Como e Por Que Alguns Terapêutas São Melhores Do Que Outros-Traduzido

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COMO
E POR QUE
ALGUNS
TERAPÊUTAS
SÃO
MELHOR QUE
OUTROS?
COMO
E POR QUE
ALGUNS
TERAPÊUTAS
SÃO
MELHOR QUE
OUTROS?
Entendimento
Efeitos do Terapeuta
Editado por Louis G. Castonguay e Clara E. Hill
Associação Americana de Psicologia • Washington, DC

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Dados de catalogação na publicação da Biblioteca do Congresso
Nomes: Castonguay, Louis Georges, editor. | Hill, Clara E., 1948-editora.

Título: Como e por que alguns terapeutas são melhores que outros? : compreendendo os efeitos
do terapeuta / editado por Louis G. Castonguay e Clara E. Hill.
Descrição: Primeira Edição. | Washington, DC: Associação Americana de Psicologia, [2017]
| Inclui referências bibliográficas e índice.
Identificadores: LCCN 2016052063| ISBN 9781433827716 | ISBN 1433827719
Disciplinas: LCSH: Psicoterapia – Pesquisa. | Psicoterapeutas – Formação em – Pesquisa.
Classificação: LCC RC337 .H69 2017 | DDC 616.89/14072 — registro LC dc23 disponível em https://
lccn.loc.gov/2016052063
Dados de catalogação na publicação da Biblioteca Britânica

Um registro CIP está disponível na Biblioteca Britânica.
Impresso nos Estados Unidos da América

Primeira edição
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-000
À la memoire de mon père, Roméo, qui aurait pu être un grand therapeute, mas
qui fut bien plus.
(À memória do meu pai, Roméo, que poderia ter sido um grande terapeuta, mas
foi muito mais.)
—Louis G. Castonguay
A todos os terapeutas que tive e formei, pois sei que quem é o terapeuta faz
uma grande diferença.
—Clara E. Hill
CONTEÚDO
Colaboradores.................................................. ................................................ xi
Prefácio................................................. .................................................. .... xiii
Introdução................................................. ................................................ 3
Louis G. Castonguay e Clara E. Hill
I. Fundamentos Empíricos............................................... ........................... 11
Capítulo 1. Efeitos do Terapeuta, Terapeutas Eficazes

e a Lei da Variabilidade....................................... ....... 13
Michael Barkham, Wolfgang Lutz, Michael J. Lambert e
David Saxon
Capítulo 2. O que caracteriza terapeutas eficazes?.................... 37

Bruce E. Wampold, Scott A. Baldwin,
Martin Grosse Holtforth e Zac E. Imel
vii
Capítulo 3. Quem trabalha para quem e por quê? Integrando a

análise dos efeitos do terapeuta na pesquisa de
resultados e processos da psicoterapia......................................55
Michael J. Constantino, James F. Boswell,
Alice E. Coyne, David R. Kraus e
Louis G. Castonguay
II. Contribuições Conceituais ................................................... ................. 69
Capítulo 4. Capacidade de Resposta Adequada como Contribuição

para os Efeitos do Terapeuta .......................................... .............. 71
William B. Stiles e Adam O. Horvath
Capítulo 5. Presença, Ausência e Presença

Extraordinária do Terapeuta..................................... .. 85
Jeffrey A. Hayes e Maria Vinca
Capítulo 6. Experiência Interior e o Bom Terapeuta .................. 101

Charles J. Gelso e Andrés E. Perez-Rojas
Capítulo 7. O papel do apego do terapeuta no processo e

resultado da psicoterapia ............ 117
Bernhard M. Strauss e Katja Petrowski
Capítulo 8. O papel das habilidades do

terapeuta na eficácia do terapeuta .......................................... .. 139
Timothy Anderson e Clara E. Hill
Capítulo 9. As contribuições da cultura do cliente para

a eficácia diferencial do terapeuta............ 159
Jeffrey A. Hayes, Jesse Owen e
Helene A. Nissen-Lie
Capítulo 10. Reações Negativas do Terapeuta:

Como Transformar Experiências Tóxicas........................... 175
Abraham W. Wolf, Marvin R. Goldfried e J.
Christopher Muran
Capítulo 11. Especialização Profissional em Psicoterapia.................... 193

Francisco Caspar
viii conteúdo
Capítulo 12. Obtendo sabedoria e habilidades terapêuticas

de outras pessoas criativas (escritores,
atores, músicos e dançarinos)...................... .............. 215
Barry A. Farber
III. Contribuições Empíricas ................................................. ................ 233
Capítulo 13. Terapeutas eficazes na terapia psicodinâmica para a

depressão: quais intervenções são
usadas e como? .................................................. ... 235
Nadia Kuprian, Harold Chui e Jacques P. Barber
Capítulo 14. Terapeutas eficazes e menos eficazes

para transtorno de ansiedade generalizada: eles
estão conduzindo a terapia da mesma maneira? ........................... 259
Soo Jeong Youn, Henry Xiao, Hanjoo Kim,
Louis G. Castonguay, Andrew A. McAleavey,
Michelle G. Newman e Jeremy D. Safran
Capítulo 15. Algo para rir: o humor como característica

de terapeutas eficazes................... 285
Sarah Knox, Meghan C. Butler, Dakota J. Kaiser,
Graham Knowlton e Clara E. Hill
4. Implicações e conclusões................................................. ........ 307
Capítulo 16. As implicações dos efeitos do terapeuta

para a prática, política e treinamento de rotina ................... 309
James F. Boswell, David R. Kraus,
Michael J. Constantino, Matteo Bugatti e
Louis G. Castonguay
Capítulo 17. Efeitos do Terapeuta: Integração e Conclusões.........325

Clara E. Hill e Louis G. Castonguay
Índice .................................................. .................................................. ..... 343
Sobre os editores.................................................. .................................... 355
conteúdo ix
COLABORADORES
Timothy Anderson, PhD, Universidade de Ohio, Atenas Scott

A. Baldwin, PhD, Universidade Brigham Young, Provo, UT Jacques P.
Barber, PhD, Universidade Adelphi, Garden City, NY Michael Barkham,
PhD, Universidade de Sheffield, Sheffield, Reino Unido James F. Boswell, PhD, Universidade
de Albany, Universidade Estadual de Nova York Matteo Bugatti, MA, Universidade de
Albany, Universidade Estadual de Nova York Meghan C. Butler, MA, Universidade
Marquette, Milwaukee, WI Franz Caspar, PhD, Universidade de Berna ,
Berna, Suíça Louis G. Castonguay, PhD, Pennsylvania State
University, University Park Harold Chui, PhD, Adelphi University, Garden City, NY, e The
Chinese
Universidade de Hong Kong, Shatin, Hong Kong Michael
J. Constantino, PhD, Universidade de Massachusetts Amherst Alice E. Coyne,
MS, Universidade de Massachusetts Amherst Barry A. Farber, PhD,
Teachers College, Columbia University, Nova York, NY Charles J .Gelso, PhD, Universidade
de Maryland, College Park Marvin R. Goldfried, PhD, Stony Brook
University, Stony Brook, NY Martin grosse Holtforth, PhD, Universidade de Berna,
Berna, Suíça Jeffrey A. Hayes, PhD, Pennsylvania State University, University Park
Clara E. Hill, PhD, Universidade de Maryland, College Park
XI
Adam O. Horvath, EdD, Simon Frasier University, Vancouver, Reino Unido

Columbia, Canadá, e Universidade Católica, Santiago, Chile
Zac E. Imel, PhD, Universidade de Utah, Salt Lake City
Dakota J. Kaiser, MS, Marquette University, Milwaukee, WI
Hanjoo Kim, MS, Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park
Graham Knowlton, MS, Marquette University, Milwaukee, WI
Sarah Knox, PhD, Marquette University, Milwaukee, WI
David R. Kraus, PhD, Referências de Resultados, Framingham, MA
Nadia Kuprian, MA, Universidade Adelphi, Garden City, NY
Michael J. Lambert, PhD, Universidade Brigham Young, Provo, UT
Wolfgang Lutz, PhD, Universidade de Trier, Trier, Alemanha
Andrew A. McAleavey, PhD, Weill-Cornell Medical School, Nova York, NY
J. Christopher Muran, PhD, Instituto Derner, Universidade Adelphi, Jardim
Cidade, Nova York
Michelle G. Newman, PhD, Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park

Helene A. Nissen-Lie, PhD, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega
Jesse Owen, PhD, Universidade de Denver, Denver, CO
Andres E. Perez-Rojas, PhD, Universidade Estadual do Novo México, Las Cruces
Katja Petrowski, PhD, Hospital Universitário Carl Gustav Carus, Dresden,
Alemanha
Jeremy D. Safran, PhD, New School for Social Research, Nova York, NY
David Saxon, MSc, Universidade de Sheffield, Sheffield, Reino Unido
William B. Stiles, PhD, Universidade de Miami, Oxford, OH, e Appalachian State
University, Boone, NC
Bernhard M. Strauss, PhD, Instituto de Medicina Psicossocial e Psicoterapia, Jena,
Alemanha
Maria Vinca, PhD, Prática Independente, State College, PA
Bruce E. Wampold, PhD, Universidade de Wisconsin, Madison, e Centro Psiquiátrico
Modum Bad, Vikersund, Noruega
Abraham W. Wolf, PhD, Case Western Reserve University, Cleveland, OH
Henry Xiao, MS, Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park
Soo Jeong Youn, MS, Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park
xii contribuidores
PREFÁCIO
As origens deste livro remontam à nossa esperança de longa data de que

a psicoterapia possa ser melhorada pela integração do conhecimento clínico e
de pesquisa. Ao longo dos últimos anos, ficámos convencidos de que uma
excelente oportunidade para tal integração pode ser construída na convergência
entre o que nós, e muitos dos nossos colegas, vimos na supervisão de
terapeutas de diferentes níveis de experiência, e o que a investigação tem feito
agora. demonstrado: Nem todos os terapeutas são iguais. Baseando-se no
conhecimento conceitual, clínico e empírico e na perspectiva de uma diversidade
de especialistas, este livro tem como objetivo descrever o que sabemos sobre
o fato de que alguns terapeutas são melhores do que outros em ajudar os
clientes, e que alguns terapeutas são substancialmente menos eficaz e ainda
mais prejudicial do que a maioria dos praticantes. Também pretendemos
compreender melhor por que e como esses níveis diferenciais de eficácia, ou
efeitos do terapeuta, ocorrem na psicoterapia.
O ímpeto para este livro foi uma série de reuniões semestrais, denominadas
Conferências Penn State sobre o Processo de Mudança, que temos organizado
nos últimos 15 anos. Fazendo lembrar as famosas conferências do Nebraska
que moldaram a psicologia social há muitos anos, estas reuniões têm sido
xiii
descrito como um “think tank” de psicoterapia.1 Os dois primeiros conjuntos de conferências focaram
em insights e experiências corretivas, cada uma delas levando a um livro.2, 3 Este livro atual é o
resultado do terceiro conjunto de conferências, que envolveu um total de três reuniões.
Tal como aconteceu com os dois últimos conjuntos de conferências, as reuniões sobre os
efeitos do terapeuta envolveram um grande contingente de acadêmicos do leste da América do Norte
(os participantes foram originalmente selecionados com base em sua experiência e, por razões
econômicas, pela distância de sua instituição acadêmica da Penn State). !). Contudo, devido à atual
atenção mundial ao tópico dos efeitos terapêuticos, os colaboradores deste livro incluem pesquisadores
altamente respeitados e influentes da América do Norte e da Europa.
Convidamos esses estudiosos a se concentrarem em diversas questões destinadas a melhor

compreender e maximizar a eficácia dos terapeutas: Como foram estudados os efeitos do terapeuta?
Quais são as características pessoais de bons terapeutas?
O que os terapeutas estão fazendo, pensando e sentindo (ou não fazendo, pensando ou sentindo)
quando conduzem uma boa sessão ou um bom tratamento? Que fatores facilitam ou interferem no
desempenho eficaz durante uma sessão ou tratamento? E quais são as melhores formas de identificar
bons terapeutas e avaliar seu desempenho?
Este livro não é uma compilação de anais de conferências ou uma transcrição de trocas
ocorridas durante as reuniões. Em vez disso, as conferências serviram como oportunidades para
estimular e trocar ideias, esclarecer e aguçar pensamentos, gerar novas formas de pensar e debater
visões alternativas com o objetivo final de estabelecer, construir e receber feedback sobre projetos
conceituais e empíricos conduzidos por membros entre as reuniões. Neste livro, apresentamos
esses projetos inovadores e, em seguida, apresentamos o consenso alcançado pelo grupo em termos
de definição dos efeitos do terapeuta e esclarecimento dos fatores que explicam esses efeitos.
Somos gratos a todos os nossos colaboradores que forneceram conhecimento e insights

criativos aos nossos esforços colaborativos para lançar luz sobre o fenômeno intrigante, mas em
grande parte inexplicável, dos efeitos do terapeuta.
Também devemos uma enorme gratidão a Brian Rabian, que, em nome da Clínica de Psicologia da
Penn State, nos forneceu a maior parte do financiamento para as conferências. Também queremos
agradecer a Susan Reynolds por seu apoio e orientação como editora sênior de aquisições na
American Psychological
1 Hatcher, SL (2007). Epifanias sobre o insight: uma revisão de Castonguay e Hill (2006). PsycCritiques,
52(13), 1–5. Obtido em https://www.apa.org/pubs/books/4317122c.pdf
2Castonguay, LG, & Hill, CE (Eds.). (2006). Insight em psicoterapia. Washington, DC: Associação
Americana de Psicologia.
3
Castonguay, LG e Hill, CE (Eds.). (2012). Transformação em psicoterapia: experiências corretivas através
de abordagens cognitivo-comportamentais, humanísticas e psicodinâmicas. Washington, DC:
Associação Americana de Psicologia.
XIV prefácio
Associação. Nossos agradecimentos também aos nossos atuais e ex-alunos de

doutorado (vários dos quais são autores de capítulos deste livro), bem como aos
nossos mentores, por seu espírito colaborativo. Ter trabalhado com eles durante
muitos anos contribuiu significativamente para a nossa compreensão pessoal do
papel dos terapeutas, mentores, clientes e estudantes. E quanto a todos os
aspectos do nosso envolvimento profissional, somos muito gratos aos nossos
cônjuges (Michelle e Jim) por nos apoiarem, nos desafiarem e nos nutrirem. Por
fim, gostaríamos de expressar o nosso amor e gratidão aos familiares mais
próximos, aos que ainda estão connosco e aos que nos precederam.
prefácio xv
COMO
E POR QUE
ALGUNS
TERAPÊUTAS
SÃO
MELHOR
QUE OUTROS?
INTRODUÇÃO
LOUIS G. CASTONGUAY E CLARA E. HILL
Estabelecemos claramente através de pesquisas que diversas abordagens de

tratamento são bem-sucedidas para uma ampla gama de transtornos psicológicos, que uma
série de características do cliente estão relacionadas ao processo e resultado da terapia, e
que uma série de variáveis de relacionamento são preditivas de benefícios ou resultados.
efeitos nocivos da psicoterapia (Castonguay & Beutler, 2006; Chambless & Ollendick, 2001;
Norcross, 2011). Curiosamente, no entanto, os efeitos do terapeuta são um dos paradoxos
mais intrigantes da investigação em psicoterapia: embora saibamos intuitiva e
anedóticamente que os terapeutas diferem na sua eficácia, estamos apenas a começar a
demonstrar estatisticamente o fenómeno e a nossa compreensão empírica do que explica
tal fenómeno. diferenças são limitadas.
O que queremos dizer com efeitos do terapeuta é que vários médicos, numa
diversidade de conjuntos de dados (como parte de ensaios clínicos randomizados e estudos
em ambientes naturalistas), foram considerados melhores na promoção de sintomas sintomáticos.
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-001
Como e por que alguns terapeutas são melhores que outros? Compreendendo os efeitos do terapeuta, LG
Castonguay e CE Hill (Eds.)
Copyright © 2017 da American Psychological Association. Todos os direitos reservados.
3
mudança, enquanto, infelizmente, outros médicos produziram mudanças menos

benéficas nos seus clientes. Neste momento, no entanto, não está claro como e/ou por
que isso acontece.
Sabemos que os terapeutas variam em termos de suas intenções terapêuticas.
Por exemplo, Fuller e Hill (1985) descobriram que, ao trabalhar com os mesmos clientes,
alguns terapeutas experientes esforçavam-se por fornecer mais informações aos seus
clientes, enquanto outros terapeutas estavam mais empenhados em obter informações
dos seus clientes. Determinados terapeutas, dentro e através de diferentes orientações
teóricas, também podem estar se concentrando mais em alguns processos ou técnicas
do que em outros (por exemplo, explorando o que está acontecendo no relacionamento
terapêutico, facilitando uma visão mais positiva de si mesmo, ajudando os clientes a
pensar no significado da ansiedade da vida e da morte, promovendo a resolução de
sentimentos dolorosos em relação aos pais). No entanto, só podemos confiar numa
escassez de resultados empíricos para mostrar se estas intenções e intervenções, bem
como várias outras formas de ser, pensar e agir, são responsáveis pelo facto de nem
todos os terapeutas serem iguais nos seus resultados. .
O objetivo deste livro é abordar essa lacuna no conhecimento, contando com a
experiência e a colaboração entre estudiosos e pesquisadores altamente influentes de
diferentes orientações teóricas (por exemplo, cognitivo-comportamental, humanística,
psicodinâmica) e tradições de pesquisa (por exemplo, quantitativa, ensaios clínicos
qualitativos, randomizados, investigações naturalísticas, estudos de casos). Todos os
capítulos deste livro foram elaborados para abordar uma ou duas questões fundamentais:
O que poderia explicar, pelo menos em parte, por que alguns terapeutas são melhores
ou piores que outros? Quais são as maneiras pelas quais os terapeutas podem obter
resultados mais positivos e menos negativos? Todos os capítulos foram escritos para
serem clinicamente relevantes e significativos porque queremos que este livro seja uma
fonte de estratégias inovadoras e criativas para ajudar os médicos a examinar e
melhorar a sua prática.
Acreditamos que os insights clínicos e as diretrizes que podem ser derivadas
destes capítulos são relevantes para a prática dos médicos, independentemente da sua
formação profissional e nível de experiência. Da mesma forma, este livro foi escrito para
ser útil aos pesquisadores iniciantes e experientes, interessados em esclarecer como,
com quem e em que circunstâncias os terapeutas individuais fazem a diferença no
resultado da psicoterapia.
O livro é composto por quatro seções. A Parte I inclui capítulos introdutórios
sobre os fundamentos empíricos do nosso conhecimento atual. As próximas duas
seções enfocam características gerais, modos de ser e competências clínicas de
terapeutas eficazes. Os capítulos incluídos na Parte II examinam essas questões de
uma perspectiva conceitual, enquanto os capítulos da Parte III mostram como estudos
clinicamente relevantes podem delinear fatores que podem explicar os efeitos do
terapeuta e ajudar os médicos a se tornarem mais eficazes. Finalmente, as implicações
e conclusões são apresentadas nos capítulos da Parte IV.
4 castonguay e colina
PARTE I: FUNDAMENTOS EMPÍRICOS
Os três primeiros capítulos do livro incluem revisões da literatura empírica sobre os

efeitos do terapeuta.
No Capítulo 1, Michael Barkham, Wolfgang Lutz, Michael J. Lambert e David Saxon
definem pela primeira vez os conceitos-chave nesta linha de pesquisa. Em seguida,
resumem as evidências de que alguns terapeutas são mais eficazes que outros e alguns
são mais prejudiciais que outros. Com base em seis conclusões principais derivadas da
pesquisa atual, Barkham et al. fornecer recomendações para investigações futuras, bem
como sugestões para aplicações clínicas de nosso conhecimento científico.
O Capítulo 2, de Bruce E. Wampold, Scott A. Baldwin, Martin grosse Holtforth e

Zac E. Imel, começa com a suposição de que existem efeitos do terapeuta e depois
aborda a próxima questão óbvia de quem é o melhor. os terapeutas são e o que estão
fazendo na terapia. Após descrever dificuldades conceituais e metodológicas relacionadas
à compreensão do que diferencia esses terapeutas, Wampold et al. revise as
características e competências que atualmente demonstraram contribuir ou não para os
efeitos do terapeuta (uma série dessas características e competências são examinadas
em detalhes em capítulos posteriores do livro).
Com base no Capítulo 2, Michael J. Constantino, James F. Boswell, Alice E.

Coyne, David R. Kraus e Louis G. Castonguay discutem várias complexidades dos efeitos
entre terapeutas sobre os resultados dos clientes no Capítulo 3.
Eles descrevem duas categorias de determinantes promissores desses efeitos e fornecem
um mapa detalhado (e numerosos exemplos) para investigar os efeitos do terapeuta e
seus determinantes. Especificamente, este capítulo oferece uma descrição conceitual
(em vez de técnica) de estratégias de design e estatísticas para pesquisas futuras sobre
os efeitos do terapeuta.
PARTE II: CONTRIBUIÇÕES CONCEITUAIS
A segunda seção do livro explora em profundidade uma série de características

individuais, modos gerais de ser, atitudes e habilidades que provavelmente diferenciam
terapeutas eficazes e ineficazes. Estes factores vão além da demografia (por exemplo,
género, idade, experiência profissional), que não demonstrou estar associada de forma
fiável ao resultado do tratamento. Todos os capítulos desta seção apresentam variáveis
clínicas que são explicitamente relevantes para muitos, se não todos, contextos
terapêuticos.
No Capítulo 4, William B. Stiles e Adam O. Horvath argumentam que, em todas as
formas de terapia, os médicos habilidosos e bem-sucedidos respondem às necessidades
imediatas e de longo prazo de seus clientes. A capacidade de resposta para eles envolve
introdução 5
fazer adequadamente a coisa certa no momento certo, escolhendo e implementando

intervenções com base em uma série de variáveis contextuais. Com o objetivo de ampliar
trabalhos conceituais e de pesquisa anteriores, propõem que o efeito terapêutico dessa
responsividade seja mediado por bons processos terapêuticos, como a formação de uma
aliança de trabalho forte e positiva.
Intimamente relacionado à noção de responsividade está o conceito de presença,
ou a capacidade dos terapeutas de estarem conscientes e abertos à sua experiência e à
experiência do cliente no aqui e agora da interação terapêutica. O papel da presença,
especialmente como pré-condição da empatia, bem como os fatores que ocorrem antes e
durante as sessões que podem influenciar a presença do terapeuta, são descritos no
Capítulo 5 por Jeffrey A. Hayes e Maria Vinca.
Hayes e Vinca também sugerem corajosamente que um estado de “presença extraordinária”
pode distinguir os terapeutas mais eficazes dos outros.
O Capítulo 6, de Charles J. Gelso e Andres E. Perez-Rojas, concentra-se em tipos
específicos de experiência interna (especialmente experiência afetiva) que os terapeutas,
independentemente de sua fidelidade conceitual, têm quando trabalham com clientes.
Gelso e Perez-Rojas argumentam que os efeitos do terapeuta podem ser explicados em
parte pela capacidade dos terapeutas de experimentar e comunicar atitudes de empatia,
consideração positiva e autenticidade. Eles também sugerem que terapeutas eficazes
são capazes de aceitar sentimentos “tabu” de ódio e amor em relação aos seus clientes, e
compreender e regular essas emoções à medida que ocorrem na relação terapêutica.
Gelso e Perez-Rojas descrevem então estratégias específicas para gerenciar
terapeuticamente a contratransferência e fornecem sugestões sobre como investigar esses
fenômenos.
A regulação das emoções pelos terapeutas e sua interação com os clientes também
são exploradas no Capítulo 7 por Bernhard M. Strauss e Katja Petrowski.
Com base na revisão das pesquisas emergentes sobre este tópico, Strauss e Petrowski
propõem que o apego diferencial (seguro ou inseguro) pode explicar um aspecto importante
dos efeitos do terapeuta: os efeitos do terapeuta são mais fortes para clientes altamente
prejudicados e angustiados do que para clientes altamente funcionais. .
Com estes clientes angustiados, os terapeutas seguros (que são menos propensos a reagir
defensivamente e com contratransferência negativa) podem promover alianças e resultados
mais positivos.
Timothy Anderson e Clara E. Hill descrevem quatro conjuntos de habilidades
terapêuticas interligadas no Capítulo 8: técnicas, relacionais, de conceituação e culturais.
Embora cada um desses conjuntos de habilidades seja importante para o desenvolvimento
de terapeutas novatos e experientes, Anderson e Hill argumentam que um tratamento
altamente bem-sucedido requer uma combinação dessas habilidades. Eles sugerem ainda
que o domínio terapêutico é refletido por uma integração personalizada de habilidades
altamente avançadas e diferenciadas. Eles ilustram como os diferentes conjuntos de
habilidades podem ser integrados usando um modelo conceitual.
Concentrando-se no componente cultural da psicoterapia, Jeffrey A.

Hayes, Jesse Owen e Helene A. Nissen-Lie revisam as evidências empíricas que
apoiam a eficácia diferencial de terapeutas com clientes minoritários no Capítulo 9.
Hayes et al. também identificam uma série de mitos sobre a experiência multicultural
do terapeuta. Como alternativa à conceptualização predominante de competência
cultural como desempenho (o que fazer), sugerem uma orientação mais geral (como
ser). Eles apresentam pesquisas sobre as principais características desse modo de
estar em terapia (uma atitude de humildade cultural, um envolvimento em
oportunidades para explorar questões culturais e uma sensação de conforto cultural),
bem como exemplos de microagressões que podem resultar de dificuldades. em se
relacionar de forma culturalmente orientada com os clientes.
No Capítulo 10, Abraham W. Wolf, Marvin R. Goldfried e J. Christopher Muran

enfocam a incapacidade de lidar adequadamente com reações negativas
desencadeadas por alguns clientes como um tipo de erro, ou déficit de habilidade
técnica e relacional, que pode distinguir terapeutas menos eficazes, ou mesmo
prejudiciais, de outros terapeutas mais úteis. Lobo et al. primeiro, revise a literatura
empírica sobre essas reações negativas (especialmente raiva e frustração) e seu
impacto tóxico na relação e no resultado terapêutico.
Com base em recomendações convergentes de terapeutas experientes de diferentes
orientações, apresentam estratégias sobre como lidar com reações negativas,
incluindo a consciência, regulação e transformação de afetos hostis em empatia e
compaixão pelos clientes.
O Capítulo 11 visa abrir novos horizontes na nossa compreensão e melhoria
da eficácia do terapeuta. Com base na literatura em áreas como xadrez, atletismo e
música, bem como em vários estudos de psicoterapia, Franz Caspar argumenta que
os terapeutas especialistas apresentam habilidades superiores de processamento
de informações, como refletido, por exemplo, no desenvolvimento de formulação de
caso rica e complexa. Ele também argumenta que essas habilidades podem ser
aprendidas e refinadas por meio de práticas repetitivas e deliberativas, durante e
após o treinamento formal.
Também como forma de abrir novas janelas de pensamento, o Capítulo 12 de
Barry A. Farber mostra como os terapeutas podem adquirir sabedoria e conhecimento
sobre o sofrimento humano e a cura de pensadores criativos e artísticos fora do
campo da psicoterapia. Através de entrevistas com escritores, atores, dançarinos e
músicos que se tornaram terapeutas, Farber descreve inúmeras maneiras pelas
quais o envolvimento em atividades e pensamentos criativos pode aumentar a
consciência, a compreensão e a capacidade do terapeuta de trabalhar com uma
ampla gama de experiências humanas e formas de ser. . Ele também faz sugestões
específicas sobre como os terapeutas podem promover e utilizar suas sensibilidades
criativas para melhorar sua eficácia.
introdução 7
PARTE III: CONTRIBUIÇÕES EMPÍRICAS
Na terceira seção, são apresentados estudos que examinam intervenções utilizadas

em orientações específicas e no tratamento de populações específicas de clientes, bem
como modos de ser ou de se relacionar que atravessam todas as psicoterapias. Esses
estudos fornecem exemplos de como a eficácia do terapeuta pode ser investigada.
O Capítulo 13, de Nadia Kuprian, Harold Chui e Jacques P. Barber, examina o uso de
técnicas focadas nos relacionamentos e no funcionamento interpessoal dos clientes.
Usando dados de um subconjunto de três terapeutas de um ensaio clínico randomizado
para tratamento psicodinâmico da depressão, Kuprian et al. mostram que o mais eficaz dos
três terapeutas concentrou-se significativamente mais em questões interpessoais do que
os outros dois terapeutas. Eles também apresentam vinhetas clínicas mostrando como tais
intervenções interpessoais podem ser utilizadas de forma otimizada no tratamento
psicodinâmico.
Da mesma forma, no Capítulo 14, Soo Jeong Youn, Henry Xiao, Hanjoo Kim, Louis
G. Castonguay, Andrew A. McAleavey, Michelle G. Newman e Jeremy D. Safran apresentam
análises quantitativas e qualitativas sobre três terapeutas que demonstraram níveis
diferenciais de eficácia como parte de um ensaio clínico randomizado para um tratamento
integrado do transtorno de ansiedade generalizada. Examinando competências técnicas e
relacionais, Youn et al. descrever como o terapeuta menos eficaz cometeu erros de comissão
(usando intervenções que eram inconsistentes com os mecanismos de mudança na
abordagem de tratamento e sendo excessivamente controlador) e erros de omissão (não
respondendo a marcadores que indicavam que intervenções específicas eram necessárias).
Terminando a Parte III com uma nota positiva, Sarah Knox, Meghan C. Butler, Dakota
J. Kaiser, Graham Knowlton e Clara E. Hill oferecem um capítulo sobre o humor do terapeuta
no Capítulo 15. Knox et al. relatam uma análise qualitativa das percepções de 11 terapeutas
sobre por que, quando e como usam o humor em geral, bem como sua descrição de eventos
humorísticos específicos (positivos e negativos).
O capítulo ilustra que os terapeutas podem promover o processo de mudança (por exemplo,
reduzir a ansiedade do cliente, aumentar a aliança, fornecer novas perspectivas) quando
usam o humor de uma forma que seja consistente com a sua personalidade, que responda
à atitude do cliente em relação ao humor, e usado em contextos de relacionamento apropriados.
PARTE IV: IMPLICAÇÕES E CONCLUSÕES
A quarta e última seção é dedicada ao esforço de ter um impacto mais amplo na

prática psicoterapêutica. No Capítulo 16, James F. Boswell, David R.
Kraus, Michael J. Constantino, Matteo Bugatti e Louis G. Castonguay discutem uma ampla
gama de implicações levantadas pela coleta de dados de processos e resultados sobre os
efeitos do terapeuta na prática clínica diária. Boswell
e outros. fazer recomendações sobre o que deve ou não ser feito com esses dados em
termos de questões como encaminhamentos, atribuições de casos, supervisão e
treinamento de pós-graduação. Baseiam estas sugestões nas necessidades e
preocupações das múltiplas partes interessadas (clientes, formadores, administradores,
terceiros pagadores e decisores políticos) envolvidas na prestação de cuidados de saúde mental.
Eles também descrevem problemas e soluções sobre como coletar e usar dados sobre
O objetivo do capítulo final, Capítulo 17, de Clara E. Hill e Louis G.
Castonguay, é proporcionar uma integração do que aprendemos ao longo deste
processo. O que sabemos sobre os efeitos do terapeuta? O que sabemos sobre as
variáveis do terapeuta que podem explicar os efeitos do terapeuta? Quais são as
implicações dos efeitos do terapeuta? Quais são os próximos passos desta linha de
pesquisa? Culminando as deliberações de um grupo de estudiosos sobre o estado da
arte na área, este capítulo final fornece um ponto de partida para pesquisas futuras
sobre os efeitos do terapeuta.
REFERÊNCIAS
Castonguay, LG e Beutler, LE (Eds.). (2006). Princípios de mudança terapêutica que

trabalhar. Nova York, NY: Oxford University Press.
Chambless, DL e Ollendick, TH (2001). Psicológico com suporte empírico
intervenções: Controvérsias e evidências. Revisão Anual de Psicologia, 52, 685–716.
http://dx.doi.org/10.1146/annurev.psych.52.1.685
Fuller, F. e Hill, CE (1985). Percepções do conselheiro e do ajudado sobre as intenções do
conselheiro em relação ao resultado em uma única sessão de aconselhamento. Journal
of Coun-seling Psychology, 32, 329–338. http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.32.3.329
Norcross, JC (2011). Relações psicoterapêuticas que funcionam: responsividade baseada em
evidências (2ª ed.). Nova York, NY: Oxford University Press. http://dx.doi.
org/10.1093/acprof:oso/9780199737208.001.0001
introdução 9
1
EFEITOS DO TERAPEUTA, EFICAZ
TERAPEUTAS E A LEI
DA VARIABILIDADE
MICHAEL BARKHAM, WOLFGANG LUTZ,

MICHAEL J. LAMBERT E DAVID SAXON
Durante os últimos 50 anos, médicos e investigadores deram grandes passos no sentido

de conceber e testar terapias psicológicas mais eficazes, com a sua implementação em
ambientes de prática apoiada por órgãos políticos nacionais (por exemplo, a Administração de
Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental nos Estados Unidos, a Administração de
Serviços de Saúde Mental e de Abuso de Substâncias nos Estados Unidos, a Instituto Nacional
de Excelência em Saúde e Cuidados no Reino Unido, a Agência de Pesquisa e Qualidade em
Saúde na Austrália). No entanto, o foco nos modelos de tratamento e nas intervenções mascarou
o foco no papel e na contribuição dos terapeutas, um resultado surpreendente, dado que são o
componente mais valioso e dispendioso na prestação de terapias psicológicas. Conseqüentemente,
o foco deste capítulo está nos efeitos do terapeuta, a contribuição feita pelos terapeutas para os
resultados do cliente, em oposição aos efeitos de tratamentos específicos ou fatores do cliente.
Como sugere o título do capítulo, existem dois componentes principais que estão
relacionados, mas sutilmente diferentes, dos efeitos do terapeuta. O primeiro são os terapeutas eficazes,
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-002
13
que se refere à descoberta de que alguns terapeutas são mais eficazes do que outros, e
a segunda é a variabilidade, que se refere ao fenómeno natural que permeia quase todos
os esforços humanos, de tal forma que alcançar níveis semelhantes de competências
dentro de uma profissão é quase impossível. Neste capítulo, primeiro apresentamos de
forma mais completa as definições e conceitos centrais relativos aos efeitos do terapeuta,
aos terapeutas eficazes e à variabilidade. Em seguida, apresentamos um breve histórico
da pesquisa nesse campo, focamos em como os estudos de pesquisa estão avançando
no sentido de colocar os terapeutas no centro da pesquisa – o que chamamos de pesquisa
focada no terapeuta – e identificamos uma situação em que os efeitos do terapeuta
parecem mais aparentes. Reunimos seis conclusões substanciais relativas à nossa visão
atual dos efeitos do terapeuta e sinalizamos direções-chave para melhorar a pesquisa
antes de concluirmos com uma seção sobre a aplicação da pesquisa neste campo a áreas-
chave da prática.
Nosso objetivo é apresentar aos leitores as questões conceituais que sustentam as
implicações para profissionais, formuladores de políticas e pesquisadores. Contudo, este
capítulo concentra-se principalmente nos efeitos do terapeuta e é, portanto, apenas um
ponto de partida. Para perspectivas específicas, direcionamos os leitores interessados
para relatos mais detalhados neste volume (por exemplo, os Capítulos 2 e 3 abordam
características e comportamentos de terapeutas eficazes, bem como estratégias
estatísticas e metodológicas para identificar esses fatores do terapeuta; o Capítulo 16
discute o que ver com dados relacionados aos efeitos do terapeuta em termos de prática,
treinamento e formulação de políticas).
DEFINIÇÕES E CONCEITOS
O termo efeitos do terapeuta abrange fenômenos conceituais, clínicos e estatísticos

que se referem “à contribuição que pode ser atribuída aos terapeutas na avaliação da
eficácia de uma intervenção psicológica” (Lutz & Barkham, 2015, p. 1). Neste sentido, os
efeitos do terapeuta podem ser distinguidos dos relatórios sobre a eficácia dos terapeutas.
Os efeitos do terapeuta referem-se à contribuição feita para a variação do resultado que
pode ser atribuída aos terapeutas e não a outras variáveis, principalmente ao cliente. Por
exemplo, um artigo pode relatar que 8% da variação dos resultados foi atribuível aos
terapeutas. Isto seria suficiente para uma clínica tomar nota e compreender que não é
apenas o tratamento ou a terapia que é importante para os resultados do cliente. É
predominantemente um termo usado em pesquisa, mas que tem implicações generalizadas
para a prática clínica e política. O termo efeitos do terapeuta captura a variabilidade
atribuível aos terapeutas. Se não houvesse efeito do terapeuta, todos os terapeutas
produziriam resultados idênticos para os clientes (ou seja, não haveria variabilidade).
Neste cenário, não importaria qual terapeuta os clientes veriam, pois os resultados não
variariam entre os terapeutas.
14 Barkham et al.
Em termos simples, os efeitos do terapeuta são semelhantes à gama de eficácia

numa amostra de terapeutas. A implicação dos efeitos do terapeuta é que importa o que
os clientes do terapeuta veem. No entanto, afirmar que existem efeitos do terapeuta não
identifica o grau em que os terapeutas de uma amostra são eficazes. Em contraste, a
investigação sobre terapeutas eficazes centra-se na medida em que os terapeutas são
eficazes. Por exemplo, os dados podem mostrar que 75% dos clientes de um terapeuta
recuperam ou melhoram. A investigação centrada em terapeutas eficazes procura
frequentemente identificar o que torna os terapeutas mais eficazes e pode apoiar esforços
para modificar a selecção e formação de terapeutas.
Portanto, vemos os três fenômenos dos efeitos do terapeuta, dos terapeutas
eficazes e da variabilidade como capturando conceitos em diferentes níveis: a variabilidade
é o fenômeno natural abrangente dentro do qual residem os efeitos do terapeuta, e dentro
dos efeitos do terapeuta existem os terapeutas eficazes, cujo trabalho com os clientes é
mais ou menos eficaz com base em algum critério acordado.
Efeitos e variabilidade do terapeuta
Os efeitos do terapeuta são uma manifestação do fenômeno mais geral da

variabilidade. Como afirmou William Osler (1904), um dos quatro professores fundadores
do Hospital Johns Hopkins e por vezes referido como o pai da medicina moderna, “a
variabilidade é a lei da vida, e como não existem duas faces iguais, também não existem
duas faces iguais”. os corpos são iguais e não existem dois indivíduos que reagem e se
comportam da mesma forma” (p. 348). A partir desta afirmação, e consistente com a
nossa perspectiva, segue-se que a variabilidade entre clientes e entre terapeutas é um
fenómeno natural. Como tal, a nossa tarefa como profissionais e cientistas é identificar e
compreender a extensão deste fenómeno. Pode acontecer que existam situações em que
a extensão da variabilidade seja menor (por exemplo, quando os profissionais são
avaliados como altamente competentes ou quando seguem um protocolo de tratamento
específico). Contudo, independentemente da extensão da variabilidade, parece improvável
que este fenómeno não esteja presente até certo ponto em todas as situações
terapêuticas. Nossa opinião é que, para ajudar a construir uma ciência mais precisa das
terapias psicológicas, precisamos ter uma maior compreensão do fenômeno da
variabilidade e de como ele afeta os terapeutas e os resultados de seus clientes na terapia.
Nessa perspectiva, seguem-se dois pontos centrais. Primeiro, qualquer estimativa
dos efeitos do terapeuta indica variabilidade entre terapeutas, e o tamanho do efeito
indica a extensão dessa variabilidade dentro de uma determinada população de clientes,
clínica ou amostra de pesquisa. Em segundo lugar, na medida em que os terapeutas têm
um efeito variável sobre os resultados, além dos efeitos dos clientes e dos tratamentos,
os efeitos do terapeuta precisam ser concebidos em estudos, avaliações ou ensaios de
terapias psicológicas que procurem compreender a causalidade em vez de serem vistos
como erros. Se os efeitos do terapeuta forem ignorados ou excluídos das análises, isso
simplesmente atribui qualquer efeito do terapeuta ao tratamento.
efeitos do terapeuta, terapeutas eficazes e variabilidade 15

A visão de que os efeitos do terapeuta são erros derivou em grande parte da

ladainha da metodologia experimental, em que os clientes são atribuídos aleatoriamente
aos terapeutas, reduzindo assim qualquer preconceito sistemático. Tais procedimentos
criam uma comparação na qual não ocorre nenhuma diferença sistemática entre a Condição
A e a Condição B, exceto os próprios tratamentos. Portanto, os terapeutas são treinados
de acordo com um padrão específico e monitorados em termos de adesão e competência
para garantir uma entrega uniforme entre os clientes. Embora tal treinamento possa reduzir
a variabilidade entre os terapeutas, é altamente improvável que a elimine.
Efeitos do terapeuta e terapeutas eficazes
Uma consequência simples e lógica da variabilidade é que alguns terapeutas são

mais eficazes que outros. Esta observação será verdadeira em qualquer situação se os
resultados dos terapeutas em qualquer ambiente clínico forem classificados com base nos
resultados dos seus clientes. A classificação, por definição, coloca as pessoas – neste
caso, os terapeutas – em uma ordem que terá porções superiores e inferiores. Dependendo
do critério de resultado específico utilizado, os terapeutas serão classificados em relação
a outros terapeutas, e a sua classificação pode variar em resposta a diferentes critérios.
Mas também é possível que os terapeutas sejam classificados consistentemente num
extremo ou no outro, independentemente do critério utilizado. É claro que a variação entre
as porções superior e inferior pode ser muito pequena ou muito grande, e os terapeutas
com classificação mais baixa num ambiente clínico podem, em termos absolutos, ter
melhores resultados do que os terapeutas com classificação mais elevada noutro ambiente
clínico. No entanto, embora todos os terapeutas possam, por definição, ser classificados
de acordo com os resultados dos seus clientes, gostaríamos de ser capazes de identificar
os terapeutas que são consistentemente eficazes. Na verdade, pode haver terapeutas
cujos resultados dos clientes parecem ser tão consistente e marcadamente melhores do
que outros que estes terapeutas podem ser descritos como excepcionais. O mesmo
também se aplica aos terapeutas que podem ter resultados excepcionalmente ruins para os clientes.
O reconhecimento de que alguns terapeutas têm resultados excepcionais parece ter
sido comentado pela primeira vez por Frank D. Ricks em um texto publicado em 1974.
Ricks descreveu um terapeuta excepcional que atendeu 15 meninos delinquentes com
distúrbios emocionais, dos quais apenas quatro (27% ) desenvolveram esquizofrenia na
idade adulta, ao contrário de outro terapeuta que atendeu 13 meninos, dos quais 11 (85%)
desenvolveram esquizofrenia na idade adulta. Os meninos do centro chamaram o primeiro
terapeuta de superpsiquiatra. Embora a eficácia tenha sido determinada pelos resultados
obtidos anos depois, os meninos reconheceram aspectos das ações ou da presença do
terapeuta que os levaram a chamá-lo assim. Essas ações e aspectos foram resumidos em
termos de o terapeuta proporcionar maior “esforço, maior apoio à autonomia dos clientes,
uso de recursos fora da terapia e melhores relacionamentos com os pais dos
clientes” (Najavits & Strupp, 1994, p. 115). Por outro lado, Ricks indicou que o outro
terapeuta
16 Barkham et al.
ficou deprimido e tinha muito pouca energia para os casos mais perturbados.
Digno de nota foi a observação de que a diferença entre os dois terapeutas ocorreu em
resposta aos meninos mais gravemente perturbados.
A distinção entre terapeutas eficazes e excepcionais pode ser destacada pela
comparação dos dois terapeutas no relato de Ricks (1974).
Embora os clientes de um terapeuta tivessem claramente um funcionamento adulto melhor do que
os do outro (ou seja, o terapeuta seria colocado em uma posição mais elevada em qualquer sistema
de classificação), a localização de quaisquer terapeutas dentro da população ou distribuição de
terapeutas e seus resultados em relação a outros terapeutas são cruciais. . Terapeutas com uma
taxa de recuperação de 85% podem ser excepcionais se os terapeutas médios tiverem uma taxa de
recuperação de 50%, mas nem tanto se os terapeutas médios retornarem uma taxa de recuperação de 75%.
Quer um terapeuta seja considerado eficaz ou excepcional, ambos os termos se
aplicam aos resultados de vários clientes de um terapeuta específico, em vez de a um
único estudo de caso com um resultado muito bom. A implicação é que, como o nível de
eficácia é replicado em muitos clientes, há uma contribuição para estes resultados que
pode ser claramente atribuída ao terapeuta. Se também encontrarmos variabilidade (ou
seja, diferenças entre terapeutas), então as questões-chave passam a ser: o que é que
os terapeutas eficazes estão a fazer nas suas sessões que os terapeutas menos eficazes
não o fazem? Ou que qualidades os terapeutas mais eficazes trazem para as suas
sessões, em contraste com os terapeutas menos eficazes, que produzem resultados
consistentemente bons para os seus clientes? Quando há um efeito de terapeuta
descoberto (descoberto através do exame de múltiplos resultados de clientes dentro da
carga de casos de cada um dos vários terapeutas), isso nos permite definir um ponto de
corte para definir terapeutas excepcionais (por exemplo, os 10 melhores%) e depois
fazer comparações com outros. terapeutas (por exemplo, os 10% mais pobres). Como
mostraremos, contudo, existem métodos menos arbitrários para identificar terapeutas
cujo trabalho poderia informar a profissão ou cujo trabalho parece necessitar de melhorias.
PESQUISA FOCADA NO TERAPEUTA: UMA BREVE HISTÓRIA
Como observado anteriormente, o texto de Ricks (1974) parece ser um dos

primeiros relatos enfocando o fenômeno de um terapeuta muito eficaz e também
aparentemente ineficaz. Embora o estudo incluísse apenas dois terapeutas e um
pequeno número de clientes que não foram designados aleatoriamente para um
terapeuta, o estudo de Ricks foi importante porque ilustrou as possíveis consequências
que diferentes terapeutas poderiam ter no ajustamento a longo prazo. Em meio a uma
cultura predominante que presumia que os terapeutas eram uniformes (Kiesler, 1966), o
estudo de Ricks chamou a atenção dos pesquisadores para o fato de que essa
suposição era errônea. Apesar dos avisos e das ilustrações dramáticas, como as
fornecidas por Ricks, poucas mudanças puderam ser notadas na literatura de pesquisa.
Martindale (1978) chamou novamente a atenção para o fato de que a pesquisa em psicoterapia era

deixar de considerar a variabilidade do terapeuta. Sua revisão mostrou que de 33

estudos, a maioria (63%) ignorou o fator profissional e apenas um estudo (3%) tratou
os profissionais como se fossem retirados aleatoriamente da população de
profissionais, o que significa que os resultados poderiam ser generalizados. À luz
desta observação, Martindale observou que os investigadores estavam a generalizar
inadequadamente os resultados para além dos profissionais envolvidos nos estudos.
Uma meta-análise de Crits-Christoph et al. (1991) marcou a primeira declaração
quantitativa resumida das evidências da pesquisa sobre o terapeuta
efeitos, embora um importante argumento e declaração sobre o papel dos efeitos do
terapeuta tenha aparecido em The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods,
and Findings (2001), de Wampold, que indicou que os efeitos do terapeuta
representaram aproximadamente 8% da variação do resultado e os efeitos dos
tratamentos específicos oscilaram em torno de 0%. Okiishi, Lambert, Nielsen e Ogles
(2003) destacaram a extensão da variabilidade entre terapeutas nos resultados de
terapeutas de uma única clínica. Figura 1.1, retirada do livro de Okiishi et al. estudo,
mostra a extensão da diferença entre os três terapeutas classificados no topo e aqueles
classificados na parte inferior em termos de resultados de seus clientes. Esses
resultados são consistentes com os resultados de estudos adicionais amostrados além
de uma única clínica. Brown, Lambert, Jones e Minami (2005) descobriram que os
clientes atendidos pelos terapeutas mais eficazes em uma variedade de ambientes de
tratamento mostraram três vezes mais mudanças do que outros clientes. Wampold e
Brown (2005) também descobriram que os terapeutas mais eficazes foram igualmente eficazes ao longo do tempo.
Um debate centrado na presença ou não de efeitos terapêuticos surgiu a partir
das reanálises do Instituto Nacional de Tratamento de Saúde Mental de
Projeto de Pesquisa Colaborativa sobre Depressão (TDCRP) realizado por Elkin,
80
70 Centro HLM
60
Terapeuta nº 1
50 Terapeuta #56
Pontuação
40 Terapeuta nº 2
30 Terapeuta nº 3
20 Terapeuta #55
10 Terapeuta #54
0
123456789 10 11 12 13
Número da sessão
Figura 1.1. Curvas de crescimento de modelagem linear hierárquica para três melhores e
piores resultados do terapeuta em comparação com a média central. Extraído de “Waiting for
Supershrink: An Empirical Analysis of Therapist Effects”, por J. Okiishi, MJ Lambert, SL
Nielsen e BM Ogles, 2003, Psicologia Clínica e Psicoterapia, 10, p. 366.
Direitos autorais 2003 de Wiley. Reimpresso com permissão.
18 Barkham et al.
Falconnier, Martinovich e Mahoney (2006; Elkin e outros colegas conduziram o estudo

original) e também por Kim, Wampold e Bolt (2006).
Embora os dois grupos de pesquisa tenham analisado o mesmo conjunto de dados,
chegaram a resultados muito diferentes. Kim et al. produziu efeitos terapêuticos de
8%, enquanto Elkin et al. não encontraram evidências de efeitos terapêuticos. Uma
explicação para a disparidade inclui as diferentes análises estatísticas realizadas
pelos dois grupos: Kim e colegas usaram dois níveis (clientes e terapeutas; clientes
aninhados dentro de terapeutas), enquanto Elkin e colegas usaram três níveis
(sessões, clientes e terapeutas; sessões aninhados em clientes que aninhados em
terapeutas). No entanto, a nossa opinião é que o TDCRP foi concebido
especificamente como um estudo de tratamento com o tamanho da amostra resultante
de terapeutas e clientes sendo demasiado pequeno para gerar um debate robusto
sobre a existência ou não de efeitos do terapeuta.
Em 2013, Baldwin e Imel forneceram um resumo da literatura sobre efeitos do
terapeuta. Os autores identificaram 25 estudos que utilizaram efeitos fixos (onde as
comparações são restritas à amostra de terapeutas utilizada em cada estudo
individual) e 46 estudos que utilizaram efeitos aleatórios (onde os resultados podem
ser generalizados para a população de terapeutas). O número mediano de terapeutas
para os 25 estudos que utilizaram efeitos fixos foi 9 (4–696). Embora um total de 696
terapeutas num estudo seja excepcional, houve uma compensação, uma vez que
cada terapeuta tinha um mínimo de 10 clientes (Kraus, Castonguay, Boswell,
Nordberg, & Hayes, 2011). Em apenas dois estudos o número médio de clientes por
terapeuta excedeu 30 (Okiishi et al., 2006; Projeto MATCH Research Group, 1998).
Embora os resultados dos estudos tenham sido relatados individualmente e não
como um efeito global, os resultados sugeriram que havia variabilidade nos resultados
dos clientes entre os terapeutas e que, onde isso ocorria, certos terapeutas eram
cerca de duas vezes mais eficazes que outros terapeutas.
Os 46 estudos que utilizaram efeitos aleatórios produziram um total de 1.281
terapeutas e 14.519 clientes. No entanto, o número médio de terapeutas por estudo
foi 9 (intervalo: 2-581) e em apenas dois estudos o número médio de clientes por
terapeuta excedeu 30 (Cella, Stahl, Reme, & Chalder, 2011; Dinger, Strack,
Leichsenring , Wilmers e Schauenburg, 2008). Dos 46 estudos, 29 eram estudos de
eficácia (ou seja, ensaios) que produziram efeitos terapêuticos de aproximadamente
3%, e 17 foram classificados como estudos naturalistas ou de eficácia, produzindo
efeitos terapêuticos de 7%. Como seria de esperar, os efeitos do terapeuta são
suprimidos nos ensaios devido a factores como o fornecimento de manuais de
tratamento e a monitorização da adesão. No geral, os efeitos do terapeuta foram de 5%.
Baldwin e Imel (2013) concluíram que há necessidade de estudos futuros serem
concebidos como estudos de efeito terapeuta. Esta afirmação é o nosso apelo a
partir do qual consideraremos, nas restantes secções deste capítulo, os passos
iniciais para alcançar o objectivo de passar de um foco nos tratamentos para um foco
nos terapeutas – investigação centrada nos terapeutas.

PROJETANDO PESQUISAS FOCADAS NO TERAPEUTA
Em resposta ao apelo de Baldwin e Imel (2013) para que estudos futuros sejam
concebidos como estudos de efeito terapeuta, recorremos a três estudos que exemplificam
como a investigação neste campo tem evoluído no sentido de colocar os terapeutas, em
vez dos tratamentos, como o foco central da atenção. O primeiro estudo concentra-se em
terapeutas eficazes e na variabilidade (Okiishi et al., 2006). A segunda concentra-se nos
efeitos e na variabilidade do terapeuta (Saxon & Barkham, 2012). O terceiro estudo centra-
se na relação entre os efeitos do terapeuta e os aspectos da sessão de terapia e do
sistema de administração terapêutica (Lutz et al., 2015).
Esses três estudos utilizam modelagem multinível, que às vezes é chamada de

modelagem linear hierárquica (Raudenbush & Bryk, 2002; Snijders & Bosker, 2004).
Esses métodos estatísticos reconhecem a estrutura hierárquica dos dados, onde os
clientes estão aninhados nos terapeutas. Esses métodos permitem a divisão da variância
nos resultados do cliente entre os diferentes níveis dos dados (por exemplo, nível do
cliente, nível do terapeuta), sendo os efeitos do terapeuta a proporção da variância total
que está no nível do terapeuta. Os leitores interessados em uma descrição conceitual e
estatística desses métodos são direcionados ao Capítulo 3 deste volume e a Adelson e
Owen (2012), respectivamente. Como ajuda adicional, apresentamos uma representação
visual dos efeitos do terapeuta no Apêndice 1.1.
Terapeutas Eficazes e Variabilidade
No primeiro estudo, Okiishi et al. (2006) ampliaram o seu trabalho anterior (Okiishi
et al., 2003) utilizando uma amostra maior de 71 terapeutas, cada um dos quais atendeu
um mínimo de 30 clientes. Um foco principal foi a variabilidade entre os terapeutas. Os
autores classificaram os terapeutas de acordo com (a) a extensão da mudança entre pré
e pós-terapia (ou seja, eficácia) e (b) a extensão da mudança por sessão em relação ao
número de sessões realizadas (ou seja, eficiência). Quando uma combinação desses
dois índices foi usada para classificar os terapeutas, aqueles que estavam entre os 10%
mais ricos (n = 7) foram duas vezes mais eficazes e tiveram metade das taxas de
deterioração dos clientes em comparação com os terapeutas que estavam entre os 10%
mais pobres (n = 7). Na prática, os terapeutas com melhor classificação tiveram a melhor
taxa de melhoria e mudança total, enquanto os terapeutas com classificação inferior
produziram as piores taxas de melhoria e quantidade total de mudança. No entanto,
apenas três terapeutas estavam entre os 10% melhores para cada um dos dois índices
de mudança (quantidade de mudança e taxa de mudança). Lembrando que estes
resultados se baseiam num mínimo de 30 clientes, estes três terapeutas podem ser vistos
não só como eficazes, mas também, talvez, excepcionais, na medida em que forneceram
uma terapia eficaz e eficiente de forma consistente a muitos clientes.
20 Barkham et al.
Contudo, também se registaram diferenças acentuadas de acordo com os dois

índices de variação (quantidade de variação e taxa de variação). Por exemplo, dois
terapeutas foram classificados em 5º e 14º, respectivamente, de acordo com a taxa de
mudança (ou seja, eficiência), mas classificados em 63º e 66º no que diz respeito à
quantidade total de mudança alcançada (ou seja, eficácia). Este padrão de prática indica
terapeutas cujos clientes respondem rapidamente ao tratamento, mas que, em média,
abandonam o tratamento com poucas melhorias obtidas. Uma possível implicação geral
dessas descobertas é que se os terapeutas atenderem muitos clientes que não estão
muito perturbados no início (em relação a outros terapeutas em uma amostra), eles serão
classificados pior em termos de mudança por sessão (inclinação) e quantidade de
mudança. produzido em um número relativamente grande de sessões. Na nossa opinião,
ambos os indicadores de resultados devem ser utilizados para estimar os efeitos do
terapeuta porque fornecem marcadores diferentes.
Efeitos e variabilidade do terapeuta
Uma vantagem de usar a taxa de mudança é que os procedimentos estatísticos

usam todos os dados sessão por sessão de cada cliente para calcular a mudança,
enquanto os métodos pré e pós-terapia usam apenas o nível de perturbação de ingestão
e o nível final de perturbação. na rescisão. Portanto, mais informações estão sendo
usadas para derivar esse índice. No entanto, muitos ambientes clínicos só possuem
métodos pré e pós-tratamento disponíveis. Saxon e Barkham (2012) analisaram esse
conjunto de dados compreendendo 119 terapeutas e 10.786 clientes, com todos os
terapeutas atendendo pelo menos 30 clientes cada (M = 90). Uma razão específica para
selecionar este estudo é que ele utiliza um dos maiores números de terapeutas e clientes
em um estudo dos efeitos do terapeuta. Para os fins específicos deste capítulo, em
contraste com o artigo publicado, apresentamos aqui os resultados utilizando uma análise
mais simples que controlou apenas a gravidade da ingestão de clientes.
No geral, o estudo de Saxon e Barkham (2012) produziu efeitos terapêuticos de
8,3%. A Figura 1.2 apresenta o grau em que os resultados dos terapeutas variaram em
relação à média (indicado pela linha pontilhada horizontal) e é representada pelos vários
símbolos que denotam terapeutas individuais, juntamente com os seus intervalos de
confiança (IC) de 95%. Essa forma de exibição costuma ser chamada de gráfico de
lagarta. A distância que os terapeutas estão em relação à média é denominada residual,
que pode ser vista como o impacto adicional dos terapeutas no resultado do cliente após
controlar outros fatores (por exemplo, nível de gravidade).
A Figura 1.2 mostra a mudança pré e pós-tratamento em uma medida de resultado
padrão, a Medida de Resultado Clínico na Avaliação de Rotina (CORE-OM; Barkham et
al., 2001). Como o índice de resultado é a extensão da mudança alcançada, os resíduos
negativos aparecem à esquerda da figura e indicam os terapeutas que produzem uma
mudança no cliente menor (ou seja, pior) do que a média (n = 23; 19,3%), enquanto os
terapeutas que aumentar cliente

5.2
3.9
2.6
1.3
Resíduos
0,0
–1,3
–2,6
–3,9
0 30 60 90 120
Terapeutas classificados de menos a mais eficazes
Figura 1.2. Gráfico Caterpillar de resíduos de interceptação para terapeutas (n = 119)

classificados com intervalos de confiança (IC) de 95%. Dados de Saxon e Barkham (2012).
mudam mais (ou seja, melhor) do que a média (n = 23; 19,3%) estão à direita da
figura. Cada grupo é identificado pelos ICs de 95% que não cruzam zero. O facto
destas percentagens serem idênticas é puro acaso. Os restantes terapeutas (n =
73; 61,3%) são considerados como não sendo fiavelmente diferentes da média
porque os IC de 95% ultrapassam o zero. Este último grupo de terapeutas – de
longe o maior grupo – pode ser considerado eficaz, sendo os outros dois grupos
menores considerados menos eficazes e mais eficazes, respectivamente.
É importante ressaltar, porém, que os termos menos e mais eficazes são
relativos à amostra específica de 119 terapeutas. Ou seja, os terapeutas são menos
ou mais eficazes em relação à média. Procuramos, portanto, relacionar esta
representação com taxas padrão de eficácia, calculando as taxas de recuperação
de cada profissional, definidas como a percentagem de clientes de um terapeuta
cuja pontuação pós-tratamento atendeu aos critérios de melhoria confiável
(mudança de mais de 5 no CORE- OM) e melhora clinicamente significativa (a
pontuação cai para menos de 10 no CORE-OM; Jacobson & Truax, 1991). A Figura
1.3 apresenta as pontuações residuais do terapeuta da Figura 1.2 plotadas em
relação às taxas de recuperação do terapeuta. A taxa média de recuperação foi de
58,8% (DP = 13,7), resultando em limites inferior e superior para o grupo médio
(efetivo) de terapeutas de 43,8% e 75,9%, respectivamente. A correlação de
Pearson (unilateral) entre os resíduos dos terapeutas e as taxas de recuperação
foi de 0,93. A taxa média de recuperação para os terapeutas menos eficazes foi de
40,4% (DP = 7,6) com uma variação de 23,5% a 52,6%, enquanto a taxa de
recuperação para os terapeutas mais eficazes foi de 76,3% (DP = 8,7) com uma
variação de 64,7% a 95,6%. Uma comparação entre as categorias menos e mais
eficazes mostra que os intervalos não se sobrepõem (ou seja, são dois grupos distintos) e que a média
22 Barkham et al.
Taxa de recuperação (porcentagem)
100,00
80,00
60,00
40,00
20h00
0,00
–4,00 –3,00 –2,00 –1,00 0,00 1,00 2h00 3h00 4h00 5h00
Resíduos do Terapeuta
Figura 1.3. Gráfico de dispersão dos resíduos dos terapeutas (n = 119) em relação às taxas de recuperação dos
terapeutas. Dados de Saxon e Barkham (2012).
a taxa de recuperação dos terapeutas mais eficazes é quase o dobro da do grupo menos
eficaz.
Em suma, ambas as representações dos resultados para os terapeutas transmitem o
mesmo efeito. Há uma variabilidade considerável nos resultados resumidos como efeitos do
terapeuta de aproximadamente 8%. Na verdade, é interessante quão próxima é a correlação,
dado que as taxas de recuperação utilizando o método de Jacobson e Truax (1991) não
incluem, por definição, clientes abaixo do ponto de corte clínico no momento da admissão.
Ou seja, o gráfico das taxas de recuperação baseia-se no subgrupo clínico de clientes que
obtiveram pontuação igual ou superior ao ponto de corte clínico na admissão (ou seja, igual
ou superior a 10), enquanto os resíduos são baseados no número de casos de todos os terapeutas.
Além disso, este último tem em conta factores case-mix que têm um impacto significativo
nos resultados. Assim, os resíduos juntamente com os seus ICs produzidos pelo modelo
multinível proporcionam um maior grau de certeza se os seus resultados estão localizados
numa categoria ou noutra (por exemplo, abaixo da média, média ou acima da média). O fato
de os ICs fornecerem 95% de certeza de que o resultado dos terapeutas realmente se
enquadra na categoria à qual os terapeutas foram designados fornece aos terapeutas e aos
ambientes clínicos mais informações do que apenas classificar os terapeutas.

Efeitos do terapeuta e aplicação de terapias psicológicas
O que ambos os estudos mostram muito claramente é que existe variabilidade

(isto é, efeitos do terapeuta) em relação aos resultados do cliente. Mas a mudança para
a concepção de estudos que se concentrem nos efeitos do terapeuta também significa
considerar o impacto dos efeitos do terapeuta sobre outros aspectos da aplicação de
terapias psicológicas, bem como localizar estudos em ambientes clínicos padrão onde o
número de terapeutas pode ser menor e onde o número de clientes por terapeuta pode
ser inferior a 30. Lutz et al. (2015) examinaram os efeitos do terapeuta não apenas em
relação ao resultado do tratamento, mas também à duração do tratamento num estudo
de feedback alemão que analisou uma amostra de 349 clientes e 44 terapeutas em
psicoterapia ambulatorial sob condições de rotina. Os terapeutas atenderam entre cinco
e 18 clientes cada, o que pode ser mais representativo de amostras retiradas de
ambientes clínicos. Além disso, a duração média do tratamento foi de aproximadamente
40 sessões. Os autores consideraram vários preditores do resultado e duração do
tratamento, incluindo efeitos do terapeuta, feedback psicométrico e atitudes dos
terapeutas em relação ao feedback. Aproximadamente 6% da variabilidade no resultado
do tratamento e 9% da variabilidade na duração poderiam ser atribuídos aos terapeutas.
Numa análise adicional, também foi encontrada variabilidade significativa nas

taxas de abandono por parte dos terapeutas. Além disso, as atitudes dos terapeutas (um
índice composto de uso de feedback e satisfação com o sistema de feedback) foram um
preditor diferencial em termos de resultado do tratamento, o que indica a variabilidade
do terapeuta em usar o feedback psicométrico, estar satisfeito com ele e ser capaz de
lidar com esse feedback com sucesso. Neste estudo, foi possível encontrar uma
variabilidade significativa do terapeuta em termos de resultado do tratamento, duração e abandono.
Mas não houve correlação entre a eficácia média dos terapeutas, a duração média dos
seus tratamentos ou a taxa de abandono. Isto significa que ser um terapeuta eficaz no
que diz respeito aos resultados não significa ser eficaz em termos de abandono (ou seja,
ter uma taxa baixa) ou duração do tratamento (ou seja, proporcionar menos sessões).
Pesquisas futuras deverão investigar mais detalhadamente essa relação. Por exemplo,
terapeutas com um elevado tamanho de efeito individual, mas também com uma elevada
taxa de abandono, podem tratar apenas clientes (de propósito ou não) para os quais
são eficazes, enquanto os clientes para os quais os terapeutas são ineficazes não
permanecerão com os terapeutas e abandonarão a terapia. .
GRAVIDADE DE APRESENTAÇÃO DOS CLIENTES
A pesquisa relatada neste capítulo atesta um efeito pequeno, mas estatisticamente

significativo, para os terapeutas. No entanto, uma observação sobre a dimensão do
efeito – na região de 5% a 8% – é que este é um valor médio em todo o país.
24 Barkham et al.
terapeutas e condições. A nossa opinião é que, embora este número seja significativo e
significativo, pode disfarçar o facto de que os efeitos do terapeuta são mais salientes em
alguns contextos do que noutros. Em outras palavras, queremos saber mais sobre a prática
ou as condições clínicas nas quais os efeitos do terapeuta têm maior probabilidade de
ocorrer. Relembrando a observação de que a diferença entre os dois terapeutas no estudo
de Ricks (1974) foi influenciada pela gravidade da apresentação dos adolescentes, nesta
seção consideramos a contribuição da gravidade do cliente para os efeitos do terapeuta.
Para investigar o papel que a gravidade do cliente pode desempenhar, construímos

um conjunto de dados dos Estados Unidos, Reino Unido e Alemanha, compreendendo três
conjuntos de dados separados, utilizando quatro medidas de resultados diferentes. As
medidas específicas e tamanhos de amostra para terapeutas (NT) e clientes (NC) foram os
seguintes: o Inventário Breve de Sintomas (Derogatis, 1975; NT = 97; NC = 667), o Inventário
de Problemas Interpessoais (Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureño, & Villaseñor, 1988; NT =
97; NC = 667), o CORE-OM (Barkham et al., 2001; NT = 119; NC = 10.786) e o Outcome
Questionnaire–45 (OQ-45;
Lambert, Kahler, Harmon, Burlingame e Shimokawa, 2011; TE = 146; NF = 2.811). Os
efeitos do terapeuta para cada uma dessas quatro medidas foram de 7,9%, 8,5%, 7,6% e
1,3%, respectivamente. Os três primeiros valores aproximam-se muito do valor médio ou
esperado relatado na literatura (ver Wampold, 2001) e sugerem que os efeitos do terapeuta
transcendem os países e as medidas de resultados. No entanto, o resultado do OQ-45
(1,3%) difere e, embora estatisticamente significativo, é visivelmente menor do que os
resultados dos outros
medidas.
No entanto, quando consideramos a extensão dos efeitos do terapeuta como uma

função da gravidade inicial do cliente, os resultados de todas as quatro medidas de
resultados foram virtualmente idênticos, na medida em que todos mostraram que quanto
maior o nível de gravidade inicial do cliente, maior o nível de gravidade do terapeuta. efeitos.
Em outras palavras, quanto maior a pontuação inicial de gravidade do cliente, mais importa
qual terapeuta os clientes consultam. Em suma, a gravidade é importante. Este efeito é
mostrado na Figura 1.4, na qual selecionamos o OQ-45 como exemplo representativo. A
Figura 1.4 mostra que com o aumento da gravidade do cliente (eixo x), a porcentagem do
efeito do terapeuta aumenta (eixo y), de modo que uma pontuação OQ-45 de 80 (eixo x)
produz um efeito do terapeuta de aproximadamente 4% (eixo y ), enquanto uma pontuação
de 120 produz um efeito terapêutico potencial de aproximadamente 16%.
A descoberta de que o tamanho dos efeitos do terapeuta é uma função da severidade
inicial do cliente faz sentido clínico. Em relação à apresentação dos sintomas, se os clientes
apresentarem um baixo nível de gravidade, pode ser que o nível exigido de habilidade clínica
seja mais genérico para a maioria dos profissionais. Por outro lado, à medida que os casos
clínicos se tornam mais graves e complexos, uma série de habilidades não especificadas
será exigida dos terapeutas. É provável que a manifestação de tais habilidades seja mais
variável.

28
24
20
Efeito
16
12
0 30 60 90 120 150 180

Pontuação de ingestão
Figura 1.4. Efeitos do terapeuta no aumento dos níveis de gravidade do cliente para o Questionário de Resultados –45.
PARA MELHORAR A PESQUISA FOCADA NO TERAPEUTA
Tiramos seis conclusões substantivas do estado da pesquisa relatada. Primeiro, fica

claro, a partir dos dados apresentados, que há variabilidade no resultado do cliente em função
de qual terapeuta oferece tratamento. Na verdade, parece ser pelo menos, ou talvez mais,
importante quem os clientes consultam do que qual terapia específica é oferecida. As
implicações são consideráveis em termos de selecção e formação de terapeutas e também de
monitorização da sua
resultados.
Em segundo lugar, no entanto, os efeitos do terapeuta estão limitados a representar
cerca de 8% da variância no resultado, o que significa que outros factores combinados (por
exemplo, características do cliente) são responsáveis por muito mais variabilidade. Este é um
apelo claro para a expansão do esforço de investigação para obter uma compreensão mais
completa dos factores que levam à mudança do cliente.
Terceiro, em grande medida, os dois terços médios dos terapeutas não podem ser
distinguidos uns dos outros de forma segura e confiável no que diz respeito à quantidade de
mudança que facilitam nos seus clientes. Esta mensagem é tranquilizadora para grande parte
dos terapeutas que são eficazes e fazem um bom trabalho. É também um alerta contra o uso
de classificações simplificadas de terapeutas de acordo com seus resultados que não utilizam
ICs. Sem os ICs, algumas pessoas podem acreditar que os terapeutas poderiam ser classificados
diretamente uns contra os outros. O uso
26 Barkham et al.
dos ICs protege os terapeutas de comparações grosseiras e nos permite falar com confiança
sobre amplas classes de terapeutas.
Quarto, cerca de 15% a 20% dos terapeutas têm resultados claramente melhores, e
15% a 20% dos terapeutas têm resultados claramente piores. Estas duas classes de
terapeutas são as mais interessantes e devem ser o foco de futuros esforços de investigação.
A questão que devemos colocar é: o que é que os terapeutas mais eficazes e menos eficazes
estão consistentemente a fazer ou a não fazer que os diferencia tão marcadamente, mesmo
quando controlam a combinação de casos?
Quinto, a posição destes terapeutas individuais parece permanecer relativamente

constante ao longo do tempo. A implicação pode ser que a eficácia é um estado relativamente
estável.
Sexto, grande parte do esforço que produz melhores resultados pode estar ligada à
forma como os terapeutas excepcionais lidam com os indivíduos mais gravemente perturbados.
Esta é a área em que os efeitos do terapeuta parecem ser mais aparentes e pode, portanto,
ser uma área para direcionar pesquisas que possam ter um impacto real nos resultados do
cliente.
Foco na gravidade do cliente
Dadas as seis conclusões anteriores, pareceria que se quisermos examinar variáveis

relacionadas com diferenças individuais na capacidade geral dos terapeutas para promover
resultados melhores (e piores), então seria mais estratégico investigar casos que representem
problemas psicológicos mais extremos. sofrimento (por exemplo, clientes com pontuação
dentro e acima da faixa moderada a grave em uma medida clínica confiável e válida). A
adoção dessa abordagem forneceria aos pesquisadores o caminho mais provável para
identificar os fatores que contribuem para o fenômeno dos efeitos do terapeuta. Por exemplo,
a investigação indica que uma combinação de resiliência e atenção plena pode ser uma
qualidade pessoal distintiva de terapeutas mais eficazes que trabalham com clientes mais
graves (Pereira, Barkham, Kellett, & Saxon, 2016). Para os profissionais, dado que as
evidências sugerem que os efeitos do terapeuta operam com clientes que apresentam maiores
graus de sofrimento psicológico, isto sugeriria que a severidade do cliente fosse uma
consideração importante na tarefa dos terapeutas. Conseqüentemente, fornece uma maneira
prática de atribuir clientes a terapeutas.
Terapeutas como foco natural da pesquisa em psicoterapia
Em termos da riqueza da literatura publicada sobre investigação em psicoterapia, a

maioria das evidências de investigação tem sido baseada no pressuposto de que os clientes
são a unidade de análise (ou seja, os estudos tendem a fornecer dados relativamente completos).

descrições da amostra do cliente). Por outro lado, as descrições dos terapeutas que
realizam as intervenções estão frequentemente ausentes ou são descritas em formato
de resumo relativo. Muitas vezes não é possível determinar a partir de tais descrições
resumidas a distribuição de frequência real dos clientes aos terapeutas para determinar
quantos clientes cada terapeuta atendeu em um estudo. No geral, é necessário dar
muito mais atenção aos descritores de relatórios da amostra de terapeutas utilizados
em qualquer estudo. Por exemplo, um calendário mínimo de relatórios pode incluir
informações sobre demografia, formação, experiência e supervisão.
Os relatórios também podem incluir informações que retratam um relato abrangente da
distribuição de clientes aos terapeutas (por exemplo, box plot em vez de mínimo e
máximo).
Uma implicação da falha na concepção e análise dos efeitos do terapeuta é que
haverá áreas de evidência nas quais foram feitas afirmações sobre a eficácia de uma
abordagem terapêutica específica que podem ser exageradas. Isto é especialmente
problemático em ensaios clínicos destinados a comparar diferentes psicoterapias (o
padrão-ouro assumido para diretrizes práticas), onde o número de terapeutas e o
número de clientes são pequenos.
Isto ocorre porque quaisquer efeitos que possam ser atribuíveis aos terapeutas terão
sido atribuídos ao tratamento e relatados como parte dos efeitos do tratamento,
elevando assim os efeitos do tratamento (ver Owen, Drinane, Idigo, & Valentine, 2015).
Logicamente, portanto, se houver efeitos do terapeuta, eles serão uma parte dos efeitos
do tratamento. Conseqüentemente, o tamanho preciso dos efeitos do tratamento será
menor do que o declarado, a menos que os terapeutas ofereçam ambos os tratamentos
em qualquer comparação.
O estudo das intervenções psicológicas e, em particular, do papel dos terapeutas,
é paralelo ao estudo da educação e da eficácia relativa dos professores e das escolas.
Por exemplo, a educação compreende pelo menos quatro componentes principais:
alunos, professores, escolas e currículos. O estudo do desempenho dos alunos
reconheceu a natureza hierárquica inerente dos dados (isto é, os alunos estão
aninhados em classes [professores], que estão aninhados em escolas, que estão
aninhados em currículos, que estão, eles próprios, aninhados em regiões [estados]).
O paralelo com os serviços de terapia psicológica é claro: os clientes estão aninhados
dentro dos terapeutas, que estão eles próprios aninhados dentro de um serviço, que
por sua vez está aninhado dentro de uma localidade, etc. ponto de partida fundamental
para investigar e compreender os efeitos do terapeuta no contexto de grandes sistemas
de cuidados e em ambientes de prática rotineira.
Os métodos analíticos que têm em conta esta estrutura também nos permitem
controlar outras variáveis a todos os níveis, bem como estimar os efeitos a todos os
níveis. Portanto, também podemos investigar os efeitos no nível da clínica ou
organização. Ignorar esta estrutura natural e a variabilidade natural entre os terapeutas
na análise dos resultados dos clientes pode produzir resultados enganosos.
28 Barkham et al.
classificações e comparações injustas entre terapeutas e entre clínicas ou organizações.

Ao mesmo tempo, na investigação clínica aplicada é imperativo identificar terapeutas,
clínicas e sistemas de cuidados que produzem resultados piores para os clientes, para
poder tentar melhorá-los. Imel, Sheng, Baldwin e Atkins (2015) mostraram os efeitos
dramáticos a longo prazo da eliminação dos terapeutas de pior desempenho numa
simulação de Monte Carlo. O desafio para os profissionais é como eles respondem quando
tomam consciência de que os resultados dos seus clientes são baixos em comparação com
os dos clientes dos seus pares.
O número de terapeutas é importante
Se os terapeutas tiverem pelo menos o mesmo foco nos estudos de investigação, é

necessário que haja um número suficiente para garantir um teste robusto do seu efeito.
Maas e Hox (2004) aconselharam um tamanho de amostra de mais de 100 unidades de
grupo (ou seja, terapeutas), mas menor se forem incluídas menos variáveis preditoras.
Assim, se apenas a presença, ou não, de efeitos do terapeuta estiver sendo investigada,
então o tamanho da amostra poderá ser menor, embora números abaixo de 50 sejam
geralmente problemáticos. Da mesma forma, modelos complexos, com muitas variáveis e
interações, podem exigir uma amostra de mais de 200 terapeutas. Estudos com diversas
variáveis preditoras requerem um grande número de terapeutas, mas também têm implicações no número de clientes.
Maas e Hox e outros sugeriram que 10 clientes para cada terapeuta seriam adequados para
a maioria dos modelos. Mas seguindo as regras para regressão de nível único, pareceria
justo supor que ter mais preditores no modelo exigiria um tamanho de amostra maior.
Embora o foco possa estar na obtenção do maior número de terapeutas, uma

questão fundamental na aplicação desta abordagem na prática rotineira é definir os limites
inferiores do número de terapeutas para tornar padrão a inclusão dos efeitos do terapeuta
nas análises de dados de ambientes clínicos. . Schiefele et al. (2016) abordaram esta
questão com base numa grande amostra de 48.648 clientes tratados por 1.800 terapeutas,
combinada a partir de oito conjuntos de dados naturalísticos de três países. Os resultados
deste grande conjunto de dados naturalísticos produziram efeitos do terapeuta de 6,7%,
com o comprometimento inicial como um preditor significativo para a amostra agregada,
com um intervalo entre 2,7% e 10,2% dependendo da amostra. Os autores construíram
tabelas de tamanho de amostra para uso em pesquisas futuras. Por exemplo, um estudo
com pelo menos quatro clientes por terapeuta precisaria de cerca de 300 terapeutas,
enquanto um estudo com 30 clientes por terapeuta exigiria apenas 40 terapeutas para ter
uma probabilidade comparável de produzir um efeito de terapeuta estatisticamente
significativo. No entanto, tais critérios não devem prejudicar os esforços para incluir as
análises dos efeitos dos terapeutas como padrão nos dados clínicos de rotina, desde que
compreendamos a fiabilidade das estimativas fornecidas onde o número de terapeutas é
menor.

APLICANDO PESQUISA FOCADA NO TERAPEUTA

EM CONFIGURAÇÕES DE PRÁTICA
Estender a pesquisa focada no terapeuta aos ambientes de prática é um empreendimento

enorme e é abordado extensivamente em outros capítulos deste volume (ver Capítulos 2 e 16). No
entanto, concluímos fazendo algumas sugestões sobre áreas de aplicação que consideramos que
beneficiariam desta abordagem.
Engajamento, Abandono e Deterioração
Em termos de onde procurar os efeitos do terapeuta, há um argumento para colocar um foco

muito cedo nos sistemas de prestação de serviços, em particular, concentrando-se na investigação da
associação dos efeitos do terapeuta, envolvimento e abandono do cliente (por exemplo, Saxon,
Barkham). , Foster e Parry, 2016; Saxon, Firth e Barkham, 2016). Da mesma forma que os terapeutas
diferem nos resultados dos seus clientes, é provável que também difiram em termos da taxa de
abandono do cliente.
Contudo, o abandono tem sido definido de diversas formas, o que torna difícil estimar as taxas e tirar
conclusões. Além disso, o fenómeno da resposta dramática precoce (por exemplo, Haas, Hill, Lambert,
& Morrell, 2002) lançou luz sobre o facto de que uma percentagem substancial de clientes responde
muito cedo (nas três primeiras sessões) e também abandona o tratamento. antes do esperado. Swift e
Greenberg (2014) sugeriram que as características do terapeuta e do cliente são os preditores mais
prováveis. No entanto, uma questão chave é a contribuição dos terapeutas para o abandono precoce
do cliente. Deixando de lado a dramática resposta precoce ao tratamento, em geral, a literatura anterior
sugere que os clientes que abandonam o tratamento muito precocemente tendem a ter resultados
clínicos mais desfavoráveis.
Treinamento de Terapeuta
Seria de esperar que houvesse maior variabilidade para os formandos principiantes. Pode-se
argumentar que a variabilidade reduzida no número de casos de um terapeuta seria o objetivo do
treinamento, porque isso aconteceria se as taxas de deterioração fossem reduzidas. Para resolver esse
problema, recomendamos que os clientes sejam avaliados sessão por sessão, e que os efeitos do
terapeuta possam então ser gerenciados fornecendo feedback aos terapeutas sobre os resultados de
seus clientes em relação aos resultados médios dentro de uma clínica ou a parâmetros de referência.
(ver Okiishi et al., 2003). Nesse cenário, os terapeutas poderiam obter feedback e comparar seus
resultados com base nas mudanças pré e pós-tratamento dos clientes; a percentagem dos seus
clientes que recuperaram, melhoraram, não registaram alterações ou pioraram em comparação com
as médias centrais; e em qual classe de terapeuta eles se baseiam em sua eficácia e eficiência no uso
de ICs como proteção contra classificações simplistas.
30 Barkham et al.
Terapeutas excepcionais
Uma outra questão centra-se nos terapeutas que são atípicos, no sentido de que são
terapeutas excepcionais (ver Elkin et al., 2006; Lutz, Leon, Martinovich, Lyons, & Stiles,
2007). O que significa se os efeitos do terapeuta são atribuíveis apenas a alguns terapeutas
periféricos? Os terapeutas menos eficazes são aqueles com menos competência, enquanto
os terapeutas com resultados muito bons têm a maior competência? É a adesão a um
manual ou a habilidade dos terapeutas para se adaptarem às necessidades dos clientes?
Além disso, não se sabe muito se os terapeutas alcançam maior sucesso com determinados
grupos de clientes e se isso poderia explicar as diferenças entre os terapeutas. Estudos
futuros precisam se concentrar nas análises de tais terapeutas discrepantes (por exemplo,
análises de vídeo) que possam identificar os preditores, bem como moderar e mediar as
variáveis que contribuem para os efeitos do terapeuta. Parece neste momento que grande
parte da variabilidade nos resultados do terapeuta pode ser explicada pelas habilidades
interpessoais do terapeuta (Anderson, Ogles, Patterson, Lambert, & Vermeersch, 2009;
Hansen, Lambert, & Vlass, 2015; Pereira & Barkham, 2015).
CONCLUSÃO
Baseámo-nos em evidências de investigação que abrangem diferentes organizações

e países, utilizando diferentes medidas e diferentes durações de terapia e argumentamos
que existe uma necessidade de incorporar o estudo dos efeitos do terapeuta nos desenhos
de investigação. Esta área de estudo parece ser mais adequada para pesquisas realizadas
dentro do paradigma da pesquisa orientada para a prática, em vez de ensaios clínicos onde
os clientes são selecionados de acordo com critérios muito específicos. Em termos de
pesquisa, não se trata de argumentar se os efeitos do terapeuta existem ou não.
Pelo contrário, é uma questão relativa às condições sob as quais eles são mais aparentes
e, em seguida, à compreensão de quais componentes ou processos estão contribuindo
para tal efeito. Em termos de prática, trata-se de utilizar as evidências de investigação
disponíveis para melhorar os cuidados clínicos prestados aos clientes na prática quotidiana.
APÊNDICE 1.1
O fenômeno dos efeitos do terapeuta pode ser representado visualmente.

A Figura 1A.1 compreende três representações utilizando dados de um estudo publicado
(Saxon & Barkham, 2012). Ele mostra como a modelagem multinível estende a análise de
regressão de nível único para levar em conta a variabilidade do terapeuta e produz uma
imagem de dados mais informativa e precisa no nível de um ambiente clínico.
A parte superior da Figura 1A.1, produzida por um modelo de regressão linear de
nível único, tem uma única linha de regressão, ou “linha de melhor ajuste”, através dos clientes.

25
20
15
Pontuação
10
5
0
0 10 20 30
Pontuação de ingestão CORE-OM
25
20
15
Pontuação
10
5
0
0 10 20 30
25
20
15
Pontuação
10
5
0
0 10 20 30
Figura 1A.1. Linhas de “melhor ajuste” através da ingestão de clientes e pontuações de

resultados nos Resultados Clínicos na Avaliação de Rotina – Medida de Resultados
(CORE-OM). Dados de Saxon e Barkham (2012).
(N = 10.786) dados de pontuação de consumo e resultados. Por exemplo, prevê-se que os clientes
com uma pontuação de admissão de 20 (eixo x) tenham uma pontuação de resultado de
aproximadamente 10 (eixo y). Embora a inclinação indique que pontuações mais altas de admissão
dos clientes geralmente resultam em pontuações mais altas de resultados para os clientes, sua
utilidade é limitada e, como acontece com um único tamanho de efeito de serviço, pode estar
mascarando a variabilidade entre os terapeutas.
Na parte central da Figura 1A.1, produzida por um modelo multinível, a variabilidade entre os
terapeutas (N = 119) é mostrada pelas linhas individuais, cada uma representando a linha de melhor
ajuste através dos dados do cliente de cada terapeuta. Aqui, cada terapeuta tem sua própria linha
de regressão através de seus dados.
O gráfico mostra a variabilidade entre os terapeutas, com a distância entre a linha cinza superior e
inferior indicando a extensão dessa variabilidade.
Porém, a linha de cada terapeuta é paralela. Ou seja, neste modelo assume-se que as pontuações
de ingestão dos clientes têm impacto nos resultados dos terapeutas exatamente no mesmo grau e
os efeitos do terapeuta são os mesmos em toda a gravidade da ingestão.
32 Barkham et al.
Em contraste, a parte inferior da Figura 1A.1 permite que a relação entre a ingestão
do cliente e as pontuações dos resultados variem entre os terapeutas. Aqui, as linhas de
regressão do terapeuta não são paralelas, mas se espalham à medida que a gravidade do
cliente aumenta. As falas dos terapeutas na parte inferior do leque parecem ter resultados
melhores em geral e resultados consideravelmente melhores para clientes mais severos do
que as dos terapeutas na parte superior do leque. A distância entre as linhas superior e
inferior do terapeuta em cada pontuação de admissão do cliente reflete o grau de
variabilidade entre os terapeutas em cada nível de gravidade do cliente. Embora haja pouca
variabilidade entre os terapeutas para pontuações mais baixas de ingestão, esta
variabilidade aumenta à medida que a gravidade da ingestão do cliente aumenta. Portanto,
diferentemente da porção intermediária, os efeitos do terapeuta não são os mesmos em
todos os níveis de gravidade, mas aumentam à medida que a gravidade aumenta.
REFERÊNCIAS
Adelson, JL e Owen, J. (2012). Trazendo o psicoterapeuta de volta: conceitos básicos

para ler artigos que examinam os efeitos do terapeuta usando modelagem multinível.
Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 49, 152–162. http://dx.doi.org/
10.1037/a0023990
Anderson, T., Ogles, BM, Patterson, CL, Lambert, MJ, & Vermeersch, DA
(2009). Efeitos do terapeuta: habilidades interpessoais facilitadoras como preditor do
sucesso do terapeuta. Jornal de Psicologia Clínica, 65, 755–768. http://dx.doi.org/
10.1002/jclp.20583
Baldwin, SA e Imel, ZE (2013). Efeitos do terapeuta: descobertas e métodos. Em MJ
Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia e mudança de comportamento de Bergin e
Garfield (6ª ed., pp. 258–297). Nova York, NY: Wiley.
Barkham, M., Margison, F., Leach, C., Lucock, M., Mellor-Clark, J., Evans, C.,. . .
McGrath, G. (2001). Perfil de serviço e benchmarking de resultados usando o CORE-
OM: Rumo a evidências baseadas na prática nas terapias psicológicas.
Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 69, 184–196. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-006X.69.2.184
Brown, GS, Lambert, MJ, Jones, ER e Minami, T. (2005). Identificando psicoterapeutas
altamente eficazes em um ambiente de atendimento gerenciado. The American
Journal of Managed Care, 11, 513–520.
Cella, M., Stahl, D., Reme, SE e Chalder, T. (2011). Efeitos do terapeuta na prática rotineira
de psicoterapia: um relato da síndrome da fadiga crônica. Pesquisa em psicoterapia,
21, 168–178. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2010.535571
Crits-Christoph, P., Baranackie, K., Kurcias, J., Beck, A., Carroll, K., Perry, K., . . .
Zitrin, C. (1991). Meta-análise dos efeitos do terapeuta em estudos de resultados de
psicoterapia. Pesquisa em psicoterapia, 1, 81–91. http://dx.doi.org/10.1080/
10503309112331335511

Derogatis, LR (1975). Breve inventário de sintomas. Baltimore, MD: Pesquisa Psicométrica

Clínica.
Dinger, U., Strack, M., Leichsenring, F., Wilmers, F., & Schauenburg, H. (2008).
Efeitos do terapeuta sobre o resultado e a aliança na psicoterapia de pacientes internados.
Jornal de Psicologia Clínica, 64, 344–354. http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20443
Elkin, I., Falconnier, L., Martinovich, Z., & Mahoney, C. (2006). Efeitos do terapeuta no
Programa de Pesquisa Colaborativa para Tratamento da Depressão do Instituto Nacional
de Saúde Mental. Pesquisa em psicoterapia, 16, 144–160. http://dx.doi.
org/10.1080/10503300500268540
Haas, E., Hill, RD, Lambert, MJ e Morrell, B. (2002). Os primeiros respondentes
psicoterapia mantém os ganhos do tratamento? Jornal de Psicologia Clínica, 58, 1157–
1172. http://dx.doi.org/10.1002/jclp.10044
Hansen, BP, Lambert, MJ e Vlass, EN (2015). Ganhos repentinos e repentinos
perdas nos clientes de um “supershrink”: 10 estudos de caso. Jornal de Estudos de Caso
Pragmáticos em Psicoterapia, 11, 154–201. http://dx.doi.org/10.14713/pcsp.
v11i3.1915
Horowitz, LM, Rosenberg, SE, Baer, BA, Ureño, G., & Villaseñor, VS (1988). Inventário de
problemas interpessoais: propriedades psicométricas e aplicações clínicas.
10.1037/0022-006X.56.6.885
Imel, ZE, Sheng, E., Baldwin, SA e Atkins, DC (2015). Removendo terapeutas de desempenho
muito baixo: uma simulação de retenção baseada em desempenho em psicoterapia.
Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 52, 329–336. http://
dx.doi.org/10.1037/pst0000023
Jacobson, NS e Truax, P. (1991). Significância clínica: Uma abordagem estatística para definir
mudanças significativas na pesquisa em psicoterapia. Jornal de Consultoria e Psicologia
Clínica, 59, 12–19. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.59.1.12
Kiesler, DJ (1966). Alguns mitos da pesquisa em psicoterapia e da busca por um
paradigma. Boletim Psicológico, 65, 110–136. http://dx.doi.org/10.1037/h0022911
Kim, DM, Wampold, BE e Bolt, DM (2006). Efeitos do terapeuta em psicoterapia: uma
modelagem de efeitos aleatórios dos dados do Programa de Pesquisa Colaborativa do
Instituto Nacional de Tratamento de Saúde Mental da Depressão. Pesquisa em
psicoterapia, 16, 161–172. http://dx.doi.org/10.1080/10503300500264911
Kraus, DR, Castonguay, L., Boswell, JF, Nordberg, SS e Hayes, JA (2011).
Eficácia do terapeuta: implicações para a responsabilização e atendimento ao paciente.
Pesquisa em psicoterapia, 21, 267–276. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2011.563249
Lambert, MJ, Kahler, M., Harmon, C., Burlingame, GM e Shimokawa, K.
(2011). Manual de administração e pontuação do Questionário de Resultados-45.2. Salt
Lake City, UT: OQMeasures.
Lutz, W. e Barkham, M. (2015). Efeitos do terapeuta. Em R. Cautin & S. Lilienfeld (Eds.),
Enciclopédia de psicologia clínica (pp. 1–6). Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell. http://
dx.doi.org/10.1002/9781118625392.wbecp109
34 Barkham et al.
Lutz, W., Leon, SC, Martinovich, Z., Lyons, JS e Stiles, WB (2007). Efeitos do terapeuta na
psicoterapia ambulatorial: uma abordagem de curva de crescimento de três níveis.
Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 54, 32–39. http://dx.doi.org/10.1037/
0022-0167.54.1.32
Lutz, W., Rubel, J., Schiefele, A.-K., Zimmermann, D., Böhnke, JR, & Wittmann, WW (2015).
Feedback e efeitos do terapeuta no contexto do resultado e duração do tratamento.
Pesquisa em Psicoterapia, 25, 647–660. http://dx.doi.org/
10.1080/10503307.2015.1053553
Maas, CJM e Hox, JJ (2004). Problemas de robustez na análise de regressão multinível.

Estatística Neerlandica, 58, 127–137. http://dx.doi.org/10.1046/
j.0039-0402.2003.00252.x
Martindale, C. (1978). A falácia do terapeuta como efeito fixo na pesquisa em psicoterapia. Jornal
de Consultoria e Psicologia Clínica, 46, 1526–1530. http://
dx.doi.org/10.1037/0022-006X.46.6.1526
Najavits, LM e Strupp, HH (1994). Diferenças na eficácia dos terapeutas psicodinâmicos: um
estudo de processo-resultado. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa e Prática, 31, 114–123. http://
dx.doi.org/10.1037/0033-3204.31.1.114
Okiishi, J., Lambert, MJ, Nielsen, SL, & Ogles, BM (2003). Esperando pelo superencolhimento:
uma análise empírica dos efeitos do terapeuta. Psicologia Clínica e Psicoterapia, 10, 361–
373. http://dx.doi.org/10.1002/cpp.383
Okiishi, JC, Lambert, MJ, Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, DD, &
Vermeersch, DA (2006). Uma análise dos efeitos do tratamento do terapeuta: para fornecer
feedback aos terapeutas individuais sobre os resultados da psicoterapia de seus clientes.
Jornal de Psicologia Clínica, 62, 1157–1172. http://dx.doi.org/
10.1002/jclp.20272
Osler, W. (1904). Aequanimitas, com outros endereços para estudantes de medicina, enfermeiros
e praticantes de medicina. Filadélfia, PA: Blakiston's, Son, & Co.
Owen, J., Drinane, JM, Idigo, KC e Valentine, JC (2015). Psicoterapeuta
efeitos em meta-análises: Quão precisos são os efeitos do tratamento? Psicoterapia:
Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 52, 321–328. http://dx.doi.org/10.1037/
pst0000014
Pereira, J.-A., & Barkham, M. (2015). Um terapeuta excepcional, eficiente e resiliente: um estudo
de caso em evidências baseadas na prática. Estudos de caso pragmáticos em psicoterapia,
11, 216–223.
Pereira, J.-A., Barkham, M., Kellett, S., & Saxon, D. (2016). O papel da resiliência e da atenção
plena do profissional na prática eficaz: um estudo de viabilidade baseado na prática.
Administração e Política em Saúde Mental. Publicação online avançada. http://dx.doi.org/
10.1007/s10488-016-0747-0
Grupo de Pesquisa do Projeto MATCH. (1998). Efeitos do terapeuta em três tratamentos para
problemas com álcool. Pesquisa em Psicoterapia, 8, 455–474.
Raudenbush, SW e Bryk, AS (2002). Modelos lineares hierárquicos: aplicações e métodos de
análise de dados (2ª ed.). Thousand Oaks, CA: Sábio.

Ricks, DF (1974). Supershrink: Métodos de um terapeuta considerados bem-sucedidos com

base nos resultados adultos de pacientes adolescentes. Em DF Ricks, M. Roff, & A.
Thomas (Eds.), Pesquisa de história de vida em psicopatologia (Vol. 3, pp. 275–297).
Minneapolis: Universidade de Minnesota Press.
Saxão, D. e Barkham, M. (2012). Padrões de variabilidade do terapeuta: efeitos do terapeuta e
a contribuição da gravidade e risco do paciente. Jornal de Consultoria e Psicologia
Clínica, 80, 535–546. http://dx.doi.org/10.1037/a0028898
Saxon, D., Barkham, M., Foster, A., & Parry, G. (2016). A contribuição dos efeitos do terapeuta
para o abandono e deterioração do paciente nas terapias psicológicas. Psicologia Clínica
e Psicoterapia. Publicação online avançada. http://dx.doi.org/
10.1002/cpp.2028
Saxon, D., Firth, N., & Barkham, M. (2016). A relação entre os efeitos do terapeuta e os fatores
de aplicação da terapia: modalidade da terapia, dosagem e não conclusão.
Administração e Política em Saúde Mental e Pesquisa em Serviços de Saúde Mental.
Publicação online avançada. http://dx.doi.org/10.1007/s10488-016-0750-5
Schiefele, AK., Lutz, W., Barkham, M., Rubel, J., Saxon, D., Schulte, D.,. . .
Lambert, MJ (2016). A extensão dos efeitos do terapeuta nos cuidados de rotina – Uma
investigação de fatores contribuintes em 50.000 casos. Administração e Política em
Saúde Mental. Publicação online avançada. http://dx.doi.org/10.1007/
s10488-016-0736-3
Snijders, T. e Bosker, R. (2004). Análise multinível: uma introdução ao básico e

modelagem multinível avançada. Londres, Inglaterra: Sage.
Swift, JK e Greenberg, RP (2014). Uma meta-análise de tratamento por transtorno do abandono
da psicoterapia. Jornal de Integração em Psicoterapia, 24, 193–207. http://dx.doi.org/
10.1037/a0037512
Wampold, BE (2001). O grande debate sobre psicoterapia: modelos, métodos e descobertas.
Mahwah, NJ: Routledge.
Wampold, BE e Brown, GS (2005). Estimando a variabilidade nos resultados atribuíveis aos
terapeutas: Um estudo naturalista dos resultados no cuidado gerenciado. Jornal de
Consultoria e Psicologia Clínica, 73, 914–923. http://dx.doi.org/10.1037/
0022-006X.73.5.914
36 Barkham et al.
2
O QUE CARACTERIZA OS
TERAPEUTAS EFICAZES?
BRUCE E. WAMPOLD, SCOTT A. BALDWIN,
MARTIN GROSSE HOLTFORTH E ZAC E. IMEL
Existem efeitos terapêuticos. Isto é, alguns terapeutas conseguem

consistentemente melhores resultados com os pacientes do que outros terapeutas –
e estas diferenças não se devem a erros aleatórios, características dos pacientes ou
outras fontes sistemáticas de variação. Estes efeitos estão bem estabelecidos, mais
sistematicamente numa meta-análise, e constataram-se que existem em ensaios
clínicos e na prática geral, bem como em clínicas especializadas (Baldwin & Imel,
2013; ver também Wampold & Imel, 2015). Os efeitos do terapeuta são descritos e as
evidências desses efeitos são revisadas no Capítulo 1 deste volume.
A questão mais aparente – e urgente – é: quais são as características e ações
dos terapeutas mais eficazes? Quem são eles?
O que eles fazem? Este capítulo centra-se no que tem sido historicamente o foco da
investigação que aborda estas questões, os desafios da investigação nesta área e as
respostas emergentes a estas questões.
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-003
37
HISTÓRICO DA PESQUISA SOBRE AS CONTRIBUIÇÕES DO TERAPEUTA

AO RESULTADO DA PSICOTERAPIA
Em 2004, Larry Beutler e colegas (2004) revisaram a literatura relacionada às

variáveis que caracterizam terapeutas eficazes – incluindo idade, raça/
etnia/cultura, género, formação (por exemplo, psicologia, serviço social, conselheiro
profissional), antecedentes, personalidade, atitudes e experiência – e encontraram poucas
evidências de que qualquer uma das variáveis do terapeuta examinadas estivesse
consistentemente relacionada com o resultado. Além de encontrar falta de evidências
para variáveis terapêuticas, Beutler et al. também observaram que a pesquisa sobre
variáveis do terapeuta vinha diminuindo na década anterior à sua revisão:
A impressão mais forte que nos resta na conclusão desta revisão é que,
nas últimas duas décadas, houve um declínio vertiginoso do interesse
na investigação de áreas que não estão associadas aos efeitos
específicos do tratamento e à sua implementação. (pág. 289)
Uma perspectiva histórica sobre esta observação é informativa e envolve a história da

medicina, da educação, da estatística e da agricultura, bem como da psicologia.
O desenho experimental e os métodos estatísticos para análise de dados de
experimentos randomizados foram desenvolvidos na década de 1920, principalmente por
Sir Ronald Fisher (1925, 1935) e aplicados em três áreas. Mais directamente, os métodos
de Fisher foram utilizados na agricultura, particularmente na genética, mas também em
experiências agrícolas (há uma razão pela qual o desenho de parcelas subdivididas se
refere a parcelas de terra). A segunda área foi a educação, onde foram utilizados
desenhos experimentais para identificar os programas educacionais mais eficazes,
motivados pelo desejo da Associação Americana de Psicologia de convencer o público
americano de que a psicologia poderia ser usada para o bem público (Danziger, 1990). A
terceira área foi a medicina, onde o desenho duplo-cego randomizado de grupo controle
com placebo tornou-se o padrão para testar a eficácia e a especificidade dos medicamentos
e aprovar seu uso (Shapiro & Shapiro, 1997).
Em cada um destes casos, o fornecedor não foi considerado uma fonte de variação.
Os agricultores estudaram a variação das sementes, as práticas de irrigação e os
fertilizantes, mas ignoraram o agricultor; os psicólogos estudavam se um currículo era
superior a outro, mas ignoravam os professores, considerados intercambiáveis (os
professores eram em sua maioria mulheres e foram substituídos quando casaram e
engravidaram); e, claro, a medicina privilegiou a substância (ou procedimento) fornecida
aos pacientes e não algo sobre as características do médico (Wampold & Bhati, 2004;
Wampold & Imel, 2015). Nos três casos, o foco da investigação estava na prática e não
no prestador, e a variabilidade nos resultados devido ao prestador foi ignorada, embora
o mecanismo estatístico para modelar os efeitos do prestador em ensaios clínicos tenha
sido desenvolvido na década de 1920 (conforme discutido por Serlin , Wampold,
38 Wampold et al.
& Levin, 2003). A ênfase nos tratamentos, com exclusão dos terapeutas, atingiu o auge
com a disponibilidade de tratamentos empiricamente apoiados (Força-Tarefa sobre
Promoção e Disseminação de Procedimentos Psicológicos, 1995).
Identificar as características e ações de terapeutas eficazes pode ser um desafio
metodológico. Felizmente, desde 2004, quando Beutler et al. publicaram sua revisão,
muitos desses desafios foram discutidos detalhadamente e métodos para examinar os
efeitos do terapeuta foram desenvolvidos e popularizados. Passamos agora a examinar as
questões metodológicas envolvidas na compreensão do que os terapeutas eficazes fazem.
QUESTÕES METODOLÓGICAS ENVOLVIDAS NA IDENTIFICAÇÃO

AS CARACTERÍSTICAS E AÇÕES
DE TERAPEUTAS EFICAZES
O fator complicador envolvido na identificação das características e ações de

terapeutas eficazes é que os pacientes estão aninhados dentro dos terapeutas.
Ou seja, cada paciente é tratado por um terapeuta e cada terapeuta trata vários pacientes.1
Os dados aninhados são frequentemente analisados com modelos multiníveis, nos quais
os pacientes seriam um nível e os terapeutas seriam outro nível.
Efeitos do Terapeuta
Os efeitos do terapeuta podem ser descritos como variabilidade entre terapeutas.

