FORMULÁRIO

F.SE.11 - V.01

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO (APR) E PERMISSÃO PARA TRABALHO (PT)

Atividade
Departam: Área:
principal:
Serviço a Previsão Máquinas/
executar: Validade Equipam.:
ATIVIDADES RISCOS POTENCIAIS MEDIDAS PREVENTIVAS / RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
ITEM (com suas respectivas etapas/passos) (o que poderá sair errado) (evitar acidente ou minimizar danos, caso estes ocorram)

APROVAÇÕES - Prestador Serviço:___________________________ Supervisor:____________________________ Técnico Segurança: _________________________ Data ______/_______/_____

Revalidação no verso 1ª Via: ÁREA / 2ª Via: EXECUTANTE
 Pessoas envolvidas na atividade e treinadas na análise de riscos desta tarefa CHECK LIST
NOME EMPRESA MATRÍCULA ASSINATURA Itens a avaliar : sim não

01) Todos estão cientes do que será feito?

02) Todos sabem o que fazer?

03) Foi feita análise de risco da tarefa adequadamente?

04) Estão usando os EPI necessários?

05) Estão usando ferramentas corretas e seguras?

06) Já foi conferido desligamentos (elétricos/líquidos/gases)?

07) O local é escorregadio, há risco de quedas?

08) Há risco de corte?

09) Há risco de projeção de partículas?

10) A tarefa proporciona risco a outros?

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS: 11) Há risco de prensamento (tronco/membros)?

Solda/Maçarico Disco de Corte Andaimes 12) Há risco de queimaduras com solda?

Empilhadeira Escadas Ponte rolante 13) Existem pessoas trabalhando acima ou abaixo?

Ferramentas manuais Outros: ____________________________________________ 14) Há risco de contaminação por produtos químicos?

PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TERCEIRIZADOS) 15) Há risco de explosão ou incêndio?

E - EXECUTANTE DO SERVIÇO / R - RESPONSÁVEL 16) Há risco de contato com superfície quente?

E R ATIVIDADE E R ATIVIDADE 17) A rede está despressurizada?

Parar, despressurizar e drenar equipamentos/linhas Verificar válvula corta-chama de oxi/acetileno 18) Há risco de exposição a radiação?

Desernegizar, sinalizar equipamentos/chaves elétricas Aplicar bloqueioemchaves elétricas/avisos 19) Há risco de choque elétrico?

Limpar, isolar, demarcar área de trabalho Retirar fusíveis/correntes 20) Há risco no trajeto para área de trabalho?

Proteger canaletas, esgotos e aberturas Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas 21) Há necessidade de montagem pré-execução?

Informar pessoal envolvido Prover equipamento de combate a incêndio ATENÇÃO

Detectar presença de gases/inflamáveis Verificar estabilidade/travamento, andaimes 1. Garantir o treinamento de todos os participantes.

Avaliar riscos de quedas de materiais/pessoas Prover cabos de aço (guia) para fixação cinto 2. Garantir acompanhamento da execução do serviço.

Analisar projetos, tubulações, rede elét. e ar comprim. Outro: 3. Parar e solicitar ajuda caso tenha dúvidas de execução.

Área/Equipamento Execução
Responsáveis pela
Assinatura Data/Hora Assinatura Data/Hora

Abertura

Encerramento/Conclusão

Delegação de responsabilidade de encerramento DE PARA

Assinatura Data/Hora Assinatura Data/Hora