PERMISSÃO DE TRABALHO Nº 23 LOCAL: ATACADÃO BR - RODOVIA BR-324 KM SERVIÇO: REPARO DE ROMPIMENTO DE FIBRA – 7 S/N LOJA 23 SERVIÇO DE TELECOMUNICAÇÕES Emissão Data: Hora: Término Data: Hora: Colaborador - - - - - Procedimentos que devem ser completados antes da atividade 1. O trabalho é acima de 2 (dois) metros? S( ) N( ) 2. Oferece risco de queda pro trabalhador? S( ) N( ) 3. O treinamento em altura do(s) Trabalhado(res) está(ão) em dia? S( ) N( ) 4. Há procedimento para o trabalho a ser exercido? NA( ) S( ) N( ) 5. Foi feito isolamento de área? Ele oferece proteção adequada para as NA( ) S( ) N( ) demais pessoas 6. Há pontos de ancoragem? E eles são seguros? NA( ) S( ) N( ) 7. Equipamentos: Capacete Trava quedas NA( ) S( ) N( ) NA( ) S( ) N( ) adequado Óculos NA( ) S( ) N( ) Talabarte adequado NA( ) S( ) N( ) Cinturão paraquedista NA( ) S( ) N( ) Luvas NA( ) S( ) N( ) Corda/Cabo de aço Outros: NA( ) S( ) N( ) NA( ) S( ) N( ) __________________ 8. Os EPI estão adequados ao risco de queda? NA( ) S( ) N( ) 9. Há riscos adicionais como choque elétrico ou riscos mecânicos? Outros: NA( ) S( ) N( ) _________________ 10. Foi tomada medida contra queda de objetos ou ferramentas? NA( ) S( ) N( ) 11. Para atividades exercidas em área externa, há boas condições climáticas? NA( ) S( ) N( ) Procedimentos que devem ser completados caso a atividade exija o uso de Escada 12. As escadas a serem usadas estão dentro de padrões de segurança? NA( ) S( ) N( ) 13. A escada está apoiada em piso resistente, nivelado e não escorregadio? NA( ) S( ) N( ) 14. As escadas contem antiderrapantes? NA( ) S( ) N( ) 15. A escada de abrir possui sistema que a mantenha com abertura NA( ) S( ) N( ) constante? Procedimentos que devem ser completados caso a atividade exija o uso de Andaime Simplesmente Apoiado 16. O andaime foi montado por equipe qualificada? NA( ) S( ) N( ) 17. O andaime está nivelado? NA( ) S( ) N( ) 18. A base é no mínimo ¼ da altura total do andaime? NA( ) S( ) N( ) 19. A ancoragem é independente da estrutura do andaime? NA( ) S( ) N( ) 20. As tabuas do andaime estão fixas e em perfeitas condições de uso? NA( ) S( ) N( ) 21. Há guarda corpo no andaime? NA( ) S( ) N( ) Procedimentos de emergência e resgate/contatos (ramal - telefone) 22. Para situações de emergência, há uma equipe e equipamentos em NA( ) S( ) N( ) condições para resgate? Resgate - 193 Ambulância - 192 Segurança - Obs.: - A atividade não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca na coluna “não”. - Os campos preenchidos como “sim”, deverão estar de acordo com a Análise de Risco da atividade. Assinatura ________________________________________ Legenda: N/A – “não se aplica”; N – “não”; S – “sim”.