Ou seja, a média dos resultados do Terapeuta A (ou seja, o benefício terapêutico da
psicoterapia calculado para todos os pacientes do Terapeuta A) pode ser maior que a
média dos resultados do Terapeuta B, que por sua vez é maior que a média dos resultados
do Terapeuta A. os resultados para o Terapeuta C. Quanto maiores as diferenças entre os
terapeutas, maior a variabilidade entre os terapeutas. Como não estamos interessados
apenas nestes três terapeutas em particular, a questão é se a variabilidade entre os três
terapeutas é maior do que seria de esperar se os terapeutas tivessem sido seleccionados
de uma população mais ampla de terapeutas.
Conforme discutido no Capítulo 1 deste volume, os resultados dos terapeutas variam muito
mais do que seria esperado pelo acaso (Baldwin & Imel, 2013).
Os efeitos do terapeuta são normalmente indexados com uma correlação intraclasse
(ICC), que pode ser definido como a proporção da variabilidade total nos resultados
associada aos terapeutas. Esta definição do ICC indica quanto da variabilidade nos
resultados se deve aos terapeutas. Muitas vezes é expresso como uma proporção ou
porcentagem. Conforme revisado no Capítulo 1, o
1 Em projetos classificados de forma cruzada, alguns ou todos os pacientes consultam mais de um terapeuta. Embora a classificação
cruzada apresente alguns desafios adicionais, principalmente no que diz respeito à estimativa, o quadro geral que discutimos aqui
generaliza-se também para dados com classificação cruzada.
o que caracteriza terapeutas eficazes? 39

O CCI para o efeito do terapeuta é de cerca de 0,05, o que na verdade é bastante

grande, muito maior do que, por exemplo, as diferenças entre os tratamentos
(Wampold & Imel, 2015).
Identificando características e ações de terapeutas eficazes
A seguir, consideramos como identificar as características e ações de terapeutas

eficazes. A pesquisa de processo geralmente envolve a correlação de algumas
variáveis derivadas do processo de psicoterapia com o resultado da psicoterapia. Por
exemplo, poder-se-ia avaliar a empatia, quer através das classificações dos
observadores da psicoterapia, quer através das classificações dos participantes
(pacientes ou terapeutas), e correlacionar as classificações da empatia com o
resultado da psicoterapia nos casos. Muitos estudos fizeram isso e descobriram que
a empatia está de fato correlacionada com o resultado (Elliott, Bohart, Watson, &
Greenberg, 2011). Da mesma forma, diversas outras variáveis estão correlacionadas
com o resultado, incluindo a aliança entre paciente e terapeuta (Flückiger, Del Re,
Wampold, Symonds, & Horvath, 2012; Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011),
consenso de meta/ colaboração (Tryon & Winograd, 2011), consideração positiva/
afirmação (Farber & Doolin, 2011) e congruência/genuinidade (Kolden, Klein, Wang,
& Austin, 2011). Seria tentador dizer que os terapeutas eficazes são empáticos,
formam boas alianças com os seus pacientes, colaboram com os seus pacientes e
mostram consideração e afirmação positivas, mas este não é necessariamente o caso.
A correlação entre estas variáveis e o resultado, muitas vezes chamada de

correlação total, não estabelece a importância da empatia como uma característica
de terapeutas eficazes porque ignora os níveis de análise (Baldwin, Wampold, & Imel,
2007). O problema pode ser ilustrado com empatia.
A empatia pode muito bem ser uma característica dos terapeutas – alguns terapeutas
podem ser caracterologicamente mais empáticos do que outros terapeutas, e isso
fica evidente no seu trabalho com os pacientes. No entanto, os pacientes também
influenciam o processo. É mais difícil expressar empatia por um paciente
interpessoalmente agressivo, especialmente se o paciente despreza o terapeuta, do
que por um paciente que é cooperativo, motivado e apegado ao terapeuta. Claramente,
parte, se não muita, da variabilidade na empatia se deve ao paciente. Assim, existem
duas fontes de variabilidade na empatia: o paciente e o terapeuta. A questão é: qual
nível prevê o resultado? É a contribuição do terapeuta? Ou seja, será que os
terapeutas que geralmente expressam empatia por uma série de pacientes produzem
melhores resultados? Ou é a contribuição do paciente? Os pacientes cooperativos,
motivados e apegados provocam empatia em seus terapeutas e também obtêm
melhores resultados? Ou são ambos? Ou talvez haja uma interação, na qual alguns
terapeutas possam expressar empatia com alguns tipos de pacientes e isso produza
melhores resultados.
40 Wampold et al.
O desafio é isolar aspectos do que o terapeuta traz para a terapia (características

do terapeuta) e o que o terapeuta faz (ações) que leva a resultados benéficos. Três
métodos foram utilizados para identificar algumas características e ações de terapeutas
eficazes.
Desagregação estatística usando modelos multiníveis
A primeira maneira de identificar as características e ações de terapeutas eficazes

é desagregar a correlação total em partes do nível do paciente e do nível do terapeuta
(Baldwin & Imel, 2013; Baldwin et al., 2007). A correlação total é composta por uma
correlação dentro do terapeuta (nível do paciente) e uma correlação entre terapeutas
(nível do terapeuta). No primeiro caso, a variabilidade dentro de cada terapeuta é
examinada – esta é a contribuição que os pacientes fazem porque o terapeuta é mantido
constante (a estimativa da contribuição do paciente é na verdade a estimativa conjunta
de todos os coeficientes dentro do terapeuta).
O coeficiente entre terapeutas é derivado tomando-se a média de uma variável para
cada terapeuta (por exemplo, quão empático é um determinado terapeuta, com base na
média das pontuações de empatia de todos os seus pacientes, em comparação com
outros terapeutas). Em seguida, a associação com o resultado das contribuições
intrapaciente e entre pacientes pode ser calculada, o que fornece uma avaliação das
contribuições relativas de cada um para o resultado. Esta estratégia tem sido utilizada
com a aliança, conforme discutido e ilustrado a seguir.
Medindo as respostas do terapeuta à mesma situação terapêutica
O desafio é isolar algumas características ou ações dos terapeutas que não são
suscitadas pelas diferenças entre os pacientes. Na estratégia anterior, o isolamento é
realizado estatisticamente. Um segundo meio de identificar características e ações de
terapeutas eficazes é fazer com que os terapeutas respondam a uma situação
interpessoal desafiadora, que permanece constante de um terapeuta para outro,
“equalizando” assim a contribuição do paciente. Essas respostas são um indicativo de
uma característica ou ação de cada terapeuta. Estatisticamente, as respostas são uma
variável no nível do terapeuta medida diretamente, em vez de estimada pela média de
alguma variável de todos os pacientes do terapeuta.
No entanto, os pacientes permanecem aninhados aos terapeutas e esta variável ao
nível do terapeuta deve ser considerada no contexto de modelos multiníveis.
Avalie as características dos terapeutas fora da psicoterapia
Avaliar as características não terapêuticas fora da psicoterapia é uma variante

da estratégia anterior. Nesta estratégia, algumas características do terapeuta são
medidas por autorrelato ou relato de terceiros. Como na estratégia anterior, isso produz
diretamente uma variável no nível do terapeuta que seria usada em uma abordagem multinível.

modelo. As variáveis que poderiam ser medidas desta forma incluem aquelas discutidas
por Beutler et al. (2004; por exemplo, idade, sexo). Contudo, também se poderia avaliar
características mais estreitamente relacionadas com a psicoterapia, tais como a
quantidade de tempo gasto na prática de competências terapêuticas fora da psicoterapia
e as atitudes em relação à própria prática, duas variáveis discutidas mais adiante neste capítulo.
Embora muitas das variáveis mencionadas tenham sido revisadas por Beutler et al., é
importante notar que os modelos multiníveis não estavam em uso na época e as análises
utilizadas violaram pressupostos de independência (ou seja, ignoraram o fato de que os
pacientes estavam aninhados dentro de terapeutas).
CARACTERÍSTICAS E AÇÕES IDENTIFICADAS

Passamos agora às diversas características e ações de terapeutas eficazes que

foram identificadas através dos métodos descritos anteriormente.
Dado que este volume é dedicado a muitas destas características e ações, mencionamo-
las apenas brevemente. Tenha em mente que a exploração dos efeitos do terapeuta,
apesar de uma longa história, está apenas começando.
A capacidade de formar uma aliança entre vários pacientes
A aliança é definida como um construto panteórico que reflete o trabalho

colaborativo e proposital e é composta por três componentes: o vínculo entre o paciente
e o terapeuta, um acordo sobre os objetivos da psicoterapia e um acordo sobre as tarefas
da psicoterapia (Bordin , 1979; Hatcher e Barends, 2006; Horvath, 2006; Horvath e
Luborsky, 1993).
A aliança é o construto mais pesquisado na pesquisa do processo psicoterapêutico.
Quase 200 estudos investigaram a correlação da aliança com o resultado e descobriram
meta-analiticamente que existe uma forte associação entre a aliança, medida no início
da psicoterapia, e o resultado final (Flückiger et al., 2012; Horvath et al., 2011). Com
base nesta investigação, seria tentador dizer que uma característica dos terapeutas
eficazes é que formam alianças fortes com os seus pacientes, mas não se sabe se isso
se deve à contribuição dos pacientes ou dos terapeutas.
Baldwin et al. (2007) desagregaram estatisticamente a contribuição do paciente e

do terapeuta para a aliança com base em dados de centros de aconselhamento que
mediram a aliança no início da psicoterapia e os resultados usando o Questionário de
Resultados de 80 terapeutas e 331 pacientes. A correlação total foi de -0,24, o que está
muito próximo da estimativa meta-analítica, e 3% da variabilidade nos resultados foi
devida aos terapeutas (ou seja, ICC = 0,03), o que é menor do que as estimativas
derivadas de outros ambientes naturalistas (cf. Baldwin & Imel,
42 Wampold et al.
Entre
Mais Terapeutas
Dentro de
Terapeutas
Terapeuta 1
Terapeuta 2
Sintomas
Terapeuta 3
Menos
Mais fraco Mais forte

Aliança
Figura 2.1. Uma ilustração do resultado da aliança dentro e entre terapeutas

correlações. As correlações dentro e entre terapeutas são ilustradas com apenas três terapeutas
usando dados simulados para auxiliar na apresentação das correlações.
Os X referem-se às pontuações da aliança dos pacientes do Terapeuta 1; os asteriscos referem-
se aos escores de aliança dos pacientes do Terapeuta 2; os círculos abertos referem-se aos
escores de aliança dos pacientes do Terapeuta 3; os quadrados abertos referem-se à
pontuação média da aliança de cada terapeuta. Extraído de “Desembaraçando a Correlação Aliança-
Resultado: Explorando a Importância Relativa da Variabilidade do Terapeuta e do Paciente na Aliança”, por SA
Baldwin, BE Wampold e ZE Imel, 2007, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, p. 847.
Copyright 2007 da American Psychological Association.
2013). O coeficiente entre terapeutas2 foi igual a -0,33 (p < 0,01), indicando que a
contribuição do terapeuta para a aliança estava associada ao resultado. No entanto,
o coeficiente dentro do terapeuta foi pequeno (ou seja, -0,08) e não significativo,
indicando que a contribuição do paciente para a aliança não estava associada ao
resultado. Os resultados são apresentados graficamente na Figura 2.1,
que ilustra os resultados de cinco pacientes para cada um dos três terapeutas. Nisso
2 O modelo incluiu os valores basais do resultado; assim, o coeficiente entre terapeutas controlou as diferenças no
resultado antes do tratamento.

figura, o Terapeuta 3 é capaz de formar alianças mais fortes com seus pacientes do que
o Terapeuta 1 (ou seja, a aliança média do Terapeuta 3 é maior do que a aliança média
do Terapeuta 1) e também tem melhores resultados (ou seja, menos sofrimento, ajuste
para o funcionamento do pré-tratamento). Portanto, uma característica dos terapeutas
eficazes é que eles são capazes de formar alianças entre vários pacientes.
Observe que os pacientes que têm alianças piores do que outros pacientes do mesmo
terapeuta não apresentam resultados piores do que esses outros pacientes (isto é, o
efeito dentro do terapeuta foi nulo). Pense desta forma. Um paciente com um histórico
de apego ruim, um estilo de apego inseguro, relacionamentos interpessoais caóticos e
empobrecidos e características de personalidade limítrofe chega à psicoterapia com o
Terapeuta 3. Devido às características do paciente, a aliança com o Terapeuta 3 será
relativamente baixa em comparação com outro. paciente que vem para psicoterapia com
Terapeuta 3; entretanto, o relacionamento que esse paciente tem com o Terapeuta 3 é
melhor do que teria sido se esse paciente tivesse consultado o Terapeuta 1 e
possivelmente melhor do que qualquer relacionamento que o paciente já teve – e isso é
terapêutico.
A importância da contribuição do terapeuta para a aliança foi verificada diversas
vezes (Crits-Christoph et al., 2009; Dinger, Strack, Leichsenring, Wilmers, & Schauenburg,
2008; Zuroff, Kelly, Leybman, Blatt, & Wampold, 2010), embora nem sempre (Falkenström,
Granström, & Holmqvist, 2014).
É importante ressaltar que existe um resultado meta-analítico que apoia as conclusões
de Baldwin et al. (2007), com base em estudos primários que relatam apenas a
correlação total entre aliança e resultado. Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds e
Wampold (2012) observaram que a proporção de pacientes por terapeutas (PTR) variou
muito nesses estudos. Quando o PTR era grande (ou seja, muitos pacientes por
terapeuta), então a maior parte da variabilidade na aliança se devia ao paciente,
enquanto quando o PTR era igual a 1, a variabilidade na aliança se devia inteiramente
ao terapeuta. Como esperado, se os resultados de Baldwin et al. se mantiverem, então
o PTR deverá ser associado ao tamanho da correlação total relatada em cada estudo
primário: quanto maior o PTR, menor será a correlação total. A associação esperada foi
encontrada; não foi devido a vários outros moderadores que criaram confusão e,
quantitativamente, as estimativas produzidas pela meta-análise foram aproximadamente
iguais aos resultados de Baldwin et al.
Habilidades interpessoais facilitadoras
As características dos pacientes influenciam o processo terapêutico, dificultando

a identificação das características e ações de terapeutas eficazes.
Uma maneira de contornar esse problema é usar um estímulo padrão, que foi o que
Anderson, Ogles, Patterson, Lambert e Vermeersch fizeram em seu estudo de 2009.
Eles apresentaram um vídeo de um paciente desafiador para 25 terapeutas em um
centro de aconselhamento universitário, e os terapeutas gravaram suas respostas
44 Wampold et al.
o paciente em vários momentos. As respostas foram então codificadas para o que os

autores chamaram de habilidades interpessoais facilitadoras (FIS), que incluíam
fluência verbal, expressão emocional, capacidade de persuasão, esperança,
cordialidade, empatia, capacidade de vínculo de aliança e foco no problema. Num
modelo multinível, as pontuações do FIS, ao nível do terapeuta, foram utilizadas para
prever a melhoria de 1.141 pacientes atendidos pelos terapeutas. Os resultados
mostraram que a FIS foi um forte preditor de melhoria do paciente em psicoterapia,
aproximadamente equivalente a uma correlação de 0,47 entre a FIS e o resultado.
Esta pesquisa sugeriu que terapeutas eficazes são verbalmente fluentes, expressam
emoções de forma adequada, são persuasivos, comunicam esperança, são calorosos
e empáticos, têm a capacidade de criar um vínculo com os pacientes e focar nos
problemas dos pacientes.
O estudo de Anderson et al. (2009) foi retrospectivo porque eles coletaram o FIS
depois que os terapeutas atenderam os pacientes. Um estudo semelhante utilizou um
desenho prospectivo, no qual estagiários de psicologia nas primeiras semanas de
treinamento assistiram ao vídeo de psicoterapia e suas respostas foram gravadas e
codificadas para FIS (Anderson, McClintock, Himawan, Song, & Patterson, 2016).
As pontuações do FIS foram então usadas para prever os resultados dos terapeutas à
medida que eles começaram a atender pacientes em seu treinamento, pelo menos um
ano após a avaliação do FIS. Os resultados não foram tão fortes como os do estudo
anterior, mas o FIS dos terapeutas previu os resultados dos pacientes que foram
atendidos durante oito sessões ou menos. A importância do FIS dos formandos
também foi estabelecida num ensaio clínico randomizado (Anderson, Crowley,
Himawan, Holmberg, & Uhlin, 2016).
Recentemente, Schöttke, Flückiger, Goldberg, Eversmann e Lange (2016)
conduziram um estudo que produziu resultados complementares aos de Anderson e
colegas (2009). Alunos de pós-graduação em um curso de treinamento em psicoterapia
de 5 anos em psicoterapia cognitivo-comportamental ou treinamento psicodinâmico
na Alemanha foram avaliados por meio de uma entrevista estruturada e pela resposta
dos candidatos em uma discussão em grupo com outros candidatos após assistirem a
um filme provocador. A entrevista foi concebida para avaliar competências
interpessoais e pontos fortes/capacidades pessoais, e as respostas dos formandos
foram avaliadas por especialistas. As respostas dos formandos na discussão em
grupo foram avaliadas nas seguintes dimensões: (a) clareza de comunicação, (b)
empatia e sintonia comunicativa, (c) respeito e cordialidade, (d) gestão de críticas, e
(e) vontade de cooperar. Estas acções sobrepõem-se em grande medida ao FIS. As
pontuações da entrevista e da interação do grupo foram utilizadas para prever os
resultados dos pacientes atendidos durante o treinamento. Em um modelo multinível
com pacientes aninhados em terapeutas, o desempenho dos treinandos na interação
em grupo previu os resultados dos pacientes, enquanto as respostas à entrevista
estruturada não previram os resultados.

Dúvida Profissional
Nissen-Lie, Monsen, Ulleberg e Rønnestad (2013) investigaram os efeitos das

dificuldades auto-relatadas pelos terapeutas na prática e no funcionamento interpessoal
no trabalho terapêutico sobre os resultados de seus pacientes. O uso do autorrelato do
terapeuta é interessante porque tais variáveis dependem das percepções que os
terapeutas têm de si mesmos, e não de algo que é avaliado pelo seu desempenho real
na psicoterapia ou pela resposta a um estímulo. A amostra envolveu 70 terapeutas que
atendem pacientes em diversas clínicas ambulatoriais na Noruega. Esta pesquisa
concentrou-se em vários fatores, embora os resultados revelassem que um fator do
questionário que avaliou a dúvida profissional (PSD) era preditivo de resultado. O PSD
continha itens que mediam as dúvidas dos terapeutas sobre sua habilidade em ajudar
os pacientes (por exemplo, “falta de confiança de que você poderia ter um efeito
benéfico sobre um paciente” e “inseguro sobre a melhor forma de lidar eficazmente
com um paciente”). Nos modelos multiníveis, quanto mais os terapeutas expressarem
PSD, melhores serão os resultados, sugerindo que os terapeutas eficazes são reflexivos
sobre a sua prática profissional e questionam a sua capacidade de ajudar os pacientes.
Prática deliberada
A prática deliberada é definida como “atividades de formação individualizadas

especialmente concebidas. . . melhorar aspectos específicos do desempenho de um
indivíduo através da repetição e do refinamento sucessivo” (Ericsson & Lehmann,
1996, pp. 278–279). Essas atividades de treinamento precisam estar fora do
envolvimento no desempenho (por exemplo, a prática deliberada para um atleta
envolveria a prática de habilidades fora dos jogos disputados). Em diversas áreas,
incluindo música, xadrez, atletismo e cirurgia, o envolvimento na prática deliberada
melhora o desempenho (Ericsson & Lehmann, 1996). Em certo sentido, a prática
deliberada envolve vontade e investimento no aperfeiçoamento profissional e muito
provavelmente é utilizada por médicos que indicam ter PSD.
Chow et al. (2015) levantaram a hipótese de que a quantidade de tempo que os
terapeutas dedicam à prática deliberada da psicoterapia, conforme relatado pelos
terapeutas, estaria relacionada aos resultados que alcançam. Chow et al. usaram
modelos multiníveis para estudar os resultados de 1.632 pacientes atendidos por 17
terapeutas. Os terapeutas faziam parte de uma rede de prática e exerciam prática
independente no Reino Unido. Chow et al. descobriram que a quantidade de tempo
que os terapeutas relataram gastar tempo melhorando as habilidades terapêuticas
direcionadas previu os resultados do terapeuta. Este resultado sugere que uma
característica dos terapeutas eficazes é que eles se envolvem (ou pelo menos relatam
que se envolvem) na prática deliberada.
46 Wampold et al.
AS CARACTERÍSTICAS E AÇÕES DOS TERAPEUTAS EFICAZES SÃO UNIFORMES?
Até este ponto, discutimos as características e ações de terapeutas eficazes como

se fossem universais – as características e ações de terapeutas eficazes identificadas
anteriormente beneficiariam todos os pacientes, independentemente das características
dos pacientes. A maioria dos médicos concordaria que os terapeutas trabalham melhor com
alguns tipos de pacientes do que com outros tipos de pacientes. Por exemplo, alguns
terapeutas podem trabalhar de forma mais eficaz com mulheres e alguns terapeutas podem
trabalhar de forma mais eficaz com minorias étnicas. Além disso, alguns terapeutas podem
ter habilidades especiais para trabalhar com problemas específicos, como disfunções
sexuais ou transtornos de personalidade, devido ao treinamento especializado para o
tratamento de tais problemas. Essa conjectura, em termos de pesquisa, seria uma interação
entre o terapeuta (ou características e ações do terapeuta) e características dos pacientes
(em modelos multiníveis, isso seria testado como uma interação entre níveis). A questão é
se os efeitos do terapeuta são uniformes ou se variam dependendo das características do
paciente. Se esta última for verdade, então quem é um terapeuta eficaz depende do
paciente e os pacientes devem ser combinados com terapeutas.
Wampold e Brown (2005) encontraram evidências de uniformidade dos efeitos do

terapeuta, uma vez que os resultados dos terapeutas não foram influenciados pela idade,
sexo, gravidade do sofrimento ou diagnóstico dos pacientes. Por exemplo, os terapeutas
que foram mais eficazes no tratamento de pacientes com sofrimento moderado também
foram mais eficazes no tratamento de pacientes com sofrimento mais grave. Os resultados
para o diagnóstico foram apoiados pela descoberta de que os terapeutas que reduziram
com sucesso os sintomas depressivos também reduziram com sucesso os sintomas de
ansiedade (Green, Barkham, Kellett, & Saxon, 2014). Por outro lado, Kraus, Castonguay,
Boswell, Nordberg e Hayes (2011) descobriram que os efeitos do terapeuta não eram
uniformes em todos os domínios do problema, e chegaram ao ponto de dizer que “terapeutas
qualificados em um domínio podem ser prejudiciais em outro” (p. 273). No entanto, uma
replicação deste estudo utilizando a mesma medida de resultados mostrou que os
terapeutas foram relativamente consistentes no seu desempenho em todos os domínios
(Kraus et al., 2016), um resultado consistente com a investigação que utilizou duas outras
medidas de resultados (o Questionário de Resultados e o Questionário Clínico). Resultados
na avaliação de rotina – medida de resultados; Nissen-Lie et al., 2016). A uniformidade
dos efeitos do terapeuta é discutida com mais detalhes no Capítulo 3 deste volume, mas é
claramente uma área de investigação mais aprofundada.
Há evidências emergentes de competência cultural. Alguns terapeutas nos Estados
Unidos parecem produzir melhores resultados com pacientes de minorias raciais e étnicas
do que com europeus-americanos, enquanto outros parecem produzir melhores resultados
com europeus-americanos do que com europeus-americanos.

minorias raciais e étnicas (Hayes, Owen, & Bieschke, 2015; Imel et al., 2011). Há também
evidências de que alguns terapeutas têm resultados relativamente melhores com pacientes
do sexo feminino do que com pacientes do sexo masculino e que o oposto se aplica a outros
terapeutas (Owen, Wong, & Rodolfa, 2009; mas ver Huppert, Bufka, Barlow, Gorman, Shear,
& Woods, 2001, que não encontrou efeitos do terapeuta para a correspondência de género).
No que diz respeito à competência cultural e à competência de género, o tamanho da
interacção é modesto em comparação com os efeitos do terapeuta – isto é, terapeutas mais
eficazes geralmente obtêm melhores resultados com todos os grupos culturais e géneros.
DE VOLTA AO FUTURO: QUE CARACTERÍSTICAS E AÇÕES DO TERAPEUTA NÃO SÃO PREDITIVAS

DE RESULTADO?
Observamos no início deste capítulo que Beutler et al. (2004) descobriram que muitas
variáveis do terapeuta não estavam relacionadas ao resultado alcançado pelos terapeutas.
Muitas dessas variáveis foram examinadas nos vários estudos revisados neste capítulo, e
os pesquisadores usaram os métodos estatísticos adequados – as conclusões desses
estudos são semelhantes às de Beutler et al.
Geralmente, descobriu-se que a idade dos terapeutas não está relacionada com o
resultado (por exemplo, Chow et al., 2015; Huppert et al., 2001; Wampold & Brown, 2005;
mas ver Anderson et al., 2009, para uma visão geral). exceção). O género do terapeuta
também não parece prever o resultado (Anderson et al., 2009; Chow et al., 2015; Owen et
al., 2009; Schöttke et al., 2016; Wampold & Brown, 2005). O grau profissional (por exemplo,
psicologia, psiquiatria, serviço social, conselheiro profissional) também parece não estar
relacionado com o resultado (Chow et al., 2015; Kraus et al., 2016; Wampold & Brown, 2005).
Um interessante resultado nulo foi encontrado na investigação de Anderson et al.

(2009) sobre o papel das habilidades interpessoais facilitadoras. Além do difícil estímulo do
paciente, as habilidades sociais dos terapeutas foram avaliadas por meio de um instrumento
de autorrelato amplamente utilizado (o Inventário de Habilidades Sociais). Conforme
mencionado anteriormente, as habilidades interpessoais facilitadoras do terapeuta previram
resultados, mas as habilidades sociais auto-relatadas não. Além disso, Schöttke et al. (2016)
descobriram que as respostas dos formandos a uma entrevista estruturada concebida para
avaliar a competência interpessoal não previam os resultados da psicoterapia. Parece que
habilidades interpessoais específicas demonstradas em situações desafiadoras (por exemplo,
em resposta a um paciente difícil ou depois de assistir a um filme provocador) são
importantes, mas não são reveladas por um autorrelato ou por respostas a perguntas sobre relações interpessoais.
competência.
Uma descoberta um tanto controversa é que a experiência do terapeuta parece não
estar relacionada ao resultado (Tracey, Wampold, Lichtenberg, & Goodyear,
48 Wampold et al.
2014), um resultado que é replicado em vários dos estudos citados neste capítulo (Chow
et al., 2015; Kraus et al., 2016; Wampold & Brown, 2005; mas ver Huppert et al., 2001).
Os estudos que examinam a experiência normalmente se baseiam em desenhos
transversais (ou seja, os terapeutas mais experientes em um determinado momento
obtêm melhores resultados do que os terapeutas menos experientes no mesmo
momento?). O primeiro estudo longitudinal da experiência do terapeuta mostrou que, ao
longo do tempo (ou do número de casos tratados), os resultados dos terapeutas
diminuem, na verdade, embora numa quantidade muito pequena (Goldberg et al., 2016).
Contudo, neste estudo, houve um efeito aleatório, que mostrou que alguns terapeutas
melhoraram com o tempo. É necessário, então, caracterizar os terapeutas que melhoram
com a prática deliberada como candidatos a serem investigados.
Consistente com a literatura mais geral sobre orientação teórica (Wampold & Imel,
2015), os estudos que examinaram características e ações de terapeutas eficazes
descobriram que a orientação teórica não previu os resultados dos terapeutas (Anderson
et al., 2009; Chow et al., 2015; Schöttke et al., 2016). Parece também que a adesão dos
terapeutas a um protocolo de tratamento e a competência avaliada para administrar um
determinado tratamento não prevê os resultados da psicoterapia (Boswell et al., 2013;
Huppert et al., 2001; Webb, DeRubeis, & Barber, 2010 ), embora sejam necessários
estudos de desagregação mais rigorosos para corroborar esta conclusão.
CONCLUSÃO
A identificação das características e ações de terapeutas eficazes tem sido

dificultada por vários fatores. Primeiro, métodos capazes de separar a contribuição do
terapeuta e do paciente para o processo psicoterapêutico só recentemente foram
desenvolvidos e aplicados à pesquisa em psicoterapia. Em segundo lugar, as variáveis
examinadas tradicionalmente têm sido limitadas a medidas de autorrelato.
Terceiro, a investigação dedicada à identificação de tratamentos mais eficazes através
de ensaios clínicos ignorou os efeitos do terapeuta. No entanto, a aplicação de projetos
de pesquisa inovadores e métodos estatísticos sofisticados revelou que terapeutas
eficazes (a) formam alianças entre uma variedade de pacientes, (b) possuem um
conjunto sofisticado de habilidades interpessoais que são reveladas em situações
desafiadoras, ( c) expressar dúvidas profissionais e (d) praticar habilidades de
psicoterapia fora do tratamento aos pacientes. Ainda não está claro se os terapeutas
são uniformemente eficazes ou se os efeitos do terapeuta dependem das características
dos pacientes ou do tipo de problema. Além disso, parece que algumas características
dos terapeutas não predizem resultados, incluindo dados demográficos (por exemplo,
idade, sexo), habilidades interpessoais autorrelatadas, orientação teórica, experiência,
adesão a um protocolo de tratamento e competência avaliada na execução de um
tratamento específico. .

O esforço para identificar as características e ações de terapeutas eficazes

aumentou na última década. Juntamente com a aplicação de métodos mais sofisticados,
muito está sendo revelado sobre terapeutas eficazes. No entanto, há muito a aprender
e os resultados anteriores precisam ser replicados.
REFERÊNCIAS
Anderson, T., Crowley, MJ, Himawan, L., Holmberg, JK e Uhlin, BD (2016).

Habilidades interpessoais facilitadoras do terapeuta e status de treinamento: um estudo randomizado
ensaio clínico sobre aliança e resultado. Pesquisa em Psicoterapia, 26, 511–529.
Anderson, T., McClintock, AS, Himawan, L., Song, X., & Patterson, CL (2016).
Um estudo prospectivo das habilidades interpessoais facilitadoras do terapeuta como preditor
do resultado do tratamento. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 84, 57–66. http://
dx.doi.org/10.1037/ccp0000060
(2009). Efeitos do terapeuta: Habilidades interpessoais facilitadoras como preditor do
sucesso do terapeuta. Jornal de Psicologia Clínica, 65, 755–768. http://dx.doi.org/10.1002/
jclp.20583
Baldwin, SA e Imel, ZE (2013). Efeitos do terapeuta: descobertas e métodos. Em MJ Lambert (Ed.),
Manual de psicoterapia e mudança de comportamento de Bergin e Garfield (6ª ed., pp. 258–
297). Nova York, NY: Wiley.
Baldwin, SA, Wampold, BE e Imel, ZE (2007). Desembaraçando a correlação aliança-resultado:
Explorando a importância relativa da variabilidade do terapeuta e do paciente na aliança.
10.1037/0022-006X.75.6.842
Beutler, LE, Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, TM, Talebi, H., Noble, S., & Wong, E. (2004).
Variáveis do terapeuta. Em MJ Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia e mudança de
comportamento de Bergin e Garfield (5ª ed., pp. 227–306).
Nova York, NY: Wiley.
Bordin, ES (1979). A generalização do conceito psicanalítico de aliança de trabalho. Psicoterapia:
Teoria, Pesquisa e Prática, 16, 252–260. http://
dx.doi.org/10.1037/h0085885
Boswell, JF, Gallagher, MW, Sauer-Zavala, SE, Bullis, J., Gorman, JM, Shear, MK,. . . Barlow, DH
(2013). Características dos pacientes e variabilidade na adesão e competência na terapia
cognitivo-comportamental para transtorno de pânico. Jornal de Consultoria e Psicologia
Clínica, 81, 443–454. http://dx.doi.org/10.1037/
a0031437
Chow, DL, Miller, SD, Seidel, JA, Kane, RT, Thornton, JA, & Andrews, WP
(2015). O papel da prática deliberada no desenvolvimento de psicoterapeutas altamente
eficazes. Psicoterapia, 52, 337–345. http://dx.doi.org/10.1037/pst0000015
Crits-Christoph, P., Gallop, R., Temes, CM, Woody, G., Ball, SA, Martino, S., & Carroll, KM (2009).
A aliança na terapia de aprimoramento motivacional e
50 Wampold et al.
aconselhamento como de costume para problemas de uso de substâncias. Jornal de

Consultoria e Psicologia Clínica, 77, 1125–1135. http://dx.doi.org/10.1037/a0017045
Danziger, K. (1990). Construindo o sujeito: Origens históricas da pesquisa psicológica.
Cambridge, Inglaterra: Cambridge University Press. http://dx.doi.org/10.1017/
CBO9780511524059
Del Re, AC, Flückiger, C., Horvath, AO, Symonds, D., & Wampold, BE
(2012). Efeitos do terapeuta na relação aliança-resultado terapêutico: uma meta-análise de
probabilidade máxima restrita. Revisão de Psicologia Clínica, 32, 642–649. http://dx.doi.org/
10.1016/j.cpr.2012.07.002
Dinger, U., Strack, M., Leichsenring, F., Wilmers, F., & Schauenburg, H. (2008).
Efeitos do terapeuta sobre o resultado e a aliança na psicoterapia de pacientes internados.
Jornal de Psicologia Clínica, 64, 344–354. http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20443
Elliott, R., Bohart, AC, Watson, JC e Greenberg, LS (2011). Empatia. Psicoterapia, 48, 43–49. http://
dx.doi.org/10.1037/a0022187
Ericsson, KA e Lehmann, AC (1996). Desempenho especializado e excepcional:
Evidência de adaptação máxima às restrições da tarefa. Revisão Anual de Psicologia, 47,
273–305. http://dx.doi.org/10.1146/annurev.psych.47.1.273
Falkenström, F., Granström, F. e Holmqvist, R. (2014). A aliança de trabalho prevê o resultado da
psicoterapia mesmo controlando a melhora dos sintomas anteriores. Pesquisa em
psicoterapia, 24, 146–159. http://dx.doi.org/10.1080/
10503307.2013.847985
Farber, BA e Doolin, EM (2011). Consideração positiva e afirmação. Em JC

Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: capacidade de resposta baseada
em evidências (2ª ed., pp. 168–186). Nova York, NY: Oxford University Press. http://
dx.doi.org/10.1093/acprof:oso/9780199737208.003.0008
Fisher, RA (1925). Métodos estatísticos para investigadores. Londres, Inglaterra: Oliver
& Boyd.
Fisher, RA (1935). O desenho de experimentos. Edimburgo, Escócia: Oliver & Boyd.
Flückiger, C., Del Re, AC, Wampold, BE, Symonds, D., & Horvath, AO (2012).
Quão central é a aliança na psicoterapia? Uma meta-análise longitudinal multinível. Jornal de
Psicologia de Aconselhamento, 59, 10–17. http://dx.doi.org/10.1037/
a0025749
Goldberg, SB, Rousmaniere, T., Miller, SD, Whipple, J., Nielsen, SL, Hoyt,
WT e Wampold, BE (2016). Os psicoterapeutas melhoram com o tempo e a experiência? Uma
análise longitudinal dos resultados em um ambiente clínico. Jornal de Psicologia de
Aconselhamento, 63, 1–11. http://dx.doi.org/10.1037/cou0000131
Green, H., Barkham, M., Kellett, S., & Saxon, D. (2014). Efeitos do terapeuta e profissionais de bem-
estar psicológico do IAPT (PWPs): uma modelagem multinível e análise de métodos mistos.
Pesquisa e Terapia Comportamental, 63, 43–54. http://
dx.doi.org/10.1016/j.brat.2014.08.009
Hatcher, RL e Barends, AW (2006). Como um retorno à teoria poderia ajudar a pesquisa de alianças.
dx.doi.org/10.1037/0033-3204.43.3.292

Hayes, JA, Owen, J. e Bieschke, KJ (2015). Diferenças do terapeuta na mudança de sintomas

com clientes de minorias raciais/étnicas. Psicoterapia, 52, 308–314. http://
dx.doi.org/10.1037/a0037957
Horvath, AO (2006). A aliança em contexto: Realizações, desafios e direções futuras.
10.1037/0033-3204.43.3.258
Horvath, AO, Del Re, AC, Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Aliança em psicoterapia
individual. Em JC Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: responsividade
baseada em evidências (2ª ed., pp. 25–69). Nova York, NY: Oxford University Press.
http://dx.doi.org/10.1093/acprof:oso/9780199737208.003.0002
Horvath, AO e Luborsky, L. (1993). O papel da aliança terapêutica em psicoterapia. Jornal de
Consultoria e Psicologia Clínica, 61, 561–573. http://
dx.doi.org/10.1037/0022-006X.61.4.561
Huppert, JD, Bufka, LF, Barlow, DH, Gorman, JM, Shear, MK e Woods, SW (2001). Terapeutas,
variáveis do terapeuta e resultados da terapia cognitivo-comportamental em um estudo
multicêntrico para transtorno do pânico. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 69,
747–755. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.69.5.747
Imel, ZE, Baldwin, S., Atkins, DC, Owen, J., Baardseth, T., & Wampold, BE
(2011). Disparidades raciais/étnicas na eficácia do terapeuta: uma conceituação e estudo
inicial da competência cultural. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 58, 290–298.
http://dx.doi.org/10.1037/a0023284
Kolden, GG, Klein, MH, Wang, C.-C., & Austin, SB (2011). Congruência/
genuinidade. Psicoterapia, 48, 65–71. http://dx.doi.org/10.1037/a0022064
Kraus, DR, Bentley, JH, Alexander, PC, Boswell, JF, Constantino, MJ, Baxter, EE e Castonguay,
LG (2016). Prever a eficácia do terapeuta a partir de seus
próprias evidências baseadas na prática. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 84,
473–483. http://dx.doi.org/10.1037/ccp0000083
Nissen-Lie, HA, Goldberg, SB, Hoyt, WT, Falkenström, F., Holmqvist, R., Nielsen, SL, &
Wampold, BE (2016). Os terapeutas são uniformemente eficazes
em todos os domínios de resultados do paciente? Um estudo sobre a eficácia do terapeuta em
dois contextos de tratamento diferentes. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 63, 367–378. http://
dx.doi.org/10.1037/cou0000151
Nissen-Lie, HA, Monsen, JT, Ulleberg, P., & Rønnestad, MH (2013). Autorrelatos de
psicoterapeutas sobre seu funcionamento interpessoal e dificuldades na prática como
preditores do resultado do paciente. Pesquisa em psicoterapia, 23, 86–104. http://
dx.doi.org/10.1080/10503307.2012.735775
Owen, J., Wong, YJ e Rodolfa, E. (2009). Pesquisa empírica da competência de gênero dos
psicoterapeutas em psicoterapia. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento,
46, 448–458. http://dx.doi.org/10.1037/a0017958
52 Wampold et al.
Schöttke, H., Flückiger, C., Goldberg, SB, Eversmann, J., & Lange, J. (2016). Prever o resultado
da psicoterapia com base nas habilidades interpessoais do terapeuta: um estudo
longitudinal de cinco anos de um protocolo de avaliação do terapeuta. Pesquisa em Psicoterapia.
Publicação online avançada. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2015.1125546
Serlin, RC, Wampold, BE e Levin, JR (2003). Os prestadores de tratamento devem ser
considerados um factor aleatório? Se não está quebrado, não “conserte”: um comentário
sobre Siemer e Joormann (2003). Métodos Psicológicos, 8, 524–534. http://dx.doi.
org/10.1037/1082-989X.8.4.524
Shapiro, AK e Shapiro, ES (1997). O poderoso placebo: do antigo sacerdote à medicina
moderna. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press.
Força-Tarefa para Promoção e Divulgação de Procedimentos Psicológicos. (1995).
Formação e divulgação de tratamento psicológico empiricamente validado: Relatório e
recomendações. Psicólogo Clínico, 48, 2–23.
Tracey, TJG, Wampold, BE, Lichtenberg, JW e Goodyear, RK (2014).
Especialização em psicoterapia: um objetivo indescritível? Psicólogo Americano, 69, 218–
229. http://dx.doi.org/10.1037/a0035099
Tryon, GS e Winograd, G. (2011). Consenso e colaboração de metas. Em JC
Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: capacidade de resposta
baseada em evidências (2ª ed., pp. 153–167). Nova York, NY: Oxford University Press. http://
Wampold, BE e Bhati, KS (2004). Atendendo às omissões: Um exame histórico do movimento
da prática baseada em evidências. Psicologia Profissional: Pesquisa e Prática, 35, 563–
570. http://dx.doi.org/10.1037/0735-7028.35.6.563
Wampold, BE e Brown, GS (2005). Estimando a variabilidade nos resultados
atribuível aos terapeutas: Um estudo naturalista dos resultados no cuidado gerenciado.
10.1037/0022-006X.73.5.914
Wampold, BE e Imel, ZE (2015). O grande debate sobre psicoterapia: as evidências da pesquisa
sobre o que funciona em psicoterapia (2ª ed.). Nova York, NY: Routledge.
Webb, CA, DeRubeis, RJ e Barber, JP (2010). Adesão/competência do terapeuta e resultado do
tratamento: uma revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 78,
200–211. http://dx.doi.org/10.1037/a0018912
Zuroff, DC, Kelly, AC, Leybman, MJ, Blatt, SJ e Wampold, BE (2010).
Diferenças entre terapeutas e dentro do terapeuta na qualidade do relacionamento
terapêutico: efeitos no desajustamento e no perfeccionismo autocrítico.
Jornal de Psicologia Clínica, 66, 681–697.

3
QUEM TRABALHA PARA QUEM E POR QUÊ?
INTEGRANDO A ANÁLISE DOS EFEITOS DO
TERAPEUTA NA PESQUISA DE RESULTADOS
E PROCESSOS DE PSICOTERAPIA
MICHAEL J. CONSTANTINO, JAMES F. BOSWELL, ALICE E.

COYNE, DAVID R. KRAUS E LOUIS G. CASTONGUAY
Há evidências crescentes de que o psicoterapeuta individual pode ter um efeito

notável nos resultados do tratamento de saúde mental dos clientes, com a maioria das
pesquisas até o momento centradas no resultado da redução global dos sintomas e na
melhoria funcional (Baldwin & Imel, 2013; ver também Capítulos 2 e 3 ,
este volume). Dado que o campo tem sido um pouco lento em reconhecer a importância
destes efeitos terapêuticos, a investigação está apenas a começar a abordar a sua
complexidade e determinantes.
Como uma camada de complexidade, os resultados baseados em sintomas e
funções podem ser conceituados clinicamente e analisados empiricamente em níveis
multidimensionais mais refinados do que os índices globais mais típicos. Na verdade,
uma abordagem multidimensional para a avaliação rotineira dos resultados foi recomendada por
a Conferência Core Battery da Society for Psychotherapy Research – American
Psychological Association (Strupp, Horowitz, & Lambert, 1997). Consistente com esta
perspectiva, quando os efeitos do terapeuta foram examinados através
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-004
55
múltiplos domínios específicos de resultados do cliente (por exemplo, depressão, ansiedade,

uso de substâncias, sono, qualidade de vida, funcionamento sexual) com uma medida como o
Pacote de Resultados de Tratamento (Kraus, Seligman, & Jordan, 2005), surgiram duas
conclusões principais.
Primeiro, em grandes amostras naturalistas, os efeitos do terapeuta são evidentes em
resultados específicos; o psicoterapeuta individual pode ter um efeito notável na depressão dos
clientes, no uso de substâncias e assim por diante (Kraus et al., 2016; Kraus, Castonguay,
Boswell, Nordberg, & Hayes, 2011). Na prática, ao avaliar um domínio de resultados específico,
como a depressão, os clientes de alguns terapeutas (em média) conseguem uma redução
consistentemente melhor da depressão do que os clientes de outros terapeutas (em média),
com esta mesma noção valendo para outros domínios de resultados específicos. Embora, quais
terapeutas são mais eficazes possam, e provavelmente seriam, diferir dependendo do domínio.
Curiosamente, o grau em que a variabilidade num resultado específico é explicada pelos
terapeutas varia de acordo com o domínio. Por exemplo, no Kraus et al. (2016), ao levar em
conta a gravidade inicial e outros fatores de risco (por exemplo, desemprego, divórcio), o
terapeuta teve um efeito mais pronunciado nos domínios de resultados, como abuso de
substâncias (variância explicada de 18,28%) e qualidade de vida (18,72%). %) do que outros
domínios, como psicose (3,71%) e mania (1,56%). Na prática, parece que a pessoa do terapeuta
pode ter uma influência maior no tratamento de clientes com problemas de abuso de substâncias
do que no tratamento de clientes com psicose (para estes últimos, outros fatores explicarão
uma porção maior do bolo de variância do resultado). .
Outros replicaram esta descoberta de efeitos diferenciais do terapeuta nos domínios da

qualidade de vida, funcional e de sintomas (por exemplo, Owen, Adelson, Budge, Kopta, &
Reese, 2016).
A segunda descoberta que emergiu de estudos de resultados multidimensionais
centrados nos terapeutas é um padrão de pontos fortes e fracos relativos na própria prática dos
terapeutas. No Kraus et al. (2011), os resultados demonstraram um padrão diferencial de
atuação individual do terapeuta dependendo do domínio do problema de seus clientes; por
exemplo, alguns terapeutas demonstraram eficácia substancial na redução da depressão, mas
ineficácia ou mesmo danos em outros domínios. Muitos terapeutas demonstraram eficácia ao
longo
múltiplos domínios, mas nenhum terapeuta demonstrou eficácia confiável em todos os domínios.
Um pequeno mas notável 4% dos terapeutas não conseguiu demonstrar resultados positivos
em qualquer domínio. Esses achados foram replicados no estudo de Kraus et al. (2016) estudo;
mesmo depois de controlar a variação significativa no nível do cliente, os terapeutas
demonstraram padrões diferenciais de pontos fortes e fracos relativos dentro do seu número de
casos. Além disso, correlações baseadas em modelagem linear hierárquica demonstraram
estabilidade no desempenho específico do domínio dos terapeutas em clientes subsequentes.
Como exemplo concreto, os terapeutas que foram particularmente eficazes em facilitar a
redução da depressão numa onda de 30 clientes dentro do seu número de casos permaneceram
56 Constantino et al.
acima da média na facilitação da redução da depressão com uma onda subsequente de 30

clientes dentro do seu número de casos.
Portanto, esses estudos sugerem que a avaliação de resultados com foco global pode
não capturar todas as nuances dos efeitos do terapeuta. Em vez disso, a potência dos efeitos
do terapeuta em geral pode diferir dependendo do domínio de resultados, e os terapeutas são
diferentemente (e de forma estável) eficazes nas suas próprias práticas, dependendo do
domínio de resultados. É importante notar, no entanto, que embora os instrumentos de
resultados nos estudos mencionados anteriormente tivessem um foco multidimensional, outros
domínios de resultados potencialmente importantes não foram investigados. Por exemplo, de
uma perspectiva psicodinâmica, também pode ser importante avaliar mudanças na organização
da personalidade ou o desenvolvimento de defesas mais adaptativas. Assumimos que efeitos
significativos do terapeuta também seriam observados em tais variáveis; entretanto, não
temos conhecimento de pesquisas sobre efeitos terapêuticos que tenham se concentrado
nessas construções. Esses diferentes tipos de resultados (além dos sintomas e do
funcionamento avaliados global e especificamente) refletiriam ainda outra camada de
complexidade dos efeitos do terapeuta.
Os estudos que revelam que existem efeitos do terapeuta em resultados amplos e

específicos de domínio têm implicações de longo alcance para clientes, terapeutas,
administradores, treinadores e formuladores de políticas, exemplos dos quais são discutidos
em profundidade em outros capítulos deste volume. (por exemplo, Capítulo 16). No entanto, a
investigação dos efeitos do terapeuta ainda não atingiu todo o seu potencial. Permanece em
grande parte desconhecido (a) por que ou como alguns terapeutas são mais eficazes do que
outros, ou em grande parte comparáveis a outros, na produção de resultados globais para o
cliente (por exemplo, sofrimento geral); (b) por que ou como alguns terapeutas são mais
eficazes que outros, ou amplamente comparáveis a outros, na produção de resultados
específicos para os clientes (por exemplo, ansiedade); e (c) por que ou como os terapeutas
são bons no tratamento de algumas condições dentro de seus próprios casos, mas não de
outras (isto é, os pontos fortes e fracos pessoais dos terapeutas).
Para satisfazer todas as partes interessadas, especialmente os terapeutas e aqueles
que os treinam, há uma necessidade premente de que a área volte sua atenção para a
descoberta de tais determinantes dos efeitos do terapeuta, recorrendo a estudos “grandes” (por
exemplo, estudos naturalísticos em larga escala), dados “médios” (por exemplo, ensaios
clínicos únicos) e “pequenos” (por exemplo, comparações de microprocessos entre médicos
conhecidos e ruins). Para esse efeito, o restante deste capítulo discute duas categorias
principais dos determinantes mais promissores: características individuais dos terapeutas e
características do processo durante a terapia. Mais especificamente, e expandindo as questões
abordadas no Capítulo 2 deste volume, os nossos principais objectivos são identificar os
determinantes que receberam apoio empírico, sugerir potenciais determinantes candidatos
para investigação futura e delinear considerações estatísticas e metodológicas que sejam
relevantes. para tais pesquisas futuras. Para este último objetivo, destacamos conceitualmente
como o uso da estatística multinível
quem trabalha para quem e por quê? 57

a modelagem pode e deve ser usada para avaliar as características do terapeuta e as

características do processo durante a terapia que podem promover uma melhor
compreensão de por que e como o terapeuta individual afeta a melhoria do cliente, a
falta dela ou a deterioração durante a psicoterapia. Utilizando exemplos que reflectem
realidades clínicas complexas, incluindo diferentes domínios de funcionamento e a
interacção entre diversas variáveis, demonstramos também que a incapacidade de
usar modelagem multinível pode levar a falsas conclusões empíricas e clínicas.
CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS DO TERAPEUTA
As características individuais do terapeuta que podem explicar o efeito terapeuta

podem envolver uma infinidade de variáveis, como personalidade, estilo de apego,
história interpessoal, história com psicoterapia própria, formação e experiência, entre
outras. A chave é medir essas variáveis do terapeuta (uma tarefa historicamente
desafiadora) e, assumindo a disposição do terapeuta em ser medida, analisar os dados
de uma forma que possa revelar determinantes (preditores) dos efeitos do terapeuta.
Como Wampold et al. observado no Capítulo 2 deste volume, isso envolve modelagem
multinível para levar em conta dados inerentemente aninhados e para revelar a
variabilidade entre terapeutas e a variabilidade dentro do terapeuta (ou entre clientes).
Embora uma discussão aprofundada dos detalhes estatísticos esteja além do escopo
deste capítulo, pode ser útil delinear os níveis de um modelo e as etapas para testar os
determinantes dos efeitos do terapeuta com um exemplo concreto em mente.
Considere que estávamos interessados em testar se a ansiedade de apego do

terapeuta explica a variabilidade entre terapeutas num resultado (neste caso, depressão)
que foi descoberto nos dados. O primeiro passo seria mostrar que existe uma
variabilidade no resultado da depressão dos clientes que precisa ser explicada. Se
tivéssemos medido os níveis de depressão ao longo do tempo, estas medidas repetidas
(uma forma de aninhamento – ocasiões de medição dentro dos clientes) representariam
o primeiro nível de dados no modelo. Então, assumindo a variabilidade entre clientes
na mudança da depressão ao longo do tratamento, no segundo nível de dados
poderíamos adicionar preditores de mudança na depressão no nível do cliente. Para
esta discussão, o elemento mais importante deste modelo multinível é investigar
possíveis influências do terapeuta na mudança da depressão do cliente no terceiro
nível (outra forma de aninhamento – clientes dentro dos terapeutas). A configuração
deste modelo permite que a proporção da variabilidade na mudança da depressão
explicada por clientes e terapeutas seja decomposta. Pode ser, por exemplo, que o
terapeuta tenha explicado 10% da variabilidade na mudança da depressão do cliente,
conforme revelado por uma correlação intraclasse (ver Adelson & Owen, 2012; Capítulo
2 deste volume). Como esta é provavelmente uma proporção de variação clinicamente
relevante explicada pela pessoa do terapeuta, o verdadeiro nível do terapeuta
preditores (como ansiedade de apego do terapeuta) poderiam ser adicionados para

tentar explicar essas diferenças do terapeuta (ou seja, reduzir a variação inexplicável
no efeito entre terapeutas). Como qualquer modelo de regressão, o objetivo seria
reduzir a variância inexplicada (neste caso, a variância entre terapeutas) a zero
(embora, na melhor das hipóteses, as variáveis diminuam apenas parte da variância
inexplicada). Neste exemplo, pode acontecer que os terapeutas com menos ansiedade
de apego tenham resultados médios significativamente melhores entre os clientes no
seu número de casos, implicando a ansiedade de apego como um determinante, pelo
menos parcial, do efeito do terapeuta.
Devemos reiterar que, para realizar este tipo de trabalho de forma eficaz, os
investigadores devem conceber os seus estudos e análises com a possibilidade (ou
mesmo probabilidade) de que existam efeitos do terapeuta sobre os resultados. Com
tal premeditação, eles podem avaliar supostos preditores bem concebidos (em nível
de terapeuta) desses efeitos. Até o momento, os estudos que incluem verdadeiros
preditores do nível do terapeuta são limitados; no entanto, o trabalho limitado revelou
pelo menos duas características promissoras do terapeuta individual que provavelmente
explicam pelo menos parte dos efeitos do terapeuta. Conforme revisado por Wampold
et al. (Capítulo 2 deste volume), essas características são habilidade interpessoal
facilitadora (FIS) e prática deliberativa (PD). A FIS abrange várias características da
interação clínica, como fluência verbal do terapeuta, expressão emocional, inspiração
de esperança e empatia precisa. Em um estudo, o terapeuta FIS (avaliado quando
cada terapeuta simulou uma resposta ao mesmo estímulo de vídeo de um cliente
desafiador) previu diferenças entre terapeutas nos resultados reais de seus clientes;
isto é, parte do que tornou alguns terapeutas mais eficazes em média (em todos os
seus casos) do que outros terapeutas foi possuir FIS face a um cenário terapêutico
desafiante padronizado (Anderson, Ogles, Patterson, Lambert, & Vermeersch, 2009).
A DP engloba um esforço intencional para melhorar o desempenho através da
prática metódica (Ericsson & Lehmann, 1996). Em um estudo, a quantidade de tempo
que os terapeutas passaram em DP previu diferenças nos resultados entre os
terapeutas; parte do que tornou alguns terapeutas mais eficazes, em média, do que
outros foi passar mais tempo por semana (de acordo com seu próprio relato)
engajando-se em DP (Chow et al., 2015). Embora promissores, é importante ressaltar
que pesquisas sobre FIS e DP como determinantes dos efeitos do terapeuta requerem
replicação.
No Anderson et al. (2009) e Chow et al. (2015), o resultado do cliente foi
avaliado com um índice de resultado global. Assim, além de descobrir outras
características individuais do terapeuta que predizem os efeitos entre terapeutas nos
resultados globais, pesquisas futuras também precisarão avaliar o que prevê que os
terapeutas sejam especialmente bons (ou não), em comparação com outros ou com
eles próprios, no tratamento de resultados específicos. domínios de acordo com
medidas multidimensionais como o Pacote de Resultados de Tratamento. Como
exemplo especulativo, terapeutas “feridos” (médicos que experimentaram um problema de saúde mental semelhante

que eles estão tratando agora) poderiam ser particularmente eficazes no tratamento do
uso de substâncias em comparação com terapeutas “não feridos”; no entanto, esses
terapeutas feridos podem ser menos eficazes no tratamento da depressão em comparação
com seus colegas não feridos, que podem ser eficazes no tratamento da depressão
devido à habilidade interpessoal, que por sua vez pode ser menos importante para os
profissionais mais experientes no tratamento da ansiedade.
CARACTERÍSTICAS DO PROCESSO DURANTE A TERAPIA
Dado que os processos que ocorrem durante um curso de psicoterapia podem

assumir muitas formas, estamos adotando uma definição ampla de variável de processo
durante a terapia como qualquer variável que possa ajudar a explicar como o tratamento
funciona, seja medido em um momento durante uma sessão, seguindo uma sessão, ou
em algum outro momento após o início do tratamento, mas antes de terminar (Castonguay,
Nordberg, Schut, & Constantino, 2010). Com esta definição ampla em mente, as
características do processo durante a terapia que podem explicar os efeitos do terapeuta
poderiam ser processos diádicos explícitos, como vínculo cliente-terapeuta, acordo de
objetivos ou colaboração. Alternativamente, podem ser comportamentos ou atitudes do
terapeuta que acontecem no contexto de uma díade de tratamento (ao considerar a
terapia individual, que é o nosso foco aqui), tais como técnicas aplicadas, imediatismo
durante a sessão ou crença no tratamento. Na verdade, essas variáveis podem até ser
comportamentos ou atitudes dos clientes, como o cumprimento dos deveres de casa, a
expressão emocional ou a expectativa de melhoria. Implícita na investigação dos fatores
do processo do cliente está a ideia de que diferentes terapeutas podem ter diferentes
habilidades para facilitar tais processos (por exemplo, certos terapeutas podem evocar
mais emoções do cliente na sessão ou inspirar maior expectativa de sucesso do
tratamento), o que poderia então explicar as diferenças entre os terapeutas na resultado.
Assim como as características individuais dos terapeutas revisadas na seção anterior, há
muitas possíveis variáveis do processo diádico e variáveis do processo durante a terapia
(por exemplo, comportamentos e atitudes do terapeuta ou do cliente) que poderiam
explicar uma certa quantidade do efeito do terapeuta nos resultados do cliente. A chave,
novamente, é medir tais variáveis e analisar os dados de uma forma que possa revelar
determinantes dos efeitos do terapeuta (isto é, modelagem multinível).
Até o momento, há muitas pesquisas que medem variáveis de processo; no
entanto, há, relativamente falando, pesquisas limitadas que utilizaram modelagem
multinível, o que tem implicações na forma como a literatura existente é interpretada,
empírica e clinicamente. Por exemplo, há pesquisas volumosas sobre a correlação total
entre variáveis do processo de psicoterapia e resultados do cliente (Crits-Christoph,
Connolly Gibbons, & Mukherjee, 2013) – uma correlação que não desagrega a
associação em contribuições do terapeuta e do cliente. Tais variáveis de processo
incluem fatores diádicos como a qualidade do
a aliança cliente-terapeuta, variável que tem sido frequentemente analisada como correlata do
sucesso do tratamento do cliente. Numa meta-análise, a aliança demonstrou estar significativa
e positivamente correlacionada com a melhoria do cliente (r = 0,28, p < 0,0001; Horvath, Del
Re, Flückiger, & Symonds, 2011). Outras variáveis do processo incluem comportamentos do
terapeuta, como adesão a um protocolo de tratamento, que não estava relacionado ao
resultado em uma meta-análise (r = 0,02; Webb, DeRubeis, & Barber, 2010). Ainda outras
variáveis do processo, como as atitudes do cliente, podem correlacionar-se com o resultado;
por exemplo, foi demonstrado que a expectativa inicial dos clientes quanto ao sucesso do seu
tratamento está positivamente correlacionada com a melhoria (r = 0,12, p < 0,001; Constantino,
Arnkoff, Glass, Ametrano, & Smith, 2011). Estas descobertas sugerem que diferentes variáveis
de processo explicam (no total) diferentes quantidades de variabilidade entre os resultados
dos clientes durante ou após a terapia.
Embora essas descobertas forneçam informações globais sobre os correlatos da
melhoria do cliente, elas nada dizem sobre as contribuições específicas do terapeuta para os
processos ou sobre o papel desses processos na explicação das diferenças entre os
terapeutas nos resultados dos clientes. Sem particionar ou desembaraçar esses efeitos entre
terapeutas ou dentro do terapeuta, nossa compreensão das análises correlacionais processo-
resultado será, na melhor das hipóteses, incompleta e, na pior das hipóteses, possivelmente
enganosa. Conforme observado, para compreender plenamente os efeitos do terapeuta,
precisamos ir além de uma correlação total; mesmo uma correlação total entre o comportamento
do terapeuta e um resultado não é um efeito do terapeuta (pelo menos não antes de ocorrer
o desembaraço). Por exemplo, embora as expressões de hostilidade do terapeuta durante a
sessão possam ser preditivas dos resultados do cliente, esta correlação não é, em si, um
efeito do terapeuta. Pode ser que os terapeutas variem dentro de seus próprios casos na
quantidade de hostilidade que expressam com os clientes (ou seja, variabilidade dentro do
terapeuta), e/ou diferentes terapeutas variem na quantidade de hostilidade que expressam em
relação a todos os seus clientes (ou seja, entre -variabilidade do terapeuta). Uma ou ambas
as variáveis de hostilidade podem ser preditivas dos resultados do cliente.
Esta análise dos processos terapeuta-cliente na contribuição única de cada membro da díade
é o que diferencia as variáveis do processo das características individuais totalmente
“possuídas” pelo terapeuta como possíveis determinantes dos efeitos entre terapeutas no
resultado do cliente. Após este passo inicial, porém, os modelos que testam estas duas
categorias gerais de variáveis como possíveis preditores dos efeitos do terapeuta sobre o
resultado do cliente são bastante semelhantes.
Para ilustrar este ponto, continuamos com o exemplo anterior de hostilidade do
terapeuta usando a depressão como variável de resultado, com os terapeutas explicando 10%
da variabilidade na mudança da depressão do cliente (conforme revelado por uma correlação
intraclasse). Podemos modelar a mudança de depressão dentro do cliente no Nível 1 e
adicionar quaisquer preditores de mudança de depressão no nível do cliente no Nível 2,
incluindo a contribuição do cliente para um preditor de processo (por exemplo, a hostilidade dentro do terapeuta).
Então, no Nível 3, adicionaríamos a contribuição dos terapeutas ao preditor do processo (por
exemplo, a hostilidade entre terapeutas). Como acontece com qualquer modelo de regressão,

Podemos ver o quanto da variabilidade inexplicável entre terapeutas na mudança da depressão

do cliente é explicada pela hostilidade entre terapeutas. Neste exemplo, pode ser que os
terapeutas com expressões médias de hostilidade mais elevadas em todo o seu número de casos
também tendam a ter clientes com resultados médios piores. Isto é diferente de interpretar o
efeito dentro do terapeuta (ou entre clientes) da hostilidade do terapeuta sobre o resultado, o que
pode sugerir que um cliente cujo terapeuta expressou mais hostilidade para com ele ou ela em
relação a outros clientes tratados por esse terapeuta iria têm um resultado pior em comparação
com outros clientes desse terapeuta. É possível que o cliente neste exemplo tenha maior
probabilidade de provocar hostilidade no terapeuta em comparação com outros clientes devido ao
seu estilo de personalidade. Observe, a partir da interpretação desses dois efeitos, que apenas a
hostilidade entre terapeutas poderia explicar as diferenças entre terapeutas nos resultados da
depressão. Este exemplo de uso de uma variável de processo (que envolve inerentemente tanto
o terapeuta quanto o cliente) é mais um passo em direção à resposta à questão vital de o que
explica as diferenças entre os terapeutas nos resultados do cliente.
Este tipo de trabalho está apenas surgindo e ainda não está claro quais serão as melhores
variáveis do processo para explicar o efeito do resultado do terapeuta.
No entanto, o trabalho limitado até o momento é convincente. Há algumas evidências de
que a correlação aliança-resultado entre terapeutas é significativa, enquanto a correlação aliança-
resultado dentro do terapeuta não o é; isto é, os clientes tratados por terapeutas com alianças
médias mais altas (entre os clientes em seu número de casos) tiveram melhores resultados do
que os clientes tratados por terapeutas com alianças médias mais baixas entre seus clientes (por
exemplo, Baldwin, Wampold, & Imel, 2007; Crits-Christoph et al ., 2009). Isto diz-nos que uma
razão pela qual alguns terapeutas alcançam melhores resultados médios com os seus clientes
parece ser o facto de estes terapeutas também conseguirem melhores alianças médias entre
todos os seus clientes. Além da correlação total bem estabelecida entre aliança e resultado, esta
descoberta diz algo sobre a pessoa do terapeuta. Por outras palavras, ter uma aliança superior é
terapêutico (a implicação típica, embora incompleta); no entanto, o mais importante nesta
descoberta é que os clientes têm maior probabilidade de alcançar essa qualidade de aliança (não
importa quem sejam) com o Terapeuta A em comparação com o Terapeuta B. Esta distinção tem
implicações importantes. A interpretação típica afirma que a promoção de melhores alianças
deveria ser um objectivo dos profissionais; entretanto, a interpretação mais refinada é que é
importante para a área descobrir o que há no Terapeuta A que lhe permite promover alianças com
tanta competência, ou o que há no Terapeuta B que não lhe permite promover alianças. alianças
tão competentemente quanto o Terapeuta A. Poderia ser, por exemplo, que o FIS, e/ou DP,
realmente previsse uma melhor formação de alianças, o que então prevê melhores resultados.
Isto refletiria um modelo mediacional no nível do terapeuta, que vemos como a próxima e essencial
onda de pesquisa de efeitos do terapeuta.
À medida que os pesquisadores continuam a buscar os determinantes do efeito do

terapeuta, eles podem recorrer a pesquisas que explorem as influências nos processos que servem como
variáveis dependentes em si. Variáveis de processo que revelam consistentemente

diferenças entre terapeutas em seu nível ou desenvolvimento são os principais candidatos
para prever diferenças entre terapeutas nos resultados do cliente. Na verdade, existe tanta
variabilidade entre os terapeutas na qualidade da aliança que a tornou um ponto de partida
lógico como um determinante dos resultados entre os terapeutas.
Com base numa meta-análise dos efeitos de 15 amostras que isolaram as contribuições
do terapeuta para a aliança, a pessoa do terapeuta foi responsável por aproximadamente
9% da variabilidade nas classificações da aliança (Baldwin & Imel, 2013). Com este
resultado agregado, pode-se ficar tentado a concluir que a aliança é a mais promissora
como determinante dos efeitos dos resultados do terapeuta. No entanto, Baldwin e Imel
(2013) alertaram contra esta noção, dado que a contribuição dos terapeutas para a aliança
é extremamente variável entre os estudos, o que significa que pode não ser um indicador
muito bom (ou pelo menos consistentemente bom) de como o mais versus o menos eficaz
os terapeutas alcançam seu status.
Assim, os pesquisadores precisarão continuar a procurar variáveis de processo que não
apenas prevejam diferenças entre terapeutas nos resultados dos clientes, mas também
indiquem consistentemente a contribuição dos terapeutas para a variável de processo.
Exemplos de outras variáveis que se enquadram no perfil (com base em pesquisas
muito limitadas até o momento) incluem a expectativa de resultado do cliente e a adesão
ao tratamento do terapeuta. Em um estudo que examinou as diferenças entre terapeutas
nas expectativas de resultado de seus clientes (Vîslÿa, Flückiger, Krieger, Constantino, &
grosse Holtforth, 2015), os autores descobriram que a pessoa do terapeuta representava
aproximadamente 9% dos a variabilidade na inclinação da expectativa de resultado do
cliente ao longo do tempo. Num dos poucos estudos que examinaram as diferenças entre
terapeutas na sua adesão ao tratamento, a pessoa do terapeuta foi responsável por 19%
da variabilidade nas classificações de adesão (Boswell et al., 2013; ver também Imel, Baer,
Martino, Ball e Carroll, 2011). Se tais trabalhos forem replicados, revelando consistentemente
diferenças entre os terapeutas nestes processos, será importante testar modelos
mediacionais ao nível do terapeuta, como o proposto anteriormente. Por exemplo, existe
uma característica que o Terapeuta A possui (por exemplo, capacidade de persuasão) que
se relaciona com a sua capacidade de promover expectativas de resultados positivos nos
seus clientes (em relação ao Terapeuta B) que, por sua vez, se relaciona com melhores
resultados para o Terapeuta? Um parente do Terapeuta B?
E, à luz da investigação revista anteriormente sobre os pontos fortes e fracos relativos dos
terapeutas, será que este caminho mediacional diferirá dependendo do domínio do
problema a ser tratado?
É importante ter em mente, ao considerar a variabilidade nas variáveis de processo
e resultado, que os efeitos entre terapeutas geralmente explicam menos do que os efeitos
dentro do terapeuta (entre clientes). Em outras palavras, embora as diferenças entre os
terapeutas sejam significativas, as diferenças entre os clientes são frequentemente
determinantes mais fortes do resultado do tratamento. Assim, também é necessário um
esforço contínuo e simultâneo para compreender os efeitos entre clientes no processo e no resultado,

e o modelo multinível oferece-nos uma oportunidade de fazer isto de forma consistente e

eficaz. É claro que existem desafios para poder capitalizar a modelagem multinível para
efeitos do terapeuta. Por exemplo, os pesquisadores precisam ter interesse no tópico e
premeditação para medir os verdadeiros preditores do nível do terapeuta, o que tem sido
historicamente difícil. Além disso, uma variável de processo precisa variar entre os
terapeutas (ou seja, os terapeutas precisam diferir no nível médio da variável); caso
contrário, a variável não poderia explicar as diferenças nos resultados entre os terapeutas.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES COMPLEXAS
Conforme observado, existem outras complexidades à medida que o campo busca

determinantes dos efeitos do terapeuta nos resultados do cliente. Por exemplo, poderia
haver ainda mais ocasiões de aninhamento do que de medição entre clientes e clientes
entre terapeutas. Pode ser que os terapeutas estejam aninhados em locais de tratamento
ou de treinamento, o que exigiria um quarto nível no modelo.
Se existisse variabilidade significativa entre tais locais/organizações, os investigadores
precisariam então procurar preditores de tal variabilidade (por exemplo, clima, qualidade
do supervisor, modelo de formação). Isto representa ainda mais particionamento de
possíveis determinantes do motivo pelo qual os clientes de alguns terapeutas superam,
em média, os clientes de outros terapeutas.
Os pesquisadores também precisam estar cientes de um tipo diferente de efeito do
terapeuta, por meio do qual a pessoa do terapeuta modera/altera a natureza de uma
correlação processo-resultado. Embora não explique diretamente o efeito do terapeuta
sobre um resultado, ainda podem existir diferenças entre terapeutas na correlação processo-
resultado; por exemplo, a extensão em que a aliança está associada ao resultado pode
ser diferente para diferentes terapeutas. Se a relação entre aliança e resultado varia com
base nos terapeutas que estão nesse relacionamento, então os pesquisadores precisariam
examinar por que alguns terapeutas promovem e/ou usam o relacionamento para criar um
efeito terapêutico onde outros não o fazem (Adelson & Owen, 2012). ). Neste caso, uma
implicação não é simplesmente ensinar a todos como promover alianças adaptativas
genericamente; em vez disso, os provedores precisam aprender como usar alianças da
mesma forma que os terapeutas eficazes usam alianças para promover o ganho do cliente.
Uma segunda implicação poderia ser que diferentes terapeutas utilizam processos
diferentes para serem eficazes; O terapeuta A pode usar a aliança para promover o ganho
do cliente, embora a aliança do terapeuta B possa não estar relacionada aos resultados de
seus clientes, mas o uso de estratégias diretivas pode. Isto implica que a nossa busca não
é apenas o que funciona melhor para quem no que diz respeito aos clientes e os seus
resultados, mas também o que funciona melhor para quem em termos de terapeutas e os
seus meios para promover os resultados desses clientes.
CONCLUSÃO
Como Chow et al. (2015) observou astutamente, “deixando de ser tratados como
uma variável incômoda, os efeitos do terapeuta tornaram-se um foco sério de ensaios
clínicos e pesquisas naturalísticas” (p. 343). Ajudar a colocar em foco a variabilidade do
terapeuta é a aplicação da modelagem multinível. Com este método, e outros, o campo
está evoluindo para revelar melhor as nuances da psicoterapia. Tentar apreciar essa
nuance é emocionante. Embora possa desafiar interpretações de dados de longa data,
ou pelo menos revelar incompletude, podemos consolar-nos com o facto de que o nosso
campo já passou por tais evoluções antes, e tais evoluções são muitas vezes finalmente
abraçadas e aperfeiçoadas, antes de darem lugar a ainda outras. evoluções mais tarde.
Certamente há coisas que não estamos antecipando agora sobre o esforço da
psicoterapia que podem parecer tão evidentes 20 anos depois com mentes, métodos e
ambientes mais novos. Com isso em mente, a busca por entender quais terapeutas têm
os melhores resultados ao trabalhar com quais clientes, em quais díades ou contextos
e por meio de quais processos continua. Uma vez que a pesquisa nos diga quais
variáveis do processo, e especialmente aquelas para as quais os terapeutas dão uma
contribuição clara e consistente, explicam os efeitos entre os terapeutas sobre o
resultado, será importante responder a elas de alguma forma para promover o sucesso
e evitar danos (Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried e Hill, 2010).
Como Boswell et al. (Capítulo 16, este volume), um tipo de capacidade de

resposta poderia envolver a mudança dos sistemas de saúde para combinar clientes
com terapeutas que tenham um histórico comprovado de sucesso no tratamento de
clientes com um tipo específico de problema atual (e para evitar encaminhar clientes
para terapeutas com histórico de “insucesso” em um domínio de resultado relevante).
A investigação do FIS também sugere, pelo menos preliminarmente, a importância de
abordar uma característica individual no momento certo. Como campo, precisamos
encontrar os marcadores desses momentos certos e as características do terapeuta e do
processo que prevejam a variabilidade do terapeuta em responder a eles de uma forma
que facilite a melhoria. Talvez estes sejam na forma de treinamentos modulares
construídos em torno dos determinantes descobertos dos efeitos do terapeuta
(Constantino, Boswell, Bernecker, & Castonguay, 2013). Por exemplo, os terapeutas
poderiam aprender a envolver-se numa DP eficaz quando estão a experienciar uma
“queda de resultados” entre os seus clientes. Ou os terapeutas poderiam aprender a usar
habilmente a entrevista motivacional quando seus clientes demonstrassem resistência.
Ou os terapeutas podem aprender a ser persuasivos quando a esperança de melhoria
dos seus clientes diminui. A chave para tais aplicações no “momento certo”, porém, é
que a pesquisa de efeitos do terapeuta mostra que essas aplicações caracterizam os
terapeutas mais eficazes e são terapêuticas. É claro que essas são apenas algumas
das muitas maneiras pelas quais a capacidade de resposta do terapeuta se manifesta de
forma mais útil; outros aguardam mais descobertas e testes.

Para encerrar, vemos os conceitos discutidos aqui como relevantes para todos os
pesquisadores em psicoterapia, não apenas para aqueles explicitamente interessados
no efeito terapeuta que normalmente é associado a estatísticas sofisticadas e big data
(ver Capítulo 16 deste volume). Como demonstrámos, mesmo aqueles interessados em
correlações mais tradicionais entre processos e resultados em dados mais pequenos
não podem simplesmente fechar os olhos à ambiguidade numa correlação total. Dado
que a psicoterapia é um construto inerentemente diádico (e em alguns casos ainda mais
complexo), é incompleto examinar a influência de uma variável de processo sobre uma
variável de resultado sem desagregar as contribuições do cliente e do terapeuta. Todo
este volume nos impulsiona a fazer isso e a ser mais completos como campo.
REFERÊNCIAS
Adelson, JL e Owen, J. (2012). Trazendo o psicoterapeuta de volta: conceitos básicos

para ler artigos que examinam os efeitos do terapeuta usando modelagem multinível.
Psicoterapia, 49, 152–162. http://dx.doi.org/10.1037/a0023990
(2009). Efeitos do terapeuta: habilidades interpessoais facilitadoras como preditor do sucesso
do terapeuta. Jornal de Psicologia Clínica, 65, 755–768. http://dx.doi.org/
10.1002/jclp.20583
297). Hoboken, NJ: Wiley.
Baldwin, SA, Wampold, BE e Imel, ZE (2007). Desembaraçando a correlação aliança-resultado:
Explorando a importância relativa da variabilidade do terapeuta e do paciente na aliança.
10.1037/0022-006X.75.6.842
Boswell, JF, Gallagher, MW, Sauer-Zavala, SE, Bullis, J., Gorman, JM, Shear, MK,. . . Barlow, DH
(2013). Características dos pacientes e variabilidade na adesão e competência na terapia
cognitivo-comportamental para transtorno de pânico. Jornal de Consultoria e Psicologia
a0031437
Castonguay, LG, Boswell, JF, Constantino, MJ, Goldfried, MR, & Hill, CE
(2010). Implicações formativas dos efeitos nocivos dos tratamentos psicológicos.
Psicólogo Americano, 65, 34–49. http://dx.doi.org/10.1037/a0017330
Castonguay, LG, Nordberg, SS, Schut, AJ e Constantino, MJ (2010). Pesquisa em psicoterapia.
Em I. Weiner & WE Craighead (Eds.), The Corsini encyclopedia of Psychology (Vol. 3, 4ª
ed., pp. 1389–1392). Nova York, NY: Wiley.
Chow, DL, Miller, SD, Seidel, JA, Kane, RT, Thornton, JA e Andrews,
WP (2015). O papel da prática deliberada no desenvolvimento de práticas altamente eficazes
psicoterapeutas ativos. Psicoterapia, 52, 337–345. http://dx.doi.org/10.1037/

pst0000015
Constantino, MJ, Arnkoff, DB, Glass, CR, Ametrano, RM e Smith,
JZ (2011). Expectativas. Jornal de Psicologia Clínica, 67, 184–192. http://
dx.doi.org/10.1002/jclp.20754
Constantino, MJ, Boswell, JF, Bernecker, SL e Castonguay, LG (2013).
Integração responsiva ao contexto como estrutura para psicoterapia unificada e ciência
clínica: Considerações conceituais e empíricas. Jornal de Psicoterapia Unificada e Ciência
Clínica, 2, 1–20.
Crits-Christoph, P., Connolly Gibbons, MB e Mukherjee, D. (2013). Pesquisa de resultados de
processos de psicoterapia. Em MJ Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia e mudança de
comportamento de Bergin e Garfield (6ª ed., pp. 298–340). Hoboken, NJ: Wiley.
Crits-Christoph, P., Gallop, R., Temes, CM, Woody, G., Ball, SA, Martino, S., & Carroll, KM
(2009). A aliança na terapia de aprimoramento motivacional e aconselhamento usual
para problemas de uso de substâncias. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 77,
1125–1135. http://dx.doi.org/10.1037/a0017045
Ericsson, KA e Lehmann, AC (1996). Desempenho especializado e excepcional:
Evidência de adaptação máxima às restrições da tarefa. Revisão Anual de Psicologia,
47, 273–305. http://dx.doi.org/10.1146/annurev.psych.47.1.273
Horvath, AO, Del Re, AC, Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Aliança em psicoterapia
individual. Psicoterapia, 48, 9–16. http://dx.doi.org/10.1037/
a0022186
Imel, ZE, Baer, JS, Martino, S., Ball, SA e Carroll, KM (2011). Mútuo
influência na competência do terapeuta e na adesão à terapia de aprimoramento
motivacional. Dependência de Drogas e Álcool, 115, 229–236. http://dx.doi.org/10.1016/
j.drugaldep.2010.11.010
LG (2016). Prever a eficácia do terapeuta a partir de suas próprias evidências baseadas
na prática. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 84, 473–483. http://dx.doi.org/
10.1037/ccp0000083
Kraus, DR, Seligman, DA e Jordan, JR (2005). Validação de um resultado de tratamento de
saúde comportamental e ferramenta de avaliação projetada para ambientes naturalistas:
O pacote de resultados do tratamento. Jornal de Psicologia Clínica, 61, 285–314. http://
Owen, JJ, Adelson, J., Budge, S., Kopta, SM e Reese, RJ (2016). Modelos de nível e dose-
efeito suficientemente bons: Variação entre resultados e terapeutas. Pesquisa em
psicoterapia, 26, 22–30. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2014.966346

Strupp, HH, Horowitz, LM e Lambert, MJ (Eds.). (1997). Medindo as mudanças do paciente no

humor, na ansiedade e nos transtornos de personalidade: em direção a uma bateria
central. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. http://dx.doi.org/
10.1037/10232-000
Vîslÿa, A., Flückiger, C., Krieger, T., Constantino, MJ, & grosse Holtforth, M.
(2015). Expectativas de resultados dos pacientes deprimidos: Existem diferenças entre
os terapeutas? Manuscrito em preparação.
Webb, CA, DeRubeis, RJ e Barber, JP (2010). Adesão/competência do terapeuta e resultado
do tratamento: uma revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica,
78, 200–211. http://dx.doi.org/10.1037/a0018912
4
RESPONSABILIDADE ADEQUADA
COMO CONTRIBUIÇÃO
AOS EFEITOS DO TERAPEUTA
WILLIAM B. STILES E ADAM O. HORVATH
Neste capítulo, abordamos a questão de por que certos terapeutas são mais
eficazes do que outros a partir de uma perspectiva diferente. Não propomos que
ações ou estratégias específicas produzam tais efeitos terapêuticos. Em vez disso,
argumentamos que um terapeuta é eficaz porque responde adequadamente, isto
é, porque faz consistentemente a coisa certa, que pode ser diferente a cada vez,
proporcionando a cada cliente um tratamento diferente e personalizado. Nosso
argumento depende do amplo conceito psicológico de capacidade de resposta,
que se refere ao comportamento como sendo influenciado pelo contexto emergente.
RESPONSABILIDADE E RESPONSABILIDADE ADEQUADA
A capacidade de resposta é onipresente: as pessoas respondem umas às

outras e ao seu contexto em escalas de tempo de milissegundos a meses (Stiles,
Honos-Webb, & Surko, 1998). O conceito de capacidade de resposta por si só não
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-005
71
especificar que o objetivo do comportamento é beneficiar os outros, e as pessoas podem

responder aos outros com intenções indiferentes ou prejudiciais. Contudo, os psicoterapeutas
geralmente respondem em benefício dos seus clientes, procurando estar conscientes do seu
comportamento e ajustá-lo em resposta às necessidades dos clientes. Chamamos isso de
capacidade de resposta apropriada. Portanto, ser adequadamente responsivo significa fazer a coisa certa.
Exemplos de capacidade de resposta do terapeuta incluem a escolha de tratamentos
com base nos problemas apresentados, o planejamento de tratamentos com base em como o
cliente está progredindo, a escuta ativa, o uso da resposta evolutiva do cliente ao tratamento
para orientar as intervenções e o ajuste das intervenções já em andamento à luz de problemas
sutis. sinais de absorção. Por exemplo, à medida que um terapeuta conversa com um cliente,
o terapeuta está sintonizado com pistas verbais e não-verbais e utiliza-as para ajustar, enfatizar
ou mitigar intervenções (Muntigl, Bänninger-Huber, & Horvath, 2015).
A capacidade de resposta adequada – fazer a coisa certa em qualquer caso específico

– produz comportamentos diferentes, dependendo das circunstâncias únicas e em evolução
de cada situação. Às vezes, a coisa certa que um terapeuta deve fazer é acenar com a cabeça
e sorrir, e às vezes a coisa certa é não fazer nada. A coisa certa depende de fatores como
diagnóstico, inteligência, educação, personalidade, situação social, estágio de vida, valores,
história pessoal, estágio da terapia e necessidades momentâneas do cliente. A coisa certa a
fazer provavelmente também variará dependendo das habilidades, da personalidade, das
características pessoais e da abordagem teórica do terapeuta; diferentes terapeutas não
podem e não devem responder exatamente da mesma forma. Por exemplo, a resposta certa
para um terapeuta psicanalítico pode ser diferente da resposta certa para um terapeuta
cognitivo; a resposta certa para uma jovem terapeuta pode ser diferente da resposta certa para
um velho terapeuta. A decisão certa também depende da história dessa relação terapêutica
específica, dos eventos imediatamente anteriores, das circunstâncias da sessão e de muitos
outros fatores em cada caso. Em resumo, a coisa certa nem sempre é a mesma.
A capacidade de resposta adequada é fundamental para a prática de todas as

abordagens psicoterapêuticas, incluindo tratamentos manualizados. Cada forma de terapia
oferece certas maneiras de compreender a situação difícil do cliente e as técnicas do terapeuta
para intervir terapeuticamente. Um terapeuta adequadamente responsivo adapta habilmente
essas técnicas às necessidades e circunstâncias do cliente. Nas descrições e manuais de
tratamento, os terapeutas são instados a estabelecer relacionamento, a estruturar e cronometrar
as intervenções para atender às necessidades imediatas do cliente e a buscar intervenções
que pareçam estar funcionando. Tais injunções podem ser entendidas como dizendo aos
terapeutas para responderem adequadamente dentro da estrutura que estão usando.
A conjectura central deste capítulo, em conjunto com Hatcher (2015), é que as diferenças
do terapeuta na capacidade de resposta apropriada podem ajudar a explicar os efeitos do
terapeuta, as diferenças observadas na eficácia do terapeuta que são
72 Stiles e Horvath
o foco deste livro (ver Capítulo 1 deste volume). Um terapeuta que faz a coisa certa com mais
frequência tenderá a obter melhores resultados. Esta relação hipotética entre capacidade de
resposta apropriada e resultado é mediada por um bom processo. Um terapeuta promove
bons processos, como o desenvolvimento de alianças fortes, otimizando adequadamente a
escolha, a dose e o momento de suas ações na terapia. E um bom processo gera bons
resultados.
Os terapeutas que são consistentemente melhores ou piores em fazer a coisa certa terão
processos melhores ou piores e resultados melhores ou piores, respectivamente, resultando
em efeitos estatísticos do terapeuta.
COMO MEDIR A RESPONSABILIDADE ADEQUADA
Sugerimos que se um terapeuta responder adequadamente, o processo correrá bem

e o resultado será positivo. Isto pode parecer um raciocínio circular (se uma resposta não
contribuiu para resultados positivos, então, por definição, não foi a coisa certa a fazer), mas
sugerimos que foca a atenção na questão de qual é o comportamento correto do terapeuta.
Como sabemos qual resposta é apropriada? Como medimos a capacidade de resposta
apropriada?
A capacidade de resposta adequada não é apenas uma questão de escolher técnicas

aprovadas a partir de listas de um manual. Uma técnica específica pode ser um elemento-
chave de uma abordagem eficaz, mas, para ser eficaz, deve ser usada adequadamente,
dependendo de todas as características do cliente, do terapeuta, da abordagem e das
circunstâncias emergentes, conforme listado em a seção anterior. Um terapeuta pode aplicar
muito da técnica e também pouco, fazê-lo com o cliente errado, ou na hora errada, da maneira
errada, e assim por diante. Isto vale para técnicas comuns, como encorajadores mínimos
(“mm-hm”) ou contato visual, bem como técnicas específicas de tratamento, como lição de
casa, exercícios de relaxamento, diálogo em duas cadeiras, interpretação da transferência
ou reflexão de sentimentos. .
Em algumas abordagens terapêuticas, a capacidade de resposta adequada do

terapeuta pode implicar intervenções que parecem indelicadas ou que causam desconforto
ao cliente a curto prazo. Por exemplo, um terapeuta psicanalítico ou não diretivo pode não
responder diretamente a algumas perguntas. Os terapeutas comportamentais podem
prescrever a exposição a situações angustiantes. A decisão certa depende em parte dos
objetivos de longo prazo e da estratégia terapêutica para atingir esses objetivos.
Às vezes é possível especificar contingências – momentos ou marcadores em que
determinadas intervenções têm maior ou menor probabilidade de serem apropriadas.
Os supervisores podem aconselhar, por exemplo, a não interpretar demasiado cedo, a utilizar
o diálogo na cadeira vazia para divisões de autoavaliação ou a não entrar em confronto.
Contudo, mesmo estas regras devem ser utilizadas de forma adequada; isto é, uso apropriado
capacidade de resposta apropriada 73

O surgimento de tais contingências depende, por si só, do estado do relacionamento cliente-

terapeuta, do momento da sessão, do nível das habilidades técnicas do terapeuta, da
tolerância do cliente ao desafio e de outros fatores contextuais específicos.
Há um paradoxo embutido na noção de que podemos prescrever uma capacidade de

resposta adequada: sabemos que uma intervenção foi apropriada porque produziu bons
resultados (ou vice-versa). Um comportamento específico pode ou não ser adequadamente
responsivo, dependendo do contexto da situação. A rigor, não sabemos se um terapeuta
respondeu adequadamente até medirmos o resultado do tratamento. Contudo, a nossa
conjectura de que a relação capacidade de resposta-resultado é mediada por um bom
processo dá-nos uma forma parcial de contornar o paradoxo.
Os participantes e observadores muitas vezes conseguem reconhecer aspectos de um bom processo.

Clínicos experientes, supervisores ou avaliadores treinados geralmente podem avaliar se
uma intervenção (ou não-intervenção) em um determinado momento foi apropriada ou
inadequada, levando em conta o contexto, o momento e a execução, mesmo que não
possam especificar os comportamentos apropriados em avançar. Da mesma forma, um
cliente pode avaliar suas experiências globalmente, levando implicitamente em consideração
como o terapeuta foi capaz de responder às necessidades do cliente no momento. Ao fazer
tais julgamentos, os juízes e os clientes levam implicitamente em conta que diferentes
comportamentos são eficazes em momentos diferentes. Eles podem não ser capazes de
especificar antecipadamente os comportamentos corretos, mas quando os vêem, sabem que
são bons. Chamamos essas classificações de medidas avaliativas, em contraste com
medidas descritivas, que incluem categorias de técnicas.
As medidas avaliativas são, em parte substancial, julgamentos sobre a qualidade –
se os processos ou eventos alvo eram bons, corretos, competentes, habilidosos ou
apropriados no contexto. Como observou Persig (1974), as pessoas podem reconhecer a
qualidade mesmo que nem sempre possam especificar antecipadamente exatamente em
que consiste a qualidade. Talvez esta capacidade de reconhecer a qualidade esteja
relacionada com o que Rogers (1959) descreveu como o processo de valorização organísmica
e com o que Zajonc (1980) quis dizer ao dizer “as preferências não precisam de inferências” (p. 151).
As avaliações dos participantes e dos observadores do processo de psicoterapia incorporam
julgamentos de responsividade apropriada, e sugerimos que essas avaliações avaliativas
são uma boa maneira de medir a responsividade apropriada.
RESPONSABILIDADE DO TERAPEUTA
E PESQUISA DE PROCESSO-RESULTADO
Como sugere o raciocínio anterior, as tentativas de medir a capacidade de resposta

utilizando categorias descritivas dos comportamentos do terapeuta tiveram um desempenho
fraco; não se pode especificar a coisa certa antes do evento. Essas questões fizeram com que
74 Stiles e Horvath
difícil para os pesquisadores documentarem a relação entre o comportamento dos

terapeutas e o resultado do tratamento usando métodos tradicionais de pesquisa. No
entanto, a investigação sobre as relações processo-resultado produziu um padrão de
evidência consistente com a conjectura delineada na secção anterior. Nesta seção,
revisamos algumas dessas pesquisas.1
Terapeutas eficazes usam técnicas de maneira responsável
Há evidências de que os terapeutas variam suas técnicas sistematicamente em

resposta às necessidades diferenciadas dos clientes, embora tal variação às vezes resulte
em menor adesão aos protocolos formais de tratamento (Boswell et al., 2013; Imel, Baer,
Martino, Ball, & Carroll, 2011). ). Por exemplo, Hardy, Stiles, Barkham e Startup (1998)
descobriram que os terapeutas ofereciam intervenções mais afetivas para pacientes
relacionalmente excessivamente envolvidos, mas mais intervenções cognitivas e
comportamentais para pacientes relacionalmente subenvolvidos, e ambos os tipos de
pacientes tiveram resultados favoráveis semelhantes. Owen e Hilsenroth (2014) mostraram
que uma maior flexibilidade de adesão – desvios da adesão à técnica psicodinâmica –
estava associada a melhores resultados.
Por vezes, a capacidade de resposta adequada implica aparentes inconsistências
entre os efeitos a curto prazo e os resultados a longo prazo. Por exemplo, um cliente pode
sentir-se pior antes de melhorar. As rupturas na aliança são angustiantes, mas podem ser
oportunidades para um trabalho produtivo em problemas interpessoais (por exemplo, Safran
et al., 2014). Castonguay, Pincus, Agras e Hines (1998) relataram que, em um estudo com
clientes em terapia cognitivo-comportamental (TCC) para transtornos alimentares,
sentimentos negativos no meio do tratamento foram associados a resultados positivos; os
clientes permaneciam engajados apesar dos difíceis processos terapêuticos se percebessem
que a terapia respondia às suas necessidades de longo prazo. Por outro lado, tratamentos
que são agradáveis, mas não facilitam a mudança, não produzirão bons resultados. Por
exemplo, numa análise intensiva de casos conduzida por terapeutas eficazes e menos
eficazes, Youn et al.
(Capítulo 14, este volume) descobriu que, embora o terapeuta menos eficaz tenha validado
a experiência do cliente, ele não conseguiu promover o aprofundamento emocional prescrito
pelo tratamento, mas, em vez disso, forneceu o insight intelectual. A cliente pareceu sentir-
se compreendida e classificou as sessões como úteis, mas não conseguiu o que precisava.
Horvath e Goheen (1990), com efeito, manipularam a capacidade de resposta

atribuindo aleatoriamente clientes que apresentavam alto ou baixo nível de desafio, uma
tendência semelhante a um traço de resistir a comandos ou instruções, para um de dois tratamentos.
1Esforços adicionais para abordar o problema da capacidade de resposta por parte de investigadores e médicos
foram revistos noutros locais (Kramer & Stiles, 2015).

para insônia no início do sono. Metade dos clientes recebeu terapia de controle de estímulos (SC)
e metade dos clientes recebeu terapia de prescrição de sintomas (SP).
O tratamento SP foi uma intervenção baseada no desafio, na qual os clientes foram paradoxalmente
instruídos a permanecerem alertas e observarem como se mantinham acordados. Ambos os
tratamentos demonstraram ser eficazes e foi fornecida uma justificativa para cada um. Ambos os
grupos de características experimentaram melhorias no sono e os tratamentos pareceram
igualmente eficazes no final do tratamento.
No entanto, no acompanhamento, os clientes mais desafiadores mantiveram e aumentaram os
seus ganhos se tivessem recebido a intervenção de SP baseada no desafio, enquanto os clientes
mais complacentes que receberam tratamento de SP regrediram à linha de base.
Por outro lado, os clientes mais aderentes que receberam o tratamento SC mantiveram ou
aumentaram os seus ganhos no acompanhamento, enquanto os clientes mais desafiadores que
receberam o tratamento SC voltaram ao valor inicial dentro de uma semana. É claro que, neste
estudo, a atribuição do tratamento foi aleatória e não responsiva, mas ilustra como a coisa certa
não depende de uma intervenção ser eficaz por si só, mas de quão bem ela responde às
capacidades e necessidades do cliente.
As correlações processo-resultado não refletem a

importância das técnicas do terapeuta
A capacidade de resposta representa um grande desafio para os investigadores que

procuram identificar empiricamente os ingredientes técnicos eficazes em qualquer tratamento específico.
Por exemplo, em dados extraídos de um ensaio clínico comparando psicodinâmica-
terapia interpessoal com TCC, Stiles e Shapiro (1994) encontraram correlações insignificantes e
não significativas entre a melhoria nas medidas de resultados padrão e o uso pelos terapeutas de
técnicas verbais que eram teoricamente importantes nos respectivos tratamentos (por exemplo,
reflexões, interpretações, diretivas, perguntas) . A falta de associação estatística não foi uma falha
de medição.
As técnicas foram frequentemente utilizadas e codificadas de forma confiável, e as medidas de
resultados detectaram uma melhora grande, clínica e estatisticamente significativa nesses
tratamentos. Esses resultados nulos foram consistentes com os rendimentos geralmente modestos
e inconsistentes das comparações entre processos e resultados envolvendo técnicas do terapeuta
(Orlinsky, Grawe, & Parks, 1994).
A explicação da capacidade de resposta pode explicar esta inconsistência entre a
importância teórica e as associações estatísticas. O modelo correlacional testa se mais é melhor.
Ignora os diferentes requisitos do cliente; cada aplicação da técnica é tratada como equivalente,
independentemente de ser adequada ao que o cliente precisava ou poderia utilizar naquele
momento. Para entender isso, considere que se um terapeuta usar as interpretações de maneira
adequada, cada um de seus clientes receberá o número e o tipo certo de interpretações. Cada
cliente receberá um número diferente de interpretações, mas todos os clientes receberão o
suficiente e, portanto, terão resultados que são
76 Stiles e Horvath
ideal em relação às interpretações. Como resultado, as interpretações não estarão

correlacionadas com o resultado (Stiles, 2013; Stiles & Shapiro, 1994; Stiles et al., 1998).
Clinicamente, inferir que as técnicas (por exemplo, interpretações) não importam seria
ignorar este ponto. As técnicas podem ser muito importantes, mas devem ser usadas de
forma adequada.
Medidas avaliativas capturam capacidade de resposta

Melhor do que as medidas descritivas
Usando dados extraídos de um grande ensaio clínico colaborativo de tratamentos

para a depressão, Elkin et al. (2014) desenvolveram um instrumento de três partes
destinado a medir a responsividade do terapeuta. A Parte I consistia em 11
comportamentos específicos (por exemplo, faz contato visual, usa incentivos mínimos,
concentra-se e demonstra interesse no paciente). A Parte II consistia em itens avaliados
globalmente com base em toda a sessão (por exemplo, nível de discurso compatível,
nível apropriado de qualidade e intensidade emocional). A Parte III foi uma avaliação
global de um item da capacidade de resposta do terapeuta. Os índices baseados nessas
classificações foram todos comparados com diversas medidas de envolvimento
subsequente do paciente na terapia. Fatores baseados nas categorias descritivas da Parte I não previram engajamento.
Os itens avaliativos globais da Parte II e a classificação de capacidade de resposta de
item único da Parte III, no entanto, previram o envolvimento.
Da mesma forma, Aviram (2015; Aviram, Westra, Constantino, & Antony, 2016)
levantou a hipótese de que a capacidade de resposta adequada à resistência do cliente
na TCC pode implicar uma mudança da abordagem diretiva usual da TCC para a
postura empática e colaborativa que caracteriza a entrevista motivacional (IM). . Para
testar esta hipótese, Aviram mediu a adesão à abordagem de IM durante episódios
selecionados de resistência ativa do cliente usando codificação de técnicas específicas
de IM (ou seja, categorias descritivas semelhantes às da Parte I de Elkin et al., 2014) e
classificações globais. Os resultados mostraram que as classificações globais de adesão
ao IM, mas não a codificação de técnicas específicas, previram melhores resultados
(menos preocupação) numa medida pós-tratamento e menos resistência na sessão
subsequente. Paralelamente aos resultados de Elkin et al. (2014), os índices avaliativos
globais previram melhorias, mas aqueles baseados na contagem de comportamentos específicos não o fizeram.
As medidas descritivas de Elkin et al. (2014) e Aviram (2015) não conseguiram
prever as consequências desejáveis porque, embora estes comportamentos sejam
técnicas valiosas, mais deles nem sempre é melhor. Mesmo comportamentos simples de
atenção, como contato visual e incentivos mínimos, podem ser exagerados ou
subestimados (cf. Bachelor, 1988).
Consistentemente com este argumento, a maioria, talvez todas, das variáveis do
processo que predizem consistentemente o resultado são variáveis avaliativas. Por
exemplo, todos os elementos das “relações terapêuticas baseadas em evidências” (Norcross
& Lambert, 2011, p. 3) reunidos por Norcross (2002, 2011) são substancialmente

avaliativos: aliança, coesão de grupo, empatia, consenso e colaboração de objetivos e

consideração positiva, entre outros. Tais variáveis do processo avaliativo incorporam
julgamentos de capacidade de resposta apropriada; isto é, refletem se os comportamentos
observados eram apropriados às circunstâncias, em vez de descrever comportamentos
específicos. Os comportamentos que rendem altas classificações em aliança, coesão de
grupo, empatia e assim por diante, diferem entre casos e épocas, pois os terapeutas fazem a
coisa certa em resposta às necessidades e circunstâncias emergentes dos clientes (Stiles &
Wolfe, 2006).
RESPONSABILIDADE NO TRABALHO: A ALIANÇA
Para ilustrar como a capacidade de resposta está subjacente a elementos eficazes

das relações terapêuticas baseados em evidências, concentramo-nos no elemento mais
estudado, a aliança cliente-terapeuta (Horvath & Bedi, 2002; Horvath, Del Re, Flückiger, &
Symonds, 2011).
Aliança é uma variável avaliativa que prevê resultados
A aliança é a variável avaliativa por excelência. Reflete uma avaliação por quem
completa a medida (participantes ou observadores) de aspectos relevantes da relação
terapêutica e do processo terapêutico—
se estes estão indo bem ou não. Uma aliança forte não é uma técnica, mas uma conquista,
que exige fazer a coisa certa durante um período de tempo.
A natureza avaliativa das avaliações de alianças é claramente ilustrada por itens nas escalas
de avaliação de alianças, como “Meu terapeuta e eu colaboramos no estabelecimento de
metas para minha terapia” ou “Sinto que estou trabalhando junto com meu terapeuta em um
esforço conjunto”. Eles refletem julgamentos de que a coisa certa está acontecendo.
A relação positiva entre a qualidade da aliança e o resultado da terapia – em vários
tratamentos e medidas de resultados – é uma das descobertas mais robustas na literatura do
processo terapêutico (Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds, & Horvath, 2012; Horvath et
al ., 2011; Martin, Garske e Davis, 2000). A aliança é medida de várias maneiras, mas, em
sua essência, essas avaliações indicam que um cliente que relata ter uma aliança forte com
seu terapeuta sente uma sensação de objetivos compartilhados para a terapia e endossa
fortemente os tipos de atividades nas quais eles realizam. participar durante suas sessões.
Como resultado, esse cliente participa com entusiasmo do trabalho terapêutico (Hatcher &
Barends, 2006; Hatcher, Barends, Hansell, & Gutfreund, 1995).2 Avaliações da aliança
2 Bordin (1975) sugeriu três componentes: tarefas, objetivos e vínculos. No entanto, destes três, quando
considerados separadamente, os dois primeiros têm uma correlação mais forte com o resultado do que o
último (Horvath & Bedi, 2002; Horvath & Symonds, 1991; Martin, Garske, & Davis, 2000; Webb et al., 2011).
78 Stiles e Horvath
estão consistentemente ligados a indicadores de resultado da terapia porque são

avaliativos. Dizem-nos que o terapeuta fez a coisa certa; isto é, selecionaram
intervenções apropriadas para o cliente, introduziram-nas no momento apropriado e
administraram-nas na dose apropriada. Um terapeuta que consegue desenvolver boas
alianças é descrito como atencioso, flexível e demonstrando altos níveis de interesse
em seus clientes (Ackerman & Hilsenroth, 2003).
Correlações Aliança-Resultado São Efeitos do Terapeuta
Mesmo que tenhamos defendido de forma convincente a nossa conjectura de

que uma capacidade de resposta adequada promove uma aliança forte e que uma
aliança forte promove um resultado terapêutico positivo, precisamos de perguntar se a
qualidade da aliança é responsável pelos efeitos do terapeuta. Evidências de pesquisas
recentes sugerem, de fato, que as correlações aliança-resultado, em grande medida,
dependem das diferenças entre os terapeutas. Baldwin, Wampold e Imel (2007)
compararam diretamente as contribuições de terapeutas e clientes para a aliança com
a proporção da variação no resultado que cada fonte considerou num estudo em
grande escala. Eles descobriram que a contribuição do terapeuta para a aliança (entre
terapeutas), mas não a contribuição do cliente (dentro dos terapeutas), previa uma
parcela significativa do resultado (ver também o Capítulo 2 deste volume). Ou seja, a
correlação robusta entre aliança e resultado reflete principalmente uma correlação
entre os meios dos terapeutas em relação à aliança e ao resultado, em vez de
correlações entre aliança e resultado dentro da prática de cada terapeuta.
Da mesma forma, Crits-Christoph et al. (2009) examinaram as contribuições
relativas de clientes e terapeutas para a qualidade da aliança e associações com
resultados numa população de clientes que recebem terapia para dependência de
drogas. A variação entre terapeutas na classificação da aliança foi um preditor
significativo do resultado do abuso de substâncias, enquanto a variação dentro dos
terapeutas (entre clientes) na aliança não foi significativa.3
Finalmente, numa meta-análise de estudos de associações aliança-resultado,
Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds e Wampold (2012) corroboraram estes relatórios,
mostrando que a variabilidade do terapeuta na aliança era mais importante do que a
variabilidade do paciente na previsão de melhores resultados para o paciente. , mesmo
quando controlando simultaneamente possíveis variáveis de confusão.
Juntos, estes estudos apoiam a afirmação de que os efeitos do terapeuta podem, pelo
menos em grande parte, reflectir diferenças na aliança característica do terapeuta com
os seus clientes, que, argumentamos, são substancialmente rastreáveis às diferenças
do terapeuta na capacidade de resposta apropriada.
3 Os estudos que podem particionar a variação devida a clientes e terapeutas, necessariamente, são de grande
escala e devem fazer com que cada terapeuta trate vários clientes. Uma investigação em menor escala feita por Huppert
et al. (2014; n = 19) não replicaram esses resultados.

