Empresa: Local: Serviço: Inicio: Data: Hora: Término Data: Hora: Trabalhadores: Julio Cesar de Amorim Nivaldino Pereira Monsão Wellingthon Mauricio Vieira Mendes Procedimentos que devem ser completados antes da atividade 1. O trabalho é acima de 2 (dois) metros? S( ) N( ) 2. Oferece risco de queda pro trabalhador? S( ) N( ) 3. O treinamento em altura do(s) Trabalhado(res) está(ão) em dia? S( ) N( ) 4. Há procedimento para o trabalho a ser exercido? NA( ) S( ) N( ) 5. Foi feito isolamento de área? Ele oferece proteção adequada para as demais pessoas? NA( ) S( ) N( ) 6. Há pontos de ancoragem? E eles são seguros? NA( ) S( ) N( ) 7. Equipamentos De Proteção Individual e Coletiva: Capacete com Jugular NA( ) S( ) N( ) Trava quedas adequado NA( ) S( ) N( ) Óculos de Proteção NA( ) S( ) N( ) Talabarte adequado NA( ) S( ) N( ) Cinturão paraquedista NA( ) S( ) N( ) Luvas NA( ) S( ) N( ) Corda/Cabo de aço NA( ) S( ) N( ) Protetor Auricular NA( ) S( ) N( ) Outros: __________________ NA( ) S( ) N( ) Outros: __________________ NA( ) S( ) N( ) 8. Os EPI estão adequados ao risco de queda? NA( ) S( ) N( ) 9. Os EPI está dentro da validade? NA( ) S( ) N( ) 10. Há riscos adicionais como choque elétrico ou riscos mecânicos? Outros: NA( ) S( ) N( ) _________________ 11. Foi tomada medida contra queda de objetos ou ferramentas? NA( ) S( ) N( ) 12. Para atividades exercidas em área externa, há boas condições climáticas? NA( ) S( ) N( ) Procedimentos que devem ser completados caso a atividade exija o uso de Escada 13. As escadas a serem usadas estão dentro de padrões de segurança? NA( ) S( ) N( ) 14. A escada está apoiada em piso resistente, nivelado e não escorregadio? NA( ) S( ) N( ) 15. As escadas contem antiderrapantes? NA( ) S( ) N( ) 16. A escada de abrir possui sistema que a mantenha com abertura constante? NA( ) S( ) N( ) Procedimentos que devem ser completados caso a atividade exija o uso de Andaime Simplesmente Apoiado 17. O andaime foi montado por equipe qualificada? NA( ) S( ) N( ) 18. O andaime está nivelado? NA( ) S( ) N( ) 19. A base é no mínimo ¼ da altura total do andaime? NA( ) S( ) N( ) 20. A ancoragem é independente da estrutura do andaime? NA( ) S( ) N( ) 21. As tabuas do andaime estão fixas e em perfeitas condições de uso? NA( ) S( ) N( ) 22. Há guarda corpo no andaime? NA( ) S( ) N( ) Procedimentos de emergência e resgate/contatos (ramal - telefone) 23. Para situações de emergência, há uma equipe e equipamentos em condições para resgate? NA( ) S( ) N( ) Resgate - Ambulância - 192 Segurança - Obs.: - A atividade não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca na coluna “não”. - Os campos preenchidos como “sim”, deverão estar de acordo com a Análise de Risco da atividade. - É extremamente proibido executar atividades envolvendo elétrica em condições climáticas de chuva .