiposidade localizada:( ) Ausente ( ) Presente, Qual região:___________________________________
Fibro Edema Ginóide (FEG): ( ) Flácida ( ) Compacta ( ) Edematosa
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Estrias: ( ) Ausente ( ) Presente, Qual região:_________________________________________________
Edema: ( )Ausente ( ) Presente
Microvarizes: ( ) Ausente ( ) Presente
Telangiectasias: ( )Ausente ( )Presente
Equimose: ( ) Ausente ( )Presente

INDICE DE MASSA CORPÓREA: Peso: _______ Altura: __________IMC:__________ IMC: PESO (Kg)