IMPLICAÇÕES DA RESPONSABILIDADE ADEQUADA
Implicações de pesquisa
A capacidade de resposta representa um desafio para a pesquisa em psicoterapia.

As comparações de variáveis descritivas com resultados utilizando técnicas estatísticas
lineares – as principais ferramentas estatísticas do comércio – não levam em conta a
capacidade de resposta adequada e, portanto, não conseguem avaliar adequadamente
o valor das técnicas e intervenções que um terapeuta utiliza. Por outro lado, as variáveis
avaliativas não especificam quais comportamentos e técnicas são responsáveis pela
eficácia de um tratamento.
Terapeutas bem-sucedidos adaptam responsavelmente os recursos e estratégias
de sua abordagem de tratamento especificamente para cada cliente e sessão, de modo
que a marca do tratamento seja variável e não constante entre os clientes. Como a
capacidade de resposta adequada é parte integrante do tratamento, esta variabilidade
de cliente para cliente e de momento a momento no tratamento não pode ser eliminada
por uma especificação mais cuidadosa. E a adequação de cada técnica varia com
muitas condições para serem especificadas. As conclusões ligadas a marcas específicas
de terapias são, portanto, um tanto ilusórias. Além disso, devido à dificuldade em
especificar a coisa certa antes do evento, a investigação sobre a proposição de que
um terapeuta terá mais sucesso se fizer a coisa certa tem de enfrentar preocupações
sobre tautologia ou abstrações vazias.
Mas o nosso quadro sugere caminhos para avançar. Aponta para a necessidade
de investigar mais detalhadamente como os terapeutas (particularmente os terapeutas
bem-sucedidos) fazem escolhas apropriadas de intervenções (ou se abstêm de intervir)
em circunstâncias específicas. A que tipos de sinais estão sintonizados e como utilizam
esta informação para tornar a intervenção mais adequada ao cliente e às circunstâncias?
Por exemplo, pesquisas sobre a precisão e o momento das interpretações em relação à
força e aos resultados da aliança (por exemplo, Crits-Christoph & Gibbons, 2001)
começam a desvendar a capacidade de resposta do terapeuta. Ribeiro, Ribeiro,
Gonçalves, Horvath e Stiles (2013) investigaram quando era seguro e produtivo desafiar
um cliente e quando era necessário oferecer mais suporte.
Implicações clínicas
A capacidade de resposta pode ser um desafio para a pesquisa, mas está no

cerne da prática psicoterapêutica. Grande parte do treinamento e supervisão do
tratamento enfatiza a capacidade de resposta apropriada (Friedlander, 2015; Hatcher,
2015). Muitas abordagens de tratamento tornam a capacidade de resposta um objetivo
explícito (ver revisão de Kramer & Stiles, 2015). Alguns exemplos incluem terapia
pluralista (Cooper & McLeod, 2011), análise de plano (Caspar, 2007), intervenções guiadas por marcadores
80 Stiles e Horvath
em terapia focada na emoção (Elliott, Watson, Goldman, & Greenberg, 2004) e

treinamento focado em alianças (Safran, Muran, Demaria, Boutwell, Eubanks-Carter, &
Winston, 2014).
A capacidade de resposta adequada é senso comum, mas como um terapeuta
pode tornar-se mais adequadamente responsivo? Acreditamos que a maior parte do
treinamento e da supervisão em psicoterapia foi projetada precisamente para esse
propósito. Os elementos incluem atender às necessidades e circunstâncias do cliente,
tornar-se sensível à variedade e profundidade da experiência humana e dominar uma
estrutura para orientar o uso de um repertório de técnicas. A experiência supervisionada
pode ser valiosa, especialmente se for acompanhada de feedback. O conhecimento da
personalidade, da psicopatologia, da cultura e da rica diversidade da experiência humana
pode sensibilizar os terapeutas para as necessidades mutáveis dos seus clientes e para
a forma como as intervenções abordam essas necessidades.
Dito de outra forma, pensamos que a mensagem clínica a levar para casa é fácil de
dizer, se não fácil de fazer. Construa alianças fortes e repare rupturas. Trabalhe para
obter consenso e colaboração de metas. Gerencie a contratransferência. Seja empático,
corajoso, sábio, habilidoso, criativo e psicologicamente presente.
Faça a coisa Certa!
REFERÊNCIAS
Ackerman, SJ e Hilsenroth, MJ (2003). Uma revisão das características do terapeuta

e técnicas impactando positivamente a aliança terapêutica. Revisão de Psicologia Clínica,
23, 1–33. http://dx.doi.org/10.1016/S0272-7358(02)00146-0
Aviram, A. (2015). Testando a hipótese de responsividade ao contexto: Gerenciando a resistência
na terapia cognitivo-comportamental. Dissertação de doutorado não publicada, York
University, Toronto, Ontário, Canadá.
Aviram, A., Westra, HA, Constantino, MJ e Antony, MM (2016). Manejo responsivo da resistência
precoce na terapia cognitivo-comportamental para transtorno de ansiedade generalizada.
Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 84, 783–794.
Bacharel, A. (1988). Como os clientes percebem a empatia do terapeuta: uma análise de
conteúdo da empatia “recebida”. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 25,
227–240. http://dx.doi.org/10.1037/h0085337
Baldwin, SA, Wampold, BE e Imel, ZE (2007). Desembaraçando a aliança–
correlação de resultados: Explorando a importância relativa do terapeuta e
variabilidade do paciente na aliança. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 75, 842–
852. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.75.6.842
Bordin, ES (1975, setembro). A aliança de trabalho: Base para uma teoria geral da psicoterapia.
Artigo apresentado na Society for Psychotherapy Research, Washington, DC.
Boswell, JF, Gallagher, MW, Sauer-Zavala, SE, Bullis, J., Gorman, JM,
Cisalhamento, MK, . . . Barlow, DH (2013). Características e variabilidade do paciente

na adesão e competência na terapia cognitivo-comportamental para transtorno do pânico.

Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 81, 443–454. http://
dx.doi.org/10.1037/a0031437
Caspar, F. (2007). Análise do plano. Em TD Eells (Ed.), Manual de formulações de casos de
psicoterapia (2ª ed., pp. 251–289). Nova York, NY: Guilford Press.
Castonguay, LG, Pincus, AL, Agras, WS e Hines, CE, III. (1998). O papel de
emoção na terapia cognitivo-comportamental para transtorno da compulsão alimentar
periódica: quando as coisas precisam piorar antes de melhorar. Pesquisa em psicoterapia,
8, 225–238. http://dx.doi.org/10.1080/10503309812331332327
Cooper, M. e McLeod, J. (2011). Aconselhamento pluralista e psicoterapia. Londres, Inglaterra:
Sage.
Crits-Christoph, P., Gallop, R., Temes, CM, Woody, G., Ball, SA, Martino, S., & Carroll, KM
(2009). A aliança na terapia de aprimoramento motivacional e aconselhamento usual para
problemas de uso de substâncias. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 77, 1125–
1135. http://dx.doi.org/10.1037/a0017045
Crits-Christoph, P., & Gibbons, MBC (2001). Interpretações relacionais.
10.1037/0033-3204.38.4.423
Del Re, AC, Flückiger, C., Horvath, AO, Symonds, D., & Wampold, BE
(2012). Efeitos do terapeuta na relação aliança terapêutica-resultado: Uma meta-análise
de probabilidade máxima restrita. Revisão de Psicologia Clínica, 32, 642–649. http://
dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2012.07.002
Elkin, I., Falconnier, L., Smith, Y., Canadá, KE, Henderson, E., Brown, ER,
& McKay, BM (2014). Capacidade de resposta do terapeuta e envolvimento do paciente
em terapia. Pesquisa em psicoterapia, 24, 52–66. http://dx.doi.org/10.1080/
10503307.2013.820855
Elliott, R., Watson, JC, Goldman, RN e Greenberg, LS (2004). Aprendendo terapia focada na
emoção: a abordagem experiencial do processo para a mudança. Washington, DC:
Associação Americana de Psicologia. http://dx.doi.org/10.1037/10725-000
Flückiger, C., Del Re, AC, Wampold, BE, Symonds, D., & Horvath, AO
(2012). Quão central é a aliança na psicoterapia? Uma metanálise longitudinal multinível.
Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 59, 10–17. http://dx.doi.org/
10.1037/a0025749
Friedlander, ML (2015). Utilização de estratégias relacionais para reparar rupturas de alianças:
Como supervisores responsivos treinam psicoterapeutas responsivos. Psicoterapia, 52,
174-179. http://dx.doi.org/10.1037/a0037044
Hardy, GE, Stiles, WB, Barkham, M., & Startup, M. (1998). Capacidade de resposta do terapeuta
aos estilos interpessoais do cliente durante tratamentos de depressão com tempo limitado.
10.1037/0022-006X.66.2.304
Hatcher, RL (2015). Competências interpessoais: capacidade de resposta, técnica e treinamento
em psicoterapia. Psicólogo Americano, 70, 747–757. http://dx.doi.org/
10.1037/a0039803
82 Stiles e Horvath
Hatcher, RL, Barends, A., Hansell, J., & Gutfreund, MJ (1995). Pacientes e
As visões compartilhadas e únicas dos terapeutas sobre a aliança terapêutica: uma investigação
usando análise fatorial confirmatória em um design aninhado. Jornal de Consultoria e Psicologia
Clínica, 63, 636–643. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.63.4.636
Hatcher, RL e Barends, AW (2006). Como um retorno à teoria poderia ajudar a pesquisa de alianças.
dx.doi.org/10.1037/0033-3204.43.3.292
Horvath, AO e Bedi, RP (2002). A aliança. Em JC Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que
funcionam: contribuições do terapeuta na capacidade de resposta aos pacientes
(págs. 37–70). Nova York, NY: Oxford University Press.
Horvath, AO, Del Re, A., Flückiger, C., & Symonds, DB (2011). Aliança em
psicoterapia individual. Em JC Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam (2ª ed.,
pp. 25–69). Nova York, NY: Oxford University Press. http://
Horvath, AO e Goheen, MD (1990). Fatores que medeiam o sucesso de intervenções baseadas no
desafio e na conformidade. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 37, 363–371. http://
dx.doi.org/10.1037/0022-0167.37.4.363
Horvath, AO e Symonds, BD (1991). Relação entre aliança de trabalho e resultado em psicoterapia:
uma meta-análise. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 38, 139–149.
Huppert, JD, Kivity, Y., Barlow, DH, Gorman, JM, Shear, MK e Woods, SW (2014). Efeitos do
terapeuta e correlação resultado-aliança na terapia cognitivo-comportamental para transtorno
de pânico com agorafobia. Pesquisa e Terapia Comportamental, 52, 26–34. http://dx.doi.org/
10.1016/j.brat.2013.11.001
Imel, ZE, Baer, JS, Martino, S., Ball, SA e Carroll, KM (2011). Mútuo
influência na competência do terapeuta e na adesão à terapia de aprimoramento motivacional.
Dependência de Drogas e Álcool, 115, 229–236. http://dx.doi.org/10.1016/
j.drugaldep.2010.11.010
Kramer, U. e Stiles, WB (2015). O problema da responsividade em psicoterapia: uma revisão das
soluções propostas. Psicologia Clínica: Ciência e Prática, 22, 277–295. http://dx.doi.org/10.1111/
cpsp.12107
Martin, DJ, Garske, JP e Davis, MK (2000). Relação do terapêutico
aliança com resultado e outras variáveis: uma revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e
Psicologia Clínica, 68, 438–450. http://dx.doi.org/10.1037/
0022-006X.68.3.438
Muntigl, P., Bänninger-Huber, E., & Horvath, AO (setembro de 2015). Afiliação em psicoterapia
psicanalítica: sequências interacionais que mantêm um equilíbrio entre tensão conflitante e
segurança. Artigo apresentado no Congresso Europeu da Conferência da Sociedade de
Pesquisa em Psicoterapia, Klagenfurt, Áustria.
Norcross, JC (Ed.). (2002). Relações psicoterapêuticas que funcionam: contribuições do terapeuta e
capacidade de resposta às necessidades do paciente. Nova York, NY: Oxford University Press.
Norcross, JC (Ed.). (2011). Relações psicoterapêuticas que funcionam (2ª ed.). Nova York, NY:
Oxford University Press. http://dx.doi.org/10.1093/acprof:oso/
9780199737208.001.0001

Norcross, JC e Lambert, MJ (2011). Relações terapêuticas baseadas em evidências. Em

JC Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam (2ª ed., pp. 3–21).
Nova York, NY: Oxford University Press.
Orlinsky, DE, Grawe, K., & Parks, BK (1994). Processo e resultado em
psicoterapia – Noch einmal. Em AE Bergin & SL Garfield (Eds.),
Manual de psicoterapia e mudança de comportamento (4ª ed., pp. 270–376).
Owen, J. e Hilsenroth, MJ (2014). Adesão ao tratamento: A importância da flexibilidade do
terapeuta em relação aos resultados da terapia. Jornal de Psicologia de Aconselhamento,
61, 280–288. http://dx.doi.org/10.1037/a0035753
Persig, RM (1974). Zen e a arte da manutenção de motocicletas. Nova York, NY:
Guilherme Morrow.
Ribeiro, E., Ribeiro, AP, Gonçalves, MM, Horvath, AO, & Stiles, WB
(2013). Como a colaboração na terapia se torna terapêutica: O sistema de codificação
da colaboração terapêutica. Psicologia e Psicoterapia, 86, 294–314. http://
dx.doi.org/10.1111/j.2044-8341.2012.02066.x
Rogers, CR (1959). Uma teoria de terapia, personalidade e relacionamentos interpessoais
desenvolvida pela estrutura centrada no cliente. Em S. Koch (Ed.), Psicologia: Um
estudo de uma ciência: Vol. III. Formulações de uma pessoa e do contexto social
(págs. 184–256). Nova York, NY: McGraw-Hill.
Safran, J., Muran, JC, Demaria, A., Boutwell, C., Eubanks-Carter, C., & Winston, A.
(2014). Investigar o impacto do treinamento focado na aliança no processo interpessoal
e na capacidade dos terapeutas para reflexão experiencial. Pesquisa em Psicoterapia,
24, 269–285. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2013.874054
Stiles, WB (2013). As variáveis problema e progresso na pesquisa em psicoterapia.
Stiles, WB, Honos-Webb, L., & Surko, M. (1998). Responsividade em psicoterapia.
Psicologia Clínica: Ciência e Prática, 5, 439–458. http://dx.doi.org/
10.1111/j.1468-2850.1998.tb00166.x
Stiles, WB e Shapiro, DA (1994). Desabuso da metáfora das drogas: correlações processo-
resultado da psicoterapia. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 62, 942–948.
http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.62.5.942
Stiles, WB e Wolfe, BE (2006). Fatores de relacionamento no tratamento de transtornos de
ansiedade. Em LG Castonguay & LE Beutler (Eds.), Princípios de mudança terapêutica
que funcionam (pp. 155–165). Nova York, NY: Oxford University Press.
Webb, CA, De Rubeis, RJ, Amsterdã, JD, Shelton, RC, Hollon, SD e Dimidjian, S. (2011).
Dois aspectos da aliança terapêutica: Relações diferenciais com alteração dos sintomas
depressivos. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 79, 279–283. http://dx.doi.org/
10.1037/a0023252
Zajonc, RB (1980). Sentir e pensar: As preferências não precisam de inferências. Psicólogo
Americano, 35, 151–175. http://dx.doi.org/10.1037/0003-066X.35.2.151
84 Stiles e Horvath
5
PRESENÇA DO TERAPEUTA, AUSÊNCIA,
E PRESENÇA EXTRAORDINÁRIA
JEFFREY A. HAYES E MARIA VINCA
Os terapeutas enfrentam um número considerável de situações desafiadoras no seu

trabalho diário. Os clientes apresentam humor problemático, relacionamentos ruins,
perspectivas pessimistas, personalidades desordenadas, auto-ódio, crises e memórias
traumáticas. O material negativo, quase tóxico, do cliente que os terapeutas devem enfrentar
pode ser agravado por problemas no local de trabalho dos terapeutas, incluindo colegas de
trabalho incômodos, baixo moral da equipe e uma demanda excessivamente alta de serviços.
Além disso, as dificuldades na vida pessoal dos terapeutas podem afetar ainda mais o seu
trabalho com os clientes. Em um único dia, um terapeuta pode ser exposto a todos os tipos
de afetos, imagens, palavras e comportamentos nocivos, provenientes de diversas fontes.
Como os terapeutas permanecem presentes aos clientes diante de tal negatividade? Em
outras palavras, como os terapeutas superam essas distrações para se envolverem plenamente
com seus clientes e se sintonizarem com suas necessidades?
A verdade é que os terapeutas nem sempre estão presentes. Ocasionalmente, eles
ficam sobrecarregados com as emoções, histórias, ações ou falta de progresso dos clientes. Eles
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-006
85
pode perder a perspectiva e identificar-se com o pessimismo e o humor negativo dos clientes.
Os terapeutas ficam entediados, ocasionalmente, com as histórias dos clientes. Às vezes,
afastam-se dos clientes para se protegerem psicologicamente (Gelso & Hayes, 2007). E, por
serem humanos, os terapeutas podem se distrair, seja como estratégia de autoproteção ou
involuntariamente. Enquanto está sentado com um cliente, um terapeuta pode estar
preocupado com algo que outro cliente disse há uma hora, ou ruminar sobre uma interação
que teve com um colega no corredor, ou ser lembrado de uma discussão com o cônjuge
durante o café da manhã.
Colosimo e Pos (2015) sugeriram que existem
cinco possíveis fontes de comportamento não presente dos terapeutas,

incluindo (a) hiperintelectualização; (b) medo; (c) fadiga; (d) reatividade
(interpessoal ou intrapessoal); e (e) distração. Todos esses processos
podem fazer com que os terapeutas “saiam” ou sejam “afastados” do
bom contato atual com o ambiente e o cliente. (pág. 102)
Os terapeutas não gostam de admitir que se distraem durante a sessão e certamente

não divulgam isso aos seus clientes ou colegas, mas isso acontece. Para que a terapia seja
bem sucedida, assumimos que os terapeutas devem estar presentes e atender os clientes de
uma forma focada e descontraída, em comparação com os terapeutas distraídos ou ausentes.
É improvável que um terapeuta que não tenha presença suficiente, ignorando completamente
o que os clientes dizem, seja útil. Mas o que é exatamente presença?
Até que ponto os terapeutas precisam estar presentes aos clientes e de que forma para que
a terapia seja eficaz? De que forma a presença ou ausência afeta a terapia? Como a presença
pode ser transmitida de forma mais eficaz? Como a presença pode ser cultivada?
Estas são as questões que norteiam este capítulo, todas com o objetivo de examinar
a questão mais ampla sobre a possibilidade de a presença ser um fator que distingue os
terapeutas mais eficazes dos menos eficazes. Baseamo-nos na teoria, na experiência
profissional e pessoal e nas descobertas empíricas para desenvolver e explorar essas
questões. Sugerimos também, no final do capítulo, que existe uma forma rara de presença,
talvez melhor entendida como presença extraordinária, que pode ser uma marca registrada
de alguns terapeutas excepcionais.
Começamos definindo e descrevendo a presença comum.
PRESENÇA ORDINÁRIA
Presença é um estado de estar consciente e centrado em si mesmo, mantendo a

sintonia e o envolvimento com outra pessoa. Geller e Greenberg (2002) descreveram a
presença como contendo uma abertura à experiência nos níveis emocional, cognitivo e
visceral que muitas vezes é acompanhada por uma sensação subjetiva de maior consciência.
Colosimo e Pos (2015) referiram
86 hayes e vinca
à presença como um estado em que o terapeuta está consciente de “estar aqui”, “estar
aberto”, “ser agora” e “estar com e para o cliente”. Schneider (2015) afirmou que a presença
é um fator terapêutico central, pertinente à aliança de trabalho, ao fornecimento de
esperança e à instalação de significado na terapia. Parece que um ponto de partida para a
presença na terapia é que a atenção dos terapeutas seja dirigida para fora, para os clientes,
e para dentro, para eles próprios. Isto é mais difícil do que pode parecer à primeira vista,
em parte porque a atenção bifurcada não é o modo típico de uma pessoa. Essa ideia se
reflete no seguinte trecho de Salzmann (2010):
No meu estado habitual, minha atenção está total. Quando me abro para o exterior,
fico naturalmente interessado nele. Minha atenção vai para lá. Não posso me
prevenir. Se minha força de atenção for totalmente tomada, estou perdido. . .
identificado, dormindo. Toda a minha capacidade de estar presente está perdida. . .
então o primeiro passo é uma separação na qual minha atenção fica dividida. . . .
Com a atenção dividida, estou presente em duas direções, tão presente quanto
posso. Minha atenção está voltada para duas direções opostas e eu estou no centro. (pág. 16)
Com base na nossa experiência clínica e de supervisão, consideramos a presença

do terapeuta um pré-requisito para o sucesso da terapia. Terapeutas ausentes ou
preocupados provavelmente serão menos eficazes do que outros terapeutas, e
provavelmente serão menos eficazes do que momentos em que estão mais presentes.
Além disso, consideramos a presença um elemento central da terapia eficaz para médicos
de todas as convicções. May (1983) compartilhou essa perspectiva, observando que a
construção da presença “é encontrada em terapeutas de várias escolas e crenças
diferentes” (p. 158).
Mesmo entre as abordagens terapêuticas mais tecnicamente orientadas, determinar
quais intervenções são provavelmente mais eficazes num determinado momento requer
que os terapeutas compreendam a experiência actual dos clientes, e esta compreensão
depende da presença dos terapeutas junto dos clientes. Os terapeutas que não estão
presentes terão necessariamente uma compreensão limitada. Carl Rogers, no final de sua
carreira, chegou ao ponto de dizer que pode ter enfatizado demais o papel da empatia, da
consideração incondicional e da congruência na terapia, negligenciando a importância da
presença do terapeuta. “Nos meus escritos enfatizei demais as três condições básicas. . . .
Talvez seja algo próximo dessas condições que seja realmente o elemento mais importante
da terapia – quando o meu eu está muito clara e obviamente presente” (Baldwin, 1986, p.
30).
Pesquisa sobre o papel da presença do terapeuta
Existe um pequeno conjunto de literatura empírica sobre a presença do terapeuta e

seu papel na terapia. Este conjunto de pesquisas é revisado a seguir, seguido por um
resumo de como essas descobertas informam nossa compreensão dos efeitos do terapeuta;
sugestões para pesquisas futuras também são oferecidas.
presença, ausência e presença extraordinária do terapeuta 87

Num dos primeiros estudos sobre presença terapêutica, Geller e Greenberg

(2002) entrevistaram sete terapeutas experientes de diversas orientações teóricas
(quatro humanistas, um cognitivo-comportamental e dois psicodinâmicos). Os
terapeutas foram convidados a discutir seus pensamentos e experiências de
presença em seu trabalho com os clientes. A análise dos dados das entrevistas
produziu três temas inter-relacionados: preparação para estar presente aos clientes,
na vida em geral e antes das sessões especificamente; a experiência de presença
na sessão; e atividades nas quais os terapeutas estão envolvidos quando presentes
aos clientes. Essas descobertas deram origem ao desenvolvimento de um
instrumento conhecido como Therapist Presence Inventory (TPI). O TPI contém 21
itens avaliados pelos terapeutas em uma escala de 7 pontos para medir suas
percepções sobre o quão presentes eles estavam para os clientes em uma sessão
(por exemplo, “Eu me senti totalmente imerso na minha experiência e ainda assim
centrado dentro de mim mesmo;” “Eu estava plenamente no momento desta
sessão”). Análises fatoriais e exame da consistência interna da escala em ensaios
clínicos envolvendo terapia cognitivo-comportamental, centrada na pessoa e terapia
experiencial de processo forneceram evidências que indicam que o TPI mede um
construto unitário (Geller & Greenberg, 2012). Além disso, foi encontrado suporte
para a validade de construto do TPI em termos de correlações com as avaliações
dos terapeutas quanto ao seu calor, empatia e consideração incondicional; no
entanto, as avaliações dos terapeutas sobre a sua presença não estavam
relacionadas com as percepções dos clientes sobre a aliança de trabalho,
contrariando o que se poderia esperar de uma medida válida da presença do terapeuta (Geller & Greenberg,
Vinca (2009) utilizou o TPI em um estudo de caso de métodos mistos para
investigar como a presença do terapeuta estava relacionada à empatia do terapeuta,
à qualidade da sessão e à melhoria do cliente. O terapeuta era um estudante de
doutorado de 32 anos, e a cliente era uma mulher de 22 anos com depressão, que
incluía sintomas de baixa energia, pessimismo, isolamento social, abuso de álcool e
drogas e irritabilidade.
O cliente e o terapeuta se reuniram durante oito sessões, cada uma das quais
foi observada ao vivo por um pesquisador que entrevistou o terapeuta imediatamente
após cada sessão. Na entrevista, o terapeuta foi solicitado a discutir momentos em
que se sentiu especialmente presente para o cliente, mantendo-se consciente de
sua experiência interior na sessão, bem como quando se percebeu distraído ou
menos presente. Ele também foi questionado se havia algo que aconteceu antes
ou durante a sessão que o ajudou a estar presente para o cliente ou interferiu em
sua presença. Além disso, o terapeuta preencheu o TPI após cada sessão. Por
parte da cliente, ela preencheu um formulário adaptado do TPI (o TPI-C) após cada
sessão, que contém 18 itens que medem a percepção do cliente sobre o quão
presente o terapeuta estava durante uma sessão.
O cliente também completou medidas pós-sessão de empatia do terapeuta e
qualidade da sessão. Por fim, o cliente preencheu o Questionário de Resultados-45
88 hayes e vinca
(OQ-45; Lambert, Gregersen, & Burlingame, 2004) antes de cada sessão para medir
o progresso na terapia.
No geral, o cliente percebeu que o terapeuta estava moderadamente presente
durante as sessões. No TPI-C de 7 pontos, as pontuações médias variaram entre 5 e
6. A autopercepção do terapeuta sobre sua presença variou mais amplamente, desde
uma pontuação baixa de 4,5 no TPI até uma pontuação alta de 6,4. Curiosamente, o
sofrimento do cliente não melhorou durante o curso da terapia. Ela iniciou e terminou
a terapia com pontuações OQ-45 na faixa clínica e, de fato, as pontuações foram
ligeiramente elevadas no final em relação à ingestão. Embora certamente não possam
ser extraídas inferências causais do estudo, vale a pena observar que o terapeuta
pensou que, em média, exibiu apenas quantidades moderadas de presença para o
cliente e o cliente não melhorou.
Em termos de variáveis de processo, a percepção da cliente sobre a presença
do terapeuta estava fortemente relacionada com suas percepções sobre a qualidade
da sessão (r = 0,85) e a empatia do terapeuta (r = 0,81). Por um lado, o facto de as
classificações provirem da mesma fonte (ou seja, o cliente) provavelmente contribuiu
para estas correlações elevadas. Por outro lado, talvez seja a percepção subjetiva da
presença – como acontece com tantas variáveis terapêuticas – que seja extremamente
importante. Além disso, faz sentido teórico e clínico que estes construtos estejam
fortemente relacionados, particularmente presença e empatia.
Consideramos a presença um pré-requisito para a empatia. Como afirmaram

Geller e Greenberg (2012): “Estar totalmente presente. . . permite uma capacidade de
resposta sintonizada que se baseia numa sensação cinestésica e emocional do afeto
e da experiência do outro” (p. 7). Quando os terapeutas estão distraídos, preocupados
ou de outra forma ausentes dos seus clientes, de si próprios e/ou da relação
terapêutica, a sua compreensão da experiência do cliente é necessariamente limitada.
Como as meta-análises indicam que a empatia é um elemento comprovadamente
eficaz da terapia bem-sucedida, sendo responsável por cerca de 9% da variabilidade
no resultado (Elliott, Bohart, Watson, & Greenberg, 2011; Norcross & Wampold, 2011),
se a presença for um pré-requisito para a empatia, também pode distinguir terapeutas
mais e menos eficazes.
Por outras palavras, os terapeutas que não estão presentes o suficiente para ter
empatia com os seus clientes provavelmente sofrerão resultados piores do que outros
terapeutas, e a presença provavelmente facilitará a empatia. Isto se aplicaria a
terapeutas de todas as convicções, porque uma compreensão empática do cliente é
necessária, independentemente de o terapeuta aderir a uma abordagem cognitivo-
comportamental, humanística, sistêmica, psicodinâmica ou outra.
Voltando ao estudo de caso realizado por Vinca (2009), os resultados indicaram
que quanto mais presente o terapeuta se percebia para o cliente, melhores eram as
avaliações do cliente quanto à qualidade da sessão (r = 0,65 ) . Estas descobertas
não podem ser atribuídas ao preconceito de fonte única porque as classificações vieram de

duas entidades diferentes. O cliente não tinha como saber até que ponto o terapeuta se
percebia presente e, da mesma forma, o terapeuta não tinha acesso às pontuações do
cliente derivadas da medida da qualidade da sessão. Portanto, esta alta correlação
aponta para a conclusão teoricamente plausível de que a presença do terapeuta melhora
a qualidade das sessões. Além disso, as avaliações do terapeuta sobre sua presença
estavam diretamente relacionadas às percepções do cliente sobre sua empatia (r =
0,30). Mais uma vez, esta descoberta apoia a noção de que a presença pode ser um
pré-requisito para a empatia.
A ideia de que a presença é uma condição necessária para a empatia e, portanto,
um preditor de resultados, também foi apoiada por outros estudos. Pos, Geller e Oghene
(2011) investigaram a relação da presença do terapeuta com a empatia e a aliança de
trabalho em uma amostra de 17 terapeutas e 52 clientes deprimidos. Eles descobriram
que as avaliações dos clientes sobre a presença de seus terapeutas na Sessão 3
previram suas percepções de empatia do terapeuta nas Sessões 9 (r = 0,37) e 12 (r =
0,33), e as percepções dos clientes sobre a presença do terapeuta na Sessão 9.
continuou relacionado às suas percepções de empatia do terapeuta na Sessão 12 (r =
0,45). O que é particularmente interessante neste estudo é que, embora a presença e a
empatia estivessem relacionadas entre si, estavam diferentemente relacionadas com a
aliança de trabalho. A presença do terapeuta, avaliada pelos clientes durante a Sessão
3, previu a força da aliança na Sessão 15; empatia não. Na verdade, as avaliações dos
clientes sobre a presença do terapeuta na Sessão 3 previram cerca de 5% das
avaliações da aliança na Sessão 15.
acima e além de qualquer variação explicada pelas classificações de empatia do
terapeuta. Portanto, parece que embora presença e empatia sejam construtos
teoricamente relacionados, são suficientemente discretos para poderem ser distinguidos
empiricamente.
Num outro estudo quantitativo que examinou a relação entre a presença do
terapeuta e a empatia, Hayes e Vinca (2011) investigaram uma amostra de 42
terapeutas-estagiários e 88 clientes atendidos durante uma média de oito sessões numa
clínica de formação universitária. Aproximadamente 2 semanas antes do final do
tratamento, clientes e terapeutas completaram o TPI-C e o TPI, respectivamente, e os
clientes também completaram uma medida de empatia do terapeuta. Devido à natureza
aninhada dos dados, foram realizadas análises de modelagem multinível.
As avaliações dos clientes sobre a presença do terapeuta foram mais uma vez
positivamente associadas às avaliações dos clientes sobre a empatia do terapeuta (beta
= 0,32). Ainda mais surpreendente, porém, é que esta relação era mais forte quando as
classificações eram feitas por fontes diferentes. Ou seja, quando os terapeutas se
percebiam mais presentes, os clientes percebiam que os terapeutas eram mais empáticos (beta = 0,62).
Estas descobertas dão apoio adicional à noção de que a presença do terapeuta pode
distinguir os terapeutas que têm resultados melhores e piores, nessa presença pode
facilitar a empatia, que está diretamente relacionada com o resultado (Elliott et al., 2011).
90 hayes e vinca
Fatores pré-sessão que afetam a presença terapêutica
Geller e Greenberg (2012) sugeriram que a preparação para estar presente a um

cliente antes de uma sessão
envolve reservar um tempo para se livrar de questões pessoais,

necessidades e preocupações, julgamentos, preconceitos, planos e
conceituações, para que o terapeuta possa criar espaço interior para
absorver a experiência do cliente. Envolve esvaziar de si mesmo as
distrações indesejadas, para que o terapeuta possa entrar livremente na
sessão com o cliente. (págs. 84–85)
No estudo de métodos mistos conduzido por Vinca (2009), os dados das entrevistas
pós-sessão produziram temas que fornecem suporte empírico e orientação aos terapeutas
sobre como se preparar para estar presente nas sessões. Neste estudo, o terapeuta
descreveu que sua presença era facilitada por ser intencional e atento no tempo que
antecedeu uma sessão (ou seja, incorporando e mantendo uma consciência calorosa,
relaxada e sem julgamento da experiência momento a momento); incutir sentimentos
de confiança em si mesmo, o que pode ser particularmente importante entre estagiários
e terapeutas novatos; e planejamento de sessões (por exemplo, leitura de anotações de
casos, o que o ajudou a se sentir menos preocupado em tentar lembrar informações de
sessões anteriores). Um estudo mais recente realizado por Dunn, Callahan, Swift e
Ivanovic (2013) desafiou a ideia de que preparar-se para estar presente antes de uma
sessão é útil, pelo menos aos olhos dos clientes.
Este estudo descobriu que os clientes tendem a perceber os terapeutas como
manifestando grande presença durante as sessões, quer os terapeutas se preparem
intencionalmente para estar presentes antes de uma sessão ou não. Esses dados
conflitantes entre os estudos nos fornecem uma questão que envolve o quanto é
necessária a prática intencional de tentar desenvolver um senso de presença antes de
uma sessão. Nós nos perguntamos se os terapeutas no estudo de Dunn et al. já eram
habilidosos em sua capacidade de estar presentes durante as sessões de terapia (o que
significa que não temos certeza), de modo que uma prática intencional antes de qualquer
sessão não seria necessária.
Vinca (2009) também descobriu que a ansiedade pré-sessão do terapeuta
interferia em seu sentimento de presença para o cliente na sessão. Ele afirmou que
estava estressado e ansioso por coisas que não tinham relação com seu trabalho com o
cliente. O terapeuta percebeu que sua ansiedade anterior à sessão estava “ocupando
espaço” dentro dele, diminuindo sua capacidade de estar presente para o cliente durante
a sessão. Esta descoberta é consistente com pesquisas que indicam que a ansiedade
não controlada está associada a maus resultados da terapia (Hayes, Gelso, & Hummel,
2011). É lógico que os terapeutas que conseguem gerir melhor a sua ansiedade são
mais capazes de manter uma sensação de presença junto dos seus clientes, e este
processo pode diferenciar terapeutas mais e menos eficazes.

Outro fator de pressão que interferiu na sensação de presença do terapeuta

foram seus sentimentos ocasionais de desânimo geral em relação à sua vida. Segundo
o terapeuta, o peso de se sentir desanimado o impediu de estar tão presente para o
cliente como poderia estar de outra forma. O terapeuta pensou que quando ele se
identificava excessivamente com os estressores de sua vida, isso prejudicava a energia
e a atenção geral que ele poderia dedicar à terapia. Estes dados demonstram a
necessidade dos terapeutas cuidarem da sua própria saúde mental e monitorizarem o
seu impacto no seu trabalho com os clientes.
Embora os dados sobre este assunto sejam escassos, parece razoável postular que
os terapeutas que são mais saudáveis psicologicamente produzem melhores
resultados, no geral, do que os terapeutas que lutam com a sua saúde mental.
Pode-se imaginar um protótipo de terapeutas que cronicamente parecem
psicologicamente pior do que seus clientes. Esses terapeutas, embora em número
relativamente pequeno, provavelmente são responsáveis por um número
desproporcionalmente grande de casos em que os clientes pioram, ou pelo menos não melhoram, na terapia.
E não é difícil compreender que esses terapeutas, que muitas vezes parecem ter
personalidades narcisistas ou grandiosas, teriam dificuldade em estar presentes aos
clientes por qualquer período de tempo.
Fatores na sessão percebidos como afetando a presença
Um fator que parece facilitar a presença é a atenção interior dos terapeutas

para consigo mesmos. Isto pode parecer paradoxal, na medida em que os terapeutas
que cuidam de si próprios são mais capazes de estar presentes aos seus clientes e,
ainda assim, a necessidade de cuidar de si mesmos parece facilitar a presença do outro.
Geller e Greenberg (2012) explicaram isso observando: “No processo de presença, o
terapeuta usa a si mesmo como um instrumento para compreender o cliente” (p. 101).
No estudo de Vinca (2009), quando perguntaram ao terapeuta se havia algo que
aconteceu durante a sessão que o ajudou a estar presente, o terapeuta descreveu
vários casos em que prestar atenção a si mesmo facilitou sua presença para o cliente.
Por exemplo, o terapeuta discutiu o processo pelo qual ele “observou minhas reações”
e “prestou atenção, através da respiração, ao meu corpo, às minhas experiências”.
Concentrar-se no presente ajudou-o a manter uma atenção dupla para si mesmo e
para o cliente. Para ser claro, a atenção dos terapeutas não deve ser entendida como
uma dicotomia (isto é, focando-se nos clientes ou em si mesmos), e a capacidade de
manter uma atenção bifurcada na sessão pode diferenciar os melhores terapeutas dos
terapeutas menos eficazes.
Um terapeuta experiente, citado por Geller e Greenberg (2012), colocou desta forma:
Nesses momentos de presença, tenho alguma noção do que Rogers estava

falando. . . o “como se” em que aquilo que o cliente está vivenciando eu pareço
estar vivenciando de alguma forma. . . e muitas vezes é uma sensação corporal
92 hayes e vinca
para mim. . . . Mas não estou ciente de fazer nenhum tipo específico de
processamento cognitivo. Parece surgir da minha experiência com eles. (pág. 101)
Por que seria necessário manter presença ao cliente e simultaneamente a

si mesmo? Os clientes necessariamente evocam reações nos terapeutas –
emocional, cognitivo, comportamental e visceral – e atender a essas reações
pode fornecer informações importantes sobre o cliente e a natureza do trabalho
em questão (Gelso & Hayes, 2007). Desconsiderar essas reações, seja porque
os terapeutas não estão conscientes delas ou porque são vistas como sem
importância para o trabalho em questão, pode ter efeitos deletérios no processo
e no resultado da terapia, especialmente quando a aliança de trabalho é fraca
(Hayes et al. ., 2011). Os terapeutas novatos muitas vezes experimentam uma
auto-preocupação inútil (por exemplo, “O que meu supervisor pensará do que estou fazendo?”
“Meu cliente gosta de mim?”) e falta de autoconsciência sobre como os clientes
os estão afetando (Fauth & Williams, 2005). Terapeutas eficazes são capazes de
ser autoconscientes sem se tornarem egocêntricos e, ao mesmo tempo, de estar
sintonizados com os clientes sem se identificarem com eles.
Outro fator do terapeuta que parece facilitar a presença é a confiança.
Geller e Greenberg (2012) propuseram que terapeutas mais experientes e
presumivelmente mais eficazes
assumirá mais riscos e confiará e responderá com um sentido intuitivo. . . .
Em contraste, quando não estão em [um estado de] presença, os terapeutas podem
deliberar sobre os seus insights e respostas, bem como experimentar dúvidas
sobre a sua própria compreensão interior de imagens, palavras e respostas. (pág. 102)
Eles citaram um terapeuta experiente que disse: “Sempre tenho intuições, mas
nem sempre confio nelas. Acho que no modo atual nem paro para pensar se
confio nele. Eu simplesmente faço isso porque simplesmente vou em frente” (Geller
& Greenberg, 2012, pp. 102–103). Esse mesmo sentimento foi ecoado pelo
terapeuta no estudo de caso de Vinca (2009), que descreveu suas tentativas de
manter a presença “confiando em mim mesmo”, “dissipando tensões e relaxando
propositalmente usando a respiração” e “saindo da minha cabeça e afastando-
me”. de pensar demais” (p. 123). Em contraste, houve momentos em que o
terapeuta se sentiu crítico em relação à cliente e não a aceitou como ela era e
onde estava no processo de terapia. Ele notou que suas expectativas em relação
ao cliente interromperam sua capacidade de estar presente na sessão.
Além disso, o terapeuta do estudo de caso de Vinca (2009) descreveu sentir-
se mais presente para o cliente quando havia validação de que a terapia estava
funcionando. Por exemplo, quando o cliente expressava emoção e insight, isso
parecia aliviar o terapeuta da questão de saber se ele estava fazendo um bom
trabalho e o ajudava a estar presente para o cliente. Ao mesmo tempo, quando a
terapia não estava indo bem – e vale lembrar que os sintomas do cliente
aumentaram no OQ-45 ao longo da terapia – o terapeuta sentiu-se menos

presente ao cliente e estava mais ocupado com dúvidas. Embora possa ser tentador ver
estas reações como específicas de um terapeuta em formação, vale a pena notar que a
falta de progresso na terapia também provoca reações problemáticas entre terapeutas
experientes (Hayes, Nelson, & Fauth, 2015). Em qualquer caso, pode-se facilmente
imaginar um ciclo vicioso em que a terapia não vai bem e assim o terapeuta se torna
menos presente, o que diminui a qualidade da terapia, o que reforça a falta de presença
do terapeuta, e assim por diante (ver Figura 5.1). .
As reações contratransferenciais dos terapeutas também podem inibir uma

sensação de presença (ver Capítulo 6 deste volume). Por exemplo, o terapeuta no
estudo de caso de Vinca (2009) lutou com a sua atração pelo cliente. Ele disse em uma
entrevista pós-sessão: “Ela é atraente e eu estava tentando não me concentrar em sua
atratividade” (p. 111). Ele também discutiu suas dificuldades em se sentir impotente para ajudar o
Auto-
observação
Meditação Empatia
Mental Sessão
saúde qualidade
Terapeuta
Presença
Intencionalmente
Trabalhando
e
aliança
atenção plena
Gerenciando
Confiança em ansiedade e
a si mesmo outro
reações
Figura 5.1. Facilitadores e consequências da presença do terapeuta. As variáveis de

saúde mental e meditação denotam fatores de pressão que facilitam a presença. O
a variável de auto-observação denota um fator na sessão que facilita a presença. As
variáveis de empatia, qualidade da sessão e aliança de trabalho denotam consequências
da presença. As variáveis de intencionalidade e atenção plena, confiança em si mesmo
e gerenciamento de ansiedade e outras reações denotam fatores de pressão e durante a
sessão que facilitam a presença.
94 hayes e vinca
cliente (“Ela está com dor e eu realmente não suporto não poder ajudá-la; quero
ajudar” [p. 99]). Além disso, as semelhanças entre o cliente atual do terapeuta e um
ex-cliente evocaram reações internas que interferiram em sua sensação de presença
(“Tive a sensação de que teria que arrancar dentes para fazê-la falar porque estava
me lembrando de uma experiência semelhante). cliente de antes” [p. 102]).
Finalmente, o término provocou reações preocupantes para o terapeuta (“Eu não
queria terminar nossa terapia; queria continuar com ela” [p. 101]), como acontece
com muitos terapeutas (Hayes et al., 2015). O terapeuta às vezes se sentia fortemente
identificado com esses sentimentos e relatou que esse envolvimento excessivo
prejudicava sua capacidade de estar presente para ela. Novamente, a mensagem
aqui é que os terapeutas precisam atender e administrar suas reações internas para
que sejam capazes de manter uma presença terapêutica nas sessões. Não fazer
isso provavelmente contribuirá para resultados diferenciais do terapeuta que foram
relatados em meta-análises (Hayes et al., 2011) e em outras partes deste livro (ver
Capítulo 10 deste volume).
PRESENÇA EXTRAORDINÁRIA
Há ainda outra qualidade que pode ser incorporada pelos terapeutas, mais
abaixo no espectro da presença comum. Embora acreditemos que seja um estado
raro, é mais fácil experimentá-lo do que descrevê-lo. As palavras servem apenas
como símbolos da experiência e, uma vez simbolizada, uma experiência torna-se
inevitavelmente distorcida; o símbolo não é a experiência. E então, como podemos
transmitir com precisão a experiência da presença extraordinária? É um pouco como
descrever Zanzibar a alguém que nunca saiu do seu bairro; a compreensão
provavelmente será limitada.
Presença extraordinária é um estado no qual a pessoa se sente total e
profundamente serena, relaxada, aberta e vigilante. Ao contrário da presença comum,
que pode ser vivenciada pelos clientes – especialmente aqueles que não querem ser
vistos – como indesejável e até mesmo intrusiva, a menos que seja transmitida com
sensibilidade, os terapeutas que estão num estado de presença extraordinária estão
totalmente contidos em si mesmos e não correm o risco de ultrapassar limites. com
clientes. A presença extraordinária envolve um profundo estado de conexão consigo
mesmo e uma conexão com uma fonte de energia sutil da qual normalmente não se
tem consciência (de Salzmann, 2010). A pessoa se sente energizada sem uma
sensação de excitação, alerta sem hiperexcitação, sensível sem ser identificada,
calma sem ser removida. Pelo contrário, num estado de presença extraordinária, a
pessoa está interessada na sua experiência interior e exterior sem que a sua atenção
seja desviada. Descobrimos que a capacidade de dirigir e manter a atenção é
excepcionalmente desafiadora e incomum, embora a maioria das pessoas diga que
é capaz de fazê-lo com pouca dificuldade. Se prestarmos atenção aos dados da vida cotidiana – especialmente

o próprio - da forma mais imparcial possível, percebe-se como a atenção é

constantemente tomada: por associações mentais, por reações emocionais, por
devaneios, por sensações, por imaginação, por pensamentos fugazes. Num estado
de presença extraordinária, a atenção é dirigida para dentro e para fora.
Como pode ser cultivado um estado de presença extraordinária? Nossa própria
experiência sugere que pode ser necessária uma prática regular na vida diária, uma
prática que aguce a atenção, como a meditação. Nessa linha, Fatter e Hayes (2013)
descobriram que, numa amostra de terapeutas em formação, a quantidade de tempo
que passavam a meditar por semana estava diretamente relacionada com as
avaliações dos supervisores sobre a capacidade dos terapeutas para gerir as suas
reações adversas aos clientes. Alcançar um estado de presença extraordinária parece exigir que
a sensação, o pensamento e o sentimento devem voltar-se para dentro, tentando

encontrar um ritmo comum, um acordo no qual não divirjam e se desconectem
tão facilmente. . . . Eu deixo ir, não para relaxar, mas porque quanto mais eu
deixo ir, mais forte se torna o movimento de coleta, o movimento de união. Eu
me soltei para me sentir contido em mim mesmo. Concentro-me no ponto onde
meus pensamentos chegam e desaparecem e vou além. (de Salzmann, 2010,
pp. 188–190)
Carl Rogers (1986) talvez estivesse falando de presença extraordinária quando

descreveu um estado de consciência semelhante e atípico:
Acho que quando estou mais próximo do meu eu interior e intuitivo, quando estou
de alguma forma em contato com o desconhecido em mim, quando talvez esteja
num estado de consciência ligeiramente alterado no relacionamento, então tudo
o que faço parece estar cheio de cura. Então simplesmente minha presença é
libertadora e útil. . .. Quando eu puder relaxar e estar perto do meu núcleo
transcendental, então. . . . parece que meu espírito interior alcançou e tocou o
espírito interior do outro. Nosso relacionamento transcende a si mesmo e se
torna parte de algo maior. Profundo crescimento, cura e energia estão presentes.
(pág. 129)
Por outras palavras, num estado de presença extraordinária, é provável que o

terapeuta facilite a mudança, independentemente da orientação teórica ou de
intervenções específicas; a qualidade da presença extraordinária é terapêutica em si.
Seria excepcionalmente difícil fazer investigação quantitativa sobre a presença
extraordinária porque operacionalizar a construção e medi-la com precisão
representaria um desafio formidável, embora talvez não impossível. As avaliações
dos observadores seriam quase inúteis porque a experiência interior da presença
extraordinária não seria facilmente acessível a ninguém além do terapeuta. Ao mesmo
tempo, muitos terapeutas que nunca experimentaram esse estado notável
provavelmente insistiriam que sim, assim como uma pessoa adormecida que está
sonhando tem dificuldade em distinguir entre estados de consciência. A pesquisa
qualitativa seria
96 hayes e vinca
também é desafiador, porque exigiria localizar terapeutas – ou talvez não terapeutas –

que vivenciaram uma presença extraordinária e que estariam dispostos a falar sobre um
fenômeno que pode ser considerado profundamente pessoal e que poderia estar sujeito
ao ceticismo e à má compreensão. de outros. No entanto, se um estudo qualitativo
conseguisse superar tais obstáculos, provavelmente daria uma contribuição valiosa para
o campo, em termos de expansão da nossa base de conhecimento e ao identificar
potencialmente mestres terapeutas com os quais outros terapeutas poderiam aprender.
Os resultados da pesquisa qualitativa poderiam então servir de base para a criação de
um instrumento que pudesse ser usado para medir a presença extraordinária do
terapeuta.
CONCLUSÃO
Pode-se conceber uma curva em forma de sino com a ausência do terapeuta em

uma extremidade, a presença comum ocupando o meio-termo e a maior parte da curva,
e a presença extraordinária na outra extremidade. Os dois extremos ocorrem, em nossa
estimativa, com relativa pouca frequência e têm os efeitos mais pronunciados sobre os
clientes. Por diversas razões, a atenção dos terapeutas ocasionalmente se desvia
durante as sessões, de modo que eles ficam momentaneamente ausentes, mas na
maioria das vezes, os terapeutas são capazes de manter uma presença que é um pré-
requisito necessário para praticamente qualquer outro aspecto da terapia. Parece-nos
que os terapeutas menos eficazes estão ausentes durante maior parte do tempo, e com
mais clientes, do que os terapeutas cujos resultados são geralmente superiores. Por
outro lado, terapeutas mais eficazes seriam mais capazes de manter uma sensação de
presença com a maioria dos seus clientes durante a maior parte da sessão. Por
extensão, os terapeutas com resultados geralmente melhores são capazes de transmitir
a sua presença de formas que sejam úteis aos clientes, para que os clientes não
percebam o terapeuta como intrusivo ou invasivo. Isso pode exigir, dependendo da
composição cultural, do diagnóstico, do estilo interpessoal e de outras características do
cliente, que o terapeuta “titule” a quantidade de presença que é comunicada ao cliente e
ajuste com sensibilidade a maneira como ela é transmitida. Poucos terapeutas têm a
capacidade, aparentemente através de um longo trabalho sobre si mesmos (através de
sua própria psicoterapia, através da meditação e outras práticas de auto-trabalho), de
manifestar uma presença extraordinária que é transformadora, por si só. Em nossa
estimativa, esses terapeutas produziriam consistentemente resultados que os
diferenciassem favoravelmente de outros terapeutas. Embora essas conclusões sejam
baseadas na teoria existente, em nossas próprias observações clínicas, na razão e em
uma quantidade escassa de pesquisas, são necessários muito mais estudos empíricos
para avançar na compreensão da área sobre a presença do terapeuta e seu papel na
diferenciação entre tratamentos mais e menos eficazes. terapeutas.

REFERÊNCIAS
Baldwin, M. (1986). O uso do self na terapia. Binghamton, NY: Haworth.

Colosimo, KA e Pos, AE (2015). Um modelo racional de presença terapêutica expressa. Jornal
de Integração em Psicoterapia, 25, 100–114. http://dx.doi.org/10.1037/
a0038879
de Salzmann, J. (2010). A realidade do ser. Boston, MA: Shambhala.

Dunn, R., Callahan, JL, Swift, JK e Ivanovic, M. (2013). Efeitos da centralização pré-sessão
para terapeutas na presença e eficácia da sessão. Pesquisa em psicoterapia, 23, 78–85.
http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2012.731713
Elliott, R., Bohart, AC, Watson, JC e Greenberg, LS (2011). Empatia. Em JC Norcross (Ed.),
Relações de psicoterapia que funcionam (2ª ed., pp. 132–152).
Nova York, NY: Oxford University Press.
Mais gordo, DM e Hayes, JA (2013). O que facilita a contratransferência
gerenciamento? Os papéis da meditação do terapeuta, atenção plena e autodiferenciação.
Pesquisa em Psicoterapia, 23, 502–513. http://dx.doi.org/10.1080/
10503307.2013.797124
Fauth, J. e Williams, EN (2005). A autoconsciência em sessão dos terapeutas estagiários:

dificultadora ou útil? Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 52, 443–447. http://
dx.doi.org/10.1037/0022-0167.52.3.443
Geller, SM e Greenberg, LS (2002). Presença terapêutica: Experiência de presença dos
terapeutas no encontro psicoterapêutico. Psicoterapias Experienciais e Centradas na
Pessoa, 1, 71–86. http://dx.doi.org/10.1080/14779757.2002.9688279
Geller, SM e Greenberg, LS (2012). Presença terapêutica: uma abordagem consciente para
uma terapia eficaz. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. http://
dx.doi.org/10.1037/13485-000
Gelso, CJ e Hayes, JA (2007). Contratransferência e experiência interna do terapeuta: perigos
e possibilidades. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Hayes, JA, Gelso, CJ e Hummel, AM (2011). Gerenciando a contratransferência.
Hayes, JA, Nelson, DL e Fauth, J. (2015). Contratransferência em sucesso
e casos malsucedidos de psicoterapia. Psicoterapia, 52, 127–133. http://
dx.doi.org/10.1037/a0038827
Hayes, JA e Vinca, MA (junho de 2011). Presença do terapeuta e sua relação com empatia,
profundidade da sessão e redução de sintomas. Artigo apresentado na reunião da Society
for Psychotherapy Research, Berna, Suíça.
Lambert, MJ, Gregersen, AT e Burlingame, GM (2004). O resultado
Questionário-45. Em ME Maruish (Ed.), O uso de testes psicológicos para planejamento
de tratamento e avaliação de resultados: Instrumentos para adultos (3ª ed., pp. 191–234).
Mahwah, NJ: Erlbaum.
Maio, R. (1983). A descoberta do ser. Nova York, NY: Norton.
98 hayes e vinca
Norcross, JC e Wampold, BE (2011). Relações terapêuticas baseadas em evidências: Conclusões

de pesquisas e práticas clínicas. Em JC Norcross (Ed.), Relações psicoterapêuticas que
funcionam (2ª ed., pp. 423–430). Nova York, NY: Oxford University Press.
Pos, A., Geller, S. e Oghene, J. (2011). Presença do terapeuta, empatia e aliança de trabalho no
tratamento experiencial da depressão. Artigo apresentado na reunião da Society for
Psychotherapy Research, Berna, Suíça.
Rogers, CR (1986). Terapia centrada no cliente. Em IL Jutash & A. Wolf (Eds.), Livro de casos do
psicoterapeuta (pp. 197–208). São Francisco, CA: Jossey-Bass.
Schneider, K. (2015). Presença: O fator contextual central da psicoterapia eficaz

terapia. Análise Existencial, 26, 304–312.
Vinca, MA (2009). Mindfulness e psicoterapia: uma investigação de métodos mistos.
Dissertação de doutorado não publicada, Universidade Estadual da Pensilvânia.

6
EXPERIÊNCIA INTERIOR
E O BOM TERAPEUTA
CHARLES J. GELSO E ANDRES E. PEREZ-ROJAS
A premissa deste capítulo é que a experiência interior do terapeuta é

consideravelmente importante quando se realiza psicoterapia. Tem um efeito
importante e de longo alcance sobre o que acontece na psicoterapia, como funciona
o trabalho e até que ponto o tratamento é bem-sucedido. Da mesma forma, a terapia
eficaz de todas as tendências não é simplesmente uma questão de aplicação hábil
de técnicas (por exemplo, reflexão dos sentimentos do paciente, interpretações,
dessensibilização sistemática), mas também da experiência interna do terapeuta, que
impacta não apenas quais técnicas são escolhidas, mas também também como eles
são aplicados. Para usar a técnica de interpretação como exemplo, o tom, a duração,
o conteúdo, a profundidade, o tempo e, em última análise, a eficácia de uma
interpretação dependerão principalmente do que o terapeuta está sentindo e pensando
sobre o paciente e sobre si mesmo no momento. dessa interpretação, e provavelmente em outros momentos
Nosso foco neste capítulo é duplo. Primeiro, exploramos a experiência interna
do bom (ou seja, eficaz) psicoterapeuta. A riqueza atual de
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-007
101
estudos de modelagem multinível, nos quais os fatores do terapeuta e do paciente são

divididos em níveis independentes, ressaltam claramente que alguns terapeutas são
mais eficazes do que outros em geral, e também que um determinado terapeuta será
mais eficaz com alguns de seus pacientes do que com outros. Nossa conceituação do
terapeuta eficaz inclui terapeutas que são mais eficazes em geral e eficazes com
determinados pacientes. Os terapeutas mais eficazes têm experiências internas
diferentes das dos terapeutas menos eficazes? As experiências internas são diferentes
quando um terapeuta está sendo mais eficaz do que quando esse terapeuta está sendo
menos eficaz? Em segundo lugar, nos concentramos em como o bom terapeuta lida,
utiliza e administra sua experiência interior. Este ponto focal baseia-se na premissa de
que o que o terapeuta faz com a sua experiência interior é tão importante quanto o que
o terapeuta vivencia.
O que queremos dizer com experiência interior? Refere-se aos pensamentos,
sentimentos, imagens, fantasias e sensações físicas internas do terapeuta durante os
momentos em que o paciente e o trabalho estão na mente do terapeuta, inclusive
durante o horário de terapia. Todas essas experiências internas são naturalmente
importantes. Contudo, neste capítulo nos concentramos mais no lado afetivo das coisas
do que no lado cognitivo, embora ambos sejam reconhecidamente importantes e
provavelmente estejam relacionados sinergicamente. Ao desenvolver inicialmente este
capítulo, pretendíamos enfatizar a experiência interior em terapeutas que praticavam
tratamentos psicodinâmicos e experienciais e excluir terapeutas cognitivo-
comportamentais. No entanto, ao apresentar isso aos participantes da Conferência
Penn State sobre Efeitos Terapêuticos, fomos persuadidos a incluir a terapia cognitivo-
comportamental (TCC), pois a maioria sentiu que o tópico pode ser ainda mais
importante na TCC devido à falta de atenção que normalmente recebe. no treinamento
em TCC. Os participantes da conferência que falaram mais fortemente sobre este ponto foram eles próprios terapeutas
Consideramos três áreas-chave que têm muito a ver com a experiência interior
do terapeuta eficaz e seus efeitos no tratamento. Primeiro, revisamos brevemente as
três condições oferecidas pelo terapeuta que constituem um elemento central da
declaração de Carl Rogers (1957) sobre as condições necessárias e suficientes para a
mudança terapêutica da personalidade. Em segundo lugar, examinamos os estados
internos do terapeuta que são talvez os mais difíceis de vivenciar e trabalhar: ódio e
amor. Terceiro, discutimos os ingredientes que permitem aos terapeutas lidar
eficazmente com a experiência interior. Esses ingredientes estão sob o título de gestão
contratransferencial (CT).
A EXPERIÊNCIA INTERIOR E AS CONDIÇÕES FACILITATIVAS
Indiscutivelmente, a proposição teórica mais poderosa e heurística já feita em

psicoterapia foi a declaração de CR Rogers (1957) sobre a necessidade
e condições suficientes em psicoterapia para uma personalidade eficaz do paciente
102 gelso e perez-rojas

mudar. Mais de meio século após a sua apresentação, teve e continua a ter um amplo
impacto no pensamento e na investigação terapêutica. Rogers sugeriu audaciosamente
seis condições que eram necessárias para uma mudança eficaz e suficientes, por si
mesmas, para criar tal mudança em psicoterapias de todas as convicções teóricas: (a)
duas pessoas estão em contato psicológico; (b) o paciente encontra-se em estado de
incongruência, vulnerável e ansioso; (c) o terapeuta é congruente ou integrado na relação;
(d) o terapeuta experimenta consideração positiva incondicional pelo paciente; (e) o
terapeuta experimenta a compreensão empática do quadro de referência interno do
paciente e procura comunicar isso ao paciente; e (f) a comunicação ao paciente de
empatia e consideração positiva incondicional é alcançada, pelo menos em grau mínimo.
Nós nos concentramos aqui nas três condições amplamente conhecidas e estudadas
oferecidas pelo terapeuta que pertencem ao papel do terapeuta: congruência, consideração
positiva incondicional e empatia. Décadas de pesquisa de fato apoiaram a importância das
condições, especialmente quando avaliadas do ponto de vista do paciente, como sugeriu
Rogers, embora as condições não tenham sido consideradas totalmente suficientes (ver
revisões meta-analíticas sobre compreensão empática – Elliott, Bohart, Watson, &
Greenberg, 2011; consideração positiva—Farber & Doolin, 2011; congruência ou
genuinidade—Kolden, Klein, Wang, & Austin, 2011).
O ponto-chave deste capítulo é que as três condições oferecidas pelo terapeuta

são, em grande medida, experiências internas do terapeuta que importam para o sucesso
do trabalho, dependendo de como são expressas. CR Rogers
(1957) acentuou este ponto quando afirmou que as condições são atitudes do terapeuta,
não técnicas. Em que sentido as condições oferecidas pelo terapeuta exploram
experiências internas?
No caso da empatia, é antes de tudo uma experiência de identificação com o
mundo interior do paciente – uma identificação afetiva e cognitiva.
Portanto, a empatia envolve a participação do terapeuta na experiência interior do paciente,
sentindo o que o paciente sente até certo ponto e buscando cognitivamente compreender
a experiência do paciente. É importante que esta identificação seja parcial, para que o
terapeuta mantenha o seu sentido de identidade, mas é geralmente aceite que a empatia
não pode existir sem um certo grau de identificação interior. A importância da empatia
como uma espécie de identificação vicária também é proeminente nas atuais teorias
relacionais da psicanálise e recebeu grande impulso pelo trabalho teórico do autopsicólogo
psicanalítico Heinz Kohut (1971). Kohut conceituou empatia como o que chamou de
introspecção vicária, com a qual ele se referia à permanência do analista no mundo
interior do paciente como se ele ou ela fosse o paciente (enquanto também mantinha a
separação).
Nos últimos anos, tem havido uma tendência a conceituar a empatia como um tipo
de técnica ou habilidade de ajuda (na maioria das vezes um reflexo de um sentimento). Em
experiência interior e o bom terapeuta 103

Em contraste, sublinhamos que a empatia pode ser expressa de muitas maneiras e, por
vezes, reflexos precisos do sentimento podem até ser experienciados como falta de empatia
(ver Elliott et al., 2011, para uma discussão sobre formas de demonstrar empatia). Sugerimos
que, na formação de terapeutas, o foco precisa estar na experiência real da empatia pelo
estagiário, em vez de ensiná-los a exibir comportamentos que estão teoricamente ligados à
empatia (isto é, agir empaticamente). É difícil imaginar uma psicoterapia eficaz na ausência
da empatia vivenciada pelo terapeuta.
A consideração positiva incondicional (UPR) tem uma história mais controversa do

que as outras condições oferecidas pelo terapeuta. Como um terapeuta pode se sentir
incondicionalmente positivo em relação a um paciente? Na verdade, alguém além dos pais
pode ser incondicionalmente positivo? Será que ser incondicionalmente positivo está na
verdade negativamente relacionado com outra condição oferecida pelo terapeuta, a
congruência, como descobriram alguns estudos iniciais (Mills & Abeles, 1965)? Estas são
questões teóricas e clínicas complicadas que não temos espaço para explorar. Ressaltamos,
no entanto, que o próprio CR Rogers (1957) observou que a RPU era mais uma
princípio que os terapeutas deveriam se esforçar para alcançar, e ele compreendeu bem
que os terapeutas não poderiam ser completamente incondicionais. Como experiência
interior, Rogers concebeu a UPR da seguinte forma:
Na medida em que o terapeuta experimenta uma aceitação calorosa de cada
aspecto da experiência do cliente como parte do cliente, ele experimenta uma
consideração positiva incondicional. . . . Significa valorizar a pessoa. . . . Está no
pólo oposto de uma atitude de avaliação seletiva. . . . Envolve tanto o sentimento
de aceitação pela expressão do cliente de sentimentos negativos, “ruins”, dolorosos,
de medo, defensivos e anormais, quanto pela expressão de sentimentos sociais
“bons”, positivos, maduros, confiantes. . .
. Significa cuidar do cliente como uma pessoa separada , com
permissão para ter seus próprios sentimentos, suas próprias experiências. (pág. 98)
Esta concepção não significa que o terapeuta aprove tudo o que o paciente faz;
apenas, fundamentalmente, de quem é o paciente. Isso deixa espaço para reações negativas
do terapeuta em relação ao paciente, até mesmo reações negativas muito fortes, como
discutiremos na próxima seção. Deixando de lado a RPU, é difícil imaginar um tratamento
bem-sucedido de qualquer duração na ausência dessa consideração fundamental pelo ser
interior do paciente. Como concluíram Farber e Doolin (2011), no mínimo, a consideração
positiva prepara o terreno para outras intervenções indutoras de mudança e, em alguns
casos, tem um efeito profundo em si. Eles acrescentaram: “Para muitos, senão para a
maioria dos clientes, a convicção de que 'meu terapeuta realmente se preocupa comigo'
provavelmente serve como uma função crítica, especialmente em momentos de estresse” (p.
184).
A condição final oferecida pelo terapeuta, a congruência (ou genuinidade), é a mais
fundamental para CR Rogers (1957) porque a empatia e a UPR não podem ter o efeito
desejado na ausência de congruência. Como um interior

experiência, congruência significa que dentro da relação terapêutica, o terapeuta é

capaz de estar consciente de seus sentimentos. Na verdade, tal consciência é possível
porque existe congruência entre a experiência interior e o autoconceito do terapeuta. A
congruência, como as outras duas condições, também implica ação: o terapeuta é
capaz de ser ele mesmo no relacionamento e não se esconde atrás de uma fachada
profissional. As pesquisas realizadas na última década sobre o relacionamento real em
psicoterapia (Gelso, 2011, 2014), das quais a genuinidade é um elemento-chave,
também apoiam fortemente a importância desta condição.
Nós nos concentramos principalmente nas três condições oferecidas pelo

terapeuta como experiências internas e em como essas experiências são encenadas
no relacionamento terapêutico. Tais encenações podem ser diretas ou notavelmente
sutis (por exemplo, expressões faciais, tom de voz), mas as encenações são informadas
pelas experiências internas do terapeuta, e aquelas que refletem as condições
facilitadoras de CR Rogers (1957) são altamente robustas. fatores do terapeuta (ver
Capítulo 5 deste volume, para uma discussão sobre a presença terapêutica, que tem
semelhança com as condições de Rogers).
ESTADOS AFETIVOS DO TERAPEUTA INADMISSÍVEIS:

ÓDIO E AMOR
A condição de congruência oferecida pelo terapeuta destaca a importância de

permitir a conscientização da experiência organísmica do terapeuta com o paciente – o
positivo e o negativo. Contudo, fazê-lo pode ser particularmente difícil quando os
estados são “inadmissíveis” pelos padrões terapêuticos comuns. Por estados
inadmissíveis entendemos experiências internas do terapeuta que são tipicamente
indesejadas, desconfortáveis, vergonhosas e incongruentes com o que geralmente é
considerado útil (ou seja, uma atitude benevolente). Estas são experiências internas
que os terapeutas podem preferir suprimir, reprimir ou rejeitar de outra forma.
Sentimentos como ódio, raiva, amor e excitação sexual (equivalentes ao sexo e à
agressão de Freud) são talvez os mais comumente negados, e são o foco desta seção.
Existem, no entanto, outros estados que podem estar sob este guarda-chuva (por
exemplo, tédio, medo, pena; ver Wolf, Goldfried, & Muran, 2013).
Por que os sentimentos de amor e ódio e, de modo mais geral, as fragilidades

emocionais do terapeuta são tão difíceis de admitir? Ironicamente, Freud pode ter
pavimentado o caminho para tal supressão/repressão com sua atitude em relação ao
TC do analista. Ele acreditava que os analistas precisavam reconhecer e superar seu
TC, e que “qualquer pessoa que não consiga ter sucesso nessa autoanálise pode, sem
mais delongas, considerar-se incapaz de tratar neuróticos pela análise” (Freud,
1910/1959a, p. 289).

Além disso, em sua famosa analogia do cirurgião, Freud (1912/1959b) afirmou:
Não posso recomendar aos meus colegas com suficiente ênfase que tomem
como modelo no tratamento psicanalítico o cirurgião que põe de lado todos os
seus próprios sentimentos, incluindo o da simpatia humana, e concentra a sua
mente num único propósito, o de realizar a operação com a maior habilidade
possível. que possível. (pág. 327)
Nessas duas passagens, Freud comunica que os sentimentos do TC precisam ser

analisados fora da equação terapêutica. Ser incapaz de trabalhá-los torna a pessoa
inadequada para o trabalho de análise. Parece que nada de bom vem da TC e, sendo
esse o caso, certamente nada de bom pode vir de estados intensos como o amor e o
ódio.
Embora a psicanálise e a psicoterapia tenham ido muito além da crença de que
os terapeutas deveriam deixar de lado seus sentimentos, as declarações de Freud
cobraram seu preço (Gelso & Hayes, 2007). Eles tendem a tornar extremamente difícil
o estudo e a admissão (para si mesmos e para os outros) do amor e do ódio de um
terapeuta, em vez disso, conduzindo-os para o subsolo terapêutico.
A tese deste capítulo, entretanto, é que é importante e, em última análise, útil para um
terapeuta permitir-se aceitar seus sentimentos intensos, como amor e ódio. O bom
terapeuta permite afetos intensos como o ódio e o amor no relacionamento e é capaz
de vivenciar esses sentimentos.
Ódio na Contratransferência
À medida que psicanalistas e terapeutas de todas as tendências começaram a

tratar pacientes mais profundamente perturbados, como aqueles com transtorno de
personalidade limítrofe (TPB) e outros transtornos graves de personalidade, ficou claro
que era quase impossível para os terapeutas evitar afetos intensos. É geralmente
entendido que os pacientes com TPB se comportam de maneiras que despertam
sentimentos muito negativos em seus terapeutas, sentimentos que podem ser
chamados de ódio ou raiva (ver Lingiardi, Tanzilli, & Colli, 2015, para suporte empírico).
Tais reações foram examinadas extensivamente a partir de uma perspectiva da TCC
(ver Linehan, 1993; McMain & Wiebe, 2013), bem como de pontos de vista
psicodinâmicos (cf. Capítulo 10 deste volume).
A conceituação seminal do psicanalista Winnicott (1949) teve grande impacto na
área. Para Winnicott, ao trabalhar com pacientes gravemente perturbados, como
aqueles com TPB, os sentimentos de ódio por parte do terapeuta não são apenas
inevitáveis, mas podem ser úteis para o tratamento. Tais sentimentos fornecem uma
janela para o mundo interior do paciente e um telescópio para o que o paciente
experimentou na infância. Winnicott comparou os sentimentos de ódio do terapeuta
aos de uma mãe com seu filho, e ele

listou 18 razões pelas quais uma mãe odeia (e também ama) seu filho. Tal como uma
mãe, o terapeuta deve conter os seus sentimentos de ódio quando estes ocorrem.
O terapeuta deve permitir-se conhecer esses sentimentos e de onde eles vêm, se não
quiser expressá-los no paciente, seja por meio de reações agressivas sutis e corrosivas
ou defensivamente, dando demais e sendo excessivamente gentil.
As grandes dificuldades que os terapeutas têm em enfrentar sentimentos de ódio

em relação aos seus pacientes e revelá-los aos outros são lindamente capturadas por
Carter (2006):
Ao refletir sobre minhas próprias experiências de contratransferência odiosa,

sinto uma profunda vergonha. Esses sentimentos de ódio são inaceitáveis para si
mesmo. . . . São inaceitáveis porque ameaçam o nosso autoconceito e a nossa
auto-estima. Eles trazem à tona nosso próprio sentimento de fracasso, as
maneiras pelas quais somos deficientes e decepcionantes para nós mesmos. . . .
Queremos evitar esses sentimentos porque são sentimentos de vergonha, e a
vergonha leva a um desejo de esconder, de esconder, de permanecer cego às
nossas próprias experiências vergonhosas.
Como dissemos, ao trabalhar com pacientes mais gravemente perturbados, como

aqueles com TPB, reações como ódio e raiva parecem quase inevitáveis. Na literatura
psicanalítica, esses pacientes são tipicamente vistos como usuários de um mecanismo de
defesa denominado identificação projetiva. Aqui, como forma de evitar enfrentar seus
próprios sentimentos de ódio, os pacientes os criam dentro do terapeuta. Em algumas
descrições, esse processo de transportar sentimentos para o terapeuta parece quase
mágico. A crença em tal processo mágico pode facilitar as coisas para o terapeuta, na
medida em que ele não precisa aceitar a responsabilidade pelos sentimentos que são
transportados para dentro dele. Perdeu-se, no entanto, a compreensão de que, embora
precipitados pelo paciente, os sentimentos e experiências internas do terapeuta também
estão ligados aos seus conflitos e vulnerabilidades não resolvidos. Embora seja mais
desgastante para o terapeuta, acreditamos ser importante examinar como o ódio do
terapeuta (seu conteúdo, frequência, intensidade e duração específicos), embora
estimulado pelo paciente, também é moldado pelos próprios problemas do terapeuta.
Um exemplo de caso1 do trabalho do primeiro autor, no início de sua carreira,

exemplifica essa abordagem (discutida em primeira pessoa para facilitar a leitura). Na
época do tratamento, que durou 20 meses, David era um estudante universitário de 19
anos. Ele era um paciente emocionalmente jovem que ansiava por ser cuidado e amado.
De maneira carente, ele extraía sentimentos amorosos e solidários dos outros, mesmo
quando eles não vivenciavam esses sentimentos. Ele se comportava nos relacionamentos
de uma maneira que os amigos tinham que vir
1Este exemplo de caso foi disfarçado para proteger a confidencialidade do paciente.

acabar com sentimentos amorosos ou sentir-se culpado por não se importar o suficiente. Como
resultado, as amizades de David não duraram muito.
Embora esses padrões estivessem sendo explorados ao longo de muitas
semanas, não percebi até que ponto eles estavam invadindo o relacionamento
terapêutico. Esses padrões foram implementados principalmente durante uma sessão
em que David me pediu para abraçá-lo. Fiz isso, ao mesmo tempo em que sentia
desconforto e não tinha os sentimentos congruentes com abraçar outra pessoa. O que
eu sentia por David não estava claro para mim, embora eu soubesse que sentia muito.
No entanto, as coisas ficaram muito claras para mim uma noite na forma de um sonho.
Nesse sonho, eu tinha o paciente preso no chão e o sufocava. Foi bom fazer isso.
Escusado será dizer que, quando acordei, estava inquieto. Percebi muito claramente
que eu estava zangado com esse paciente, na verdade, furioso. Eu me senti
manipulado a cuidar dele durante muitas semanas. À medida que essa consciência
emergiu, também percebi que nas manhãs das nossas sessões das 9h, eu sempre
parecia me sentir mal-humorado, às vezes brigando com minha esposa e meus filhos.
À medida que tudo isso ficou claro para mim, fui capaz de estar mais em contato
com meus sentimentos naquele momento com David e com os medos mais profundos
que o levaram a buscar amor e carinho. Essa consciência em mim serviu para modular
meus sentimentos em relação a David e usá-los para formular interpretações úteis
para ele sobre o que ele estava fazendo comigo e com os outros, bem como as
necessidades subjacentes aos seus padrões interpessoais e às reações dos outros a
ele. . Também era mais possível evitar simpatizar falsamente com David e agir como
se me sentisse mais positivamente do que antes. Minha capacidade de modular meus
sentimentos foi auxiliada pela compreensão de meus próprios conflitos pessoais em
torno de dar e receber, e por uma tendência à culpa por não dar o suficiente.
A intensidade das minhas reações foi alimentada pela repulsa que sentia pela minha
própria carência, um conflito do qual eu só tinha vagamente consciência na época.
Esses conflitos fizeram de mim um alvo fácil para os anseios afetivos e a atração de
afeto de David, e também alimentaram a intensidade da minha reação inconsciente de ódio.
Embora eu nunca tenha contado a David sobre meu sonho, os sentimentos que adquiri
em mim mesmo tornaram-se uma parte fundamental dessa terapia bem-sucedida. O
que um terapeuta faz com afetos odiosos depende muito de suas inclinações teóricas.
No entanto, para todos os terapeutas, há consenso de que é primeiro importante
admitir e compreender estes sentimentos, tentar compreendê-los em termos do que o
paciente está a fazer juntamente com as vulnerabilidades do terapeuta, e conceber
respostas que tenham em conta esta compreensão. (ver capítulos separados em Wolf
et al., 2013, para sugestões dentro e dentro de orientações teóricas variadas).
Winnicott (1949) acreditava que seria útil para os terapeutas comunicar o que os
pacientes despertavam neles quando os pacientes superavam muitos de seus
problemas e eram maduros o suficiente para ouvir essas dolorosas realidades afetivas.
Outros (por exemplo, Mehlman & Glickauf-Hughes, 1994) recomendaram

que o terapeuta comunique uma versão metabolizada (transformada em uma forma

mais manejável e menos intensa) de seus sentimentos que são estimulados pelos
ataques do paciente (Green, 2006). A maioria concorda que é inútil reagir com total
bondade ou neutralidade a ataques agressivos, pois isso aprofunda a sensação de
desamparo e impotência emocional do paciente.
Amor e Sexualidade na Relação Terapêutica
O tema do amor do terapeuta pelo seu paciente pode ser ainda mais evitado,
mais “inadmissível”, do que o sentimento de ódio. Talvez seja porque o amor evoca
imagens de violações de limites na forma de atuação sexual.
A evitação também pode refletir ambivalência sobre o quão perto deveríamos estar de
nossos pacientes e deixá-los chegar até nós. Por exemplo, uma colega observou que
o tema do amor na terapia a fez pensar sobre “como buscamos e tememos a intimidade
com nossos pacientes, e como ansiamos pela proximidade como seres humanos com
nossos pacientes, mas evitamos isso” (K (Aafjes-Van Doorn, comunicação pessoal, 22
de julho de 2015).
Nossa visão, conforme descrito recentemente com alguma profundidade (Gelso,
Perez-Rojas, & Marmarosh, 2014), é que os sentimentos amorosos do terapeuta
podem ter um efeito curativo importante no paciente, particularmente em terapias de
longo prazo, onde a díade tem passaram muitas horas juntos e o paciente comunicou
sentimentos e pensamentos muito profundos que podem não ter sido compartilhados
com nenhuma outra pessoa. Aqui o terapeuta conhece o paciente de maneira profunda
e, especialmente à medida que as barreiras deste ao seu mundo interior são eliminadas,
é provável que surjam sentimentos que vão além da consideração positiva.
Quando discutimos o amor do terapeuta em psicoterapia, é importante perguntar
que tipo de amor e como ele se relaciona com os sentimentos sexuais. O psicanalista
existencial Rollo May (1969) tinha muito a dizer sobre esse tema. Ele acreditava que
existem quatro tipos de amor na tradição ocidental. Um deles é o sexo, ou o que

chamamos de luxúria, libido. O segundo é eros, o impulso do amor para procriar –
o impulso, como diziam os gregos, de formas mais elevadas de ser e de relacionamento.
Um terceiro é philia, ou amizade, amor fraternal. O quarto é ágape ou caritas , como
o chamavam os latinos, o amor que se dedica ao bem-estar do outro, cujo protótipo
é o amor de Deus pelo homem. Cada experiência humana de amor autêntico é uma
mistura, em proporções variadas, destes quatro. (pág. 38)
Propusemos que esta fusão também ocorre na relação terapêutica. Para o

terapeuta, philia e ágape podem ter um efeito curativo no paciente. Portanto, quando o
terapeuta se preocupa profundamente com seu paciente, como na philia ou ágape,
isso provavelmente mudará a forma como o paciente percebe, interpreta e se comporta
nos relacionamentos, bem como a forma como o paciente se sente em relação a si mesmo ou

ela mesma. No contexto deste tipo de amor, também pode haver um elemento sexual
saudável, semelhante ao eros de May (1969), uma espécie de cuidado afetuoso combinado
com atração (ver o artigo de referência de Blum, 1973, sobre transferências eróticas
saudáveis). Como afirmamos em outro lugar,
Como o terapeuta está experimentando esses sentimentos em relação a uma

pessoa que ele conheceu ou está conhecendo profundamente, os sentimentos
e a atração podem ser principalmente baseados na realidade e genuínos e,
portanto, fazer parte do relacionamento real. Pode ser mais preocupante quando
tais sentimentos estão ausentes no terapeuta do que quando estão presentes,
dada a natureza íntima do relacionamento terapêutico. (Gelso et al., 2014, p. 319)
Annie Rogers chegou à profundidade do afeto, incluindo o amor, em A Shining Affliction

(1996), quando afirmou: “A relação psicoterapêutica é bilateral, quer reconheçamos isso ou
não. . . . [É] um intercâmbio de amor, saudade, frustração e raiva nas vicissitudes de um
relacionamento real” (p. 319).
Embora ágape possa ser indicativo de um relacionamento real, forte e saudável,
não devemos ignorar a probabilidade de que, às vezes, também possa refletir conflitos de
TC no terapeuta. Gelso et al. (2014) usaram como exemplo de tais conflitos o terapeuta
que sofre de problemas de dependência não resolvidos e que sente amor por um paciente
que assume compulsivamente o comando. Além disso, sentimentos mais puramente
lascivos ou sexuais, dependendo de sua frequência, intensidade e duração, também podem
ser indicativos de questões não resolvidas dentro do terapeuta.
É crucial que o terapeuta procure compreendê-los para não representá-los no paciente ou
com ele.
Não acreditamos que sentimentos amorosos geralmente precisem ser compartilhados
explicitamente com os pacientes. É provável que esses sentimentos formem o pano de
fundo de terapias eficazes, especialmente terapias de longo prazo. Eles têm seu efeito por
meio da preocupação permanente do terapeuta em fazer o que é melhor para o paciente,
da tentativa permanente do terapeuta de entrar empaticamente no mundo do paciente e
dos esforços permanentes do terapeuta para permanecer em sintonia com seus próprios
sentimentos no relacionamento. , “olhar profundamente para o seu próprio mundo interior
para admitir sentimentos sexuais e amorosos para si mesmo, e procurar compreender,
ainda que imperfeitamente, as suas fontes, especialmente até que ponto esses sentimentos
são baseados na contratransferência” (Gelso et al., 2014, p. 135). Não fazer isso
provavelmente resultará na atuação do terapeuta, geralmente indiretamente (por exemplo,
sendo desapegado, sedutor, agressivo), mas às vezes diretamente, com efeitos profundamente prejudiciais.
Devido aos tabus que existiram em torno de afetos fortes do terapeuta, como o ódio
e o amor, e a vergonha resultante que um terapeuta muitas vezes experimenta em torno
desses afetos, existe pouca pesquisa empírica sobre tais sentimentos.
Para que a investigação avance, talvez o primeiro passo necessário seja normalizar esses
afetos – compreender e comunicar que eles são geralmente uma parte natural de muitas
relações terapêuticas; que alguns deles são uma parte quase inevitável do trabalho com
certos pacientes; e que todos os terapeutas

são, acima de tudo, seres humanos com muitas verrugas e fragilidades, curadores
feridos, por assim dizer (ver Gelso & Hayes, 2007; Yalom, 2002), embora a maioria das
feridas esteja suficientemente curada para permitir que ele ou ela faça uma terapia eficaz.
Os pesquisadores precisam ser sensíveis e respeitosos com os terapeutas que estão
estudando e, idealmente, os próprios pesquisadores seriam terapeutas experientes que
conhecem em primeira mão esses sentimentos difíceis e ameaçadores.
O QUE UM TERAPEUTA DEVE FAZER? A GESTÃO DA EXPERIÊNCIA

INTERIOR
O que um terapeuta deve fazer em relação à experiência interior? Mais

especificamente neste capítulo, o que um bom terapeuta faz em relação à sua
experiência interior? A resposta mais fundamental e abrangente diz respeito à consciência.
Como Wolf et al. (2013) propuseram, primeiro o terapeuta precisa estar ciente de suas
próprias reações aos pacientes momento a momento. Ele ou ela deve então regular e
conter sua expressão de afetos poderosos. Terceiro, especialmente quando os afetos
do terapeuta em relação ao paciente são altamente negativos, é importante que o
terapeuta procure compreender empaticamente de onde vem o paciente em seu mundo
interior. Esse apego não livrará o terapeuta de seus sentimentos, mas tenderá a torná-
los mais toleráveis e compreensíveis, e às vezes até mesmo a transformá-los.
A área de gerenciamento de TC (Gelso & Hayes, 2007; Hayes, Gelso, & Hummel,
2011) aponta para certos ingredientes que são centrais para o gerenciamento bem-
sucedido do terapeuta de suas experiências internas com os pacientes. Quer se
concentre na experiência baseada em conflitos ou em respostas não conflituosas,
saudáveis e positivas, os ingredientes da gestão da luta contra o terrorismo
provavelmente serão aplicados. No primeiro de uma série de estudos e artigos
conceituais, Van Wagoner, Gelso, Hayes e Diemer (1991) postularam cinco desses
ingredientes, que são vistos como constituintes ou manifestações do gerenciamento de
CT (Gelso & Hayes, 2007). Devemos observar que por gestão da CT, Gelso, Hayes e
seus colaboradores não significavam simplesmente controlar a CT. O manejo também
inclui realmente usar a experiência interior para compreender melhor o paciente e o
impacto do paciente sobre os outros. Nesse sentido, teoriza-se que o manejo da TC
promove o avanço da psicoterapia, em vez de simplesmente ajudar os terapeutas a controlar seus sentimentos.
A TEORIA DOS CINCO FATORES. . . OU SÃO DOIS?
O primeiro dos cinco ingredientes ou fatores do manejo da TC é denominado

auto-insight. Compreender-se dentro da relação terapêutica, cognitiva e emocionalmente,
pode ser o elemento mais fundamental para gerenciar

uma tomografia computadorizada. A autopercepção não impede a vivência interna, mas

é fundamental para que o terapeuta esteja consciente dessa vivência, compreenda seus
gatilhos e fontes e se abstenha de expressar sentimentos que seriam prejudiciais ao
processo terapêutico. Também é fundamental usar a experiência interna de uma forma
que beneficie o trabalho.
O segundo fator é denominado autointegração. O terapeuta integrado possui um
sentido sólido de si mesmo dentro da relação terapêutica, embora às vezes esse sentido
seja ameaçado, por exemplo, por pacientes que são eles próprios pouco integrados.
Além disso, o terapeuta tem limites sólidos entre ele e o paciente, sem que esses limites
sejam muito fortes ou impermeáveis. Em essência, o terapeuta sabe onde termina e o
paciente começa. Na medida em que o terapeuta está integrado ou íntegro no
relacionamento, é menos provável que ele se sinta excessivamente em conflito e, mais
ainda, é improvável que represente tais conflitos no paciente ou contra ele.
A empatia é o terceiro elemento do manejo da TC. Esta pode ser a mais potente
das condições facilitadoras de CR Rogers (1957) e reflete a disposição e a capacidade
do terapeuta de penetrar no mundo interior do paciente e apreender intelectualmente
esse mundo e também, até certo ponto, sentir o que o paciente está sentindo. A
capacidade de ser empático com um paciente certamente funciona contra o que de outra
forma poderiam ser os efeitos venenosos dos sentimentos negativos e, de fato,
provavelmente ajudará o terapeuta a se sentir menos negativo. Isto é, se um terapeuta
realmente compreender de onde vem o paciente, sentimentos de ódio, por exemplo,
podem ser transformados em afetos menos odiosos.
O quarto componente do manejo da TC é denominado manejo da ansiedade. O
manejo eficaz da TC não implica a eliminação da ansiedade do terapeuta. Na verdade,
a ansiedade pode ser um sinal muito importante e a sua ausência pode reflectir um
problema de TC. O gerenciamento da ansiedade, em vez disso, refere-se à habilidade
do terapeuta em compreender e controlar sua ansiedade com os pacientes, para que
ela não se infiltre no trabalho e afete negativamente o comportamento do terapeuta.
O quinto e último elemento do manejo da TC é teorizado como sendo a

capacidade de conceituação. O manejo eficaz da TC é auxiliado pela capacidade do
terapeuta de ter uma teoria do relacionamento terapêutico, uma conceituação teórica do
paciente, do terapeuta e de suas interações. Ter tal compreensão acrescenta rima e
razão ao que às vezes podem parecer sentimentos e ações incompreensíveis por parte
do paciente e também do terapeuta. Por exemplo, como o terapeuta tem uma
conceituação sólida da raiva subjacente de seu paciente com TPB e de onde ela vem, é
provável que o limite do afeto odioso do terapeuta seja eliminado e a probabilidade de
uma atuação prejudicial seja diminuída.
Uma série de estudos empíricos apoiaram o valor destes cinco fatores combinados
na promoção do sucesso da psicoterapia e meta-análises

desses estudos revelaram um grande tamanho de efeito em resultados positivos (Hayes

et al., 2011). Voltando à nossa estrutura original, é provável que o bom terapeuta se
destaque no manejo da TC. O estudo inicial sobre o manejo da TC, de fato, descobriu
que os terapeutas que foram indicados por outros terapeutas como excelentes obtiveram
pontuações substancialmente mais altas em uma medida de manejo da TC do que os
terapeutas médios (Van Wagoner, Gelso, Hayes, & Diemer, 1991).
Apesar das descobertas promissoras em torno do manejo da TC, persistiram
problemas persistentes de medição. Ao abordar estes problemas, os dados preliminares
recolhidos numa versão melhorada da medida de gestão da CT mais utilizada sugeriram
que os cinco factores existentes podem ser agrupados em dois factores abrangentes
(Perez-Rojas et al., 2016): (a) sob -permanecer consigo mesmo e com os outros e (b)
segurança pessoal. Esta é uma divisão estatisticamente mais limpa do que os cinco
fatores e inclui todos os ingredientes dos cinco.
Uma das deficiências na teoria e investigação da gestão da TC até à data tem sido
a falta de trabalho sobre como reforçar as competências de gestão da TC.
No entanto, dois estudos na Nova Zelândia (Cartwright & Read, 2011; Cartwright, Rhodes,
King, & Shires, 2015) sugerem que um workshop de dois dias que incorpore uma
abordagem sistemática de cinco passos para a identificação e gestão de CT pode ajudar
os formandos e psicólogos praticantes que foram amplamente orientados para a terapia
cognitiva e de TCC fortalecem seu reconhecimento e manejo da TC. Esses estudos
utilizaram métodos correlacionais e qualitativos, e pesquisas experimentais controladas
seriam úteis neste momento. Claramente, estamos nos estágios iniciais de compreensão
de como ajudar terapeutas e estagiários a administrar suas reações de TC.
RESUMO
Sugerimos que a experiência interior de um bom terapeuta inclui tipicamente as

condições rogerianas de empatia, consideração positiva pelo paciente e congruência
interior. O bom terapeuta também é capaz de entrar em contato com o que chamamos
de experiências internas inadmissíveis, aquelas que são emocionalmente ameaçadoras
e muitas vezes vivenciadas como vergonhosas. Como exemplo, discutimos a experiência
do ódio e do amor na relação terapêutica e como o terapeuta eficaz é capaz de admitir
esses estados à consciência e trabalhar com eles no tratamento. Finalmente, e de forma
mais geral, o bom terapeuta tende a estar consciente e a administrar sua experiência
interior. Descrevemos uma teoria de manejo de TC como um exemplo das qualidades do
terapeuta que facilitam o manejo da experiência interna, incluindo experiências de TC e
não-TC, de modo que estas beneficiem o trabalho e o paciente, em vez de afetar
adversamente o tratamento.

REFERÊNCIAS
Blum, HP (1973). O conceito de transferência erotizada. Jornal da Associação

Psicanalítica Americana, 21, 61–76. http://dx.doi.org/10.1177/000306517302100104
Carter, JA (2006, agosto). O olho não pode ver a si mesmo porque se esconde de
vergonha. Artigo apresentado na Convenção Anual da American Psychological
Association, Washington, DC.
Cartwright, C. e Read, J. (2011). Uma investigação exploratória das respostas dos
psicólogos a um método para considerar a contratransferência “objetiva”. Jornal de
Psicologia da Nova Zelândia, 40, 46–54.
Cartwright, C., Rhodes, P., King, R. e Shires, A. (2015). Um estudo piloto de um método
para ensinar estagiários de psicologia clínica a conceituar e gerenciar a
contratransferência. Psicólogo Australiano, 50, 148–156. http://dx.doi.org/10.1111/
ap.12092
Elliott, R., Bohart, AC, Watson, JC e Greenberg, LS (2011). Empatia. Psicopata-
terapia, 48, 43–49. http://dx.doi.org/10.1037/a0022187
Farber, BA e Doolin, EM (2011). Consideração positiva. Psicoterapia, 48, 58–64. http://
dx.doi.org/10.1037/a0022141
Freud, S. (1959a). As perspectivas futuras da terapia psicanalítica. Em J. Strachey (Ed.)
e J. Riviere (Trad.), Artigos coletados (Vol. 2, pp. 285–296). Nova York, NY: Livros
Básicos. (Trabalho original publicado em 1910)
Freud, S. (1959b). Recomendações para médicos sobre o método psicanalítico de
tratamento. Em J. Strachey (Ed.) e J. Riviere (Trad.), Collected papers (Vol. 2, pp.
323–333). Nova York, NY: Livros Básicos. (Trabalho original publicado em 1912)
Gelso, C. (2014). Um modelo tripartido de relação terapêutica: teoria, pesquisa e prática.
Pesquisa em Psicoterapia, 24, 117–131. http://dx.doi.org/10.1080/
10503307.2013.845920
Gelso, CJ (2011). O relacionamento real em psicoterapia: a base oculta da mudança.
Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. http://dx.doi.org/
10.1037/12349-000
Gelso, CJ e Hayes, JA (2007). Contratransferência e experiência interior do terapeuta:
perigos e possibilidades. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Gelso, CJ, Perez-Rojas, AE e Marmarosh, C. (2014). Amor e sexualidade na relação
terapêutica. Journal of Clinical Psychology/ Em Sessão, 70, 123–134. http://
Verde, LB (2006). O valor do ódio na contratransferência. Jornal de Serviço Social Clínico,
34, 187–199. http://dx.doi.org/10.1007/s10615-005-0008-2
Kohut, H. (1971). A análise do eu. Nova York, NY: Universidade Internacional
gravatas Imprensa.

Kolden, GG, Klein, MH, Wang, C. e Austin, SB (2011). Congruência/

genuinidade. Psicoterapia, 48, 65–71. http://dx.doi.org/10.1037/a0022064
Linehan, M. (1993). Tratamento cognitivo-comportamental do TPB. Nova York, NY: Guilford.
Lingiardi, V., Tanzilli, A. e Colli, A. (2015). A gravidade dos sintomas psicopatológicos medeia a
relação entre a personalidade do paciente e a resposta do terapeuta? Psicoterapia, 52, 228–
237. http://dx.doi.org/10.1037/a0037919
Maio, R. (1969). Amor e vontade. Oxford, Reino Unido: Norton & Co.
McMain, S. e Wiebe, C. (2013). Compaixão do terapeuta: uma perspectiva dialética da terapia
comportamental. Em AW Wolf, MR Goldfried e CJ Muran (Eds.), Transformando reações
negativas aos clientes (pp. 163–173). Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.
http://dx.doi.org/10.1037/13940-007
Mehlman, E. e Glickauf-Hughes, C. (1994). O lado negativo da psicoterapia: Enfrentando sentimentos
de ódio em relação aos clientes. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 31,
434–439. http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.31.3.434
Mills, DH e Abeles, N. (1965). Necessidades do conselheiro para afiliação e nutrição
em relação ao gosto pelos clientes e ao processo de aconselhamento. Jornal de Psicologia de
Aconselhamento, 12, 353–358. http://dx.doi.org/10.1037/h0022767
Perez-Rojas, A., Palma, B., Bhatia, A., Jackson, J., Norwood, E., Rodgers, K.,. . .
Gelso, C. (2016, novembro). Desenvolvimento e validação inicial da Escala de Gestão
Contratransferencial. Artigo apresentado na conferência de 2016 da Sociedade Norte-
Americana de Pesquisa em Psicoterapia, Berkeley, CA.
Rogers, AG (1996). Uma aflição brilhante: danos e cura em psicoterapia. Nova Iorque,
NY: Pinguim.
Rogers, CR (1957). As condições necessárias e suficientes para a mudança terapêutica da
personalidade. Journal of Consulting Psychology, 21, 95–103. http://dx.doi.org/10.1037/
h0045357
Van Wagoner, SL, Gelso, CJ, Hayes, JA e Diemer, RA (1991). Contratransferência e o terapeuta
supostamente excelente. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 28, 411–421.
http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.28.3.411
Winnicott, DW (1949). Ódio na contratransferência. O Jornal Internacional
da Psicanálise, 30, 69-74.
Wolf, AW, Goldfried, MR e Muran, JC (Eds.). (2013). Transformando reações negativas aos clientes:
da frustração à compaixão. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. http://
dx.doi.org/10.1037/13940-000
Yalom, ID (2002). O dom da terapia: uma carta aberta a uma nova geração de terapeutas e seus
pacientes. Nova York, NY: HarperCollins.

