PT - Permissão de Trabalho

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Empreendimento:
Endereço:

Empresa executora/Subcontratado: Artplac/

Data de abertura da PT Horário de abertura da PT

Esta PT é válida por 24 horas ou enquanto durar a atividade
Etapa de obra a ser realizada:

( ) Trabalho
Equipamentos ( )
utilizados: Trabalho ( ) ( )
Trabalho Espaço ( ) ( escavação
Trabalho de ) Içamento de carga
( ) Andaime, ( ) Máquina de solda, ( ) Furadeira / Parafusadeira, ( ) Lixadeira, ( ) Retro-escavadeira,
( ) Caminhão Munck ou Guindaste, , ( ) Outros (especificar):

EPCs e EPIs a serem utilizados:

( ) Guarda-corpo em andaime , ( ) Cones, Fita zebrada, cerquite, ( ) Placas de Sinalização
( ) Capacete, calçado,óculos de segurança, luvas, ( ) Máscara de solda, ( ) Avental de raspa,
( ) Protetor facial, ( ) Proteção respiratória, ( ) Cinto de Segurança tipo paraquedista em Y, ( ) Linha de vida, ( ) Outros (especificar):

Situação
Atividade Risco Ação de Controle
S-Sim; N-Não;NA-Não Aplic.

( ) Incêndio ou explosão A máquina de solda em boas condições de uso ( )S ( )N ( ) NA

( ) Queimadura
( ) Exposição a radiação não
ionizante (solda)
( ) ( ) Exposição a radiação solar
( ) Projeção de Partículas
( ) Queda acima de 2 m
( ) Queda de materiais
( )
Trabalho em altura
Cabos conectados e isolados ( )S ( )N ( ) NA
Bombas no raio de 6 m desligadas e isoladas ( )S ( )N ( ) NA
Bocais de tanques no raio de 1,5 m fechados, e molhados ( )S ( )N ( ) NA
Distanciamento de 1,5 m de respiros dos tanques ( )S ( )N ( ) NA
Sem descarga ou transferência de combustíveis em tanques ( ) S ( ) N ( ) NA
Cinto paraquedista / talabarte duplo. ( ) S ( ) N ( ) NA
Andaime estável, com diagonal, escadas, piso completo, sapata
( ) S ( ) N ( ) NA
ou rodízio, guarda-corpo
PTA com guarda-corpo e sirene de aviso sonoro. ( ) S ( ) N ( ) NA
( ) S ( ) N ( ) NA
Andaimes e plataformas afastados da rede elétrica.
Cesto acoplado suspenso em condições adequadas de uso ( ) S ( ) N ( ) NA
Colaborador treinado NR 10 ( ) S ( ) N ( ) NA

Rede elétrica desligada e medidor de tensão disponível ( ) S ( ) N ( ) NA

( ) Eletrocussão
( )
Trabalho com eletricidade Bloqueio do painel / disjuntor ( ) S ( ) N ( ) NA

Operador treinado e habilitado ( ) S ( ) N ( ) NA

Equipamentos e acessórios adequados (cintas, cabos, olhais, ( ) S ( ) N ( ) NA

anilhas, moitão, patolas, corda guia na carga)

Isolamento, distâncias de interferências e sinalização adequados

( ) S ( ) N ( ) NA
( ) Queda de materiais Patolamento adequado ( ) S ( ) N ( ) NA
( ) Impacto Não ficar debaixo de carga ou equipamento ( ) S ( ) N ( ) NA
( )
( ) Prensamento Distancia:
Trabalho de Elevação de
Cargas Peso da carga:
Equipamento capaz de elevar a carga (ver diagrama de carga do
equipamento: (CAPACIDADE DO EQUIPAMENTO deve ser maior
Capacidade equipamento:
20% maior que a PESO DA CARGA na distancia da operação)

( ) S ( ) N ( ) NA
Rubricas:
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Situação
Atividade Risco Ação de Controle
S-Sim; N-Não;NA-Não Aplic.
Isolamento e sinalização da área ( )S ( )N ( ) NA
Acesso com rampa ou escada ( )S ( )N ( ) NA
( ) Desmoronamento de terra / Escoramento da cava ( )S ( )N ( ) NA
Soterramento Utilidades subterrâneas identificadas ( )S ( )N ( ) NA
( ) Queda acima de 2 m Sem interferências subterrâneas ( )S ( )N ( ) NA
( ) ( ) Queda de materiais
Vigia, cinto e linha de vida para escavação com mais de 2 m ( ) S ( ) N ( ) NA
Trabalho de Escavação
Proteção para chuvas e quedas de pessoas na escavação ( )S ( )N ( ) NA
APR conhecida pela equipe ( )S ( )N ( ) NA
PT conhecida pela equipe ( )S ( )N ( ) NA
EPIs disponíveis ( )S ( )N ( ) NA
Geral Área de Trabalho isolada e sinalizada ( )S ( )N ( ) NA
Ferramentas e equipamentos em perfeitas condições de uso ( ) S ( ) N ( ) NA

Riscos adicionais identificados e medidas de Controle

Lider da Equipe
Nome Assinatura

Técnico de Segurança do Trabalho

Nome Assinatura

Equipe de trabalho
Nome Função Assinatura
Montador

Data de fechamento da PT Horário de fechamento da PT