7
O PAPEL DO TERAPEUTA
ANEXO NO PROCESSO
E RESULTADO DA PSICOTERAPIA
BERNHARD M. STRAUSS E KATJA PETROWSKI
A teoria do apego fornece um modelo para explicar as diferenças individuais

na experiência e no comportamento relacionadas à proximidade e distância
interpessoal, bem como à regulação do afeto e do estresse (Bowlby, 1988). Embora
a intenção original de Bowlby (1988) fosse desenvolver uma teoria para a avaliação
e tratamento de distúrbios emocionais, suas ideias foram assimiladas principalmente
pela psicologia do desenvolvimento, levando a numerosos estudos que validaram
os conceitos da teoria do apego, como sensibilidade materna ou padrões de
comportamento de apego (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Esses estudos
forneceram uma base sólida para a ampliação do nosso conhecimento sobre o
desenvolvimento humano, sua influência na personalidade, na psicopatologia e na psicoterapia.
As relações de apego primário com figuras de apego adultas sensíveis
contribuem para a capacidade de uma pessoa explorar o seu ambiente a partir de
uma base de segurança sentida. Bowlby (1988) assumiu que as primeiras
experiências de apego são internalizadas, formando um modelo interno de trabalho de apego que
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-008
117
compreende expectativas em relação a si mesmo e aos outros com base em

experiências anteriores. As perturbações do apego precoce e a experiência de figuras
de apego insensíveis podem contribuir para a formação de modelos de funcionamento
interno inseguros ou representações de apego mais tarde na vida, o que, por sua vez,
aumenta a vulnerabilidade para o desenvolvimento de sintomas psicopatológicos (por
exemplo, Strauss, 2008). As expectativas interpessoais e a regulação emocional nas
sessões psicoterapêuticas relacionadas ao apego dos pacientes ou terapeutas podem
explicar parte do resultado psicoterapêutico. Hentschel (2005) descreveu um modelo no
qual as primeiras experiências de apego como parte do modelo de trabalho interno
podem influenciar a percepção que o paciente tem dos outros, bem como os seus
padrões de transferência. Para o terapeuta, o modelo de trabalho interno pode explicar
quais necessidades do paciente o terapeuta percebe durante uma sessão
psicoterapêutica. Tanto a percepção do paciente quanto a do terapeuta podem influenciar
a aliança terapêutica e o resultado. Isto estaria de acordo com a suposição de Orlinsky
e Howard (1987) de que “a aliança de trabalho é determinada conjuntamente pelo
investimento pessoal do paciente e do terapeuta no papel” (p. 11). Portanto, o apego
dos terapeutas e a sua relação com a aliança terapêutica e o resultado devem ser
considerados.
Antes de descrever as evidências de pesquisa relativas a esta questão, oferecemos
uma visão geral do modelo conceitual de psicoterapia que foi derivado da teoria do
apego, bem como um resumo da pesquisa em psicoterapia sobre o apego do paciente.
Acreditamos que uma breve revisão desta literatura fornece um contexto necessário
para a compreensão dos construtos e estudos empíricos que foram conduzidos até
agora sobre o apego do terapeuta.
TEORIA DO APEGO COMO MODELO TEÓRICO

EM PSICOTERAPIA
Embora a teoria do apego tenha sido rejeitada durante muito tempo pela
comunidade psicanalítica, autores de orientação psicanalítica no Reino Unido (por
exemplo, Holmes, 1994) e na Alemanha (por exemplo, Köhler, 1991) merecem, no
entanto, o mérito por terem reintegrado a teoria do apego na clínica. campo. Desde o
início da década de 1990, um grande número de estudos baseados na teoria do apego
foi conduzido na pesquisa em psicoterapia.
Bowlby (1988) conceituou a teoria do apego como um princípio clínico orientador,
descrevendo as implicações do apego para a condução e adaptação da psicoterapia.
Acredita-se que os estados mentais de apego representam estratégias conscientes e
inconscientes que os adultos desenvolvem para organizar informações relacionadas ao
apego. Essas estratégias podem influenciar a forma como os indivíduos abordam as
relações interpessoais e como os indivíduos gerenciam as emoções no contexto dos
relacionamentos (Dozier & Lee, 1995).
Indivíduos com um sistema de apego mais desativante permanecem mais
118 Strauss e Petrowski

distanciado nos relacionamentos para permanecer emocionalmente organizado (Kobak,

Cole, Ferenz-Gillies, Fleming, & Gamble, 1993; Kobak & Sceery, 1988). Em contraste,
indivíduos mais hiperativados experimentam mais sofrimento emocional e se envolvem
em maior auto-revelação com os outros.
A pesquisa sobre apego nos campos da psicologia clínica e do desenvolvimento
promoveu o trabalho teórico, fornecendo uma base importante para uma melhor
compreensão da psicoterapia. Num modelo fornecido por Hentschel (2005), supõe-se que
as primeiras experiências de apego, como parte do modelo de funcionamento interno,
influenciam a percepção que os pacientes têm dos outros e, consequentemente, os seus
padrões de transferência. O modelo de Hentschel (2005) demonstra como as experiências
iniciais de apego dos pacientes podem afetar os relacionamentos complexos
em psicoterapia (ver Figura 7.1). Este modelo pode ser ampliado incluindo os modelos de
funcionamento interno dos terapeutas, o que, por sua vez, pode explicar como os
terapeutas agem com base nos seus próprios modelos de funcionamento interno de apego.
Com base no construto de sensibilidade utilizado na pesquisa do apego como
indicador comportamental de uma figura de apego, Fonagy, Luyten, Campbell e Allison
(2014) introduziram os conceitos de regulação metacognitiva e funcionamento reflexivo
como partes importantes da mentalização, que, em por sua vez, é visto como uma função
interpessoal complexa que se desenvolve com base em um apego seguro. De acordo
com o modelo de Fonagy et al., a segurança do apego e um “eu agente” relacionado
fornecem a base para o desenvolvimento de uma representação adequada e coerente do
afeto, o desenvolvimento da atenção seletiva e da mentalização, que juntos formam um
“eu interpessoal”. mecanismo interpretativo” (Fonagy & Allison, 2014). O desenvolvimento
deste mecanismo depende em grande parte de experiências interpessoais com figuras de
apego que são mais fortes e mais sábias do que nós, proporcionam sensibilidade e têm
potencial para demonstrar sensibilidade e apoiar o desenvolvimento de funções
autorreflexivas.
Cedo Tarefas de aprendizagem,

Expectativas do paciente
experiências resolução de problemas, etc.
do terapeuta
Pacientes
Objetivo interno Terapêutico Terapia
percepção
e modelo de trabalho transferência aliança resultado
psicológico padrões
situação familiar
Percepção do terapeuta Baseado em comunicação

das necessidades do paciente processo terapêutico
Cedo interno
Terapeuta
experiências modelo de trabalho
Figura 7.1. A relação entre as experiências de apego do paciente e os modelos internos

de trabalho do terapeuta.
o papel do apego do terapeuta 119

Assim, Fonagy et al. descreveu paralelos entre os processos de desenvolvimento e o

processo de psicoterapia e considerou o aprimoramento da metacognição e a integração
de modelos de trabalho internos não mentalizados como aspectos quase genéricos da
terapia. Pelo menos nos estudos de tratamento de pacientes com transtornos de
personalidade baseados na mentalização, foi demonstrado que um aumento nas
capacidades de mentalização está geralmente associado a melhores resultados (por
exemplo, Bateman & Fonagy, 2008). Dentro deste modelo de tratamento, presume-se
que a mudança ocorra quando os terapeutas melhoram com sucesso a mentalização e,
ao mesmo tempo, ativam o apego dos pacientes.
O APEGO DOS PACIENTES COMO UM PROBLEMA

NA PESQUISA DE PSICOTERAPIA
Até agora, os estudos empíricos relacionados com apego e psicoterapia

concentraram-se principalmente nas características de apego dos pacientes (isto é,
representação ou estilo de apego) e no seu papel na psicoterapia. Sabemos que entre
pacientes com diferentes distúrbios psicológicos que estão em psicoterapia – em
contraste com a população em geral – o apego seguro é mais uma exceção do que a
regra (Strauss, 2008). Além disso, Mallinckrodt (2000, 2001), que desenvolveu a Escala
de Apego do Cliente ao Terapeuta (CATS; Mallinckrodt, Gantt, & Coble, 1995),
demonstrou que as expectativas relacionadas ao apego direcionadas aos terapeutas
são bastante semelhantes aos estilos gerais de apego, indicando também um domínio
de expectativas de apego inseguras em relação aos terapeutas (descarte ansioso,
fusão preocupada na terminologia CATS).
Numerosos estudos com diferentes populações de pacientes, modalidades de
tratamento e abordagens terapêuticas mostraram que as características do apego e as
expectativas interpessoais relacionadas ao apego predizem o resultado do tratamento
em psicoterapia (Levy, Ellison, Scott, & Bernecker, 2011; Liotti, 1991). Pacientes com
apego seguro, em geral, têm um prognóstico melhor (refletido por um tamanho de efeito
positivo) do que pacientes preocupados, ao passo que não existe uma relação
sistemática entre o abandono do apego e o resultado do tratamento. Outros estudos de
psicoterapia que tratam do apego concentraram-se na mudança da segurança do apego
durante a psicoterapia, indicando um aumento na segurança e uma diminuição na
ansiedade (Taylor, Rietzschel, Danquah, & Berry, 2015).
No que diz respeito ao processo psicoterapêutico, Diener e Monroe (2011) e
Bernecker, Levy e Ellison (2014) mostraram que as características de apego dos
pacientes estão relacionadas à aliança terapêutica/de trabalho. Diener e Monroe
resumiram 17 estudos numa meta-análise e encontraram uma relação significativa entre
apego seguro e uma aliança positiva. Eles também mostraram uma maior taxa de
rupturas na aliança terapêutica entre pacientes com apego inseguro. Bernecker et al.,
com base em 24 estudos primários, mostraram

que a ansiedade e a evitação do apego estavam ligeiramente correlacionadas

negativamente com a qualidade da aliança. Mais recentemente, Mallinckrodt e Jeong
(2015) resumiram estudos usando o CATS e relataram que um apego seguro ao
terapeuta estava positivamente correlacionado (r = 0,76), enquanto a rejeição do apego
estava negativamente correlacionada com as classificações de aliança (r = -0,63) . ).
Surpreendentemente, o apego preocupado com a fusão não estava correlacionado com
a qualidade da aliança de ajuda. O fator seguro do CATS compartilha um núcleo comum
com a construção da aliança de ajuda e pode representar laços duradouros e afetuosos
entre paciente e terapeuta (Robbins, 1995).
Curiosamente, uma ampla variedade de características associadas ao apego
seguro, de rejeição e preocupação (relacionadas ao paciente e também ao terapeuta)
explicam potencialmente os resultados relatados relacionados à aliança e ao resultado.
Indivíduos com apego seguro são descritos como cooperativos, otimistas e confiantes;
como mostrar estratégias flexíveis de enfrentamento durante o estresse; e como ser
capaz de avaliar realisticamente os recursos e necessidades pessoais. Estas formas de
ser e de se relacionar contrastam fortemente com as dos indivíduos com apegos inseguros.
A rejeição do apego está de fato associada a maior distância ou controle interpessoal,
desconfiança e expectativas negativas nos relacionamentos, enquanto o apego
preocupado está comumente associado a uma busca excessiva e vigorosa de apoio
social, ou a uma atitude mais exigente, dependente e difusa em relações próximas.
relacionamentos (para detalhes, ver Strauss & Brenk-Franz, 2016).
Assim, pode-se presumir que o apego inseguro afeta a capacidade de auto-revelação
dos pacientes (por exemplo, Wei, Russell, & Zakalik, 2005), a profundidade de sua
autoexploração (por exemplo, Mohr, Gelso, & Hill, 2005; Romano , Fitzpatrick, & Janzen,
2008) e sua capacidade de buscar proximidade com terapeutas (por exemplo, Talia et
al., 2014).
Vários estudos exploraram se as diferentes características interpessoais
associadas ao apego dos pacientes poderiam ter influência na transferência e nas
reações contratransferenciais de seus terapeutas. Embora existam poucos estudos que
tratam destes construtos, parece que o apego ao terapeuta tem um impacto na
transferência do paciente de relacionamentos anteriores com o terapeuta (Woodhouse,
Schlosser, Crook, Ligiéro, & Gelso, 2003). Marmarosh et al. (2009) relataram uma
correlação entre ansiedade de apego e transferência positiva, enquanto a evitação não
estava relacionada com a qualidade da transferência. Alguns estudos centrados na
contratransferência mostraram que o apego dos pacientes pode ter um impacto nas
reações contratransferenciais (Ligiéro & Gelso, 2002; Martin, Buchheim, Berger, &
Strauss, 2007; Mohr et al., 2005), mesmo a nível neurobiológico (Krause e outros, 2016).
Em suma, as características de apego dos pacientes parecem ser altamente

importantes para o processo e resultado da psicoterapia. Assumindo que o processo
psicoterapêutico apresenta paralelos com o processo de desenvolvimento que visa
aumentar a confiança e a segurança, pode-se argumentar que o apego do

O terapeuta pode ter um papel facilitador ou dificultador do processo e resultado da

psicoterapia. Enquadrado mais especificamente no tópico deste livro, poderíamos muito
bem perguntar se as variáveis relacionadas com o apego poderiam ajudar a explicar os
efeitos do terapeuta (ou seja, a observação de que alguns terapeutas são mais eficazes
do que outros; ver os Capítulos 1 e 2 deste volume).
Para responder a esta questão, abordamos o papel potencial do terapeuta como
figura de apego. Em seguida, relatamos resultados de estudos que investigam
características de apego de terapeutas, bem como resultados de pesquisas sobre o relacionamento
do apego dos terapeutas ao resultado e à aliança. Além disso, são descritos estudos
que tratam da correspondência entre as representações de apego terapeuta-paciente e
sua influência no processo e resultado terapêutico. Finalmente, oferecemos algumas
especulações sobre o que os terapeutas poderiam fazer para melhorar a sua eficácia
(em algumas circunstâncias, com alguns pacientes) com base no que estes estudos
sugerem em relação aos efeitos do terapeuta.
O TERAPEUTA COMO FIGURA DE APEGO
Para compreender qual o papel que o apego do terapeuta desempenha no

processo e resultado da psicoterapia, o papel potencial do terapeuta num processo
psicoterapêutico deve ser discutido.
Além das figuras primárias de apego parental, Bowlby (1988) sugeriu que a pessoa
de um psicoterapeuta pode tornar-se uma figura de apego, pelo menos temporariamente.
O psicoterapeuta deve, de acordo com Bowlby, representar uma pessoa confiável e
confiável durante a exploração de suas experiências e emoções pelo paciente. Em linha
com esta posição teórica, um conjunto substancial de evidências mostra que os
terapeutas têm o potencial de agir como uma figura de apego, proporcionando aos
pacientes uma “base segura” e um “porto seguro”.
(Borelli e David, 2003). Dozier e Bates (2004) observaram que “o cliente encontra no
terapeuta alguém que parece mais forte e mais sábio do que ele mesmo.
Portanto, o cliente pode interagir com o médico de maneiras que reflitam as expectativas
de outros relacionamentos” (p. 167). Da perspectiva do paciente, o comportamento de
apego seguro em psicoterapia incluiria a aceitação do terapeuta como uma base segura
a partir da qual o paciente pode pensar livremente sobre suas experiências; refletir sobre
intenções, crenças e sentimentos de outras pessoas importantes; explorar novas
experiências; e se envolver em novos comportamentos.
Vários investigadores discutiram criticamente a concepção de Bowlby do terapeuta
como uma figura de apego e notaram que existem diferenças entre as relações privadas
e profissionais (por exemplo, Farber, Lippert, & Nevas, 1995), e que é importante
considerar que o sistema de apego é ativado apenas temporariamente durante a
psicoterapia. Por outro lado, pode-se supor que temas e situações relacionadas às
experiências de apego surgem frequentemente

durante o tratamento, ativado dentro da terapia (por exemplo, quando se discute

separação, perda ou término do tratamento) e por eventos fora da psicoterapia (cf.
Ehrenthal, Tomanek, Schauenburg, & Dinger, 2013). Bowlby (1988) afirmou que o
sistema de apego é ativado, não apenas quando os indivíduos estão assustados
ou exaustos, mas também quando estão doentes ou doentes, resultando num
comportamento de apego que visa provocar comportamentos de cuidado nos outros.
Empiricamente, a ativação do sistema de apego durante as sessões
psicoterapêuticas ainda não está claramente estabelecida. Há indicações para a
ativação de tal sistema (refletido na linguagem e também nas respostas
psicofisiológicas) durante procedimentos destinados a medir o estilo de apego,
como a Entrevista de Apego do Adulto (AAI) e a Situação Estranha.
Se (e quando) o sistema de apego for ativado durante o tratamento, é muito
provável que o terapeuta sirva, conscientemente ou não, como uma figura de
apego. Como sabemos através de numerosos estudos em psicologia do
desenvolvimento, quando o sistema de apego é ativado, a gestão de situações
relevantes de apego é o resultado de um processo interativo entre as necessidades
de apego da criança e a sensibilidade da figura de apego. Como mencionamos
ao descrever a concepção de Fonagy (Fonagy & Allison, 2014; Fonagy et al.,
2014), este pode ser um modelo para o processo psicoterapêutico. Apenas
recentemente, Holmes (2013) argumentou que o espelhamento contingente parcial,
um construto de pesquisa interativa com bebês (cf. Beebe & Lachmann, 2005),
pode ser um modelo para a tarefa do terapeuta em ajudar os pacientes que lidam
com ativações emocionalmente estressantes do sistema de fixação. O
espelhamento contingente parcial implica que as expressões faciais e vocais dos
pais correspondem às experiências emocionais da criança, mas são exibidas “de
uma maneira improvisada semelhante ao jazz” (Holmes, 2013, p. 211).
ANEXO DO TERAPEUTA
Para abordar adequadamente a questão de saber se o apego do terapeuta

pode explicar, pelo menos em parte, por que alguns deles são melhores que
outros, a distribuição básica das características do apego entre os terapeutas tem
de ser esclarecida.
Estudos que investigaram os motivos das pessoas para escolherem ser
terapeutas indicaram que os terapeutas muitas vezes relatam as suas próprias
experiências adversas de desenvolvimento (“curadores feridos”; Farber, Manevich,
Metzger, & Saypol, 2005). Tais descobertas levantam a possibilidade de que
muitos terapeutas correm o risco de desenvolver características de apego inseguro.
Num dos primeiros estudos sobre o apego dos terapeutas, Nord, Höger e Eckert
(2000) relataram que quase metade dos terapeutas revelou um apego
“condicionalmente seguro” relacionado com o parceiro, que é caracterizado por necessidades reduzidas

proximidade nos relacionamentos e é comumente interpretado como uma forma de descartar

o apego (no Questionário Bielefeld sobre Expectativas do Parceiro; cf. Nord et al., 2000). Em
contraste, a proporção de terapeutas seguros e preocupados foi baixa (10% e 12%). Em outro
estudo utilizando um questionário de apego relacionado ao parceiro, Martin et al. (2007)
descreveram 56% dos terapeutas em formação como apegados de forma segura. Yusof e
Carpenter (2013) estudaram terapeutas familiares britânicos e encontraram resultados
discrepantes. Usando o Questionário de Relacionamento, 61 dos 82 terapeutas classificaram-
se como apegados de forma segura, nove como preocupados, seis como medrosos e seis
como indiferentes. Em contraste, as autoavaliações do Questionário de Experiência em
Relacionamentos Próximos indicaram que apenas 24 dos 82 terapeutas estavam firmemente
apegados, 16 preocupados, 15 rejeitados e 27 com medo.
Os autores explicaram esta discrepância como resultado da transparência do Questionário de
Relacionamento; porque avalia até que ponto as descrições prototípicas dos quatro estilos
de apego se aplicam a si mesmo, Yusof e Carpenter sugeriram que isto poderia ter convidado
respostas socialmente desejáveis.
Estudos que utilizaram a AAI como medida de estados mentais de apego revelaram
distribuições de padrões de apego semelhantes aos relatados para amostras não clínicas (isto
é, cerca de 60% de indivíduos autónomos/seguros; ver van IJzendoorn & Bakermans-
Kranenburg, 1996). Embora Petrowski, Pokorny, Nowacki e Buchheim (2013) tenham
encontrado uma proporção ligeiramente maior de dispensas de terapeutas em sua amostra,
Schauenburg et al. (2010) encontraram terapeutas mais enredados com base na AAI.
Schauenburg, Dinger e Buchheim (2006) analisaram a mesma amostra utilizando a avaliação
do protótipo de apego adulto baseada em entrevistas e relataram uma distribuição diferente
de estilos de apego: 45,2% seguros, 12,9% ambivalentes e 22,6% rejeitadores.
Os demais terapeutas foram classificados como “mistos inseguros”.

Em uma subamostra de um estudo com foco em estagiários de psicoterapia, Taubner
et al. (2014) encontraram algumas indicações para uma taxa mais elevada de experiências
adversas na infância entre terapeutas. No entanto, em comparação com a população em
geral, também foi encontrada uma proporção mais elevada de formandos com vínculo seguro (78%).
Entre os formandos com apego inseguro, o apego preocupado era mais comum do que o
apego rejeitado. Tomados como um todo, estes estudos sugerem que não há evidência de
uma acumulação extensa de apego inseguro entre populações de terapeutas.
O APEGO DOS TERAPEUTAS E A ALIANÇA DE AJUDA
Embora não haja acumulação de apego inseguro entre os terapeutas, a variação do

apego seguro e inseguro observada nesta população permite-nos testar se os diferentes
estilos de apego dos terapeutas se relacionam com indicadores comuns do processo de
mudança (por exemplo, a aliança).

As respostas a questionários que avaliam o apego e a aliança de ajuda

indicam que os terapeutas com mais confiança e mais conforto com a proximidade
desenvolveram uma aliança terapêutica mais forte com os seus pacientes (Black,
Hardy, Turpin, & Parry, 2005; Dunkle & Friedlander, 1996). Como explicação para
tais descobertas, pode ser que os terapeutas com vínculo seguro tenham uma
variedade de habilidades relevantes, como manter contato visual apropriado
(Mallinckrodt, 2000, 2001) ou estratégias construtivas para resolução de conflitos
que podem facilitar o tratamento de rupturas de alianças. e restauração da qualidade
da aliança (Martin et al., 2007; Mohr et al., 2005). Em contraste, os terapeutas com
maior ansiedade de apego tiveram um efeito positivo na aliança inicial, mas efeitos
negativos significativos ao longo do tempo (Sauer, Lopez, & Gormley, 2003). A
ansiedade de apego pode tornar os terapeutas mais vulneráveis no que diz respeito
à reativação das suas próprias preocupações e defesas relacionadas com o apego.
Nesses casos, os terapeutas podem não ter as competências necessárias para
regular a sua própria angústia e permanecer bastante precisos na sua percepção dos sinais dos pacientes.
Da mesma forma, com base em entrevistas (por exemplo, AAI), os terapeutas
com vínculo seguro foram associados a uma melhor aliança de ajuda (Schauenburg
et al., 2010). Em pacientes com alto nível de sofrimento e maior número de
problemas interpessoais, a segurança do apego dos terapeutas foi associada a uma
melhor aliança de ajuda e a um melhor resultado, enquanto a aliança de ajuda foi
mais prejudicada em tratamentos de terapeutas com apego preocupado ( Dinger,
Strack, Sachsse e Schauenburg, 2009). No que diz respeito aos terapeutas com
apego inseguro, Rubino, Barker, Roth e Fearon (2000) mostraram que os terapeutas
com um estado de apego inseguro responderam de forma menos empática na terapia.
APEGO DO TERAPEUTA E APEGO DO PACIENTE

PARA O TERAPEUTA
Até agora, apenas alguns estudos investigaram a relação entre o apego do

terapeuta e o apego do paciente ao terapeuta (medido com o CATS; Petrowski et
al., 2013; Romano et al., 2008). Romano e colegas (2008) mostraram pela primeira
vez que o apego global dos terapeutas modera a relação entre o apego global dos
pacientes e a exploração da sessão (ou seja, a exploração da sessão pelos pacientes
parecia ser uma função do seu apego global e do seu apego ao conselheiro).
Contrariamente às expectativas, o estilo de apego seguro e inseguro dos terapeutas
não influenciou o apego dos pacientes aos terapeutas. O segundo estudo (Petrowski
et al., 2013) também observou que os pacientes tratados por terapeutas com uma
representação de apego seguro não relataram um apego mais seguro ao seu
terapeuta.

Pacientes de terapeutas com uma representação de apego mais insegura

(descarte) (conforme medido pela AAI) descreveram seu apego ao terapeuta
como mais inseguro, evitativo/temeroso no CATS (Petrowski et al., 2013). Isto
está de acordo com a literatura que liga a evitação do apego (descartando o
apego) a um comportamento interpessoal mais rejeitante (Bartholomew & Horowitz,
1991) e a mais distância nos relacionamentos (Kobak et al., 1993; Kobak &
Sceery, 1988). Além disso, para os terapeutas com uma representação de apego
inseguro e preocupado, os pacientes perceberam o relacionamento como
preocupado/fusão no CATS (Petrowski et al., 2013). Os terapeutas preocupados
provavelmente se concentrariam no sofrimento emocional e manteriam um alto
grau de envolvimento em seus relacionamentos (Tyrrell et al., 1999), o que poderia
ser vivenciado negativamente pelos pacientes. Esses terapeutas podem apresentar
limites frouxos com seus pacientes e dificuldades na regulação emocional, o que
pode interferir na sensibilidade empática, bem como na capacidade de resposta
às necessidades dos pacientes (Slade, 1999). Isso poderia explicar por que preocupado/
terapeutas ansiosamente apegados relataram mais problemas relacionados à
terapia (Black et al., 2005). Além disso, terapeutas com status de apego inseguro
na AAI apresentam processos mais defensivos, como idealização (desativação de
sentimentos negativos relacionados ao apego) e derrogação, e expressam raiva
diretamente ao falar sobre seu histórico de apego. Esses processos defensivos
podem ser transferidos para a interação atual com os pacientes (por exemplo, não
restaurando adequadamente a aliança após rupturas; Rubino et al., 2000), ou
permanecendo mais distante e menos empático (Kobak et al., 1993; Kobak &
Sceery, 1988).
Num estudo muito recente, Robinson, Hill e Kivlighan (2015) investigaram a
influência do apego dos pacientes e dos terapeutas e do apego dos pacientes
aos terapeutas na quantidade e no tipo de choro (que poderia ser uma expressão
do comportamento de apego). . Eles descreveram padrões específicos, por
exemplo, terapeutas que estabeleceram um apego seguro, segundo seus
pacientes, provocaram mais choro e maior intensidade de protesto. Por outro lado,
os pacientes choravam menos se os seus terapeutas não fossem percebidos
como estabelecendo um apego seguro. Este estudo mostra que mesmo o
comportamento específico do paciente parece depender do apego do terapeuta.
No geral, estudos que combinam o apego dos terapeutas e as experiências
de apego dos pacientes ao seu terapeuta indicam que as representações de
apego inseguro dos terapeutas são parcialmente refletidas nas experiências
subjetivas de apego dos pacientes. A comparação direta entre o apego
autorrelatado pelos pacientes e o status de apego representacional dos terapeutas
revela que os terapeutas que mostram estratégias defensivas emocionais quando
confrontados com sua própria história de apego estão comumente associados à
experiência de apego inseguro dos pacientes a esses terapeutas. Do ponto de
vista clínico, a insegurança do apego pode tornar os terapeutas mais vulneráveis a uma reativação de

suas próprias preocupações e defesas relacionadas ao apego durante a psicoterapia, o

que pode interferir em suas reações contratransferenciais.
Num estudo com 46 díades terapêuticas, Marmarosh e colegas (2014) utilizaram
o modelo de interdependência ator-parceiro para determinar a influência dos estilos de
apego do paciente e do terapeuta nas classificações iniciais da aliança. O estudo não
mostrou efeitos diretos dos estilos de apego do paciente ou do terapeuta na aliança.
No entanto, eles relataram uma interação significativa entre a aliança percebida pelos
pacientes e a ansiedade de apego (do terapeuta e do paciente): as classificações da
aliança eram mais altas quando terapeutas mais ansiosos tratavam pacientes com
ansiedade decrescente; as classificações também foram mais altas quando terapeutas
menos ansiosos trataram pacientes com ansiedade crescente, indicando que uma
correspondência específica estava relacionada à percepção dos pacientes sobre a
aliança precoce. Este estudo de Marmarosh et al., juntamente com outros estudos
centrados na correlação entre o apego dos terapeutas e dos pacientes, sugere que deve
ser dada atenção mais explícita à correspondência entre o apego dos terapeutas e dos
pacientes e ao seu efeito no processo e no resultado.
A CORRESPONDÊNCIA ENTRE TERAPEUTAS E PACIENTES

REPRESENTAÇÕES DE ANEXO E
O PROCESSO TERAPÊUTICO
Em relação à correspondência entre terapeuta e paciente, apenas alguns estudos

avaliaram as representações de apego com a AAI (Dozier, Cue, & Barnett, 1994). Dozier
et al. (1994) compararam gestores de caso com representação de apego seguro e
inseguro no que diz respeito à profundidade das intervenções utilizando a análise Kobak
Q-Set da AAI. Eles mostraram que gestores de casos inseguros intervinham com maior
profundidade com pacientes preocupados do que com pacientes dispensados. Usando
o mesmo método AAI de Dozier et al. (1994) e Tyrrell, Dozier, Teague e Fallot (1999)
descobriram que os terapeutas com um estado de apego preocupado obtiveram uma
aliança mais forte com um paciente rejeitado e que os terapeutas com um estado de
apego rejeitado alcançaram uma aliança de trabalho mais forte com pacientes
preocupados.
Em outro estudo, este entre 67 pacientes submetidos a psicoterapia psicodinâmica
fornecida por 27 terapeutas diferentes, Wiseman e Tishby (2014) mediram o apego dos
pacientes e dos terapeutas (usando o ECR), o apego dos pacientes ao terapeuta
(usando o CATS) e o resultado. (usando o OQ-45) na ingestão e quatro vezes durante o
período de 2 anos de tratamento.
Basicamente, os resultados mostraram que (a) os pacientes (a maioria com depressão
leve e/ou transtornos depressivos de ansiedade) com apego evitativo, incluindo um
apego evitativo ao seu terapeuta, apresentaram menor melhora, e (b) a correspondência
de um paciente com baixo evitamento e um terapeuta pouco esquivo levou a

uma diminuição maior dos sintomas do que a combinação de um terapeuta pouco

esquivo com um paciente altamente esquivo.
PARTIDA DE APEGO E TRANSTORNOS ESPECÍFICOS
Os estudos mencionados até agora foram todos relacionados a amostras mistas

de pacientes (por exemplo, pacientes com transtornos psiquiátricos graves, incluindo
esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e transtorno bipolar). Como se pode assumir
que perturbações específicas têm características parcialmente específicas relacionadas
com o apego (cf. Strauss, 2008), seria interessante ver como a correspondência entre
o apego dos terapeutas e dos pacientes poderia funcionar em amostras mais específicas.
Experiências específicas de apego precoce são características do desenvolvimento
de diferentes transtornos (Dozier, Stovall-McClough, & Albus, 2008).
Pacientes ansiosos apresentam predominantemente representações de apego inseguro
(Buchheim & Benecke, 2007; Fonagy et al., 1996; Manassis, Bradley, Goldberg, Hood,
& Swinson, 1994) e/ou uma representação de apego traumático não resolvido (Adam,
Sheldon-Keller , & West, 1996; Fonagy et al., 1996; Manassis et al., 1994). No entanto,
também existem diferenças claras nas representações de apego entre os diferentes
transtornos de ansiedade. Para o transtorno do pânico, 85% dos pacientes apresentam
predominantemente representação desorganizada e não resolvida de apego ao trauma
(Dozier, 1990; Petrowski, Nowacki, Pokorny, & Buchheim, 2011).
Em contraste, os pacientes com fobia social mostram um apego de rejeição (Eng,
Heimberg, Hart, Schneier, & Liebowitz, 2001).
Num estudo centrado em pacientes com perturbações de pânico com e sem
agorafobia, as representações de apego dos terapeutas, bem como a sua
correspondência com o apego do paciente, tiveram influência na aliança apenas em
pacientes altamente inseguros (cf. Petrowski et al., 2013). ). Os pacientes que
demonstraram uma representação de apego mais insegura avaliaram o seu
relacionamento com terapeutas altamente indiferentes como mais satisfatório do que
com os terapeutas altamente preocupados. Além disso, os pacientes com uma
representação de apego mais insegura apresentaram melhores resultados quando
tratados por um terapeuta altamente indiferente do que por um terapeuta altamente
preocupado. Assim, dependendo da insegurança de apego dos pacientes, a representação
do apego dos terapeutas pareceu ter influenciado o resultado terapêutico. Em contraste
com a expectativa, a segurança do apego dos terapeutas não teve influência na aliança
terapêutica neste estudo.
No entanto, o efeito de interação do apego inseguro dos pacientes e da
representação de apego rejeitante dos terapeutas na aliança de ajuda pode ser
explicável pela amostra homogênea de pacientes ansiosos (Petrowski et al., 2013).
Porque experiências específicas de apego precoce são características para o
desenvolvimento do transtorno (Dozier et al.,

2008), não é surpreendente que os pacientes com ansiedade tenham demonstrado experimentar
significativamente mais separação de um dos cuidadores, bem como forte negligência em
comparação com os controles (Faravelli, 1985). Estas experiências iniciais de apego podem
influenciar as capacidades dos indivíduos para interações recíprocas, bem como a formação da
aliança de ajuda (Bowlby, 1988).
Pode-se supor que pacientes ansiosos com representações de apego predominantemente
inseguras (Fonagy et al., 1996; Manassis et al., 1994) precisam de uma representação de apego
específica do terapeuta para desenvolver uma aliança forte, uma vez que não experimentaram
uma representação de apego específica do terapeuta para desenvolver uma aliança forte.
cuidador sensível e confiável na infância e, portanto, não acreditam em uma aliança forte e
confiável com o terapeuta.
Em suma, uma aliança mais forte pode ser esperada se o paciente for diferente do
terapeuta em termos de dimensões de apego desativadoras versus hiperativadoras. Esta
descoberta é consistente com a visão de Bowlby (1988) sobre a mudança terapêutica. Ele
sugeriu que um papel importante do terapeuta é refutar as estratégias e expectativas interpessoais
e emocionais habituais do paciente. Ao refutar as estratégias habituais dos pacientes, os
terapeutas são capazes de facilitar a mudança e o crescimento emocional dos pacientes. Isto
pode explicar porque a representação de apego do paciente ou do terapeuta por si só não
influencia a aliança (Dunkle & Friedlander, 1996; Ligiéro & Gelso, 2002; Sauer et al., 2003), mas
a correspondência das representações de apego na díade sim. influenciar a aliança.
Tentamos replicar a descoberta de correspondência de apego em uma subamostra do

estudo SOPHO-Net (Leichsenring et al., 2008), um grande ensaio randomizado controlado que
compara psicoterapia cognitiva e psicodinâmica de curto prazo para pacientes com transtornos
de ansiedade social. Uma subamostra de 36 pacientes com diagnóstico de fobia social primária
(22 mulheres, idade média = 35,64 anos, DP = 12,16) foi incluída em uma análise de estudo de
apego de terapeutas e pacientes. Quatorze terapeutas trataram esses pacientes. Os terapeutas
tinham entre 25 e 60 anos no início deste estudo. Com relação aos padrões de apego avaliados
com o Questionário Bielefeld de Expectativas do Parceiro, 78,6% (n = 11) foram avaliados como
apegos seguros, 14,3% (n = 2) mostraram um apego inseguro ansioso-evitativo e 7,1% (n = 1)
mostrou um apego inseguro e resistente à ansiedade. Os dados mostram que a necessidade de
cuidados relativos ao apego, tanto dos pacientes como dos terapeutas, teve uma influência
significativa na mudança dos sintomas desde a admissão até a alta na Escala de Ansiedade
Social de Liebowitz (Heimberg et al., 1999). Além disso, a correspondência das intensidades
das necessidades de cuidados dos pacientes e dos terapeutas influenciou a intensidade dos
sintomas na alta. Um paciente com alta necessidade de cuidados alcançou melhores resultados
em combinação com um terapeuta com baixa necessidade de cuidados. Um terapeuta com
pontuações altas nesta subescala obteve melhores resultados nos pacientes com pontuações
mais baixas.

CONCLUSÃO
A teoria do apego e construções relacionadas tiveram um impacto substancial nas

teorias psicoterapêuticas, bem como na pesquisa em psicoterapia. Numerosos estudos
demonstraram que as características de apego dos pacientes são importantes para uma
variedade de fatores de processo em psicoterapia, predominantemente a aliança de
trabalho, e que pacientes com diferentes experiências de apego apresentam
características específicas, que, por sua vez, podem ter influência na interação.
processos entre paciente e terapeuta, incluindo processos de transferência e
contratransferência. Sabemos também que o apego é um preditor de resultados,
embora a percentagem de variância de resultados explicada pelas medidas de apego
não seja maior do que a de outros preditores comuns relacionados com os pacientes.
Como observou Bowlby (1988), a teoria do apego foi principalmente integrada e
investigada na psicologia do desenvolvimento. A partir de estudos de desenvolvimento,
sabemos que o sistema de apego é ativado em situações específicas relacionadas
principalmente à separação. Sabemos também que a forma como as figuras de apego
(isto é, figuras parentais no desenvolvimento inicial, outros indivíduos que representam
relações próximas no desenvolvimento posterior) respondem aos sinais e necessidades
de uma pessoa é de importância crucial. Não é surpreendente que os processos de
desenvolvimento tenham sido considerados um modelo para o processo terapêutico,
especialmente quando as questões que ocorrem neste processo são relevantes para o
sistema de apego humano, como quando a separação foi vivenciada pelo paciente fora
da terapia ou a rescisão é discutida em sessão. Dentro de tais contextos, o papel que o
apego dos terapeutas pode desempenhar no processo terapêutico parece ser altamente
relevante, e parece justificado perguntar se as características do apego do terapeuta
podem explicar os efeitos do terapeuta, ou uma parte única da sua variação.
Como podemos ver na literatura, as características de apego dos terapeutas

parecem estar distribuídas de forma semelhante às características de apego na
população em geral (ou seja, não há indicação de uma maior prevalência de apego
inseguro entre os terapeutas, o que poderia ser esperado no futuro). com base em
estudos relacionados à trajetória biográfica dos terapeutas e seus motivos para buscarem
essa profissão). No entanto, uma percentagem considerável de terapeutas demonstra
apego inseguro, o que fornece justificativa para investigações sobre como o apego dos
terapeutas pode influenciar. Neste momento, no entanto, as evidências são limitadas.
No que diz respeito ao resultado (ou seja, se alguns terapeutas são mais eficazes do
que outros), um estudo mostrou evidências de que o apego seguro do terapeuta pode
estar associado a melhores resultados para pacientes com mais deficiência (Schauenburg
et al., 2010). Embora apenas afirmações provisórias possam ser feitas com base em um
único estudo, é digno de nota que esta descoberta é consistente com uma das principais
conclusões derivadas da pesquisa de efeitos dos terapeutas: Para

para a maioria dos pacientes, quem é seu terapeuta não parece importar, em termos de resultado.
Dito de outra forma, na maioria dos pacientes, a maioria dos terapeutas tem efeitos semelhantes.
Para os pacientes mais angustiados, entretanto, quem eles atendem na terapia pode ter um
grande impacto na melhora ou na piora (ver Capítulo 1 deste volume). Portanto, a pesquisa sobre
o apego do terapeuta oferece possíveis caminhos de explicação para um aspecto dos efeitos do
terapeuta: é plausível que o apego do terapeuta seja de importância específica entre pacientes
com uma quantidade significativa de sofrimento, problemas interpessoais e comprometimento
funcional e/ou estrutural porque esses pacientes têm maior potencial para ativar estratégias
defensivas e reações contratransferenciais negativas, levando a ações precipitadas, confrontando
emocionalmente os terapeutas com sua própria história de apego. Assim, é viável que,
especialmente nesses pacientes, o apego seguro dos terapeutas esteja associado a um melhor
resultado e a uma aliança de trabalho.
Estudos que avaliam as representações de apego dos terapeutas e o apego dos pacientes
aos seus terapeutas indicam que pode haver uma interação específica entre o apego dos
pacientes e dos terapeutas. Pode ser uma tarefa promissora continuar a estudar a correspondência
entre o apego dos terapeutas e dos pacientes e como as diferentes correspondências afetam o
processo e o resultado na psicoterapia. Infelizmente, apenas alguns estudos trataram desta
questão até agora, mostrando resultados contraditórios. Três estudos descobriram que alguma
forma de complementaridade estava associada a alianças e resultados positivos (Petrowski et
al., 2013; Tyrrell et al., 1999; Wiseman & Tishby, 2014). Em contraste, um estudo mais recente,
embora muito pequeno, não mostrou nenhuma interação complementar clara entre o apego dos
pacientes e dos terapeutas em pacientes com fobia social (Petrowski & Strauss, 2016).
Embora fossem desejáveis muito mais pesquisas, poderia ser uma boa hipótese de trabalho
assumir que existem semelhanças entre o terapeuta:
interação paciente e interação pais-bebê. Com base nos estudos revistos neste capítulo, devemos
testar ainda mais se o apego dos terapeutas é de especial importância como forma complementar
de trabalhar com características relacionadas ao apego, especialmente na esfera do apego
inseguro. Acreditamos que estudos futuros que investiguem a complexidade desse desenvolvimento
e complementaridade interpessoal poderão nos ajudar a compreender melhor os efeitos do
terapeuta (ou seja, por que alguns terapeutas são melhores e outros não são tão eficazes).
Relacionado com a questão dos efeitos do terapeuta, acreditamos também que a literatura
sobre o apego pode fornecer hipóteses sobre o que os terapeutas podem fazer para melhorar a
sua eficácia. Como ponto final do nosso capítulo, gostaríamos de oferecer algumas maneiras para
os terapeutas refletirem sobre seu próprio apego e o de seus pacientes. Bowlby (1988) postulou
que o papel importante do terapeuta é refutar a estratégia interpessoal e emocional habitual do
paciente durante o processo psicoterapêutico e fornecer continuamente a segurança.

base a partir da qual os pacientes podem explorar e esperar revisar suas experiências
interpessoais. Os resultados que mostram que constelações de apego diferentes entre
o apego de terapeutas e de pacientes podem levar a uma melhor aliança e resultado
podem ser vistos como algum apoio à postulação de Bowlby. A partir destes pontos de
convergência empíricos e teóricos, pode-se sugerir que os terapeutas poderiam melhorar
a sua eficácia desafiando habilmente estratégias comuns de regulação emocional
relacionadas com o apego e ajudando a modificar essas estratégias. Por exemplo, como
os pacientes com apego desdenhoso muitas vezes mostram atributos exteriores frios,
remotos, suaves e aparentemente amigáveis durante o processo de psicoterapia (ver
Slade, 1999), os terapeutas podem apresentar intencionalmente atributos emocionais
aos seus pacientes. O terapeuta deve estar preparado para o futuro comportamento de
resistência ao tratamento e a negação de ajuda. A estratégia comum dos pacientes
evitativos para desviar a atenção das questões emocionais pode ser desafiada atendo-
se a tópicos emocionais, desde que os terapeutas sejam capazes de auto-refletir sobre
as suas próprias formas de lidar com as emoções.
Em contraste, os pacientes com apego ansioso tendem a expressar intensamente

as suas necessidades, parecendo carentes, dependentes e exigentes. Para desafiar
esses padrões interpessoais, o terapeuta pode apresentar um comportamento mais
tranquilo e controlado, ajudando o paciente a estruturar suas emoções e pensamentos.
Se os terapeutas escolherem intencionalmente esse comportamento complementar,
estratégias comuns de regulação emocional relacionadas ao apego podem ser
desafiadas, exploradas e modificadas pelas experiências corretivas.
Acima de tudo, uma implicação clínica geral da teoria do apego é que o terapeuta
deve fornecer uma base segura para a exploração do relacionamento real no ambiente
terapêutico. Estas experiências do aqui e agora têm de ser comparadas com experiências
de apego desde a primeira infância para facilitar a construção de confiança, integrar
emoções contraditórias, desenvolver um funcionamento auto-reflexivo e analisar
processos de transferência (cf. Bowlby, 1988). Os terapeutas podem ser caracterizados
como aplicadores competentes da teoria do apego quando estão conscientes das suas
próprias experiências de apego e desempenham o papel de cuidadores sensíveis com
o objetivo de desenvolver competências interativas e reflexivas mútuas que podem ser
internalizadas pelos seus pacientes (cf. Holmes). , 2013).
REFERÊNCIAS
Adam, KS, Sheldon-Keller, AE e West, M. (1996). Organização de apego e história

de comportamento suicida em adolescentes clínicos. Jornal de Consultoria e
Psicologia Clínica, 64, 264–272. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.64.2.264
Ainsworth, MDS, Blehar, MC, Waters, E., & Wall, S. (1978). Padrões de apego:
Um estudo psicológico da situação estranha. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Bartolomeu, K. e Horowitz, LM (1991). Estilos de apego entre jovens adultos:

Um teste de um modelo de quatro categorias. Jornal de Personalidade e Psicologia Social, 61,
226–244. http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.61.2.226
Bateman, A. e Fonagy, P. (2008). Acompanhamento de 8 anos de pacientes tratados para transtorno

de personalidade borderline: tratamento baseado em mentalização versus tratamento usual.
O American Journal of Psychiatry, 165, 631–638. http://dx.doi.org/10.1176/
appi.ajp.2007.07040636
Beebe, B. e Lachmann, FM (2005). Pesquisa infantil e apego adulto:

Co-construindo interações. Nova York, NY: Routledge.
Bernecker, SL, Levy, KN e Ellison, WD (2014). Uma meta-análise da relação

entre o estilo de apego do paciente adulto e a aliança de trabalho. Pesquisa em psicoterapia,
24, 12–24. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2013.809561
Black, S., Hardy, G., Turpin, G., & Parry, G. (2005). Estilos de apego autorreferidos e orientação
terapêutica dos terapeutas e sua relação com a qualidade geral da aliança e os problemas
relatados na terapia. Psicologia e Psicoterapia, 78, 363–377. http://dx.doi.org/
10.1348/147608305X43784
Borelli, JL e David, DH (2003). Teoria do apego e pesquisa como guia para a prática psicoterapêutica.
Jornal de Imaginação, Cognição e Personalidade, 23, 257–287. http://dx.doi.org/10.2190/
KQYE-P3EN-XATC-PWB7
Bowlby, J. (1988). Uma base segura: apego entre pais e filhos e desenvolvimento humano saudável.
Nova York, NY: Livros Básicos.
Buchheim, A. e Benecke, C. (2007). Mimisch-afektives verhalten bei patientin-nen mit angststörungen

während des adult-attachment-entrevistas: Eine piloto-estudo [Comportamento facial afetivo
de pacientes com transtornos de ansiedade durante a entrevista de apego adulto: Um estudo
piloto]. Psychotherapie, Psychosomatik, Med-izinische Psychologie, 57, 343–347. http://
dx.doi.org/10.1055/s-2006-952030
Diener, MJ e Monroe, JM (2011). A relação entre estilo de apego adulto e aliança terapêutica em
psicoterapia individual: uma meta-analítica
análise. Psicoterapia, 48, 237–248. http://dx.doi.org/10.1037/a0022425
Dinger, U., Strack, M., Sachsse, T., & Schauenburg, H. (2009). Apego dos terapeutas, problemas
interpessoais dos pacientes e desenvolvimento de alianças ao longo do tempo em psicoterapia
de pacientes internados. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 46, 277–290.
http://dx.doi.org/10.1037/a0016913
Dozier, M. (1990). Organização do apego e utilização do tratamento para adultos com transtornos
psicopatológicos graves. Desenvolvimento e Psicopatologia, 2, 47–60. http://dx.doi.org/10.1017/
S0954579400000584
Dozier, M. e Bates, B. (2004). Estado de espírito de apego e relação de tratamento. Em L. Attkinson
& S. Goldberg (Eds.), Questões de apego em psicopatologia e intervenção (pp. 167–180).
Dozier, M., Cue, KL e Barnett, L. (1994). Médicos como cuidadores: papel da organização do apego
no tratamento. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 62, 793–800. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-006X.62.4.793

Dozier, M. e Lee, S. (1995). Discrepâncias entre o relato próprio e de outros sobre

sintomatologia psiquiátrica: efeitos de descartar estratégias de apego. Desenvolvimento
e Psicopatologia, 7, 217–226. http://dx.doi.org/10.1017/S095457940000643X
Dozier, M., Stovall-McClough, KC e Albus, K. (2008). Apego e psicopatologia na idade
adulta. Em J. Cassidy & PR Shaver (Eds.), Manual de apego: Teoria, pesquisa e
aplicações clínicas (pp. 718–744). Nova York, NY: Guilford Press.
Dunkle, JH e Friedlander, ML (1996). Contribuição da experiência do terapeuta e

características pessoais para a aliança de trabalho. Jornal de Psicologia de
Aconselhamento, 43, 456–460. http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.43.4.456
Ehrenthal, JC, Tomanek, J., Schauenburg, H., & Dinger, U. (2013). Bindungsrel-evante
Situationen in der Psychotherapie [Situações relacionadas ao apego em psicoterapia].
Psicoterapeuta, 58, 474–479. http://dx.doi.org/10.1007/
s00278-012-0912-1
Eng, W., Heimberg, RG, Hart, TA, Schneier, FR e Liebowitz, MR (2001).

Apego em indivíduos com transtorno de ansiedade social: a relação entre
estilos de apego adulto, ansiedade social e depressão. Emoção, 1, 365–380. http://
dx.doi.org/10.1037/1528-3542.1.4.365
Faravelli, C. (1985). Eventos de vida que precedem o início do transtorno do pânico. Jornal
de Transtornos Afetivos, 9, 103–105.
Farber, BA, Lippert, RA e Nevas, DB (1995). O terapeuta como apego
figura. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 32, 204–212. http://
dx.doi.org/10.1037/0033-3204.32.2.204
Farber, BA, Manevich, I., Metzger, J. e Saypol, E. (2005). Escolhendo a psicoterapia como
carreira: por que cruzamos esse caminho? Jornal de Psicologia Clínica, 61, 1009–1031.
http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20174
Fonagy, P. e Allison, E. (2014). O papel da mentalização e da confiança epistêmica na
relação terapêutica. Psicoterapia, 51, 372–380. http://dx.doi.org/10.1037/
a0036505
Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G.,. . . Gerber, A.
(1996). A relação entre status de apego, classificação psiquiátrica e resposta à
psicoterapia. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 64, 22–31. http://
dx.doi.org/10.1037/0022-006X.64.1.22
Fonagy, P., Luyten, P., Campbell, C., & Allison, L. (2014, dezembro). Confiança epistêmica,
psicopatologia e o grande debate sobre psicoterapia. Obtido em http://www.
societyforpsychoterapia.org/epistemic-trust-psychopathology-and-the-great-
psychotherapy-debate
Heimberg, RG, Horner, KJ, Juster, HR, Safren, SA, Brown, EJ, Schneier, FR, & Liebowitz,
MR (1999). Propriedades psicométricas do Liebowitz
Escala de Ansiedade Social. Medicina Psicológica, 29, 199–212. http://dx.doi.org/
10.1017/S0033291798007879
Hentschel, U. (2005). Aliança terapêutica: o melhor sintetizador das influências sociais na
situação terapêutica? Nas ligações com outros construtos, determinantes de sua

eficácia e seu papel na pesquisa em psicoterapia em geral. Pesquisa em Psicoterapia, 15(1–

2), 9–23. http://dx.doi.org/10.1080/10503300512331327001
Holmes, J. (1994). As implicações clínicas da teoria do apego. British Journal of Psychotherapy,
11, 62–76. http://dx.doi.org/10.1111/j.1752-0118.1994.
tb00702.x
Holmes, J. (2013). Explorando em segurança: Rumo a uma psicanálise informada sobre o apego
lítico. Nova York, NY: Wiley.
Kobak, RR, Cole, HE, Ferenz-Gillies, R., Fleming, WS, & Gamble, W. (1993).
Apego e regulação emocional durante a resolução de problemas entre mães e adolescentes:
uma análise da teoria de controle. Desenvolvimento Infantil, 64, 231–245. http://dx.doi.org/
10.2307/1131448
Kobak, RR e Sceery, A. (1988). Apego no final da adolescência: Modelos de trabalho, regulação

de afetos e representações de si mesmo e dos outros. Desenvolvimento Infantil, 59(1), 135–
146. http://dx.doi.org/10.2307/1130395
Köhler, L. (1991). Neuere ergebnisse der kleinkindforschung. Ihre bedeutung für die psychoanalyse
erwachsener [Resultados recentes da pesquisa infantil. Sua importância para a psicanálise
de adultos]. Fórum der Psychoanalyse, 6, 32–35.
Krause, AL, Borchardt, V., Li, M., van Tol, M.-J., Demenescu, LR, Strauss, B., . . .
Walter, M. (2016). As características de apego descartadas modulam dinamicamente as
redes cerebrais que favorecem a aversão social. Fronteiras na Neurociência, 10, 77. http://
dx.doi.org/10.3389/fnhum.2016.00077
Leichsenring, F., Hoyer, J., Beutel, M., Herpertz, S., Hiller, W., Irle, E., . . . Leibing, E. (2008). A
rede de pesquisa em psicoterapia de fobia social. O primeiro ensaio multicêntrico
randomizado e controlado de psicoterapia para fobia social: razão, métodos e características
do paciente. Psicoterapia e Psicossomática, 78, 35–41. http://dx.doi.org/10.1159/000162299
Levy, KN, Ellison, WD, Scott, LN e Bernecker, SL (2011). Estilo de anexo. Jornal de Psicologia
jclp.20756
Ligiéro, DP e Gelso, CJ (2002). Contratransferência, apego e o
aliança de trabalho: a contribuição do terapeuta. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática,
Treinamento, 39, 3–11. http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.39.1.3
Liotti, G. (1991). Padrões de apego e avaliação de esquemas interpessoais: Compreendendo e
mudando relacionamentos difíceis entre pacientes e terapeutas em psicoterapia cognitiva.
Jornal de Psicoterapia Cognitiva, 5, 105–114.
Mallinckrodt, B. (2000). Apego, competências sociais, apoio social e processo interpessoal em
psicoterapia. Pesquisa em psicoterapia, 10, 239–266. http://
dx.doi.org/10.1093/ptr/10.3.239
Mallinckrodt, B. (2001). Processos interpessoais, apego e desenvolvimento de competências
sociais em psicoterapia individual e de grupo. Em R. Sarason & S. Duck (Eds.), Relações
pessoais: implicações para a psicologia clínica e comunitária (pp. 89–117). Nova York, NY:
John Wiley & Sons.

Mallinckrodt, B., Gantt, DL e Coble, HM (1995). Padrões de anexo em

o relacionamento psicoterapêutico: Desenvolvimento da escala do terapeuta de apego
ao cliente. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 42, 307–317. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-0167.42.3.307
Mallinckrodt, B. e Jeong, J. (2015). Meta-análise do apego do cliente ao terapeuta: associações

com aliança de trabalho e apego do cliente pré-terapia. Psicoterapia, 52, 134–139. http://
dx.doi.org/10.1037/a0036890
Manassis, K., Bradley, S., Goldberg, S., Hood, J., & Swinson, RP (1994). Apego em mães
com transtornos de ansiedade e seus filhos. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria
Infantil e Adolescente, 33, 1106–1113. http://
dx.doi.org/10.1097/00004583-199410000-00006
Marmarosh, CL, Gelso, CJ, Markin, RD, Majors, R., Mallery, C., & Choi, J.
(2009). O relacionamento real em psicoterapia: relacionamentos com apegos adultos,
aliança de trabalho, transferência e resultado da terapia. Journal of Counseling
Psychology, 56, 337–350. http://dx.doi.org/10.1037/a0015169
Marmarosh, CL, Kivlighan, DM, Jr., Bieri, K., LaFauci Schutt, JM, Barone, C., & Choi, J. (2014).
A base insegura da psicoterapia: Usando estilos de apego do cliente e do terapeuta para
compreender a aliança inicial. Psicoterapia, 51, 404–412. http://dx.doi.org/10.1037/
a0031989
Martin, A., Buchheim, A., Berger, E. e Strauss, B. (2007). O impacto da organização do apego
nas possíveis reações contratransferenciais. Pesquisa em psicoterapia, 17, 46–58. http://
dx.doi.org/10.1080/10503300500485565
Mohr, JJ, Gelso, CJ e Hill, CE (2005). O apego do cliente e do conselheiro estagiário como
preditores da avaliação da sessão e do comportamento contratransferencial nas primeiras
sessões de aconselhamento. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 52, 298–309. http://
dx.doi.org/10.1037/0022-0167.52.3.298
Nord, C., Höger, D. e Eckert, J. (2000). Bindungsmuster von psychotherapeuten.
Persönlichkeitsstörungen [Padrão de ligação de psicoterapeutas: Transtornos de
personalidade]. Teoria e Terapia, 4, 76-86.
Orlinsky, D. e Howard, K. (1987). Um modelo genérico de psicoterapia. Diário de
Psicoterapia Integrativa e Eclética, 6(1), 6–27.
Petrowski, K., Nowacki, K., Pokorny, D. e Buchheim, A. (2011). Combinando o paciente com o
terapeuta: os papéis do status de apego e da aliança de ajuda. Jornal de Doenças
Nervosas e Mentais, 199, 839–844. http://dx.doi.
org/10.1097/NMD.0b013e3182349cce
Petrowski, K., Pokorny, D., Nowacki, K., & Buchheim, A. (2013). A representação do apego do
terapeuta e o apego do paciente ao terapeuta. Pesquisa em Psicoterapia, 23(1), 25–34.
http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2012.
717307
Petrowski, K. e Strauss, B. (2016). Complementaridade entre terapeutas e pacientes

apego na fobia social. Manuscrito em preparação.

Robbins, S. (1995). Perspectivas de apego no relacionamento de aconselhamento.

Comentário sobre Mallinckrodt, Gantt e Coble (1995). Journal of Counseling
Psychology, 42, 318–319. http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.42.3.318
Robinson, N., Hill, CE e Kivlighan, DM (2015). O choro como comunicação em psicoterapia:
a influência das dimensões de apego do cliente e do terapeuta
e apego do cliente ao terapeuta quanto à quantidade e tipo de choro. Jornal de
Psicologia de Aconselhamento, 62, 379–392.
Romano, V., Fitzpatrick, M. e Janzen, J. (2008). A hipótese da base segura: apego global,
apego ao conselheiro e exploração da sessão em psicoterapia. Jornal de Psicologia
de Aconselhamento, 55, 495–504. http://dx.doi.org/10.1037/
a0013721
Rubino, G., Barker, C., Roth, T., & Fearon, P. (2000). Empatia do terapeuta e profundidade
de interpretação em resposta a possíveis rupturas de aliança: O papel dos estilos de
apego do terapeuta e do paciente. Pesquisa em psicoterapia, 10, 408–420. http://
dx.doi.org/10.1093/ptr/10.4.408
Sauer, EM, Lopez, FG e Gormley, B. (2003). Respectivas contribuições das orientações
de apego adulto do terapeuta e do cliente para o desenvolvimento da aliança de
trabalho inicial: Um estudo preliminar de modelagem de crescimento. Pesquisa em
Psicoterapia, 13, 371–382. http://dx.doi.org/10.1093/ptr/kpg027
Schauenburg, H., Buchheim, A., Beckh, K., Nolte, T., Brenk-Franz, K., Leichsenring, F., . . .
Dinger, U. (2010). A influência das representações de apego dos terapeutas com
orientação psicodinâmica sobre o resultado e a aliança na psicoterapia de pacientes
internados [corrigido]. Pesquisa em Psicoterapia, 20, 193–202. http://
dx.doi.org/10.1080/10503300903204043
Schauenburg, H., Dinger, U. e Buchheim, A. (2006). Bindungsmuster von psycho-
therapeuten [Padrões de apego em psicoterapeutas]. Zeitschrift für Psycho-
somatische Medizin, 52, 358–372. http://dx.doi.org/10.13109/zptm.2006.52.4.358
Slade, A. (1999). Teoria e pesquisa do apego: Implicações para a teoria e prática da
psicoterapia individual com adultos. Em J. Cassidy & P. Shaver (Eds.), Manual de
apego: Teoria, pesquisa e aplicações clínicas (pp. 575–594).
Nova York, NY: Guilford Press.
Strauss, B. (Ed.). (2008). Bindung und psychopathologie [Apego e psicopatologia
patologia]. Estugarda, Alemanha: Klett-Cotta.
Strauss, B. e Brenk-Franz, K. (2016). A relevância da teoria do apego na assistência
médica. Em J. Hunter & R. Maunder (Eds.), Melhorando o tratamento do paciente
com a teoria do apego (pp. 39–52). Nova York, NY: Springer. http://dx.doi.org/
10.1007/978-3-319-23300-0_4
Talia, A., Daniel, SIF, Miller-Bottome, M., Brambilla, D., Miccoli, D., Safran, JD, & Lingiardi,
V. (2014). AAI prevê o comportamento interpessoal e o discurso dos pacientes
durante a sessão: uma “mudança para o nível da relação” para pesquisas em
psicoterapia informada sobre o apego. Apego e Desenvolvimento Humano, 16, 192–
209. http://dx.doi.org/10.1080/14616734.2013.859161

Taubner, S., Ulrich-Manns, S., Klasen, J., Curth, C., Möller, H., & Wolter, S. (2014).
Innere arbeitsmodelle von bindung und aversive kindheitserfahrungen bei
psychotherapeuten in ausbildung [Modelos internos de trabalho de apego e experiências
aversivas na infância de psicoterapeutas em formação]. Fórum de Psicoterapia, 19, 2–
12. http://dx.doi.org/10.1007/s00729-014-0005-4
Taylor, P., Rietzschel, J., Danquah, A. e Berry, K. (2015). Mudanças nas representações de
apego durante a terapia psicológica. Pesquisa em psicoterapia, 25, 222–238. http://
dx.doi.org/10.1080/10503307.2014.886791
Tyrrell, CL, Dozier, M., Teague, GB e Fallot, RD (1999). Relações de tratamento eficazes para
pessoas com transtornos psiquiátricos graves: A importância de
estados mentais de apego. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 67, 725–733.
http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.67.5.725
van IJzendoorn, MH, & Bakermans-Kranenburg, MJ (1996). Representações de apego em
mães, pais, adolescentes e grupos clínicos: uma busca meta-analítica de dados
normativos. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 64, 8–21. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-006X.64.1.8
Wei, M., Russell, DW e Zakalik, RA (2005). Apego adulto, autoeficácia social, auto-revelação,
solidão e subsequente depressão para estudantes universitários calouros: um estudo
longitudinal. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 52, 602–614. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-0167.52.4.602
Wiseman, H. e Tishby, O. (2014). Apego ao cliente, apego ao terapeuta e correspondência de
apego cliente-terapeuta: como eles se relacionam com a mudança no psico -
psicoterapia dinâmica? Pesquisa em Psicoterapia, 24, 392–406.
Woodhouse, SS, Schlosser, LZ, Crook, RE, Ligiéro, DP e Gelso, CJ (2003).
Apego do cliente ao terapeuta: Relações com a transferência e lembranças do cliente
sobre o cuidado parental. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 50, 395–408. http://
dx.doi.org/10.1037/0022-0167.50.4.395
Yusof, Y. e Carpenter, JSW (2013). Uma pesquisa sobre os estilos de apego de adultos de
terapeutas familiares no Reino Unido. Terapia Familiar Contemporânea: An International
Journal, 35, 452–464. http://dx.doi.org/10.1007/s10591-012-9230-6

8
O PAPEL DAS HABILIDADES DO TERAPEUTA
NA EFICÁCIA DO TERAPEUTA
TIMOTHY ANDERSON E CLARA E. HILL
A palavra inglesa habilidade é derivada do nórdico antigo skilja, que significa “separar, dividir”. Neste
capítulo, separamos ou dividimos as habilidades do terapeuta em aspectos técnicos, relacionais, de
conceituação e culturais.
77 As competências técnicas são definidas pela realização de intervenções, especialmente

estratégias e técnicas específicas.
77 Habilidades relacionais referem-se à comunicação emocional e interpessoal
comunicação.
77 Habilidades conceituais referem-se à capacidade cognitiva e organizacional de

entender o cliente.
77 As habilidades culturais são definidas pela consciência do terapeuta sobre as

contexto.
Depois de discutir cada uma dessas habilidades separadamente, integramo-las num modelo contextual
para explicar a eficácia do terapeuta. Nosso objetivo geral é
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-009
139
derivar uma explicação para a descoberta de que alguns terapeutas são melhores (ou
piores) do que outros.
HABILIDADES TÉCNICAS
Habilidades técnicas são as intervenções que o terapeuta usa para ajudar os clientes.
Em outras palavras, essas habilidades referem-se ao que o terapeuta faz nas sessões.
Nesta seção, descrevemos os três níveis em que as técnicas podem ser conceituadas e
avaliadas, de acordo com Stiles, Hill e Elliott (2015): tratamento, sessão e sentença.
Técnicas conceituadas e avaliadas no nível do tratamento
No nível do tratamento, as técnicas são mais frequentemente consideradas como o

próprio tratamento (por exemplo, psicodinâmica, cognitivo-comportamental). Eles são
medidos por julgamentos de adesão e competência com um manual de tratamento específico
ou pela observação naturalista de comportamentos e determinação da abordagem com a
qual o terapeuta está mais estreitamente alinhado.
Os terapeutas diferem no quanto aderem aos manuais (Webb, DeRubeis, & Barber,
2010), embora a maioria dos estudos tenha descoberto que esta variação entre a adesão
do terapeuta não prevê os resultados do tratamento (ver também Capítulo -
ter 3, este volume). Além disso, não está claro se as diferenças dos terapeutas na adesão
às competências técnicas se devem às próprias técnicas, às características individuais do
terapeuta ou do cliente, ou mesmo talvez aos processos pelos quais as técnicas se
desenvolvem. É possível que a aplicação competente de técnicas, em última análise, preveja
os resultados (por exemplo, Barber, Crits-Christoph, & Luborsky, 1996; Sharpless & Barber,
2009) e que as características do terapeuta influenciem como as técnicas são expressas
diferencialmente entre os terapeutas; um terapeuta pode aderir ao uso de técnicas conforme
apropriado, enquanto outro pode usá-las com experiência ou domínio. Os terapeutas
também podem diferir em sua identificação, entusiasmo e crenças na abordagem de
tratamento.
Por exemplo, descobriu-se que a adesão do terapeuta está associada aos efeitos da
lealdade do terapeuta (Hollon, 1999), e há razões para acreditar que a lealdade, o
entusiasmo e o envolvimento do terapeuta podem estar implicados nos resultados do cliente.
Para complicar ainda mais a situação, há evidências de que a adesão ao tratamento é
irrelevante para os resultados quando a aliança terapêutica é alta, mas é relevante quando
a aliança terapêutica é baixa (Barber et al., 2006).
Embora possa ser apresentado um bom argumento para a falta de uma relação direta entre
a adesão técnica e os efeitos do terapeuta, pode ser que haja um efeito indireto com uma
variável mediadora que liga a adesão técnica do terapeuta ao resultado. Por exemplo,
descobertas de que terapeutas que
140 anderson e colina

foram mais elevados na adesão também foram mais elevados na hostilidade internalizada
(Henry, Schacht, Strupp, Butler, & Binder, 1993) sugerem que outras variáveis do
terapeuta precisam ser controladas para compreender a relação entre a adesão técnica e
Técnicas conceituadas e avaliadas no nível da sessão
No nível da sessão, as habilidades podem envolver coisas como analisar a

transferência ou abordar questões culturais. Os juízes normalmente observam uma sessão
inteira de pesquisa ou treinamento e determinam quanto de cada habilidade é usada.
Ackerman e Hilsenroth (2001, 2003) revisaram a literatura sobre atividades e
técnicas em sessão associadas a boas e más alianças terapêuticas. As suas
análises indicaram que a qualidade de técnicas ou atividades técnicas específicas
é o que mais importa. Às vezes, o uso excessivo de certas técnicas (por exemplo,
interpretação da resistência do cliente, silêncio do terapeuta, revelação de conflitos
pessoais) tinha efeitos deletérios. Em contraste, vários estudos encontraram
influências positivas na precisão e adequação de diversas técnicas (por exemplo,
reflexão, exploração, outras técnicas destinadas a encorajar a expressão de
emoções do cliente e interpretações de transferência).
Técnicas conceituadas e avaliadas no nível da frase
No nível da frase, o terapeuta fornece modos de resposta verbal (VRMs), que

incluem técnicas como reflexões de sentimentos e interpretações (por exemplo, Hill, 1978;
Stiles, 1992).
Existe uma controvérsia considerável sobre a melhor forma de examinar os efeitos
de VRMs específicos. Stiles e Horvath (ver Capítulo 4) argumentam convincentemente que
o paradigma tradicional de correlacionar a proporção de VRMs com os resultados da
sessão e do tratamento é inadequado porque não leva em conta a capacidade de resposta
do terapeuta às necessidades do cliente (por exemplo, uma interpretação oportuna terá
mais efeito de 10 interpretações mal cronometradas). No entanto, quando investigaram
os efeitos imediatos do VRMS (por exemplo, reações e comportamentos do cliente no
turno de fala subsequente), Hill et al. (1988) encontraram efeitos mínimos.
As relações entre técnicas, tempo, qualidade e envolvimento do cliente parecem ser
moderadores importantes das técnicas do terapeuta.
Além disso, examinar a influência de todas as técnicas do terapeuta parece
demasiado global quando técnicas individuais podem ter resultados muito diferentes
dependendo do contexto. Pesquisas mais recentes, investigando técnicas específicas
bem definidas (por exemplo, auto-revelação do terapeuta, imediatismo do terapeuta) no
contexto de sessões específicas dentro de casos usando uma metodologia qualitativa,
provaram ser uma forma mais eficaz de examinar a influência das técnicas do terapeuta
(por exemplo, , Hill et al., 2014; Pinto-Coelho, Hill, & Kivlighan, 2016).
o papel das habilidades do terapeuta na eficácia do terapeuta 141

Excelentes exemplos de como as competências podem ser investigadas e associadas aos

resultados são fornecidos em outras partes deste volume (ver Capítulos 13, 14 e 15).
HABILIDADES RELACIONAIS
As habilidades relacionais envolvem a capacidade do terapeuta de expressar, receber e

interpretar trocas emocionais e interpessoais com o cliente. Essas habilidades concentram-se
em como o terapeuta interage com o cliente e responde às suas necessidades (ver Capítulo
4). Habilidades relacionais foram definidas como o uso de experiências internas para processar
informações interpessoais, incluindo características emocionais e de personalidade de outras
pessoas (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Anderson & Strupp, 2015).
Descobriu-se que as experiências internas do terapeuta de empatia, consideração

positiva (calor) e genuinidade são fortes preditores do resultado da terapia (Elliott, Bohart,
Watson, & Greenberg, 2011; Farber & Doolin, 2011; Kolden, Klein, Wang, e Austin, 2011).
Algumas pesquisas mostraram até uma influência causal da empatia no resultado (por exemplo,
Burns & Nolen-Hoeksema, 1992). As variáveis empatia, consideração positiva e genuinidade
têm raízes teóricas em Rogers (1957), que as considerou condições necessárias e suficientes,
embora pesquisas posteriores as tenham considerado necessárias, mas não suficientes em
termos de resultados para o cliente (Elliott et al. , 2011; Farber & Doolin, 2011).
Parte do que define a empatia (e também a consideração positiva e a genuinidade) como

relacional é que ela envolve o terapeuta sentir a empatia e depois comunicar a empatia, e o
cliente perceber a empatia (Barrett-Lennard, 1962, 1981).
Embora as habilidades relacionais sejam geralmente avaliadas no nível da sessão,

essas habilidades também podem ser conceituadas como ocorrendo nas reações momentâneas
e nos processos internos do terapeuta. A Análise Estrutural do Comportamento Social de
Benjamin (1979), onde a unidade de fala de cada terapeuta é classificada dentro do espaço
interpessoal circular (por exemplo, simpatia, agência, foco), é um exemplo de como as reações
momentâneas de um terapeuta a um cliente podem ser julgadas empiricamente. Por exemplo,
a presença de expressões sutis de hostilidade interpessoal usando a Análise Estrutural do
Comportamento Social foi associada a padrões de comunicação nos quais os terapeutas
estavam “dizendo” versus “ouvindo” seus clientes (Anderson, Knobloch-Fedders, Stiles,
Ordoñez, & Heckman, 2012).
HABILIDADES DE CONCEPTUALIZAÇÃO
As habilidades de conceituação envolvem processos cognitivos por meio dos quais o

terapeuta utiliza um esquema organizador (isto é, teoria) para compreender os problemas ou a
dinâmica do cliente (Eells, 2010; ver também o Capítulo 11 deste volume). Como um

profissão, os terapeutas acreditam que uma boa teoria explica o sofrimento do cliente, bem como
sugere ações terapêuticas adequadas na forma de técnicas e/ou envolvimento relacional.
Principalmente, pensamos nas habilidades de conceituação como ocorrendo no nível do

tratamento. Por exemplo, um caso inteiro tende a ser compreendido usando uma abordagem cognitiva-
abordagem comportamental, humanística ou psicodinâmica. Mas também podemos pensar na
conceptualização ao nível da sessão, na medida em que os terapeutas desenvolvem estratégias
gerais de intervenção sobre como abordar as sessões (Goldfried, 1980), e ao nível da frase, na
medida em que os terapeutas desenvolvem intenções sobre como intervir em instâncias específicas
( Fuller & Hill, 1985). Sugerimos que as seguintes habilidades de conceituação são importantes no
nível da sessão/frase: (a) consciência do que o cliente está vivenciando e precisa no momento, (b)
consciência da própria experiência do terapeuta (por exemplo, sentimentos, pensamentos) e (c)
consciência dos objetivos para a próxima intervenção dentro do contexto dos objetivos e para o
tratamento de forma mais global. Portanto, a conceitualização de caso não é apenas uma
compreensão global da dinâmica do cliente, mas também uma habilidade momento a momento.
Deve-se notar que, além dos relatórios formais de admissão ou avaliação, não é fácil
observar as habilidades de conceituação porque elas ocorrem principalmente na cabeça do
terapeuta (ver Capítulo 11). A atenção à orientação mais momentânea do cliente pelo terapeuta,
entretanto, pode facilitar a compreensão sobre como o pensamento teórico pode ser integrado aos
processos terapêuticos durante a sessão. É importante notar que as habilidades conceituais não
são características ou algo que um terapeuta possui de forma abstrata, mas sim expressões
situacionais. Um terapeuta geralmente pode ser capaz de conceituar casos, mas pode ter dificuldade
com um caso específico em um momento específico porque os clientes são complexos ou porque
os próprios problemas pessoais do terapeuta são desencadeados.
HABILIDADES CULTURAIS
As habilidades culturais do terapeuta envolvem uma compreensão da pesquisa sobre

identidade cultural e como os transtornos mentais podem ser expressos de forma diferente em
diferentes culturas. O uso de competências culturais está relacionado com competências de
conceptualização, na medida em que está envolvida uma maior consciência. No entanto, as
habilidades culturais envolvem uma consciência do contexto cultural tanto para o cliente quanto para o terapeuta.
O modelo contextual de psicoterapia de Frank e Frank (1993) foi inovador ao descrever
como as práticas psicológicas variam entre as culturas. Além das técnicas, do relacionamento
terapêutico e da teoria, Frank e Frank focaram no poder de cura do ambiente como um dos quatro
fatores comuns. O cenário não é apenas um reconhecimento de um espaço protegido, mas foi
especificamente enfatizado como as influências culturais deste distintivo

uso do espaço, “Tanto os locais de cura seculares como os religiosos distinguem-se

do resto do ambiente dos pacientes por atributos especiais, incluindo limites espaciais
e temporais nitidamente delineados” (Frank & Frank, 1993, p. 41).
Embora existam diferenças interculturais no ambiente daqueles designados para
fornecer terapia ou cura religiosa, os significados atribuídos a estes espaços
socialmente sancionados conferem poder psicológico ao papel do terapeuta como curador.
Embora o ambiente possa fornecer poder de cura aos papéis de terapeuta e
cliente, ele não fala da rica história de identidades culturais que cada participante traz
ao entrar num ambiente de cura. Sue, Arredondo e McDavis (1992) sugeriram que os
terapeutas adotassem uma perspectiva multicultural, tornando-se adeptos das
competências culturais necessárias para a prática em uma sociedade complexa e
diversificada: “Embora todos nós sejamos seres raciais, étnicos e culturais,
pertencentes a um grupo particular grupo não dota uma pessoa com as competências
e habilidades necessárias para ser um conselheiro culturalmente qualificado” (p. 478).
Ivey, D'Andrea, Ivey e Simek-Morgan (2002) descreveram a consciência dos
contextos culturais do cliente e do terapeuta no aconselhamento multicultural mais
como uma “metateoria” do que o uso convencional da teoria em psicologia.
tratamentos. Contudo, acreditamos que é importante não relegar as competências
culturais como outra camada de abstração ao nível do tratamento.
A habilidade cultural envolve a consciência bem sintonizada do terapeuta sobre sua
própria identidade cultural e a de seu cliente, bem como sobre como essas identidades
estão (ou não) dinamicamente entrelaçadas no contexto cultural.
Idealmente, as competências culturais ao nível do tratamento também
influenciam os níveis da sessão e da sentença. No entanto, uma coisa é ter adquirido
consciência e experiências interculturais sobre culturas, sistemas e famílias, mas
outra habilidade é ser capaz de implementar esta consciência como um foco relevante
para a sessão ou dentro de uma interação momentânea. Por exemplo, ao conduzir
uma terapia focada na emoção, a habilidade cultural envolve não apenas a consciência
de como diferentes culturas processam a experiência emocional, mas também uma
experiência prática e até visceral de como a cultura pode influenciar os esquemas
emocionais e a resolução de problemas. Dado que muitas culturas asiáticas dependem
de formas subtis de expressão emocional, os terapeutas podem explorar estes
modos de expressão dentro da sessão antes de assumirem que se justifica uma
exploração mais evocativa das emoções do cliente. Além disso, quando existem
diferenças culturais, é provável que sejam complexas e existe o perigo da simplificação
excessiva. Por exemplo, embora a expressão emocional possa ser mais subtil em
algumas culturas asiáticas (em relação a muitas culturas ocidentais), também tende a
haver uma maior ênfase na experiência interna, na qual a identificação de entidades
separadas de experiência (por exemplo, cognições) pode ser menos familiar. (em
relação às culturas ocidentais; Tseng, Chang, & Nishozono, 2005). A discussão e o
uso de aspectos discretos e separados da experiência de um cliente dentro de um
contexto “clínico” podem ter implicações marcantes para a adaptação cultural de muitas psicoterapias ocidentais.

Da mesma forma, a habilidade cultural envolve a capacidade de compreender que

homens e mulheres podem ter diferentes modos de compreensão que podem estar
ligados à identidade cultural e à personalidade do terapeuta (e do cliente) (por exemplo,
Belenky, Clinchy, Goldberger, & Tarule, 1997). Por exemplo, um terapeuta mais velho,
culturalmente qualificado, compreenderia que uma cliente mais jovem poderia permanecer
em silêncio por causa da dinâmica de poder interpessoal. Esta cliente pode não acreditar
que o seu conhecimento subjetivo será reconhecido como válido e legítimo, especialmente
se o terapeuta enfatizar a objetividade e a racionalidade no tratamento. Portanto, um
terapeuta culturalmente consciente permanece sintonizado com a forma como um cliente
expressa o autoconhecimento de maneiras únicas e de gênero.
Mais recentemente, tem sido dada maior atenção à forma como as competências
culturais do terapeuta são expressas ao nível da frase/momentâneo. Sue et al. (2007)
introduziram a noção de microagressões, nas quais são expressas expressões sutis de
hostilidade interpessoal que envolvem a identidade cultural de um indivíduo.
As microagressões podem ter um efeito profundo e duradouro no cliente. Como Owen
et al. (2014) demonstraram que a quantidade de microagressões na terapia está
associada negativamente à aliança, e a falha em abordar as microagressões está
associada a uma aliança ainda menor.
Hayes, Owen e Nissen-Lie (Capítulo 9 deste volume) apontam efetivamente os
perigos para “terapeutas que se tornam 'culturalmente encapsulados', definindo a
realidade de acordo com um conjunto de pressupostos culturais, agindo insensivelmente
em relação às variações culturais e julgando outros a partir de seus próprios critérios
auto-referentes” (p. 165). Conseqüentemente, o fracasso em adquirir competência
cultural pode causar estragos no conjunto de habilidades técnicas, relacionais e conceituais do terapeuta.
É fácil imaginar como a microagressão não abordada contribuiria para a ruptura da
aliança.
UM MODELO CONTEXTUAL PARA INTEGRAR AS HABILIDADES
Tentativas anteriores de isolar habilidades eficazes do terapeuta produziram

resultados decepcionantes ou foram limitadas na generalização entre terapeutas e
terapias (Wampold & Imel, 2015). As habilidades mais eficazes do terapeuta
provavelmente serão identificadas por meio de uma abordagem mais ampla que integre
as quatro habilidades identificadas neste capítulo (técnica, relacional, conceitualização
e cultural).
O modelo contextual
O modelo contextual de Anderson, Lunnen e Ogles (2010) integrou vários modelos

e processos semelhantes, incluindo o modelo contextual original de psicoterapia de
Frank e Frank (1993), Orlinsky e Howard (1986)

modelo genérico de psicoterapia organizado sequencialmente, os princípios de psicoterapia

de Goldfried (1980) e os princípios de mudança empiricamente apoiados por Castonguay e
Beutler (2006). Anderson et al. esclareceu o uso do ambiente de tratamento como um fator
comum que se estende além do consultório do terapeuta para incluir influências culturais
mais amplas, como a identidade cultural do cliente e do terapeuta.
Nossa representação visual deste modelo é apresentada na Figura 8.1. Os quatro

fatores comuns estão nas caixas no perímetro externo da figura.
Contudo, os fatores foram substituídos pelas habilidades analisadas neste capítulo. Exemplos
de habilidades terapêuticas mais específicas são fornecidos nos círculos das figuras. Esta
figura ilustra que as habilidades estão inter-relacionadas. A ligação destas competências pode
ser pensada como competências integrativas, ou conjuntos de competências, análogas aos
princípios de mudança de Goldfried (1980). Na verdade, seria racionalmente consistente
assumir que conjuntos de competências integrados de forma consistente seriam eficazes, da
mesma forma que técnicas e fatores de relacionamento apoiados empiricamente foram eficazes.
Cultural
habilidades
por exemplo, Cultural por exemplo, Cultural

conhecimento competência
Conceptual Relacional
por exemplo, caso por exemplo, empatia
esíeN
dv(
a
habilidades
tsvm
oelrlep s.b
habilidades
oocãifíç)ca
formulação e calor
por exemplo, Comportamental por exemplo, imediatismo

exposição
Técnico
habilidades
Figura 8.1. Um modelo contextual integrado de habilidade do terapeuta. Cada uma das caixas representa um
dos quatro conjuntos de habilidades descritos neste capítulo. Os círculos fornecem exemplos de habilidades
(muitos outros exemplos são possíveis). As setas ilustram que o uso ideal de qualquer habilidade específica
envolve a integração com habilidades de outros conjuntos de habilidades.

foram vinculados (Castonguay & Beutler, 2006). Usar a exposição comportamental

na ansiedade fornece um exemplo desse ponto. Como se vê na Figura 8.1, a
exposição comportamental pode ser implementada de uma forma bastante restrita
e algo mecânica, mas a mesma intervenção comportamental pode ser integrada com
outras competências comuns como parte de um conjunto sofisticado e amplo de
competências. A habilidade técnica de exposição comportamental pode estar ligada
às crenças culturais abrangentes e consistentes do terapeuta, à teoria psicológica
(mudança de comportamento induz mudanças psicológicas) e aos relacionamentos
(imediatismo do terapeuta com o cliente, o que pode transmitir que o terapeuta é
sério e acredita genuinamente no teoria).
Um valor na integração de habilidades técnicas, relacionais, conceituais e
culturais é que ela permite o reconhecimento de como um terapeuta adapta os
tratamentos para responder a múltiplos fatores. Por exemplo, agora é comumente
reconhecido que a prática competente envolve desvios dos manuais de tratamento
devido ao surgimento de vários eventos da “vida real” e que um terapeuta faz
adaptações culturais aos tratamentos conforme necessário (Wampold & Imel, 2015;
Whaley & Davis , 2007). Às vezes é fácil para um terapeuta concentrar-se em apenas
um desses fatores (por exemplo, implementar técnicas) e perder de vista o fato de
que um cliente e seus problemas são experiencialmente multifacetados.
Às vezes também é fácil para um terapeuta ficar absorvido na manutenção de um
relacionamento caloroso, perder-se em abstrações teóricas ou concentrar-se em
contribuições culturais sem considerar como todos esses fatores podem ser integrados.
Vindo de um modelo ligeiramente diferente, Hill (2014) descreveu como alguns
desses componentes funcionam juntos. Ela sugeriu que, em qualquer momento da
sessão de terapia, o terapeuta deve ter uma consciência conceitual da dinâmica do
cliente, incluindo algum conhecimento em nível de tratamento da história do cliente,
estilo de apego, psicodinâmica e cultura, bem como uma compreensão da relação
terapêutica (a dinâmica entre cliente e terapeuta). O terapeuta também precisa ter
uma noção muito específica do que o cliente está pensando e sentindo no momento
atual. Além disso, o terapeuta precisa estar consciente dos seus próprios problemas
e reações no momento e de como essas reações podem ajudar ou dificultar o
trabalho terapêutico. Devido à conceituação do cliente pelo terapeuta, à consciência
da dinâmica do cliente, à noção do que o cliente está pensando e sentindo no
momento e à consciência dos próprios motivos, o terapeuta formula intenções para
o que ele ou ela deseja realizar na próxima intervenção. . Essas intenções são
determinadas pela orientação teórica do terapeuta e podem incluir coisas como
querer que o cliente explore, obtenha insights ou aja de alguma forma. O terapeuta
então seleciona uma intervenção que parece capaz de atingir os objetivos do cliente
no momento. Com empatia, respeito e genuinidade, o terapeuta realiza a intervenção
e observa cuidadosamente como o cliente responde, modificando as respostas
subsequentes de acordo. Obviamente,

o terapeuta deve ter essas habilidades em seu repertório, e espera-se que essas habilidades
tenham sido adquiridas após praticá-las extensivamente, até que se tornassem simplesmente
parte de seu ser e pudessem ser utilizadas quando necessário.
Normalmente, diversas habilidades podem ser usadas para atingir os mesmos objetivos,
dependendo de como são implementadas, enquanto outras habilidades podem ter pouca
probabilidade de atingir os objetivos.
Exemplo de caso1
O exemplo clínico a seguir ilustra como a integração desses quatro conjuntos de

habilidades contextuais provavelmente contribui para os efeitos do terapeuta. Alice, uma
funcionária de escritório de 62 anos, obteve sucesso no tratamento após 25 sessões de
psicoterapia. Seu terapeuta, Dr. A, era um terapeuta altamente conceituado, com vasta
experiência clínica; ela havia demonstrado resultados positivos em uma pequena amostra de
casos anteriores. Alice apresentava depressão e luto complicado, que incluía perda de apetite,
sono e uma perspectiva persistente e sombria. As primeiras intervenções do Dr. A foram
reflexões exploratórias e reafirmações que se concentraram no desespero contínuo de Alice
em relação à morte de seu marido, dois anos antes do início da terapia. Além disso, o uso de
habilidades técnicas pelo Dr. A envolveu uma reestruturação cognitiva em torno das crenças
de Alice de que ela não poderia se recuperar da perda porque se considerava vazia e sem
valor sem a presença do marido. O uso inicial de intervenções cognitivas pelo Dr. A
rapidamente se integrou a uma conceituação de Alice com base na teoria interpessoal e
psicodinâmica. As habilidades culturais da Dra. A ficaram aparentes quando ela cuidadosamente
perguntou a Alice sobre sua família de origem. Eles eram membros fervorosos de uma religião
cristã fundamentalista e acreditavam na disciplina rigorosa e nos castigos corporais impostos
por um pai exigente, que Alice descreveu como mesquinho. A Dra. A conectou as crenças
cognitivas de Alice sobre a baixa auto-estima à percepção de Alice de não ser valorizada
como mulher dentro desta cultura fundamentalista. Alice já estava consciente dos seus
sentimentos negativos em relação ao fundamentalismo e à sua família, uma vez que, quando
adolescente, tinha fugido da sua família depois de conhecer o seu marido, um homem de uma
fé marcadamente diferente, a quem ela via como o seu “salvador”. A sua família e comunidade
religiosa cortaram os laços sociais com ela por ter casado com um considerado infiel à sua fé,
por isso ela ficou à deriva.
À medida que a terapia progredia, o Dr. A comunicava cada vez mais a Alice que suas
crenças sobre sua falta de valor estavam ligadas a origens culturais. O pai dominador e cruel
de Alice passou a representar aquilo de que ela havia escapado,
1Os identificadores dos clientes foram disfarçados para proteger a confidencialidade do paciente.

interpessoal e culturalmente. Sendo uma conceptualização dinâmica, estas primeiras

experiências foram menos fáceis de deixar para trás. Alice apresentou-se de uma forma
altamente controlada e emocionalmente restrita; no entanto, ela começou a chorar à
medida que o Dr. A se concentrava cada vez mais em seu ódio por si mesma, que então
se transformou em atenção à raiva que sentia pelo pai e por tudo o que essa cultura
fundamentalista mais ampla significava para ela, incluindo uma identidade desvalorizada
como mulher. Por exemplo, o Dr. A percebeu que Alice balançava a perna nervosamente
ao descrever o domínio e a disciplina de seu pai, o que incluía como Alice acreditava
que ele, em última análise, desprezava suas filhas porque elas eram um fardo para ele.
A certa altura, o Dr. A interrompeu Alice no meio da frase e revelou que havia notado o
pé de Alice “chutando” e que o Dr. . O chute do pé tornou-se uma metáfora
emocionalmente infundida para sessões futuras, e Alice frequentemente comentava o
quanto ela sentia que o Dr. A a entendia como pessoa.
A relação foi altamente positiva à medida que esses elementos técnicos,

conceituais e culturais pareciam se fundir. Por exemplo, uma discussão sobre as roupas
do Dr. A e Alice, que começou como um aparte aparentemente simples de mulher para
mulher sobre moda, levou a uma série de intervenções ricas e baseadas na transferência
sobre as diferenças socioeconômicas e de classe entre elas. O Dr. A foi persistente em
perguntar sobre as diferenças, que Alice inicialmente atribuiu apenas a diferenças
financeiras. Dr. A persistiu e perguntou o que Alice achava que o Dr. A tinha pensado
sobre ela, porque ela notou Alice se retirando durante a discussão inicial sobre o custo
de suas roupas (que havia sido mencionada por Alice). Alice tornou-se mais acessível,
entretanto, à medida que o Dr. A continuou a perguntar como ela (Dr. A) seria capaz de
saber se Alice tinha sentimentos negativos em relação a ela. O Dr. A ficou particularmente
atento ao silêncio de Alice sobre a vocalização de suas experiências que envolviam tais
diferenças, especialmente aquelas que poderiam evocar julgamentos. A atenção cultural
do Dr. A foi integrada dentro de uma estrutura conceitual; suas intervenções técnicas
(desta vez para exploração da transferência) foram fundamentadas em um relacionamento
terapêutico altamente positivo e carregado de emoção. Seus conjuntos de habilidades
técnicas, relacionais, conceituais e culturais foram perfeitamente integrados.
Implicações do Modelo Contextual
Propomos que o uso de qualquer uma das habilidades terapêuticas discutidas

aqui será mais eficaz quando combinada de forma consistente com as outras três
habilidades terapêuticas. Usando o exemplo do terapeuta que implementa a exposição
comportamental para tratar a ansiedade social, é importante que esta habilidade técnica
esteja integrada com habilidades relacionais, conceituais e culturais. Em outras palavras,
para ser eficaz, este terapeuta deve aplicar responsavelmente a exposição comportamental em

uma forma interpessoalmente calorosa, com base numa boa conceptualização do cliente, que está
integrada numa compreensão da identidade cultural e do passado do cliente. Um terapeuta pode
involuntariamente expressar uma falta de compreensão do sofrimento do cliente ao usar a
exposição comportamental no contexto de um vínculo terapêutico fraco, quando o cliente tem
outros problemas mais urgentes do que a ansiedade social, ou quando o cliente não entende a
razão para isso. a exposição comportamental porque entra em conflito com suas crenças culturais.
Uma segunda implicação é que a integração contextual de competências tem benefícios

adicionais que vão além das próprias competências. Semelhante à noção de que a gestalt é maior
que a soma das suas partes, também se poderia dizer que as competências contextuais são
maiores que a soma das quatro competências. Portanto, o uso de qualquer habilidade é fortalecido
quando combinado com outras habilidades contextuais de forma competente.
Terceiro, os terapeutas que estão sintonizados com o contexto completo das competências
podem ter maior probabilidade de ver o seu conjunto de competências alargado a um
desenvolvimento mais avançado e personalizado de novas competências diferenciadas, levando
à obtenção do domínio terapêutico. Tem sido dito que os terapeutas muitas vezes começam a
prática seguindo habilidades de uma teoria específica, mas no momento em que atingem a
especialização, a expressão da teoria é personalizada e automática e torna-se indistinguível da
pessoa do terapeuta (Hill, 2014).
Pesquisas recentes sobre especialização e domínio abordaram como os mestres de uma disciplina
podem parecer ter talentos naturais de intuição (ver Capítulo 11 deste volume); no entanto, o que
pode não ser aparente para o observador casual é que este talento sem esforço pode ser o efeito
de uma prática considerável de competências mais básicas (Gladwell, 2007).
Usando uma vida inteira de pesquisa sobre tomada de decisões, Kahneman (2011)
descreveu como muitos bombeiros mestres, por exemplo, podem identificar habilmente zonas
perigosas dentro de um edifício através do que pode, à primeira vista, parecer um talento natural
e intuitivo. No entanto, como Kahneman descreveu, estas capacidades podem ser melhor
caracterizadas como conjuntos complexos de competências, desenvolvidos através da prática
extensiva de competências mais primordiais, que servem como blocos de construção para
conjuntos de competências mais complexos e avançados. Da mesma forma, os mestres terapeutas
têm uma capacidade de compreensão intuitiva dos outros (“leitura de mentes”), o que pode parecer
ao observador casual como algo como um talento natural e inato (ver também Hill, Spiegel,
Hoffman, Kivlighan, & Gelso, no prelo). ).
Pesquisas futuras poderão facilitar a nossa compreensão de como os terapeutas
desenvolvem essas habilidades avançadas. A psicoterapia pode beneficiar-se de observações
recentes em outros campos da sociologia sobre como as habilidades avançadas se desenvolvem,
ou o que Coyle (2009) chamou de “focos de talentos”. São necessários modelos para identificar
conjuntos de competências mais amplos, para que possamos começar a compreender como os
conjuntos de competências básicas se transformam em competências mais avançadas (Kahneman, 2011).

O MODELO CONTEXTUAL E OS EFEITOS DO TERAPEUTA
Como uma abordagem mais contextual das habilidades poderia promover o esforço para
identificar a fonte dos efeitos do terapeuta? Ambos os autores deste capítulo conduziram estudos
sobre habilidades do terapeuta que, embora diferentes, compartilhavam um tema integrador.
Pesquisa de Hill sobre habilidades de ajuda
O modelo de competências de ajuda de Hill (2014) serve como um bom exemplo para a
compreensão de como intervenções especificamente definidas podem ser concebidas de forma
restrita (como técnicas específicas que podem ser operacionalizadas ao nível da frase) e aplicadas
de forma ampla ao nível da sessão e do tratamento. As habilidades de ajuda integram essas
técnicas operacionalizadas, organizando-as em conjuntos sequenciados por meio dos quais muitos
tratamentos são comumente organizados: (a) habilidades exploratórias (por exemplo, reflexões),
(b) habilidades de insight (por exemplo, interpretações) e (c) habilidades de ação (por exemplo,
dar lição de casa). As competências de ajuda têm definições claras, mas não são ensinadas numa
abordagem de livro de receitas ou com uma ortodoxia sobre quais competências devem ser sempre utilizadas.
As habilidades são ensinadas especificamente no contexto de que devem ser implementadas com
empatia, compaixão, autoconsciência e consciência cultural.
Além disso, parte do que torna as competências de ajuda úteis no modelo contextual é
que as competências podem ser combinadas em combinações quase ilimitadas e podem ser
implementadas na prática numa ampla variedade de contextos. Por exemplo, reconhece-se que
nem todos os clientes respondem à empatia da mesma forma e, além disso, os clientes têm
necessidades diferentes (por exemplo, alguns gostam de se concentrar nos sentimentos, outros
não). Essa flexibilidade fornece os alicerces para que os terapeutas adquiram experiência,
combinando de forma flexível habilidades de ajuda da maneira integrativa que recomendamos
neste capítulo. Como afirmaram Ridley, Kelly e Mollen (2011), o modelo de habilidades de ajuda
de Hill (2014), em relação a outros modelos, tem a cobertura mais abrangente de habilidades,
cultura, teoria, relação de habilidades com mudança terapêutica e integração de habilidades. .
A investigação demonstrou que as competências de ajuda podem ser ensinadas de forma

eficaz (Hill & Kellems, 2002; Hill et al., 2008; Hill, Spangler, Jackson, & Chui, 2014).
O uso de habilidades de ajuda não só aumentou após o treinamento de habilidades de ajuda, mas
foi considerado associado a classificações pós-treinamento mais altas da relação terapêutica e a
avaliações mais altas da qualidade da sessão (Hill et al., 2008).
Hill, Sullivan, Knox e Schlosser (2007) descobriram que, como resultado do treinamento, os
formandos de nível de mestrado eram mais capazes de usar habilidades de exploração e insight,
sentiam-se melhor consigo mesmos como terapeutas, eram menos ansiosos e tinham mais
autoeficácia. , sentiam-se mais confortáveis no papel de terapeuta, eram menos autocríticos e
sentiam-se mais capazes de se conectar com os clientes. Além disso, as classificações de
autoeficácia na aplicação de competências de ajuda aumentaram progressivamente

durante todo o treinamento até a conclusão (Hill et al., 2008). Hill et al. (2015) relataram
recentemente que estudantes de doutorado avançados continuaram aprendendo e
aplicando as habilidades mais avançadas como resultado do aumento da prática e da
experiência.
Pesquisa de Anderson sobre habilidades interpessoais facilitadoras
Outro programa de pesquisa compatível com um modelo contextual é a pesquisa

de Anderson sobre habilidades interpessoais facilitadoras (FIS; Anderson, Ogles,
Patterson, Lambert, & Vermeersch, 2009). A FIS baseia-se numa definição mais ampla
de competências e baseia-se na avaliação das respostas do terapeuta a um conjunto
padrão de situações terapêuticas realistas. As classificações observacionais das
respostas são construídas a partir das habilidades relacionais do terapeuta, inferidas a
partir de processos terapêuticos que foram fortemente ligados ao resultado (por
exemplo, empatia, aliança, cordialidade/consideração positiva) e itens inspirados no
modelo contextual de Frank e Frank (1993) (por exemplo, capacidade de persuasão). ,
ter esperança). Com base nestes itens contextuais, os avaliadores são encorajados a
não pesar suposições sobre modelos e pressupostos técnicos e a considerar princípios
de cura psicológica que podem parecer pouco ortodoxos. Por exemplo, é possível que
os terapeutas obtenham resultados bem-sucedidos, mas pareçam pouco ortodoxos e
até um tanto questionáveis em termos dos padrões contemporâneos de psicoterapia (Anderson & Strupp, 2015).
O FIS e os resultados foram avaliados em vários contextos, utilizando diferentes
desenhos de investigação. Primeiro, em um ensaio clínico randomizado que categorizou
“terapeutas” (terapeutas com nível de mestrado e novatos) por habilidades interpessoais,
Anderson, Crowley, Himawan, Holmberg e Uhlin (2016) descobriram que clientes
tratados por terapeutas com altas habilidades interpessoais tiveram melhores
resultados. idas e alianças do que os clientes cujos terapeutas tinham baixas habilidades
interpessoais. Anderson et al. (2009) avaliaram o FIS do terapeuta no Centro de
Aconselhamento Brigham Young, onde análises prévias identificaram a presença de
efeitos do terapeuta em uma grande amostra de clientes. Usando modelagem linear
hierárquica, eles descobriram que os terapeutas com maior FIS tinham clientes que
relataram melhores resultados (em uma medida de sintomas) em relação aos terapeutas
com menor FIS. Mais recentemente, quando o FIS foi administrado a estudantes de pós-
graduação na Universidade de Ohio, Anderson, McClintock, Himawan, Song e Patterson
(2016) descobriram que o FIS previu a eficácia do terapeuta quando os estagiários
começaram a atender clientes em uma clínica interna. Em contraste, o FIS não foi
correlacionado com medidas de empatia e competências de ajuda em estudantes de
licenciatura antes ou depois da formação em competências de ajuda (Hill et al., 2016).
Embora a formação tenha sido eficaz e o traço de empatia tenha sido correlacionado
com competências de ajuda perto do início da formação, a FIS não foi correlacionada
com competências de ajuda. Curiosamente, a FIS previu ganhos pós-treinamento na
autoeficácia relatada pelo aluno em fornecer habilidades de ajuda, mesmo que nenhuma das variáveis (incluindo

foram significativos na previsão da implementação de habilidades reais de ajuda.

Aparentemente, a FIS previu ajudantes que ganharam confiança nas suas competências de
ajuda sem serem capazes de prever a aprendizagem demonstrada de competências de ajuda.
CONCLUSÃO
Sugerimos que o modelo contextual poderia ser usado para investigar se as habilidades
do terapeuta ajudam a explicar os efeitos do terapeuta. Argumentamos que as competências
devem ter maior eficácia quando combinadas e utilizadas no contexto.
Os nossos programas de investigação em competências de ajuda e FIS fornecem
exemplos de como este modelo pode ser investigado. Conjuntos de competências específicas
destas abordagens (por exemplo, empatia, construção de alianças, formas amigáveis de
persuasão, perspicácia, criação de esperança e expectativas positivas e, finalmente, uso hábil
dos trabalhos de casa e de outras competências orientadas para a ação) parecem ser eficazes
quando utilizados de forma adequada ( ou seja, no contexto de um bom relacionamento e com consciência cultural).
Esperamos que pesquisas futuras, utilizando métodos mais novos, permitam a investigação
empírica sobre se tal integração pode explicar os efeitos do terapeuta.
Stiles et al. (2015) descreveram como o exame das competências técnicas pode ser examinado
dentro do contexto, utilizando abordagens qualitativas e de estudo de caso. No outro extremo,
avanços recentes na metodologia estatística (ver Capítulo 3 deste volume) foram desenvolvidos
para analisar grandes conjuntos de dados aninhados, tornando possível investigar quais dessas
habilidades explicam independentemente a variação dos resultados por causa do terapeuta
(embora nós deve ter cuidado porque muitas vezes esta investigação depende mais da
quantidade do que da qualidade das intervenções).
REFERÊNCIAS

e técnicas impactando negativamente a aliança do terapeuta. Psicoterapia: Teoria,
Pesquisa, Prática, Treinamento, 38, 171–185. http://dx.doi.org/10.1037/0033-
3204.38.2.171
e técnicas impactando positivamente a aliança terapêutica. Revisão de Psicologia
Clínica, 23, 1–33. http://dx.doi.org/10.1016/S0272-7358(02)00146-0
Anderson, T., Crowley, MJ, Himawan, L., Holmberg, J. e Uhlin, B. (2016). Habilidades
interpessoais facilitadoras do terapeuta e status de treinamento: um ensaio clínico
randomizado sobre aliança e resultados. Pesquisa em Psicoterapia, 26, 511–529. http://
dx.doi.org/10.1080/10503307.2015.1049671
Anderson, T., Knobloch-Fedders, LM, Stiles, WB, Ordoñez, T., & Heckman, BD (2012). O
poder da hostilidade interpessoal sutil na psicodinâmica

psicoterapia: uma análise dos atos de fala. Pesquisa em Psicoterapia, 22, 348–362. http://
dx.doi.org/10.1080/10503307.2012.658097
Anderson, T., Lunnen, KM e Ogles, B. (2010). Colocando modelos e técnicas em contexto. Em B.
Duncan, S. Miller e B. Wampold (Eds.), O coração e a alma da mudança (pp. 143–166).
Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. http://dx.doi.org/10.1037/12075-005
Anderson, T., McClintock, AS, Himawan, L., Song, X., & Patterson, CL (2016).
Um estudo prospectivo das habilidades interpessoais facilitadoras do terapeuta como preditor
do resultado do tratamento. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 84, 57–66. http://
dx.doi.org/10.1037/ccp0000060
(2009). Efeitos do terapeuta: habilidades interpessoais facilitadoras como preditor do sucesso
do terapeuta. Jornal de Psicologia Clínica, 65, 755–768. http://dx.doi.org/
10.1002/jclp.20583
Anderson, T. e Strupp, HH (2015). Treinamento em psicoterapia dinâmica de tempo limitado: uma
comparação sistemática de casos pré e pós-treinamento tratados por um terapeuta. Pesquisa
em Psicoterapia, 25, 595–611. http://dx.doi.org/10.1080/
10503307.2014.935517
Barber, JP, Crits-Christoph, P. e Luborsky, L. (1996). Efeitos da adesão e competência do

terapeuta no resultado do paciente em terapia dinâmica breve. Jornal de Consultoria e
0022-006X.64.3.619
Barber, JP, Gallop, R., Crits-Christoph, P., Frank, A., Thase, ME, Weiss, RD, & Gibbons, MBC
(2006). O papel da adesão do terapeuta, da competência do terapeuta e da aliança na
previsão do resultado do aconselhamento individual sobre drogas: Resultados do Estudo
Colaborativo de Tratamento de Cocaína para Abuso de Drogas do Instituto Nacional.
Pesquisa em psicoterapia, 16, 229–240. http://dx.doi.org/10.1080/
10503300500288951
Barrett-Lennard, GT (1962). Dimensões da resposta do terapeuta como fatores causais na mudança

terapêutica. Monografias Psicológicas: Geral e Aplicada, 76(43), 1–36. http://dx.doi.org/
10.1037/h0093918
Barrett-Lennard, GT (1981). O ciclo da empatia: refinamento de um conceito nuclear. Jornal de
Psicologia de Aconselhamento, 28, 91–100. http://dx.doi.org/10.1037/
0022-0167.28.2.91
Belenky, MF, Clinchy, BM, Goldberger, NR e Tarule, JM (1997). As formas de conhecimento das
mulheres: O desenvolvimento de si mesmo, da voz e da mente (10ª ed.). Nova York, NY:
Livros Básicos.
Benjamim, LS (1979). Análise estrutural de falha de diferenciação. Psiquiatria: Jornal para o

Estudo de Processos Interpessoais, 42, 1–23. http://dx.doi.org/10.1080/
00332747.1979.11024003
Queimaduras, DD e Nolen-Hoeksema, S. (1992). Empatia terapêutica e recuperação

da depressão na terapia cognitivo-comportamental: um modelo de equação estrutural.


10.1037/0022-006X.60.3.441
Castonguay, LG e Beutler, LE (2006). Princípios de mudança terapêutica que funcionam.

Oxford, Inglaterra: Oxford University Press.
Coyle, D. (2009). O código do talento: a grandeza não nasce. Cresceu. Veja como. Novo
York, NY: Bantam Books.
Eells, TD (2010). Manual de formulação de casos de psicoterapia (2ª ed.). Nova Iorque,
NY: Guilford Press.
Elliott, R., Bohart, AG, Watson, JC e Greenberg, LS (2011). Empatia. Em JC Norcross (Ed.),
Relações de psicoterapia que funcionam: responsividade baseada em evidências (2ª ed.,
pp. 132–152). Oxford, Inglaterra: Oxford University Press. http://dx.doi.org/10.1093/
acprof:oso/9780199737208.003.0006
Farber, BA e Doolin, EM (2011). Consideração positiva e afirmação. Em JC Norcross
(Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: responsividade baseada em evidências (2ª
ed., pp. 168–186). Oxford, Inglaterra: Oxford University Press. http://dx.doi.org/
10.1093/acprof:oso/9780199737208.003.0008
Frank, JD e Frank, JB (1993). Persuasão e cura: Um estudo comparativo de psicoterapia (3ª
ed.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
Fuller, F. e Hill, CE (1985). Percepções do conselheiro e do ajudado sobre as intenções do
conselheiro em relação ao resultado em uma única sessão de aconselhamento. Jornal de
Psicologia de Aconselhamento, 32, 329–338. http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.32.3.329
Gladwell, M. (2007). Blink: O poder de pensar sem pensar. Nova York, NY: Little, Brown and
Company.
Goldfried, Sr. (1980). Rumo ao delineamento dos princípios de mudança terapêutica. Psicólogo
Americano, 35, 991–999. http://dx.doi.org/10.1037/
0003-066X.35.11.991
Henry, WP, Schacht, TE, Strupp, HH, Butler, SF e Binder, JL (1993).

Efeitos do treinamento em psicoterapia dinâmica de tempo limitado: Mediadores das
respostas dos terapeutas ao treinamento. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 61,
441–447. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.61.3.441
Colina, CE (1978). Desenvolvimento de uma categoria de resposta verbal do conselheiro. Journal
of Counseling Psychology, 25, 461–468. http://dx.doi.org/10.1037/0022-
0167.25.5.461
Colina, CE (2014). Habilidades de ajuda: Facilitando a exploração, o insight e a ação (4ª ed.).
10.1037/14345-000
Hill, CE, Anderson, T., Kline, K., McClintock, AS, Cranston, SM, McCarrick, SM,. . . Gregor, M.
(2016). Ajudando na formação de competências para estudantes de graduação: quem
devemos selecionar e treinar? O psicólogo de aconselhamento, 44, 50–77. http://
dx.doi.org/10.1177/0011000015613142
Hill, CE, Baumann, E., Shafran, N., Gupta, S., Morrison, A., Rojas, AE,. . .
Gelso, CJ (2015). O treinamento é eficaz? Um estudo sobre aconselhamento psicológico

estagiários de doutorado em uma clínica de treinamento psicodinâmico/interpessoal. Jornal de

Psicologia de Aconselhamento, 62, 184–201. http://dx.doi.org/10.1037/cou0000053
Hill, CE, Helms, JE, Tichenor, V., Spiegel, SB, O'Grady, KE, & Perry, ES (1988). Os efeitos dos
modos de resposta do terapeuta na psicoterapia breve.
0022-0167.35.3.222
Hill, CE e Kellems, IS (2002). Desenvolvimento e uso das Habilidades de Ajuda

Medida para avaliar as percepções do cliente sobre os efeitos do treinamento e das habilidades
de ajuda nas sessões. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 49, 264–272. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-0167.49.2.264
Hill, CE, Roffman, M., Stahl, J., Friedman, S., Hummel, A., & Wallace, C. (2008).
Ajudando no treinamento de habilidades para alunos de graduação: resultados e preditores de
resultados. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 55, 359–370. http://dx.doi.org/10.1037/
0022-0167.55.3.359
Hill, CE, Spangler, PT, Jackson, J. e Chui, H. (2014). Treinando estudantes de graduação para usar
habilidades de insight: Integrando resultados de três estudos. O psicólogo de aconselhamento,
42, 800–820. http://dx.doi.org/10.1177/0011000014542602
Hill, CE, Spiegel, SB, Hoffman, MA, Kivlighan, DM, Jr., & Gelso, CJ (no prelo).
A experiência do terapeuta em psicoterapia revisitada. O Psicólogo Aconselhador.
Hill, CE, Sullivan, C., Knox, S. e Schlosser, L. (2007). Tornando-se terapeutas: Experiências de
estagiários iniciantes em uma turma inicial de pós-graduação. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa,
Prática, Treinamento, 44, 434–449. http://dx.doi.org/10.1037/
0033-3204.44.4.434
Hollon, SD (1999). Efeitos de fidelidade na pesquisa de tratamento: um comentário.

Psicologia Clínica: Ciência e Prática, 6, 107–112. http://dx.doi.org/10.1093/
clipe.6.1.107
Ivey, AE, D'Andrea, M. Ivey, MB, & Simek-Morgan, L. (2002). Teorias de aconselhamento e
psicoterapia: uma perspectiva multicultural (5ª ed.). Boston, MA: Allyn e Bacon.
Kahneman, D. (2011). Pensando, rápido e lento. Nova York: Farrar, Straus e Giroux.
Kolden, GG, Klein, MH, Wang, C. e Austin, SB (2011). Congruência/
Genuinidade. Em JC Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: Responsividade
Baseada em Evidências (2ª ed., pp. 187–202). Oxford, Inglaterra: Oxford University Press.
Orlinsky, DE e Howard, KI (1986). Processo e resultado em psicoterapia.

Em SL Garfield & AE Bergin (Eds.), Manual de psicoterapia e mudança de comportamento (3ª
ed., pp. 311–381). Nova York, NY: Wiley.
Owen, J., Tao, KW, Imel, Z., Wampold, BE e Rodolfa, E. (2014). Abordando microagressões raciais e
étnicas na terapia. Psicologia Profissional: Pesquisa e Prática, 45, 283–290. http://dx.doi.org/
10.1037/a0037420
Pinto-Coelho, K., Hill, CE, & Kivlighan, DM (2016). Auto-revelação do terapeuta em
psicoterapia psicodinâmica: uma investigação de métodos mistos. Aconselhamento Psicológico
Trimestral, 29, 29–52. http://dx.doi.org/10.1080/09515070.2015.1072496

Ridley, CR, Kelly, SM e Mollen, D. (2011). Treinamento de microskills: Evolução,

reexame e apelo à reforma. O psicólogo de aconselhamento, 39, 800–824. http://dx.doi.org/
10.1177/0011000010378438
Rogers, CR (1957). As condições necessárias e suficientes para a mudança terapêutica da
personalidade. Journal of Consulting Psychology, 21, 95–103. http://dx.doi.org/10.1037/
h0045357
Sharpless, BA e Barber, JP (2009). Uma revisão conceitual e empírica do significado, medição,

desenvolvimento e ensino da competência de intervenção em psicologia clínica. Revisão
de Psicologia Clínica, 29, 47–56. http://dx.doi.org/
10.1016/j.cpr.2008.09.008
Stiles, WB (1992). Descrevendo a conversa. Newbury Park, CA: Sábio.
Stiles, WB, Hill, CE e Elliott, R. (2015). Olhando para os dois lados. Pesquisa em Psicoterapia,
25, 282–293. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2014.981681
Sue, DW, Arredondo, P. e McDavis, R. (1992). Competências e padrões de aconselhamento
multicultural: um chamado para a profissão. Jornal de Aconselhamento e Desenvolvimento,
70, 477–486. http://dx.doi.org/10.1002/j.1556-6676.1992.tb01642.x
Sue, DW, Capodilupo, CM, Torino, GC, Bucceri, JM, Holder, AM, Nadal, KL e Esquilin, M.
(2007). Microagressões raciais na vida cotidiana: implicações para a prática clínica.
Psicólogo Americano, 62, 271–286. http://dx.doi.org/
10.1037/0003-066X.62.4.271
Tseng, W., Chang, SC e Nishozono, M. (2005). Cultura asiática e psicoterapia: implicações para
o Oriente e o Ocidente. Honolulu: Imprensa da Universidade do Havaí.
Wampold, BE e Imel, ZE (2015). O grande debate sobre psicoterapia: as evidências do que faz
a psicoterapia funcionar. Nova York, NY: Routledge.
do tratamento: uma revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 78,
200–211. http://dx.doi.org/10.1037/a0018912
Whaley, AL e Davis, KE (2007). Competência cultural e baseada em evidências
prática em serviços de saúde mental. Psicólogo Americano, 62, 563–574.

9
AS CONTRIBUIÇÕES DO CLIENTE
CULTURA AO DIFERENCIAL
EFICÁCIA DO TERAPEUTA
JEFFREY A. HAYES, JESSE OWEN E HELENE A. NISSEN-LIE
Alguns terapeutas produzem melhores resultados do que outros porque são

mais aptos a trabalhar eficazmente com vários aspectos da cultura dos clientes.
A premissa central deste capítulo é que um terapeuta culturalmente eficaz
desenvolveu uma orientação multicultural (MCO; isto é, uma abordagem humilde,
respeitosa e aberta para abordar a cultura na terapia) em vez de um conjunto
específico de competências multiculturais (MCCs). Elaboramos ainda mais esse
conceito, observando desde o início que acreditamos que essa premissa seja
verdadeira para todas as abordagens teóricas da terapia, porque a cultura está
entrelaçada na visão que todos os clientes têm de si mesmos, de seus problemas
atuais e do que eles consideram ser. terapêutico. Dadas as limitações de espaço
e o foco intencional na eficácia do terapeuta neste capítulo, não nos aprofundaremos
em uma discussão ampla em torno do papel da cultura na terapia. Na verdade,
muito já foi escrito sobre este tema. Esta literatura sugere que a cultura influencia
a identidade, o estilo de comunicação, os valores e as normas de uma pessoa (Matsumoto, 2007). No
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-010
159
No contexto da psicoterapia, as crenças culturalmente influenciadas de clientes e

terapeutas sobre saúde mental e psicopatologia, os objetivos do tratamento e as
intervenções úteis podem ser tópicos desafiadores, até mesmo delicados, de abordar e,
portanto, são frequentemente evitados ou não discutidos explicitamente. A literatura
existente sobre terapia culturalmente competente oferece sugestões sobre como abordar
eficazmente estes tópicos, como discutiremos posteriormente.
Ao mesmo tempo, grande parte da literatura existente sobre cultura e terapia
sofre de três problemas significativos e relacionados. Em primeiro lugar, a literatura é
em grande parte etnocêntrica, na medida em que uma elevada percentagem de autores
é dos Estados Unidos e a sua escrita reflecte questões que são mais salientes nos
Estados Unidos. Em segundo lugar, e por extensão, as discussões académicas sobre
cultura e terapia são tipicamente enquadradas num quadro caracterizado por factores
relacionados com poder, discriminação, preconceito e opressão. Estas questões são
particularmente problemáticas nos Estados Unidos, tal como o são noutros países que
partilham características sócio-históricas semelhantes, mas o papel da cultura na
psicoterapia não precisa de ser entendido apenas neste contexto, como esperamos
deixar claro. Terceiro, entre os muitos componentes diferentes da cultura, a raça e a
etnia são frequentemente privilegiadas em termos da atenção que recebem na literatura
psicoterapêutica. Mais uma vez, esta é uma consequência natural de factores sócio-
políticos históricos e actuais nos Estados Unidos, e noutros lugares, relativos à raça e à
etnia e aos seus efeitos no bem-estar psicológico. Dado que grupos de pessoas são
marginalizados, desempoderados e de outra forma maltratados devido à sua cultura,
abordamos necessariamente estas questões neste capítulo, mas não restringimos o
nosso foco a elas. A cultura afecta uma multiplicidade de factores relevantes para a
terapia, mesmo em circunstâncias em que um indivíduo não sofre por causa da sua
cultura.
Neste capítulo, consideramos a cultura de forma ampla, referindo-nos a um grupo
de pessoas que partilham história, valores, crenças, símbolos e rituais comuns. Os
grupos culturais aos quais alguém pertence incluem (mas não estão limitados a) género,
religião, etnia, estatuto de deficiência, orientação sexual, raça e idade. Abordamos a
influência da cultura na eficácia diferencial do terapeuta de uma maneira que esperamos
elucidar a compreensão deste importante fenômeno e, em última análise, facilitar a
prática da psicoterapia.
PSICOTERAPIA BASEADA EM CULTURA E EVIDÊNCIAS
A psicoterapia baseada em evidências representa “a integração da melhor

pesquisa disponível com a experiência clínica no contexto das características, cultura
do paciente [ênfase adicionada] e preferências” (APA Presidential Task Force on
Evidence-Based Practice, 2006, p. 271 ). Desenvolvida num contexto europeu, a
psicoterapia convencional inclui certos aspectos culturais subjacentes.
160 hayes, owen e nissen-lie

suposições que podem ser mais adequadas aos brancos da Europa ou da América do
Norte do que às pessoas de outros continentes. Estando intimamente situada numa
visão de mundo individualista, a psicoterapia, como forma específica de cura, pode
necessitar de uma reorientação fundamental para melhor servir as pessoas com uma
orientação mais coletivista. Na verdade, a investigação sugere que a psicoterapia
culturalmente adaptada pode ser mais eficaz com clientes de minorias raciais e étnicas
do que as terapias convencionais não adaptadas (Benish, Quintana, & Wampold, 2011).
Esta adaptação cultural pode ocorrer na forma como os terapeutas abordam o “mito da doença” dos clientes.
Ou seja, terapeutas mais eficazes parecem explicar os problemas de saúde mental dos
clientes e fornecer uma fundamentação para intervenções terapêuticas específicas de
uma forma que seja congruente com as crenças do cliente sobre o sofrimento psicológico
e a sua solução (Wampold & Imel, 2015). A nossa percepção é que a investigação nesta
área está na sua infância, mas é extremamente promissora e aguarda um maior
desenvolvimento antes que declarações mais específicas possam ser feitas com confiança.
PESQUISA RECENTE SOBRE EFEITOS DO TERAPEUTA

E CULTURA DO CLIENTE
Começaram a surgir pesquisas que examinam a competência cultural dos

terapeutas diretamente em função dos resultados do cliente, em vez de confiar nas
estimativas do terapeuta, do cliente ou do observador. A suposição subjacente a estes
estudos é que os terapeutas que são mais competentes culturalmente produzirão
melhores resultados em clientes culturalmente diversos do que os terapeutas menos
competentes culturalmente. Por exemplo, Imel et al. (2011) descobriram que, dos 13
terapeutas que estudaram, alguns foram mais eficazes com clientes de minorias raciais
e étnicas e outros foram mais eficazes com clientes de maioria racial e étnica, onde a
eficácia foi definida em termos da redução do consumo de cannabis pelos clientes.
Resultados semelhantes foram obtidos num estudo com 36 terapeutas e 228 clientes
numa clínica universitária (Hayes, Owen, & Bieschke, 2015). O resultado neste estudo foi
definido em termos de redução do sofrimento do cliente, conforme medido pelo Outcome
Questionnaire-45. Larrison, Schoppelrey, Hack-Ritzo e Korr (2011) estudaram uma
amostra maior de terapeutas (n = 62) e clientes (n = 551; 25% de minorias) de 13 centros
comunitários de saúde mental. Eles encontraram evidências de eficácia diferencial do
terapeuta com clientes raciais e étnicos de maioria e minorias. Com base em uma medida
de sintomas psicológicos e funcionamento, 12 terapeutas tiveram melhores resultados
para clientes de maioria racial e étnica, 24 terapeutas tiveram melhores resultados para
clientes de minorias raciais e étnicas e 26 terapeutas tiveram resultados comparáveis
para clientes de maioria e minorias. Dos muitos preditores demográficos e psicológicos
que foram examinados (por exemplo, raça do terapeuta, esgotamento), apenas as
avaliações dos terapeutas sobre a qualidade dos seus relacionamentos com clientes que
não eram da sua raça foram significativamente significativas.
as contribuições da cultura do cliente 161

resultado previsto. Infelizmente, neste estudo, alguns terapeutas atenderam apenas um

cliente minoritário, e o número médio de clientes minoritários por terapeuta foi de apenas
dois, minando a robustez das conclusões do estudo. Em um estudo maior com 3.825
clientes atendidos por 251 terapeutas em 45 centros de aconselhamento universitários,
foram encontradas evidências de disparidades dentro do número de casos dos
terapeutas em sua eficácia com clientes de minorias raciais e étnicas e de maioria,
embora os tamanhos dos efeitos fossem pequenos (Hayes, McAleavey, Castonguay e Locke, 2016).
As disparidades no número de casos dos terapeutas não eram função de nenhuma
variável do terapeuta estudada, como gênero, anos de experiência, orientação teórica
ou – como aconteceu em outros estudos revisados anteriormente – raça ou etnia. Esses
efeitos nulos são importantes porque destacam que nenhum terapeuta está imune a
disparidades de resultados em seu número de casos. Ou seja, as disparidades culturais
no número de casos dos terapeutas não são problemáticas apenas para os terapeutas
que pertencem a uma cultura maioritária. As descobertas também sugeriram que é
possível identificar terapeutas que demonstrem competência com clientes raciais e
étnicos de maioria e minorias e que possam servir como modelos com os quais outros
terapeutas poderiam aprender. As características que esses terapeutas compartilham
são uma questão importante para a investigação empírica.
MITOS PREVALENTES SOBRE O CULTURALMENTE

TERAPEUTA COMPETENTE
Em geral, a prática da psicoterapia tem sido criticada por enfatizar excessivamente

os fenômenos intrapsíquicos e subestimar o papel dos fatores sociais e ambientais no
desenvolvimento e alívio dos problemas de saúde mental (Orlinsky, 2009). Esta mesma
preocupação pode ser imposta aos terapeutas que se tornam “culturalmente
encapsulados”, definindo a realidade de acordo com um conjunto de pressupostos
culturais, agindo de forma insensível em relação às variações culturais e julgando os
outros a partir dos seus próprios critérios auto-referentes.
No outro extremo, existe literatura sobre as características do terapeuta
culturalmente competente. Nos primeiros escritos sobre o tema, o terapeuta culturalmente
competente foi defendido como alguém que era culturalmente consciente, sensível e
conhecedor (Pedersen & Lefley, 1986), mas faltou um apoio empírico rigoroso para
estas afirmações. Os estudos iniciais tenderam a basear-se nas percepções dos
clientes, terapeutas e observadores sobre a competência cultural dos terapeutas, em
vez de testar directamente a suposição de que terapeutas culturalmente mais
competentes produziriam melhores resultados. Na verdade, descobriu-se que a
competência cultural autopercebida pelos terapeutas não está relacionada com as
avaliações dos clientes sobre a competência cultural dos terapeutas (Worthington,
Mobley, Franks, & Tan, 2000), bem como com a melhoria real do cliente na terapia
(Larrison e outros, 2011). Além disso, uma meta-análise recente encontrou uma grande variabilidade na medida

as avaliações dos clientes sobre a competência cultural dos terapeutas estão associadas aos
resultados reais (Tao, Owen, Pace, & Imel, 2015).
Como resultado da crescente literatura teórica no final do século XX, juntamente com a
falta de apoio empírico correspondente, acreditamos que foram promulgadas uma série de crenças
infundadas sobre terapeutas culturalmente competentes. Entre eles estão os seguintes:
77 Os terapeutas culturalmente competentes possuem um elevado grau de

conhecimento sobre muitas culturas diferentes.
77 Existe uma linguagem específica da terapia necessária para conduzir uma terapia
eficaz com clientes de minorias culturais.
77 Ao trabalhar com clientes de maioria cultural, os terapeutas não precisam se
preocupar com questões culturais.
Como demonstraremos posteriormente, as evidências sugerem que os terapeutas com experiência

cultural reconhecem quando não têm conhecimento específico sobre uma cultura e têm uma
elevada tolerância ao não saber, e ao mesmo tempo reconhecem que os processos de socialização
cultural afectam a saúde mental de todos os indivíduos. . Terapeutas culturalmente competentes
buscam uma atitude de abertura e humildade quando abordam ativamente questões culturais e
outros tipos de questões relevantes para a saúde mental dos clientes, tanto com clientes culturais
majoritários como minoritários.
Os mitos mencionados anteriormente, especialmente de que os terapeutas precisam de

conhecimentos ou habilidades particulares sobre fenômenos culturais para abordá-los em terapia,
influenciaram a formação de uma nova geração de psicoterapeutas e fizeram desnecessariamente
muitos terapeutas em formação promissores duvidarem de suas habilidades naturais. ao abordar
questões de cultura na terapia. Outras vezes, estes mitos fizeram com que os terapeutas em
formação perdessem oportunidades de trabalhar produtivamente com as características culturais
dos clientes, quando isso seria útil ou mesmo essencial. A integração de aspectos culturais, como
as crenças religiosas do cliente, é necessária para a eficácia terapêutica, conforme ilustrado no
exemplo a seguir:1
Um psicólogo clínico recém-formado que trabalhava em um ambulatório público encontrou-

se com uma mulher de 25 anos com depressão grave, que incluía ideação suicida de longa
duração e desesperança. A terapeuta procurou compreender o desespero do cliente utilizando
perspectivas existenciais sobre o desenvolvimento humano, sintonizando-se com escolhas
importantes da fase de vida do cliente (por exemplo, encontrar a profissão certa, compromisso em
um relacionamento amoroso), bem como abordando aqui estressores do tipo "e-agora",
combinados com conceitos psicodinâmicos de experiências de relacionamento precoce e dinâmica
de transferência. Nada aconteceu.
1Os identificadores dos clientes foram alterados para manter a confidencialidade do paciente.

O cliente relatou um desejo constante de morrer; nenhuma intervenção parecia fazer

qualquer diferença. Gradualmente, o terapeuta também entrou em estado de desespero
e decidiu que seria sensato procurar a consulta de um terapeuta mais experiente. Um
psiquiatra altamente experiente participou de uma das sessões, também para avaliar se
o cliente precisava de internação. Depois de ler previamente o prontuário da cliente e
saber que ela vinha de uma região onde o cristianismo ocupa um lugar central, o
psiquiatra perguntou se a cliente acreditava em Deus. O paciente assentiu, olhando para
baixo. A psiquiatra perguntou onde estava Deus para a cliente e ela ergueu os olhos
aos prantos: “Ele me abandonou, não sou nem digna do amor de Deus”. Isto acabou
por constituir uma mudança no diálogo terapêutico e que o terapeuta explorou com mais
profundidade nas sessões seguintes. O terapeuta finalmente teve um lugar para se
conectar com o paciente, o que ajudou o processo a avançar.
A terapeuta não tinha visto isso como uma oportunidade, antes da sessão com o
psiquiatra. Isto pode ter ocorrido devido ao pressuposto de que os terapeutas não
precisam de se concentrar em aspectos culturais com um cliente de maioria cultural,
que a questão das crenças religiosas não é relevante num processo psicoterapêutico,
ou talvez mais importante, que abordá-la requer competências específicas.
A terapeuta não interveio de uma forma que trouxesse à tona o quanto a fé da cliente
era importante para ela e perdeu a oportunidade de se conectar com ela sobre um
assunto que realmente importava. Após a sessão com o psiquiatra, a terapeuta sentiu-
se mais à vontade para abordar como a paciente se sentia em relação a Deus e,
indiretamente, a respeito de si mesma e do seu estado de desesperança.
A terapia agora também poderia trabalhar em como o cliente via Deus, e se ela poderia
perceber Deus como uma figura mais benevolente a quem recorrer em busca de
esperança, em vez de uma entidade condenatória que havia desistido dela, e em como
o cliente poderia encontrar o seu próprio , de forma autônoma na comunidade religiosa
a que pertencia. Ao vincular esse foco a outros focos terapêuticos, o terapeuta ajudou a
cliente a avançar em seu desenvolvimento em direção a um estado de identidade mais saudável.
Esta experiência de aprendizagem contrariou alguns mitos sobre a competência cultural
que estavam inconscientemente presentes no terapeuta e contribuiu para ampliar a
compreensão do terapeuta sobre a eficácia terapêutica com clientes culturais de maioria
e minorias.
IMPLICAÇÕES TEÓRICAS DA LITERATURA EMPÍRICA
Está se tornando evidente que os terapeutas diferem na sua capacidade de tratar

os pacientes com base na demografia cultural do paciente. O que é menos claro é por
que existem tais disparidades. Embora possa ser tentador olhar para os MCCs dos
terapeutas como uma fonte potencial desta variação, gostaríamos de oferecer uma
perspectiva alternativa, embora relacionada, do MCO. Para distinguir entre o

segundo, primeiro revisamos e criticamos brevemente a literatura sobre MCCs e depois

descrevemos o que se entende por MCO.
Como mencionado anteriormente, os MCCs dos terapeutas são comumente definidos pelo
seu conhecimento de vários grupos culturais; as habilidades para navegar pelos processos
culturais dentro da terapia; e a autoconsciência de preconceitos pessoais, identidade cultural e
diversas visões de mundo (Sue, 2003). Esta teoria teve um grande impacto no panorama da
formação, investigação e prática multicultural (Tao et al., 2015). É importante considerar o que
está sendo professado através deste modelo. O conceito de competências parece sugerir que
existem conjuntos de competências que podem ser adquiridos (por exemplo, estruturas de
conhecimento, habilidades) e que predizem os resultados da terapia. Além disso, há uma
demarcação implícita onde se pode diferenciar com segurança terapeutas competentes e
terapeutas incompetentes (por exemplo, um supervisor pode determinar e atribuir uma nota que
reflita que um supervisionado não é competente?). Da mesma forma, presume-se que essas
competências sejam julgadas ou avaliadas de uma maneira que seja característica do terapeuta e
não idiossincrática a qualquer interação diádica cliente-terapeuta (Owen, Leach, Wampold, &
Rodolfa, 2011). Na nossa opinião, estes critérios não foram totalmente testados, estabelecidos ou
apoiados na literatura psicoterapêutica –
embora os MCC tenham sido propostos há mais de três décadas (Pedersen & Lefley, 1986).
O modelo MCC descreve implicitamente o que chamaremos de processos culturais comuns

e processos culturais específicos. Por exemplo, Budge (2015) descreveu os processos necessários
para realizar uma avaliação psicológica e redigir um relatório correspondente para indivíduos
transexuais, a fim de cumprir os requisitos para procedimentos médicos relacionados com
mudanças na identidade de género. Não há dúvida de que este conhecimento específico é
necessário para prestar cuidados éticos aos clientes transexuais. Ao mesmo tempo, a ideia de
processos culturais específicos torna-se um pouco mais difícil de identificar em alguns casos. Por
exemplo, quanto conhecimento específico os terapeutas precisam demonstrar para serem
competentes no tratamento de um cliente negro do sexo masculino? Quanto conhecimento mais
específico seria necessário se o cliente também se identificasse como gay? Existem diferentes
habilidades que devem ser usadas com um cliente branco, protestante, lésbica de classe média
com depressão, em comparação com um homem mexicano-americano, católico, de classe média
alta, heterossexual também com depressão? Se sim, que suporte empírico temos para responder
a estas questões? Conforme ilustrado aqui, as possíveis combinações de identidades culturais
que se cruzam entre os clientes, juntamente com a apresentação diagnóstica, interagindo com as
múltiplas identidades culturais dos terapeutas, tornam a busca pela compreensão de processos
culturais específicos muito desafiadora. Pior ainda, o foco em processos culturais específicos pode
promover estereótipos sem levar em conta as diferenças culturais dentro do grupo (por exemplo,
os terapeutas deveriam usar interpretações com clientes asiático-americanos, ou apenas com
clientes asiático-americanos do leste, ou apenas com clientes americanos do leste asiático com
baixos níveis de aculturação?).

Em resposta a essas dificuldades, Owen (2013) explicou uma estrutura de processos

culturais comuns em terapia, conhecida como MCO dos terapeutas, que descreve uma forma de
estar com os clientes versus uma forma de fazer terapia (Owen, Tao, Leach, & Rodolfa, 2011).
Existem três pilares na estrutura do MCO: (a) humildade cultural dos terapeutas, (b) capacidade
dos terapeutas de atender a questões culturais dentro das sessões (ou seja, oportunidades
culturais) e (c) conforto cultural dos terapeutas. Simplificando, a estrutura do MCO propõe que os
terapeutas precisam abordar as interações com os clientes que cercam as suas identidades culturais
de uma maneira culturalmente humilde, sendo curiosos, modestos, abertos e respeitosos. Os
terapeutas também devem ouvir os marcadores culturais e criar oportunidades para integrar a
discussão das identidades culturais dos clientes no processo de tratamento, quando isso for
responsivo e no melhor interesse dos clientes (ver Capítulo 4 deste volume). Os terapeutas também
precisam envolver os clientes em discussões culturais com conforto e facilidade. É importante
ressaltar que a estrutura do MCO visa ajudar a reforçar e aprimorar as práticas terapêuticas atuais
dos terapeutas. A estrutura MCO não se destina a fornecer uma abordagem terapêutica alternativa
e autónoma, e foi concebida para ser flexível, de modo a que terapeutas de várias abordagens
terapêuticas possam integrá-la no seu trabalho. Além disso, conforme discutido a seguir, cada
aspecto da estrutura MCO tem sido associado a melhores resultados para os clientes ou à redução
de disparidades étnicas no número de casos dos terapeutas.
Em contraste com as competências, a estrutura do MCO enfatiza o grau em que os

terapeutas possuem um MCO. O MCO dos terapeutas pode ser pensado como uma forma pela
qual eles veem, interagem e compreendem o mundo por meio de identidades culturais, interações
culturais e diversas visões de mundo. Assim como alguns terapeutas tendem a aplicar mais
técnicas de terapia cognitivo-comportamental nas sessões do que outros, também há terapeutas
que são mais orientados do que outros para compreender, envolver-se e responder à dinâmica
cultural na sessão. Desta forma, o MCO dos terapeutas molda a forma como eles conceituam as
preocupações apresentadas pelos seus clientes, selecionam e/ou modificam as abordagens de
tratamento, bem como a forma como se relacionam com os seus clientes. Por exemplo, os
terapeutas podem reconhecer que precisam compreender melhor a herança cultural dos clientes
antes de decidir se é sensato desafiar uma crença central profundamente arraigada relacionada à
educação cultural dos clientes.
Além disso, a estrutura do MCO afirma que o grau em que os aspectos culturais precisam ser
explicitamente abordados na sessão provavelmente variará de sessão para sessão, bem como de
cliente para cliente, mesmo aqueles pertencentes a status de minoria cultural. Por exemplo, alguns
clientes podem não precisar de tarefas de casa para que a terapia cognitivo-comportamental seja
eficaz, ou pelo menos não depois de cada sessão. Terapeutas cognitivo-comportamentais
especializados integram habilmente o dever de casa de uma maneira que responda aos clientes
individuais (ver Capítulo 4 deste volume).
Da mesma forma, os terapeutas com orientação cultural reconhecem as maneiras pelas quais
atender às considerações culturais é do melhor interesse dos clientes.

Os terapeutas cuja prática é guiada por uma orientação (seja um MCO, uma
orientação teórica ou ambas) deveriam, idealmente, ser motivados a aprender mais sobre a
sua orientação e ser deliberados ao aplicá-la. Em vez de procurar adquirir competências, de
acordo com a estrutura do MCO, os terapeutas devem ser motivados a ver a dinâmica
cultural como um processo evolutivo, com alguns aspectos exclusivos da díade cliente-
terapeuta e outros aspectos fazendo parte do desenvolvimento pessoal e profissional do
terapeuta. . Ao fazê-lo, os terapeutas devem desenvolver processos metacognitivos para
monitorizar o seu próprio desenvolvimento quando trabalham com clientes que têm
identidades culturais variadas. Por exemplo, se um terapeuta não se sente confortável na
sessão com um cliente financeiramente empobrecido, ele ou ela pode reconhecer esses
sentimentos e procurar consulta para compreender melhor as suas reações? Além disso, o
terapeuta deve ser capaz de determinar se esta reação é exclusiva deste cliente ou de
vários clientes semelhantes. O terapeuta altamente eficaz é capaz de reconhecer e gerenciar
suas reações aos clientes com base cultural (ver Gelso & Mohr, 2001). Em resumo, a
estrutura MCO fornece aos terapeutas uma forma de compreender os processos culturais
comuns em psicoterapia.
APOIO À PESQUISA PARA TERAPEUTAS

ORIENTAÇÃO MULTICULTURAL
Em pesquisas recentes, as percepções dos clientes sobre a humildade cultural, as

oportunidades perdidas e o conforto cultural de seus terapeutas foram associadas a
melhores resultados terapêuticos e/ou ajudaram a explicar as disparidades raciais e étnicas
no número de casos dos terapeutas. Por exemplo, as percepções dos clientes sobre a
humildade cultural dos seus terapeutas foram positivamente associadas aos resultados da
terapia em quatro estudos, incluindo mais de 3.000 clientes (Hook, Davis, Owen,
Worthington, & Utsey, 2013; Owen et al. , 2014, 2015, 2016). Curiosamente, Owen et al.
(2014) descobriram que as percepções dos clientes sobre a humildade cultural dos seus
terapeutas só estavam positivamente associadas aos resultados da terapia para clientes
cuja identidade cultural (neste caso, identidade religiosa) era particularmente saliente. Além
disso, Owen et al. (2016) descobriram que os clientes que perceberam que o seu terapeuta
perdeu oportunidades de discutir questões culturais na sessão tiveram piores resultados
terapêuticos, e isto foi mais pronunciado para os clientes que classificaram o seu terapeuta
como tendo menor humildade cultural. Além disso, Owen et al. (2015) examinaram como o
conforto cultural dos terapeutas pode ser responsável pelas disparidades relacionadas à
cultura no abandono do cliente no número de casos dos terapeutas.
Clientes raciais e étnicos de maioria e minorias avaliaram seus terapeutas na Escala de
Conforto do Conselheiro (por exemplo, “Meu terapeuta parecia calmo, à vontade, confortável
na sessão.”), e uma variável de discrepância foi criada para cada terapeuta entre sua
maioria e sua minoria. avaliações dos clientes. A desistência foi prevista

pelo conforto cultural dos terapeutas, controlando as avaliações do cliente sobre o conforto do
terapeuta. Os pesquisadores descobriram que o conforto cultural dos terapeutas foi responsável
por 6,1% da variância nos resultados dos clientes e que as avaliações dos clientes sobre o
conforto do terapeuta não previram o resultado.
Embora esses estudos representem um avanço importante, há relativamente poucas
pesquisas que examinem diretamente a eficácia diferencial do terapeuta e as variáveis
relacionadas à cultura. Num dos poucos estudos nesta área, Owen, Leach, et al. (2011) reuniram
dados de 143 clientes e 31 terapeutas e descobriram que os terapeutas representavam
aproximadamente 8,5% da variação nos resultados dos clientes. As classificações agregadas
dos MCCs pelos terapeutas representaram menos de 1% desta variação. Dado que as
classificações dos clientes dos MCCs dentro do número de casos dos terapeutas foram
significativamente associadas a melhores resultados, pode ser que os processos atendidos por
terapeutas culturalmente especialistas não sejam generalizáveis de cliente para cliente, mas sim
um processo natural e desdobramento que ocorre que é único para cada díade cliente-terapeuta.
Alternativamente, Owen et al. (2015, 2016) descobriram que os terapeutas foram responsáveis
pela variação nas avaliações dos seus clientes de humildade cultural (22%), conforto cultural
(11%) e oportunidades perdidas (5%). Coletivamente, esses estudos sugerem que pode haver,
de fato, características específicas que os terapeutas culturalmente experientes possuem, e
processos que eles atendem em sessão, que os distinguem dos terapeutas menos experientes.
IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA
Existem muitas maneiras práticas de ser culturalmente orientado com os clientes.

Começando pelo processo de admissão, é importante explorar e avaliar as identidades culturais
dos clientes. Para fazer isso, incentivamos os terapeutas a usar perguntas abertas para que os
clientes discutam suas identidades culturais. Dos muitos aspectos diferentes da cultura dos
clientes (por exemplo, género, orientação sexual, raça, idade, etnia, religião, deficiência,
estatuto socioeconómico), alguns serão mais centrais para as suas identidades e outros serão
menos salientes. Por exemplo, alguns terapeutas perguntam rotineiramente aos clientes, numa
sessão inicial, até que ponto a religião e a espiritualidade desempenham um papel importante
nas suas vidas. Fazer isso cria uma abertura para os clientes falarem sobre uma parte de sua
cultura que pode não ser evidente para os terapeutas. Além disso, para clientes que são
religiosos, a questão permite a exploração subsequente da orientação religiosa do cliente e se a
religião desempenha um papel em ajudar o cliente a lidar com os problemas ou em exacerbar
os seus problemas, como mostrado no caso anterior. exemplo (Pargament, 1997). Terceiro,
iniciar a discussão sobre religião e espiritualidade de uma maneira convidativa e sem julgamento
comunica aos clientes que o terapeuta provavelmente não ignorará, minimizará ou patologizará
suas crenças.

Durante o processo de admissão, os formulários padronizados também podem

incluir múltiplas perguntas abertas para os clientes descreverem as suas identidades culturais.
Isso permitiria aos terapeutas aprender como os clientes se identificam com suas próprias
palavras. Além disso, fazê-lo poderia evitar problemas que podem surgir quando os
terapeutas se baseiam em categorias e rótulos limitados, como “branco” (que é um
descritor inexato para a maioria das pessoas de ascendência europeia) e “masculino” e
“feminino” (que pode não ser inclusive para clientes transgêneros e não-conformes de
gênero). Além disso, pode ser útil ter um conjunto de itens únicos num formulário de
admissão para que os clientes avaliem a importância de vários aspectos da sua cultura.
Ao fazer isso, os terapeutas podem evitar presumir que um aspecto particular da cultura
de um cliente seja importante para eles, como muitas vezes se supõe no caso de clientes
de minorias culturais.
Os terapeutas também podem aproveitar as oportunidades para atender à cultura
usando o que chamamos de marcadores de sessão cultural, onde uma discussão mais
profunda de questões culturais pode ser justificada. Considere o seguinte exemplo em que
o terapeuta atende um criador de sessões culturais:
Cliente: A perda do meu marido realmente me afetou. Sinto que não posso mais
confiar em nada na minha vida. Eu costumava ir à igreja, mas agora
minha fé em Deus se foi. . . . Na verdade, minha razão para me levantar,
seguir em frente, viver desapareceu. Quer dizer, me sinto tão impotente,
como se não soubesse o que fazer.
Terapeuta: Eu realmente entendo que essa perda atingiu o âmago da sua vida. . . .
Posso ver que você está se sentindo muito arrasado agora, com pouca
esperança.
Cliente: Sim (chorando).
Terapeuta: Eu me pergunto o que significa para você ter perdido a fé?
Aqui o terapeuta teve a oportunidade de acompanhar o sentimento de perda, depressão e

ideação suicida do cliente. Contudo, o terapeuta aproveitou a oportunidade para explorar
a fé do cliente em Deus. Mais tarde na sessão, o terapeuta voltou a abordar a ideação
suicida do cliente. O terapeuta também poderia ter abordado primeiro a ideação suicida e
depois a fé do cliente em Deus.
Em última análise, foi importante que a fé em Deus fosse abordada, pois esta pode ter
fornecido informações sobre como a cliente lida com o stress, encontra apoio social e
reintegra o seu sentido de identidade.
É claro que os clientes nem sempre apresentam oportunidades culturais, o que
pode exigir que o terapeuta as verifique ou crie. Considere uma versão diferente da troca
anterior:
Cliente: A perda do meu marido realmente me afetou. Sinto que não posso mais
confiar em nada na minha vida. Eu costumava ir à igreja, mas agora
minha fé em Deus se foi. . . . Na verdade meu

razão para levantar, seguir em frente, viver acabou. Quer dizer, me sinto tão
impotente, como se não soubesse o que fazer.
Terapeuta: Eu realmente entendo que essa perda atingiu o âmago da sua vida. . . . Posso ver
que você está se sentindo muito arrasado agora, com pouca esperança.
Cliente: Sim (chorando).
Terapeuta: Não tenho certeza se isso se aplica a você, mas às vezes, quando as pessoas
perdem um ente querido, elas recorrem à fé ou à espiritualidade para lidar com
a situação ou até mesmo questionam sua fé. Isso combina com você?
Neste caso, o terapeuta utiliza o conhecimento geral sobre como os indivíduos lidam
com o luto e a perda e cria uma oportunidade para discutir a fé e a espiritualidade
do cliente, se isso for importante para o cliente.
Embora os exemplos anteriores destaquem oportunidades culturais, também
é verdade que os terapeutas podem sentir-se desconfortáveis com os clientes, o
que por vezes pode levar a declarações ofensivas e/ou invalidantes. Em particular,
foi demonstrado que as microagressões – mensagens subtis, muitas vezes indiretas,
que invalidam ou insultam os clientes relativamente à sua herança cultural –
influenciam negativamente a relação terapêutica e os resultados da terapia (Tao et
al., 2015). Considere o seguinte exemplo de microagressão cometida por um
terapeuta branco a um cliente mexicano-americano:
Cliente: Durante a semana passada, tenho tentado permanecer otimista e

manter-me motivado. Os últimos meses foram uma droga - não consigo me livrar
desses sentimentos negativos. Mesmo quando estou realmente me esforçando,
vou para o trabalho, aguento o dia e (suspiro) quando chego em casa, só preciso
relaxar e reiniciar, e isso não parece suficiente. É preciso tudo o que tenho para
tolerar o meu dia e então simplesmente me acomodo em frente à TV, o que
deixa minha namorada chateada.
Terapeuta: Hmm, sim, parece que você está gastando tanta energia no trabalho que não
consegue cuidar de si mesmo quando chega em casa. Isso soa certo para você?
Cliente: Exatamente, o trabalho me esgota e não tenho motivação para trabalhar no meu
relacionamento ou para passar tempo com minha família e é isso que eu
realmente quero fazer. Sinto falta deles e sinto falta de me sentir eu mesma.
Terapeuta: Então você está no modo de sobrevivência, apenas tentando sobreviver?

Parece difícil continuar assim. O que você acha que está contribuindo para isso?
Cliente: Acho que em parte tem a ver com o fato de eu ser o único mexicano em meu
escritório. Como se eu me sentisse tão nervoso sem sentir
de comunidade e conexão com meus colegas, e isso

me desgasta o tempo todo. Estou sozinho e as pessoas não estão

realmente entrando em contato. É cansativo tentar juntar tudo e ficar
sozinho.
Terapeuta: (sentindo-se frustrado com o cliente) Bem, depois de ouvir você nas
últimas sessões, não tenho certeza se o fato de você ser mexicano
tem algo a ver com isso. . . . Muitas pessoas que sofrem de depressão
como você se sentem solitárias e isoladas.
Cliente: Quer dizer, talvez, acho que sim.
Nessa troca, o terapeuta sente-se frustrado com o fato de o cliente transmitir sua
experiência como minoria étnica e não tenta juntar-se a ele nesta sessão. Por sua vez,
o terapeuta minimiza a identidade cultural do cliente, invalidando essencialmente a
noção do cliente de como ele entende o seu mundo e faz atribuições sobre a sua
angústia. Após essa troca, um terapeuta qualificado leria a resposta moderada do
cliente e resolveria o erro. Ao fazê-lo, é importante que o terapeuta adote uma
abordagem culturalmente humilde – assumindo uma perspectiva “orientada para o
outro” e procure compreender melhor o contexto cultural do cliente. Um erro claro do
terapeuta seria continuar a fornecer explicações sobre por que sua intervenção faz
sentido para o cliente. Fora da sessão, o terapeuta pode querer consultar-se para
saber mais sobre por que esta afirmação foi uma microagressão e a melhor forma de
evitar cometer erros semelhantes no futuro. Suspeitamos que um dos fatores que
diferencia os terapeutas mais e menos eficazes é a medida em que procuram e
utilizam a supervisão na qual são exploradas questões de cultura. Embora esta seja
uma questão empírica, os terapeutas que não se envolvem numa supervisão
significativa correm o risco de se isolarem profissionalmente e de reduzirem a sua
própria eficácia. Por outro lado, os terapeutas que estão motivados a procurar
regularmente consultas e feedback de outros terapeutas tendem a ter reputações
excelentes e provavelmente bem merecidas. Isto é o que está implicado no conceito
de prática deliberada, que é discutido com mais profundidade no Capítulo 2.
Ao nível dos estudantes de pós-graduação, ajudar os formandos a tornarem-se

mais aptos a abordar questões culturais é uma tarefa desafiadora. Os programas de
formação de pós-graduação devem decidir até que ponto infundir nos cursos uma
ênfase cultural em vez de ter um curso autónomo no currículo. Além disso, quando
questões culturais são levantadas na sala de aula, as emoções podem ser fortes e é
necessário um instrutor qualificado para facilitar eficazmente a discussão sobre tópicos culturais.
Além disso, os instrutores que decidem usar a aprendizagem experiencial para ensinar
sobre questões culturais em terapia devem estar particularmente conscientes do
potencial dos exercícios planejados para gerar reações fortes. Embora a instrução
didática direta possa ser uma alternativa mais segura, temos dúvidas sobre a eficácia
de tal abordagem pedagógica, especialmente aquela que utiliza um “livro de receitas”.

ou abordagem “silo” às questões culturais, como é frequentemente o caso. Em outras

palavras, os livros didáticos e os cursos geralmente são organizados de modo que
numa semana os alunos devam aprender sobre orientação sexual, na semana seguinte
sobre status socioeconômico, na semana seguinte sobre deficiência, e assim por diante,
como se as pessoas com deficiência não o fizessem. ter orientação sexual ou status
socioeconômico. O foco em apenas um aspecto de cada vez da cultura de uma pessoa
simplifica a realidade, corre o risco de promover estereótipos e não prepara
suficientemente os alunos para trabalhar com pessoas reais que possuem identidades
culturais complexas e que se cruzam. E, claro, o problema não se restringe à formação
de pós-graduação, mas também se estende ao desenvolvimento profissional dos
terapeutas praticantes, que podem ser obrigados a participar de oficinas de educação
continuada caras e demoradas, cujo valor não é comprovado. Acreditamos que a
supervisão é talvez o local mais útil onde estudantes de pós-graduação e terapeutas
praticantes podem desenvolver os seus conhecimentos culturais. No contexto de um
relacionamento seguro e de apoio (que pode não caracterizar a sala de aula ou o
auditório da oficina de educação continuada), estudantes de pós-graduação e terapeutas
podem tornar-se vulneráveis, buscar orientação sobre questões problemáticas
relacionadas à cultura e receber feedback construtivo de um membro do corpo docente
ou, no caso de terapeutas praticantes, colegas em quem confiam.
CONCLUSÃO
Há um conjunto crescente de evidências empíricas que sugerem que a eficácia

do terapeuta diferencial pode ser uma função das características culturais dos clientes.
Um modelo para explicar por que alguns terapeutas são mais eficazes do que outros na
abordagem de questões culturais na terapia centra-se no MCO dos terapeutas, e este
modelo começou a reunir apoio empírico. Em particular, factores como a humildade dos
terapeutas, o conforto cultural e a atenção às oportunidades de trabalhar produtivamente
com questões culturais na terapia podem diferenciar terapeutas mais e menos eficazes,
embora seja necessária mais investigação neste domínio. Vemos também maneiras
promissoras pelas quais esses conceitos se relacionam com características que estão
sendo demonstradas como características geralmente eficazes do terapeuta (ver
Capítulo 2). Uma mudança da ênfase na competência cultural para o desenvolvimento
do MCO dos terapeutas pode representar uma transição valiosa na formação de futuros
terapeutas.
REFERÊNCIAS
Força-Tarefa Presidencial da APA sobre Prática Baseada em Evidências. (2006). Prática

baseada em evidências em psicologia. Psicólogo Americano, 61, 271–285. http://dx.doi.org/
10.1037/0003-066X.61.4.271

Benish, SG, Quintana, S., & Wampold, BE (2011). Psicoterapia culturalmente adaptada e a
legitimidade do mito: uma meta-análise de comparação direta. Jornal de Psicologia de
Aconselhamento, 58, 279–289. http://dx.doi.org/10.1037/a0023626
Budge, SL (2015). Psicoterapeutas como guardiões: um estudo de caso baseado em
evidências destacando o papel e o processo de redação de cartas para clientes
transgêneros. Psicoterapia, 52, 287–297. http://dx.doi.org/10.1037/pst0000034
Gelso, CJ e Mohr, JJ (2001). A aliança de trabalho e a transferência/
relação contratransferencial: sua manifestação com relações raciais/étnicas e
clientes e terapeutas de minorias de orientação sexual. Psicologia Aplicada e
Preventiva, 10, 51–68. http://dx.doi.org/10.1016/S0962-1849(05)80032-0
Hayes, JA, McAleavey, AA, Castonguay, LG e Locke, BD (2016). Resultados dos
psicoterapeutas com clientes brancos e de minorias raciais/étnicas: Primeiro, as boas
notícias. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 63, 261–268. http://dx.doi.org/10.1037/
co0000098
Hayes, JA, Owen, J. e Bieschke, KJ (2015). Diferenças do terapeuta na mudança de

sintomas com clientes de minorias raciais/étnicas. Psicoterapia, 52, 308–314. http://
dx.doi.org/10.1037/a0037957
Hook, JN, Davis, DE, Owen, J., Worthington, EL e Utsey, SO (2013). Humildade cultural:
Medir a abertura a clientes culturalmente diversos. Jornal de Psicologia de
Aconselhamento, 60, 353–366. http://dx.doi.org/10.1037/a0032595
Imel, ZE, Baldwin, S., Atkins, DC, Owen, J., Baardseth, T., & Wampold, BE
(2011). Disparidades raciais/étnicas na eficácia do terapeuta: uma conceituação e
estudo inicial da competência cultural. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 58,
290–298. http://dx.doi.org/10.1037/a0023284
Larrison, CR, Schoppelrey, SL, Hack-Ritzo, S., & Korr, WS (2011). Fatores clínicos
relacionados às diferenças de resultados entre pacientes negros e brancos nos
CMHCs. Serviços Psiquiátricos, 62, 525–531. http://dx.doi.org/10.1176/
ps.62.5.pss6205_0525
Matsumoto, D. (2007). Cultura, contexto e comportamento. Diário de Personalidade, 75,
1285–1320. http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-6494.2007.00476.x
Orlinsky, DE (2009). Pesquisa em psicoterapia e psicoterapia
profissão(ões). Jornal Europeu de Psicoterapia e Aconselhamento, 11, 183–190. http://
dx.doi.org/10.1080/13642530902927345
Owen, J. (2013). Perspectivas de início de carreira na pesquisa e prática em psicoterapia:
efeitos do psicoterapeuta, orientação multicultural e intervenções de casal.
Owen, J., Drinane, J., Tao, K., Adelson, J., Hook, J., Davis, D., & Foo Kune, N.
(2015). Disparidades raciais/étnicas na rescisão unilateral do cliente: O papel do
conforto cultural dos terapeutas. Pesquisa em Psicoterapia. Publicação online
avançada. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2015.1078517
Owen, J., Jordan, T., Turner, D., Davis, D., Hook, J., & Leach, M. (2014). Orientação
multicultural dos terapeutas. Jornal de Psicologia e Teologia, 42, 91–99.

Owen, J., Leach, MM, Wampold, B. e Rodolfa, E. (2011). Variabilidade de clientes e terapeutas
nas percepções dos clientes sobre as competências multiculturais de seus terapeutas.
Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 58, 1–9. http://dx.doi.org/10.1037/a0021496
Owen, J., Tao, K., Drinane, J., Hook, J., Davis, D., & Foo Kune, N. (2016). Percepções do
cliente sobre a orientação multicultural dos terapeutas: oportunidades culturais (perdidas)
e humildade cultural. Psicologia Profissional, Pesquisa e Prática, 47, 30–37.
Owen, JJ, Tao, K., Leach, MM e Rodolfa, E. (2011). Percepções dos clientes sobre a
orientação multicultural de seus psicoterapeutas. Psicoterapia, 48, 274–282. http://
dx.doi.org/10.1037/a0022065
Pargament, KI (1997). A psicologia da religião e o enfrentamento. Nova York, NY: Guilford
Imprensa.
Pedersen, PB e Lefley, HP (1986). Introdução ao treinamento intercultural. Treinamento

transcultural para profissionais de saúde mental (pp. 5–10). Springfield, IL: Charles C.
Thomas.
Sue, S. (2003). Em defesa da competência cultural em psicoterapia e tratamento. Psicólogo

Americano, 58, 964–970. http://dx.doi.org/10.1037/0003-066X.58.11.964
Tao, KW, Owen, J., Pace, BT e Imel, ZE (2015). Uma meta-análise de multiculturalidade
competências e processo e resultado da psicoterapia. Journal of Counseling Psychology,
62, 337–350. http://dx.doi.org/10.1037/cou0000086
Wampold, BE e Imel, ZE (2015). O grande debate sobre psicoterapia (2ª ed.). Nova York, NY:
Routledge/Taylor e Francis.
Worthington, RL, Mobley, M., Franks, RP e Tan, JA (2000). Multicultural
competências de aconselhamento: conteúdo verbal, atribuições do terapeuta e
desejabilidade social. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 47, 460–468. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-0167.47.4.460

10
REAÇÕES NEGATIVAS DO TERAPEUTA:
COMO TRANSFORMAR
EXPERIÊNCIAS TÓXICAS
ABRAHAM W. WOLF, MARVIN R. GOLDFRIED

E J. CHRISTOPHER MURAN
Um dos maiores desafios do psicoterapeuta é manter o equilíbrio entre

os padrões profissionais e gerenciar uma série de respostas emocionais
pessoais ao trabalhar com clientes. Como os terapeutas eram pessoas antes
de serem profissionais, frequentemente lutam com sentimentos de raiva,
frustração, ódio, tédio, cinismo, indiferença, culpa, lutas pelo poder, retraimento,
esgotamento e outros sentimentos intensos e instáveis. Durante a hora clínica,
esses sentimentos muito particulares são indesejados, imprevisíveis e vão
contra a sua identidade como médicos profissionais e competentes. Como
Freud (1933) confessou: “Ninguém que, como eu, conjure os mais malignos
daqueles demônios meio domesticados que habitam a besta humana, e
procure lutar com eles, pode esperar sair ileso da luta” (pág. 109).
Argumentamos neste capítulo, no entanto, que esses sentimentos negativos podem ser importan
Partes deste capítulo foram adaptadas de Transforming Negative Reactions to Clients: From Frustration to
Compassion, de AW Wolf, MR Goldfried e J. Christopher Muran (Eds.), 2013, Washington, DC: American
Psychological Association. Copyright 2013 da American Psychological Association.
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-011
175
fontes de informação clínica. Terapeutas eficazes são capazes de gerir esses

sentimentos e usá-los para compreender os comportamentos e personalidades dos
clientes, fortalecer a aliança terapêutica e melhorar os resultados.
A premissa deste capítulo é que a psicoterapia bem-sucedida depende de
intervenções relacionais e técnicas para aliviar a dor psicológica e que a experiência
do terapeuta de reações negativas aos seus clientes representa uma fonte séria,
talvez a mais séria, de interferência na prática. aviso dessas intervenções. Como
tal, acreditamos que estas experiências e a forma como são tratadas durante a
psicoterapia explicam, pelo menos em parte, os efeitos do terapeuta – o facto de
alguns terapeutas serem melhores e, talvez mais particularmente neste caso,
piores do que outros (ver Capítulo 1). , este volume). É bem possível que as
reações negativas e tratadas de forma inadequada sejam um caminho poderoso
para nos ajudar a compreender as descobertas que mostram que alguns terapeutas
são prejudiciais aos seus clientes (ver Capítulo 1). O capítulo também se baseia na
suposição de que a maneira como os terapeutas cuidam de sua própria experiência
e extraem emoções negativas dela afetam o processo e o resultado do tratamento
pela criação e manutenção da aliança terapêutica, bem como pela implementação
competente de técnicas especificadas por vários escolas de psicoterapia. A
importância da vida interior do terapeuta, o papel do afeto inadmissível do
terapeuta e o manejo das reações contratransferenciais em psicoterapia são
discutidos mais detalhadamente no Capítulo 6 deste volume.
Propomos que compreender e gerir a gama de reações terapêuticas
negativas, desde a irritação ligeira até às expressões abertas de desprezo, são
condições necessárias, mas não suficientes, para uma psicoterapia eficaz.
Terapeutas eficazes compreendem (a) como a criação de uma relação terapêutica
pode, por si só, levar ao alívio do sofrimento psicológico, e como as suas reações
negativas impedem a criação e manutenção de um ambiente de cura, mas também
reconhecem (b) como usar a experiência das suas reações negativas como fonte
de dados sobre as relações interpessoais desadaptativas dos clientes e como
diferenciá-las dos seus próprios problemas não resolvidos. Para os terapeutas que
aderem ao uso de intervenções específicas, a resistência do cliente à implementação
dessas técnicas, sejam interpretações de transferência ou habilidades para regular
o afeto intenso, o uso eficaz de intervenções depende de como os terapeutas
abordam a experiência e a expressão de sua própria frustração. . Quando falamos
da “vida interior do terapeuta”, estamos nos referindo a uma forma especial de
presença, autoconsciência e imediatismo, na qual os terapeutas são observadores-
participantes: participantes da interação, mas também observadores dessa
interação. , do que está acontecendo a cada momento com o cliente (para uma
discussão sobre como o conceito de presença se aplica aos efeitos do terapeuta
em geral, consulte o Capítulo 5). Afirmamos que os terapeutas eficazes equilibram
os factores relacionais e técnicos e utilizam a consciência da sua vida interior ao
serviço desta capacidade, especialmente a compreensão.
176 lobo, goldfried e muran

e utilização dos seus próprios efeitos negativos como um factor significativo na implementação bem-
sucedida dessas intervenções relacionais e técnicas.
Neste capítulo, consideramos primeiro a literatura empírica sobre as reações negativas dos
terapeutas, revisando estudos de pesquisa de psicólogos profissionais e pesquisas sobre os efeitos
que as reações negativas dos terapeutas têm sobre o processo e o resultado da psicoterapia. A
seguir, apresentamos um modelo integrativo para gerir eficazmente as reações negativas, baseado
num consenso de profissionais experientes que descrevem os seus próprios desafios nesta área.
Finalmente, discutimos as implicações do manejo das reações negativas dos terapeutas no

treinamento em psicoterapia e os problemas na pesquisa deste tópico.
As ideias apresentadas neste capítulo baseiam-se nas contribuições de médicos experientes
no livro Transforming Negative Reactions to Clients: From Frustration to Compassion (Wolf, Goldfried,
& Muran, 2013). Esse trabalho originou-se de uma série de simpósios organizados para duas
convenções anuais da American Psychological Association (APA) que tratavam da raiva e da
frustração dos terapeutas em relação aos clientes. Esse livro enfocou uma experiência universal, mas
raramente discutida, entre os terapeutas: sentimentos negativos em relação aos próprios indivíduos
que eles tentam ajudar. Por sentimentos negativos referimo-nos a uma série de respostas afetivas
desafiadoras que os terapeutas experimentam na sua prática, incluindo ansiedade e pânico,
desesperança e desespero, vergonha e humilhação, tédio e negligência, e raiva e sedução. Embora
essas respostas tenham sido tipicamente discutidas na literatura psicanalítica como contratransferência,
elas estão sendo cada vez mais levantadas na literatura comportamental como comportamentos que
interferem na terapia. No espírito de facilitar a discussão entre diferentes orientações de psicoterapia,
usamos o termo emoções negativas, concentrando-nos especificamente nos sentimentos de raiva e
frustração que os terapeutas experimentam quando trabalham com clientes.
PESQUISA SOBRE AS EMOÇÕES NEGATIVAS DOS TERAPEUTAS
Estudos de pesquisa
Os terapeutas e pesquisadores há muito estão cientes da importância das reações emocionais

dos terapeutas aos clientes e de como essas reações afetam o processo e o resultado do tratamento.
Na sua pesquisa com 285 psicólogos, Pope e Tabachnick (1993) descobriram que mais de 80%
relataram experimentar sentimentos de medo, raiva e sentimentos sexuais em relação aos clientes
em tratamento; 90% deles sentiram raiva dos clientes por não cooperarem; e mais de 50% admitiram
levantar a voz com raiva em relação aos clientes ou ter se sentido tão preocupados emocionalmente
com os clientes que isso afetou sua alimentação, sono ou concentração. Os clientes sabem quando
os terapeutas ficam bravos com eles. Em uma amostra
reações negativas do terapeuta 177

de 132 clientes que completaram psicoterapia para traumas de longo prazo (Dalenberg,
2004), 64% relataram que seu terapeuta ficou “ilegitamente” zangado com eles pelo
menos uma vez. De importância ainda maior é que dos 64% dos clientes que sentiram
raiva dos terapeutas, mais de metade afirmou que o episódio prejudicou temporária ou
permanentemente a aliança terapêutica.
O sofrimento pessoal, o esgotamento e as experiências negativas com os clientes
podem prejudicar o funcionamento do terapeuta a ponto de impactar negativamente o
processo e o resultado do tratamento. Pope, Tabachnick e Keith-Spiegel (1987) relataram
que, embora 85% dos membros da Divisão 29 da APA (Sociedade para o Avanço da
Psicoterapia) acreditassem que era antiético trabalhar quando estavam muito
angustiados, 60% admitiram que o tinham feito. no passado.
Numa amostra de membros das divisões de prática da APA, Guy, Poelstra e Stark
(1989) relataram que 74% admitiram ter experimentado sofrimento pessoal durante os 3
anos anteriores e, desses, 36,7% indicaram que isso diminuiu a qualidade do cliente.
cuidados, com 4,6% admitindo que resultou em cuidados inadequados.
Estudos de pesquisa
A pesquisa seminal sobre como as emoções negativas dos terapeutas afetam o

processo e o resultado da psicoterapia veio dos estudos Vanderbilt I e II. Na sua revisão
sistemática destes estudos, Binder e Strupp (1997) referiram-se a um processo negativo,
comportamentos hostis abertos e dissimulados entre terapeutas e clientes que estão
relacionados com maus resultados. No início de seu programa de pesquisa, Strupp
(1980) observou a vulnerabilidade dos terapeutas às emoções negativas do cliente e
seu efeito prejudicial, até mesmo permanente, no tratamento:
A verdade é que qualquer terapeuta – na verdade, qualquer ser humano – não pode
permanecer imune às reações negativas à raiva reprimida e reprimida regularmente
encontrada em clientes com perturbações moderadas a graves. (pág. 953)
Ele acrescentou,
No nosso estudo, não conseguimos encontrar um único caso em que a hostilidade e o

negativismo de um cliente difícil tenham sido confrontados ou resolvidos com sucesso. . .
As respostas negativas dos terapeutas a clientes difíceis são muito mais comuns e muito
mais intratáveis do que geralmente se reconhece. (pág. 954)
Os estudos de Vanderbilt (Binder & Strupp, 1997) indicaram que resultados ruins
estavam associados a uma aliança fraca ou deteriorada nas três primeiras sessões e
que a aliança foi impactada nessas primeiras sessões pelas reações hostis abertas e
encobertas dos terapeutas ao comportamento provocativo dos clientes. -iors que foram
associados às representações dos clientes sobre seus problemas dentro do
relacionamento terapêutico. Pesquisas subsequentes apoiaram a associação entre
processos negativos no início do tratamento e maus resultados do tratamento.

(Henry, Schacht e Strupp, 1990; Tasca e McMullen, 1992). Mesmo em estudos

concebidos para treinar terapeutas para detectar e gerenciar os padrões interpessoais
desadaptativos que os clientes representam no tratamento, as reações negativas
dos terapeutas eram difíceis de controlar (Henry, Schacht, Strupp, Butler, & Binder,
1993). Num estudo concebido para examinar a eficácia de abordagens terapêuticas
específicas, Najavits e Strupp (1994) observaram que os terapeutas mais eficazes
culpavam, menosprezavam, ignoravam e rejeitavam menos. Além disso, os
terapeutas eficazes tendiam a ser mais autocríticos, sugerindo que os terapeutas
mais eficazes eram mais auto-reflexivos e envolvidos numa maior auto-monitorização.
No seu conjunto, os estudos de Vanderbilt (Binder & Strupp, 1997) sobre

processos negativos indicam que embora a ausência de emoções negativas dos
terapeutas possa não levar directamente a um resultado terapêutico positivo, a
presença de reacções negativas dos terapeutas está associada a uma fraca resultado
do tratamento. Este conjunto de pesquisas sugere que a psicoterapia ineficaz é
caracterizada pela reatividade emocional dos terapeutas, o que leva a interações
hostis que corroem a aliança terapêutica e levam a resultados ruins. É por isso que
sugerimos que as reações negativas e tratadas de forma inadequada podem lançar
uma luz particularmente útil sobre um aspecto dos efeitos do terapeuta: o aspecto prejudicial.
Dois programas de pesquisa atuais que enfocam o efeito das reações
negativas dos terapeutas são o trabalho de Gelso e Hayes sobre contratransferência
(Gelso & Hayes, 2007; Hayes, Gelso, & Hummel, 2011) e Safran e Muran sobre
rupturas na terapêutica. aliança (Safran & Muran, 2000; Safran, Muran, & Eubanks-
Carter, 2011). Gelso e Hayes enfatizaram o papel da vida interna dos terapeutas
quando definiram a contratransferência como reações devido aos conflitos não
resolvidos dos terapeutas. Eles operacionalizam a contratransferência e como os
terapeutas gerenciam suas respostas por meio do Inventário de Fatores
Contratransferenciais, que explora cinco dimensões dos atributos do terapeuta:
autopercepção, autointegração, gerenciamento de ansiedade, empatia e capacidade
de conceituação. Numa série de meta-análises, eles examinaram as associações
entre contratransferência, gestão contratransferencial e resultados da psicoterapia.
O aumento das reações contratransferenciais foi modestamente relacionado ao
resultado da psicoterapia (r = -0,16), embora estudos que avaliaram o resultado no
final do tratamento tenham mostrado uma associação mais forte (r = -0,36) quando
comparados com estudos que avaliam o resultado em uma determinada sessão ou série de sessões (r =
Os terapeutas que administraram sua contratransferência tiveram menos reações (r
= -0,14) e o manejo da contratransferência resultou em melhores resultados
psicoterapêuticos (r = 0,45). O programa de pesquisa de Gelso e Hayes sobre a
compreensão do mundo interior do terapeuta, especialmente a discussão dos
terapeutas como curadores de feridos, fornece suporte empírico para a associação
entre (a) as reações negativas dos terapeutas e (b) o manejo dessas reações em
relação ao processo de tratamento. e resultado.

Em contraste com Gelso e Hayes (2007; Hayes et al., 2011), que se

concentraram no mundo interior dos terapeutas, Safran e Muran (2000; Safran et
al., 2011) focaram no relacionamento psicoterapêutico, especificamente, nas
rupturas no aliança terapêutica. Definidas como tensão ou ruptura no relacionamento
colaborativo entre cliente e terapeuta, as rupturas têm duas formas gerais:
retraimento, em que os clientes se desvinculam, e confronto, em que os clientes
expressam raiva ou insatisfação. Nos estudos que avaliaram a frequência de
rupturas relatadas pelos clientes, os resultados variaram de 19% a 42%; relatos de
tentativas de reparo de ruptura por parte de terapeutas variaram de 22% a 56%. O
modelo de reparo de ruptura é um processo de quatro estágios: (a) atender ao
marcador de ruptura, (b) explorar a experiência de ruptura, (c) explorar a evitação
e (d) surgimento de um desejo ou necessidade. As meta-análises indicaram que a
presença de reparação de ruptura foi positivamente associada a um bom resultado
psicoterapêutico (r = 0,24) e que o treinamento e a supervisão na resolução de
ruptura estão associados à melhoria do cliente quando comparado com terapeutas
que não receberam treinamento (r = 0,00). 11). O seu programa de formação inclui
exercícios experienciais de mindfulness para melhorar a autoconsciência, a
regulação emocional e a sensibilidade interpessoal (ver Muran, Safran, & Eubanks-Carter, 2010, para mais
Uma convergência de orientações
Embora os terapeutas psicodinâmicos e humanístico-experienciais há muito

reconheçam a importância das reações emocionais negativas dos terapeutas aos
clientes, as orientações cognitivas e comportamentais têm enfatizado cada vez
mais o valor clínico do monitoramento e gerenciamento das respostas afetivas dos
terapeutas. Embora escolas de psicoterapia tão diversas quanto humanísticas –
a terapia experiencial, a psicanálise e a terapia cognitivo-comportamental (TCC)
são fundamentadas em diferentes pressupostos filosóficos e metodológicos, essas
teorias estão começando a reconhecer um terreno comum em uma perspectiva
construtivista que se concentra no contexto situacional imediato. As escolas
humanísticas e experienciais de psicoterapia enfatizam a autenticidade dos
terapeutas no relacionamento terapêutico e valorizam a auto-revelação como
evidência da congruência entre a experiência interna e a expressão externa.
Escolas intersubjetivas e relacionais de psicanálise (Stern, 2010; Stolorow,
Brandchaft, & Atwood, 1987) entendem o mundo subjetivo e as respostas pessoais
do terapeuta não como contaminantes de um campo terapêutico estéril, mas como
parte de uma realidade co-construída. As experiências de frustração, tédio e raiva
do terapeuta não são distrações intrusivas que precisam ser contidas e ignoradas,
mas qualidades emergentes de uma realidade construída de forma única. As
terapias cognitivas e cognitivo-comportamentais estão cada vez mais dando
atenção às reações subjetivas dos terapeutas como respostas provocadas pelos
comportamentos do cliente. Por exemplo, um componente-chave do Estudo Cognitivo Comportamental de

O Sistema de Análise da Psicoterapia, para o tratamento da depressão crônica, é o

“envolvimento pessoal disciplinado” do terapeuta (p. 188). Kohlenberg e Tsai (1991),
usando uma estrutura de behaviorismo radical, incluíram de forma semelhante a
expressão das reações pessoais dos terapeutas como uma forma de reforçadores
naturais que identificam comportamentos problemáticos clinicamente relevantes. Eles
defenderam a divulgação criteriosa das reações negativas dos terapeutas aos
comportamentos problemáticos dos clientes que precisam mudar e expressões genuínas
de cuidado para reforçar os comportamentos desejáveis do cliente.
Diferentes orientações psicoterapêuticas entendem as reações negativas dos
terapeutas não apenas como comportamentos que interferem na terapia, mas como fonte
de informação clínica. Além de fontes de dados “observáveis”, essas reações pessoais
são essenciais para a compreensão e formulação da personalidade de um cliente e para
como administrar o processo de psicoterapia. A pesquisa citada anteriormente enfatiza
como a contenção do afeto negativo é um fator para uma psicoterapia eficaz. O desafio
para os terapeutas eficazes, portanto, é como usar as suas reações afetivas – positivas
e negativas – de forma a facilitar o processo e o resultado. Como a autoconsciência dos
terapeutas é usada a serviço da compreensão do processo terapêutico e como essa
compreensão é usada a serviço do avanço da psicoterapia são os focos da
metacomunicação (Kiesler, 1996) e da resolução de rupturas na aliança terapêutica
(Safran & Muran, 2000). Mais importante ainda, a gestão das reações negativas mostra
como a psicoterapia eficaz reflete uma interação complexa de fatores relacionais e
técnicos que todos os terapeutas, independentemente da orientação, precisam de gerir.
O exemplo das interpretações transferenciais é particularmente relevante.

As interpretações de transferência são técnicas psicodinâmicas destinadas a fornecer ao
cliente uma visão sobre como as interações com outras pessoas significativas no
passado influenciam os relacionamentos atuais, especialmente nas interações momento
a momento com o terapeuta. As reações negativas dos terapeutas podem ser entendidas
como suas respostas à reconstituição desses relacionamentos passados pelos clientes e
fornecem uma compreensão experiencial imediata de como os clientes impactam outras
pessoas em suas vidas. A interpretação transferencial é uma forma de metacomunicação em
que, idealmente, os terapeutas convidam os clientes a examinar a interação. O uso bem-
sucedido desta técnica depende de fatores relacionais, e os resultados da pesquisa
indicam que ela pode até ter um efeito prejudicial no processo e nos resultados da
psicoterapia. Conforme observado por Crits-Christoph e Gibbons (2002), os resultados
da pesquisa sobre “interpretações transferenciais convergiram recentemente para a
conclusão de que altas taxas de interpretações transferenciais podem levar a resultados
ruins” (p. 294). Na verdade, como resposta à reação emocional negativa de um terapeuta
a um cliente, uma interpretação transferencial pode ser usada de maneira culpabilizadora
e depreciativa. Piper, McCallum, Joyce, Azim e Ogrodniczuk (1999) sugeriram que
mesmo terapeutas experientes são apanhados por uma atitude negativa.

ciclo de resistência do cliente e interpretação transferencial. Schut et al. (2005) observaram “que
os terapeutas que persistiram com as interpretações tiveram interações mais hostis com os
clientes e tiveram clientes que reagiram com menos calor do que os terapeutas que usaram as
interpretações de forma mais criteriosa” (p. 494).
A interação do aumento da adesão à técnica como manifestação de problemas na
aliança terapêutica também é encontrada na terapia cognitiva.
Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue e Hayes (1996) descobriram que os terapeutas cognitivos
que foram confrontados com a resistência dos clientes às intervenções cognitivas persistiram
na sua adesão às intervenções terapêuticas. Em seu
revisão dos efeitos potencialmente prejudiciais dos tratamentos psicológicos, Castonguay,
Boswell, Constantino, Goldfried e Hill (2010) enfatizaram esta complexa interação de fatores
relacionais e técnicos, sugerindo que a incapacidade dos terapeutas de reparar processos
relacionais e técnicos tóxicos podem ser fatores mediadores que ligam comportamentos
prejudicados do terapeuta a resultados ruins. Estas conclusões foram apoiadas por Westra,
Aviram, Connors, Kertes e Ahmed (2012), que relataram os efeitos das reações emocionais dos
terapeutas à resistência do cliente na terapia cognitivo-comportamental. Eles descobriram que
maiores exibições de reações positivas do terapeuta aos clientes estavam associadas a níveis
mais baixos de resistência do cliente, uma associação independente da competência do
terapeuta na aplicação da TCC.
As lutas pelo poder e o sentimento de esgotamento, desamparo, culpa e frustração pela ausência
de progresso do cliente estavam relacionados a níveis mais elevados de resistência do cliente.
Westra e colegas sugeriram que as respostas negativas do terapeuta podem influenciar o
envolvimento do cliente, interferindo na capacidade do terapeuta de administrar o tratamento de
forma competente.
As pesquisas e pesquisas descritas nesta seção indicam claramente que os terapeutas
frequentemente têm respostas emocionais negativas aos clientes e que essas respostas
negativas afetam negativamente o processo e o resultado da psicoterapia. A expressão aberta e
encoberta dessas emoções pelo terapeuta afeta os fatores relacionais ao comprometer a aliança
terapêutica e os fatores técnicos ao comprometer a aplicação competente de técnicas
específicas.
Os terapeutas eficazes estão conscientes de como as suas respostas emocionais afectam os
seus clientes e prejudicam a sua capacidade de manter uma aliança e implementar técnicas
eficazmente. O desafio ainda maior para eles é como transformar essas experiências tóxicas
para facilitar um processo terapêutico.
TRANSFORMANDO REAÇÕES NEGATIVAS AOS CLIENTES:

DA FRUSTRAÇÃO À COMPAIXÃO
As experiências de terapeutas qualificados ao lidar com suas reações negativas aos

clientes são discutidas em Transformando reações negativas aos clientes: da frustração à
compaixão (Wolf et al., 2013). Os contribuintes para isso

O livro – representando diferentes orientações teóricas e áreas de especialização

clínica – ofereceu recomendações sobre como eles lidaram com experiências de
frustração, raiva e outras emoções negativas vivenciadas durante a condução da
psicoterapia. Suas recomendações aos terapeutas convergem em três pontos
principais: (a) permanecer autoconsciente de suas reações em relação aos clientes,
momento a momento, (b) regular e conter a expressão de emoções frequentemente
poderosas que podem ser experimentadas ao trabalhar. com clientes difíceis, e (c)
transformar a raiva e a frustração em empatia e compaixão, reformulando a forma
como pensam sobre os clientes. Embora venha de um ponto de partida teórico
diferente, o consenso desses contribuidores é consistente com o modelo de gestão da
contratransferência proposto por Gelso e Hayes (2007) e o modelo de três fatores
proposto por Gelso e Perez-Rojas (ver Capítulo 6, este volume).
Autoconsciência
Todos os colaboradores de Transforming Negative Reactions to Clients: From

Frustration to Compassion (Wolf et al., 2013) enfatizaram a necessidade dos
terapeutas monitorarem suas respostas emocionais aos clientes em tratamento,
caracterizando a autoconsciência dos terapeutas. Williams e Fauth (2005) definiram
essa autoconsciência como “o reconhecimento e atenção momentâneo do terapeuta
aos seus pensamentos, emoções, respostas fisiológicas e comportamentos imediatos
durante uma sessão de terapia” (p. 374). Os colaboradores sugeriram que esta
autoconsciência monitoriza e gere múltiplos canais, incluindo os objetivos, tarefas e
vínculo emocional da relação terapêutica. Os terapeutas também precisam monitorar
as respostas emocionais abertas e encobertas entre clientes e terapeutas. Os clientes
examinam minuciosamente nossas reações afetivas em relação a eles com a mesma
atenção que observamos nossos clientes. Principalmente nas primeiras sessões, os
clientes nos testarão para ver como reagimos, aguardando uma reação negativa. Eles
sabem quando gostamos deles e quando estamos frustrados com eles. Clientes que
foram maltratados por terapeutas anteriores são particularmente sensíveis a um novo
terapeuta. Como terapeutas, somos observadores-participantes que precisam monitorar
simultaneamente as ações e emoções de nossos clientes, nossas próprias respostas
afetivas aos clientes e como os clientes respondem a nós, tanto como profissionais quanto como pessoas.
A maioria dos terapeutas está (com relutância) consciente da forte frustração e
raiva que sente ao trabalhar com clientes difíceis. Mais frequentemente, sentimentos
de aborrecimento ou tédio manifestam-se de formas subtis, tais como desvios da forma
habitual como os terapeutas gerem as sessões. Distrações (por exemplo, não lembrar
o que um cliente disse, olhar frequentemente para o relógio) e mudanças nos horários
de início e término da sessão são sinais de que os terapeutas não estão presentes.
Durante o dia, a atenção de um terapeuta pode variar da absorção e compaixão com
um cliente até o tédio.

e impaciência com outro, apenas para voltar novamente a uma postura atenciosa com um terceiro
cliente. Mesmo os terapeutas mais perspicazes, que são sensíveis à associação da sua
experiência com os humores e intenções dos seus clientes, podem ser desafiados a compreender
como a sua experiência se relaciona, mesmo que tangencialmente, com a dinâmica de um cliente
específico.
Da mesma forma que os clientes resistem à consciência dos sentimentos dolorosos, os
terapeutas resistem à consciência das reações negativas aos clientes. Quando os clientes não
fazem o que “devem fazer” (isto é, o que os terapeutas querem que eles façam), os terapeutas
correm o risco de reagir negativamente. Quando confrontados com clientes resistentes, os
terapeutas podem reagir negativamente, aderindo a técnicas específicas de forma automática e
rígida, o que infelizmente pode comprometer a aliança terapêutica (Castonguay et al., 2010;
Safran et al., 2011). Por mais difíceis que sejam esses obstáculos para os terapeutas experientes,
eles podem ser devastadores para os novatos, que podem relutar em reconhecer inteiramente a
sua experiência de emoções negativas.
Todos os terapeutas têm pontos cegos e nunca escapam da necessidade de supervisão e
consulta para aumentar a autoconsciência.
Afetar Regulamentação
Os estudos de caso dos colaboradores de Transforming Negative Reactions to Clients:

From Frustration to Compassion (Wolf et al., 2013) descreveram clientes que despertaram reações
intensas e poderosas nos autores. A psicoterapia envolve trabalhar com clientes que vivem em
crise e que trazem seu mundo para o consultório do terapeuta. Os clientes podem comunicar de
maneira imediata como é conviver com tempestades afetivas repentinas e poderosas. Nas
nossas tentativas de nos identificarmos e de sermos empáticos em relação a estes estados, os
terapeutas também são vulneráveis a experienciar estes sentimentos. Mesmo os terapeutas
cognitivo-comportamentais que tratam fobias precisam tolerar o medo dos clientes durante as
sessões de exposição e não interromper esses procedimentos para resgatar os clientes do seu
sofrimento. Ser empático e compassivo exige que os terapeutas estejam abertos à dor dos
outros, testemunhem os seus traumas e tolerem os sentimentos frequentemente intensos de
desamparo que acompanham os episódios depressivos dos clientes.
Conter, tolerar, processar e expressar seus sentimentos estão entre os desafios da gestão do
relacionamento terapêutico.
Os terapeutas correm um risco maior de ultrapassar e até mesmo violar limites éticos e
profissionais ao responder a pedidos desesperados de ajuda.
A consulta ou supervisão de pares é fundamental para terapeutas que experimentam dificuldade
em conter expressões de ansiedade e outros comportamentos que ameaçam o relacionamento
terapêutico. Na sua discussão sobre a gestão da contratransferência, Gelso e Hayes (2007)
reconheceram a necessidade de regulação do afeto quando discutiram a importância da gestão
da ansiedade.
O treinamento da atenção plena também demonstrou facilitar a regulação dos afetos, assim como

bem como compreensão empática (Kelm, Womer, Walter, & Feudtner, 2014; Safran
et al., 2011).
Manter o foco por longos períodos de tempo é um trabalho árduo, e o
autocuidado do terapeuta é um pré-requisito para o médico praticante. O não
atendimento à própria pessoa pode comprometer sua eficácia e levar ao esgotamento.
Reenquadramento
Os terapeutas eficazes não só estão conscientes e toleram as suas respostas

emocionais sem agir automaticamente de acordo com esses impulsos e sentimentos,
mas também precisam de ser capazes de transformar esses estados em respostas
mais empáticas e compassivas. Da mesma forma que a autoconsciência é
fundamental para a regulação do afeto, a regulação do afeto é facilitada pela
reformulação das respostas emocionais. A teoria da atribuição é um exemplo de
abordagem para compreender a gênese das respostas agressivas. Conforme
elaborado por Weiner (1986), a teoria da atribuição explica o conflito interpessoal, por
meio do qual um indivíduo interpreta o motivo de outra pessoa de uma determinada
maneira e então reage emocionalmente à luz do motivo atribuído. A chave para uma
reação emocional negativa em relação ao comportamento de outra pessoa é uma
função não tanto do comportamento que está sendo observado, mas de se alguém
percebe o ator como sendo capaz de fazer algo diferente. Por exemplo, terapeutas
eficazes transformam a frustração em compaixão, reconhecendo que o fracasso dos
clientes em aderir ao tratamento não se deve ao fato de eles tentarem intencionalmente
ser difíceis ou ingratos pelos esforços dos terapeutas para ajudar, mas sim por causa
da angústia e da resistência que precisam ser enfrentadas. compreendido empaticamente.
Contribuintes para Transformar Reações Negativas aos Clientes: Da Frustração
à Compaixão (Wolf et al., 2013) observaram consistentemente a necessidade de
trabalhar a partir de uma estrutura teórica específica e de compreender
compassivamente o comportamento do cliente em termos dessa estrutura. Terapeutas
eficazes trabalham a partir de uma formulação clínica que lhes permite dar sentido à
interação a serviço do processo terapêutico. A necessidade de supervisão ou consulta
para auxiliar na elaboração desta formulação clínica não pode ser suficientemente enfatizada.
Num estudo qualitativo com psicoterapeutas compassivos, Vivino, Thompson,
Hill e Ladany (2009) distinguiram entre empatia e compaixão. A empatia é
caracterizada como uma forma pela qual os terapeutas entendem os clientes. A
compaixão vai além da empatia e envolve um envolvimento mais profundo com os
clientes: “um processo ou estado de ser que se conecta ao sofrimento ou luta geral
do cliente e fornece a razão ou o ímpeto para ajudar o cliente a encontrar alívio para
o seu sofrimento” ( Vivino et al., 2009, p. 11). A empatia e a compaixão incentivam os
terapeutas a “sair de si mesmos”, a desafiar tendências automáticas de perceber um
cliente difícil como o “outro”. Uma resposta compassiva representa um desafio mais
profundo para os terapeutas de dificultar

comportamento dos clientes mais compreensível e menos culpável, e de sair dos nossos
modos habituais de compreensão para nos identificarmos e entrarmos no mundo dos
nossos clientes, para compreendermos como é viver num mundo de dor psicológica e
disfunção cíclica, onde algumas formas A autodestruição é vista como a única resposta
ao desespero.
A relação entre compaixão e atenção plena oferece outra perspectiva sobre os três
fatores: autoconsciência, regulação do afeto e resignificação. A ênfase atual na atenção
plena e na compaixão confunde a fronteira da psicoterapia com as práticas da
espiritualidade, uma consequência inevitável quando alguém é confrontado com o
sofrimento intenso de outra pessoa e com a própria impotência para aliviar essa dor. Uma
compreensão da atenção plena com base na abertura e aceitação da própria experiência
e da experiência do outro pode ajudar os terapeutas a alcançar uma abertura compassiva
e aceitação do sofrimento do outro. Na verdade, quando confrontado com o sofrimento
intenso de clientes que sofreram traumas, ser testemunhas respeitosas dessa dor e não
se sentir compelido a resgatar (ou seja, não ser “um terapeuta”) pode ser um tremendo
desafio. Ao lidar com a confusão sobre o que está acontecendo com os clientes, a
abertura e a curiosidade sobre essa confusão podem ajudar os terapeutas a comunicar
aos clientes que sua experiência é validada, se não profundamente compreendida.
IMPLICAÇÕES PARA TREINAMENTO E PESQUISA
Foram fornecidas diversas orientações sobre o que os terapeutas devem e não

devem fazer quando experimentam reações negativas em relação aos seus clientes.
Discutimos algumas implicações deste conhecimento empírico e clínico no que diz
respeito à formação de futuros terapeutas e às futuras direções de pesquisa.
Um dos principais objetivos de Transformando reações negativas aos clientes: da

frustração à compaixão (Wolf et al., 2013) era enfatizar como essas experiências são
comuns, talvez inevitáveis, e não uma fonte de vergonha ou inadequação. A forma como
os terapeutas aprendem a prestar atenção aos seus pensamentos e sentimentos e a usar
as suas respostas afetivas deve ser um fator central no desenvolvimento profissional.
Terapeutas novatos, ainda mais do que profissionais experientes, ficam desconfortáveis
com sentimentos negativos em relação aos clientes (Brody & Farber, 1996) e respondem
de maneira diferente às suas reações negativas (Williams, Judge, Hill, & Hoffman, 1997;
Williams, Polster, Grizzard, Rockenbaugh , & Juiz, 2003).
A necessidade de desestigmatizar os sentimentos negativos dos terapeutas em relação aos clientes deve
ser abordada logo no início da formação.
Os resultados da pesquisa aqui são mistos. Os estudos de Vanderbilt (Binder &
Strupp, 1997) descobriram que mesmo quando os terapeutas foram treinados para lidar com

emoções negativas, seus sentimentos continuaram a afetar negativamente o processo

e o resultado do tratamento. No entanto, Strupp (1989) sugeriu que isto pode ser devido
à natureza limitada no tempo do seu estudo, de tal forma que os terapeutas aumentaram
o uso de interpretações que levaram a um processo negativo. Conforme revisado
anteriormente, os resultados de Gelso e Hayes e de Safran e Muran são mais
promissores no treinamento de terapeutas, e seus modelos são consistentes com os
fatores de autoconsciência do terapeuta, regulação de afeto e reenquadramento
propostos neste capítulo (ver Muran, Safran, Eubanks, & Winston, 2014, pelas
descobertas recentes de um estudo financiado pelo NIMH que demonstra o impacto
positivo do treinamento projetado para reconhecer e resolver rupturas). No espírito de
facilitar um modelo de carreira de cientista-profissional, Castonguay e colegas (2010)
sugeriram que os alunos fossem incentivados no início do treinamento a usar medidas
de processo e resultado para ajudá-los e a seus supervisores a identificar
vulnerabilidades a situações clínicas específicas que interferir no progresso do cliente.
Os dados baseados em tais medidas seriam inestimáveis não apenas na comparação
da eficácia dos terapeutas, mas também na identificação de trajetórias de
desenvolvimento e especialmente de obstáculos no desenvolvimento profissional de terapeutas individuais.
Os resultados deste monitoramento contínuo podem resultar em treinamento mais
sistemático, supervisão intensiva ou psicoterapia pessoal.
A literatura clínica e empírica sobre as reações negativas dos terapeutas aos
clientes apoia a associação entre (a) a experiência de raiva e frustração dos terapeutas
e (b) os efeitos adversos no processo e resultado da psicoterapia (por exemplo, Henry
et al., 1993). O desafio de pesquisas futuras é identificar como essas reações negativas
moderam e/ou medeiam a implementação efetiva de intervenções relacionais e
técnicas, e como os terapeutas podem superar essas experiências adversas para
facilitar o processo terapêutico. Embora a recolha de dados utilizando os instrumentos
sugeridos por Castonguay e colegas (2010) forneça uma macroperspectiva importante,
a investigação que estabeleça uma ligação causal necessitará de utilizar instrumentos
e desenhos mais específicos. Essa necessidade se reflete no trabalho de Westra e
colegas (2012) sobre como as reações emocionais dos terapeutas à resistência do
cliente afetam a adesão às técnicas na TCC, e no de Piper e colegas (1999) sobre
como a persistência das interpretações transferenciais pode ter um efeito adverso.
impacto nos clientes.
Najavits (2000) listou os desafios metodológicos da pesquisa sobre as emoções

negativas dos terapeutas, como a sua disposição para identificar e relatar honestamente
esses sentimentos, a gama de instrumentação, desde medidas relativamente rápidas
de listas de verificação de auto-relato até avaliações intensivas de trabalho de sessões
gravadas. e sensibilidade à confidencialidade do terapeuta quando são questionados
sobre experiências pessoais embaraçosas como terapeutas. Além disso, um relato
abrangente dos efeitos da experiência de frustração e raiva dos terapeutas no processo
e no resultado, e como essas experiências são gerenciadas, requer uma análise detalhada.

fundamentação em pesquisas básicas sobre processos atencionais e afetivos, e o efeito

da comunicação aberta e encoberta de tais reações nos processos interpessoais.
Finalmente, embora este capítulo tenha se concentrado nas experiências de raiva e
frustração dos terapeutas, são necessárias observações clínicas e resultados de
pesquisas sobre como uma gama mais ampla de afetos negativos influencia o processo
e o resultado da terapia, como sentimentos de ansiedade e pânico, desesperança e
desespero. , vergonha e humilhação, tédio e negligência e sedução.
CONCLUSÃO
As discussões sobre as respostas emocionais dos terapeutas aos seus clientes

durante uma sessão são tão antigas quanto a profissão de psicoterapia. Estas
discussões, no entanto, têm o potencial de contribuir para a investigação actual sobre os
efeitos do terapeuta, bem como de ajudar no esforço contínuo para melhorar a eficácia
de todos os terapeutas. Na maior parte dos casos, as discussões sobre as reacções
negativas levaram alguns a defender a sua supressão como fontes de interferência, e
outros a defender a sua utilização como fontes de informação que podem facilitar o
tratamento. Esta revisão da literatura empírica e clínica apoia ambos os pontos de vista.
Uma das conclusões que tiramos é que a expressão de raiva e frustração em relação a
um cliente compromete a relação terapêutica e a implementação de técnicas específicas.
Isto poderia explicar em parte um aspecto desconcertante dos efeitos do terapeuta:
alguns terapeutas são prejudiciais a alguns de seus clientes. Além disso, é provável que
os terapeutas se tornem mais eficazes ao adotarem uma postura de observadores-
participantes dos seus clientes, de si próprios e da relação psicoterapêutica, monitorizando
e gerindo o seu processo interno e as suas interações.
A experiência dos terapeutas com seus próprios sentimentos durante uma sessão
de psicoterapia faz parte de um complexo de fatores do terapeuta que inclui presença
e imediatismo. Todo profissional enfrenta desafios ao trabalhar com clientes difíceis,
mas quando o foco da interação é ajudar os indivíduos a administrar suas próprias vidas
afetivas, a forma como nós, como psicoterapeutas, entendemos e gerenciamos nossas
próprias vidas afetivas torna nosso campo único entre as profissões. Tornar os terapeutas
mais eficazes significa utilizar a nossa experiência de emoções negativas de formas
mais significativas e menos vergonhosas e utilizar construtivamente esta experiência ao
serviço do tratamento.
Os desafios de uma psicoterapia eficaz estão resumidos na questão
frequentemente citada, colocada há 50 anos por Gordon Paul (1967): “Que tratamento,
por quem, é mais eficaz para este indivíduo com esse problema específico, e sob que
conjunto de circunstâncias?” “Por quem” refere-se à importância da pessoa do terapeuta.
Acreditamos que uma das principais qualidades

terapeutas é a sua capacidade de ter consciência de si mesmos como um povo. A

consciência e as experiências emocionais dos terapeutas são, obviamente, fenómenos
complexos. Se há um tópico sobre o qual terapeutas e pesquisadores podem e devem
aprender uns com os outros, é como compreender e lidar melhor com reações
frequentemente intensas e confusas dos clientes.
REFERÊNCIAS
Binder, JL e Strupp, HH (1997). “Processo negativo”: uma faceta recorrentemente descoberta e

subestimada do processo e resultado terapêutico na psicoterapia individual de adultos.
Psicologia Clínica: Ciência e Prática, 4, 121–139. http://dx.doi.org/10.1111/
j.1468-2850.1997.tb00105.x
Brody, EM e Farber, BA (1996). Os efeitos da experiência do terapeuta e do diagnóstico do

paciente na contratransferência. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 33,
372–380.
Castonguay, LG, Goldfried, MR, Wiser, S., Raue, PJ e Hayes, AM (1996).

Prevendo o efeito da terapia cognitiva para a depressão: um estudo de fatores únicos e
comuns. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 64, 497–504. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-006X.64.3.497
Crits-Christoph, P. e Gibbons, MB (2002). Interpretações relacionais. Em JC

Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: contribuições do terapeuta e
capacidade de resposta aos pacientes (pp. 285–300). Nova York, NY: Oxford University Press.
Dalenberg, CJ (2004). Manter a relação terapêutica segura e eficaz no contexto de desconfiança

e raiva. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 41, 438–447. http://dx.doi.org/
10.1037/0033-3204.41.4.438
Freud, S. (1933). Dora: Fragmento de análise de um caso de histeria. Em J. Strachey (Ed. &
Trans.), A edição padrão das obras psicológicas completas de Sigmund Freud (Vol. 7, pp.
15–122). Londres, Inglaterra: Hogarth Press. (Trabalho original publicado em 1905)
Gelso, CJ e Hayes, JA (2007). Contratransferência e experiência interna do terapeuta: perigos

e possibilidades. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Guy, JD, Poelstra, PL e Stark, MJ (1989). Angústia pessoal e terapêutica

eficácia: Pesquisa nacional de psicólogos que praticam psicologia. Psicologia Profissional:
Pesquisa e Prática, 20, 48–50.

Em JC Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: baseadas em evidências

capacidade de resposta (2ª ed., pp. 239–258). Nova York, NY: Oxford University Press.
http://dx.doi.org/10.1093/acprof:oso/9780199737208.003.0012
Henry, WP, Schacht, TE e Strupp, HH (1990). Introjeção do paciente e do terapeuta,
processo interpessoal e resultado diferencial da psicoterapia. Jornal de Consultoria e
0022-006X.58.6.768
Henry, WP, Schacht, TE, Strupp, HH, Butler, SF e Binder, JL (1993).

Efeitos do treinamento em psicoterapia dinâmica de tempo limitado: Mediadores das
respostas dos terapeutas ao treinamento. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica,
61, 441–447. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.61.3.441
Kelm, Z., Womer, J., Walter, JK e Feudtner, C. (2014). Intervenções para cultivar a empatia
médica: uma revisão sistemática. BMC Medical Education, 14, 219. http://dx.doi.org/
10.1186/1472-6920-14-219
Kiesler, DJ (1996). Teoria e pesquisa interpessoal contemporânea: Personalidade,
psicopatologia e psicoterapia. Nova York, NY: Wiley.
Kohlenberg, RJ e Tsai, M. (1991). Psicoterapia analítica funcional: Criando relações
terapêuticas intensas e curativas. Nova York, NY: Plenum Press. http://
dx.doi.org/10.1007/978-0-387-70855-3
McCullough, JP (2006). Tratar a depressão crônica com envolvimento pessoal disciplinado.
Nova York, NY: Springer Science + Business Media.
Muran, JC, Safran, JD e Eubanks-Carter, C. (2010). Desenvolver habilidades do terapeuta
para negociar rupturas de alianças. Em JC Muran & JP Barber (Eds.), A aliança
terapêutica: um guia de prática baseado em evidências (pp. 320–340). Nova York, NY:
Guilford Press.
Muran, JC, Safran, JD, Eubanks, C., & Winston, A. (junho de 2014). Explorando mudanças
no processo interpessoal, resultados intermediários e finais em um estudo experimental
dentro do assunto de um treinamento focado em alianças. Artigo apresentado na
reunião anual da Society for Psychotherapy Research, Copenhague, Dinamarca.
Najavits, LM (2000). Pesquisando emoções e contratransferência do terapeuta.
Prática Cognitiva e Comportamental, 7, 322–328.
Najavits, LM e Strupp, HH (1994). Diferenças na eficácia dos terapeutas psicodinâmicos.
10.1037/0033-3204.31.1.114
Paulo, GL (1967). Estratégia de pesquisa de resultados em psicoterapia. Journal of
Consulting Psychology, 31, 109–118. http://dx.doi.org/10.1037/h0024436
Piper, WE, McCallum, M., Joyce, AS, Azim, HF e Ogrodniczuk, JS (1999).
Resultados de acompanhamento para formas interpretativas e de apoio de psicoterapia
e variáveis de personalidade do paciente. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica,
67, 267–273. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.67.2.267
Papa, KS e Tabachnick, BG (1993). Raiva, ódio, medo e sentimentos sexuais dos terapeutas:
Pesquisa nacional de respostas dos terapeutas, características do cliente, críticas

eventos, reclamações formais e treinamento. Psicologia Profissional: Pesquisa e Prática, 24, 142–
152. http://dx.doi.org/10.1037/0735-7028.24.2.142
Pope, KS, Tabachnick, BG e Keith-Spiegel, P. (1987). Ética da prática: As crenças e comportamentos

dos psicólogos como terapeutas. Psicólogo Americano, 42, 993–1006. http://dx.doi.org/
10.1037/0003-066X.42.11.993
Safran, JD e Muran, JC (2000). Negociando a aliança terapêutica. Nova Iorque,

NY: Guilford Press.
Safran, JD, Muran, JC e Eubanks-Carter, C. (2011). Reparando rupturas de aliança.

Em JC Norcross (Ed.), Relações de psicoterapia que funcionam: responsividade baseada em
evidências (2ª ed., pp. 224–238). Nova York, NY: Oxford University Press. http://dx.doi.org/
10.1093/acprof:oso/9780199737208.003.0011
Schut, AJ, Castonguay, LG, Flanagan, KM, Yamasaki, AS, Barber, JP, Bedics, JD, & Smith, TL (2005).
Interpretação do terapeuta, processo interpessoal paciente-terapeuta e resultados na psicoterapia
psicodinâmica para transtorno de personalidade evitativa. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa,
Prática, Treinamento, 42, 494–511. http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.42.4.494
Stern, DB (2010). Parceiros no pensamento: Trabalhando com experiência não formulada, dissociação
ção e promulgação. Nova York, NY: Routledge.
Stolorow, RD, Brandchaft, B. e Atwood, G. (1987). Tratamento psicanalítico: um

Abordagem intersubjetiva. Hillsdale, NJ: Analítica Press.
Strupp, HH (1980). Sucesso e fracasso na psicoterapia de tempo limitado. Evidência adicional

(Comparação 4). Arquivos de Psiquiatria Geral, 37, 947–954. http://
dx.doi.org/10.1001/archpsyc.1980.01780210105011
Strupp, HH (1989). Psicoterapia. O profissional pode aprender com o pesquisador? Psicólogo

0003-066X.44.4.717
Tasca, GA e McMullen, LM (1992). Complementaridade e antítese interpessoal dentro de um modelo

de estágio de psicoterapia. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 29, 515–523.
http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.29.4.515
Vivino, BL, Thompson, BJ, Hill, CE, & Ladany, N. (2009). Compaixão em psicoterapia: a perspectiva
de terapeutas nomeados como compassivos. Psychotherapy Research, 19, 157–171. http://
dx.doi.org/10.1080/10503300802430681
Weiner, B. (1986). Uma teoria atribucional de motivação e emoção. Nova York, NY: Springer-Verlag.
Westra, HA, Aviram, A., Connors, L., Kertes, A. e Ahmed, M. (2012). Reações emocionais do terapeuta
e resistência do cliente na terapia cognitivo-comportamental.
Williams, EN e Fauth, J. (2005). Um estudo do processo psicoterapêutico do terapeuta em

autoconsciência da sessão. Pesquisa em Psicoterapia, 15, 374–381. http://dx.doi.org/
10.1080/10503300500091355

Williams, EN, Juiz, AB, Hill, CE, & Hoffman, MA (1997). Experiências de
Terapeutas iniciantes em pré-estágio: percepções de estagiários, clientes e supervisores
das reações pessoais e estratégias de manejo dos terapeutas. Journal of Counseling
Psychology, 44, 390–399. http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.44.4.390
Williams, EN, Polster, D., Grizzard, MB, Rockenbaugh, J., & Judge, AB (2003).
O que acontece quando os terapeutas se sentem entediados ou ansiosos? Um estudo
qualitativo sobre a autoconsciência da distração e as estratégias de manejo dos terapeutas.
Journal of Con-temporary Psychotherapy, 33, 5–18. http://dx.doi.org/10.1023/A:1021499526052
Wolf, AW, Goldfried, MR e Muran, JC (2013). Transformando reações negativas aos clientes: da
frustração à compaixão. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.

11
EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
EM PSICOTERAPIA
FRANZ CASPAR
Os efeitos do terapeuta referem-se às maneiras pelas quais o terapeuta atribui

covariância ao resultado do paciente. A existência de efeitos terapeutas indica que os
profissionais não são todos igualmente eficazes, o que, por sua vez, sugere pelo
menos duas questões importantes a serem abordadas pela área: (a) Precisamos
entender o que torna alguns terapeutas melhores ou piores do que outros, e (b)
deveríamos dedicar esforços para melhorar a eficácia dos terapeutas (ver Capítulos 1 e 2 deste volume).
Normalmente, as variáveis do terapeuta e dos resultados são medidas em toda a faixa
de variação para encontrar efeitos médios entre os terapeutas. Da mesma forma, no
que diz respeito à melhoria, as estratégias gerais são o foco da nossa atenção (isto é,
procuramos estratégias destinadas a melhorar os terapeutas como um grupo inteiro,
em oposição aos profissionais individuais).
Em contraste, este capítulo trata da especialização. Que conceitos de atuação
especializada foram desenvolvidos e o que a pesquisa mostrou para a expertise em
geral e para áreas próximas à psicoterapia? A falta de pesquisa sistemática
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-012
193
sobre o desempenho superior em psicoterapia sugere a necessidade de aprender com os resultados de

outros domínios, o que está em linha com uma posição geral de que os conceitos não devem ser
desenvolvidos separadamente para pequenos domínios (como a psicoterapia), mas sim para domínios
maiores (como o desempenho profissional em geral), prestando simultaneamente atenção às
especificidades de profissões e atividades específicas.
Especialistas como atletas de ponta, mestres de xadrez ou músicos podem se apresentar nos
Jogos Olímpicos, em campeonatos de xadrez ou em concertos importantes. No contexto da psicoterapia,
o interesse no desempenho superior pode parecer elitista e de uso questionável, considerando o fato
de que é impossível que todos os pacientes que necessitam de psicoterapia sejam atendidos por um
pequeno grupo de profissionais de alto desempenho.
Felizmente, a pesquisa sugere que, para a maioria dos pacientes, trabalhar com terapeutas discrepantes,
em termos de eficácia, não é necessário para alcançar bons resultados (ver Capítulo 1). Poderíamos
argumentar que, para o bem-estar da maioria dos pacientes, o que é necessário principalmente são
“psicoterapeutas altamente eficazes”.
(Chow et al., 2015) ou mesmo terapeutas “suficientemente bons”. A análise das condições para um
desempenho superior está, no entanto, também relacionada com o objectivo de fornecer conhecimentos
sobre como promover um desempenho bom e muito bom. Assim como nos esportes ou na música,
indivíduos que nunca serão os melhores classificados ainda podem aprender com os melhores
desempenhos. Ao discutir a especialização neste capítulo, terei, portanto, em mente que ela não é
relevante apenas para um pequeno grupo de elite de terapeutas.
Discutirei como a expertise pode ser definida, como os melhores desempenhos diferem do terapeuta
médio, em que fases (antes, durante e depois do treinamento formal) as diferenças se desenvolvem e
como as descobertas relacionadas ao melhor desempenho podem contribuir, na ausência de modelos
mais abrangentes e de base empírica, para treinar e aprender com a prática.
O QUE É EXPERIÊNCIA EM PSICOTERAPIA?
Em primeiro lugar, é necessária experiência para adquirir conhecimentos especializados, mas

experiência não é igual a conhecimentos especializados, nem conduz por si só a conhecimentos
especializados. Isto está de acordo com os resultados da investigação especializada geral (Feltovich,
Prietula, & Ericsson, 2006), e todos podemos conhecer colegas experientes que parecem desenvolver-
se em vez de perder maus hábitos à medida que continuam a trabalhar.
Vários critérios foram formulados e utilizados no passado para operacionalizar a experiência em
psicoterapia. Os mais importantes são
77 nomeação por pares como especialistas ou “mestres terapeutas” (por exemplo,

Jennings & Skovholt, 1999);
77 avaliação de adesão e competência, geralmente por avaliadores;
77 desempenho medido, por exemplo, pelos tamanhos dos efeitos da mudança do
paciente (por exemplo, Miller, Duncan, & Hubble, 2007);
194 Francisco Caspar

77 contribuições de qualidade ou especiais como professores (Eells,

Lombart, Kendjelic, Turner, & Lucas, 2005; Eells et al., 2011;
Sperry & Carlson, 2014); e
77 capacidade de lidar com pacientes particularmente difíceis –
envolvê-los e mantê-los por tempo suficiente em psicoterapia
(esse critério nunca foi formalmente usado em pesquisas, mas é
importante para a reputação de um terapeuta entre os colegas).
Cada um desses critérios tem vantagens e desvantagens. A nomeação dos pares

pode ser afetada pela gestão de impressões em relação aos colegas.
A adesão e a competência geralmente não estão relacionadas ao resultado (Webb,
DeRubeis, & Barber, 2010). Os tamanhos dos efeitos podem ser influenciados pela
dificuldade dos pacientes: os melhores terapeutas podem ficar presos a uma sobrecarga
de pacientes difíceis e/ou os terapeutas com os melhores tamanhos de efeitos podem ser
bons principalmente para evitar pacientes difíceis de tratar. Avaliar a qualidade dos
terapeutas como professores é um processo complexo, e sabe-se que é difícil chegar a um
consenso sobre o que é um bom professor. Finalmente, terapeutas bons em lidar com
pacientes difíceis podem não produzir tamanhos de efeito melhores que a média com pacientes menos difíceis.
As limitações de cada critério em relação à respectiva questão de pesquisa precisam
ser consideradas. Embora se procure a melhor definição e operacionalização possíveis,
deve aceitar-se que nenhuma definição é totalmente completa e que devem ser encontrados
critérios combinados. Em última análise, não é a capacidade de estabelecer um bom
relacionamento que importa; nem a capacidade de desenvolver formulações de casos
impressionantes; nem a capacidade de impressionar pacientes, colegas ou avaliadores,
mas sim a capacidade de facilitar a melhoria do paciente. Todo o resto pode ser importante,
mas apenas na medida em que seja instrumental para este objectivo final.
O QUE LEVA A UM DESEMPENHO E EXPERIÊNCIA SUPERIORES?
A mera noção de que existem diferenças é de relevância limitada. O que

O que é relevante são os fatores por trás dessas diferenças e o que as causa.
A importância do processamento de informações
A suposição de que habilidades observáveis superiores na condução da psicoterapia

desempenham um papel importante tem alguma plausibilidade. No entanto, Hill e Knox
(2013) afirmaram que, embora a extensão em que as competências são dominadas possa
explicar as diferenças entre maus e bons terapeutas, elas não levam em conta a excelência.
Mesmo a nível de pós-graduação, já podem existir efeitos máximos para as competências
básicas (Hill & Knox, 2013). Sperry e Carlson (2014) mencionaram habilidades excepcionais
como uma característica dos mestres terapeutas. Embora possa
experiência profissional em psicoterapia 195

Embora existam efeitos máximos para competências básicas, para competências que exigem maior
complexidade, esses efeitos máximos não parecem existir.
Nesse aspecto, a psicoterapia poderia assemelhar-se a outros campos estudados na pesquisa
especializada. Ericsson (2006) postulou que não é o talento ou o domínio de habilidades simples e
observáveis que diferencia entre bons e experientes artistas em esportes, música, medicina e outros
domínios. Os executores especialistas se destacam principalmente por seu pensamento superior e
representações cognitivas.
Isto pode ser particularmente surpreendente para o desempenho desportivo, mas mesmo aí, as principais
diferenças individuais entre jogadores de futebol e tenistas dizem respeito à sua capacidade de reagir
adequadamente em situações complexas, o que lhes permite antecipar melhor, em vez de depender de
reações imediatas mais rápidas.
Ericsson argumentou ainda que a diferença entre o bom e o melhor desempenho reflete as habilidades
adquiridas ao longo de longos períodos de prática e treinamento, em vez de habilidades superiores inatas
que proporcionam visão, tato ou audição superiores.
O processamento da informação tem mais a ver com o desenvolvimento de conhecimentos especializados do que
com o desenvolvimento de competências básicas.
Várias orientações de psicoterapia tratam de alguns aspectos do processamento de informações do

terapeuta (por exemplo, a psicanálise com as distorções no processamento de informações devido à
contratransferência, a psicoterapia centrada no cliente com condições mais ou menos favoráveis para o
processamento de informações nas quais se baseia a empatia), mas nenhuma abordagem até agora lidou
com o processamento de informações especializadas de forma abrangente. Da mesma forma, muitas
contribuições para a questão dos efeitos do terapeuta abordam o processamento de informações do terapeuta
(por exemplo, Tracey, Wampold, Lichtenberg, & Goodyear, 2014), mas ainda assim, com seu forte foco na
adoção de uma abordagem desconfirmatória, eles são muito seletivos em quais aspectos de processamento
de informações eles enfatizam.
Embora conceitualmente faça sentido que o processamento de informações seja um aspecto

importante da experiência do terapeuta, o progresso na investigação e na compreensão do processamento
de informações dos terapeutas é impedido por um problema fundamental: é extremamente difícil fazer
pesquisas sobre processos que estão ocultos na mente. do terapeuta e não são diretamente observáveis.
Uma tentativa inicial foi feita com pesquisas sobre “julgamento clínico” a partir da década de 1950. No
entanto, estas experiências normalmente careciam da validade externa necessária para estudar o
desempenho dos especialistas (Caspar, 1997). Protocolos de pensar em voz alta, que são uma boa solução
para alguns domínios, são inviáveis em sessões reais de psicoterapia. Um método potencialmente viável foi
apresentado por Caspar (1997), que introduziu uma abordagem com relatórios retrospectivos e recordação
estimulada, que tem semelhanças com a recordação de processos interpessoais (Elliott & Shapiro, 1988).
Apesar dos obstáculos inerentes à investigação, existem conceitos e conclusões relevantes que são
relatados ao longo deste capítulo.
As competências e o processamento da informação não são tão separáveis como podem parecer à
primeira vista. Na verdade, eles estão interligados de várias maneiras. Os dois mais importantes

A ligação é que as representações mentais superiores também se baseiam em habilidades

adquiridas (em um sentido mais amplo), como observação, reconhecimento de padrões,
geração e teste de hipóteses, monitoramento e muito mais. A segunda é que o processamento
mental mais sofisticado, do qual parece depender o desempenho superior, requer
representações mentais e recursos de processamento de informação, que simplesmente não
estão disponíveis enquanto os terapeutas lutam com a aquisição e domínio de competências
básicas, tais como filtragem e organização básica de as informações provenientes do paciente
ou formulando sua próxima declaração. Num estudo naturalista, Caspar (1995) descobriu que,
num grupo de terapeutas comportamentais muito inexperientes, nenhum deles prestava
atenção consciente ao comportamento não-verbal do paciente, embora tivessem aprendido na
sua formação a importância de tais sinais comportamentais. Todo o seu pensamento estava
focado em tarefas como formular a próxima resposta verbal ao paciente, sem sobrar nada
para atender ao comportamento não-verbal. Embora estas descobertas não se baseiem em
dados de especialistas, ilustram com os principiantes – o oposto dos especialistas – uma pré-
condição para um desempenho superior (ou seja, que o processamento da informação seja
libertado de lidar com o básico em favor de um processamento de informação mais avançado
e subtil). . No mesmo estudo, descobriu-se também que terapeutas experientes (dos quais
muitos podem ser considerados especialistas com base no seu reconhecimento como
terapeutas excepcionais entre os colegas) eram mais propensos a referir-se conscientemente
a conceitos teóricos concretos de relevância na situação enquanto trabalhavam com seus
pacientes. Parece que os terapeutas novatos usaram os seus recursos de processamento de
informação para adquirir competências básicas, enquanto os terapeutas experientes dominaram
estas competências mais básicas e puderam alocar os seus recursos de processamento de
informação para aspectos mais sutis e complexos do trabalho com os seus pacientes.
Em outra investigação naturalista, Kern e McColgan (2015) descobriram que terapeutas

inexperientes não tinham capacidade de processamento de informações para monitorar o
processo psicoterápico (observar e refletir o que acontece no momento, como isso pode estar
relacionado com a visão que eles têm dos pacientes e se seus o trabalho está no caminho
certo) em comparação com terapeutas mais experientes. Além disso, terapeutas experientes
também relataram uma maior capacidade de desviar a atenção de aspectos menos importantes,
uma pré-condição para uma maior flexibilidade na atribuição de atenção. Popp-Liesum (2005)
também descobriu que terapeutas cognitivo-comportamentais experientes são capazes de
reconhecer melhor padrões e resolver problemas mais rapidamente, e isso também está
relacionado a um maior grau de automatização. Os terapeutas novatos descrevem os problemas
de uma forma menos sistemática; têm uma disponibilidade limitada para rever hipóteses e
planeiam menos com antecedência (Popp-Liesum, 2005).
Embora nenhum dos estudos mencionados anteriormente tenha coletado dados de

resultados independentes, eles sugerem, como um todo, que os especialistas diferem dos
novatos e que o domínio das habilidades libera recursos necessários para informações especializadas.

em processamento. Essas duas conclusões derivadas empiricamente, por sua vez, levantam a
possibilidade de que as diferenças identificadas estejam relacionadas a diferenças nos resultados dos pacientes.
Como mais uma dica para a importância do processamento de informações, Hill e Knox (2013)
argumentaram “que cada cliente é diferente e, portanto, que os terapeutas devem responder às
necessidades de cada cliente” (p. 779). Portanto, a capacidade de desenvolver boas formulações de
casos requer atenção especial. Os terapeutas especialistas (definidos por Eells et al., 2011, como
terapeutas que estão particularmente envolvidos com a formulação de casos) desenvolvem hipóteses
mais ricas enquanto as fundamentam em informações descritivas, monitoram seu próprio processamento
de informações e estão cientes das informações que precisariam desenvolver. uma visão ainda melhor
dos pacientes (Eells et al., 2011). Caspar (1997) encontrou efeitos semelhantes para uma amostra de
conveniência de terapeutas experientes, incluindo uma grande proporção de especialistas.
Um modelo geral para o desenvolvimento da capacidade dos especialistas

de considerar detalhes específicos
Um modelo geral de especialização que trata da capacidade crescente de considerar detalhes

e circunstâncias concretas dos pacientes foi apresentado por Dreyfus e Dreyfus (1986). Este modelo,
desenvolvido fora do domínio clínico, abrange o desenvolvimento de conhecimentos especializados
desde novatos até especialistas (ver Figura 11.1).
Vários aspectos deste modelo são importantes:
77 A expertise é desenvolvida em várias etapas, um processo que pode ser tornado mais
eficiente, mas não abreviado.
Novato Avançado Competência Competência Especialista

Principiante
Vê
Situacionalmente
Instruído Inclui Decisão por sensível, imediatamente
vê sem como o
por simples mais complexo perspectivas,
objetivo
e sem contexto informação, estratégias. esforço o que
pode ser alcançado,
regras. regras mais Vê muitos precisa ser
discrimina e reage
flexíveis, máximas. aspectos, feito, aos detalhes;
Desempenho inseguros quais integração de velocidade sem perda de qualidade.
abaixo do ideal. Ainda racional- são importantes. experiência Analítico em
Envolvimento. em situações novas
analítico.
um ateórico e quando surgem
problemas.
caminho.
Figura 11.1. Desenvolvimento de expertise. Dados de Dreyfus e Dreyfus (1986) e

Dreyfus (2004). Um modelo de fase semelhante para psicoterapeutas foi apresentado
por Rønnestad e Skovholt (2003).

77 Os novatos têm de simplificar a realidade até certo ponto, o que não implica
que os terapeutas mais experientes tenham de fingir que os pacientes e os
seus problemas, bem como as tarefas do terapeuta e os procedimentos
psicoterapêuticos, são simples na realidade.
77 Os novatos simplificam a realidade aplicando regras incondicionais e
excessivamente generalizadas (como em alguns manuais), em vez de
considerarem especificidades de pacientes, problemas e situações.
77 Quando um novato percebe que sua responsabilidade não é apenas aplicar
corretamente regras simples, mas também compreender especificidades e
decidir sobre o modelo certo e um procedimento diferenciado, ele ou ela fica
comumente inseguro. Embora a maioria dos terapeutas em formação
esperem um aumento linear da segurança subjectiva com a formação/
experiência, Dreyfus e Dreyfus (1986) citaram evidências da enfermagem de
que admitir tal insegurança está positivamente correlacionado com um maior
desenvolvimento de conhecimentos especializados.
77 Os especialistas processam a informação de forma mais intuitiva, como pré-
requisito para um processamento rápido e holístico. Essa intuição
especializada é diferente da intuição novata, embora ambas sejam
experimentadas subjetivamente como intuição. Baseia-se no processamento
desenvolvido através de inúmeras instâncias de processamento deliberado,
gradual e consciente. Dreyfus e Dreyfus (1986) estavam preocupados com o
facto de, num mundo profissional em que são sempre exigidas justificações
(por exemplo, medicina baseada em evidências), o desenvolvimento da
intuição profissional pudesse ser suprimido.
O modelo de Dreyfus e Dreyfus (1986) tem uma série de implicações.

Primeiro, se é a quantidade de complexidade global (e a evitação da sobrecarga) que
determina até que ponto os terapeutas podem considerar a especificidade, a quantidade
suportável de especificidade depende da sua capacidade de reduzir a complexidade,
organizando detalhes em formulações de casos inteligentes. Portanto, a formulação de
casos é uma habilidade essencial a ser desenvolvida no treinamento. Em segundo lugar, o
aumento temporário da insegurança é um fenómeno bem conhecido na psicoterapia. Os
terapeutas em formação devem estar preparados para tolerar tal insegurança e compreender
que reconhecê-la é um passo importante no processo de desenvolvimento de conhecimentos especializados.
Terceiro, devem ser ensinados modelos para usar a intuição juntamente com o pensamento
analítico racional.
Intuição
Como o processamento intuitivo parece típico dos especialistas (Dreyfus & Dreyfus,
1986; Glaser & Chi, 1988), ele é discutido aqui com mais detalhes. Os terapeutas normalmente
não conseguem imaginar sobreviver um dia sem intuição clínica, enquanto

para a ciência, especialmente a psicologia cognitiva, a intuição tem sido considerada uma
não questão ou, na melhor das hipóteses, um tipo de processamento definido negativamente
pela ausência de pensamento racional-analítico. É difícil reconhecer que o desempenho
dos especialistas se baseia parcialmente na intuição, desde que o processamento intuitivo
seja visto como o oposto do pensamento racional. Felizmente, a rígida rejeição acadêmica
do processamento intuitivo enfraqueceu (Eells et al., 2011; Gigerenzer, 2009; Kahneman,
2003), em parte devido à disponibilidade de modelos psicológicos, como modelos
conexionistas ou de redes neurais (distribuídos paralelamente). processamento), que
fornecem uma compreensão mais precisa dos processos subjacentes à intuição do que a
fornecida pelos modelos tradicionais (Caspar, Rothenfluh, & Segal, 1992).
É importante ver que o processamento deliberado/consciente e o intuitivo não
funcionam um contra o outro. O cientista cognitivo Juan Pascual-Leone (1990) enfatizou
(com referência ao domínio clínico) que nem o processamento de informação racional-
analítico nem o intuitivo são superiores, mas que o melhor desempenho está relacionado à
combinação das vantagens de cada tipo de processamento de informação, bem como
compensar as desvantagens de cada um utilizando o respectivo outro tipo. O melhor
desempenho é alcançado quando uma pessoa é flexível ao alternar entre esses dois modos
de processamento de informações.
Encontrei evidências de que tal combinação é realmente possível e acontece na
psicoterapia (Caspar, 1997; Itten, 1994). Num estudo naturalista de entrevistas de admissão
em psicoterapia, as reconstruções dos processos internos dos terapeutas foram avaliadas
em termos de indicadores de pensamento racional-analítico e intuitivo, e as classificações
foram analisadas fatorialmente. O primeiro fator inclui aplicação de regras, processamento
consciente, reflexão de razões para procedimento e processamento meta-analítico de
informações. Este fator foi denominado processamento Analítico-Consciente. O segundo
fator inclui o Processamento Holístico, a classificação da Intuição Global, a Busca por
Alternativas e a Excitação Emocional do Terapeuta. Este fator foi denominado Intuição
Positiva e Holística. O terceiro e último factor inclui apenas a Automatização (processamento
de informação rotineiramente, sem esforços mentais especiais na situação particular) e foi
rotulado em conformidade.
Esses fatores foram encontrados em uma estrutura ortogonal. O que significa essa
ortogonalidade? As unidades de tempo nas quais as classificações foram baseadas são
importantes: uma unidade era um turno (um paciente e a subsequente expressão do terapeuta).
Dentro de tal unidade, há espaço para algum processamento de informação racional-
analítico e intuitivo. A questão empírica é se tal “coexistência” realmente ocorre com alguma
frequência, com a alternativa de um sistema de processamento de informações permanecer
em um ou outro modo por mais tempo. Este último levaria a um fator bipolar com a intuição
de um lado e o pensamento racional-analítico do outro. Isto corresponderia a visões
generalizadas de pensamento intuitivo e racional. Em contraste, a ortogonalidade indica
uma variação independente dentro das nossas unidades. Isto significa que os terapeutas
podem

processo de maneira consciente-racional ou intuitiva, ou uma combinação de ambos,

ou nem um nem outro claramente. A relevância de tal descoberta é alta: os terapeutas
parecem combinar o processamento intuitivo e racional-analítico, e se se acreditar,
como propõe Pascual-Leone (1990), que tal combinação é vantajosa para o
desempenho especializado, os terapeutas podem ser instruído e treinado para alternar
deliberadamente entre os dois modos em curtos períodos de tempo. De acordo com
Dreyfus e Dreyfus (1986), não é plausível que o desenvolvimento da intuição
profissional possa ser substancialmente acelerado pela mera instrução, mas é
possível que o uso deliberado da intuição profissional que um terapeuta tenha
desenvolvido para este ponto pode ser treinado. Embora não tenha sido testado se
isso leva a um melhor desempenho, foi demonstrado que o treinamento na alternância
entre o processamento intuitivo e o processamento analítico-racional resulta em
alternâncias mais frequentes entre os dois modos (Alder, 1999).
Como mencionado anteriormente, a Automatização, conceito que tem sido
relacionado à intuição na literatura cognitiva, pousou em um terceiro fator
independente. Na nossa interpretação, isto não contradiz a noção de que é necessária
alguma automatização para a intuição especializada. Mas a capacidade de
processamento de informação poupada pela automatização pode ser utilizada tanto
para o processamento intuitivo como para o processamento racional-consciente, o
que explicaria a independência estatística. Para o processamento consciente e
racional, que é lento e consome recursos, a libertação de recursos através da
automatização também pode ser crucial.
A relativa independência dos fatores está de acordo com as impressões da
prática clínica: a relutância em usar o pensamento racional-analítico (por exemplo,
argumentar que isso atrapalha a empatia espontânea) de forma alguma garante uma
boa intuição clínica. Também está de acordo com a impressão de que terapeutas
brilhantes muitas vezes procedem de uma forma muito racional, analítica e consciente,
mas também intuitiva. No que diz respeito às diferenças entre os grupos de terapeutas
experientes e inexperientes em nosso estudo, os terapeutas experientes processaram
as informações de forma mais intuitiva, mas sua intuição foi caracterizada pela
Automatização (Fator 3) e não pela ausência de Processamento Analítico-Consciente
(Fator 1; Caspar, 1997). Por exemplo, o reconhecimento de padrões é conhecido
como uma habilidade amplamente intuitiva, que normalmente não se baseia em busca
deliberada; ele simplesmente aparece e é, nesse sentido, automatizado. Dentro da
unidade de tempo utilizada em nosso estudo (ou seja, um turno), um terapeuta flexível
pode facilmente mudar do reconhecimento intuitivo de padrões para o processamento
racional-analítico dos padrões reconhecidos, o que contribuiria para a independência
estatística. Isto está de acordo com os resultados da investigação sobre conhecimentos
especializados, que mostram que os especialistas pensam de forma bastante intuitiva,
mas não à custa do pensamento racional. Ericsson (2015) enfatizou que o desempenho
especializado acompanha a desautomatização em algumas tarefas, mas isso é
compatível com a automatização em outras.

Embora as vantagens do pensamento intuitivo não tenham até agora sido

demonstradas de forma convincente para o processamento de informações
psicoterapêuticas, a pesquisa geral sobre expertise mostra vantagens em termos de
velocidade e uso econômico de recursos de processamento de informações, lidando
com informações leves, incerteza, satisfação de múltiplas restrições. , reconhecimento
de padrões e verificação de inconsistências. Todas estas são competências de óbvia
relevância para a psicoterapia (por exemplo, Nakash & Alegría, 2013). É plausível que
estas capacidades também permitam aos especialistas lidar com condições e
probabilidades desconhecidas, em oposição a factos do tipo sim/não.
FONTES DE DESEMPENHO ESPECIALIZADO
Discutimos três fontes de desempenho especializado: quais características os

futuros terapeutas já possuem e trazem para o treinamento, como os terapeutas são
treinados e se e como os terapeutas são capazes de aprender com a prática após o
término do treinamento formal.
Quais características de pré-treinamento são favoráveis?
Ericsson, Krampe e Tesch-Römer (1993) postularam que normalmente são

necessários muitos anos e/ou milhares de horas de prática para desenvolver os mais
altos níveis de desempenho na maioria dos domínios de especialização, enquanto a
importância do talento é, segundo eles, geralmente superestimado. Alguns futuros
terapeutas desenvolvem algumas competências e habilidades relevantes em sua vida
privada antes de ingressar no treinamento em psicoterapia. Por exemplo, um futuro
terapeuta que cresce numa família com problemas psicológicos pode desenvolver uma
capacidade superior na observação e interpretação de sinais não-verbais. Sperry e
Carlson (2014) relataram que os mestres terapeutas muitas vezes vivenciaram uma
juventude desafiadora, mas não opressora.
Da mesma forma, Hill e Knox (2013) teorizaram que certas habilidades são pré-
requisitos para terapeutas iniciantes. Eles mencionaram a complexidade cognitiva, a
inteligência emocional, a receptividade ao feedback, a flexibilidade e a capacidade de se
envolver em introspecção. As habilidades sociais também foram enfatizadas (Anderson,
Ogles, Patterson, Lambert, & Vermeersch, 2009). Com base na literatura pertinente
diversificada, eu também incluiria nesta lista características e atributos adicionais, como
segurança pessoal/baixo nível de ansiedade interpessoal, prontidão para se expor a
críticas, capacidade de tolerar tensões, expectativa generalizada de autoeficácia , estilo
de atribuição adaptativo e independência de necessidades insatisfeitas (ou seja,
narcisistas) a serem satisfeitas pelos pacientes.

Nossa confiança na capacidade dessas características de prever o melhor

desempenho é prejudicada pela falta de estudos prospectivos. Os terapeutas que hoje são
considerados mestres terapeutas não foram submetidos a uma avaliação sistemática no
início da sua carreira, e os formandos que foram sistematicamente avaliados em
investigações empíricas não foram testados posteriormente para ver se se transformaram
em mestres terapeutas. Ainda assim, alguns estudos avaliaram o papel das características
anteriores à formação no desenvolvimento de terapeutas. Eversmann (2008) estudou a
correlação entre o comportamento interpessoal relevante para a psicoterapia e os efeitos
do treinamento após 5 anos por meio da classificação de interações de grupo gravadas
em vídeo em situações estruturadas e semiestruturadas. Ela descobriu que a capacidade
de comunicar de forma inequívoca e clara, a empatia, o contacto caloroso e respeitoso, a
capacidade de lidar com críticas, a capacidade de cooperar e, acima de tudo, a competência
interpessoal estavam correlacionadas com menos desistências e melhores resultados para
os pacientes.
Um estudo das correlações das variáveis do pré-treinamento com o sucesso do
treinamento está em andamento em nosso grupo de pesquisa. O funcionamento
interpessoal, a inteligência social, o cumprimento dos objetivos de vida, a tolerância à
ambiguidade e a complexidade cognitiva estão sendo avaliados. Uma gravação de vídeo
de uma dramatização com um paciente (representada por um assistente de pesquisa)
também será avaliada em diversas variáveis. Actualmente, o estudo está à espera que
estes formandos terminem a formação: A exigência inerente de tempo para tais estudos é uma razão pela qual eles
são raros.
Algumas das características mencionadas nesta secção podem ser descritas como
competências, enquanto outras são estados ou atitudes. Embora isto ainda não tenha sido
demonstrado empiricamente, é concebível que várias destas propriedades e habilidades
possam desempenhar um papel amplificador no desenvolvimento de competências, uma
vez que podem servir de base para uma aprendizagem intensa, antes, durante e depois
da formação. . No geral, porém, é plausível que nem todas as habilidades exigidas para
ser um mestre, ou mesmo um terapeuta bem-sucedido, tenham de ser desenvolvidas no
treinamento – algumas podem nunca ser adquiridas e/ou desenvolvidas a menos que
estejam presentes antes do início do treinamento. Ainda não se sabe quais das habilidades/
atitudes/estados são necessários para lucrar com o treinamento e quais são necessários
diretamente para ser um bom terapeuta.
Que treinamento leva à especialização?
Não se sabe, em geral, que tipo de formação leva à atuação especializada em

psicoterapia, o que sublinha a necessidade de aprender com a formação profissional em
outras áreas. Existem poucas descobertas empíricas relativas aos elementos de formação
em psicoterapia. Existe, por exemplo, uma quantidade substancial de investigação sobre a
formação de competências de ajuda (Hill & Knox, 2013). Embora estudos anteriores e
atuais tenham lançado luz sobre o desenvolvimento de aconselhamento básico

habilidades em terapeutas iniciantes, um número considerável de questões ainda precisam ser

respondidas, mesmo aquelas relacionadas a uma parte relativamente simples do treinamento (para
detalhes, ver Hill & Knox, 2013).
Se nos basearmos nos resultados da investigação geral sobre o desenvolvimento de
conhecimentos especializados, o caminho mais eficaz para a especialização parece ser a prática
deliberada (Ericsson, 2009). A prática deliberada foi identificada pela primeira vez em alunos de uma
academia de música que se reuniam regularmente com o seu professor mestre para avaliação e
identificação de objetivos e tarefas para melhorar certos aspectos do seu desempenho. Uma revisão
recente do desenvolvimento do desempenho de especialistas em medicina fornece exemplos de
prática deliberada em medicina e outros domínios profissionais (Ericsson, 2015). Elementos
importantes da prática deliberada incluem o seguinte:
77 Os alunos ficam motivados para lidar com a tarefa e desenvolver

esforços para melhorar seu desempenho.
77 O objetivo de aprendizagem está claramente definido e é possível uma compreensão
correta do objetivo e da tarefa após breve instrução.
77 O desenho da tarefa considera o conhecimento existente do
aluno.
77 É fornecido feedback imediato e informativo.

77 As mesmas tarefas ou tarefas semelhantes podem ser repetidas e erros podem ser
corrigido.
A Figura 11.2 ilustra um procedimento sistemático e deliberado orientado para a prática ao

longo do tempo. Uma vez atingido um objetivo de aprendizagem, o próximo objetivo e tarefa são
definidos e aprendidos, num processo de melhoria constante do desempenho, embora os objetivos
posteriores sejam alcançados com velocidade decrescente.
Se estas condições forem aplicadas à formação regular em psicoterapia existente, os
resultados mostram que não são frequentemente satisfeitas. Os mecanismos de mudança na
psicoterapia estão longe de serem compreendidos de forma tão clara e abrangente que um
programa de treinamento pudesse ser concebido com prática deliberada incorporada. É evidente,
no entanto, que o fornecimento de feedback, especialmente relacionado com tarefas mais complexas,
é um ponto crítico. Deve-se reconhecer que é difícil fornecer feedback relevante em psicoterapia,
uma vez que o feedback intrínseco (informações de feedback acessíveis sem avaliação adicional
ou outra ação; não deve ser confundido com motivação intrínseca) é raro. Em muitos outros domínios
profissionais, o feedback intrínseco está disponível (por exemplo, um cirurgião vê imediatamente se
um corte foi correcto, se um fluxo de sangue foi interrompido com sucesso). Na psicoterapia, quando
o desempenho do especialista se baseia em grande parte na adaptação da ação terapêutica aos
requisitos muito específicos de um caso e/ou situação, seria ideal que um mestre terapeuta
observasse o desempenho de um estagiário e desse feedback durante grande parte do treinamento.
Muitos formandos têm supervisores que fornecem esse feedback, mas normalmente é apenas
parcialmente

e praticar
Deliberado mecanismo
mecanismo eu eu+1
mecanismo
eu-1
eu+1
ohnepmeseD
eu
eu-1
Desenvolvimento
Figura 11.2. Aprender o uso de diferentes mecanismos ao longo do tempo. Os mecanismos são componentes
de uma atividade profissional; eles podem ser definidos e aprendidos (ou melhorados)
um por um. Uma vez dominado um mecanismo, o próximo pode ser tratado.
Os mecanismos devem ser claramente definidos e depois treinados com feedback rápido e explícito.
Extraído de Expert Performance in Sports: Advances in Research on Sport Expertise (p. 70), por JL Starkes
e KA Ericsson (Eds.), 2003, Champaign, IL: Human Kinetics.
Copyright 2003 da Human Kinetics. Reimpresso com permissão.
com base na observação direta, na maioria das vezes não está relacionado com objetivos
de aprendizagem claros previamente definidos, é demorado e não é possível agir
imediatamente novamente numa versão melhorada com base no feedback e obter novo
feedback novamente. Até certo ponto, a supervisão ao vivo, especialmente com um bug
no ouvido ou no olho (através de feedback escrito num monitor durante a sessão) é uma
exceção, mas raramente é usada (Weck et al., 2016).
Um método para permitir a prática deliberada seria dividir o desempenho complexo
em módulos para facilitar a avaliação dos objectivos e do domínio das competências e
fornecer feedback. O suporte informático pode ajudar a tornar isso possível, poupando
ao mesmo tempo o tempo dos professores mestres. A título de ilustração, Caspar, Berger
e Hautle (2004) desenvolveram e avaliaram um módulo de treinamento que desenha

fortemente na ciência cognitiva e é uma realização direta da prática deliberada. O

objetivo do módulo é melhorar a capacidade dos terapeutas de apresentar formulações
de casos simples de entrevistas de admissão, observando uma gravação de vídeo e
comparando sua formulação de caso com a de especialistas.
O terapeuta digita um relatório, que o computador compara com temas de textos
especializados. Normalmente são identificados cerca de 15 temas específicos de casos
(por exemplo, a relação do paciente com sua mãe, o relacionamento terapêutico).
O terapeuta recebe feedback gráfico sobre até que ponto ele abordou esses tópicos. O
feedback pode indicar que apenas 30% das questões identificadas pelos especialistas
foram abordadas no tema da relação terapêutica, por exemplo. A partir desse feedback,
o terapeuta altera sua conceituação, que então se torna alvo de outra onda de feedback
do computador. Neste contexto, um aumento da percentagem coberta representa um
reforço imediato. Uma vez que o terapeuta considere que suas possibilidades de
completar a formulação estão esgotadas, o computador dá acesso aos textos
especializados. Empiricamente, constatou-se que a utilização deste programa leva a uma
maior amplitude e completude na visão clínica do terapeuta sobre casos gravados em
vídeo (Caspar et al., 2004).
Apesar dos esforços no sentido de desenvolver a prática deliberada, a falta de

modelos prescritivos para muito do que constitui o desempenho especializado em
psicoterapia continua a ser um grande problema. Por exemplo, embora a capacidade
superior de estabelecer e manter um bom relacionamento terapêutico seja uma parte
essencial da experiência (Sperry & Carlson, 2014), um bom relacionamento é um marcador de melhoria –
confundir elementos de treinamento e resultados (intermediários). Portanto, como base
para o treinamento, os ingredientes de um bom relacionamento precisam ficar claros: O
que o terapeuta precisa oferecer aos pacientes? Quando se trata do vínculo, por
exemplo, os terapeutas precisam de uma boa compreensão das necessidades e
limitações interpessoais dos pacientes (o que faz parte de uma boa formulação de caso),
precisam de boas heurísticas para derivar estratégias a partir dessa compreensão e
precisam de certas habilidades (como sempre considerar aspectos relacionais em cada
intervenção enquanto se comunica com um comportamento não e paraverbal convincente; Caspar, 2007).
Alguns terapeutas podem ter um bom desempenho numa base intuitiva, mas outros
precisam de conceitos explícitos e ensináveis. Infelizmente, existem apenas alguns
modelos prescritivos que cobrem pelo menos parte dos ingredientes relevantes. Existem
dois modelos com evidência experimental: rupturas de alianças (Safran, Muran, &
Eubanks-Carter, 2011) e a relação terapêutica orientada por motivos (Caspar, 2008;
Kramer et al., 2014). São necessários mais modelos desse tipo antes que uma base
conceitual abrangente de prática deliberada possa ser criada.
Um último tópico a ser abordado nesta seção é a individualização do treinamento.
Chow et al. (2015) suspeitaram que uma razão para a evidência limitada dos efeitos do
treino poderia ser o facto de o treino não ter sido suficientemente adaptado aos terapeutas
individuais. Os terapeutas em formação apreciam particularmente quando

os formadores abordam as suas necessidades individuais (Nerdrum & Rønnestad, 2002). A

questão não é apenas o que eles gostam: os terapeutas em formação são capazes de distinguir
entre o que mais os satisfaz na psicoterapia (autoexperiência) e o que mais contribui para a
competência (supervisão individual; Belz, Bayer, & Bengel, 2010 ). Ambos são a parte mais
individualizada do treinamento.
Por que é importante se eles gostam? A aprendizagem em geral, e ainda mais a sua forma
especial de prática deliberada, requer alunos motivados. O fato de estarem mais motivados
pelas partes mais individualizadas é um argumento adicional a favor da individualização.
Como os terapeutas podem aprender com a prática após o treinamento?
A investigação geral sobre conhecimentos especializados sugere que a excelência não

pode ser alcançada ao final de alguns anos de formação formal (Ericsson, 2009). A questão de
como aprender com a prática subsequente é, portanto, altamente relevante. Sobre esta
questão, Tracey et al. (2014) argumentou que
não há demonstração de precisão e habilidade associada à experiência como

terapeuta [e que] ao longo da prática profissional como psicoterapeuta, há
pouco desenvolvimento de especialização.
Postulamos que esta falta de desenvolvimento de conhecimentos especializados
(ou seja, maior habilidade com maior experiência) é atribuível à falta de
informação disponível aos terapeutas individuais sobre os resultados de suas
intervenções, à falta de modelos adequados sobre como a psicoterapia produz
benefícios e à dificuldade de usar as informações existentes para melhorar o
desempenho ao longo do tempo. (págs. 1–2)
A afirmação de Tracey e colegas (2014) está em linha com o que se sabe sobre os
requisitos para a prática deliberada: A falta de modelos apropriados de como a psicoterapia
funciona, uma possível falta de motivação e a falta de feedback útil são as principais razões
para a dificuldade de aprender com a prática.
Um requisito para que o feedback seja útil é que ele forneça informações sobre se uma
intervenção atual realmente contribui para algum resultado bem-sucedido, por menor que seja.
Como afirmado anteriormente, isso é mais complicado na psicoterapia do que em outras áreas.
Um terapeuta pode notar uma respiração profunda ou uma expressão facial feliz ou tensa, mas
nem sempre é claro se a intervenção à qual o paciente está reagindo contribuirá para um
resultado positivo. Os resultados sugerem que terapeutas excelentes são bons na leitura e
avaliação/interpretação de sinais subtis, mas é necessário reconhecer que isto é mais exigente
em comparação com profissões com feedback intrínseco mais explícito. Especialistas em
muitos domínios são melhores no automonitoramento (Glaser & Chi, 1988), e as habilidades
de automonitoramento parecem ser uma pré-condição e uma consequência do aprendizado
com a experiência. A questão, contudo, é se a prática da psicoterapia oferece oportunidades
suficientes para desenvolver tais habilidades.

Os terapeutas dependem mais do que outros profissionais de feedback

extrínseco (criado artificialmente), como questionários aos pacientes. O feedback
extrínseco geralmente demora e é difícil de relacionar com o que o terapeuta fez.
É revelador observar que tipo de médicos melhoram com a experiência: embora o
desempenho se deteriore em muitas disciplinas médicas com a distância da faculdade
de medicina, o desempenho dos cirurgiões melhora (Ericsson, 2004).
Como mencionado anteriormente, a explicação mais óbvia é a disponibilidade de
feedback imediato, possivelmente em combinação com uma oportunidade de acção
corrigida e novo feedback imediato.
Alguns terapeutas (os bons, sem dúvida) podem buscar feedback de seus
clientes, seja diretamente, perguntando-lhes sobre suas reações ao tratamento, ou
indiretamente, avaliando os elementos não-verbais ou lendo nas entrelinhas o que o
cliente diz. Embora este tipo de feedback possa certamente ser útil, também é subjetivo
e a sua utilidade pode depender de quão honesto o cliente escolhe ser. Hill, Thompson,
Cogar e Denman (1993) descobriram que em sessões únicas de psicoterapia, mais
de metade dos clientes ocultavam reações aos seus terapeutas, e menos de um terço
dos terapeutas conseguiam identificar que o seu cliente estava a ocultar alguma coisa.
Portanto, esta forma de feedback pode não fornecer dados confiáveis sobre a eficácia
da psicoterapia ou de intervenções específicas.
Existe uma linha de pesquisa que enfatiza o feedback com base em questionários
aos pacientes (ver Capítulo 16 deste volume; Lutz, De Jong, & Rubel, 2015).
Embora tal avaliação e feedback sejam considerados importantes, especialmente
quando se dão sinais de alerta no caso de uma psicoterapia problemática, não se pode
esperar que forneçam feedback suficiente para a prática deliberada.
Os efeitos captados pelo Outcome Questionnaire-45, por exemplo, estão apenas
vagamente relacionados com a ação do terapeuta; eles podem alertar os terapeutas e
apontar que tipo de mudança está faltando, mas não podem informar o seu
processamento de informações e atuação em um nível correspondente ao feedback
necessário para a prática deliberada. Isto também pode ser responsável pelo facto de,
embora existam boas evidências para a utilização da monitorização de resultados de
rotina, também existem resultados contraditórios (Strauss et al., 2015).
Mesmo que os terapeutas tivessem extensos dados de acompanhamento
disponíveis, a prática deliberativa ainda exigiria que eles confiassem em modelos
abrangentes e altamente detalhados de mudança terapêutica. Tais modelos, contudo,
como já foi enfatizado, estão, na melhor das hipóteses, parcialmente disponíveis. O
que a literatura sobre expertise sugere é que a melhor chance de aprender de maneira
ideal com a experiência existe quando os terapeutas têm conceitualizações de casos
individuais claras, explícitas e teoricamente orientadas, servindo como base para a
interpretação da informação que emerge no curso da psicoterapia. Os mestres
terapeutas têm de fato uma compreensão mais profunda de seus casos (Sperry &
Carlson, 2014), pois observam e comparam constantemente novas informações com o que já sabem

(Miller et al., 2007), e descobriu-se que os especialistas em geral investem mais do que os
novatos no desenvolvimento de uma compreensão profunda e qualitativa dos problemas
(Glaser & Chi, 1988).
Alega-se que a formulação aumenta a eficácia da psicoterapia porque os sintomas e
problemas são compreendidos e organizados por uma estrutura teórica coerente (Benjamin,
2002; Bieling & Kuyken, 2003; Eells et al., 2011), que pode então informar o planeamento do
tratamento. A proficiência na formulação de casos não é vista apenas como um ingrediente
para o sucesso em terapias em curso (para as quais são necessárias evidências adicionais),
mas também pode ser um pré-requisito para uma aprendizagem ideal em favor de casos
futuros, bem como para se tornar um especialista. . Eells et al. (2005) descobriram que
especialistas (definidos como terapeutas que desenvolvem ou ensinam intensamente
conceitos de formulação de casos) desenvolvem habilidades superiores, enquanto terapeutas
não especialistas podem perder habilidades ou desenvolver idiossincrasias desadaptativas
com maior experiência e distância do treinamento.
Além de feedback útil e modelos úteis, a especialização exige um esforço contínuo
para aumentar e manter a excelência (Ericsson, 2009). Os mestres terapeutas são
“aprendizes vorazes” (Sperry & Carlson, 2014). Tendo em mente as condições de
aprendizagem subótimas da prática psicoterapêutica, pode-se dizer que eles são obviamente
capazes e altamente motivados para tirar o melhor partido de uma situação difícil. Os
terapeutas intrinsecamente dedicados a oferecer uma boa psicoterapia podem não estar
necessariamente motivados ou capazes de investir muito em formação adicional. Existem
todos os tipos de motivos honrosos (por exemplo, família) competindo pelo tempo dos
terapeutas, e a situação profissional pode forçá-los a lutar pela sobrevivência, em vez de
convidá-los a se preocuparem com a excelência. Além disso, o excesso de confiança da
maioria dos terapeutas relatado por Tracey et al. (2014) não é uma pré-condição ideal para
investimento extra de tempo não remunerado. Em termos de motivação extrínseca, a
formação adicional não é susceptível de conduzir a melhores salários, e o estatuto melhorado
que tal formação poderia potencialmente proporcionar está apenas remotamente relacionado
com o sucesso avaliado de forma independente. A situação dos psicoterapeutas é
fundamentalmente diferente daquela dos músicos e atletas neste aspecto (Ericsson, 2006).
Apesar das condições menos que ideais para procurar formação adicional e/ou formal,
alguns terapeutas investem na aprendizagem a partir da experiência: Najavits e Strupp
(1994) relataram um estudo sobre terapeutas orientados psicodinamicamente que mostrou
que os terapeutas mais eficazes fizeram significativamente mais autocríticas. comentários
relativos ao seu desempenho. Em um estudo de Chow et al. (2015), os 25% melhores (por
exemplo, terapeutas mais eficazes) gastaram, em média, 2,8 vezes mais horas por semana
envolvidos em atividades práticas deliberadas (por exemplo, revisar tarefas difíceis/
casos desafiadores sozinhos, participando de oficinas de treinamento para modelos
específicos de psicoterapia, repassando mentalmente e refletindo sobre as sessões
passadas, planejando mentalmente sessões futuras) com o objetivo de melhorar a eficácia
do que os outros 75% dos terapeutas. Embora os dados sejam auto-relatados

e retrospectivos, estão em consonância com resultados em outros domínios. Ericsson (2006)

relatou que, por exemplo, os mestres do xadrez deterioram-se se “apenas” jogarem contra
jogadores excelentes. Eles precisam de (auto)treinamento muito específico para melhorar ainda
mais.
COMENTÁRIOS FINAIS
Embora a investigação ainda não tenha fornecido respostas claras às questões sobre
como identificar terapeutas especialistas e como a especialização se desenvolve nos
psicoterapeutas, a literatura mais ampla sobre especialização oferece algumas pistas
promissoras para a compreensão destes aspectos específicos dos efeitos do terapeuta. Embora
nem todos os terapeutas possam alcançar o estatuto de peritos, compreender como se
desenvolve o desempenho de peritos também pode nos informar como apoiar o desenvolvimento de todos os bons terapeutas.
Existem indicadores de que tratamentos individualizados para pacientes apresentam
melhores resultados. Há também boas razões para assumir que a nossa formação terapeuta
necessita de individualização, para a qual Caspar (1997) descreveu uma utopia de formação
individualizada, informada por conceitos e baseada empiricamente. Isto só poderá ser realizado,
se for o caso, quando mais conhecimento empírico for reunido e modelos mais abrangentes
forem desenvolvidos sobre como a especialização se desenvolve em psicoterapia. Afirmo, no
entanto, que mesmo agora a situação pode ser melhorada seguindo mais princípios da prática
deliberada – no treinamento (formulando etapas de aprendizagem mais precisas e
individualizadas e fornecendo feedback) e na prática psicoterapêutica (criando feedback
extrínseco e ensinando como usar melhor o escasso feedback intrínseco disponível) – como os
mestres terapeutas parecem fazer.
REFERÊNCIAS
Amieiro, J. (1999). Der Einfluss eines Trainings zur intuitivan und racional-analytischen
Informationverarbeitung auf das Denken und Erleben von Psychotherapeuten und
Psycho-therapeutinnen [O impacto de um treinamento para processamento de
informações intuitivo e analítico-tradicional no pensamento e na experiência de psicoterapeutas].
Dissertação de doutorado não publicada, Universidade de Berna, Berna, Suíça.
(2009). Efeitos do terapeuta: habilidades interpessoais facilitadoras como preditor do
sucesso do terapeuta. Jornal de Psicologia Clínica, 65, 755–768. http://dx.doi.org/
10.1002/jclp.20583
Belz, M., Bayer, J. e Bengel, J. (junho de 2010). Quais partes do treinamento em
psicoterapia contribuem mais para o desenvolvimento da experiência psicoterapêutica?
Artigo apresentado na reunião da Society for Psychotherapy Research, Pacific Grove, CA.

Benjamim, LS (2002). Análise estrutural do comportamento social (SASB). Em M. Hersen & W.

Sledge (Eds.), Enciclopédia de psicoterapia (Vol. 2, pp. 707–713). San Diego, CA: Academic
Press.
Bieling, PJ e Kuyken, W. (2003). A formulação de casos cognitivos é ciência ou ficção científica?

Psicologia Clínica: Ciência e Prática, 10, 52–69.
Caspar, F. (1995). Geração de hipóteses em entrevistas de admissão. Em B. Boothe, R. Hirsig, A.

Helminger, B. Meier e R. Volkart (Eds.), Percepção - avaliação -
interpretação (pp. 3–11). Ashland, Ohio: Hogrefe & Huber.
Caspar, F. (1997). O que se passa na mente de um psicoterapeuta? Pesquisa em psicoterapia, 7,

105–125. http://dx.doi.org/10.1080/10503309712331331913
Caspar, F. (2007). Análise do Plano. Em T. Eells (Ed.), Manual de formulações de casos

psicoterapêuticos (2ª ed., pp. 251–289). Nova York, NY: Guilford Press.
Caspar, F. (2008). Motivorientierte Beziehungsgestaltung [Relacionamento terapêutico orientado ao

motivo]. Em M. Hermer & B. Röhrle (Eds.), Handbuch der thera-peutischen Beziehung [Manual
de relacionamento terapêutico] (pp. 527–558).
Tübingen, Alemanha: DGVT-Verlag.
Caspar, F., Berger, T., & Hautle, I. (2004). A visão correta do seu paciente: um módulo individualizado
e assistido por computador para treinamento em psicoterapia. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa,
Prática, Treinamento, 41, 125–135. http://dx.doi.org/10.1037/
0033-3204.41.2.125
Caspar, F., Rothenfluh, T., & Segal, ZV (1992). O apelo do conexionismo para a psicologia clínica.
Revisão de Psicologia Clínica, 12, 719–762. http://dx.doi.org/
10.1016/0272-7358(92)90022-Z
WP (2015). O papel da prática deliberada no desenvolvimento de psicoterapeutas altamente
eficazes. Psicoterapia, 52, 337–345. http://dx.doi.org/10.1037/
pst0000015
Dreyfus, H. e Dreyfus, S. (1986). A mente sobre a máquina: o poder da intuição e da experiência

humana na era do computador. Nova York, NY: Blackwell.
Dreyfus, SE (2004). O modelo de cinco estágios de aquisição de habilidades para adultos. Boletim
de Ciência, Tecnologia e Sociedade, 24, 177–181. http://dx.doi.org/10.1177/0270467604264992
Eells, TD, Lombart, KG, Kendjelic, EM, Turner, LC e Lucas, CP (2005).
A qualidade das formulações de casos de psicoterapia: uma comparação de terapeutas
cognitivo-comportamentais e psicodinâmicos especialistas, experientes e novatos.
10.1037/0022-006X.73.4.579
Eells, TD, Lombart, KG, Salsman, N., Kendjelic, EM, Schneiderman, CT, & Lucas, CP (2011).
Raciocínio especializado na formulação de casos de psicoterapia. Pesquisa em psicoterapia,
21, 385–399. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2010.539284
Elliott, R. e Shapiro, DA (1988). Recordação estruturada breve: um método mais eficiente para
estudar eventos terapêuticos significativos. O Jornal Britânico de Psicologia Médica, 61, 141–
153. http://dx.doi.org/10.1111/j.2044-8341.1988.tb02773.x

Ericsson, Ka (2003). O desenvolvimento do desempenho de elite e da prática deliberada: uma

atualização da perspectiva da abordagem do desempenho especializado. Em JL Starkes
& KA Ericsson (Eds.), Desempenho especializado no esporte: avanços recentes na
pesquisa sobre especialização esportiva (pp. 49–81). Champaign, IL: Cinética Humana.
Ericsson, Ka (2004). Prática deliberada e aquisição e manutenção
de atuação especializada em medicina e domínios relacionados. Medicina Acadêmica, 79
(10, Supl.), S70 – S81. http://dx.doi.org/10.1097/00001888-200410001-00022
Ericsson, Ka (2006). A influência da experiência e da prática deliberada no desenvolvimento de
um desempenho especializado superior. Em KA Ericsson, N. Charness,
RR Hoffman e PJ Feltovich (Eds.), O manual de especialização e desempenho de
especialistas de Cambridge (pp. 683–703). Nova York, NY: Cambridge University Press.
http://dx.doi.org/10.1017/CBO9780511816796.038
Ericsson, Ka (2009). Potenciar o desenvolvimento do desempenho profissional:
Implicações do estudo da prática deliberada. Em KA Ericsson (Ed.),
Desenvolvimento de experiência profissional: Rumo à medição do desempenho de
especialistas e design de ambientes de aprendizagem ideais (pp. 405–431). Cambridge,
Inglaterra: Cambridge University Press.
Ericsson, Ka (2015). Aquisição e manutenção de perícia médica: uma perspectiva a partir da
abordagem de atuação pericial com prática deliberada. Medicina Acadêmica, 90, 1471–
1486. http://dx.doi.org/10.1097/ACM.000000000000939
Ericsson, KA, Krampe, RT e Tesch-Römer, C. (1993). O papel da prática deliberada na
aquisição do desempenho pericial. Revisão Psicológica, 100, 363–406. http://dx.doi.org/
10.1037/0033-295X.100.3.363
Eversmann, J. (2008). Psychometrische Überprüfung eines Auswahlverfahrens psycho-
therapeutischer Ausbildungsteilnehmer [Avaliação psicométrica de um procedimento de
seleção para participantes em treinamento em psicoterapia]. Dissertação de doutorado
não publicada, Universidade de Osnabrück, Osnabrück, Alemanha.
Feltovich, PJ, Prietula, MJ e Ericsson, KA (2006). Estudos de expertise de
perspectivas psicológicas. Em KA Ericsson, N. Charness, RR Hoffman e PJ Feltovich
(Eds.), The Cambridge handbook of expertise and expert performance
(págs. 41–68). Nova York, NY: Cambridge University Press. http://dx.doi.org/
10.1017/CBO9780511816796.004
Gigerenzer, G. (2009). Racionalidade limitada. Em D. Sander & KR Scherer (Eds.), O
companheiro de Oxford para a emoção e as ciências afetivas (pp. 79–80). Nova York, NY:
Oxford University Press.
Glaser, R. e Chi, MTH (1988). Visão geral. Em MTH Chi, R. Glaser e MJ
Farr (Eds.), A natureza da especialização (pp. xv–xxviii). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Hill, CE e Knox, S. (2013). Treinamento e supervisão em psicoterapia. Em MJ
Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia e mudança de comportamento de Bergin e Garfield
(6ª ed., pp. 775–811). Hoboken, NJ: Wiley.
Hill, CE, Thompson, BJ, Cogar, MC e Denman, DW (1993). Abaixo da superfície da terapia de
longo prazo: o terapeuta e o cliente relatam seus próprios e cada um

processos secretos de outros. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 40, 278–287. http://

dx.doi.org/10.1037/0022-0167.40.3.278
Itten, S. (1994). Intuitives Informationsverarbeiten in klinischen Erstgesprächen [Processamento
intuitivo de informações em entrevistas de admissão]. Dissertação de mestrado não publicada,
Universidade de Berna, Berna, Suíça.
Jennings, L. e Skovholt, TM (1999). O cognitivo, emocional e relacional
características dos mestres terapeutas. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 46(1), 3–11.
http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.46.1.3
Kahneman, D. (2003). Uma perspectiva sobre julgamento e escolha: Mapeando a racionalidade
limitada. Psicólogo Americano, 58, 697–720. http://dx.doi.org/10.1037/
0003-066X.58.9.697
Kern, A. e McColgan, D. (2015). Acompanhamento em psicoterapia: Untersuchung einer

metakognitiven Fähigkeit des Therapeuten [Monitoramento em psicoterapia: estudo sobre
uma capacidade metacognitiva de psicoterapeutas]. Dissertação de mestrado não publicada,
Universidade de Berna, Berna, Suíça.
Kramer, U., Kolly, S., Berthoud, L., Keller, S., Preisig, M., Caspar, F.,. . . Despland, J.-N. (2014).
Efeitos da relação terapêutica orientada para o motivo em um tratamento psiquiátrico geral de
dez sessões para transtorno de personalidade borderline: um ensaio clínico randomizado.
Psicoterapia e Psicossomática, 83, 176–186.
Lutz, W., De Jong, K. e Rubel, J. (2015). Pesquisa focada no paciente e feedback em psicoterapia:
onde estamos e para onde queremos ir? Pesquisa em Psicoterapia, 25, 625–632. http://
dx.doi.org/10.1080/10503307.2015.1079661
Miller, SD, Duncan, B., & Hubble, M. (2007, novembro/dezembro). Superencolhível:
Qual é o segredo do seu sucesso? Rede de psicoterapia, 27–56.
Najavits, LM e Strupp, HH (1994). Diferenças na eficácia dos terapeutas psicodinâmicos: um estudo
de processo-resultado. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 31, 114–123.
http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.31.1.114
Nakash, O. e Alegria, M. (2013). Exame do papel dos julgamentos clínicos implícitos durante a
ingestão de saúde mental. Pesquisa Qualitativa em Saúde, 23, 645–654. http://dx.doi.org/
10.1177/1049732312471732
Nerdrum, P. & Rønnestad, MH (2002). A perspectiva do estagiário: Um estudo qualitativo sobre a
aprendizagem da comunicação empática na Noruega. O psicólogo de aconselhamento, 30,
609–629.
Pascual-Leone, J. (1990). Um ensaio sobre sabedoria: em direção aos processos organísmicos que
a tornam possível. Em R. Sternberg (Ed.), Sabedoria: sua natureza, origens e desenvolvimento
(pp. 244–278). Cambridge, MA: Harvard University Press. http://dx.doi.org/
10.1017/CBO9781139173704.013
Popp-Liesum, M. (2005). Aufmerksamkeitssteuerungsprozesse von erfahrenen und unerfahrenen

Psychotherapeuten [Controle da atenção com psicoterapeutas experientes e inexperientes].
Uelvesbüll, Alemanha: Der Andere Verlag.
Rønnestad, MH e Skovholt, TM (2003). A jornada do conselheiro e do terapeuta: resultados da
pesquisa e perspectivas sobre o desenvolvimento profissional.
Jornal de Desenvolvimento de Carreira, 30, 5–44.

Safran, JD, Muran, JC e Eubanks-Carter, C. (2011). Reparando rupturas de aliança.

Psicoterapia, 48, 80-87. http://dx.doi.org/10.1037/a0022140
Sperry, L. e Carlson, J. (2014). Como funcionam os mestres terapeutas. Nova York, NY: Routledge.
Strauss, BM, Lutz, W., Steffanowski, A., Wittmann, WW, Boehnke, JR, Rubel, J.,. . . Kirchmann, H.
(2015). Benefícios e desafios na orientação prática
pesquisa em psicoterapia na Alemanha: Os projetos TK e QS-PSY-BAY de garantia de
qualidade em psicoterapia ambulatorial. Pesquisa em psicoterapia, 25, 32–51. http://dx.doi.org/
10.1080/10503307.2013.856046
Tracey, TJ, Wampold, BE, Lichtenberg, JW e Goodyear, RK (2014). Experiência em psicoterapia:
um objetivo ilusório? Psicólogo Americano, 69(3), 218–229. http://dx.doi.org/10.1037/a0035099
Webb, CA, DeRubeis, RJ e Barber, JP (2010). Adesão/competência do terapeuta e resultado do

tratamento: uma revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 78(2), 200–
211. http://dx.doi.org/10.1037/a0018912
Weck, F., Jakob, M., Neng, JMB, Höfling, V., Grikscheit, F., & Bohus, M. (2016).
Os efeitos da supervisão invertida na aliança terapêutica e na competência do terapeuta em
terapia cognitivo-comportamental: um ensaio clínico randomizado. Psicologia Clínica e
Psicoterapia, 23, 386–396. http://dx.doi.org/10.1002/cpp.1968

12
GANHAR SABEDORIA TERAPÊUTICA
E HABILIDADES DE OUTROS CRIATIVOS
(ESCRITORES, ATORES, MÚSICOS,
E DANÇARINOS)
BARRY A. FARBER
“Todo especialista, por um conhecido viés profissional, acredita que compreende

o ser humano inteiro, quando na realidade apreende apenas uma ínfima parte
dele” (Carrel, 1935, p. 43). E assim, apesar de sua extensa educação, atitude atenciosa,
curiosidade genuína e desejo de ajudar, os terapeutas muito provavelmente entendem
menos do que acreditam que entendem sobre seus clientes. A questão, então, é: que
tipos de terapeutas entendem um pouco mais sobre o comportamento humano e são
capazes de ajudar um pouco mais do que outros?
Existem inúmeras razões pelas quais alguns terapeutas são mais eficazes do que
outros. Como observam os capítulos deste livro, alguns terapeutas estão mais
presentes, focados, autoconscientes, interpessoalmente habilidosos, responsivos,
sintonizados, persistentes, otimistas e/ou mais abertos ao feedback do que outros,
permitindo-lhes intervir de forma mais eficaz e facilitar a mudança. na vida de seus clientes.
A hipótese colocada neste capítulo é que, em geral, os terapeutas mais eficazes
são aqueles que são mais flexíveis e/ou criativos – não no
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-013
215
sentido necessariamente de um grande grau de ecletismo teórico, de combinar as

melhores ideias de múltiplas fontes clínicas, por mais útil que essa estratégia possa
ser (por exemplo, Castonguay et al., 2010) - na medida em que sejam capazes de
adotar estratégias e perspectivas de indivíduos criativos e sábios em diversas áreas
do conhecimento, especialmente nas artes. Eu defendo o privilégio de terapeutas
sábios em detrimento de terapeutas inteligentes. Embora os terapeutas de ambas as
categorias sejam admiravelmente conhecedores e dignos de respeito, estabeleço uma
distinção entre aqueles que estão abertos a múltiplas e variadas perspectivas sobre a
mudança e aqueles que são altamente conhecedores sobre o uso de um único
paradigma (e talvez algumas variantes) para compreender e intervir em uma série de
problemas e desordens. Dito isto, deve ficar claro que esta distinção é melhor vista
como existindo num continuum – a maioria dos terapeutas situa-se algures no meio-
termo da flexibilidade clínica e da criatividade – e que a sabedoria pode ser encontrada
em muitos lugares. Também deveria ficar claro, então, que estou preocupado neste
capítulo com a questão dos terapeutas eficazes, e não com a questão mais focada na
pesquisa dos efeitos do terapeuta.
Este capítulo é um tanto influenciado pelas pesquisas e reflexões daqueles que
escreveram sobre a necessidade de criatividade na área, mas baseia-se principalmente
em entrevistas que meus alunos de pós-graduação e eu conduzimos.
Alguns dos entrevistados são artistas e tipos criativos fora do campo da psicologia que
foram clientes de terapia, e alguns são terapeutas com formação em artes.
Certamente, argumentos iguais ou semelhantes sobre o aprimoramento de habilidades
clínicas poderiam ser apresentados em nome da proposição de que vantagens clínicas
surgem entre os terapeutas com formação em qualquer número de experiências
extraclínicas que não sejam as artes, incluindo aquelas que são academicamente
relacionadas ( por exemplo, o estudo de filosofia ou antropologia), espiritualmente
relacionados (por exemplo, trabalhar num ambiente religioso ou espiritual) ou
relacionados com a comunidade (por exemplo, trabalho voluntário como organizador
comunitário ou com uma agência humanitária). No entanto, para os fins deste capítulo,
a ênfase específica será sobre como a eficácia clínica pode ser estimulada pela
compreensão das perspectivas oferecidas por dois tipos gerais de indivíduos criativos:
aqueles com experiência em escrita e performance dramática e aqueles com
experiência em escrita e performance dramática. base na música e na dança.
Raramente encontro terapeutas que não sejam bem-intencionados e
genuinamente interessados em ajudar os outros, nem que não estejam convencidos
de que o seu método para tratar os clientes não era o melhor disponível. O problema
aqui reflecte-se na citação frequentemente citada de Maslow (1966): “Se a única
ferramenta que temos é um martelo, tendemos a ver tudo como se fosse um prego” (p.
1). Os terapeutas podem muito bem ficar presos, pelo menos às vezes, pela insistência
em se aterem ao que é familiar e confortável. Ampliando esta noção, uma recente meta-
análise dos efeitos do psicoterapeuta concluiu que “os terapeutas eficazes parecem
transcender o mantra ideológico que é tipicamente perpetuado pela concentração nos tratamentos”
216 Barry A. farber

(Owen, Drinane, Idigo e Valentine, 2015, p. 327). O crescente interesse pelas formas ecléticas
de psicoterapia nas últimas décadas sugere que os terapeutas estão conscientes dos problemas
e limitações da inflexibilidade ideológica; muitos aparentemente passaram de uma rigidez
arraigada no seu pensamento para uma maior fluidez de pensamento intelectual e emocional à
medida que envelhecem.
Embora os terapeutas tenham tradicionalmente procurado novos conhecimentos sobre a
melhor forma de trabalhar com os seus clientes (mesmo quando não são explicitamente
obrigados a fazê-lo no âmbito de um curso obrigatório ou para a renovação da licença), na maior
parte, esta admirável busca tem sido definida de forma restrita. Os terapeutas tendem a aprender
com aqueles que exercem sua própria profissão, e ainda mais com aqueles que compartilham
sua própria visão teórica, por meio de periódicos e livros, conferências profissionais, cursos de
graduação e pós-graduação, terapia pessoal e supervisão.
Existem vantagens significativas nesta abordagem, incluindo as relacionadas com a socialização
profissional e as associadas à aprendizagem de uma língua comum e de paradigmas comuns,
excelentes bases para aprofundar a compreensão e as competências já estabelecidas. No
entanto, existem também desvantagens significativas nesta estratégia, incluindo a adopção de
uma base epistemológica estreita e a exclusão da sabedoria adquirida sobre a natureza
humana e a mudança de múltiplas outras fontes potencialmente ricas.
Em parte, cheguei a esse entendimento depois que um professor particularmente sábio

nos pediu para ler An Actor Prepares , de Stanislavsky (1936) , para uma aula de pós-graduação
que frequentei em psicologia clínica, como um meio de ampliar nossa consciência sobre as
maneiras pelas quais os indivíduos poderiam transmitir múltiplos aspectos. de experiência,
incluindo emoção genuína e dissimulação. O livro, embora descreva as experiências de um
estudante de atuação ficcional, é essencialmente autobiográfico e trata de questões como
motivação, concentração e atenção, imaginação, forças inconscientes, monólogos internos e
linguagem corporal. Na verdade, esse professor frequentemente nos fazia ler livros fora do
“cânone” de textos de psicologia estabelecidos e bem conceituados, incluindo livros que teriam
sido arquivados nas seções de história, sociologia, educação e ficção de uma biblioteca. Talvez
não tenha sido por acaso que, apesar de sua reputação prodigiosa na área, ele fosse um tanto
excluído no próprio departamento, relegado a um escritório a vários quarteirões de distância do
resto do corpo docente efetivo.
Cheguei também a esta posição – a de exaltar as virtudes da compreensão dos

fenómenos psicológicos através de meios variados e do estudo de empreendimentos criativos
variados – através da experiência de entrevistar candidatos ao nosso programa de doutoramento
em psicologia clínica. Muitos dos nossos candidatos, e aparentemente a maioria dos nossos
candidatos preferidos, não só estudaram psicologia, mas também têm formação em artes,
incluindo teatro, música, escrita e dança.
O fato de terem se saído tão bem em nosso programa (e depois) parece ser atribuível não
apenas ao início de seus estudos de doutorado como estudantes um pouco mais velhos e mais
maduros, mas também a uma flexibilidade geral de pensamento e a uma disposição e capacidade de
ganhando sabedoria e habilidades terapêuticas de outras pessoas criativas 217

compreender e ajudar indivíduos por meio de vários canais, muitos dos quais nunca
apareceram no currículo de um curso. Esses terapeutas emergentes parecem particularmente
aptos a reconhecer notas falsas, próprias e dos outros, apresentações desconexas,
narrativas hesitantes e erros emocionais. Eles parecem ter o talento de serem autocríticos e
de ajustar seus esforços de acordo.
Isto não quer dizer que uma formação artística seja necessária ou suficiente para se
tornar um terapeuta eficaz – o meu próprio herói terapêutico, Carl Rogers, não estava
especialmente inclinado para este caminho – mas sim que a criatividade alimentada pelas
artes ou por outros meios adicionais A disciplina psicológica pode fornecer o impulso extra
que diferencia o terapeuta suficientemente bom do profissional especialmente eficaz, talvez
especialmente em casos complexos em que os padrões tradicionais de pensamento
falharam frequentemente no passado. Também é importante notar que pode haver
demasiadas coisas boas – os terapeutas, independentemente do seu nível de experiência,
podem confiar demasiado na sua criatividade e inspiração artística em detrimento da
estrutura e do foco clínico consistente.
“A PSICOTERAPIA É UMA ARTE BASEADA NA

UMA CIÊNCIA QUE NÃO EXISTE”
Este comentário frequentemente ouvido (e não atribuído) feito pelos críticos da terapia
é uma hipérbole, é claro – entre outros princípios científicos usados pelos psicoterapeutas
estão aqueles baseados na teoria da aprendizagem (por exemplo, condicionamento
operante, extinção). Embora possa haver um pequeno núcleo de verdade nesta afirmação –
há surpreendentemente poucos princípios e mecanismos de mudança bem estabelecidos –
uma proposição mais amplamente aceita é que a psicoterapia pode ser vista como contendo
elementos de ciência e arte, estrutura e flexibilidade. , composição clássica e “todo aquele
jazz”. Todos os que compreendem bem, ou mesmo dominam, os princípios terapêuticos que
lhes foram ensinados, não realizam o trabalho clínico igualmente bem. A maioria dos
terapeutas concordaria que há algo além das habilidades técnicas necessárias para realizar
o trabalho terapêutico de maneira especializada; alguns escreveram sobre isso com bastante
paixão (por exemplo, McWilliams, 2005; Norcross, 2011). McWilliams (2005), por exemplo,
embora alardeando a importância de aprender os princípios básicos do trabalho clínico,
afirmou que a “prática da psicoterapia é uma arte e, como tal, pode ser comparada mais
apropriadamente às disciplinas de expressão musical do que às disciplinas médicas”.
tratamentos” (pág. 25).
Embora trabalhos empíricos recentes tenham indicado que a adesão a um manual de
tratamento não está relacionada com o resultado (por exemplo, Webb, DeRubeis, & Barber,
2010), outros, incluindo Wampold (2001) no seu influente livro, The Great Psychotherapy
Debate, argumentaram que tal a adesão sufoca a arte dos terapeutas. Talvez a solução
para essas perspectivas contrastantes esteja na pesquisa de Goldfried, Raue e Castonguay
(1998), indicando que terapeutas especialistas usam
218 Barry A. farber

manuais de forma diferente dos outros; da mesma forma, pode acontecer que a adesão
aos manuais sufoque a criatividade (e talvez a eficácia) com alguns terapeutas que
trabalham com alguns clientes específicos (ou seja, particularmente desafiadores).
Como disse um famoso pianista, Artur Schnabel: “Não toco as notas melhor do
que muitos pianistas. Mas as pausas entre as notas – ah, é aí que reside a arte.” Essas
pausas, seja na música ou na psicoterapia, podem exigir mais do que habilidade técnica
para serem aperfeiçoadas. Os manuais de terapia aumentam a pontuação média de
eficácia de uma amostra aleatória de terapeutas, mas à custa de restringir a eficácia
daqueles que teriam um desempenho superior à média se não tivessem aderido ao
manual. A grande competência interpessoal é provavelmente um discriminante
significativo entre terapeutas medianos e excelentes, mas a capacidade de ouvir e
responder a mais do que o conteúdo manifesto das palavras – ouvir mudanças narrativas,
pausas, variações tonais, coloração emocional, enredos , personagens secundários e
notas falsas, e intervir com flexibilidade com o conhecimento de tais mudanças e da não
linearidade da mudança (todas as coisas que os artistas e outros indivíduos criativos
fazem tão bem) - é sem dúvida outra variável que separa o bom do grande terapeuta . E
embora estas características não sejam suficientes nem necessárias no que diz respeito
à experiência terapêutica – há médicos com talentos artísticos que são medíocres no
seu trabalho, e há múltiplos caminhos para virtudes terapêuticas como empatia,
sensibilidade e flexibilidade clínica – há vantagens distintas em ser capaz de recorrer a
uma sensibilidade artística pelo menos em certos casos e em determinados momentos.
Existem, é claro, aqueles que praticam formas de psicoterapia que são

explicitamente associadas e mediadas pelas artes expressivas, incluindo dança, música
e arteterapeutas. E há aqueles, principalmente a falecida Natalie Rogers (filha de Carl
Rogers), que praticam o que chamam de terapia artística expressiva (por exemplo,
Rogers, 1993), uma mistura de terapia humanística e várias modalidades de artes
expressivas (por exemplo, música, arte , movimento, imaginação guiada, drama). Mas
e os terapeutas mais “convencionais” – aqueles que não estão afiliados às artes
expressivas ou criativas, mas que foram treinados em terapia psicodinâmica, cognitivo-
comportamental (TCC) mais tradicional ou modalidades humanísticas – o que eles
poderiam aprender com artistas e criativos? outros que possam contribuir para a sua
eficácia clínica?
SER UM TERAPEUTA MAIS EFICAZ:

APRENDENDO COM ESCRITORES E ATORES
Lembro-me de dois verões em que passei por todos os russos. . .

sentindo uma sensação de conexão com Dostoiévski, Tolstoi,
Checkhov e Turgenev. Amor e morte. Minhas primeiras respostas à
pergunta: “O que é cura?” veio dessas histórias. (Sem, 2002, p. 934)

Como grupo, os escritores têm há muito tempo uma relação conflituosa com a
prática da psicoterapia. Embora muitos tenham abraçado as suas virtudes e sido
defensores fervorosos, pelo menos alguns foram mordazes nas suas críticas.
Os deste último grupo, mais notavelmente DH Lawrence (1921/1960), argumentaram
que a compreensão da vida interior neutraliza as forças demoníacas que dão origem
à arte. Ainda assim, na maior parte dos casos, os escritores sugeriram que a sua
própria psicoterapia aumentou a sua criatividade e gerou formas novas e inovadoras
de expressar a natureza humana (por exemplo, Farber & Green, 1993).
Mas e o inverso? Quais são as maneiras pelas quais a compreensão da escrita
e/ou da literatura pode aumentar a eficácia de um terapeuta?
Jacqueline Sheehan, romancista e terapeuta, foi uma das várias pessoas entrevistadas
para um artigo no Monitor de Psicologia da American Psychological Association sobre
psicólogos-romancistas (Winerman, 2014). Ela observou que sua leitura inicial de
Edgar Allan Poe e sua grande consciência da emoção do luto tiveram “uma impressão
precoce em mim, de que a escrita e a literatura podem ajudá-lo a processar emoções
e sentimentos” (Winerman, 2014, p. 69). O famoso psicanalista Thomas Ogden
“recorre tanto à poesia como à literatura psicanalítica quando quer aprofundar a sua
compreensão das dificuldades humanas”
(McWilliams, 2005, p. 69).
Na verdade, múltiplas possibilidades se apresentam em termos de como a
leitura ou a escrita podem contribuir para as habilidades dos terapeutas: uma
apreciação profunda dos grandes temas da vida, praticamente todos os quais serão
observados clinicamente (por exemplo, identidade, intimidade, significado, família e
comunidade, responsabilidade e agência, liberdade, nascimento e morte); uma
compreensão dos estados concorrentes de consciência e dos múltiplos estados do
eu; uma consciência dos sentimentos primitivos e da sua pressão para expressão;
uma consciência de padrões repetitivos de comportamento e respeito pela dificuldade
de suportar mudanças; uma apreciação da dialética entre os eus público e privado, e
entre a antecipação da vergonha e a necessidade de autoexpressão; e uma crença
na necessidade e no poder da narrativa, incluindo a possibilidade de remodelar a própria história.
Esses focos de consciência podem estar presentes naqueles sem conhecimento
ou habilidade literária considerável, especialmente naqueles que tendem a ter uma
mentalidade psicológica por qualquer motivo (Farber & Golden, 1997). Ainda assim,
parece plausível, e até provável, que uma paixão vitalícia pela leitura ou pela escrita
não só impulsionaria alguns ao estudo e à prática da saúde mental – “ser escritor e
psicólogo vem do mesmo lugar” (Winerman, 2014, p. 70) – mas que, uma vez no
terreno, esses indivíduos beneficiariam do seu conhecimento e consciência da
natureza humana, bem como da sua capacidade de extrair, resumir e integrar
informações. Um dos meus alunos de doutoramento admitiu “que a forma como faço
perguntas é totalmente moldada pelo meu passado como redator de jornal. Em ambas
as profissões. . . as perguntas são sobre como fornecer um aviso para o cliente (ou
fonte) falar mais, fornecer mais detalhes, se abrir, ajudar a nós dois
220 Barry A. farber

entender o que aconteceu.” Um ex-escritor observou: “Existem livros, literatura e poemas

que permitem ver a alma do escritor e, às vezes, você vê padrões. . . mais tarde, você
será capaz de ver padrões nas sessões de terapia e na vida de seus clientes.”
O recente foco psicoterapêutico na narrativa (por exemplo, Angus & McLeod, 2003)
– na compreensão e expansão ou na alteração colaborativa das histórias dos clientes em
direções mais realistas e adaptativas – está particularmente em consonância com uma
perspectiva literária. Uma abordagem narrativa da terapia pressupõe que as nossas
identidades e comportamentos são moldados pelas histórias que contamos a nós próprios
e aos outros, e os terapeutas narrativos actuam como repórteres investigativos, ajudando
os clientes a examinar e remodelar a sua relação com um aspecto problemático das suas vidas.
Como observou o romancista David Lodge (2001): “É claro que se pode argumentar que
há uma necessidade básica de narrativa: é uma das nossas ferramentas fundamentais
para dar sentido à experiência – está tão longe quanto possível na história” (pág. 83).
Terapeutas de diversas orientações teóricas muitas vezes tentam mudar as narrativas dos
clientes, especialmente aquelas que são limitantes e/ou autodepreciativas (por exemplo,
com clientes com histórico de abuso); uma apreciação do poder, bem como da mutabilidade
das narrativas literárias, pode muito bem aumentar a facilidade e a eficácia destas
abordagens.
Entrevistei um escritor de TV, alguém com bastante sucesso em um ramo de
trabalho altamente competitivo, e perguntei-lhe o que sua escrita enfatiza mais do que sua
terapia. Sua resposta foi
o destino ou história fundamental das pessoas. . . seus significados e crenças

espirituais, embora não necessariamente Deus. . . . Estou surpreso por nunca
ter sido questionado por um terapeuta sobre meu sistema de crenças ou
questões existenciais. . . para que estou aqui? Qual é o meu legado na vida?
Como minha vida tem valor ou significado?
Continuei perguntando o que mais sua própria terapia não enfatiza suficientemente. Ele
respondeu: “Como a jornada de um indivíduo é mediada pela comunidade. Vivemos
juntos, mesmo que morramos sozinhos.”
Um colega meu, cuja vida anterior foi como escritor, sugeriu que a leitura de bons
livros o “forçava” a rever a sua postura “demasiado optimista” em relação às pessoas e
que agora ele era mais capaz de reconhecer o “lado negro” da humanidade. “Acho que
as pessoas são egoístas por natureza e que evitar esta parte da vida é compreensível,
mas demasiado fácil. . . Acho que a leitura, especialmente os
romancistas russos, e a escrita aprofundaram o meu trabalho.” Rogers foi, de facto,
frequentemente confrontado com a acusação de que não conseguia aceitar ou lidar com o
“coração das trevas” da humanidade, uma acusação que essencialmente reconheceu no
final da sua carreira (Zeig, 1987). Uma estudante terapeuta que havia sido romancista no
início da vida afirmou que essa carreira pré-terapia aumentou sua apreciação pelo poder
da imaginação e da fantasia. “Estou intrigado com as fantasias e esperanças das pessoas para suas vidas e

muitas vezes fazem perguntas sobre isso. Embora na maioria das vezes as pessoas
não acabem por fazer o que imaginam que gostariam de fazer nas suas vidas, elas
apreciam este tipo de discussão, e isso parece abrir-lhes novas possibilidades.”
Ela também acrescentou outra perspectiva: “Como ex-romancista em dificuldades,
entendo muito bem o medo e o fracasso, eu acho. Não tenho medo de ir lá com meus
clientes e posso facilmente sentir empatia pelos fracassos e esperanças frustradas em
suas vidas.”
Na mesma linha, vários antigos actores (alguns colegas, alguns estudantes em
programas de psicologia clínica) sugeriram que a sua experiência de representação
melhorou enormemente a sua capacidade de simpatizar com uma diversidade infinita
de experiências e sentimentos. Normalmente, esses indivíduos aprenderam a exibir
uma ampla gama de emoções e retrataram personagens com muitas características
emocionais e comportamentais diferentes, algumas das quais refletiam patologias
notáveis encontradas no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais .
Um ex-ator chegou ao ponto de proclamar que “os atores prosperam na miséria. Eles
precisam disso para seu trabalho. . . [isso] torna mais fácil para mim entender a miséria
dos outros.” Outro actor que entrevistei sugeriu que os próprios actores tendiam a ser
temperamentais e difíceis, proporcionando um “campo de treino para trabalho clínico
subsequente com clientes com egos frágeis”. Além disso, os actores que ela conhecia
e com quem trabalhou muitas vezes sentiam-se “irreais” e confusos sobre a sua
identidade, valor, papel e propósito na vida – questões que muitas vezes surgiam no
trabalho clínico com pessoas que “se sentiam perdidas e confusas”.
Outro ex-ator acrescentou que aprender habilidades de improvisação a ajudou a
lidar com momentos difíceis durante a terapia: “Se um cliente joga em você algo que
você nunca ouviu antes, sou razoavelmente capaz de pensar por conta própria”. Essa
mesma atriz também observou que havia algo no aprendizado do ritmo como parte da
interpretação de um personagem (ou seja, no desenvolvimento do personagem) que a
ajudou a permanecer paciente quando um cliente tem dificuldade para se abrir com
ela: “Eu não forço a questão. . Eu sei que provavelmente haverá um Ato II e um Ato III.”
Outro ex-ator sentiu que se sentia mais confortável com o humor nas sessões do que
muitos de seus contemporâneos, sugerindo que era mais fácil para ela ver o uso do
humor do cliente na terapia como algo diferente de uma defesa: “O humor tem a
capacidade de mime o ego, mas também diga a verdade. . . Acho que sou
razoavelmente bom em revelar a verdade que está por baixo da superfície” (ver
também o Capítulo 15 deste volume, para uma discussão sobre o humor iniciado pelo terapeuta).
Muitas das supostas vantagens que resultam para os psicoterapeutas como resultado
da imersão nas artes teatrais foram lindamente resumidas por um terapeuta em início
de carreira que estudou teatro clássico antes de ingressar em um programa de
doutorado em psicologia clínica:
Aprendemos algo chamado “repetição”, sentando-nos em frente a

outra pessoa, observando coisas sobre sua fisicalidade, seu tom de
voz, seu teor emocional. . . monitorar suas mudanças emocionais, verbais e
222 Barry A. farber

paisagem não-verbal, bem como a nossa. Provavelmente continua sendo o

treinamento mais útil que tive sobre como sentar-me com outro ser humano,
pois eles têm uma experiência emocional real. Também aprendemos o roteiro
aprofundado e a análise do personagem (o que no passado desse personagem
o trouxe até este momento? Como esses dois personagens interagem e como
cada um de seus passados únicos contribui para sua interação?). Aprendi a
fazer as perguntas que ainda estou aprendendo a fazer. . . . Também estou
mais sintonizado com os aspectos performativos da terapia, com as nuances
da expressão não-verbal, e sou mais capaz de conter e monitorar minha
própria experiência emocional enquanto me envolvo simultaneamente com a
de outra pessoa. . . . [Como] exemplo, S é uma mulher de 40 e poucos anos
com quem trabalho há mais de 2 anos em psicoterapia psicodinâmica. [Ela]
exibe uma ampla e extrema gama de emoções na sessão. . . [e] sou capaz de
sentar com ela enquanto permaneço presente e refletir sobre seus momentos
em que considero sua exibição genuína ou desconectada. Podemos então refletir juntos sobre o porquê disso.
Escrever e atuar penetram nas profundezas do espírito humano; boa escrita e
boa atuação são meios particularmente eficazes para compreender e aceitar as
complexidades e incertezas da vida da maioria das pessoas. Apesar dos finais de
Hollywood (por exemplo, Good Will Hunting), a mudança duradoura não é linear nem o
resultado de uma epifania impulsionada pelo insight, e a consciência das dificuldades
da vida das pessoas, da natureza emaranhada das relações interpessoais e da
dificuldade da mudança certamente pode ser intensificado pela imersão em formas de
arte que enfatizam essas dinâmicas.
APRENDENDO COM ARTISTAS PERFORMANCE:

MÚSICOS, CANTORES E DANÇARINOS
De todos os temas que os nossos entrevistados expressaram sobre as formas

como a sua formação na música ou na dança influenciou o seu trabalho clínico, o foco
na consciência da fisicalidade no ambiente terapêutico foi, de longe, o mais citado.
Aqui está um excelente exemplo:
As experiências que tive durante minha carreira de 11 anos como dançarina

profissional influenciaram muito meu trabalho como terapeuta. A minha formação
ao longo da vida em dança proporcionou-me uma compreensão íntima da
ligação mente-corpo e das formas como o movimento e a fisicalidade afetam
os estados mentais e, da mesma forma, como os estados mentais podem
impactar os processos fisiológicos. Tento trazer essa consciência para a sala
de terapia, onde encontro muitos [clientes] sem sintonia com seus corpos e sensações físicas.
Acredito que o corpo é um recurso rico em dados clínicos e, para muitos
[clientes], um veículo poderoso para acessar pensamentos e experiências latentes.
Uma variação sobre o tema de estar sintonizado com os aspectos não-verbais

das experiências dos clientes foi fornecida por outro terapeuta que havia sido profissional

dançarino. Aqui ela enfatiza o movimento e outras expressões artísticas não como uma ferramenta
de diagnóstico, mas sim como um meio de cura:
Eu sei como é me conectar com meu corpo, não por meio de palavras, mas por
meio da dança e da crueza e enraizamento que o movimento pode proporcionar.
Ele elimina o pensamento, o estresse [e] a ansiedade e permite uma forma mais
pura de expressão que cria simplicidade e calma.
No meu trabalho clínico, penso que as minhas experiências me permitem captar,
destacar e encorajar qualquer forma de expressão artística que um cliente possa
valorizar ou manifestar interesse, e respeitar esse interesse como parte de uma
identidade e uma ferramenta de cura.
Um ex-músico, agora terapeuta, ofereceu uma perspectiva um tanto diferente sobre como
uma formação em artes poderia proporcionar uma vantagem clínica adicional. Terapeutas com
formação musical, afirmou ela, podem estar particularmente sintonizados com clientes cuja
narrativa não é linear ou orientada para detalhes, mas sim ambígua no tom ou difusa no conteúdo.
Como ela explicou,
Muitos dos clientes que atendo em nossa clínica comunitária são artistas em
dificuldades – um designer de moda freelancer, um cineasta, um ex-ator e um
cantor de ópera – e outros são “almas” artísticas, independentemente de sua
profissão. que sentem profundamente e muitas vezes se expressam de forma
impressionista, até mesmo poeticamente.
Para aqueles muitos terapeutas que tendem a ter o cérebro mais esquerdo do que o contrário (isto
é, mais sintonizados e confortáveis em ouvir de maneira detalhada), a capacidade de ouvir de
forma eficaz e prestativa com clientes com estilos verbais bastante diferentes é uma grande
vantagem. . De certa forma, isto é semelhante a ser multilingue, uma competência que é de
particular valor em clínicas comunitárias que servem uma grande diversidade de clientes.
Um aluno meu de doutorado, um violoncelista profissional antes de ingressar na pós-

graduação, tinha fortes sentimentos e escreveu de maneira convincente sobre os efeitos positivos
que seu treinamento musical teve em sua capacidade de ouvir clinicamente de maneira aberta:
Quando penso em como ser músico influenciou meu trabalho clínico, associo ao
conselho de Bion de entrar em cada hora terapêutica “sem memória ou desejo”.
Para mim, isso significa algo semelhante a “não force – deixe que isso aconteça”
– afrouxe seus limites internos apenas o suficiente para se permitir estar aberto
para descobrir o desconhecido no familiar.
Ele também escreveu sobre as maneiras pelas quais a performance musical abre novas
possibilidades em material familiar:
Na música, existem infinitas possibilidades de descobrir novidades e vivacidade

na rotina. As notas nunca mudam. Nós os praticamos continuamente. Cabe ao
músico descobrir algo novo – seja nele ou em concerto com o seu grupo de
câmara ou orquestra – que lhe permita
224 Barry A. farber

o surgimento de um resultado diferente. Para mim, este é um dos maiores mecanismos/

objetivos de mudança da terapia. Como repetir o passado no presente e no futuro com um
resultado diferente.
Ainda outro tema, proposto por outro dançarino, foi o de expandir a própria
criatividade e perspectivas através da exposição a outros indivíduos criativos:
Meus anos como dançarina profissional. . . me colocou em contato com uma grande variedade
de indivíduos criativos, incluindo coreógrafos, músicos, fotógrafos, figurinistas, cineastas,
escultores e curadores. . . . Conectei-me com pessoas cujas origens, culturas, valores e
ideologias diferiam significativamente dos meus. Como resultado, tomei consciência dos
pontos em comum da experiência humana, bem como das idiossincrasias que tornam cada
indivíduo único. Sinto que esta exposição beneficiou o meu trabalho como terapeuta, porque
me ensinou a ir além das ideologias convencionais e dominantes para procurar significado e
propósito. No meu trabalho com os meus [clientes], procuro trazer a abertura, a curiosidade e
a criatividade que observei e apreciei em tantos dos artistas com quem colaborei.
Um aluno do programa em que dou aulas escreveu de forma tão eloquente sobre
as maneiras pelas quais a escuta, especialmente a mutualidade da escuta sintonizada e
responsiva, é uma característica comum de tocar música e fazer terapia. Suas palavras
tornam ainda mais pungente o meu arrependimento por não ter aprendido a tocar um
instrumento musical – um arrependimento que agora se estende da minha percepção
anterior do que estava faltando esteticamente (já que sou um amante da música) até a
nova consciência de como essa habilidade , esta experiência, especialmente no contexto
de brincar com outras pessoas, pode ter alargado ainda mais o meu alcance clínico.
A música é uma coisa íntima. Como músico, embora eu tenha conseguido ingressar em uma
escola de música refinada para o estudo da performance do violino jazz, não prosperei na
atmosfera às vezes competitiva da escola de música. Parte disso era onde eu estava
pessoalmente na época, mas a rejeição mais profunda desse modelo de realização musical
veio daquilo que eu mais amava na música – ouvir. Em vez da sala de prática durante 8 horas,
preferi o encontro musical real de um grupo de músicos tocando uma música familiar,
improvisando, ouvindo, chamando e respondendo.
Dessa forma, a música é muito parecida com uma terapia.

A música é como uma terapia em outros aspectos importantes. Existe um cânone e existem
tomos dignos de variações temáticas desse cânone. Existe a música anticanônica pós-moderna
e a música de elevador divertida e insípida, mas, em última análise, a música é uma conversa
– duas pessoas comentando as contribuições uma da outra. As idas e vindas da terapia são
como músicos de jazz trocando quatro. Às vezes espelhamos a contribuição exata do primeiro
solista – “acertei?” Outras vezes expandimos, reimaginamos,

e reinterpretar o que o cliente disse. Mas no seu auge, a terapia, assim como
a música, é uma fusão de duas almas. Às vezes, a fronteira entre você e eu
desaparece e ficamos apenas ouvindo um ao outro. . . o chamador e o
atendente perdem seu significado concreto e há apenas uma experiência
criativa e exploração.
CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
O rico material oferecido por estes artistas-terapeutas reflete a sua paixão pelo seu
novo trabalho como terapeutas e o seu grande apreço pelas formas como o seu passado
artístico (e presente em muitos casos) lhes proporcionou uma profunda consciência das
complexidades da vida, a diversidade de formas como as pessoas se expressam, os fios de
significados e emoções em praticamente todas as comunicações e as possibilidades que
todos nós temos de diversão, intimidade e mudança criativa. Mais especificamente, vários
temas foram enfatizados nas tentativas destes terapeutas de articular como as suas
sensibilidades criativas os tornaram terapeutas mais eficazes:
77 uma maior consciência dos temas existenciais (por exemplo, identidade,

intimidade, família, comunidade, agência e responsabilidade, medo e
fracasso, as complexidades e incertezas da vida, a universalidade da
tragédia e da dor);
77 uma maior consciência das motivações próprias e dos outros;
77 uma maior consciência dos padrões de comportamento e da possibilidade
e dificuldade de mudança;
77 uma maior consciência dos múltiplos estados de si e das necessidades concorrentes;
77 uma maior consciência do conflito entre o público e o privado
eus;
77 uma maior consciência do poder da narrativa para moldar a vida;
77 uma maior capacidade de compreender fragmentos, não lineares ou difusos
narrativas;
77 uma maior apreciação do poder do humor, da imaginação e
fantasia;
77 uma maior capacidade de empatia com uma variedade de perspectivas
(além da própria);
77 uma maior capacidade de compreender e processar emoções, incluindo
sentimentos intensos e “primitivos”;
77 uma maior capacidade de permanecer paciente e lidar com as próprias
emoções durante a terapia;
77 uma maior atenção aos aspectos não-verbais dos clientes (por exemplo,
linguagem corporal, tom de voz); e
226 Barry A. farber

77 maior facilidade em estimular a expressão artística nos

clientes e, em geral, ser mais criativo clinicamente.
Durante as entrevistas deste capítulo, certamente busquei esses efeitos

positivos (por exemplo, perguntando: “Como o seu trabalho clínico foi afetado?
supostamente aprimorado – por sua formação nas artes?”). Além disso, estas
entrevistas não foram sujeitas a uma análise qualitativa rigorosa (por exemplo, através
de uma metodologia de investigação qualitativa consensual), uma limitação consistente
com a máxima de que “o plural da anedota não são dados”. Também não havia
nenhum grupo de controle – nenhum meio de determinar se uma formação em
qualquer área, incluindo bancos, culinária, ensino, direito ou programação de
computadores, não teria produzido testemunhos igualmente brilhantes das habilidades
clinicamente aprimoradas de uma profissão anterior. . Talvez a maturidade ou o número
de anos entre a conclusão do curso de graduação e o início do programa de doutorado
seja principalmente o que impulsiona o senso de competência relativa dos terapeutas
iniciantes. No entanto, saio da leitura e releitura destas respostas com a forte convicção
de que, embora a experiência artística não seja o único meio para a perícia terapêutica,
esta formação e sensibilidade em indivíduos saudáveis e sábios serve como um
aprimoramento, aumentando a probabilidade de sucesso terapêutico. .
Esta crença deveria, evidentemente, ser sujeita a escrutínio empírico e possível

validação. A comparação dos resultados de casos combinados entre os terapeutas
(controlando a experiência) com e sem formação artística ou literária forneceria dados
preliminares (embora dificilmente conclusivos); dados um pouco mais persuasivos
poderiam ser obtidos através da análise de transcrições clínicas para determinar se
certas classes de intervenções terapêuticas (isto é, aquelas que os codificadores
consideraram reflexivas de sensibilidades artísticas ou literárias) produzem diferenças
clinicamente e/ou estatisticamente significativas em uma variedade de medidas de resultados.
Mas se esta hipótese básica estiver correta – de que existem vantagens clínicas
numa sensibilidade criativa (artística/literária), quais poderão ser as implicações
clínicas? Para aqueles com uma inclinação mais psicodinâmica, parece indicada a
disposição de ser aberto e lúdico como terapeuta e de encorajar o mesmo nos clientes.
Winnicott (1953) escreveu sobre o “espaço de transição”, sugerindo que a criatividade
e a ludicidade deveriam ser consideradas componentes integrais do processo e
resultado da psicoterapia. Ele acreditava que o objetivo da terapia não deveria ser
apenas a remoção dos sintomas, mas deveria promover a capacidade dos clientes de
serem criativos e brincalhões; somente através desses meios um indivíduo poderia
realmente descobrir a si mesmo. “Seremos realmente pobres, se formos sãos” (Winnicott,
1945, p. 139). Desta perspectiva, ser um psicoterapeuta mais eficaz implica uma
grande consciência de todas as partes de um cliente – não apenas o seu quadro
sintomático, mas uma apreciação e encorajamento dos aspectos artísticos e outros
aspectos criativos de uma pessoa – incluindo a forma como estes se desenrolam. o mundo relacional - que

proporcionar alegria e sentido à vida. Embora isso possa se manifestar em atividades

clínicas específicas oferecidas pelo terapeuta (por exemplo, o uso do jogo Squiggle por
Winnicott, 1971, com crianças e adolescentes), trata-se muito mais de uma sensibilidade,
de um modo de estar no mundo. Tal sensibilidade pode ser fomentada pela disposição
do clínico em mergulhar no mundo da expressão artística – seja pelo envolvimento
direto em uma arte específica ou em um empreendimento criativo (por exemplo, dança,
escultura, escrita), através da leitura sobre o criação e inspiração subjacentes à criação
e performance de peças influentes de música, balés, pinturas, peças de teatro ou
filmes, ou através da exposição a obras artísticas através da participação em
espectáculos, idas a museus e exposições, ou participação num grupo de leitura.
E para os médicos mais orientados para a TCC, as perspectivas dos entrevistados

neste capítulo levam à seguinte sugestão: considerar não apenas as necessidades
dos clientes para o alívio dos sintomas, por mais importante que isso possa ser para
muitos, mas também as maneiras eles se expressam e as possíveis restrições em seu
estilo (por exemplo, formas de falar, linguagem corporal) que podem estar impedindo a
realização de seus objetivos. As tarefas práticas e/ou trabalhos de casa podem muito
bem incluir uma apreciação dos elementos do estilo único de um indivíduo, incluindo
oportunidades para formas criativas ou artísticas de completar este trabalho. Fazer
isso apenas poderia atenuar um problema significativo na TCC, o do não cumprimento
dos deveres de casa (por exemplo, Callan et al., 2012; Engle & Arkowitz, 2006).
Notavelmente, também, existem técnicas relacionadas à TCC que já incluem alguns
elementos artísticos: a TCC focada no trauma (Cohen, Mannarino, & Deblinger, 2006)
incorpora o uso de “narrativa artística” em seu protocolo, refletindo o fato de que arte e
jogo pode fazer parte de uma abordagem de TCC. Além disso, a terapia comportamental
dialética encoraja explicitamente a “irreverência” por parte do terapeuta, sugerindo que
tal postura (incluindo humor, ingenuidade proposital e surpresa fingida) pode ser um
meio eficaz de forçar o cliente a adotar uma forma alternativa de agir. pensamento.
Ambos os conjuntos de sugestões (ou seja, aqueles destinados a terapeutas

mais orientados psicodinamicamente, bem como a terapeutas mais orientados para a
TCC) trazem à mente a articulação de Messer (1986; Messer & Winokur, 1980, 1984)
de quatro “visões de vida” distintas. —românticos, irônicos, trágicos e cômicos—que
fundamentam orientações teóricas distintas e orientam as intervenções dos terapeutas.
De acordo com esta perspectiva, os terapeutas de orientação psicodinâmica são muito
mais influenciados por uma visão trágica da vida – uma que enfatiza as complexidades
humanas e a quase impossibilidade de resolução bem sucedida dos problemas –
do que os terapeutas comportamentais e de TCC, que são mais propensos a manter
uma “visão cômica” da vida que permite a possibilidade de resolução bem-sucedida das
dificuldades. A este respeito, os terapeutas poderiam muito bem encontrar experiências
artísticas que fomentassem a sua criatividade nos moldes da sua “visão preferida” (por
exemplo, terapeutas orientados psicodinamicamente lendo as obras de Eugene O'Neill);
228 Barry A. farber

além disso, porém, eles podem muito bem desenvolver a sua consciência e sensibilidade
sobre as dimensões do funcionamento humano refletidas na arte que enfatiza outras
visões (por exemplo, terapeutas de TCC que estudam o trabalho de Jackson Pollock ou
os filmes de Ingmar Bergman; terapeutas psicodinâmicos que exploram o poder da
espiritualidade). buscas incorporadas nas obras de Paulo Coelho).
Os comentários de um ex-aluno, um excelente músico, sintetizam muitos dos
pontos levantados neste capítulo:
Acredito que a essência da arte (incluindo a música, a pintura, o teatro ou a

literatura) tem a ver com a aparência da verdade. . . . A este respeito, o
“ambiente” certo para permitir o surgimento da verdade é o de abertura,
flexibilidade e criatividade. Terapeutas com formação em artes são
indiscutivelmente mais capazes de capturar a verdade em seus infinitos modos
de aparência (insights, contradições, piadas, sentimentos, erros, deslizes,
impasses, etc.). Penso que uma formação nas artes desenvolve a ideia de
que a verdade é multifacetada, emergente, contraditória, confusa e surpreendente.
Embora aqueles com formação artística tenham indiscutivelmente uma vantagem

na realização de trabalho psicoterapêutico, outros podem certamente adotar práticas
que reflitam essas habilidades. Ambos os componentes da prática psicoterapêutica –
arte e ciência – podem ser melhorados através da atenção a questões relacionadas com
a narrativa, o ritmo, o tom, a fisicalidade e a complexidade geral da apresentação que
os indivíduos fazem de si mesmos aos outros. “Não é possível”, perguntou Lewis Aron
(2015), um notável psicanalista contemporâneo e guitarrista de rock amador, “que a rica
imersão na literatura, na poesia ou nas artes seja na verdade uma melhor preparação
para a prática psicanalítica clínica do que estudar teoria abstrata e filosofia?” (pág. 153).
Ele pode muito bem estar certo, embora a suposição que ele faz provavelmente seja
verdadeira para terapeutas de todas as convicções.
REFERÊNCIAS
Angus, LE e McLeod, J. (2003). O manual de narrativa e psicoterapia: práticas

ciência, teoria e pesquisa. Thousand Oaks, CA: Sábio.
Arão, L. (2015). Raça, raízes e ritmo: Riffing no rock 'n' roll: uma introdução. Diálogos
Psicanalíticos, 25, 153–162. http://dx.doi.org/10.1080/
10481885.2015.1013827
Callan, JA, Dunbar-Jacob, J., Sereika, SM, Stone, C., Fasiczka, A., Jarrett, RB, & Thase,
ME (2012). Barreiras à escala de conclusão do dever de casa da terapia cognitivo-
comportamental - Versão para depressão: Desenvolvimento e avaliação psicométrica.
Jornal Internacional de Terapia Cognitiva, 5, 219–235. http://dx.doi.org/
10.1521/ijct.2012.5.2.219
Carrel, A. (1935). L'homme, cet inconnu [Homem, o desconhecido]. Nova York, NY: Harper.

Castonguay, LG, Boswell, JF, Zack, SE, Baker, S., Boutselis, MA, Chiswick, NR, . . . Holtforth, MG
(2010). Eventos úteis e dificultadores em psicoterapia: um estudo de rede de pesquisa prática.
Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 47, 327–344. http://dx.doi.org/10.1037/
a0021164
Cohen, JA, Mannarino, AP e Deblinger, E. (2006). Tratamento de traumas e lutos traumáticos em
crianças e adolescentes. Nova York, NY: Guilford Press.
Engle, D. e Arkowitz, H. (2006). Ambivalência em psicoterapia: facilitando a prontidão
mudar. Nova York, NY: Guilford Press.
Farber, BA e Golden, V. (1997). Mentalidade psicológica em psicoterapeutas.

Em M. McCallum & WE Piper (Eds.), Mentalidade psicológica: uma compreensão contemporânea
(pp. 211–235). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Farber, S. e Green, M. (1993). Hollywood no sofá: um olhar sincero sobre o caso de amor
superaquecido entre psiquiatras e cineastas. Nova York, NY: William Morrow.
Goldfried, MR, Raue, PJ e Castonguay, LG (1998). O foco terapêutico em sessões significativas de

mestres terapeutas: uma comparação entre intervenções cognitivo-comportamentais e
psicodinâmicas-interpessoais. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 803–810.
http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.66.5.803
Lawrence, DH (1960). Psicanálise e o inconsciente e fantasia do inconsciente. Nova York, NY: Viking.
(Trabalho original publicado em 1921)
Loja, D. (2001). Acha. Nova York, NY: Viking.
Maslow, AH (1966). A psicologia da ciência: um reconhecimento. Nova York, NY:

Harpista.
Messer, SB (1986). Perspectivas comportamentais e psicanalíticas nos pontos de escolha

terapêutica. Psicólogo Americano, 41, 1261–1272. http://dx.doi.org/
10.1037/0003-066X.41.11.1261
Messer, SB e Winokur, M. (1980). Alguns limites para a integração da terapia psicanalítica e

comportamental. Psicólogo Americano, 35, 818–827. http://
dx.doi.org/10.1037/0003-066X.35.9.818
Messer, SB e Winokur, M. (1984). Modos de conhecimento e visões da realidade na terapia

psicanalítica e na terapia comportamental. Em SB Messer & H. Arkowitz (Eds.), Terapia
psicanalítica e terapia comportamental: a integração é possível? (págs. 63–100).
Nova York, NY: Plenário. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4613-2733-2_5
McWilliams, N. (2005). Preservando nossa humanidade como terapeutas. Psicoterapia: Teoria,

Pesquisa, Prática, Treinamento, 42, 139–151. http://dx.doi.org/10.1037/
0033-3204.42.2.139
Norcross, J. (2011). Relações psicoterapêuticas que funcionam (2ª ed.). Nova York, NY: Oxford
University Press. http://dx.doi.org/10.1093/acprof:oso/9780199737208.001.0001
Owen, J., Drinane, JM, Idigo, KC e Valentine, JD (2015). Psicoterapeuta

efeitos em meta-análises: Quão precisos são os efeitos do tratamento? Psicoterapia, 52, 321–
328.
Rogers, N. (1993). A conexão criativa: artes expressivas como cura. Palo Alto, Califórnia:
Livros de ciência e comportamento.
230 Barry A. farber

Sem, S. (2002). Ficção como resistência. Anais de Medicina Interna, 137, 934–937. http://
dx.doi.org/10.7326/0003-4819-137-11-200212030-00022
Stanislávski, K. (1936). Um ator se prepara. Nova York, NY: Artes Teatrais.
Wampold, BE (2001). O grande debate sobre psicoterapia: modelos, métodos e descobertas.
do tratamento: uma revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica,
78, 200–211. http://dx.doi.org/10.1037/a0018912
Winerman, L. (2014). Fascinado pelas pessoas, dentro e fora das páginas: a compreensão
da motivação humana impulsiona esses romancistas-psicólogos. Monitor de Psicologia,
45, 69–71.
Winnicott, DW (1945). Desenvolvimento emocional primitivo. The International Journal of
Psychoanálise, 26, 137–143.
Winnicott, DW (1953). Objetos transicionais e fenômenos transicionais: Um estudo da primeira
posse não-eu. O Jornal Internacional de Psicanálise, 34, 89–97.
Winnicott, DW (1971). Consultas terapêuticas em psiquiatria infantil. Londres, Inglaterra:

Imprensa Hogarth.
Zeig, JK (1987). A evolução da psicoterapia. Nova York, NY: Brunner/Mazel.

13
TERAPEUTAS EFICAZES NA TERAPIA
PSICODINÂMICA PARA DEPRESSÃO: QUE
INTERVENÇÕES SÃO UTILIZADAS E COMO?
NADIA KUPRIAN, HAROLD CHUI E JACQUES P. BARBER
Não é incomum, no campo da psicoterapia, ouvir comentários como “Ela é

uma médica muito boa” ou “Ele é um excelente terapeuta”. Freqüentemente,
presume-se que um terapeuta recebe esses elogios de colegas com base nos
resultados dos pacientes sob seus cuidados. Mas como alguém poderia realmente
conhecer o trabalho de outro colega, visto que o trabalho da psicoterapia é
protegido por acordos de confidencialidade e raramente temos acesso ao resultado
dos pacientes de um terapeuta específico? Observações positivas sobre o trabalho
de um colega podem estar relacionadas aos anos de experiência, credenciais ou
reputação do terapeuta na área, ou ao quanto alguém gosta pessoalmente desse
terapeuta. No entanto, o que um bom terapeuta realmente faz na sala de terapia
que o diferencia dos outros terapeutas? Esta não é apenas uma questão importante
e prática, mas também um tema de investigação que ainda não produziu respostas claras.
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-014
235
Na literatura, os efeitos do terapeuta têm sido discutidos como características

de um terapeuta, bem como intervenções particulares que um terapeuta pratica
em suas sessões (Baldwin & Imel, 2013; Lutz, Leon, Martinovich, Lyons, & Stiles,
2007; Saxon & Barkham, 2012). Também pode haver diferenças qualitativas e
nuances na forma como diferentes terapeutas poderiam aplicar as mesmas
técnicas. Essas nuances e inclinações podem ser amplamente definidas como o
“estilo” do terapeuta – algo sobre o terapeuta que faz a psicoterapia funcionar, os
pacientes se envolvem e o processo terapêutico floresce. Também pode ser que
diferentes terapeutas sejam melhores no tratamento de diferentes tipos de
pacientes (Barber, 2009). Neste capítulo, tentamos descobrir o uso de técnicas
específicas e identificar o que torna um terapeuta melhor que outro, usando os
dados de um ensaio clínico randomizado (ECR) para depressão realizado na
Universidade da Pensilvânia (Treatments for Depression [TDS ]; Barber, Barrett,
Gallop, Rynn e Rickels, 2012). Neste ECR, os pacientes foram distribuídos
aleatoriamente para receber um medicamento ativo, uma pílula placebo ou um medicamento de suporte.
terapia expressiva (SET).
Nós nos concentramos em pacientes na condição SET, uma forma de
psicoterapia psicodinâmica que atende às motivações inconscientes dos pacientes,
aos conflitos intra e interpessoais e às experiências com outras pessoas que
fundamentam padrões de comportamento desadaptativos (Luborsky et al., 1995).
Todos os terapeutas eram médicos experientes e aderiram ao manual de
tratamento SET (Luborsky, 1984; Luborsky et al., 1995). Embora o manual
prescrevesse quais técnicas utilizar, os terapeutas participantes ainda tinham a
liberdade de escolher quais utilizar em determinado momento, com que frequência
e com que intensidade utilizá-las; e poderiam trazer o seu próprio conhecimento,
experiência e intuição clínica, e aplicar as intervenções que considerassem
pertinentes para cada caso ou fase particular do tratamento. Dado que sabemos
quais dos terapeutas deste estudo tiveram mais ou menos sucesso nos resultados
finais dos seus pacientes, podemos identificar através da análise estatística as
intervenções que contribuíram para os “ingredientes mágicos” do seu trabalho.
Nossa hipótese é que os terapeutas bem-sucedidos concentraram suas

intervenções mais nos relacionamentos e no funcionamento interpessoal de seus
pacientes. Esta hipótese decorre da nossa compreensão da psicopatologia como
um fenómeno em grande parte interpessoal, a abordagem que tem recebido muita
atenção desde meados do século XX (Greenberg & Mitchell, 1983; Horowitz,
2004; Sullivan, 1953; Weissman, Markowitz, & Klerman, 2008). ). Desta
perspectiva, é possível, mas não necessário, assumir que os problemas
interpessoais dos pacientes deprimidos geram intervenções orientadas
interpessoalmente para resolver os seus problemas centrais. A validade deste
ponto é explorada mais detalhadamente neste capítulo.
236 kuprian, chui e barbeiro

A TEORIA INTERPESSOAL DA PSICOPATOLOGIA

E O CICLO VICIOSO DA DEPRESSÃO
Segundo Harry Stack Sullivan (1953), a psicopatologia surge de experiências de

vida que envolvem relacionamentos com outras pessoas e outros eventos interpessoais
ao longo da vida. Isso significa que mesmo a pessoa mais evitativa, esquizóide ou
anti-social tem que lidar com outras pessoas diariamente. Hoje, entendemos os
humanos como seres fundamentalmente sociais desde o nascimento (Beebe &
Lachmann, 1998; Bowlby, 1969/1982; Fiske, 2009; Sullivan, 1953).
Tentar compreender “a condição humana” no que se refere à depressão sem
reconhecer a necessidade central e universal de pertencer seria uma omissão grave.
Portanto, optamos por olhar para a depressão em seu contexto interpessoal.
As dificuldades interpessoais são discutidas na literatura clínica e de pesquisa
como precipitantes e como consequência da depressão (Joiner & Timmons, 2002).
Não há consenso sobre se são os défices no funcionamento interpessoal que levam
à depressão ou se a depressão faz com que as pessoas se sintam isoladas e
incompreendidas (Hames, Hagan, & Joiner, 2013). Talvez a teoria mais abrangente
e viável seja a de que a depressão cria um ciclo de feedback negativo.
As pessoas com depressão influenciam o seu ambiente e o ambiente, por sua vez,
torna-as mais deprimidas (Blatt & Zuroff, 1992; Hames et al., 2013).
Especificamente, os indivíduos deprimidos tendem a ser muito mais negativos nos
seus tópicos de conversa e tendem a revelar sentimentos negativos ou a procurar
excessivamente garantias, o que os coloca em risco de rejeição social e solidão
(Segrin, 2000; Segrin & Rynes, 2009). Além disso, tal como no apego inseguro, as
pessoas com depressão desejam feedback constante e garantia de proximidade e
intimidade, mas nunca ficam satisfeitas com o que recebem e afastam os outros com
os seus comportamentos pegajosos (Mikulincer & Shaver, 2007). De acordo com o
modelo de fogo cruzado cognitivo-afetivo (Joiner, Alfano, & Metalsky, 1993), pessoas
com depressão com autovisões negativas buscam excessivamente garantias para
melhorar seu afeto e, ao recebê-las, elas entram em conflito com suas cognições (isto
é, autopercepção) e então buscam feedback negativo para validar sua autopercepção.
Depois de receberem feedback negativo, tornam-se mais deprimidos e mais
autocríticos, o seu humor deteriora-se e, mais uma vez, procuram garantias para lidar
com isso. Tais comportamentos eventualmente agravam as pessoas ao seu redor e
fazem com que se sintam rejeitados e isolados, levando a uma depressão maior. Além
disso, descobriu-se que as pessoas com depressão são excessivamente submissas
ou excessivamente hostis/dominantes, o que contribui para as suas dificuldades
interpessoais (Constantino et al., 2008). Há razões para levantar a hipótese de que,
para terem sucesso, os terapeutas podem explorar esses ciclos viciosos de depressão
e estilos interpessoais desadaptativos, aumentando a percepção dos pacientes e
promovendo mudanças.
terapeutas eficazes em terapia psicodinâmica para depressão 237

INTERVENÇÕES ORIENTADAS INTERPESSOALMENTE

NA PRÁTICA CLÍNICA
O SET utilizado no estudo TDS concentra-se na exploração e interpretação das

dificuldades interpessoais dos pacientes. O terapeuta SET ajuda os pacientes a tomar
consciência desses padrões repetitivos e a compreender suas possíveis origens.
Presume-se que o aumento da autocompreensão ajuda os pacientes a fazer escolhas
mais adaptativas e a alcançar um melhor funcionamento psicológico. Esta abordagem
é baseada na teoria interpessoal da psicopatologia e da mudança, e o terapeuta SET
atende aos relacionamentos passados dos pacientes (principalmente com os cuidadores)
e aos relacionamentos atuais com outras pessoas, incluindo o terapeuta. O terapeuta
tenta identificar temas comuns em vários relacionamentos que estão associados a
sintomas psicológicos. Contudo, a nossa análise das intervenções orientadas para o
relacionamento vai além da adesão ao manual SET; levantamos a hipótese de que a
identificação de temas de relacionamento recorrentes, conforme prescrito pelo manual
de tratamento SET, pode não cobrir todo o espectro de técnicas de orientação
interpessoal usadas na prática. Por exemplo, pode haver técnicas mais diretivas ou
orientadas para a ação que não são típicas da psicoterapia psicodinâmica, mas que
abordam o funcionamento interpessoal dos pacientes.
Ao mencionar o funcionamento interpessoal em psicoterapia, o leitor pode

automaticamente pensar em psicoterapia interpessoal baseada em evidências (IPT),
que se concentra na resolução de problemas interpessoais atuais associados a eventos
de vida dos pacientes que são precursores da depressão (Gotlib & Hammen, 2008;
Weissman et al., 2008). O IPT enfatiza eventos de vida como luto (isto é, luto complicado),
disputas de papéis (isto é, conflitos de relacionamento), transições de papéis (isto é,
mudanças significativas na vida) e déficits interpessoais (isto é, empobrecimento social,
relações pessoais inadequadas ou sustentadas). -nações). No entanto, o terapeuta IPT
não explora necessariamente as causas profundas dos problemas sociais dos pacientes
fora da sua estrutura social atual, não leva em consideração relacionamentos passados,
a menos que seja absolutamente necessário (se os pacientes estiverem isolados e não
tiverem uma relação atual sustentável). (navios para explorar), nem o terapeuta se
concentra em interpretações de transferência.
Portanto, o terapeuta do IPT olha para a depressão mais de fora para dentro do que de
dentro para fora, o que torna esta abordagem de natureza bastante sociológica, quando
se presume que as circunstâncias externas e as estruturas sociais afetam mais a vida
das pessoas do que os seus próprios padrões relacionais desadaptativos, ou o que eles
próprios trazem para seus conflitos. Além disso, o foco das intervenções do IPT é
diferente do que conhecemos a partir de pesquisas sobre aspectos interpessoais da
depressão (por exemplo, busca de feedback negativo, inibição social, evitação,
hostilidade ou submissão excessiva, busca excessiva de garantias; Gotlib & Hammen,
2008 ).

Como o SET e o IPT podem não capturar totalmente todas as intervenções

orientadas interpessoalmente usadas na prática (e que os terapeutas no estudo TDS podem
ter aplicado), adotamos, portanto, uma abordagem mais ampla e interteórica para avaliar
as técnicas orientadas para o relacionamento e sua contribuição para diferenças no
desempenho do terapeuta. Com a contribuição especializada de terapeutas experientes e
pesquisadores em psicoterapia, criamos uma Subescala Orientada ao Relacionamento
(ROS) dentro de uma medida de pesquisa em psicoterapia bem validada de intervenções
terapêuticas a partir de oito orientações teóricas, que serão descritas na seção Método.
Esta subescala recém-criada foi utilizada para codificar as intervenções terapêuticas neste
estudo, com o objetivo de relacionar as técnicas ao resultado e talvez diferenciar entre um
terapeuta mais e menos bem-sucedido. Especificamente, formulamos três hipóteses para
este estudo:
77 Hipótese 1: Um terapeuta com bons resultados para os pacientes diferiria

de um terapeuta com maus resultados para os pacientes no uso de
intervenções orientadas para o relacionamento (ou seja, um terapeuta com
melhores resultados usaria ROS com mais frequência e intensidade).
77 Hipótese 2: Haverá uma relação direta entre o uso de intervenções

orientadas para o relacionamento e a mudança de sintomas, com ROS
mais elevados prevendo sintomas de depressão mais baixos num momento posterior.
77 Hipótese 3: O uso de intervenções orientadas para o relacionamento estaria
relacionado a uma maior diminuição do sofrimento interpessoal.
Exemplos clínicos das transcrições do estudo TDS são fornecidos para obter uma
compreensão mais profunda de como técnicas interpessoais e outras técnicas foram usadas
por terapeutas bem-sucedidos versus menos bem-sucedidos.
MÉTODOS
Participantes
Terapeutas
Quatro psicólogos clínicos com nível de doutorado (três mulheres e um homem,

todos caucasianos) atuaram como terapeutas no estudo TDS. Esses terapeutas tinham
pelo menos 15 anos de experiência no fornecimento de psicoterapia psicodinâmica e pelo
menos 10 anos de experiência no fornecimento de SET. Um terapeuta foi excluído porque
atendeu apenas dois casos, ambos desistiram antes do final do tratamento ativo. Os três
terapeutas restantes tiveram 20, 12 e 12 casos.

Pacientes
Cinquenta e um pacientes foram randomizados para receber SET (Barber et al., 2012). Cinco
pacientes não compareceram após a randomização e 13 pacientes desistiram antes do final de 16
semanas de tratamento ativo (nove saíram antes da semana 8 e quatro saíram entre as semanas 8
e 16). Dos 33 pacientes que completaram o tratamento, sete pacientes não puderam ser incluídos
porque não havia gravações de vídeo utilizáveis das sessões, e quatro pacientes não puderam ser
incluídos porque não tinham uma pontuação na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton
(HRSD) na Semana 32 , que foi usado para definir o resultado do tratamento. Isso resultou em uma
amostra total de 22 pacientes. Em comparação com os que abandonaram o tratamento, os que
concluíram o tratamento apresentaram menor gravidade da depressão basal conforme medido no
HRSD (concluíram: M = 18,97, DP = 3,63; desistentes: M = 21,39, DP = 4,01; t(49) = -2,19, p = 0,00.
03, d = 0,63), mas níveis semelhantes de sofrimento interpessoal (concluidores: M = 1,69, DP =
0,51; desistentes: M = 1,67, DP = 0,65; t(47) =
0,15, p = 0,88). Entre todos os pacientes que completaram o tratamento (pacientes incluídos no
total da amostra final e pacientes que foram excluídos), não houve diferença na gravidade da
depressão basal (pacientes incluídos: M = 18,50, DP = 3,97; pacientes excluídos: M = 19,91, DP =
2,77; pacientes excluídos: M = 19,91, DP = 2,77; t(31) = -1,05, p = 0,30) ou níveis de sofrimento
interpessoal (pacientes incluídos: M = 1,69, DP = 0,55; pacientes excluídos: M = 1,71, DP = 0,47;
t(31) = -0,10, p = 0,92). Entre os 22 pacientes incluídos neste estudo, 11 eram caucasianos, oito
eram afro-americanos, dois eram asiáticos e um era latino. Não foram encontradas diferenças
significativas na composição da gravidade demográfica e psiquiátrica entre os três grupos de
pacientes (ou seja, número de casos de terapeutas).
Tratamento
O tratamento incluiu 16 semanas de SET por tempo limitado (Luborsky, 1984; Luborsky et
al., 1995), com foco nos principais temas de relacionamento conflitante.
Cada sessão teve duração de 45 a 50 minutos, ocorrendo duas vezes por semana nas primeiras 4
semanas e, a seguir, uma vez por semana nas 12 semanas restantes. Após a semana 16 (ou seja,
o final da fase de tratamento ativo), foram fornecidas até quatro sessões de reforço entre as
semanas 16 e 32, conforme necessário.
Medidas
Lista Multiteórica de Intervenções Terapêuticas
A Lista Multiteórica de Intervenções Terapêuticas (MULTI; McCarthy & Barber, 2009) é uma
medida de intervenções do terapeuta com 60 itens, avaliada pelo observador. Os 60 itens incluem
intervenções do terapeuta a partir de uma ampla gama de perspectivas teóricas (comportamentais,
fatores comuns, cognitivos,

dialético-comportamental, interpessoal, centrado na pessoa, psicodinâmico e experiencial de processo).

Cada item é avaliado por pelo menos dois observadores numa escala Likert de 5 pontos (1 = nada típico
da sessão a 5 = muito típico da sessão).
Para esta amostra, o coeficiente médio de correlação intraclasse (ICC; Shrout & Fleiss, 1979) entre
avaliadores na escala total foi de 0,86 (variação: 0,69 a 0,94), evidenciando boa a excelente confiabilidade
entre avaliadores.
Desenvolvimento da Subescala Orientada ao Relacionamento
Para este estudo, o ROS foi criado a partir do MULTI para avaliar o uso de intervenções
terapêuticas relacionadas ao funcionamento interpessoal dos pacientes. Onze pesquisadores/médicos
de psicoterapia foram solicitados a revisar os 60 itens do MULTI e selecionar itens que “abordem o
funcionamento interpessoal dos pacientes dentro e fora da terapia, independentemente das orientações
teóricas”. Nove itens tiveram mais de 70% de concordância (ou seja, pelo menos oito dos 11 médicos
pensaram que um item descrevia uma intervenção que abordava o domínio interpessoal) e foram incluídos
no novo ROS. Desses nove itens, cinco vieram da subescala interpessoal, três da subescala psicodinâmica
e um veio da subescala dialético-comportamental,
sugerindo que o ROS consiste em itens que abrangem diferentes orientações teóricas. O alfa de
Cronbach para o ROS variou entre 0,82 e 0,86 para cada um dos quatro momentos observados (M =
0,85, DP = 0,02), evidenciando boa consistência interna para a nova subescala.
Especificamente, os seguintes itens foram incluídos no ROS:
77 O terapeuta apontou temas ou problemas recorrentes em

relacionamentos dos pacientes.
77 O terapeuta fez conexões entre o modo como os pacientes agem ou sentem em relação
ao terapeuta e o modo como os pacientes agem ou sentem em seus outros
relacionamentos.
77 O terapeuta tentou ajudar os pacientes a compreender melhor como se relacionam com
os outros, como esse estilo de relacionamento se desenvolveu e como causa problemas
aos pacientes.
77 O terapeuta concentrou-se em uma preocupação específica nos relacionamentos dos
pacientes, como desentendimentos ou conflitos, grandes mudanças, perda de um ente
querido ou solidão.
77 O terapeuta incentivou os pacientes a explorar maneiras pelas quais os pacientes
poderiam fazer mudanças em seus relacionamentos, como maneiras de resolver um
conflito em um relacionamento, satisfazer uma necessidade, estabelecer novos
relacionamentos ou contatar velhos amigos, ou evitar problemas vivenciados em
relacionamentos anteriores.
77 O terapeuta encorajou os pacientes a examinarem seus relacionamentos com os
outros, como aspectos positivos e negativos de seus

relacionamentos, o que os pacientes querem dos outros e o que os outros

querem deles, e a maneira como os pacientes agem nos relacionamentos.
77 O terapeuta encorajou os pacientes a pensarem em maneiras pelas quais
poderiam se preparar para grandes mudanças em seus relacionamentos,
como aprender novas habilidades ou encontrar novos amigos.
77 O terapeuta encorajou os pacientes a identificar situações em que os
sentimentos dos pacientes eram invalidados, como momentos em que uma
pessoa importante disse ao paciente que seus sentimentos eram incorretos ou
quando os pacientes tinham sentimentos fortes que pareciam inadequados.
77 O terapeuta tentou ajudar os pacientes a compreender melhor como os seus
problemas se deviam às dificuldades nas suas relações sociais.
Escala de Depressão de Hamilton
O HRSD de 17 itens (Hamilton, 1967), uma medida de gravidade da depressão avaliada

pelo observador, foi usado como medida de desfecho primário no estudo TDS e foi administrado
na ingestão e durante todo o curso da terapia (Semanas 2, 4, 6, 8, 12, 15 e 16 e nas sessões
de reforço). Os avaliadores foram seis diagnosticadores experientes em nível de mestrado ou
doutorado. A confiabilidade entre avaliadores calculada usando a correlação intraclasse foi de
0,92 para a amostra completa do estudo.
A resposta ao tratamento foi definida como pontuação HRSD ÿ 9, ou como uma redução
de 50% da pontuação HRSD a partir da ingestão e pontuação HRSD ÿ 12 no mesmo momento.
A remissão foi definida como a ausência de diagnóstico de transtorno depressivo maior de
acordo com a Entrevista Clínica Estruturada para o Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, Quarta Edição (DSM-IV; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995) e HRSD
< 8 ao final do tratamento ativo (Barber et al., 2012).
Os pacientes foram considerados com bom resultado do tratamento se atingissem

critérios rigorosos (ou seja, remissão – também obtiveram resposta) no final do tratamento ativo
e o mantivessem na semana 32.
Inventário de Problemas Interpessoais – 64
O Inventário de Problemas Interpessoais – 64 (IIP-64; Alden, Wiggins, & Pincus, 1990;

Horowitz, Alden, Wiggins, & Pincus, 2000) é um questionário de autorrelato de 64 itens que
mede dificuldades interpessoais e fontes de sofrimento. Existem dois tipos de itens:
comportamentos interpessoais que são “difíceis para você fazer” (por exemplo, “É difícil para
mim ser autoconfiante quando estou com outras pessoas”) e comportamentos interpessoais que
“você faz demais” ( por exemplo, “Eu me abro demais para as pessoas”). Os participantes são
convidados a avaliar o quão angustiantes estes problemas são para eles numa escala de 5
pontos que varia de 0 = nada a 4 = extremamente. O IIP-64 foi administrado na ingestão e nas
semanas 8, 16,

e 32. As propriedades psicométricas do IIP-64 estão bem documentadas (Alden et al., 1990; Horowitz et al.,
2000). Para a amostra atual, o alfa de Cronbach para o IIP-64 na ingestão foi de 0,93, sugerindo excelente
consistência interna.
Procedimento: Codificação das Intervenções do Terapeuta
Para cada um dos 22 pacientes que completaram o tratamento, avaliamos quatro sessões: a segunda,
a quarta, a oitava e a penúltima sessão ou a próxima sessão mais próxima, quando indisponível. Como
estávamos interessados nas intervenções utilizadas na terapia contínua, excluímos da codificação a primeira
e a última sessões de tratamento porque essas sessões são tipicamente diferentes (por exemplo, discussão
da estrutura do tratamento no início e questões de término no final).
Cada sessão foi avaliada de forma independente por pelo menos dois juízes treinados de forma confiável,
com exceção de um paciente de língua estrangeira que foi avaliado por um juiz.
Os avaliadores foram doutorandos em psicologia clínica com mais de 200 horas de treinamento no MULTI.
As classificações de cada subescala do MULTI, para cada sessão, foram calculadas em média para análises
posteriores.
RESULTADOS
Resultado do paciente e sucesso do terapeuta
Entre os três terapeutas, os pacientes apresentavam níveis médios comparáveis de depressão no

início do estudo (Terapeuta A: M = 17,44, DP = 2,01; Terapeuta B: M = 20,86, DP = 5,21; Terapeuta C: M =
17,33, DP = 3,98, F( 2, 19) = 1,98, p = 0,17). Dez pacientes (seis do Terapeuta A, três do Terapeuta B e um
do Terapeuta C; 45,5% no geral) responderam e sete pacientes (cinco do Terapeuta A, dois do Terapeuta B
e nenhum do Terapeuta C; 31,8% excedentes). todos) remetidos na semana 16. Na semana 32, 12 pacientes
(seis do terapeuta A, dois do terapeuta B e quatro do terapeuta C; 54,5% no geral) responderam e 10
pacientes (seis do terapeuta A, dois do terapeuta B , e dois do Terapeuta C; 45,4% no total) eram remetentes.
Com base em critérios rigorosos de necessidade de remissão na semana 16 e na semana 32, seis dos 22
pacientes foram considerados como tendo alcançado um bom resultado do tratamento. Desses casos com
bons resultados, cinco vieram do Terapeuta A (55,6% do número de casos), um veio do Terapeuta B (14,3%
do número de casos) e nenhum veio do Terapeuta C (0% do número de casos). As taxas de bons resultados
do tratamento foram significativamente diferentes entre os terapeutas (c2(2) = 6,48, p = 0,04). Devido à
pequena amostra, também realizamos bootstrapping (1.000 amostras) para obter estimativas mais precisas.
Encontramos um efeito moderado a grande (V de Cramer = 0,54, IC 95%: [0,27, 0,89]) do terapeuta no
resultado do paciente. No entanto, dadas as taxas semelhantes de remissão

para os Terapeutas B e C, consideramos o Terapeuta A mais bem-sucedido e os Terapeutas B e

C menos bem-sucedidos.
Deve-se notar que os pacientes do Terapeuta A não diferiram significativamente dos
pacientes dos Terapeutas B e C em termos de alteração nas pontuações do HRSD ajustadas
para a gravidade basal (ou seja, medido pelos resíduos padronizados obtidos pela regressão do
HRSD na semana 32 no HRSD no início do estudo). ; Terapeuta A: M = -0,13, DP = 1,26;
Terapeutas B e C: M = -0,01, DP = 0,74, t(20) = 0,26, p = 0,80, d = 0,11). A falta de diferença
também é ilustrada pela baixa variabilidade no HRSD no nível do terapeuta (ICC = 0,02) obtida
usando modelagem multinível (controlando para HRSD basal). Dado que o critério rigoroso de
remissão sustentada em dois momentos (Semanas 16 e 32) foi determinado a priori e exigia a
ausência de um diagnóstico de depressão maior do DSM-IV , o que pode não ser refletido nas
pontuações do HRSD, esta diferença categórica será usado como um indicador de resultado.
Deve-se notar também que, dentro do Terapeuta A, os pacientes com bom resultado de
tratamento não diferiram daqueles com mau resultado de tratamento em termos de idade, sexo,
raça, estado civil, gravidade da depressão basal ou presença de um transtorno de personalidade
(todos p > 0,28). Essas características dos pacientes não pareceram distinguir bons resultados
de tratamento de maus resultados para o Terapeuta A.
Intervenção Orientada ao Relacionamento pelo Terapeuta e pelo Tempo
A análise de variância de medidas fatoriais repetidas mostrou que os terapeutas mais e

menos bem-sucedidos diferiram significativamente no uso de intervenções orientadas para o
relacionamento, conforme medido usando o ROS (Terapeuta A: M = 2,78, DP = 0,20; Terapeutas
B e C: M = 2,46, DP = 0,39; F(1, 21) = 5,29, p = 0,03, = 0,21, efeito grande) e que o efeito do
2
tempo foi significativo (Tempo 1: hp
M = 2,85, DP = 0,63; Tempo 2: M = 2,71, DP = 0,71; Tempo 3: M = 2,55, DP = 0,59; Tempo 4: M
2
= 2,27, DP = 0,56, F(3, 63) = 3,84, p = 0,01, HP = 0,16, efeito grande;
veja também a Figura 13.1). No entanto, não houve interação significativa entre tempo e terapeuta
(F(3, 63) = 1,18, p = 0,33). Estes resultados sugerem que o terapeuta mais bem-sucedido utilizou
mais intervenções orientadas para o relacionamento e que todos os terapeutas utilizaram menos
intervenções orientadas para o relacionamento ao longo do tempo.
Análises Post Hoc
Análises post hoc adicionais foram conduzidas em nível de item para examinar
intervenções específicas dentro do ROS que poderiam estar impulsionando os resultados
observados. O Terapeuta A obteve pontuação significativamente mais alta do que os Terapeutas
B e C em apenas um dos nove itens do ROS: Item 60: O terapeuta tentou ajudar os pacientes a
compreender melhor como os problemas dos pacientes eram devidos a dificuldades em seu relacionamento social.

3.20
Terapeuta A
Terapeuta B/C
3h00
2,80
Média
2,60
2h40
2.20
2h00
1 2 3 4
Tempo
Figura 13.1. Pontuações da Subescala Orientada ao Relacionamento (ROS) ao longo do tempo para
terapeutas mais bem-sucedidos (A) versus menos bem-sucedidos (B e C).
relacionamentos (Terapeuta A: M = 3,53, DP = 0,46; Terapeutas B e C: M = 2,92, DP =

0,60, t(20) = 2,56, p = 0,02, d = 1,14).
Intervenções Orientadas ao Relacionamento e Mudança na Depressão
Enquanto na seção anterior abordamos se os níveis médios de intervenção orientada

para o relacionamento diferiram entre terapeutas mais e menos bem-sucedidos, aqui
analisamos a relação entre o uso de EROs e a mudança nos sintomas depressivos.
Usando modelagem multinível, a pontuação média do ROS (média para cada cliente em
quatro momentos) não previu o nível de HRSD (g = -0,73, p = 0,81), mas previu
marginalmente a inclinação do HRSD ao longo do tempo (g = -3,52, p = 0,05), enquanto
controla o HRSD basal. Isto sugere que ROS mais elevados previram uma maior redução
nos sintomas depressivos ao longo da terapia. No entanto, o tamanho do efeito foi
pequeno: as ROS representaram apenas 1,6% da variância no HRSD quando adicionadas
ao modelo.
Em seguida, examinamos a relação temporal para ver se o uso de intervenções
orientadas para o relacionamento (com base nas pontuações ROS) pode prever a redução na

níveis subsequentes de depressão (com base nas pontuações do HRSD). Para configurar esta
análise, combinamos cada uma das quatro pontuações do ROS com uma pontuação HRSD que
foi obtida mais próxima no momento em que o ROS foi codificado. Um paciente tinha uma
pontuação HRSD ausente no Tempo 2, mas as pontuações HRSD deste paciente no Tempo 1 e
no Tempo 3 foram as mesmas. Como tal, usamos essas pontuações para preencher a pontuação
faltante do Tempo 2.
Análise cruzada
Realizamos uma análise de painel defasada usando modelagem de equações estruturais

para levar em conta a relação temporal entre as variáveis.
Especificamente, previmos a pontuação HRSD no tempo T a partir da pontuação ROS em T-1,
enquanto controlamos a pontuação HRSD no tempo T-1. Também previmos a pontuação ROS no
tempo T a partir da pontuação HRSD em T-1, enquanto controlamos a pontuação ROS no tempo T-1.
Além disso, o modelo levou em consideração as correlações entre HRSD e ROS nos quatro
momentos. Este modelo foi realizado usando o lavaan
pacote (Rosseel, 2012) do ambiente de software estatístico R (http://
cran.r-project.org/). Usamos esse modelo para testar nossa hipótese de que intervenções mais
intensivas em um determinado momento predisseriam sintomas de depressão mais baixos em um
momento subsequente, enquanto controlavam os sintomas no momento anterior e a causalidade
reversa (isto é, os sintomas predizem a intervenção subsequente). Este modelo é semelhante ao
modelo de Zilcha-Mano, Dinger, McCarthy e Barber (2014) que examinou a relação temporal entre
aliança de trabalho e sintomas de depressão.
Não encontramos suporte para nossa hipótese. Especificamente, o ROS no Tempo 1 não
previu HRSD no Tempo 2 (b = 0,18, p = 0,37) enquanto controlava o HRSD no Tempo 1; O ROS
no Tempo 2 não previu HRSD no Tempo 3 (b = -0,31, p = 0,10) enquanto controlava o HRSD no
Tempo 2; e o ROS no Momento 3 não previu HRSD no Momento 4 (b = 0,06, p = 0,76) enquanto
controlava o HRSD no Momento 3. A falta de resultados geralmente não parece estar relacionada
à possibilidade de causalidade reversa: HRSD no Tempo 1 não previu ERO no Tempo 2 (b =
-0,13, p = 0,52) enquanto controlava ERO no Tempo 1; O HRSD no Tempo 2 não previu ROS no
Tempo 3 (b = 0,00, p = 1,00) enquanto controlava para ROS no Tempo 2. Curiosamente, o HRSD
no Tempo 3 previu ROS no Tempo 4 (b = -0,52, p = 0,01) enquanto controlava para ERO no
Momento 3, com sintomas de depressão mais elevados no meio do tratamento prevendo menor
uso de intervenções orientadas para o relacionamento no acompanhamento.
Intervenção orientada para o relacionamento e mudança no sofrimento interpessoal
Usando modelagem multinível, a pontuação média do ROS (média para cada cliente em
quatro momentos) não previu o nível de PII (g = 0,01, p = 0,98) ou inclinação

da PII ao longo do tempo (g = -0,07, p = 0,46) enquanto controla a PII basal. Conseqüentemente,
o uso de intervenções orientadas para o relacionamento pelo terapeuta não parece estar
relacionado às mudanças do paciente nos níveis de sofrimento interpessoal.
Exemplos clínicos
Para dar vida ao estilo e às intervenções dos terapeutas, selecionamos dois pacientes por
terapeuta que tinham um conjunto completo de transcrições (quatro sessões por paciente, 24
transcrições no total), com foco em pacientes com bons resultados do Terapeuta A e pacientes
com resultados ruins dos Terapeutas B e C. Foi dada especial atenção às intervenções orientadas
interpessoalmente com o objectivo de identificar nuances clínicas de como estas intervenções
foram utilizadas e como isto diferenciou o terapeuta mais bem sucedido dos menos bem sucedidos.
A partir da análise quantitativa, sabemos que o terapeuta mais bem-sucedido (Terapeuta

A) obteve pontuação significativamente mais alta do que os Terapeutas B e C no item ROS: O
terapeuta tentou ajudar os pacientes a compreender melhor como seus problemas eram devido
às dificuldades em seus relações sociais. A tendência do terapeuta A de orientar a conversa no
domínio interpessoal também foi notável nas transcrições. O Terapeuta A identificou proativamente
temas recorrentes de relacionamento dos pacientes, como não se defender, reprimir seus
sentimentos e depois explodir, esperar apenas feedback negativo (e acreditar que feedback
positivo é desonesto) e sentir-se abandonado e decepcionado .
O terapeuta A muitas vezes terminava esses resumos de temas de relacionamento com uma
afirmação que relacionava o problema interpessoal dos pacientes com a depressão, como pode
ser visto nos seguintes exemplos das transcrições: “Acho que há uma conexão entre a sua perda
e você se sentir muito , muito triste. Essa perda despertou muitos sentimentos em você, e você
está se sentindo oprimido” e “Quando você está cercado de pessoas e tem muita coisa
acontecendo, isso te dá uma sensação de euforia.
E então, quando acaba, você meio que afunda.”
A conexão explícita entre problemas interpessoais e sintomas ilustra que o Terapeuta A
não apenas seguiu as técnicas prescritas de SET (Luborsky, 1984), mas também foi mais proativo
do que outros terapeutas ao explorar os elementos do ciclo vicioso da depressão, como a falta de
assertividade , busca de feedback negativo e isolamento. Voltando aos modelos interpessoais de
depressão discutidos no início deste capítulo, o Terapeuta A pareceu prestar mais atenção à
forma como os pacientes eram responsáveis por um ciclo de feedback negativo (Joiner et al.,
1993) que agravava os seus sintomas depressivos. Embora nenhuma diferença significativa tenha
sido encontrada no uso da interpretação transferencial pelos três terapeutas, foi digno de nota
como o Terapeuta A trouxe os temas de relacionamento acima mencionados para o relacionamento
durante a sessão, perguntando se os pacientes sentiam o mesmo em relação ao terapeuta.

Considere o seguinte exemplo da transcrição de uma das sessões do Terapeuta A com

um paciente:
Paciente: Não sei muito do que se trata, é sobre não confiar nas outras
pessoas, é sobre... . . sobre o que todo mundo pensa mal de
você.
Terapeuta A: Mas você não sabe disso. Você supõe que sim, você supõe que, se
eu não compartilhar isso com você, simplesmente estou
escondendo isso de você, mas devo estar pensando em algo
negativo.
Paciente: É por isso que é muito importante dar, dar conhecimento. É quando
preciso de feedback.
Terapeuta A: Bem, você não aceita feedback se não for crítico, porque é tudo em
que você realmente pode confiar.
Paciente: Sim, acho que por algum motivo. . .
Terapeuta A: Acho que isso tem muito a ver com sua depressão e ansiedade.
O que também foi interessante e talvez não totalmente capturado pela codificação
quantitativa, foi que muitas das intervenções que não eram explicitamente interpessoais e
não foram classificadas como tal pelos nossos especialistas ao desenvolver o ROS (e,
portanto, não foram incluídas no ROS do o MULTI), foram usados pelo Terapeuta A com
foco interpessoal - o Terapeuta A os tornou interpessoais.
Parafraseando
Ao optar por parafrasear, o Terapeuta A pareceu ser mais seletivo quanto a quais
aspectos das narrativas e experiências afetivas dos pacientes resumir, optando por focar
mais em temas de relacionamento do que em outros materiais trazidos pelos pacientes.
Em contraste, os outros dois terapeutas mostraram menos inclinação para conectar essas
experiências afetivas com situações interpessoais e questões de relacionamento. Eles
repetiam com empatia o que o paciente dizia, sem um enfoque temático específico. No
diálogo a seguir, o Terapeuta A redireciona o foco para os relacionamentos do paciente.
Paciente: Às vezes sinto que algo ruim vai acontecer se eu contar alguma
coisa e então eu, tipo, pararei de sentir.
Sempre que eu investia em uma emoção, sempre que duvidava
de alguma coisa, no meio ela era simplesmente cortada.
Então, eu gostaria apenas. . . como se não houvesse espaço para sentimentos
não mais.
Terapeuta A: E é assim que você geralmente se sente quando sai e conversa com
as pessoas, é isso que você está dizendo? Quando você interage

com as pessoas ou contando-lhes uma história, em algum momento você se

sente desconectado dos seus sentimentos?
Intervenções momento a momento ou aqui e agora
Essas intervenções tendiam a focar no relacionamento paciente-terapeuta, em

uma interação recente entre os dois ou nos sentimentos atuais dos pacientes sobre
um relacionamento passado. Considere os seguintes exemplos que o Terapeuta A
usou na sessão: “Como você se sente agora? Você está se sentindo desapegado?
Você se sente conectado com alguma coisa que está descrevendo?” "Como você está
se sentindo agora enquanto pensa nela?"
Intervenções Cognitivas
Essas intervenções envolviam desafiar as crenças dos pacientes ou descobrir

falhas no raciocínio dos pacientes e discutir as consequências de crenças irracionais.
Em todos esses casos, as crenças enfatizadas pelo terapeuta eram de natureza
interpessoal e envolviam os relacionamentos dos pacientes. No exemplo a seguir, o
Terapeuta A desafia a visão de um paciente sobre as críticas de outras pessoas.
Terapeuta A: Acho que o que você está dizendo é que eu, comigo, talvez
nessas situações, você assume que há alguma crítica, algum
sentimento que não é tão positivo. Se você não ouve sobre isso,
está apenas sendo ocultado de você e é muito difícil confiar que, se
não estiver lá, você realmente não está entendendo o quadro
completo, você realmente não está entendendo toda a verdade.
Paciente: Sim, sim.
Terapeuta A: Isso realmente coloca você em posição de sempre questionar a maneira

como você pode confiar no que está ouvindo.
Em outro exemplo, o Terapeuta A ajuda o paciente a reconsiderar como honrar as

memórias passadas.
Terapeuta A: Você não está prejudicando a outra memória enquanto cria a nova
memória e se envolve em novos relacionamentos. E eu acho que
você não está acreditando nisso, você pode estar, você sabe, em
um nível racional, mas não com o coração, você não acredita que
pode ter isso. Você não aceita, acha que iniciar novos relacionamentos
significaria trair as memórias do seu avô. Que tira algo dele ao
competir com ele, e acho que racionalmente você sabe que isso não
é verdade porque está lá e ninguém pode tocá-lo, mas
emocionalmente, você sente que essas memórias precisam de você.

Auto-revelação do terapeuta
O Terapeuta A frequentemente revelava sentimentos pessoais durante a interação com os

pacientes, o que mostrava que o estilo do Terapeuta A tendia a ser mais relacional do que
classicamente psicodinâmico. Nas transcrições, ficou claro que o Terapeuta A estava criando
espaço para conversas honestas, embora muitas vezes desconfortáveis, sobre a relação paciente-
terapeuta, o que, em última análise, aprofundou a aliança.
Terapeuta A: Vou compartilhar com você qual foi minha reação. Foi mais
que quando você me diz que as coisas parecem ilógicas,
parece-me que, mais uma vez, você segue o seu pensamento
e não o seu sentimento e há um “mas” aí. Você sabe, é como,
“sim, posso ver de onde você vem, mas não estou realmente
lá”. E isso pode ser muito válido, quero dizer, isso me destruiu,
mas também pode ser que haja uma parte de você que não
queira que eu saiba disso.
Explorando experiências passadas ou de infância
O terapeuta A tendia a relacionar a história dos pacientes com seus problemas atuais de
uma maneira que também tendia a ter um foco interpessoal. Considere o seguinte exemplo de uma
das sessões do Terapeuta A:
Terapeuta A: Se você está ciente de que muito do que aconteceu - coisas que
você traz consigo para o relacionamento com os homens - isso
o torna extremamente sensível à forma como eles o tratam,
especialmente no que diz respeito a quanto respeito você
realmente está obtendo nisso. , e isso é muito o que fazer no
novo relacionamento. Certo?
Paciente: Certo.
Terapeuta A: E se você tem dificuldades em confiar por causa do seu

relacionamento com seu pai, você pode estar muito consciente
disso em seu novo relacionamento, sem necessariamente
mudar seu relacionamento com seu pai. Quero dizer, isso
também pode mudar, mas saber o que foi tão prejudicial, é
isso que você está trazendo para o novo relacionamento, será
extremamente útil.
Dando conselhos e soluções práticas
Embora não seja uma prática comum para os terapeutas psicodinâmicos, em algum
momento os três terapeutas compartilharam sua opinião sobre o que achavam que seria melhor
para os pacientes. No entanto, quando o Terapeuta A deu conselhos,

mais uma vez, tendia a focar nos relacionamentos dos pacientes. Especialmente
no final do tratamento, no contexto da aproximação do término, o Terapeuta A
frequentemente se envolvia em algo semelhante ao coaching interpessoal (ou
seja, ensinar os pacientes a lidar sozinhos com seus problemas de relacionamento
e padrões recorrentes). Em outras palavras, o Terapeuta A estava “lançando” os
pacientes no mundo, para que eles não dependessem do terapeuta no futuro.
Conforme observado nas transcrições, os conselhos dos outros dois terapeutas
geralmente diziam respeito à vida diária dos pacientes (por exemplo, a quais
empregos se candidatar, que itens levar na mala durante a mudança, como iniciar
um negócio). Nossa hipótese é que esse tipo de apoio pode fomentar a
dependência e a submissão do paciente, o que foi identificado como um problema
interpessoal comum na depressão no início deste capítulo. Contudo, o Terapeuta
A preparou os pacientes para lidar com os desafios futuros, principalmente no
contexto interpessoal e após o término da terapia. Vários exemplos de conselhos
do Terapeuta A são os seguintes:
Terapeuta A: Isso mesmo, é assim que você se sente, não há certo ou errado,
é válido. A questão é o que você faz com isso?
Paciente: Sim. . . Acho que não sei o que vou fazer com isso, colocá-lo de volta
onde estava. Basta jogá-lo de volta na prateleira e [risos] continuar do
mesmo jeito [risos], o que provavelmente não é bom.
Terapeuta A: Bem, depende.
Paciente: Não, quero dizer, não posso, não vejo mais nada para fazer.
Terapeuta A: A menos que você faça isso. [Você pode] continuar o que começou em
outros relacionamentos e isto é, expressar como você se sente
***
Terapeuta A: Então, como você vai lidar com isso? Como você vai
gerenciar essa proximidade?
***
Terapeuta A: Você sempre pode optar por não discutir, mas, por outro lado, há certas
coisas que você não quer ter com ela. Como você pode se proteger?
Porque manter tudo dentro e depois explodir, ou ficar ressentido, vai
ser bom?
***
Terapeuta A: Você está sozinho, tomando suas decisões. Então, sim, você pode, mas é
quase como se você precisasse de permissão de alguma forma.
Paciente: [Permissão] para ser, para ser forte
terapeutas eficazes em terapia psicodinâmica para depressão

251
Terapeuta A: Para estabelecer seus limites, para falar abertamente. Para, para ser, para ficar de pé
para o seu, para se defender.
***
Terapeuta A: E acho que esperar até você se sentir mais calmo é uma coisa
maravilhosa de se poder fazer. O problema com muitas pessoas
é que elas não conseguem e estão se envolvendo em discussões
violentas, verbais ou não-verbais. Eles ficam fora de controle.
***
Terapeuta A: E por isso é importante que você se permita falar abertamente com
ela, mas acho que se às vezes você ficar muito chateado, muito
emocionado, é bom esperar um pouco antes de dizer isso. Mas se
você mantiver tudo reprimido porque está muito preocupado em
machucá-la, ou... . . você não vai fazer nenhum bem para si
mesmo.
Os dois terapeutas menos bem-sucedidos neste estudo (Terapeutas B e C) aplicaram

muitas técnicas semelhantes às do Terapeuta A, mas havia algumas nuances sobre
as intervenções escolhidas e o estilo de comunicação que talvez pudessem ser
problemáticos e poderiam, hipoteticamente, explicar os piores resultados de seus
pacientes. Isso inclui o seguinte:
77 Não atender os pacientes onde eles estavam. Um exemplo clínico

revelador de tal comportamento foi quando uma paciente estava se
abrindo após a resistência inicial, a Terapeuta C ficou muito excitável
e interrompeu a paciente, terminando suas frases e pensamentos.
Se o paciente começasse a hesitar um pouco ou até mesmo a pensar
em uma resposta ou a tentar olhar para dentro para encontrar uma
resposta, o terapeuta imediatamente intervinha e fazia outra pergunta
ou tentava inserir a opinião do terapeuta. Em vez de ouvir e deixar a
paciente chegar às suas próprias conclusões, possíveis conclusões
foram mapeadas para ela e então o terapeuta perguntou: “você
concorda?” ou “certo?”
77 Discutir (detalhadamente) relacionamentos de outras pessoas que
não eram relevantes para o sofrimento ou problemas interpessoais
do paciente. O terapeuta B, nessas ocasiões, muitas vezes adotava
um modo de perguntas e respostas sobre diferentes pessoas na
história do paciente e expressava uma curiosidade que parecia
meramente conversacional (isto é, tagarela) em vez de exploratória ou terapêutica.
77 Forçar um paciente traumatizado a falar sobre o trauma muito cedo
no tratamento. Acreditamos que é necessário desenvolver um certo
nível de confiança antes de explorar a experiência traumática.
77 Usar analogias obscuras e fazer suposições que podem passar despercebidas
pelos pacientes e atrapalhar o fluxo de pensamentos e sentimentos dos pacientes.

RESUMO E DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi testar se o maior uso de técnicas orientadas para o
relacionamento e interpessoal pelos terapeutas estava relacionado a melhores
resultados da psicoterapia e poderia ser uma razão subjacente para a presença de
efeitos do terapeuta. A nossa primeira hipótese, de que um terapeuta mais bem-
sucedido utilizava intervenções orientadas para o relacionamento com mais frequência
e intensidade, foi confirmada. O terapeuta com um resultado de número de casos
significativamente melhor utilizou significativamente mais intervenções orientadas para
o relacionamento. Embora esta descoberta não implique uma relação causal entre
intervenções e resultados, indica uma associação entre o estilo interpessoalmente
orientado do terapeuta mais eficaz e o bom desempenho.
Foi um tanto surpreendente que, para todos os três terapeutas, o uso de
intervenções orientadas para o relacionamento tenha diminuído ao longo do tempo.
Poderíamos imaginar que terapeutas e pacientes discutem relacionamentos com mais
frequência mais tarde, e não mais cedo, no decorrer da terapia, à medida que se tornam
mais familiarizados um com o outro. Nossa interpretação, derivada de uma leitura
superficial das transcrições, é que os pacientes aprenderam a trazer à tona e explorar
seus temas e padrões de relacionamento nos estágios posteriores da terapia. Se isto
estiver correto, essas discussões autogeradas não foram consideradas intervenções do
terapeuta porque não foram os terapeutas que as iniciaram, mesmo que se envolvessem nelas.
Nossos achados abordando a segunda hipótese sobre a relação causal entre o
uso de EROs e a redução nos escores de depressão foram inconclusivos. O uso de
intervenções orientadas para o relacionamento pelo terapeuta em um determinado
momento não previu sintomas de depressão mais baixos em um momento subsequente.
No entanto, ROS mais elevados previram marginalmente uma maior redução nos
sintomas depressivos ao longo da terapia, com um tamanho de efeito muito pequeno
(1,6% da variância no HRSD foi contabilizado pelas ERO). Possíveis explicações para
esses achados incluem que nossa hipótese estava incorreta e que as intervenções
interpessoais não estavam relacionadas a um melhor resultado. Dada a pequena
amostra e o grande número de variáveis, o estudo teve pouco poder para a análise de
painel desfasado. Contudo, como estabelecemos que o terapeuta mais bem-sucedido
utilizou intervenções orientadas para o relacionamento com mais frequência e
intensidade, pode haver explicações alternativas. Uma possibilidade são as variáveis
do paciente (por exemplo, transtornos de personalidade comórbidos) que não foram
consideradas neste estudo. Outra possibilidade poderia ser diferenças qualitativas no
uso de intervenções orientadas para o relacionamento aparentemente semelhantes (ou
seja, como exatamente foram usadas e o que exatamente foi dito) que não puderam
ser capturadas pela análise quantitativa. Por exemplo, Crits-Christoph (1998) mostrou
que interpretações interpessoais precisas estão relacionadas a melhores resultados.
Isto significa que, embora os terapeutas pudessem ter utilizado intervenções
semelhantes orientadas para o relacionamento, algumas delas podem não ter sido precisas, podem não ter tido

mesmo valor terapêutico, ou até mesmo ter impactado negativamente no tratamento. Neste estudo,
não determinamos a precisão das interpretações.
No entanto, observámos nas transcrições que um dos terapeutas menos bem sucedidos
frequentemente formulava interpretações numa forma de “múltipla escolha”, não dando ao paciente
espaço suficiente para introspecção ou mesmo uma resposta ponderada a estas “opções de
interpretação”. Talvez fosse possível que pacientes mais complacentes concordassem com as
interpretações do terapeuta mesmo quando elas não pareciam verdadeiras.
Curiosamente, sintomas de depressão mais elevados no meio do tratamento (Tempo 3)

previram menor uso de intervenções orientadas para o relacionamento no acompanhamento (Tempo 4).
É possível que os terapeutas se concentrassem menos nos relacionamentos quando viam os seus
pacientes a lutar com sintomas de depressão mais graves e, em vez disso, optavam por ajudá-los a
gerir e reduzir os sintomas. Análises adicionais de técnicas comportamentais e orientadas a
sintomas usadas nesses momentos seriam necessárias para testar essa hipótese.
Nossa terceira hipótese foi verificar se o uso de EROs estava relacionado à diminuição de
problemas interpessoais dos pacientes. Esta hipótese não foi confirmada.
Embora a maioria dos pacientes que melhoraram os seus escores de depressão também
demonstrassem um nível reduzido de sofrimento interpessoal, não houve correlação significativa
entre o ROS e as alterações interpessoais medidas pelo PII (Horowitz et al., 2000). Uma das
explicações possíveis poderia residir na natureza estável dos problemas interpessoais ou, pelo
menos, na medição desses problemas. Segundo os autores do circunplexo interpessoal (Horowitz,
2004), eles representam padrões interpessoais estáveis (ou seja, traços) que não mudam
rapidamente ao longo do tempo. Ganhos interpessoais mais lentos foram observados em outros
estudos (Barkham, Rees, Stiles, Hardy, & Shapiro, 2002; Vromans & Schweitzer, 2011), sugerindo
que talvez as mudanças nos problemas interpessoais dependam da dosagem do tratamento, e
terapias de curto prazo possam não ser suficiente para resultar em redução significativa do
sofrimento interpessoal. A gama restrita de mudanças pode ter limitado a nossa capacidade de
detectar a correlação entre as intervenções e as mudanças na PII.
No entanto, esta conclusão é intrigante, dado que a PII tem sido amplamente utilizada como medida
de resultados (Lambert, Horowitz, & Strupp, 1997) e demonstrou ter boa sensibilidade à mudança
(Huber, Henrich, & Klug, 2007).
Além disso, nossa análise quantitativa exploratória revelou que o terapeuta mais bem-
sucedido diferia dos menos bem-sucedidos no uso de uma técnica específica orientada para o
relacionamento: o terapeuta A obteve pontuação significativamente mais alta do que os outros dois
terapeutas no item que conecta relações sociais problemáticas à depressão dos pacientes. sintomas.
Esta intervenção, embora criada no âmbito do IPT, é consistente com a SET e também é relevante
para a teoria interpessoal da psicopatologia em geral. Porque foi usado

significativamente mais frequente e intensamente pelo terapeuta mais bem sucedido, é

possível concluir que a parcialidade deste terapeuta em relação à teoria interpessoal
poderia ajudar a compreender este efeito do terapeuta.
Algumas observações foram feitas a partir das transcrições selecionadas. O
terapeuta A tendeu a adicionar um foco interpessoal às intervenções que não eram
consideradas interpessoais per se; O terapeuta A direcionou-se mais ativamente ao
ciclo vicioso interpessoal de depressão descrito no início deste capítulo (isto é, percepção
de feedback negativo, submissão e auto-isolamento) e, em geral, tinha um estilo mais
relacional do que os outros dois terapeutas, encorajando ativamente Fazer com que os
pacientes falem sobre seus sentimentos em relação ao terapeuta e à terapia e, em
resposta, compartilhar os próprios sentimentos do Terapeuta A.
Este estudo teve algumas limitações metodológicas. Em primeiro lugar, o pequeno
tamanho da amostra e apenas três terapeutas limitam a nossa capacidade de
generalização. Em segundo lugar, apenas uma modalidade de psicoterapia foi utilizada
– SET com terapeutas orientados psicodinamicamente. Embora uma medida multiteórica
tenha sido usada para codificar as sessões, o foco psicodinâmico deste tratamento pode
ter nos impedido de ver todo o espectro do trabalho interpessoalmente orientado que os
terapeutas de outras orientações teóricas realizam. Finalmente, os materiais clínicos
utilizados para destacar alguns dos nossos achados quantitativos podem conter viés dos
autores. Uma codificação mais rigorosa e uma análise qualitativa das transcrições de
uma equipe diferente de pesquisadores que desconhecem os resultados quantitativos
podem oferecer conclusões mais imparciais.
CONCLUSÃO
As descobertas deste estudo sugerem que os terapeutas psicodinâmicos que se

concentram no funcionamento interpessoal dos seus pacientes podem ser mais eficazes
no tratamento da depressão, pelo menos num ambiente controlado. No entanto, não
encontramos evidências conclusivas de que o uso de intervenções orientadas
interpessoalmente esteja diretamente relacionado com melhorias nos sintomas
depressivos e no funcionamento interpessoal. Esta descoberta sugere que os terapeutas
que utilizam mais intervenções interpessoais podem ter características ainda não
examinadas neste estudo (por exemplo, personalidade do terapeuta, estilo de
comunicação) que provocam mudanças no paciente. Uma direção para pesquisas
futuras poderia ser um estudo de caso de construção de teoria (Fishman, 2009; McLeod,
2010; Stiles, 2007) destinado a desenvolver implicações clínicas para desemaranhar o
ciclo vicioso da depressão na terapia com pacientes deprimidos. Isto poderia ajudar a
desenvolver ainda mais aspectos da teoria e prática do SET para a depressão e conectar
melhor o que sabemos da pesquisa sobre o ciclo vicioso da depressão com o que é
clinicamente prescrito pelo SET.

REFERÊNCIAS
Alden, LE, Wiggins, JS e Pincus, AL (1990). Construção de circunplexo

escalas para o Inventário de Problemas Interpessoais. Journal of Personality Assessment,
55, 521–536. http://dx.doi.org/10.1207/s15327752jpa5503&4_10
Baldwin, S. e Imel, ZE (2013). Efeitos do terapeuta: descobertas e métodos. Em MJ
Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia e mudança de comportamento de Bergin e Garfield
(6ª ed., pp. 258–297). Nova York, NY: Wiley.
Barbeiro, JP (2009). Rumo à elaboração de alguns conflitos centrais na pesquisa em
psicoterapia. Pesquisa em Psicoterapia, 19(1), 1–12. http://dx.doi.org/10.1080/
10503300802609680
Barber, JP, Barrett, MS, Gallop, R., Rynn, M., & Rickels, K. (2012). Psicoterapia dinâmica de
curto prazo versus farmacoterapia para transtorno depressivo maior: um ensaio
randomizado controlado por placebo. O Jornal de Psiquiatria Clínica, 73, 66–73. http://
dx.doi.org/10.4088/JCP.11m06831
Barkham, M., Rees, A., Stiles, WB, Hardy, GE e Shapiro, DA (2002). Relações dose-efeito para
psicoterapia de depressão leve: um estudo quase experimental
comparação dos efeitos de 2, 8 e 16 sessões. Pesquisa em Psicoterapia, 12, 463–
474. http://dx.doi.org/10.1093/ptr/12.4.463
Beebe, B. e Lachmann, FM (1998). Co-construindo processos internos e relacionais: Auto-
regulação e regulação mútua na pesquisa infantil e no tratamento de adultos. Psicologia
Psicanalítica, 15, 480–516. http://dx.doi.org/10.1037/0736-9735.15.4.480
Blatt, SJ e Zuroff, DC (1992). Relacionamento interpessoal e autodefinição:
Dois protótipos para depressão. Revisão de Psicologia Clínica, 12, 527–562. http://
dx.doi.org/10.1016/0272-7358(92)90070-O
Bowlby, J. (1982). Apego e perda: Vol. 1. Anexo. Nova York, NY: Básico
Livros. (Trabalho original publicado em 1969)
Constantino, MJ, Manber, R., Degeorge, J., McBride, C., Ravitz, P., Zuroff, DC,. . . Arnow, BA
(2008). Estilos interpessoais de pacientes ambulatoriais com depressão crônica: Perfis e
mudança terapêutica. Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, 45, 491–506.
http://dx.doi.org/10.1037/a0014335
Crits-Christoph, P. (1998). O interior interpessoal da psicoterapia. Pesquisa em Psicoterapia,
8(1), 1–16. http://dx.doi.org/10.1080/10503309812331332157
Primeiro, MB, Spitzer, RL, Gibbon, M., & Williams, JB (1995). Entrevista clínica estruturada para
transtornos do eixo I do DSM-IV . Nova York, NY: Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova
York.
Fishman, DB (2009). Usando estudos de caso para desenvolver teoria: Roteiro para um diálogo.
Estudos de caso pragmáticos em psicoterapia, 5(3), 1–8. http://dx.doi.org/10.14713/
pcsp.v5i3.972
Fiske, ST (2009). Seres sociais: motivos centrais em psicologia social. Danvers, MA: John Wiley
& Filhos.
Gotlib, IH e Hammen, CL (Eds.). (2008). Manual de depressão. Nova Iorque,
NY: Guilford Press.

Greenberg, JR e Mitchell, SA (1983). Relações objetais na teoria psicanalítica: psicanálise

interpessoal (pp. 79-115). Cambridge, MA: Harvard University Press.
Hames, JL, Hagan, CR e Marceneiro, TE (2013). Processos interpessoais na depressão.

Revisão Anual de Psicologia Clínica, 9, 355–377. http://dx.doi.org/10.1146/
annurev-clinpsy-050212-185553
Hamilton, MAX (1967). Desenvolvimento de uma escala de avaliação para depressão primária
doença. Jornal Britânico de Psicologia Social e Clínica, 6, 278–296. http://
dx.doi.org/10.1111/j.2044-8260.1967.tb00530.x
Horowitz, LM (2004). Fundamentos interpessoais da psicopatologia. Washington, DC:
Associação Americana de Psicologia. http://dx.doi.org/10.1037/10727-000
Horowitz, LM, Alden, LE, Wiggins, JS e Pincus, AL (2000). Inventário de problemas
interpessoais. Odessa, FL: The Psychological Corporation.
Huber, D., Henrich, G. e Klug, G. (2007). O Inventário de Problemas Interpessoais (IIP):
Sensibilidade à mudança. Pesquisa em Psicoterapia, 17, 474–48.
Marceneiro, TE, Jr., Alfano, MS, & Metalsky, GI (1993). Apanhado no fogo cruzado: depressão,
autoconsistência, autoaperfeiçoamento e a resposta dos outros.
Jornal de Psicologia Social e Clínica, 12, 113–134. http://dx.doi.org/10.1521/
jscp.1993.12.2.113
Marceneiro, TE, Jr. e Timmons, KA (2002). Depressão em seu contexto interpessoal.
Em IH Gotlib & CL Hammen (Eds.), Manual de depressão (pp. 322–339).
Lambert, MJ, Horowitz, LM e Strupp, HH (1997). Conclusões e Recomendações. Em HH
Strupp, LM Horowitz e MJ Lambert (Eds.), Medindo as mudanças do paciente no humor,
ansiedade e transtornos de personalidade: Rumo a uma bateria central
(págs. 491–502). Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. http://
dx.doi.org/10.1037/10232-019
Luborsky, L. (1984). Princípios da psicoterapia psicanalítica: um manual para tratamento
expressivo de apoio. Nova York, NY: Livros Básicos.
Luborsky, L., Mark, D., Hole, AV, Popp, C., Goldsmith, B., & Cacciola, J. (1995).
Psicoterapia dinâmica de apoio-expressiva da depressão: uma versão limitada no tempo.
Em JP Barber & P. Crits-Christoph (Eds.), Terapias dinâmicas para transtornos
psiquiátricos (Eixo I) (pp. 13–42). Nova York, NY: Livros Básicos.
Lutz, W., Leon, SC, Martinovich, Z., Lyons, JS e Stiles, WB (2007). Efeitos do terapeuta na
psicoterapia ambulatorial: uma abordagem de curva de crescimento de três níveis.
0022-0167.54.1.32
McCarthy, KS e Barber, JP (2009). A lista multiteórica de intervenções terapêuticas (MULTI):

Relatório inicial. Pesquisa em psicoterapia, 19, 96–113. http://dx.doi.org/
10.1080/10503300802524343
McLeod, J. (2010). Pesquisa de estudo de caso em aconselhamento e psicoterapia. Londres,
Inglaterra: Sage. http://dx.doi.org/10.4135/9781446287897

Mikulincer, M. e Shaver, PR (2007). Apego na idade adulta: Estrutura, dinâmica,

e mudar. Nova York, NY: Guilford Press.
Rosseel, Y. (2012). Lavaan: Um pacote R para modelagem de equações estruturais e muito mais.
Versão 0.5–12 (BETA). Ghent, Bélgica: Universidade de Ghent.
Saxão, D. e Barkham, M. (2012). Padrões de variabilidade do terapeuta: efeitos do terapeuta e a
contribuição da gravidade e risco do paciente. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
80, 535–546. http://dx.doi.org/10.1037/a0028898
Segrin, C. (2000). Déficits de habilidades sociais associados à depressão. Revisão de Psicologia
Clínica, 20, 379–403. http://dx.doi.org/10.1016/S0272-7358(98)00104-4
Segrin, C. e Rynes, KN (2009). O papel mediador das relações positivas com
outros em associações entre sintomas depressivos, habilidades sociais e estresse percebido.
Jornal de Pesquisa em Personalidade, 43, 962–971. http://dx.doi.org/10.1016/
j.jrp.2009.05.012
Shrout, PE e Fleiss, JL (1979). Correlações intraclasse: usos na avaliação da confiabilidade do
avaliador. Boletim Psicológico, 86, 420–428. http://dx.doi.org/10.1037/
0033-2909.86.2.420
Stiles, WB (2007). Estudos de caso de construção de teoria de aconselhamento e psicoterapia.

Pesquisa em Aconselhamento e Psicoterapia, 7, 122–127. http://dx.doi.org/10.1080/
14733140701356742
Sullivan, HS (1953). A teoria interpessoal da psiquiatria. Nova York, NY: Norton.

Vromans, LP e Schweitzer, RD (2011). Terapia narrativa para adultos com transtorno depressivo
maior: melhora dos sintomas e resultados interpessoais. Pesquisa em psicoterapia, 21, 4–
15. http://dx.doi.org/10.1080/10503301003591792
Weissman, MM, Markowitz, JC e Klerman, G. (2008). Guia completo para
psicoterapia interpessoal. Nova York, NY: Livros Básicos.
Zilcha-Mano, S., Dinger, U., McCarthy, KS, & Barber, JP (2014). A aliança prevê sintomas ao
longo do tratamento ou é o contrário? Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 82, 931–
935. http://dx.doi.org/10.1037/
a0035141

14
TERAPEUTAS EFICAZES E MENOS
EFICAZES PARA TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA: ESTÃO
REALIZANDO A TERAPIA DA
MESMA MANEIRA?
SOO JEONG YOUN, HENRY XIAO, HANJOO

KIM, LOUIS G. CASTONGUAY, ANDREW A.
McALEAVEY, MICHELLE G. NEWMAN E JEREMY D. SAFRAN
Na sua essência, este livro é guiado por questões simples mas desarmantes:
Quais são os efeitos do terapeuta? Como eles seriam? Estudos anteriores que
exploraram questões semelhantes destacaram a importância de atender à
interação entre terapeuta e cliente, e o impacto que as intervenções têm em
provocar mudanças nas cognições, emoções, comportamentos e autopercepções
do cliente (Strupp, 1980a, 1980b, 1980c, 1980d). Neste capítulo, examinamos
as interações cliente-terapeuta para investigar os processos que podem
diferenciar os terapeutas na implementação eficaz e no aprimoramento de
tratamentos com suporte empírico.
O presente estudo utiliza dados de um ensaio clínico randomizado (ECR)
com o objetivo de determinar se a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para
transtorno de ansiedade generalizada (TAG) poderia ser melhorada pela adição
de técnicas direcionadas às dificuldades do TAG não abordadas sistematicamente.
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-015
259
na TCC tradicional. Resumidamente, a pesquisa sugere que os indivíduos com TAG

se preocupam, em parte, em evitar o processamento emocional (Borkovec, Alcaine,
& Behar, 2004; Newman & Llera, 2011). Curiosamente, pesquisas e críticas
conceituais da TCC (por exemplo, Mahoney, 1980; Wiser & Goldfried, 1993) apontam
que as intervenções nesta abordagem são usadas para controlar ou reduzir o afeto,
reforçando assim a função desadaptativa da preocupação – o principal sintoma de
GAD. Além disso, a investigação demonstrou que o TAG está associado a uma
vasta gama de problemas interpessoais passados e actuais, e que um elevado nível
de dificuldades interpessoais após o tratamento da TCC está associado a uma maior
recaída (Newman, Castonguay, Borkovec, & Molnar, 2004). . A pesquisa de processo
mostra que a TCC tende a se concentrar mais em questões intrapessoais (por
exemplo, pensamentos) do que em questões interpessoais (por exemplo,
Castonguay, Hayes, Goldfried, & DeRubeis, 1995), reduzindo assim sua capacidade
de abordar variáveis envolvidas na etiologia ou manutenção. do GAD. Agregando essas psicopatologias e
Juntos os fatores da psicoterapia, uma maneira de melhorar a eficácia da TCC para
o TAG seria adicionar intervenções humanísticas, psicodinâmicas e interpessoais
aos seus protocolos, desenvolvidos para promover o aprofundamento das emoções
e facilitar a satisfação das necessidades interpessoais. Com base nesse raciocínio,
uma combinação teórica de intervenções de TCC e não-TCC foi construída em um
manual de terapia integrativa (descrito na seção Método deste capítulo e mais
detalhadamente em Newman et al., 2004).
Apesar dos resultados promissores de um ensaio preliminar aberto da terapia

integrativa (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher, & Nordberg, 2008), um ECR
subsequente (no qual este estudo se baseia) não conseguiu encontrar diferenças
significativas entre o tratamento integrativo e a condição de controle (Newman et al.,
2011). No entanto, análises recentes sugerem que a superioridade prevista do
tratamento integrativo foi ofuscada pelas diferenças nos terapeutas. Embora todos
os três terapeutas tenham aderido às condições integrativas e de controle, os
clientes de um dos três terapeutas do estudo tiveram resultados significativamente
inferiores em comparação com os clientes dos outros dois.
Além disso, quando este terapeuta menos eficaz foi removido das análises, a terapia
integrativa foi significativamente melhor do que a condição de controle no pós-
tratamento e no acompanhamento de 6 meses.
Estes resultados levantam obviamente a questão de saber o que o terapeuta
menos eficaz poderia ter feito de forma diferente dos outros dois. As sessões de três
díades cliente-terapeuta foram avaliadas através de uma combinação de métodos
quantitativos e qualitativos para compreender o que os terapeutas eficazes poderiam
ter feito, ou evitado fazer, para promover resultados positivos nos seus clientes, bem
como explorar como o terapeuta menos eficaz pode ter inibiu ou interferiu na
mudança terapêutica ideal.
260 youn et al.

MÉTODO
Conjunto de dados
Os dados para este estudo foram derivados da condição de tratamento de um ECR

para TAG que explorou a eficácia de aumentar o tratamento da TCC com intervenções
de processamento interpessoal e emocional (I/EP). Usando um design aditivo, indivíduos
com TAG receberam sessões de terapia integrativa de 2 horas durante 14 semanas. O
primeiro segmento de 50 minutos focou nas técnicas de TCC, enquanto o segundo
segmento envolveu o uso de técnicas de I/EP.
Cada segmento de 50 minutos foi seguido por um período de 10 minutos para completar
medidas de processo.
Participantes
Foram selecionados três clientes, um atendido por cada um dos terapeutas

envolvidos no ECR. Os três terapeutas protocolares, todos com doutorado em psicologia
clínica, possuíam ampla experiência clínica de pós-doutorado. Antes do ECR, eles
receberam treinamento intensivo e conduziram todos os componentes do projeto aditivo
fornecido no ensaio aberto preliminar mencionado anteriormente (Newman et al., 2008).
Durante o ECR, os três terapeutas atenderam a um conjunto a priori de critérios de
adesão e competência dos componentes da TCC e I/EP da terapia integrativa (Newman
et al., 2011).
Time de pesquisa
Codificadores
Os três primeiros autores deste capítulo foram os codificadores deste estudo—

uma mulher e dois homens estudantes de doutorado, todos asiático-americanos. A
codificadora feminina tinha 3,5 anos de experiência clínica e os dois codificadores
masculinos tinham 1,5 anos de experiência clínica no início do estudo. Em termos de
orientação teórica, a codificadora feminina descreveu-se como integrativa, enquanto os
codificadores masculinos identificaram-se como psicodinâmica e cognitivo-comportamental.
Seguindo a recomendação de Hill (2012), os codificadores discutiram seus preconceitos
gerais e experiências que poderiam ter influenciado suas avaliações antes de iniciar o
processo de codificação, incluindo preconceitos em relação à eficácia dos tratamentos,
diferenças na experiência clínica dentro da equipe de codificação que podem afetar o
processo de discussão e potenciais preconceitos culturais devido à origem étnica dos
codificadores.
Os codificadores estavam cientes dos resultados globais da eficácia do tratamento
do ECR, nomeadamente, que não houve diferenças significativas nos resultados entre
terapeutas eficazes e menos eficazes para gad 261

as condições integrativa (TCC+I/EP) e controle. Porém, para diminuir vieses na

codificação, eles não conheciam as diferenças entre os três terapeutas do ECR e não
tinham conhecimento dos resultados individuais dos clientes selecionados para este
estudo. Em outras palavras, os codificadores não sabiam qual dos terapeutas obteve
resultados melhores ou piores, a razão pela qual os três clientes foram selecionados ou
o resultado de qualquer um dos três clientes. Os resultados foram revelados aos
codificadores assim que toda a codificação foi concluída.
Auditores
Os auditores deste estudo, o quarto e o quinto autores deste capítulo, incluíram

um professor que foi um dos investigadores do ensaio do qual as díades foram
selecionadas. Deve-se notar também que este auditor era um dos supervisores com
quem os terapeutas do estudo se reuniam semanalmente para discutir a adesão e
competência ao tratamento, bem como o progresso do cliente. Ele estava ciente das
diferenças nos resultados entre os três terapeutas, bem como do resultado geral de
cada um dos três clientes selecionados. O outro auditor era um estudante de doutorado
com 5,5 anos de experiência clínica no início deste estudo e também estava ciente das
diferenças entre terapeutas e clientes. Antes de iniciar o projeto, os auditores discutiram
os seus preconceitos gerais, incluindo como o seu conhecimento das díades pode
influenciar o processo de auditoria, e esses preconceitos foram partilhados com os
codificadores assim que a codificação foi concluída.
Medidas
Várias medidas de resultados foram utilizadas em diferentes fases do ECR (pré-

tratamento; pós-tratamento; acompanhamentos de 6, 12 e 24 meses; ver Newman et al.,
2011, para uma descrição detalhada). Dois instrumentos que avaliam os sintomas de
ansiedade foram administrados e avaliados pelo terapeuta: a Escala de Avaliação de
Ansiedade de Hamilton (Hamilton, 1959) e a Classificação de Gravidade do Clínico para
TAG do Cronograma de Entrevistas de Transtornos de Ansiedade para o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição ( Brown , Di Nardo e
Barlow, 1994). Duas medidas de auto-relato de ansiedade foram preenchidas pelos
clientes: o Penn State Worry Questionnaire (Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990)
e o State-Trait Anxiety Inventory-Trait Version (Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, &
Jacobs, 1983). Os clientes também preencheram uma medida que avalia a ansiedade
induzida pelo relaxamento (Questionário de Reações ao Relaxamento e Excitação;
Heide & Borkovec, 1983). Ao final dos componentes terapêuticos de cada sessão (TCC,
I/EP), o cliente e o terapeuta também completaram módulos do Relatório da Sessão de
Terapia (TSR; Orlinsky & Howard, 1966), um instrumento de autorrelato que mede
diversos aspectos da terapia. .
262 youn et al.

Tratamento
TCC
As técnicas utilizadas no segmento de TCC incluíram automonitoramento de sinais de

ansiedade, métodos de relaxamento, dessensibilização autocontrolada e reestruturação cognitiva.
Durante a TCC, os terapeutas foram autorizados a abordar apenas o aprendizado e a aplicação
desses métodos relacionados a experiências ansiosas intrapessoais, como o desafio de
pensamentos irracionais ou a redução de sintomas de ansiedade.
I/ EP
Para abordar problemas interpessoais e facilitar o processamento emocional, as técnicas

no segmento I/EP incluíam o uso pelos terapeutas de sua própria experiência emocional para
identificar marcadores interpessoais, o uso do relacionamento terapêutico para explorar processos
afetivos e padrões interpessoais, o fornecimento de de experiências corretivas emocionais por
meio da reparação de rupturas de alianças, do processamento da experiência afetiva dos clientes
em relação às relações interpessoais passadas e atuais e do uso de métodos de treinamento de
habilidades para fornecer comportamentos mais eficazes para satisfazer as necessidades
interpessoais identificadas.
Procedimento
Seleção de díades e sessões a partir de dados de arquivo
Após consulta com uma especialista (Clara Hill) em metodologia de pesquisa qualitativa,
os auditores selecionaram uma sessão de cada uma das três díades para análises intensivas de
estudos de caso. Os três clientes foram escolhidos com base em critérios rigorosos de resposta
ao tratamento denominados funcionamento do estado final, que foram utilizados para cada uma
das cinco medidas de resultados descritas anteriormente. Para quatro destas medidas de
resultados, o funcionamento final elevado foi definido como uma pontuação na faixa não clínica.
Para a quinta medida, a classificação de gravidade do médico, o funcionamento final foi definido
como uma pontuação que excede um nível válido de mudança significativa, uma vez que dados
normativos não estão disponíveis (ver Newman et al., 2011, para mais detalhes). Especificamente,
para os dois terapeutas mais eficazes (Terapeutas A e B), os clientes escolhidos preencheram os
critérios para um estado final de funcionamento elevado em quatro das cinco medidas de
resultados, no pós-tratamento, bem como aos 6, 12 e 24 anos. acompanhamentos mensais. Para
o terapeuta menos eficaz (Terapeuta C), o cliente escolhido não cumpriu os critérios para um
estado final de funcionamento elevado em todas as medidas de resultados, exceto uma, num
acompanhamento de 6 meses (ver Tabela 14.1). Em suma, os clientes selecionados para os dois
terapeutas eficazes responderam ao tratamento, enquanto o cliente escolhido para o terapeuta
menos eficaz não respondeu ao tratamento.

TABELA 14.1
Classificações do relatório de sessão de terapia (TSR) para a sessão
selecionada e nível de funcionamento no pós-tratamento e acompanhamento
Estado final
TSR para
sessão selecionada
Cliente/ Avaliado Avaliado por Acompanhamento de Acompanhamento

6 meses deAcompanhamento
12 meses de 24 meses
terapeuta pelo cliente terapeuta Pós tratamento acima acima acima
Sharon/ 1,5 4 5 5 4 5
Terapeuta A
Kate/ 2 3 5 5 5 5
Terapeuta B
Ana/ 2,5 4,5 0 1 0 0
Terapeuta C
Observação. As classificações são a média dos segmentos CBT e I/EP, variando de 1 (perfeito) a 7 (muito ruim).
Os dados do estado final são o número (de cinco) de medidas nas quais os clientes atingiram um elevado nível de
funcionamento em cada ponto de avaliação respetivo.
Para fornecer uma comparação justa dos processos terapêuticos dos dois clientes
responsivos e do cliente não responsivo, a sessão analisada para cada cliente foi escolhida
porque apresentou a maior pontuação combinada de utilidade nos dois segmentos (TCC e I/EP),
conforme avaliado por o cliente e o terapeuta no seguinte item do TSR: “Como você se sente em
relação à sessão que acabou de realizar?” (variou de 1 [perfeito] a 7 [muito ruim]).
Todas as sessões escolhidas também ocorreram na fase intermediária da terapia (entre as

Sessões 7 e 9). As classificações de TSR para as sessões selecionadas são mostradas na Tabela 14.1.
Os codificadores não sabiam o motivo da escolha das sessões.
Análise de Métodos Combinados: Quantitativa e Qualitativa
As três sessões filmadas selecionadas pelos auditores foram transcritas literalmente,

tiveram as informações de identificação removidas e foram analisadas por meio de uma
abordagem combinada de métodos quantitativos e qualitativos. A parte qualitativa foi orientada
por pesquisa qualitativa consensual-estudo de caso (CQR-C), que se aplica especificamente a
análises de casos (Jackson, Chui, & Hill, 2012).
Começando com uma díade selecionada aleatoriamente, os três codificadores assistiram
independentemente à primeira sessão de terapia, à sessão anterior à sessão selecionada e à
própria sessão selecionada. Eles registraram suas impressões iniciais sobre a díade, com atenção
especial aos terapeutas e ao uso de intervenções e interações com seus clientes. Os codificadores
reuniram-se então e discutiram as impressões iniciais e potenciais preconceitos que podem ter
impactado as suas avaliações.
A sessão selecionada foi então assistida novamente de forma independente e codificada
seguindo as diretrizes do CQR-C, e os codificadores discutiram os resultados de sua codificação
264 youn et al.

até que um consenso fosse alcançado e enviado aos auditores para posterior revisão.
Consistente com o CQR-C, a equipe de codificadores se envolveu em discussões e
interpretações abertas para chegar a um consenso para cada uma das etapas analíticas:
1. A codificação de domínio envolveu a organização dos dados em áreas

temáticas significativas, únicas e distintas. Ao codificar os domínios, os
codificadores foram guiados pelo Sistema de Codificação do Foco do
Terapeuta (Goldfried, Newman, & Hayes, 1989), bem como pelas formas
gerais pelas quais os terapeutas interagiam com seus clientes. Esse
processo resultou em oito domínios de interação terapeuta-cliente.
2. Os dados dentro de cada domínio foram resumidos para capturar sua
essência, incluindo o contexto e o conteúdo do que o cliente e o terapeuta
discutiram.
3. Os dados resumidos foram analisados de forma cruzada para desenvolver
e compreender as intervenções utilizadas nos três casos durante cada uma
das partes do tratamento de TCC e I/EP. As intervenções foram usadas
para destacar técnicas semelhantes e diferentes usadas pelos terapeutas
em seus clientes.
4. Para diferenciar a eficácia das intervenções (e dos terapeutas), a equipe de
pesquisa categorizou as intervenções em três códigos com base no seu
impacto no cliente (Strupp, 1980a, 1980b, 1980c, 1980d):
77 Positivo—Intervenções que foram consideradas altamente impactantes

e foram seguidas por respostas visivelmente positivas ou ativas do
cliente, tais como experiências corretivas, maior percepção, mudanças
comportamentais ou aquisição de habilidades.
77 Neutro—Intervenções que tiveram um nível de impacto médio.
Estas intervenções não conduziram a resultados negativos, mas por si
só não conduziram ao tipo de mudanças significativas que se seguiram
às intervenções com impacto positivo.
77 Negativo – Intervenções que não tiveram impacto ou pareciam levar a
um descompasso entre terapeuta e cliente em termos de experiência da
intervenção.
Os auditores forneceram feedback após cada uma das etapas, que foi então discutido
pelos codificadores e auditores até que um consenso fosse alcançado antes de passar para
a próxima etapa. Este processo foi repetido para todas as três díades.
RESULTADOS
As descobertas estão divididas em duas seções. Primeiro, os resultados intra-díade

são apresentados para compreender o estilo e o foco de intervenção de cada terapeuta.
Nesta seção, uma ampla descrição do estilo relacional do terapeuta

é fornecido, seguido pelas intervenções mais frequentemente utilizadas para as três

principais áreas de domínio de cada díade (ver Tabela 14.2 para o número e percentagem
de intervenções por domínio por cada um dos terapeutas).
Em segundo lugar, são feitas comparações entre terapeutas para cada domínio e
durante cada segmento de tratamento (TCC e I/EP), para destacar semelhanças entre os
dois casos de sucesso e diferenciá-los do caso sem sucesso para abordar o objetivo deste
capítulo: Quais são algumas das maneiras pelas quais os terapeutas intervêm e interagem
com os clientes que podem explicar, pelo menos em parte, os efeitos do terapeuta.
Resultados dentro da díade: descrição qualitativa e

resultados quantitativos
Díade 1: Sharon e Terapeuta A
“Sharon” é uma mulher branca, heterossexual, casada, com cerca de 40 anos e que
vive com o marido e o filho. O terapeuta A é um terapeuta branco, do sexo masculino, com
cerca de 40 anos. Ele se identifica principalmente como um terapeuta de TCC, mas
expressou forte interesse em aprender e aprimorar seu tratamento com intervenções exploratórias.
Descrição qualitativa. No geral, o Terapeuta A foi considerado reforçador e validador,
especialmente no que diz respeito às mudanças que Sharon realizou.
Ele facilitou continuamente o progresso de Sharon, desafiando-a de forma solidária a
considerar pontos de vista alternativos para pensamentos e interpretações angustiantes,
bem como tentando abrir novas direções para exploração. Embora o terapeuta tenha
aderido ao protocolo de tratamento (em termos do foco do conteúdo e das técnicas
prescritas), os juízes o consideraram geralmente não-diretivo e, em vez disso,
principalmente como explorador de novas experiências do cliente de uma forma curiosa e
não-cética. O terapeuta A não falou sobre Sharon e, embora as suas intervenções nem
sempre estivessem sincronizadas com o estado afetivo de Sharon na sessão, também não
houve rupturas evidentes da aliança. O terapeuta A, no entanto, utilizou intervenções
demoradas, às vezes com pouca interação ativa com o cliente. Sharon parecia confortável
na sala. Por exemplo, durante a segunda metade da sessão, ela achou difícil controlar o
riso, e as repetidas tentativas do Terapeuta A de explorar o afeto na sala não tiveram o
efeito desejado de usar produtivamente essa emoção positiva para facilitar uma maior
compreensão de si mesma. ou percepção. No entanto, Sharon estava animada durante a
sessão, e a sintonia da Terapeuta A com essa emoção positiva parecia alinhada com sua
experiência, conforme também avaliado pela classificação da sessão TSR de Sharon, de
excelente a perfeita .
Resultados Quantitativos. No geral, o Terapeuta A falou quase 50% mais do que

Sharon em termos de número de palavras na sessão selecionada. Quase metade de todas
as intervenções centraram-se nos processos emocionais de Sharon. Mais da metade das
intervenções neste domínio consistiram em reflexões que foram julgadas
266 youn et al.

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267
para corresponder ao afeto de Sharon, enquanto ela discutia o desenvolvimento da

consciência de suas emoções. O terapeuta A também pareceu usar esclarecimentos para
aumentar a compreensão dele e de Sharon sobre essas emoções, e validações para
apoiar ainda mais os novos entendimentos de Sharon. Embora se considerasse que estas
intervenções promoviam mais provavelmente a interactividade de Sharon na sessão,
também eram por vezes incompatíveis com a experiência de Sharon, particularmente
durante a segunda metade da sessão (o segmento I/EP), durante a qual Sharon teve
dificuldade em controlá-la. risada. Durante esta parte da sessão, as reflexões, validações
e esclarecimentos do Terapeuta A, que foram considerados úteis anteriormente, foram
codificados como destacando uma discrepância nas intervenções do Terapeuta A e na
resposta de Sharon na sala. No geral, embora essas incompatibilidades tenham ocorrido,
as intervenções de base emocional do Terapeuta A foram amplamente consideradas
úteis, e ele encorajou Sharon a falar sobre suas experiências emocionais de maneira
solidária.
Um terço de todas as intervenções abordou os processos cognitivos de Sharon.
O terapeuta A adotou um estilo mais exploratório e utilizou principalmente esclarecimentos
e reflexões dentro deste domínio para compreender melhor as dificuldades de Sharon.
Estas intervenções também foram consideradas mais propensas a ajudar Sharon a obter
uma nova visão e compreensão das suas dificuldades. Dentro deste domínio, o Terapeuta
A utilizou frequentemente diferentes intervenções e, portanto, foi visto como sendo variado
e flexível no uso da técnica.
Finalmente, o Terapeuta A também usou sua própria experiência do processo
terapêutico como intervenção e forneceu feedback a Sharon. Ele se referia aos seus
próprios pensamentos quando descrevia o impacto das respostas de Sharon no momento
presente, embora isso fosse considerado como não estimulando o crescimento emocional
ou a discussão interativa. Especificamente, estas intervenções pareciam ocorrer quando
ele tentava reorientar a sessão. O terapeuta A também usou frequentemente a escuta de
apoio como forma de fornecer declarações de apoio e coletar informações de maneira
inespecífica.
Díade 2: Kate e Terapeuta B
“Kate” é uma mulher branca, heterossexual e solteira, com cerca de 30 anos. A

terapeuta B é uma terapeuta branca, com quase 30 anos. Ela se descreve principalmente
como psicodinâmica, mas possui extenso treinamento em TCC e atuou como terapeuta
de protocolo em um estudo de TCC para transtorno do pânico.
Descrição qualitativa. No geral, a Terapeuta B foi considerada muito ativa, focada
e aderente ao protocolo na aplicação do tratamento, mas também flexível e sintonizada
com as preocupações e marcadores de Kate prescritos pelo protocolo durante a sessão.
O Terapeuta B foi diretivo, especialmente durante a primeira metade da sessão (TCC),
mas de forma colaborativa e atenta, em vez de ser dominador ou subjugador Kate e o
conteúdo da sessão. Ela era
268 youn et al.

considerado como um reforço e validação das mudanças de Kate, mas ela também desafiou
continuamente o cliente usando intervenções que eram consistentes com os mecanismos de
mudança subjacentes a ambos os tratamentos. Estas intervenções foram vistas como um
incentivo para Kate continuar com o seu processo de mudança de uma forma empática e
afirmativa. Os codificadores e auditores julgaram todos os aspectos da relação de trabalho na
díade, vínculo, tarefas e objetivos como fortes, sem rupturas de aliança, e Kate e o Terapeuta
B pareciam trabalhar colaborativamente nas mesmas questões de maneira consistente. Este
julgamento geral positivo foi ainda corroborado pela classificação TSR da sessão por Kate
como excelente.
Resultados Quantitativos. No geral, o Terapeuta B falou quase 40% mais que Kate em
termos de número total de palavras na sessão selecionada. Quase metade das intervenções
teve como alvo os processos cognitivos de Kate. O Terapeuta B usou ativamente o
questionamento socrático para desafiar e esclarecer os pensamentos de Kate na sessão, e
essas intervenções foram consideradas facilitadoras de mudanças positivas, incluindo novos
entendimentos de si mesmo e mudanças comportamentais.
O terapeuta B pareceu aumentar a capacidade de Kate de usar eficazmente as habilidades de
enfrentamento da ansiedade por meio do uso flexível de diversas intervenções, incluindo
validações, reflexões e instruções sobre como e quando aplicar essas habilidades.
O Terapeuta B também aproveitou o tempo da sessão para abordar os processos emocionais de Kate.
Uma das dificuldades de Kate nesta área era a sua incapacidade de controlar as suas
emoções. Ela parecia ter uma tendência a analisar cognitivamente suas emoções e a se afastar
do nível experiencial. O Terapeuta B direcionou a atenção de Kate para essa tendência de
maneira enfática por meio de uma variedade de intervenções, como esclarecimentos de suas
emoções, metacomunicação e, gentilmente, mas com firmeza, apontando as tendências
evitativas de Kate quando ela mudou seu foco de seu afeto para sua cognição e preocupações.
Além disso, o Terapeuta B facilitou os processos experienciais de Kate, fornecendo-lhe
feedback sobre o impacto que esta tendência teve sobre os outros, incluindo o Terapeuta B e
o seu relacionamento. Por exemplo, o Terapeuta B encorajou Kate a ser espontânea na
sessão, partilhando que se sentia mais ligada a Kate. A díade utilizou esta intervenção com
sucesso para promover mudanças nos padrões interpessoais nas relações de Kate com o
Terapeuta B, bem como com outras pessoas fora da sessão.
As intervenções do terapeuta B também focavam frequentemente nos processos

psicofisiológicos de Kate. Ela incluiu treino de relaxamento na sessão, bem como fora da
sessão, e pareceu trabalhar em colaboração com Kate para identificar quando e como aplicar
as várias habilidades de lidar com a ansiedade adaptadas às experiências psicofisiológicas
únicas de Kate, de modo a gerir eficazmente os seus sintomas de ansiedade. Por exemplo, a
Terapeuta B ajudou Kate a identificar que a apresentação psicofisiológica mais comum de sua
ansiedade era através de desconforto estomacal, e instruiu a cliente a aplicar as habilidades de
relaxamento aprendidas no tratamento a diversas situações em que ela notou esses sintomas,
como no trabalho ou em situações interpessoais.

Díade 3: Ana e Terapeuta C
“Ana” é uma mulher branca, heterossexual e solteira, com cerca de 30 anos, que
estava cursando doutorado na época do estudo RCT. O terapeuta C é um terapeuta
branco, do sexo masculino, com cerca de 40 anos. Sua orientação teórica é principalmente
psicodinâmica, mas também possui experiência com TCC.
Descrição qualitativa. No geral, o Terapeuta C foi considerado altamente diretivo e
aderente ao protocolo, e foi visto como menos colaborativo e mais líder e controlador do
que os outros dois terapeutas. O terapeuta identificou e notou áreas de sofrimento para
Ana, mas, com exceção dos segmentos durante a última parte da hora da TCC, os
codificadores e auditores concordaram que ele não foi capaz de envolver Ana no início e
na promoção de um trabalho ativo nela. lado. Em vez disso, Ana pareceu seguir
passivamente o exemplo do Terapeuta C e não conseguiu provocar mudanças para si
mesma nessas áreas de dificuldade. O terapeuta C lembrou repetidamente Ana de
aplicar suas novas habilidades, mas não descreveu como usar essas intervenções de
maneira eficaz em sua vida ou quais obstáculos tornaram difícil para ela usar prontamente
essas habilidades fora da sessão. Apesar da sua presença aparentemente dominadora e
frequentemente disruptiva na sessão, o Terapeuta C estava a refletir, validar e normalizar
a experiência de Ana, especialmente em torno de um medo interpessoal, pois descreveu
sentir-se compreendido pelo terapeuta (o que pode ajudar na compreensão da
classificação TSR de Ana da sessão como muito boa a excelente). No entanto, o
Terapeuta C foi considerado como não promovendo mudanças específicas, emocionais
ou comportamentais, mas permanecendo focado nas questões globais da vida de Ana
(por exemplo, o seu sentimento de solidão), o que inadvertidamente pareceu apoiar a
falta de iniciativa de Ana para a mudança.
Notavelmente, o Terapeuta C concentrou-se substancialmente no aspecto cognitivo da
experiência de Ana durante a secção I/EP, fornecendo uma nova lógica ou visão intelectual
em vez de promover o aprofundamento emocional.
Resultados Quantitativos. No geral, a Terapeuta C falou 10% menos que Ana em
termos de número de palavras na sessão selecionada. Mais da metade das intervenções
foram direcionadas aos processos cognitivos de Ana. O terapeuta C utilizou ativamente o
questionamento socrático para desafiar e esclarecer os pensamentos de Ana na sessão,
mas considerou-se que estas intervenções teriam mais probabilidade de ter um nível
neutro de impacto em Ana e não necessariamente facilitar ou encorajar novos processos
de mudança. Ana parecia sintonizada com o que o Terapeuta C estava dizendo, mas os
codificadores e auditores não consideraram as intervenções como promotoras de
mudanças ativas significativas em Ana nos níveis emocional, cognitivo ou comportamental.
Houve alguns casos em que se considerou que a reestruturação cognitiva do Terapeuta
C aumentou a autoconsciência de Ana, mas o Terapeuta C pareceu ter dificuldade em
continuar quaisquer mudanças comportamentais ou emocionais em relação a esta nova autocompreensão.
Além disso, o Terapeuta C forneceu muita psicoeducação sobre habilidades de
enfrentamento da ansiedade e instruiu Ana a aplicá-las em sua vida fora da sessão, mas ele
270 youn et al.

não trabalhou com ela para determinar quando ou como usar essas habilidades, nem
discutiu e corrigiu possíveis obstáculos que limitavam seu uso na vida de Ana.
A Terapeuta C também abordou ativamente os processos emocionais de Ana
durante a sessão, principalmente através de esclarecimentos e reflexões sobre suas emoções.
Estas intervenções pareceram permitir que Ana expressasse os seus sentimentos,
incluindo frustrações e medos no contexto de relacionamentos românticos, e Ana pareceu
aliviada por poder partilhar estas emoções com o Terapeuta C sem reservas ou
julgamentos. No entanto, no geral, os codificadores e auditores não consideraram as
intervenções como promotoras de processos adicionais de mudança, tais como o
aprofundamento da sua experiência emocional ou a exploração de necessidades não
satisfeitas nas relações de Ana, que teriam permitido a Ana utilizar ainda mais esta experiência.
Portanto, o Terapeuta C e Ana foram vistos como presos num ciclo em que Ana falava
sobre os seus sentimentos, mas não conseguia experimentá-los plenamente e usá-los
para provocar mudanças na sessão ou abordar a sua angústia nos relacionamentos fora
da sessão. Ana até pediu ao Terapeuta C habilidades específicas para aumentar suas
chances de interações bem-sucedidas com parceiros em potencial, mas ele não foi capaz
de associá-las à compreensão dela sobre seus sintomas de ansiedade ou a maneiras de
provocar mudanças para si mesma.
As intervenções do terapeuta C também exploraram frequentemente as intenções
e necessidades de Ana através de esclarecimentos, reflexões e validações. No entanto,
como observado anteriormente, ele não foi capaz de trabalhar com Ana para melhorar a
sua compreensão das suas necessidades não satisfeitas ou desenvolver novas formas
de as satisfazer de uma forma satisfatória. As investigações nesta área pareciam
metacognitivas, com envolvimento afetivo limitado por parte de Ana e, portanto, pareciam
aumentar a autocompreensão do cliente, mas sem mudanças significativas ocorrendo em
conjunto ou resultantes desse conhecimento.
Resultados entre díades: comparações específicas de domínio
Nesta seção, é apresentada uma breve descrição de cada domínio, seguida de

uma comparação do uso da intervenção e seu impacto no cliente por cada um dos
terapeutas durante os segmentos de tratamento de TCC e I/EP. Os domínios são listados
na ordem do maior número de intervenções utilizadas pelos terapeutas. Ver Tabela 14.2
para o número e percentagem de intervenções por domínio para as três díades, e Tabela
14.3 para o número e percentagem de intervenções positivas, neutras e negativas por
domínio para as três díades.
Processos cognitivos
Este domínio incluiu intervenções que abordaram os pensamentos e processos

cognitivos dos clientes. Como esperado, a maioria das intervenções nos processos
cognitivos ocorreu durante o segmento de tratamento da TCC para todos os três

TABELA
14.3 Número de intervenções positivas, neutras e negativas por domínio
de funcionamento para cada uma das três díades
Terapeutas n
(%)
Domínio de
funcionamento Códigos A B C Total (%)
C Positivo 8 (17,0) 25 (21,2) 0 13 (8,7) 46 (14,67) 2

Negativo 2 (4,3) (0) 0 (0,0) (0,6)
Neutro 37 (78,7) 93 (78,8) 136 (91,3) 266 (84,7)
E Positivo 19 (16,1) 11 (19,3) 5 (9,1) 35 (15,2) 9
Negativo 9 (7,6) 0 (0) 0 (0,0) (3,9)
Neutro 90 (76,3) 2 46 (80,7) 1 50 (90,9) 0 186 (80,9) 3
SL Positivo (5,6) 0 (5,0) 0 (0,0) 1 (4,4) 1
Negativo (0,0) 34 (0,0) 19 (8,3) 11 (1,5)
Neutro (94,4) (95,0) (91,7) 64 (94,1)
EU Positivo 6 (37,5) 7 (50) 0 (0,0) 13 (22,8)
Negativo 0 (0,0) 0 (0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Neutro 10 (62,5) 7 (50) 27 (100) 44 (77,2)
P Positivo 0 (0,0) 1 (2,3) 1 (20,0) 2 (3,6)
Negativo 0 (0,0) 0 (0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Neutro 8 (100) 42 (97,7) 4 (80,0) 54 (96,4)
TPP Positivo 0 (0,0) 3 (13,0) 0 (0,0) 3 (8,1)
Negativo 0 (0,0) 0 (0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Neutro 10 (100) 20 (87,0) 4 (100) 34 (91,9)
PT Positivo 0 (0,0) 1 (9,1) 0 (0,0) 1 (3,1)
Negativo 6 (28,6) 0 (0) 0 (0,0) 6 (18,78)
Neutro 15 (71,4) 10 (90,9) 0 (0,0) 25 (78,1)
A Positivo 0 (0,0) 2 (28,6) 1 (8,3) 3 (15,0)
Negativo 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0) 0 (0,0)
Neutro 1 (100) 5 (71,4) 11 (91,7) 17 (85,0)
Observação. Domínios: A = ação, C = processos cognitivos, E = processos emocionais, I = intenções/

necessidades, P = processos psicofisiológicos, SL = escuta de apoio, TP = presença do terapeuta, TPP =
procedimentos do protocolo terapêutico. Total refere-se ao número total de intervenções por código e por
domínio e a percentagem correspondente do número total de intervenções por domínio.
terapeutas. O terapeuta C foi codificado para ter o maior número de intervenções neste
domínio. No entanto, a Terapeuta B teve as intervenções mais positivas neste domínio, com
21% das suas intervenções consideradas como facilitadoras de mudanças positivas em Kate.
O terapeuta A também foi considerado sem intervenções negativas neste domínio. Apesar do
baixo número global de intervenções, considerou-se também que o Terapeuta A utilizou os
mais diversos tipos de intervenções, raramente recorrendo ao mesmo tipo duas vezes. Os
terapeutas B e C, por outro lado, foram semelhantes na flexibilidade das intervenções
cognitivas utilizadas.
Esclarecimentos relacionados aos processos cognitivos dos clientes, tais como (a)
aumentar a consciência dos clientes sobre seus processos de pensamento em geral, bem como o
272 youn et al.

as maneiras pelas quais seus padrões de pensamento angustiantes mudaram e (b) facilitar a
compreensão do uso das habilidades de enfrentamento da ansiedade pelos clientes, incluindo
a reestruturação cognitiva, foram consideradas como produzindo os resultados mais positivos
em todos os terapeutas. Também pareceu que o fato de o terapeuta desafiar ativamente os
pensamentos do cliente durante a sessão facilitou mudanças positivas neste último.
Processos Emocionais
Este domínio incluiu intervenções direcionadas às emoções e ao processamento

emocional. Como seria de esperar, a maioria das intervenções neste domínio ocorreu durante
o segmento de tratamento I/EP para todos os três terapeutas. O terapeuta A foi considerado
como tendo mais que o dobro do número de intervenções neste domínio em comparação com
os outros dois terapeutas. No entanto, a Terapeuta B teve a maior percentagem de intervenções
codificadas como positivas, com quase 20% das suas intervenções facilitando uma mudança
significativa em Kate. Curiosamente, no entanto, o Terapeuta A foi o único com intervenções
codificadas como negativas, e estas representaram cerca de 8% das suas interações com
Sharon neste domínio. Isso pode ter ocorrido devido ao fato de que, como mencionado
anteriormente, Sharon passou grande parte da sessão rindo e o Terapeuta A tentou redirecioná-
la diversas vezes, sem sucesso. Portanto, o impacto deste tipo de intervenções foi codificado
como “negativo” porque não houve qualquer alteração no cliente. Os três terapeutas foram
comparáveis na variedade de intervenções utilizadas.
Os esclarecimentos e reflexões dos terapeutas sobre as emoções dos seus clientes

pareciam facilitar a mudança positiva mais significativa. Estas intervenções foram consideradas
não só como ajudando os clientes a tomarem consciência dos seus processos emocionais,
mas também como promotoras de uma nova autocompreensão. Curiosamente, este domínio,
especialmente quando focado por estas intervenções específicas, teve o maior consenso em
termos de facilitar a mudança positiva do cliente entre os três terapeutas, com esclarecimentos
emocionais codificados como os mais positivos para os Terapeutas B e C, e um dos mais
elevados para os Terapeutas B e C. Terapeuta A. O Terapeuta A utilizou significativamente
mais reflexões ao processar os sentimentos de Sharon em comparação com outras
intervenções dentro da díade, e também quando comparado com os outros dois terapeutas.
Estas intervenções foram consideradas facilitadoras da mudança mais positiva com Sharon,
mas também foram codificadas como a intervenção negativa utilizada com mais frequência.
Escuta de apoio
Estas foram intervenções gerais e de apoio. Os terapeutas usaram intervenções neste

domínio independentemente do segmento de tratamento: o terapeuta A foi codificado para
usá-las mais no segmento de TCC, o terapeuta C as usou mais nos segmentos I/EP e o
terapeuta B as usou uniformemente nos dois tratamentos. O terapeuta A teve quase uma vez
e meia mais intervenções

do que o Terapeuta B, e quase duas vezes e meia mais do que o Terapeuta C.

No entanto, os Terapeutas A e B foram considerados como tendo números comparáveis de
intervenções positivas, enquanto o Terapeuta C não teve nenhuma, e foi codificado como
tendo realizado a única intervenção negativa neste domínio. Em outras palavras, considerou-
se que esse tipo de intervenção produzia reações diferentes por díade.
A maioria das intervenções neste domínio envolveu a recolha de informações
factuais dos seus clientes pelos terapeutas e o fornecimento de declarações de apoio.
Este domínio era mutuamente exclusivo dos outros e foi propositadamente concebido para
incluir apenas um número limitado de tipos específicos de intervenções, explicando a falta
de diversidade entre os terapeutas.
Intenções/ Necessidades
Este domínio incluía intervenções focadas nas necessidades, desejos e intenções

dos clientes. O terapeuta A foi codificado para utilizar mais intervenções neste domínio
durante o segmento de TCC, enquanto os terapeutas B e C utilizaram mais intervenções
durante o segmento I/EP. O terapeuta C teve quase o dobro de intervenções neste domínio
do que os outros dois terapeutas.
No entanto, nenhuma das interações do Terapeuta C com Ana neste domínio foi codificada
como positiva e, em vez disso, foram todas classificadas como neutras. Por outras palavras,
o Terapeuta C conseguiu captar as intenções e necessidades de Ana, mas não foi visto
como capaz de utilizar esta consciência para promover mudanças significativas. Em
contraste, 50% das intervenções do Terapeuta B e 38% das intervenções do Terapeuta A
foram codificadas como positivas para os seus clientes nesta área de funcionamento. É
notável que nenhuma intervenção foi codificada como negativa neste domínio nos três
terapeutas. Além disso, os Terapeutas A e B foram codificados por terem utilizado uma
diversidade de tipos de intervenções, raramente utilizando as mesmas mais de duas vezes,
enquanto o Terapeuta C utilizou um repertório limitado de intervenções neste domínio.
Semelhante aos domínios dos processos emocionais, os esclarecimentos e reflexões
dos terapeutas sobre as intenções dos clientes foram considerados como produzindo os
resultados mais positivos entre os Terapeutas A e B. Esses terapeutas pareceram aumentar
a consciência dos seus clientes sobre as intenções nas relações interpessoais, como bem
como mudanças nas intenções associadas a áreas anteriormente angustiantes.
Processos Psicofisiológicos
Essas intervenções focaram nas reações psicofisiológicas dos clientes. Como

esperado, dada a alta adesão dos terapeutas ao protocolo, 98% das intervenções neste
domínio ocorreram durante o segmento de TCC, com apenas uma intervenção durante o
segmento I/EP pelo Terapeuta B. Uma diferença significativa no uso da intervenção foi
aparente neste domínio , com o Terapeuta B usando 5 vezes mais intervenções do que o
Terapeuta A e quase 9 vezes mais do que o Terapeuta C. Mais notavelmente, a maioria
das intervenções do Terapeuta B
274 youn et al.

neste domínio envolveu fornecer psicoeducação ao seu cliente em relação às habilidades de enfrentamento da
ansiedade direcionadas aos sintomas fisiológicos de Kate, como relaxamento muscular progressivo, e
trabalhar com Kate para aplicar consistentemente essas habilidades na sessão, bem como fora dela. Os
terapeutas B e C foram considerados como tendo uma intervenção classificada como positiva, que consistia
em instruir os seus clientes a aplicar as competências aprendidas para lidar com a ansiedade. O Terapeuta B
usou mais que o dobro dos tipos de intervenções que o Terapeuta A e quase 4 vezes mais tipos em comparação
com o Terapeuta C.
Deve-se notar, no entanto, que o número limitado de mudanças positivas ligadas a esta intervenção
durante a sessão pode ter sido devido, pelo menos para o Terapeuta B, ao facto de estas competências já
terem tido impacto no funcionamento de Kate em sessões anteriores. Quando instruída pelo Terapeuta B a
aplicar essas habilidades fora da sessão em uma variedade de situações, Kate disse que já estava praticando
e usando consistentemente as habilidades de relaxamento, às quais atribuiu a diminuição dos sintomas de
ansiedade. Isto sugere que ajudar os clientes a aplicar as competências aprendidas em diversas situações,
dentro e fora da sessão, pode levar à mudança, à medida que os clientes se tornam mais agentes na sua
capacidade de gerir os seus próprios sintomas de ansiedade através de uma maior consciência e da aplicação
bem sucedida destas competências.
Procedimentos do Protocolo de Terapia
Este domínio abordava trabalhos de casa e outras tarefas semelhantes. No geral, a maioria das
intervenções neste domínio foram codificadas durante o segmento de tratamento da TCC. O Terapeuta B
pareceu aplicar o maior número de intervenções neste domínio, mais do que o dobro do Terapeuta A e mais de
5 vezes em comparação com o Terapeuta C. Notavelmente, considerou-se que o Terapeuta B também usou
estas intervenções para ter um impacto positivo em Kate, facilitando mudar.
Por exemplo, através da atribuição de trabalhos de casa, as interacções do Terapeuta B com Kate facilitaram
mudanças positivas em três ocasiões, especialmente em termos de aumentar a consciência do cliente sobre a
mudança dentro de si na sua capacidade de monitorizar com sucesso os seus sintomas de ansiedade e aplicar
as competências aprendidas. em sessão para situações aplicáveis. Curiosamente, considerou-se que os
terapeutas A e B utilizavam um número comparável de tipos de intervenções diferentes neste domínio.
Presença do Terapeuta
Essas intervenções incluíam declarações que revelavam a experiência dos terapeutas com os clientes.
Consistente com o protocolo de tratamento, a maioria das intervenções neste domínio ocorreu durante o
segmento I/EP. Apenas os Terapeutas A e B foram codificados para utilizar intervenções direcionadas a este
domínio, sendo que os primeiros tiveram o dobro do número de intervenções. No entanto, apesar da maioria, o
Terapeuta A não

não têm quaisquer intervenções codificadas como positivas e, de facto, quase um terço
das intervenções foram codificadas como negativas. Todas as intervenções negativas
resultaram do compartilhamento do terapeuta A com Sharon sobre sua experiência do
processo terapêutico, como a expressão de sua confusão sobre se deveria deixar
Sharon continuar a rir ou redirecionar o tratamento para explorar possíveis áreas de dificuldades.
A terapeuta B, por outro lado, foi codificada para ter uma intervenção classificada como
positiva, o que envolvia ela conversar com Kate sobre sua reação à intervenção da
terapeuta.
Curiosamente, este domínio apresentou a menor diversidade em termos de tipos
de intervenções, com apenas quatro. Destes, o compartilhamento das próprias
experiências dos processos terapêuticos pelos dois terapeutas foi o mais utilizado. A
maioria das intervenções visava aumentar a consciência dos clientes sobre o seu
impacto na outra pessoa, neste caso nos terapeutas.
Ação
Este domínio incluiu intervenções focadas em ações físicas reais realizadas pelo
cliente. Conforme revelado pela codificação, a única intervenção do Terapeuta A neste
domínio ocorreu durante o segmento da TCC, enquanto as intervenções dos Terapeutas
B e C ocorreram durante a parte I/EP do tratamento. O terapeuta C foi o que teve mais
intervenções abordando esta área. Os terapeutas B e C tiveram um número global
comparável e um número de diferentes tipos de intervenções codificadas como positivas.
As intervenções mais utilizadas neste domínio incluíram esclarecimentos sobre

comportamentos dos clientes, reflexões e validações relacionadas com essas ações e
comportamentos alterados. Em comparação com outras áreas de funcionamento, os
terapeutas pareceram abordar menos este domínio, com o menor número global de
intervenções dirigidas a ele. Destas, as intervenções codificadas como positivas foram
os esclarecimentos sobre as ações dos clientes e as ações alteradas, e a validação
dessas mudanças.
Comparações entre domínios
Todos os três terapeutas utilizaram um número semelhante de intervenções

durante o tempo previsto para a sessão, variando entre 257 (Terapeuta A) e 293
(Terapeuta B). As intervenções codificadas com mais frequência entre os três terapeutas
visavam os processos cognitivos dos clientes (Terapeutas B e C) e os processos
emocionais (Terapeuta A). Exceto estes, os três terapeutas pareciam estar diferentemente
sintonizados com as áreas de funcionamento de seus clientes, com os Terapeutas A e
B abordando significativamente todas as áreas e o Terapeuta C mais seletivo em suas
intervenções. A Tabela 14.2 mostra o total de intervenções por terapeuta para cada
domínio, bem como a porcentagem do número total de intervenções por domínio.
276 youn et al.

Todos os três terapeutas foram considerados por utilizar intervenções altamente

impactantes; cerca de 13% de todas as intervenções dos três terapeutas facilitaram
mudanças visivelmente positivas nos clientes. No entanto, também houve diferenças
entre os três terapeutas nesta área. O Terapeuta B pareceu ter a maioria destes tipos
de intervenções, com quase 18% tendo um efeito positivo em Kate, seguido pelos
Terapeutas A e C. Notavelmente, o Terapeuta B não teve intervenções classificadas
como negativas. Curiosamente, o Terapeuta A, considerado como tendo a segunda
maior percentagem de intervenções positivas em todos os domínios do funcionamento,
também teve um número substancial de intervenções que foram classificadas como
negativas em termos de resposta do cliente – na verdade, este terapeuta foi responsável
por 95 % destes tipos de intervenções. Os três terapeutas foram distribuídos
uniformemente em termos de intervenções classificadas como neutras, e estas
representaram cerca de 85% de todas as intervenções em todas as áreas de
funcionamento. Como esperado, a grande maioria das intervenções não foi positiva nem
negativa. Mas é importante notar que cada um destes terapeutas realmente fez
intervenções impactantes. O que pareceu diferenciar os Terapeutas A e B como mais
eficazes do que o Terapeuta C foi o uso destas intervenções impactantes para provocar
o envolvimento dos clientes nos mecanismos de mudança prescritos no tratamento.
DISCUSSÃO
O objetivo deste capítulo foi esclarecer os efeitos do terapeuta, investigando

intervenções e interações terapeuta-cliente que ocorreram em um ECR no qual houve
diferenças visíveis de resultados entre os terapeutas. Esses resultados diferenciais
foram observados apesar do tratamento ter sido monitorado de perto quanto à adesão
ao protocolo do estudo e do fato de todos os terapeutas terem recebido o mesmo
treinamento, bem como o mesmo tipo e nível de supervisão durante o estudo. As
diferenças entre os terapeutas não são importantes apenas para fins de pesquisa, mas
também têm consequências conceituais significativas.
Embora ignorar os efeitos do terapeuta normalmente leve à superestimação da magnitude
dos efeitos do tratamento (Baldwin & Imel, 2013), os efeitos do terapeuta aqui relatados
parecem esconder diferenças de tratamento previstas: O documento de resultado
primário do ECR não levou em consideração os efeitos do terapeuta , o que parece ter
levado à conclusão imprecisa de que o tratamento integrativo TCC+I/PE não foi superior
à TCC isoladamente (Newman et al., 2011). Com base nas análises conduzidas sobre
os resultados do terapeuta, uma conclusão mais precisa poderia ter sido que a TCC
para o TAG pode ser melhorada pela assimilação de técnicas humanísticas,
psicodinâmicas e interpessoais – pelo menos quando a integração dessas diferentes
intervenções é praticado por alguns terapeutas. Em nossa tentativa de avaliar como são
os efeitos do terapeuta, pelo menos

no contexto de um tratamento específico para um transtorno específico, conduzimos

análises intensas das melhores sessões de dois pacientes que responderam ao
tratamento (cada um atendido por um dos dois terapeutas mais eficazes) e um cliente
que não respondeu (tratado pelo menos eficaz). terapeuta).
Em primeiro lugar, é importante notar temas comuns que emergiram das nossas
análises das três díades, uma vez que estes destacam possíveis heurísticas para o
processo de mudança em geral. Não é de surpreender que a maioria das intervenções
do terapeuta tenha sido considerada neutra. Isto deveria ser esperado, pois seria
irrealista antecipar que a maioria das intervenções de um terapeuta seriam
caracterizadas como um momento de “lâmpada”, nem deveríamos assumir que as
sessões seriam repletas de inconsequências e declarações incoerentes, hostis ou de outra forma negativas.
No entanto, houve diferenças na frequência de tipos de intervenções positivas e
negativas.
Um segundo tema transversal aos casos envolve as técnicas utilizadas e a sua
relação com os domínios e impacto das intervenções. Os resultados mostram que os
terapeutas utilizaram diferentes tipos de intervenções quando focaram em cada um
dos domínios codificados neste estudo. Isto é consistente com a suposição de
Goldfried et al. (1989) de que uma diversidade de intervenções (dentro e através de
diferentes abordagens) pode ser usada para servir a mesma função ou para atingir o
mesmo aspecto do funcionamento (por exemplo, emoção, pensamento). , Ação).
No entanto, as nossas conclusões também sugerem que, em contextos específicos,
algumas intervenções podem ser melhores do que outras. Especificamente, os tipos
de intervenções consideradas positivas parecem correlacionar-se com a modalidade
de tratamento. Por exemplo, as intervenções mais impactantes na parte do tratamento
da TCC concentraram-se em esclarecimentos e desafios de pensamentos, e as
intervenções na parte I/EP focadas em esclarecimentos e reflexões de emoções foram
particularmente impactantes. Parece que uma ampla gama de técnicas pode ser usada
quando se trabalha com um cliente, mas essas técnicas podem ser especialmente
úteis quando são consistentes com a estrutura conceitual que foi estabelecida com o
cliente. Colocado em termos de uma diretriz geral, ainda que provisória: muitas
intervenções estão disponíveis para os terapeutas, mas eles devem ter como objetivo
usar o que for melhor para ativar o mecanismo de mudança que deveriam promover.
Finalmente, e novamente não surpreendentemente, o relacionamento é importante.
Em todos os casos, e em ambos os segmentos terapêuticos, observamos os terapeutas
sendo respeitosos e atenciosos, além de oferecerem frequentemente declarações de
apoio e validação. Quanto às intervenções utilizadas e seu impacto, entretanto, foram
observadas diferenças na forma como os terapeutas interagiam com seus clientes.
Como as díades diferiam? Certamente houve variação em termos de foco nos
domínios. O Terapeuta C direcionou mais atenção às cognições, enquanto o Terapeuta
A focou mais nas emoções. Mas estas diferenças, tomadas isoladamente, não são
necessariamente significativas. Na verdade, o Terapeuta C foi codificado para ter a
menor percentagem de intervenções positivas no domínio cognitivo, e
278 youn et al.

O terapeuta A apresentou o maior percentual de intervenções negativas no domínio

emoção. Consistente com descobertas anteriores, a frequência de certas intervenções
parecia ter sido menos importante do que se as intervenções funcionavam ou não
(Strupp, 1980a). Os efeitos do terapeuta observados no estudo não se deveram a um
factor misterioso e desconhecido, mas foram melhor explicados como a soma de muitas
intervenções individuais, algumas das quais foram úteis e outras não. Isto sugere que
treinar terapeutas em habilidades e técnicas específicas pode potencialmente levar a
melhorias.
Com base em toda a informação (quantitativa e qualitativa) recolhida, a diferença
mais significativa entre as díades observadas pode ser resumida da seguinte forma: Em
comparação com os dois respondentes ao tratamento, Ana, a cliente que não respondeu,
não demonstrou um envolvimento tão frequente ou tão profundo nos mecanismos de
mudança almejados durante cada segmento de tratamento da terapia integrativa.
Mesmo que o terapeuta menos eficaz, o Terapeuta C,
usaram intervenções permitidas pelo protocolo de tratamento, essas intervenções, e a
forma como foram utilizadas, não pareceram levar ao efeito terapêutico a que se
destinavam – seja mudança cognitiva, emocional e/ou comportamental. A falta do
impacto pretendido é evidenciada pelo facto de o Terapeuta C ter mostrado uma nítida
falta de intervenções positivas em comparação com os outros terapeutas em todos os
domínios.
Reunindo as nossas conclusões quantitativas e qualitativas, argumentamos que
esta falta de impacto resultou de dois grandes tipos de erros terapêuticos: erros de
comissão e de omissão. Um erro da comissão observado repetidamente diz respeito à
utilização de intervenções técnicas. Especificamente, durante o segmento I/EP, o
Terapeuta C pareceu concentrar-se nas preocupações de Ana, como deveria fazer,
mas em vez de explorar as emoções subjacentes às preocupações de Ana, forneceu
frequentemente interpretações. Ao fazer isso, o Terapeuta C substituiu a preocupação,
um processo cognitivo, por outra cognição. Isto não é apenas inconsistente, mas
oposto ao processo ou mecanismo de mudança que as intervenções de I/PE pretendem
activar. Conforme observado na introdução deste capítulo, a I/EP foi construída com
base em resultados de pesquisas de que a preocupação é usada por indivíduos com
TAG para evitar emoções. Ao fornecer interpretações, o Terapeuta C reforçou
essencialmente a evitação cognitiva de Ana em relação à sua experiência emocional.
Ana teve algumas ideias e sentiu-se compreendida, o que provavelmente explica a
elevada pontuação de utilidade que atribuiu à sessão, mas ela permaneceu “na sua
cabeça” em vez de experimentar plenamente o efeito doloroso que desencadeou as suas preocupações.
Outro tipo de erro de comissão diz respeito à forma como os terapeutas utilizaram
as técnicas prescritas pelos protocolos. No que poderia ser visto como uma quebra de
aliança, o Terapeuta C interrompeu Ana repetidamente. Embora proporcionasse
psicoeducação, esclarecimentos e reflexões úteis, a sua apresentação de intervenções
muitas vezes substituía as tentativas de Ana de reagir e responder. E embora Ana
concordasse frequentemente com o Terapeuta C, o que foi percebido como

uma forma de intervenção chocante e controladora pode ter sido contraproducente e,

como tal, poderia explicar em parte a falta de intervenções impactantes observadas e
codificadas.
No que diz respeito aos erros de omissão na interação terapêutica, foram
observados vários marcadores de conteúdo aos quais o terapeuta não respondeu com
as intervenções prescritas pelo tratamento. Por exemplo, Ana referia-se frequentemente
à sua ansiedade e tristeza por estar solteira. Em vez de perguntar sobre suas
necessidades interpessoais e explorar maneiras de satisfazê-las, a Terapeuta C
simplesmente refletiu o que já sabia: que estava triste. Outras vezes Ana trouxe
situações relacionais específicas, que a Terapeuta C poderia e deveria ter utilizado
como marcadores para o treino de competências sociais. Mais uma vez, porém, ele
reformulou a situação de Ana sem fornecer formas de alterá-la. Embora os erros de
comissão parecessem ter interferido no processo de mudança, estes erros de omissão
reflectiam oportunidades perdidas de mudança. Em ambos os casos, as intervenções
não tiveram o impacto mais desejável.
Curiosamente, intervenções negativas podem ocorrer e ocorrem, mas podem
não representar necessariamente falhas irreversíveis. Descobriu-se que o terapeuta
A realizou mais de 90% das intervenções incompatíveis observadas durante as
sessões codificadas, mas também obteve um resultado favorável. Em contraste, o
Terapeuta C foi codificado para ter apenas uma intervenção negativa. A diferença
parece ser que Sharon e o Terapeuta A estavam totalmente envolvidos nos processos
terapêuticos que deveriam ser ativados. As intervenções incompatíveis representaram
momentos de falta de sincronicidade que, mais importante, não prejudicaram o impacto
terapêutico da terapia. Uma lição que pode ser tirada disso é que uma gafe ou falta
de sintonia perfeita não representa necessariamente um erro terapêutico. Nem tudo
no tratamento tem de fluir suavemente, especialmente se a relação for sólida e se
processos saudáveis de mudança (por exemplo, experimentar emoções positivas
relacionadas com relações interpessoais mais adaptativas e gratificantes) tiverem
sido facilitados pela terapia.
LIMITAÇÕES
O tamanho da amostra deste estudo foi pequeno e incluiu apenas três terapeutas
que prestavam tratamento a clientes que atendiam aos critérios para TAG no contexto
de um ECR. Portanto, os resultados deste estudo foram limitados em sua generalização.
Além disso, apenas uma sessão intermediária do tratamento foi selecionada para
codificação para cada díade. Mesmo que os codificadores não tivessem conhecimento
do motivo da seleção, o conteúdo discutido nessas sessões pode ter impactado os
resultados observados. Além disso, estudos futuros devem analisar clientes adicionais
que interagem com estes terapeutas para investigar a presença, ou falta, de
mecanismos de mudança identificados neste capítulo, não apenas para avaliar a fiabilidade dos
280 youn et al.

nossas descobertas, mas também para avaliar a variação explicada pelos terapeutas e
pelos clientes no resultado.
CONCLUSÕES
Abordando as nossas conclusões a partir de uma perspectiva global, as nossas

análises sugerem duas conclusões gerais. Primeiro, os efeitos do terapeuta podem muito
bem estar aninhados dentro de uma díade cliente-terapeuta. Apenas observar o que os
terapeutas fazem ou deixam de fazer pode não ser suficiente para explicar as diferenças
nos resultados. Crucial para a nossa compreensão foi o impacto que o terapeuta teve
sobre o cliente – se o terapeuta permitiu, promoveu ou interferiu na ativação do processo
ou mecanismo de mudança visado pela terapia. Em segundo lugar, os terapeutas mais
eficazes, ou cada terapeuta no seu melhor, provavelmente não serão definidos pelo
uso de conjuntos específicos de intervenções. Em vez disso, algumas das qualidades
dos terapeutas mais habilidosos, ou quando um terapeuta é particularmente eficaz,
implicam (a) saber quando usar intervenções específicas para iniciar e aprofundar um
processo de mudança, (b) saber como validar e consolidar as mudanças que ocorreram,
(c) saber quando não continuar a intervir quando as mudanças desejadas foram
alcançadas (ou seja, quando a saúde substituiu a patologia na sessão), (d) saber quais
mecanismos de mudança devem ser ativados para facilitar a mudança, ( e) saber
quando e porque é que as intervenções não têm impacto nestes mecanismos, e (f) saber
como reparar erros de comissão e omissão que possam ter impedido ou dificultado o
processo de mudança.
A maneira como essas qualidades se apresentam em uma determinada díade varia de
acordo com o cliente, mas as características subjacentes daquilo que torna um terapeuta
eficaz parecem transcender a díade terapêutica.
REFERÊNCIAS

297). Hoboken, NJ: Wiley.
Borkovec, TD, Alcaine, OM e Behar, E. (2004). Teoria da evitação da preocupação e transtorno de
ansiedade generalizada. Em RG Heimberg, CL Turk e DS Mennin
(Eds.), Transtorno de ansiedade generalizada: avanços na pesquisa e na prática (pp. 77–108).
Brown, TA, Di Nardo, PA e Barlow, DH (1994). Cronograma de entrevistas sobre transtornos de

ansiedade para o DSM – IV. Nova York, NY: Oxford University Press.
Castonguay, LG, Hayes, AM, Goldfried, MR e DeRubeis, RJ (1995). O foco da intervenção do
terapeuta na terapia cognitiva da depressão. Terapia Cognitiva e Pesquisa, 19, 485–503. http://
dx.doi.org/10.1007/BF02230510

Goldfried, MR, Newman, CE, & Hayes, AM (1989). O sistema de codificação do foco terapêutico.
Manuscrito não publicado, University of Stony Brook, Stony Brook, NY.
Hamilton, M. (1959). A avaliação dos estados de ansiedade por classificação. O Jornal Britânico
de Psicologia Médica, 32, 50–55. http://dx.doi.org/10.1111/j.2044-8341.1959.
tb00467.x
Heide, FJ e Borkovec, TD (1983). Ansiedade induzida por relaxamento: Paradoxal

aumento da ansiedade devido ao treinamento de relaxamento. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 51, 171–182. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.51.2.171
Hill, CE (Ed.). (2012). Pesquisa qualitativa consensual: um recurso prático para investigar
fenômenos das ciências sociais. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.
Jackson, J., Chui, H. e Hill, CE (2012). A modificação do CQR para pesquisa de estudo de caso:
Uma introdução ao CQR-C. Em CE Hill (Ed.), Pesquisa qualitativa consensual: um recurso
prático para investigar fenômenos das ciências sociais (pp. 285–303).
Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.
Mahoney, MJ (1980). Psicoterapia e a estrutura das revoluções pessoais.
Em MJ Mahoney (Ed.), Processo de psicoterapia: questões atuais e direções futuras (pp.
157–180). Nova York, NY: Plenum Press. http://dx.doi.org/10.1007/
978-1-4615-9125-2_11
Meyer, TJ, Miller, ML, Metzger, RL e Borkovec, TD (1990). Desenvolvimento e validação do Penn
State Worry Questionnaire. Pesquisa e Terapia Comportamental, 28, 487–495. http://
dx.doi.org/10.1016/0005-7967(90)90135-6
Newman, MG, Castonguay, LG, Borkovec, TD, Fisher, AJ, Boswell, JF, Szkodny, LE, & Nordberg,
SS (2011). Um ensaio clínico randomizado de
terapia cognitivo-comportamental para transtorno de ansiedade generalizada com técnicas
integradas de terapias focadas na emoção e interpessoais. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 79, 171–181. http://dx.doi.org/10.1037/a0022489
Newman, MG, Castonguay, LG, Borkovec, TD, Fisher, AJ e Nordberg, SS
(2008). Um ensaio aberto de terapia integrativa para transtorno de ansiedade generalizada.
10.1037/0033-3204.45.2.135
Newman, MG, Castonguay, LG, Borkovec, TD e Molnar, C. (2004). Terapia integrativa para
transtorno de ansiedade generalizada. Em RG Heimberg, CL Turk e DS Mennin (Eds.),
Transtorno de ansiedade generalizada: avanços na pesquisa e na prática (pp. 320–350).
Newman, MG e Llera, SJ (2011). Uma nova teoria de evitação experiencial
no transtorno de ansiedade generalizada: uma revisão e síntese de pesquisas que apoiam
um modelo de preocupação para evitar contrastes. Revisão de Psicologia Clínica, 31, 371–
382. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2011.01.008
Orlinsky, DE e Howard, KI (1966). Relatório da sessão de terapia, formulários P e T. Chicago, IL:
Institute of Juvenile Research.
282 youn et al.

Spielberger, CD, Gorsuch, RL, Lushene, R., Vagg, PR e Jacobs, GA (1983).

Manual para o inventário de ansiedade traço-estado STAI (formulário Y). Palo Alto, CA:
Mind Garden.
Strupp, HH (1980a). Sucesso e fracasso na psicoterapia de tempo limitado. Uma comparação

sistemática de dois casos: Comparação 1. Archives of General Psychiatry, 37, 595–603.
http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.1980.01780180109014
Strupp, HH (1980b). Sucesso e fracasso na psicoterapia de tempo limitado. Uma comparação
sistemática de dois casos: Comparação 2. Archives of General Psychiatry, 37, 708–716.
Strupp, HH (1980c). Sucesso e fracasso na psicoterapia de tempo limitado. Com especial
referência à atuação de um conselheiro leigo. Arquivos de Psiquiatria Geral, 37, 831–841.
Strupp, HH (1980d). Sucesso e fracasso na psicoterapia de tempo limitado. Evidência adicional
(Comparação 4). Arquivos de Psiquiatria Geral, 37, 947–954. http://
dx.doi.org/10.1001/archpsyc.1980.01780210105011
Mais sábio, S. e Goldfried, MR (1993). Estudo comparativo da vivência emocional em terapias
psicodinâmicas-interpessoais e cognitivo-comportamentais.
10.1037/0022-006X.61.5.892

15
ALGO PARA RI:
HUMOR COMO CARACTERÍSTICA
SARAH KNOX, MEGHAN C. BUTLER, DAKOTA J.
KAISER, GRAHAM KNOWLTON E CLARA E. HILL
Sabemos que existem efeitos do terapeuta (por exemplo, Crits-Christoph & Mintz,
1991), de modo que nem todos os terapeutas agem da mesma forma na terapia nem
obtêm os mesmos resultados. Sabemos muito menos, entretanto, sobre o que contribui
para os efeitos do terapeuta. Dado que a maior parte do que foi estudado sobre os
efeitos do terapeuta examina fatores de traços (por exemplo, dados demográficos,
treinamento, estilos de personalidade; Baldwin & Imel, 2013), são necessárias mais
pesquisas sobre o que os terapeutas fazem na psicoterapia que é percebido como
eficaz, bem como o que eles fazem é considerado ineficaz ou inútil. Muitos terapeutas,
por exemplo, falam sobre usarem a si mesmos como “a ferramenta” de intervenções
eficazes (Yalom, 1980). Ao fazer isso, os terapeutas usam sua humanidade para
estabelecer relacionamentos com os clientes. Sugerimos que um elemento potencialmente
eficaz dessa personalidade envolve o uso do humor pelos terapeutas.
A versão final deste capítulo foi atualizada e aprovada pelos participantes do estudo, principalmente no que diz
respeito à proteção adequada de sua confidencialidade.
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-016
285
DEFININDO HUMOR
Definir humor é surpreendentemente difícil. Na verdade, “quase não há palavra na

língua . . . seria mais difícil de definir com precisão científica do que [humor]”
(Sully, 1902 conforme citado em Kuhlman, 1984). O dicionário Merriam-Webster define
humor como “uma qualidade engraçada ou divertida” e “a faculdade mental de descobrir,
expressar ou apreciar o ridículo ou absurdamente incongruente” (“Humor”, sd). A
Association for Applied and Therapeutic Humor (nd) define o humor terapêutico da
seguinte forma:
Qualquer intervenção que promova a saúde e o bem-estar, estimulando uma
descoberta, expressão ou apreciação lúdica do absurdo ou da incongruência
das situações da vida. Esta intervenção pode melhorar a saúde ou ser
utilizada como tratamento complementar de doenças para facilitar a cura ou
o enfrentamento, seja físico, emocional, cognitivo, social ou espiritual. (parágrafo 2)
Portanto, o humor consiste num reconhecimento interno das incongruências da vida, bem
como na capacidade de encarar essas incongruências com uma atitude de apreciação,
diversão ou brincadeira. Além disso, o humor varia entre culturas e entre indivíduos (Bell,
2007; Martin & Sullivan, 2013) e é construído socialmente (Bell, 2007).
HUMOR NA TERAPIA
O uso do humor pelos terapeutas na terapia é controverso (Shaughnessy &

Wadsworth, 1992). Enquanto os teóricos de orientação psicanalítica historicamente,
embora não universalmente (Blevins, 2010; Killinger, 1987), desaprovaram o uso do
humor na terapia (Kubie, 1970; Pritzker, 1999), outras orientações teóricas, como Gestalt,
comportamento e terapia adleriana, , utilizam elementos de humor em suas intervenções
(Corey, 2005; Fry & Salameh, 1987; Gelkopf & Kreitler, 1996).
Haig (1986), por exemplo, reconheceu que o humor pode possuir aspectos construtivos
e destrutivos. Segundo Haig, o humor pode fortalecer a aliança terapêutica, romper
resistências, reduzir a ansiedade, liberar afeto, auxiliar no diagnóstico e auxiliar o
terapeuta a lidar com situações dolorosas ou clientes frustrantes. Por outro lado, o
humor também pode ter aspectos destrutivos,
incluindo negação, repressão, servindo como “cobertura” para hostilidade e minando a
seriedade do esforço terapêutico. Os variados impactos potenciais do humor, então,
podem muito bem ajudar a explicar a controvérsia que cerca o seu uso na terapia, e
também podem estar relacionados com a sua construção social (Bell, 2007).
No único estudo quantitativo que descobrimos examinando as intervenções dos
terapeutas antes do riso dos clientes, Falk e Hill (1992) relataram que o humor dos
terapeutas raramente levava ao riso dos clientes. Em vez disso, o riso dos clientes estava
associado às intervenções dos terapeutas destinadas a libertar a tensão.
286 nox et al.

Num estudo qualitativo, Bennett (1996) descobriu que os clientes relataram que o
humor os ajudou a mudar o seu comportamento de forma positiva, melhorou a relação
terapêutica, ajudou-os a continuar a terapia, reduziu a tensão ou o stress, mudou as suas
percepções, reduziu o uso de mecanismos de defesa, ou os abriu para novas ideias. Além
disso, o humor às vezes era avaliado positivamente e às vezes avaliado negativamente, e às
vezes não era vivenciado na terapia. Clientes que trabalharam com vários terapeutas
também relataram que abandonaram terapeutas que não praticaram humor durante a terapia.
Além disso, Bennett coletou breves pesquisas de terapeutas (oito identificados como
comportamentais, cognitivos ou cognitivo-comportamentais; três como ecléticos; dois como
psicodinâmicos; e quatro como diversas outras orientações) e descobriu que eles usaram
intervenções humorísticas de forma espontânea e planejada. moda e que seus clientes
apreciavam os dois tipos de humor.
Dada a escassez de dados empíricos sobre o humor e a falta de foco nas perspectivas
dos terapeutas, nosso objetivo no presente estudo foi focar nas percepções dos terapeutas
sobre o uso e o impacto do humor na terapia. Utilizamos pesquisa qualitativa consensual
(CQR; Hill, 2012) para coletar dados ricos sobre a experiência dos terapeutas no uso do
humor na terapia.
MÉTODO
Participantes
Terapeutas
Onze terapeutas (seis homens, cinco mulheres; todos caucasianos) de todos os

Estados Unidos participaram deste estudo, com idades entre 31 e 65 anos (M = 53,8, DP =
11). Sete eram psicólogos licenciados, dois eram conselheiros profissionais licenciados ou
conselheiros de saúde mental licenciados e dois eram assistentes sociais clínicos licenciados.
Para orientação teórica (não mutuamente exclusiva), seis identificadas como psicanalíticas/
psicodinâmicas, seis como cognitivas–
comportamentais, quatro como integrativos/ecléticos, três como centrados na pessoa, dois
como espirituais, um como existencial, um como sistemas familiares, um como relacional, um
como focado em soluções e um como de apoio. Eles atendiam clientes entre três e 38 anos
(M = 23,7, DP = 12,1). Um 12º terapeuta foi retirado da análise porque não foram oferecidos
exemplos específicos do uso do humor na terapia.
Clientes
De acordo com as descrições dos terapeutas dos 11 clientes que tiveram experiências
positivas com humor, seis eram mulheres e cinco eram homens, com idades variadas
algo para rir 287

dos 18 aos 60 anos, a duração da terapia variou de 12 semanas a 3 anos, e a maioria foi atendida
semanalmente. Os problemas apresentados pelos clientes incluíam
transtorno de ajustamento, transtornos do Eixo II, transtorno bipolar, distimia/depressão, transtorno
obsessivo-compulsivo e problemas de relacionamento, abuso de substâncias e trauma/abuso. Os
cinco clientes que tiveram experiências negativas com humor eram todos mulheres, com idades
entre 30 e 60 anos, a duração da terapia variou de 6 meses a alguns anos, e alguns eram atendidos
semanalmente e outros quinzenalmente. Os problemas apresentados pelos clientes incluíam
transtorno de adaptação, síndrome de Asperger, depressão, paranóia e problemas de relacionamento
e abuso de substâncias.
Entrevistadores e Juízes
Quatro pesquisadores (uma caucasiana de 52 anos, professora de aconselhamento

psicológico, uma caucasiana de 26 anos, estudante de doutorado em psicologia de aconselhamento,
um caucasiano de 25 anos, estudante de mestrado em saúde mental aconselhamento e um homem
caucasiano de 28 anos, estudante de mestrado em aconselhamento em saúde mental) entrevistaram
terapeutas e atuaram como juízes na equipe primária. Uma professora caucasiana de aconselhamento
psicológico, de 65 anos, atuou como auditora. Todos são autores deste capítulo. Todos os alunos de
pós-graduação, exceto dois, tinham experiência anterior com CQR. A equipe tinha boas relações
profissionais entre si.
Medidas
Formulário Demográfico
Este formulário solicitava idade, sexo, raça/etnia, grau acadêmico mais alto,
credencial/licença, experiência prática e orientação teórica.
Protocolo de entrevista
Todos os pesquisadores colaboraram no desenvolvimento do protocolo preliminar, que foi

testado em três voluntários não participantes que atenderam aos critérios de participação e alterado
com base em seu feedback. O protocolo semiestruturado resultante (ou seja, foi feito a cada
participante um conjunto padrão de perguntas e os pesquisadores buscaram tópicos adicionais com
base nas respostas dos participantes) começou com perguntas iniciais sobre o uso geral do humor
pelos participantes (por exemplo, como eles tendem a usar o humor). humor com os clientes, como
definem o “uso do humor”, até que ponto ajustam o uso do humor com diferentes clientes, quão
importante consideram o uso do humor na terapia, o que aprenderam na sua formação sobre o uso
do humor na terapia) . Os terapeutas foram então convidados a discutir um caso específico em que
usaram o humor e que teve efeitos positivos/úteis. Eles foram solicitados a descrever o relacionamento
288 nox et al.

com o cliente, o que ele disse ou fez de engraçado, o que estava acontecendo na terapia pouco
antes do evento humorístico, quais eram suas intenções ao usar o humor, se esta foi a primeira
vez que ele usou o humor com esse cliente, como o cliente respondeu ao humor, o que percebeu
ser o efeito do humor no cliente, o que teria feito diferente e como o evento influenciou o uso
posterior do humor com este ou outros clientes. Em seguida, foram feitas as mesmas perguntas
sobre um evento de humor diferente que teve efeitos negativos/prejudiciais, juntamente com
descrições de tentativas de recuperação do evento negativo. As perguntas finais eram feitas de
maneira geral sobre o uso do humor na terapia, que tipo de treinamento eles achavam que seria
útil em relação ao uso do humor na terapia e por que escolheram participar do estudo.
Procedimentos
Recrutamos terapeutas por meio de listas de e-mail relevantes, quadros de avisos

eletrônicos e organizações profissionais; também utilizamos técnicas de bola de neve nas quais
perguntamos aos terapeutas se eles conheciam outras pessoas que poderiam estar interessadas
e elegíveis para participar do estudo. Em cada uma dessas comunicações, fornecemos
informações sobre o estudo e os critérios de participação (ou seja, os participantes devem ser
psicoterapeutas credenciados [por exemplo, psicólogos, conselheiros, assistentes sociais
licenciados]; eles devem ter dedicado pelo menos 25% de seu tempo profissional para prática
de psicoterapia). Os interessados em participar foram orientados a entrar em contato com o
investigador principal, que então lhes enviou por e-mail uma carta descrevendo detalhadamente
o estudo, os formulários demográficos e de consentimento e o protocolo de entrevista. Quando
os formulários demográficos e de consentimento preenchidos foram recebidos, um membro da
equipe principal contatou o terapeuta e agendou a entrevista.
Cada membro da equipe primária conduziu uma entrevista telefônica de 50 minutos,

gravada em áudio, com dois a quatro terapeutas. Todas as entrevistas foram transcritas
literalmente (exceto encorajamentos mínimos, silêncios ou gagueiras). Qualquer informação de
identificação foi excluída e cada terapeuta recebeu um número de código para proteger a
confidencialidade.
Os dados foram analisados usando CQR (Hill, 2012; Hill et al., 2005; Hill, Thompson, &
Williams, 1997), no qual os membros da equipe de pesquisa chegam a um consenso por meio
da discussão da classificação e interpretação dos dados à medida que completam as três etapas
de análise (codificação de domínio, por meio da qual os dados são organizados em áreas
temáticas; ideias centrais, por meio da qual os dados de cada domínio de cada participante são
abstraídos para capturar sua essência; e análise cruzada, por meio da qual as ideias centrais
dentro de cada domínio, mas entre casos, são comparados para revelar temas comuns); o
auditor revisou cada etapa do processo de análise de dados.
algo para rir 289

RESULTADOS
Seguimos as diretrizes do CQR na rotulagem das frequências das categorias (Hill, 2012).
Os resultados que surgiram em todos ou em todos os casos, exceto um, foram rotulados como
gerais, aqueles que surgiram em mais da metade e até todos os casos, exceto dois, foram
rotulados como típicos, e aqueles que surgiram em pelo menos dois e até metade dos casos
foram rotulados como variantes. As descobertas que surgiram em apenas um único caso não foram incluídas.
Relatamos apenas descobertas gerais e típicas nesta seção (a menos que um domínio produza
apenas descobertas variantes), embora todas as descobertas sejam relatadas nas tabelas deste
capítulo.
Descobertas Contextuais
A Tabela 15.1 mostra as descobertas que surgiram quando os terapeutas discutiram

sua experiência geral de uso do humor na terapia.
Por que os terapeutas usam o humor na terapia
Os terapeutas geralmente usavam o humor para aliviar a tensão ou ansiedade dos clientes,
ou para aliviar o clima. Por exemplo, um terapeuta observou que o humor “desescala a situação
e alivia a tensão”, e outro afirmou que o humor permite que os clientes “olhem com mais leveza
para as próprias fraquezas e para as de outras pessoas”.
Além disso, os participantes geralmente afirmaram que usaram o humor para fortalecer a
relação terapêutica e humanizar-se como terapeutas.
Uma terapeuta comentou sobre o uso do humor para mostrar que ela tinha “mais de uma
.
dimensão. . e uma pessoa real”, e outro afirmou que “humor é uma união se duas pessoas
encontram algo engraçado juntas”.
Os participantes normalmente também usavam o humor para fornecer uma nova
perspectiva ou visão. Um terapeuta observou que usou o humor para reformular e mudar o
contexto, de modo que os clientes obtivessem uma nova perspectiva sobre o que estavam
fazendo; outra observou que ela usava o humor “para fornecer insights ou para complementar
insights sérios. . . para fornecer aos clientes novas formas de compreensão.
Tipos de humor usados
Normalmente, os participantes usaram sarcasmo, ironia ou humor seco. Um terapeuta

observou que ela usou “humor cínico, sarcástico ou seco”, e outro relatou usar “ironia e
comentários sarcásticos”.
Modificando o humor para diferentes clientes
Geralmente, os participantes modificaram o uso do humor para responder à abertura dos

clientes ao humor. Uma terapeuta observou que se seus clientes têm senso de humor, ela “vai
em frente”. Outro terapeuta afirmou que “segue
290 nox et al.

TABELA 15.1
Uso geral do humor pelos terapeutas na terapia: descobertas contextuais
Domínio Categoria Frequência
Por que T usa humor em PT Aliviar tensão/ansiedade; aliviar o humor Em geral

(propósito, função, intenção)
Fortalecer relacionamento/humanizar T Em geral
Fornecer nova perspectiva/insight Típica
O humor cura Variante
Mantenha T envolvido no PT Variante
Suavize o golpe de material difícil Variante
Exagere o absurdo para C Variante
Nem sempre intencional Variante
Tipos de humor usados Humor sarcástico/irônico/seco Típica
Provocar C Variante
Observações modestas Variante
Uso de mídia/outros materiais Variante
Histórias/anedotas Variante
Uso humorístico da linguagem Variante
Não usa piadas Variante
Para não denegrir os outros Variante
Modificando o humor para diferentes Cs Acomoda o uso de ou Em geral
abertura ao humor
Depende do relacionamento com C Típica
Depende do tipo e da gravidade do Típica
apresentando problema
Ajusta com base em outras variáveis C Típica
T fatores pessoais que influenciam o uso Parte da personalidade T Típica
do humor no PT Família/cultura Típica
Orientação teórica Variante
Reflexões sobre o uso do humor no PT Humor importante no PT Em geral
O humor deve ser usado com cautela Típica
O humor só deve ser usado se fizer parte Típica
da personalidade T
Embora importante, o humor não é Variante
essencial
Observação. Geral = 10–11 casos; Típico = 6–9 casos; Variante = 2–5 casos; T = Terapeuta; PT = Psicoterapia;
C = Cliente.
a liderança do cliente e testa o que está acontecendo com um comentário levemente humorístico”
para ver como o cliente responde.

Normalmente, os terapeutas também adaptaram o uso do humor com base no relacionamento
com o cliente. Uma terapeuta afirmou que ele e seu cliente “devem ter um bom vínculo” para que
ele possa usar o humor, e outra afirmou que ela usa o humor provocativo com clientes que ela
atende há muito tempo e com quem tem uma “firme aliança terapêutica”. .”
Além disso, os terapeutas normalmente ajustavam seu humor com base no tipo e na
gravidade dos problemas apresentados pelos clientes. Uma terapeuta não usou o humor com
clientes que sofriam de depressão grave, TEPT ou luto agudo porque ela
algo para rir 291

não queria fazer pouco caso dos seus sintomas. Da mesma forma, outro terapeuta
observou que “quanto mais grave a perturbação”, menor a probabilidade de ele usar o humor.
Outras variáveis do cliente também influenciaram o tipo de humor. Um terapeuta
alterou seu humor com base no funcionamento cognitivo dos clientes, outro na “visão de
mundo” dos clientes e outro não usou o humor com clientes que não são “emocionalmente
regulados”.
Fatores pessoais do terapeuta que influenciam o uso do humor na terapia
Normalmente, os terapeutas notaram que o humor deveria fazer parte da

personalidade do terapeuta. Uma terapeuta se via como alguém que tem senso de
humor em muitos ambientes e gostava de se permitir ser ocasionalmente boba.
Outro observou que, como o humor “faz parte de como funciono como ser humano”, não
usá-lo seria incongruente com seu estilo pessoal.
A família ou a cultura também influenciaram tipicamente o uso do humor pelos
terapeutas. Uma terapeuta descreveu-se como proveniente de uma origem judaica na
qual o “irônico humor negro judaico” não era incomum. Outro terapeuta observou que
aprendeu o humor ao crescer com um pai e irmãos provocadores.
Reflexões sobre o uso do humor em psicoterapia
Geralmente, os participantes sentiram que o humor era importante na terapia,

com uma afirmando que “soubia desde o dia em que [ela] se tornou terapeuta que o
humor seria uma parte extremamente importante de [sua] terapia”. Outro comentou que
“todos nós precisaremos de cura em algum momento, e o humor é uma grande parte
disso”, e um terceiro referiu-se ao humor como “às vezes que salva vidas”, quando evita
que os clientes exacerbem as suas preocupações.
No entanto, os terapeutas também costumam afirmar que o humor deve ser usado
com cautela. Um participante enfatizou que o humor deveria ser usado “apenas com
clientes que o terapeuta considera que seriam bem-vindos e que se sentiriam confortáveis
com o humor”. Da mesma forma, outro afirmou que queria permanecer “criterioso quanto
ao uso do humor intencional e lembrar que nem sempre é apropriado”. Normalmente,
também, os participantes afirmaram que o humor só deveria ser usado se fizesse parte
da personalidade do terapeuta, como evidenciado pelo terapeuta que observou que se
alguém não tem um bom senso de humor e tenta forçá-lo na terapia, “é pode ser um
desastre.” Em vez disso, o humor deve ser “parte do estilo do terapeuta”.
Evento de humor positivo/útil
Relacionamento entre terapeutas e clientes
Geralmente, os terapeutas descreveram bons relacionamentos com os clientes

para quem o humor era um evento positivo ou útil (ver Tabela 15.2). Um terapeuta
292 nox et al.

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b/C
A
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relatou que ela e seu cliente desfrutavam de respeito mútuo e confiança um no outro, que o cliente
“trabalhava muito” e que o relacionamento era “produtivo”. Outro terapeuta observou de forma semelhante
que ele e seu cliente às vezes “brincavam” e tinham uma boa aliança de trabalho.
Precipitante/ estímulo para usar o humor
O precipitante geral do humor foram os clientes discutindo ou demonstrando sintomas ou

problemas. Em um caso, o cliente descreveu uma “longa lista de sintomas”. Outro cliente disse ao seu
terapeuta “como [o cliente] era um perdedor, como ele nunca teve sucesso no mundo corporativo, nunca
ganhou dinheiro suficiente, nunca se casou”.
O que os terapeutas disseram/ fizeram
Três categorias variantes surgiram aqui. Primeiro, os terapeutas compartilharam algo da mídia que
se assemelhava à situação dos clientes. Um terapeuta, por exemplo, perguntou ao seu cliente com qual
personagem de Seinfeld o cliente mais se identificava. Quando o cliente respondeu com “George”, o
terapeuta disse: “Bem, sugiro que você mude para Kramer”, porque George, segundo o terapeuta, estava
sempre reclamando e pensava que tudo o que fazia era errado, enquanto Kramer não sentia necessidade
para ter sucesso e não se importava com a opinião dos outros. Um segundo participante compartilhou um
desenho animado voltado para adultos do livro de Matt Groening (2004), School Is Hell, com um cliente que
estava passando por dificuldades na pós-graduação.
Os terapeutas também fizeram declarações ousadas e diretas ou usaram uma linguagem cativante.
A título de ilustração, um terapeuta disse ao seu cliente: “É uma pena ser você”. Outra disse ao seu cliente,
usando a linguagem de Star Trek: “Parece que você está decidindo se tornar humanóide”.
Na categoria variante final, os terapeutas comentavam ou respondiam aos comportamentos não-

verbais dos seus clientes. Aqui, por exemplo, uma terapeuta refletiu os braços cruzados, a língua de fora e
a expressão amuada de seu cliente e disse: “É assim que você é”.
Intenção dos Terapeutas
Os participantes normalmente usavam o humor para estimular o insight ou o crescimento do cliente.

Por exemplo, um terapeuta procurou ajudar sua cliente a perceber que ela parecia tola e poderia mudar seu
comportamento; outro esperava iluminar as distorções do cliente e desafiar seus padrões de pensamento.
Resposta observada/ imediata dos clientes
Normalmente, os terapeutas relataram que a resposta imediata dos clientes ao humor era o riso ou
a apreciação. Em um caso, terapeuta e cliente olharam
algo para rir 295

um para o outro e “não conseguia parar de rir”; em outro caso, terapeuta e cliente riram e
sorriram, o que o terapeuta interpretou como um sinal de que “eles estavam bem”.
Impacto do Evento
Também perguntamos sobre o impacto a longo prazo do evento humorístico.

Especificamente, focamos no impacto sobre clientes e terapeutas, bem como no que, se é
que alguma coisa, os terapeutas poderiam ter feito de diferente em relação a esse evento
humorístico.
Impacto percebido nos clientes. Os participantes normalmente perceberam que o
evento humorístico abriu o cliente ou a terapia. Um terapeuta, por exemplo, observou que
após o evento seu cliente ficou mais disposto a discutir o tema identificado no evento
humorístico; outro relatou que o evento “se tornou um local” para a realização do trabalho.
Impacto nos terapeutas. Normalmente, esses eventos positivos reforçaram ou afirmaram

o uso apropriado do humor pelos participantes. Um terapeuta disse que o evento “deu luz
verde de que o humor seria uma boa intervenção para usar com este cliente”. Da mesma
forma, outra observou que o evento a ajudou a entender que “isso [era] bom” e poderia
funcionar também com outros clientes.
O que os terapeutas fariam de maneira diferente. Normalmente, os terapeutas
afirmavam que não fariam nada diferente em relação a este evento, porque “funcionou” e “foi
eficaz”.
Exemplo positivo/ útil
Para ilustrar os resultados e proteger o anonimato, criamos um exemplo composto de

vários casos, focando principalmente nas descobertas gerais e típicas.
“X” descreveu seu relacionamento com sua cliente, “Pam”, como bastante forte.
Eles haviam alcançado “um ponto confortável” em seu trabalho para que pudessem rir juntos,
e seu relacionamento era tal que o Dr. X se sentia seguro ao usar o humor com Pam. Eles
“tinham uma atitude humorística” um com o outro desde o início do trabalho conjunto. Antes
desse exemplo específico de humor, o Dr. X notou que Pam estava profundamente atolada
em seus sintomas e apresentava uma longa lista de preocupações constantes, levando-a a
se sentir oprimida e desanimada enquanto lutava contra “os dragões”. Ao ouvir a angústia de
Pam, o Dr. X disse a ela: “Você parece muito instável hoje, como uma cadeira cuja perna
alguém cortou”, na esperança de fornecer apoio para Pam e também aliviar o clima da sessão.
Além disso, ele procurou usar uma palavra “divertida” (ou seja, “vacilante”) para renomear a
angústia de Pam e “fazer com que um mar de problemas se tornasse um só”.
Pam respondeu imediatamente com risadas e um sorriso, e pareceu “animar-se” um pouco. A

longo prazo, esse uso do humor ajudou Pam a se acalmar e a falar mais aberta e
profundamente sobre as preocupações que a levaram
296 nox et al.

à terapia. Além disso, o Dr. X e Pam começaram a usar um “índice de oscilação” em seu
trabalho conjunto, e ele se tornou “parte de nossa própria linguagem secreta”. Para o Dr. X,
o evento proporcionou “reforço positivo” sobre a eficácia do humor apropriado como uma
possível ferramenta na terapia. O Dr. X observou que não considerava outras intervenções
no momento do evento nem gostaria de alterar qualquer parte do evento.
Evento de humor negativo/prejudicial
Como apenas cinco terapeutas relataram resultados negativos/prejudiciais de eventos

específicos, as categorias gerais exigiram dados de todos os casos, as categorias típicas
exigiram três a quatro casos e as categorias variantes exigiram dois casos.
Relacionamento entre terapeutas e clientes
Os participantes normalmente descreveram um relacionamento formal ou fraco com

clientes que vivenciaram um evento de humor negativo. Uma terapeuta, por exemplo, afirmou
que ela e seu cliente tinham um relacionamento “afetado” e uma “conexão fraca desde o
início”. Outro terapeuta observou que ele e seu cliente tinham um relacionamento “estritamente
profissional”, no qual o cliente “via [o terapeuta] como um psicólogo, em oposição a outro ser
humano no planeta”. Os terapeutas também relataram normalmente que esses clientes
tinham dificuldades de “socialização com a terapia”, como evidenciado pela terapeuta que
achou seu cliente “difícil de alcançar. . . porque ele não tinha mentalidade psicológica”, e por
outro terapeuta cujo cliente era “muito concreto”.
Precipitante/ estímulo para usar o humor
O precipitante típico para o uso do humor foi o cliente discutir ou demonstrar sintomas
ou problemas, como foi o caso dos eventos de humor positivo. Uma terapeuta comentou que
seu cliente estava discutindo as lutas contra a dependência de álcool e drogas, bem como
relacionamentos familiares disfuncionais; outro apresentava sintomas de depressão e tinha
pensamentos “horríveis” e angustiantes.
O que os terapeutas disseram/ fizeram
A intervenção humorística dos participantes normalmente fazia pouco caso das

situações difíceis dos clientes. Por exemplo, um terapeuta observou que a família complicada
de seu cliente “faria com que o álcool parecesse bom para qualquer pessoa”. Outro terapeuta,
ao tentar discernir se a cliente alguma vez teve pensamentos agradáveis, perguntou à cliente
se ela já se sentiu como um personagem específico de um musical famoso e depois cantou
uma música desse musical.
algo para rir 297

Intenção dos Terapeutas
Normalmente, a intenção dos participantes era construir o relacionamento e apoiar os

clientes. Um terapeuta procurou “encontrar a cliente onde ela estava e seguir em frente, seguir a
corrente em vez de contra a corrente”, apoiar a cliente e usar o humor “para construir relacionamento”.
Outro terapeuta indicou que usou o humor “para construir o relacionamento e fazer com que o cliente
soubesse que o terapeuta gostava dele”.
Resposta observada/ imediata dos clientes
A resposta variante imediata ao humor foi negativa. Um terapeuta, por exemplo, notou que
seu cliente “não sorria”, e outro cliente demonstrou um “rosto enrugado” de confusão.
Impacto do Evento
Normalmente, os terapeutas percebiam que o uso do humor fazia com que os clientes se
sentissem incompreendidos ou confusos. Num caso, a cliente disse que sentiu que o terapeuta “não
a levou a sério e [ela] sentiu-se totalmente incompreendida, insultada e menosprezada”. Em outro
caso, o cliente ficou confuso com o comentário do terapeuta e então começou a educar o terapeuta
sobre as causas do alcoolismo.
Após esses eventos negativos, os participantes geralmente tornaram-se mais conscientes e
cautelosos quanto ao uso do humor na terapia. Uma terapeuta comentou que o evento “deu um salto”
em sua consciência e ela se tornou “mais sensível à lembrança para garantir que os clientes
pudessem tolerar o humor”. Outro terapeuta afirmou que ficou “mais cauteloso” ao usar o humor com
os clientes.
O que os terapeutas fariam de maneira diferente
Os terapeutas normalmente gostariam de ter usado uma intervenção diferente.

Um terapeuta gostaria de ter usado uma técnica diferente para expressar empatia, e outro observou
que ele teria “ordenado ao cliente que fosse mais fundo em vez de usar o humor”. Os terapeutas
também normalmente gostariam de ter assumido uma postura mais séria e cuidadosa. Um terapeuta
questionou se “ser mais profissional teria sido melhor” com o cliente, e outro sugeriu que ele deveria
ter sido mais cuidadoso.
Motivo pelo qual o evento foi negativo ou prejudicial/ O que deu errado
Normalmente, os participantes afirmaram que o evento foi negativo/prejudicial porque

compreenderam mal os clientes e os problemas que apresentavam. Num caso, o terapeuta
“interpretou mal a expressão facial do cliente”, interpretando a expressão como uma evidência de
humor quando, na verdade, não era. Outro terapeuta reconheceu que não entendia os programas de
12 passos (nos quais o
298 nox et al.

o cliente estava altamente envolvido) e admitiu que “há muitos terapeutas que estão
familiarizados com [esses programas] para que valha a pena o tempo do cliente para me
ensinar sobre [eles]”. Além disso, o terapeuta não percebeu que o seu comentário sobre o
álcool parecer bom para alguém, dada a dinâmica familiar do cliente, “era como sugerir o
aborto”.
Tentativas de recuperação
Os terapeutas normalmente tentavam discutir a ruptura criada pelo evento humorístico.

Por exemplo, um terapeuta pediu desculpas quando o cliente mencionou o evento mais
tarde, reconheceu que cometeu uma “falha terapêutica” e convidou o cliente a falar sobre
como o evento o fez sentir. Em outro caso, a terapeuta admitiu ao cliente que ela não
deveria ter menosprezado o que o cliente estava discutindo com o terapeuta.
O que os terapeutas aprenderam com o evento
Normalmente, os participantes relataram que aprenderam a importância de ter cuidado

ao usar o humor na terapia. Uma terapeuta comentou que o humor “nem sempre é percebido
como despreocupação”, e ela deve primeiro avaliar a “capacidade de sorrir” do cliente e de
receber o humor como foi pretendido.
Outro terapeuta percebeu que ele era “muito leve e muito permissivo” no evento e foi
“sugado pela estratégia de enfrentamento do cliente”.
Exemplo negativo/ prejudicial
A Dra. “L” descreveu seu relacionamento com seu cliente, “Alex”, como fraco e difícil.
Eles tinham uma conexão tênue, talvez por causa de “características de transtorno de
personalidade”, e o Dr. L achava Alex “difícil de alcançar”. Antes do evento de humor, Alex
estava discutindo sintomas persistentes de depressão e ansiedade que estavam afetando a
capacidade de funcionamento de Alex e deixando Alex “desequilibrado”. Alex comentou,
como uma forma possível de administrar essas dificuldades, “desejar ser Deus, sem todas
as responsabilidades”. Ao responder à angústia de Alex e ao procurar fortalecer o
relacionamento entre eles e aliviar o clima, o Dr. L riu ao afirmar: “Bem, isso pode ser
bastante assustador”. Alex respondeu confuso e, no final da sessão, perguntou ao Dr. L o
que ela queria dizer com “assustador”. Alex disse que estava pensando sobre o que o Dr. L
disse e pensou que o Dr. L queria que Alex visse Deus como algo assustador, o que Alex
não considerou engraçado “nem um pouco”.
O evento ajudou a Dra. L a entender que ela “precisa estar mais atenta ao que cada
cliente precisa”. Ela também percebeu que “ela não estava falando sério o suficiente naquele
momento” e precisava “frear a si mesma”. Se a Dra. L alterasse o evento, ela teria sido mais
cuidadosa e escolhido uma intervenção diferente para encorajar Alex a explorar mais
profundamente. O evento foi o primeiro e
algo para rir 299

apenas, vez que o Dr. L usou humor com Alex. A Dra. L acreditava que o evento era negativo/
prejudicial porque ela interpretou mal a expressão facial de Alex e não percebeu o quão “frágil”
Alex era. Dr. L discutiu o evento com Alex, esclarecendo sua intenção no que ela disse e
pedindo desculpas por seu erro terapêutico.
Influência do Gênero e Orientação Teórica
Embora nossa amostra fosse pequena, notamos algumas descobertas intrigantes

relacionado ao gênero do cliente e à orientação teórica do terapeuta.
Dos eventos positivos/úteis, seis envolveram clientes do sexo feminino e cinco do sexo
masculino, seis díades eram do mesmo género e cinco díades eram de género misto.
Assim, os efeitos de género não parecem ser proeminentes nos eventos positivos.
Dos eventos negativos/prejudiciais, no entanto, todos os cinco clientes eram mulheres, três
dos quais consultaram terapeutas mulheres e dois dos quais consultaram terapeutas homens.
Não podemos tirar conclusões definitivas destas descobertas preliminares, mas questionamo-
nos se as clientes do sexo feminino poderão ser mais sensíveis a mal-entendidos relacionados
com o humor.
Quanto à orientação teórica, apenas três participantes identificaram uma única
abordagem teórica como orientação, enquanto outros terapeutas integraram mais de uma
orientação. Nas suas descrições do humor, a orientação teórica não emergiu como um fator
saliente. Embora os terapeutas que defendem formas “puristas” de psicanálise/psicodinâmica
e cognitiva–
Embora as abordagens comportamentais possam refletir diferentes pensamentos sobre o uso
do humor pelo terapeuta na terapia, a prática real desses terapeutas não evidenciou um
esforço consciente para usar o humor de uma forma que estivesse em consonância com sua
orientação teórica declarada.
DISCUSSÃO
Os terapeutas descreveram o humor como uma intervenção potencialmente útil.

Embora afirmassem que o humor deveria ser usado com cuidado, sugeriram que ele pode
aliviar a ansiedade do cliente, aliviar o humor, melhorar o relacionamento terapêutico e tornar
o terapeuta mais humano, descobertas consistentes com a teoria existente (Bader, 1994;
Gelkopf & Kreitler). , 1996; Godfrey, 2004; Haig, 1986) e pesquisa (Bennett, 1996; Falk & Hill,
1992; Golan, Rosenheim, & Jaffe, 1988; Megdell, 1984; Rosenheim & Golan, 1986; Rosenheim,
Tecucianu, & Dimitrovsky, 1989). Ocasionalmente, também usaram o humor para nutrir
insights ou uma nova perspectiva, mais uma vez consistente com a literatura existente
(Bennett, 1996; Gelkopf & Kreitler, 1996). Suas intervenções humorísticas reais eram
sarcásticas, irônicas ou secas, o que não podemos comparar com a literatura anterior porque
nenhum outro pesquisador examinou empiricamente os tipos de humor do terapeuta.
300 nox et al.

Os terapeutas ajustaram sabiamente o seu humor para responder aos seus clientes e, ao fazê-
lo, procuraram facilitar efeitos mais construtivos do humor (Haig, 1986). Além disso, a
personalidade, a família e a cultura do terapeuta influenciaram o uso do humor. Ao permitir
que a sua “humanidade” emergisse (Bader, 1994, p. 25), os terapeutas pareciam modelar o
humor para os clientes, na esperança de que o uso do humor promovido pelos clientes
pudesse coincidir com um retorno à saúde (Dziegielewski, Jacinto, Laudadio, & Legg-
Rodriguez, 2003; Goldin & Bordan, 1999).
Ao observar os resultados dos eventos de humor específicos, o relacionamento
terapêutico emergiu como fundamental na forma como os clientes vivenciaram o humor do terapeuta.
Relacionamentos fortes forneceram um terreno fértil para tais intervenções, solo que pode ser
ainda mais enriquecido quando os terapeutas permitem que sua própria humanidade emerja
através do humor (Bennett, 1996; Gelkopf & Kreitler, 1996; Godfrey, 2004; Goldin & Bordan,
1999; Haig, 1986). ; Sala, Krupat e Roter, 2002). Relacionamentos mais fracos, por outro lado,
podem não ser capazes de tolerar tal divergência em relação às intervenções terapêuticas
“ortodoxas” (Franzini, 2001; Goldin & Bordan, 1999; Goldin et al., 2006; Haig, 1986; Kubie,
1970), especialmente se os clientes perceberem que o humor está minimizando suas
preocupações e então se sentirem confusos e incompreendidos. Nesses casos, os terapeutas
interpretaram mal os seus clientes e, na sua tentativa de introduzir alguma leviandade, na
verdade exacerbaram o sofrimento dos clientes.
Os ajustes na receptividade dos clientes ao humor são, portanto, essenciais (Bell, 2007;
Lynch, 2010; Martin & Sullivan, 2013). Os terapeutas, de fato, devem responder se os clientes
apreciam e valorizam o humor no ambiente de terapia e, ao fazê-lo, aspiram a defender os
princípios gerais articulados nos Princípios Éticos dos Psicólogos e no Código de Conduta
(American Psychological Association, 2010 ) . .
Finalmente, o humor deve adequar-se à personalidade do terapeuta. Para aqueles para

quem o humor surge como uma parte natural da personalidade, o uso apropriado do humor
pode muito bem produzir efeitos positivos na terapia; para aqueles a quem esse humor não é
natural, não praticar o humor pode ser o melhor caminho.
Limitações
A nossa amostra foi equilibrada no que diz respeito ao género, mas consistia
principalmente de terapeutas caucasianos, e não sabemos até que ponto os resultados se
poderiam aplicar a uma amostra culturalmente mais diversificada. Também temos aqui apenas
as perspectivas dos terapeutas e confiamos em sua capacidade de recordar e descrever o
uso do humor com os clientes. Os terapeutas receberam o protocolo antes da entrevista para
que pudessem refletir sobre suas experiências; aqueles que receberam o protocolo, mas
optaram por não participar do estudo, podem ter tido experiências diferentes. Como não
utilizamos medidas de processo nem de resultados, as conclusões sobre os efeitos do humor,
sejam eles positivos ou negativos, devem ser provisórias.
algo para rir 301

Implicações
No que diz respeito às diretrizes sobre como os terapeutas podem usar o humor de
forma mais eficaz para promover a mudança do cliente, nossas descobertas indicaram que,
no contexto de boas relações terapêuticas e com terapeutas para quem o humor se adapta
à sua personalidade, o uso criterioso do humor visa reduzir a ansiedade dos clientes. ,
aliviar o humor dos clientes, nutrir a visão dos clientes/fornecer uma nova perspectiva ou
fazer com que os terapeutas pareçam mais humanos podem ser eficazes. Contudo,
quando a relação terapêutica é fraca, mesmo o humor com intenção benigna pode produzir
efeitos prejudiciais e deve ser usado com extrema cautela. Além disso, e como acontece
com outras intervenções (por exemplo, auto-revelação do terapeuta; Hill & Knox, 2002), o
impacto do humor pode muito bem depender do seu uso pouco frequente, e os terapeutas
devem ter cuidado para não abusar do humor na terapia.
Em termos de pesquisas futuras, seria interessante observar e examinar o uso real
do humor na terapia contínua. Neste estudo, perguntamos aos terapeutas sobre suas
lembranças do uso do humor; seria igualmente interessante entrevistar terapeutas e clientes
após sessões em que o humor realmente ocorresse. Da mesma forma, como complemento
ao nosso foco no humor iniciado pelo terapeuta, nos perguntamos sobre o processo e os
efeitos do humor iniciado pelo cliente.
Além disso, dado que os terapeutas indicaram que eles e os seus clientes tinham de
ser receptivos ao humor, seria intrigante determinar se podemos identificar a personalidade
“humorística”, em terapeutas e clientes. E quando o uso do humor pelos terapeutas, apesar
das suas intenções benevolentes, não provoca a resposta esperada nos clientes, como é
que os clientes experienciam esta intervenção, e
como isso afeta a terapia? Além disso, até que ponto o humor é realmente intencional na
terapia e até que ponto é mais uma intervenção de “combustão espontânea” (L. Angus,
comunicação pessoal, 4 de abril de 2014)? Por exemplo, os terapeutas usam
conscientemente e pelo menos de forma planejada seu julgamento clínico para avaliar se
devem usar o humor ou uma habilidade clínica diferente antes de decidir realizar uma
intervenção humorística, ou as intervenções humorais surgem como respostas mais
imediatas que pode não ser tão deliberadamente considerado? Falk e Hill (1992)
descobriram, por exemplo, que o riso do cliente raramente era precedido pelo uso de
intervenções humorísticas pelo terapeuta e, em vez disso, parecia ter um sabor mais
espontâneo. Qual poderia, então, ser a ligação, se houver, entre o humor do terapeuta e o
riso do cliente, e como uma compreensão mais profunda de tal ligação potencial poderia
informar a terapia? Além disso, até que ponto o uso do humor pelo terapeuta pode surgir
da dificuldade de tolerar algum afeto ou tema presente na sala? Será que tal desconforto
pode provocar humor “nervoso”?
Finalmente, seria interessante examinar o possível papel do género, da cultura e da
orientação teórica na transmissão e experiência do humor.
Terapeutas femininos e masculinos de culturas diferentes podem muito bem usar diferentes
302 nox et al.

tipos de humor, e clientes do sexo feminino e masculino de culturas diferentes podem

responder de maneira diferente a diferentes tipos de humor. Da mesma forma, a adesão
aos valores de uma orientação teórica específica pode influenciar a concretização,
pelos terapeutas, das suas tendências naturais, embora esta influência possa evoluir ao
longo da carreira dos terapeutas.
REFERÊNCIAS
Associação Americana de Psicologia. (2010). Princípios éticos dos psicólogos e código

de conduta (2002, alterado em 1º de junho de 2010). Obtido em http://www.apa.org/
ética/código/index.aspx
Associação de Humor Aplicado e Terapêutico (AATH). (nd). Informações gerais. Obtido
em http://www.aath.org/general-information
Bader, M. (1994). O uso do humor pelo analista. Em H. Strean (Ed.), O uso do humor em
psicoterapia (pp. 25–44). Scranton, PA: Artesãos de Haddon.
Baldwin, SA e Imel, ZE (2013). Efeitos do terapeuta: descobertas e métodos. Em MJ
Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia e mudança de comportamento de Bergin e
Garfield (6ª ed., pp. 258–297). Hoboken, NJ: Wiley.
Bell, N. (2007). Compreensão do humor: Lições aprendidas com a comunicação
intercultural. Humor: International Journal of Humor Research, 20, 367–387. http://
dx.doi.org/10.1515/HUMOR.2007.018
Bennett, CE (1996). Uma investigação da percepção do humor pelos clientes e seu uso
na terapia (dissertação de doutorado). Obtido de Dissertações e Teses da ProQuest.
(304345043).
Blevins, TL (2010). Humor em terapia: expectativas, senso de humor e eficácia percebida
(dissertação de doutorado). Dissertações e Teses da ProQuest. (768030904).
Corey, G. (2005). Teoria da Gestalt. Em L. Gebo & S. Gesicki (Eds.), Teoria e prática de
aconselhamento e psicoterapia (7ª ed., pp. 192–223). Belmont, CA: Brooks/Cole.
Crits-Christoph, P. e Mintz, J. (1991). Implicações dos efeitos do terapeuta para o

desenho e análise de estudos comparativos de psicoterapias. Jornal de Consultoria
e Psicologia Clínica, 59, 20–26. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.59.1.20
Dziegielewski, SF, Jacinto, GA, Laudadio, A., & Legg-Rodriguez, L. (2003).
Humor: Uma ferramenta de comunicação essencial na terapia. Jornal Internacional
de Saúde Mental, 32, 74–90. http://dx.doi.org/10.1080/00207411.2003.11449592
Falk, DR e Hill, CE (1992). Intervenções do conselheiro precedendo o riso do cliente em
terapia breve. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 39, 39–45. http://dx.doi.org/
10.1037/0022-0167.39.1.39
Franzini, LR (2001). Humor em terapia: O caso para treinar terapeutas em sua
usos e riscos. Jornal de Psicologia Geral, 128, 170–193. http://dx.doi.org/
10.1080/00221300109598906
algo para rir 303

Fry, WF e Salameh, WA (1987). Manual de humor e psicoterapia: Avanços no uso clínico do

humor. Sarasota, FL: Intercâmbio de Recursos Profissionais.
Gelkopf, M. e Kreitler, S. (1996). O humor é apenas diversão, uma cura alternativa ou mágica?
O potencial terapêutico cognitivo do humor. Jornal de Psicoterapia Cognitiva, 10, 235–254.
Godfrey, JR (2004). Rumo à saúde ideal: Os especialistas discutem o humor terapêutico. Jornal
de Saúde da Mulher, 13, 474–479. http://dx.doi.org/10.1089/
1540999041280972
Golan, G., Rosenheim, E. e Jaffe, Y. (1988). Humor em psicoterapia. British Journal of

Psychotherapy, 4, 393–400. http://dx.doi.org/10.1111/j.1752-0118.1988.
tb01041.x
Goldin, E. e Bordan, T. (1999). O uso do humor no aconselhamento: a cura do riso. Jornal de

Aconselhamento e Desenvolvimento, 77, 405–410. http://dx.doi.org/
10.1002/j.1556-6676.1999.tb02466.x
Goldin, E., Bordan, T., Araoz, DL, Gladding, S., Kaplan, D., Krumboltz, J., & Lazarus, A. (2006).
Humor no aconselhamento: Perspectivas do líder. Journal of Counseling & Development,
84, 397–404. http://dx.doi.org/10.1002/
j.1556-6678.2006.tb00422.x
Groening, M. (2004). A escola é um inferno: um livro de desenhos animados. Nova York, NY: Harper Collins.
Haig, RA (1986). Usos terapêuticos do humor. Jornal Americano de Psicoterapia,

40, 543–553.
Hill, CE (Ed.). (2012). Pesquisa qualitativa consensual: um recurso prático para investigar
fenômenos das ciências sociais. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.
Hill, CE e Knox, S. (2002). Auto-revelação. Em JC Norcross (Ed.), Relações psicoterapêuticas

que funcionam: contribuições do terapeuta e capacidade de resposta aos pacientes (pp.
255–265). Oxford, Inglaterra: Oxford University Press.
Hill, CE, Knox, S., Thompson, BJ, Williams, EN, Hess, SA, & Ladany, N. (2005). Pesquisa
qualitativa consensual: uma atualização. Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 52,
196–205. http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.52.2.196
Hill, CE, Thompson, BJ e Williams, BN (1997). Um guia para conduzir pesquisas qualitativas
consensuais. O psicólogo de aconselhamento, 25, 517–572. http://
dx.doi.org/10.1177/0011000097254001
Humor. (nd). No dicionário online Merriam-Webster (11ª ed.). Obtido de
http://www.merriam-webster.com/dictionary/humor
Killinger, B. (1987). Humor em psicoterapia: uma mudança para uma nova perspectiva. Em WF
Fry & MA Salameh (Eds.), Manual de humor e psicoterapia (pp. 21–41).
Sarasota, FL: Intercâmbio de Recursos Profissionais.
Kubie, LS (1970). O potencial destrutivo do humor na psicoterapia. The American Journal of
Psychiatry, 127, 861–866. http://dx.doi.org/10.1176/ajp.127.7.861
Kuhlman, TL (1984). Humor e psicoterapia. Homewood, Illinois: Dow Jones-Irwin.
304 nox et al.

Lynch, O. (2010). Cozinhando com humor: o humor em grupo como organização social.
Humor: International Journal of Humor Research, 23, 127–159. http://dx.doi.org/
10.1515/humr.2010.007
Martin, GN e Sullivan, E. (2013). Senso de humor entre culturas: uma comparação
entre entrevistados britânicos, australianos e americanos. Jornal Norte-Americano
de Psicologia, 15, 375–384.
Megdell, J. (1984). Relação entre o humor iniciado pelo conselheiro e a atração
autopercebida pelo cliente na entrevista de aconselhamento. Psicoterapia: Teoria,
Pesquisa, Prática, Treinamento, 21, 517–523. http://dx.doi.org/10.1037/h0085997
Pritzker,SR (1999). O efeito dos óculos de Groucho Marx na depressão. Psicologia
Hoje, 32, 88.
Rosenheim, E. e Golan, G. (1986). Reações dos pacientes às intervenções humorísticas
em psicoterapia. American Journal of Psychotherapy, 40, 110–124.
Rosenheim, E., Tecucianu, F., & Dimitrovsky, L. (1989). Apreciação dos esquizofrênicos
pelas intervenções terapêuticas humorísticas. Humor: International Journal of
Humor Research, 2, 141–152. http://dx.doi.org/10.1515/humr.1989.2.2.141
Sala, F., Krupat, E. e Roter, D. (2002). Satisfação e uso do humor por médicos e
pacientes. Psicologia e Saúde, 17, 269–280. http://dx.doi.org/
10.1080/08870440290029520
Shaughnessy, MF e Wadsworth, TM (1992). Humor em aconselhamento e psicoterapia:
uma retrospectiva de 20 anos. Relatórios Psicológicos, 70, 755–762. http://
dx.doi.org/10.2466/pr0.1992.70.3.755
Yalom, I. (1980). Psicoterapia existencial. Nova York, NY: Livros Básicos.
algo para rir 305

16
AS IMPLICAÇÕES DO TERAPEUTA
EFEITOS PARA A PRÁTICA DE ROTINA,
POLÍTICA E TREINAMENTO
JAMES F. BOSWELL, DAVID R. KRAUS, MICHAEL J.

CONSTANTINO, MATTEO BUGATTI E LOUIS G. CASTONGUAY
Apesar de pesquisas consideráveis demonstrarem a importância do

psicoterapeuta individual para os resultados do tratamento de saúde mental (Baldwin
& Imel, 2013), testemunhamos alguns pesquisadores reagindo às descobertas
sobre os efeitos do terapeuta com leve diversão, assumindo a posição de que essas
descobertas são interessantes apenas na medida em que eles exemplificam o que
pode ser feito estatisticamente com uma amostra suficientemente grande. Outros
afirmaram que o facto de existirem diferenças entre os terapeutas é claramente
óbvio e não particularmente interessante. Embora reconhecidamente anedótico, o
fio condutor entre esses pontos de vista parece ser: “E daí? Não vejo como isso seja clinicamente útil.”
Acreditamos que os esforços para abordar as implicações dos efeitos do
terapeuta já deveriam ter sido feitos há muito tempo. Neste capítulo, tentamos
abordar o “e daí?” questão dos efeitos do terapeuta, discutindo (a) o que pode e
deve (ou não) ser feito com as informações de processos e resultados coletadas
na prática clínica de rotina e (b) os desafios e soluções potenciais na condução
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-017
309
avaliações relevantes e na utilização das informações resultantes. Apressamo-nos a dizer,

no entanto, que ao abordar estas questões, serão levantadas pelo menos tantas questões
quantas as respostas provisórias oferecidas. Além disso, entendemos que as soluções
oferecidas devem ser consideradas provisórias até que evidências empíricas mais fortes
as apoiem.
O QUE PODE E DEVE SER FEITO
O objetivo final dos pesquisadores e profissionais da psicoterapia deve ser promover

o sucesso do tratamento e evitar danos (Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried, &
Hill, 2010). Dentro desse contexto, uma vez que esteja claro quais variáveis de tratamento
explicam os efeitos entre terapeutas (ver Capítulos 2 e 3 deste volume, para uma
discussão de variáveis candidatas para explicar as diferenças entre terapeutas), o campo
deve avançar no sentido de integrar essas variáveis dentro de diferentes facetas do
cuidado em saúde mental. Isto poderia envolver a adaptação de programas de treinamento,
rotinas de supervisão e práticas de encaminhamento padrão para maximizar a eficácia do
terapeuta e minimizar a deterioração do cliente. Isto é especialmente verdadeiro para
aquelas variáveis de resultados para as quais os terapeutas dão uma contribuição clara e
consistente.
Com a medição e estimativa adequadas das contribuições do terapeuta para os
resultados do tratamento, os dados sobre a eficácia dos prestadores têm o potencial de
melhorar a qualidade do atendimento. Vários estudos envolvendo grandes amostras
demonstraram que a eficácia individual do terapeuta é relativamente estável ao longo do
tempo e dos clientes (por exemplo, Kraus et al., 2016; Wampold & Brown, 2005; ver
também o Capítulo 2 deste volume). Os efeitos do terapeuta, portanto, parecem ser
previsíveis. Com base em dados do mundo real, as simulações sugerem que os tamanhos
dos efeitos do tratamento aumentariam significativamente ao combinar ou encaminhar os
clientes para os terapeutas mais eficazes. Por exemplo, Imel, Sheng, Baldwin e Atkins
(2015) conduziram uma simulação de Monte Carlo para examinar o impacto da remoção
de terapeutas com os piores resultados, definidos como aqueles com desempenho nos
5% mais pobres da amostra. Extrapolando ao longo de 10 anos, encontraram taxas de
resposta significativamente mais elevadas quando os terapeutas com menor desempenho
foram removidos e substituídos por uma amostra aleatória de terapeutas da população
com melhor desempenho, traduzindo-se em milhares de respondentes adicionais ao
tratamento ao longo do tempo. Embora os dados sobre terapeutas eficazes tenham até
agora sido baseados quase exclusivamente em medidas de sintomas (em oposição a
outros aspectos do funcionamento, como a reorganização da personalidade, que muitos
médicos orientados para o insight percebem como um importante foco de mudança),
vemos estes resultados empíricos como altamente significativos clinicamente e como
uma resposta muito convincente ao “e daí?” pergunta. Acreditamos também que esta e
outras descobertas sobre os efeitos do terapeuta (ver Capítulos 1, 2 e 3) fornecem uma base empírica para a nossa
310 Boswell et al.

pode ser feito com dados recolhidos através da monitorização rotineira dos resultados? Na nossa opinião, uma
forma de tal avaliação poder (e dever) ser utilizada é ajudar a identificar os terapeutas a quem mais queremos
encaminhar os clientes (não para ditar, mas para fornecer informações relevantes). Tal avaliação também pode
identificar os terapeutas que provavelmente serão mais eficazes com clientes específicos e os terapeutas que
provavelmente não servirão melhor clientes específicos (pelo menos na fase atual da sua carreira e/ou sem
formação e supervisão adicionais).
A identificação de diferenças estáveis de resultados entre prestadores e serviços já está a ser

aproveitada noutras áreas dos cuidados de saúde. Na medicina, os prestadores de tratamento e os sistemas
hospitalares são frequentemente classificados com base em critérios estabelecidos (http://www.leapfroggroup.org/),
e esta informação é divulgada de várias maneiras às partes interessadas e aos decisores (Scanlon, Lindrooth,
& Christianson , 2008). Os cuidados de saúde comportamental, no entanto, praticamente não receberam
atenção nesta área. Parece importante considerar a viabilidade e o mérito de usar métodos semelhantes, já que
os métodos existentes predominantes de encaminhar clientes para terapeutas são baseados em suposições
questionáveis, para dizer o mínimo (por exemplo, a disponibilidade, reputação ou conexão do terapeuta com um
fornecedor de referência).
Deve-se reconhecer que as estratégias para disponibilizar dados de eficácia para decisões de cuidados
de saúde são complexas, com muitas opções, mas poucas opções boas, pelo menos parcialmente devido à
diversidade de intervenientes (por exemplo, clientes, terapeutas, hospitais, pagadores, formadores, autoridades
estatais). conselhos de licenciamento). Por exemplo, embora as classificações de fornecedores on-line tenham
se tornado mais comuns, elas são normalmente baseadas em impressões gerais de clientes autosselecionados
que geram um certo número de “estrelas douradas” endossadas com validade altamente questionável (Boswell,
Constantino, Kraus, Bugatti, & Oswald , 2016).
Cada grupo de partes interessadas tem as suas próprias necessidades e interesses únicos na utilização
dos dados de eficácia do terapeuta, e estas necessidades e preocupações podem nem sempre estar alinhadas.
Além disso, cada parte interessada é confrontada com várias questões não resolvidas relativamente à utilização
de tais dados. Embora a discussão esteja longe de ser exaustiva, exploramos algumas das necessidades e dos
problemas enfrentados por quatro perspectivas críticas das partes interessadas: pagadores (por exemplo,
companhias de seguros), clientes, terapeutas e formadores. A consideração destas necessidades e problemas
distintos ajudará a esclarecer não só o que pode (e deve) ser feito com a monitorização de dados, mas também
o que não deve ser feito.
Pagadores
Os pagadores são motivados a melhorar a eficiência e a eficácia do tratamento. No panorama dos

cuidados de saúde em rápida mudança, os pagadores têm estado sob pressão crescente dos empregadores
autossegurados para hierarquizar as suas redes (Scanlon et al., 2008) e para exibir “boletins” de resultados
(Chernew, Gowrisankaran, & Scanlon, 2008). Em uma rede em camadas, os provedores de planos de saúde ou
implicações para a prática rotineira, política e treinamento 311

os hospitais são separados em diferentes níveis com base em métricas de custo e qualidade
estabelecidas. Nesse sistema, os indivíduos podem optar por procurar serviços de um
prestador ou hospital de nível inferior, mas serão responsáveis por um copagamento mais
elevado em relação à procura de serviços de um prestador ou hospital de nível 1. Tal como
mencionado anteriormente, os dados de qualidade dos sistemas hospitalares já estão a ser
utilizados para informar a tomada de decisões sobre cuidados de saúde a nível do cliente,
do empregador e do seguro. Alguém poderia argumentar que os dados sobre a eficácia do
terapeuta poderiam ser igualmente úteis e valiosos. Contudo, para ter um valor óptimo do
ponto de vista do ordenante, a recolha e o acesso a estes dados teriam de influenciar o
pagamento e os modelos de pagamento. Um movimento importante é pagar mais aos
fornecedores que demonstram resultados consistentemente positivos (Greene & Nash,
2008). Diferentes rótulos são usados para esta abordagem, incluindo pagamento por
desempenho e incentivos baseados em desempenho (Bremer, Scholle, Keyser, Knox
Houtsinger, & Pincus, 2008).
Esta abordagem, como discutiremos a seguir, suscita sérios receios aos fornecedores.
Do ponto de vista da saúde pública, pode-se argumentar que uma abordagem de pagamento
por desempenho com base em mudanças demonstradas poderia desincentivar os terapeutas
de atenderem clientes mais difíceis. A experiência clínica e a investigação revelam subgrupos
de clientes que demonstram trajetórias de mudança relativamente planas, mesmo após uma
dose significativa de tratamento. Pode ser que a terapia ofereça uma função estabilizadora
que reduza o risco de internação hospitalar ou de comportamentos autolesivos, em vez de
melhorias demonstráveis nos sintomas e no funcionamento com base em ferramentas de
medição padrão. Isto levanta uma preocupação compreensível em relação aos modelos de
pagamento baseados no desempenho. No entanto, poderiam ser construídos modelos que
se ajustassem às características do cliente associadas à resposta atenuada. Nestes modelos,
a trajetória dos clientes com pior prognóstico não seria comparada com a trajetória esperada
dos clientes motivados e menos prejudicados, porque estes não representariam um
benchmark relevante. A diminuição da frequência ou ausência de hospitalização também
pode funcionar como um indicador-chave de desempenho.
No entanto, uma série de questões críticas precisam de ser abordadas antes que os
modelos de pagamento e incentivos baseados no desempenho possam ser implementados
de forma segura e justa na prática da saúde mental, incluindo a fiabilidade e validade da
medição dos resultados e a selecção dos resultados que são de maior valor.
Por exemplo, os pagadores deveriam reembolsar os terapeutas por fornecerem um
tratamento estabelecido, baseado em evidências e com um alto nível de fidelidade e/ou por
demonstrarem melhorias funcionais significativas em clientes individuais com base em
medidas padronizadas de autorrelato? Não há dúvida de que existem limitações inerentes a
confiar apenas em medidas de autorrelato. Para turvar ainda mais as águas, os resultados
de Kraus, Castonguay, Boswell, Nordberg e Hayes (2011; ver também Kraus et al., 2016)
indicam que um “terapeuta melhor” é relativo aos problemas do cliente que se está tratando
e a um indivíduo terapeuta deve ser considerado
312 Boswell et al.

melhor combinados em vez de geralmente “melhores” em um sentido absoluto. Além disso, se

existir um bom terapeuta compatível, o sistema de referência dentro da rede do pagador precisaria
de acesso aos dados dos resultados dentro de quaisquer procedimentos de referência que o
pagador tenha em vigor (por exemplo, uma base de dados de referência on-line com distância
até a viagem e outros critérios de seleção).
Finalmente, no que diz respeito aos pagadores, podemos questionar-nos sobre a
importância de um efeito que parece explicar entre 5% e 8% da variação nos resultados dos
clientes. Os resultados de Imel et al. (2015) demonstram que a remoção de terapeutas com baixo
desempenho se traduz em milhares de respondedores adicionais ao tratamento, o que melhoraria
significativamente a saúde pública. Outras pesquisas (por exemplo, Kraus et al., 2016)
demonstram maiores tamanhos de efeito de resultados para terapeutas que são rotulados acima
da média com base em seus históricos de desempenho.
É certamente verdade que a importância das diferenças dos terapeutas deve ser ponderada no
contexto do que sabemos sobre outros factores do tratamento, tais como características do
cliente e efeitos das intervenções. A este respeito, a dimensão do efeito do terapeuta é notável e
não deve ser menosprezada. Além disso, se um pagador estiver na posição hipotética de escolher
entre prestar atenção às diferenças do terapeuta ou exigir o uso de tratamentos com suporte
empírico (ESTs), é consideravelmente mais rentável e logisticamente viável identificar terapeutas
eficazes com base em seu desempenho observado em medidas padronizadas do que seria para
confirmar a presença ou ausência da certificação EST do terapeuta e avaliar a adesão e
competência específicas da intervenção de forma contínua.
Clientes
Coletamos dados de pesquisas que demonstram que os clientes lutam para encontrar
terapeutas adequados e valorizam muito a ideia de usar informações sobre o desempenho do
terapeuta ao selecionar terapeutas (Boswell et al., 2016). No entanto, os clientes são mais
ambivalentes quanto à necessidade ou ao desejo de acesso direto às informações sobre a
eficácia do terapeuta. Embora especulativo, isto pode ocorrer porque os clientes estão menos
confiantes na sua própria capacidade de interpretar ou fazer uso das informações sobre o
desempenho do terapeuta. No entanto, o que fica claro a partir dos dados do inquérito é que uma
esmagadora maioria dos clientes quer garantias de que aqueles que os ajudam a encontrar o
terapeuta certo estão a utilizar esses dados, se os dados estiverem disponíveis.
Se conseguirmos identificar os efeitos do terapeuta em domínios de resultados específicos,
a investigação destaca as implicações dos resultados de orientar os clientes para terapeutas
mais eficazes (por exemplo, Imel et al., 2015), e as evidências preliminares citadas anteriormente
indicam que os clientes preferem usar tais informações. Da perspectiva do benefício e da
escolha do tratamento do cliente, podemos e devemos usar os dados de eficácia do terapeuta
para informar as decisões sobre cuidados de saúde mental. No entanto, outros resultados de
investigação sublinham a importância das preferências dos clientes e da

valores relativos que os clientes atribuem às diferentes características do tratamento. Por

exemplo, Swift e Callahan (2010) descobriram que os clientes estavam dispostos a
descontar uma percentagem significativa do apoio empírico da intervenção referenciada
para garantias de que poderiam desenvolver uma relação terapêutica positiva com os
terapeutas. Embora este estudo tenha focado nas atitudes em relação aos ESTs, as
implicações estendem-se logicamente aos “fornecedores apoiados empiricamente”. A
questão aqui é que os dados dos resultados não devem ser vistos como a única base para
encaminhamento ou correspondência. Em vez disso, os dados devem ser vistos como uma
fonte de informação para apoiar estas decisões cruciais (bem como outras decisões
importantes que devem ser tomadas uma vez iniciado o tratamento; ver Castonguay,
Barkham, Lutz, & McAleavey, 2013).
Além disso, não está claro quais métodos de disseminação e implementação de
informações sobre a eficácia dos prestadores são os ideais. Por exemplo, assim como
existem diversas listas de EST disponíveis na literatura, diversas versões de boletins
escolares poderiam ser estabelecidas por um plano de saúde, sistema hospitalar ou
associação comercial (por exemplo, Associação Americana de Psicologia). Além disso, se
houver classificações de eficácia relativa por categoria de problema (por exemplo, humor
versus uso de substâncias) ou outro sistema de classificação de domínio, como um cliente
sabe qual deles priorizar, especialmente quando a comorbidade do problema é a regra?
Terapeutas
O termo responsabilização tem sido usado extensivamente em discussões sobre

monitorização de resultados de rotina (ROM) e eficácia do terapeuta, mas os apelos a uma
maior responsabilização raramente se originam da perspectiva do terapeuta. É mais
provável que venham de especialistas em políticas, pagadores e clientes.
Compreensivelmente, os terapeutas têm preocupações em relação aos dados de
resultados, medição de desempenho e boletins escolares. Curiosamente, na mesma
pesquisa referenciada anteriormente (Boswell et al., 2016), os terapeutas relataram atitudes
geralmente positivas em relação à ROM. Na verdade, a maioria dos terapeutas acolheu
bem a ideia de ter um sistema que pudesse ajudá-los a “encontrar” clientes com os quais
tivessem grande probabilidade de sucesso. Da mesma forma, a maioria dos terapeutas
endossou a crença de que são mais ou menos eficazes com diferentes tipos de clientes.
Apoiando a necessidade de um sistema para ajudar os terapeutas na identificação
de clientes adequados, a pesquisa mostrou que os terapeutas tendem a superestimar sua
própria eficácia geral com os clientes, bem como sua eficácia em relação à de outros
terapeutas (por exemplo, Walfish, McAlister, O. 'Donnell e Lambert, 2012). As alternativas
tradicionais às informações sobre a eficácia do terapeuta baseadas em ROM incluem a
identificação de pares (ou autoidentificação) como especialista, mestre ou especialista em
uma área específica. Não é incomum que tais rótulos sejam conferidos aos desenvolvedores
de tratamentos. Mesmo quando um tratamento específico
314 Boswell et al.

eficácia demonstrada em pesquisas controladas, assume-se como certo que o

desenvolvedor do tratamento, em particular, é um terapeuta eficaz. Na ausência de um
acompanhamento sistemático dos resultados dos clientes deste terapeuta, esta afirmação
é altamente especulativa. Por exemplo, é improvável que todos os inventores de
dispositivos cirúrgicos sejam cirurgiões excepcionais, embora seja mais provável que sejam
são cirurgiões.
Em suma, tem sido historicamente uma prática comum fazer afirmações anedóticas
sobre a eficácia de alguém ou de outro terapeuta. Isto implica que a informação sobre a
eficácia do terapeuta é valorizada em algum nível. Parece razoável esperar que tais
afirmações se baseiem na melhor evidência empírica disponível. A disponibilidade de
tais evidências é em si uma questão crítica. Dependendo dos contextos clínicos que
levam certos terapeutas a utilizar a avaliação rotineira de resultados, os bancos de dados
de resultados podem incluir uma amostra seletiva de prestadores e clientes. Por exemplo,
terapeutas mais experientes que atendem principalmente clientes que pagam por conta
própria podem ter menos probabilidade de monitorar rotineiramente o progresso de seus
clientes e não seriam representados em repositórios de dados.
Independentemente do estágio profissional ou das práticas de pagamento típicas,
acreditamos que os terapeutas devem estar cientes de suas próprias áreas relativas de
pontos fortes e fracos; contudo, se os dados de eficácia individual do terapeuta forem
utilizados de uma forma que seja claramente prejudicial à subsistência dos terapeutas,
não haverá motivação para os terapeutas cooperarem. Por exemplo, a informação sobre
a eficácia do terapeuta poderia ser publicada para consumo do público em geral,
espelhando uma abordagem já implementada na medicina (Henderson & Henderson,
2010). No entanto, alertamos contra a publicação de dados de eficácia individual do
terapeuta. Em vez de focar nos pontos fortes dos terapeutas, acreditamos que isso
levaria a um foco maior nos pontos fracos dos terapeutas. Embora a eficácia do terapeuta,
normalmente medida, seja relativamente estável ao longo do tempo, há pesquisas
emergentes que sugerem que os terapeutas podem alcançar melhores resultados
quando se envolvem em atividades práticas mais deliberativas. Um estudo altamente
inovador de Chow et al. (2015) descobriram que o tempo relatado pelos terapeutas
dedicados ao envolvimento na prática deliberativa relacionada ao seu trabalho com os
clientes estava significativamente associado aos resultados dos seus clientes.
Curiosamente, não foram observadas associações significativas entre atividades
específicas (por exemplo, participar num workshop de formação) e resultados. No
entanto, a quantidade de esforço cognitivo relatado exercido durante a revisão das
gravações do terapeuta, por exemplo, foi significativamente correlacionada com o resultado.
Em outro exemplo, relatórios de resultados comparativos, que fornecem
informações sobre os resultados de um provedor ou ambiente em relação a um padrão
existente ou resultados semelhantes de um provedor ou ambiente, demonstraram que
uma instalação de tratamento de abuso de substâncias para pacientes internados de
adolescentes estava alcançando resultados abaixo do ideal na área. de violência e raiva
(Adelman, McGee, Power, & Hanson, 2005). Consequentemente, o programa buscou recursos adicionais

treinamento para lidar com a raiva. Quando o treinamento direcionado foi fornecido aos terapeutas do
programa, os resultados da violência melhoraram.
Estas descobertas destacam a importância de ter cautela ao responder à eficácia diferencial
observada entre os terapeutas. Se os terapeutas puderem melhorar os seus resultados num domínio
específico através de formação adicional e prática deliberativa, então pelo menos alguns que inicialmente
demonstram relativa ineficácia podem tornar-se terapeutas eficazes. Esta é uma das razões pelas quais
os sinais de alerta provenientes da monitorização de dados podem ser relevantes para alguns terapeutas
na fase atual da sua carreira (em geral ou no que diz respeito a tipos específicos de problemas clínicos).
Indiscutivelmente, o treinamento e a supervisão contínua pós-licença são tipicamente assistemáticos e
subestimados nos Estados Unidos. Direcionar os clientes para terapeutas mais adequados e que
demonstraram eficácia é apenas um lado da moeda. Os terapeutas que parecem ter dificuldades
precisarão de recursos adicionais de treinamento e supervisão.
Acreditamos que a publicação de dados pontuais sobre a eficácia do terapeuta acabaria por
impedir a adesão do terapeuta. Além disso, defendemos firmemente que deveria haver igual ênfase nas
políticas públicas para ajudar os terapeutas de baixo desempenho a melhorar as suas competências.
Treinadores
Os estudos de Chow et al. (2015) e Adelman et al. (2005) destacam as implicações de

treinamento do “aproveitamento” dos efeitos do terapeuta e da identificação de terapeutas eficazes. Ao
considerar as implicações de formação dos efeitos do terapeuta, levantamos mais uma vez a questão de
“os terapeutas são eficazes em que condições?” Por exemplo, pode acontecer que terapeutas eficazes
possuam um certo grau de competências interpessoais básicas, como a sintonia empática.
No entanto, se os terapeutas com uma sintonia empática muito elevada não tiverem as competências
ideais para ajudar os clientes a controlar comportamentos impulsivos e perigosos (em relação a si próprios
e/ou aos outros), os terapeutas poderão ter resultados piores com certos tipos de clientes (por exemplo,
clientes com problemas com abuso de substâncias ou violência). Esperamos que, entre a população de
todos os terapeutas, cada indivíduo possa possuir padrões diferenciais de pontos fortes e fracos nos
domínios de resultados (ou grupos de domínios) e nas diversas habilidades e atributos que estão
associados a bons resultados.
Quando juntamente com o acúmulo de resultados de pesquisas que apoiam a importância da

prática deliberativa e da supervisão estruturada para os resultados do cliente, bem como mudanças no
comportamento do terapeuta (por exemplo, Chow et al., 2015; Hill et al., 2015), acreditamos na utilidade
de rotineiramente avaliar os resultados do cliente e o processo de tratamento para apoiar o
desenvolvimento profissional não é mais uma questão de debate. Informações de resultados de referência
podem direcionar os terapeutas, independentemente do estágio de carreira, a se envolverem na prática
deliberativa ou a buscarem
316 Boswell et al.

consulta adicional e treinamento em áreas específicas de relativa ineficácia (Castonguay

et al., 2010). Por exemplo, os terapeutas que são relativamente ineficazes na melhoria dos
resultados do sono podem receber formação específica em intervenções do sono
baseadas em evidências através de programas de formação ou quando um workshop é
oferecido numa conferência profissional.
O acompanhamento dos resultados do terapeuta tem implicações adicionais no
desenvolvimento. Por exemplo, após um curto período de formação de pós-graduação,
os terapeutas em formação podem ter dados concretos que indicam que, em comparação
com outros terapeutas em formação que tratam clientes semelhantes, são menos eficazes
com clientes que apresentam problemas de abuso de substâncias. Esta informação
poderia motivar determinados terapeutas em formação a procurar experiências adicionais
de formação supervisionada com clientes que sofrem de abuso de substâncias e a
identificar o tratamento do abuso de substâncias como uma área que necessita de
formação adicional em aplicações de estágio pré-doutoral. Sem melhorias, esses terapeutas
em treinamento podem evitar totalmente o tratamento de clientes com abuso de substâncias.
USANDO O QUE SABEMOS E PODEMOS AVALIAR:

DESAFIOS E SOLUÇÕES
Nós nos concentramos nos desafios de identificar terapeutas eficazes e de fazer

uso das informações sobre a eficácia dos terapeutas. Nesta seção, focamos novamente
em alguns dos grandes desafios para integrar a atenção aos efeitos do terapeuta na
prática rotineira, no treinamento e nas políticas, bem como oferecemos soluções potenciais
com base em pesquisas existentes, tendências na área e nossa própria experiência.
Envolvendo terapeutas
Os terapeutas são cépticos quanto à forma como estes dados podem ser utilizados
e terão pouco incentivo para se envolverem na avaliação rotineira dos resultados ou dos
processos se os custos potenciais (reais e percebidos) forem demasiado elevados. De
uma perspectiva skinneriana, os terapeutas altamente eficazes deveriam ser recompensados
(por exemplo, com maior reembolso ou um fluxo de encaminhamento aprimorado), ou os
terapeutas ineficazes (por exemplo, os 4% sem domínio de resultados efetivos em Kraus
et al., 2011). ) ser punidos (por exemplo, removidos da lista de provedores preferenciais
de uma rede até documentarem melhorias)? Consistente com a visão de Skinner sobre o
impacto diferencial de vários tipos de contingências, acreditamos que um foco no reforço
positivo (ver Gates et al., 2005) e nos pontos fortes relativos dos terapeutas produzirá um
maior envolvimento. Mesmo que os terapeutas sejam temporariamente impedidos de tratar
clientes com um certo tipo de problema (por exemplo, depressão), eles ainda poderiam
tratar outros tipos de problemas (por exemplo, ansiedade) enquanto trabalham para aumentar

sua competência no tratamento da depressão. Isto sublinha que os terapeutas não são
globalmente eficazes ou ineficazes, mas são eficazes ou ineficazes sob certas
condições. Isto permite o reforço positivo de domínios eficazes e fornece marcadores
para formação adicional noutros domínios (um quadro que esperamos que promova o
envolvimento do terapeuta na monitorização e utilização dos resultados). Contudo,
serão necessários tempo e uma massa crítica de “experiências corretivas” relacionadas
com impactos positivos na prática dos terapeutas e nos resultados dos clientes antes
que a recolha e utilização de dados de eficácia se tornem uma prática padrão.
Socialização no Treinamento
Quando questionados sobre os factores que moldam a sua identidade profissional

e abordagem à psicoterapia, os terapeutas identificam frequentemente experiências
durante a formação de pós-graduação (por exemplo, supervisão; Goldfried, 2001). A
prática terapêutica e a supervisão durante o treinamento criam um esquema para a
condução da terapia, incluindo a reflexão sobre os problemas do cliente, como os
clientes mudam e os papéis do terapeuta e do cliente. Simplificando, se os terapeutas
em formação não estiverem expostos à integração da avaliação de rotina e da recolha
de dados no seu trabalho com os clientes ou no seu próprio desenvolvimento, será
menos provável que integrem a avaliação de rotina e a recolha de dados como
profissionais ou sejam receptivos a feedback atuarial. Embora estejamos especulando
aqui, os terapeutas sem tal exposição podem, em última análise, nutrir opiniões
negativas ou suspeitas em relação a tais práticas.
Quanto mais cedo os dados e o feedback da eficácia ao nível do terapeuta
(resultados e processos) forem introduzidos na formação dos terapeutas, mais provável
será que tal avaliação se torne parte da prática clínica rotineira dos terapeutas. Em
linha com as recomendações de Barkham, Lutz, Lambert e Saxon (Capítulo 1 deste
volume), uma solução potencial é a introdução precoce de autorreflexão e supervisão
orientadas por dados na formação de pós-graduação, que é transteórica e
transdiagnóstica ( Constantino, Boswell, Bernecker e Castonguay, 2013). A socialização
precoce a este nível de feedback pode não só aumentar o impacto da formação, mas
também promover atitudes positivas em relação aos cuidados baseados na medição.
Os diretores e supervisores de treinamento provavelmente verão benefícios em tornar
essa avaliação de rotina uma parte padrão do currículo de treinamento. No mínimo,
proporciona uma oportunidade para avaliação contínua do programa. Isto incluiria tornar
a revisão das informações provenientes da monitorização de rotina (processo e/ou
resultado) uma parte explícita da supervisão. A valorização de tais informações e
feedback por um supervisor pode servir como modelo para melhorar a capacidade de
resposta ao tratamento através de discussões sobre o que fazer e o que não fazer, em
resposta ao feedback obtido.
Dito isto, o uso de informações de eficácia relativa para direcionar experiências
de práticas deliberativas não se limita à formação de pós-graduação dos terapeutas.
318 Boswell et al.

Em vez disso, imaginamos que essas informações estejam diretamente ligadas às

experiências de educação continuada como profissional. Na verdade, a prática reflexiva/
autoavaliação é uma referência de competência de acordo com a American Psycho-logical
Association (Kaslow et al., 2009). A validade desta abordagem para treinamento e
desenvolvimento profissional depende do uso de parâmetros de desempenho que controlem
as características do cliente que estão sistematicamente relacionadas ao resultado, mas
que não estão sob controle dos terapeutas (ou seja, ajuste de risco, gravidade inicial).
Integração de sistemas e partes interessadas
É uma tarefa complexa pesar todas as opções potenciais de seleção de prestadores,

que incluem coisas como a oferta de terapeutas locais; as habilidades, pontos fortes e fracos
relativos dos terapeutas; as necessidades e problemas únicos de cada cliente; e a
capacidade atual de cada terapeuta (por exemplo, listas de espera), entre outros fatores. A
comunicação eficaz é vital e, em última análise, a informação deve chegar aos decisores
relevantes.
Não vemos como o acesso direto ao consumidor ou mesmo a fontes de referência direta
aos dados brutos de eficácia do terapeuta será a maneira mais eficiente de melhorar os
resultados da população. Portanto, uma solução exigirá algum tipo de “sistema especializado”,
seja o uso de um sistema especializado informatizado e/ou um especialista em cuidados de
saúde (por exemplo, um médico de cuidados primários) que possa ajudar os clientes a
interpretar os dados.
Prevemos o seguinte uso de dados de eficácia do terapeuta que atendam às diversas
necessidades previstas dos principais interessados. Os clientes que desejassem um
encaminhamento com base científica para um terapeuta adequado fariam sua primeira
avaliação multidimensional dos resultados, não apenas antes do início do tratamento, mas
também antes de o encaminhamento ser feito. Para uma aplicação em todo o sistema em
todo um plano de saúde usando o mesmo sistema de resultados, isso poderia funcionar no
site do pagador, onde o pagador lista e ajuda os clientes a encontrar especialistas, onde o
sistema está conectado a um consultório médico de cuidados primários e onde o cliente –A
correspondência do terapeuta pode ser concluída on-line antes da visita do cliente ao
consultório médico. Para aplicações mais localizadas, o sistema poderia estar inserido em
uma clínica de grupo, em um sistema comunitário de saúde mental ou em uma clínica
hospitalar, onde os clientes deveriam ser combinados com os terapeutas dentro do ambiente
de prática localizada.
Os resultados desta avaliação seriam pontuados por um sistema de processamento
central e aumentados com uma lista de terapeutas adequados. Esta lista pode ser
geograficamente ilimitada (no caso da telemedicina) ou tão restrita quanto o cliente exigir
(por exemplo, a poucos quarteirões de uma paragem de transporte público). Também
incluiria todos os filtros típicos para itens como tipo de seguro aceito, idade do terapeuta e
grau/orientação do terapeuta. O retorno

poderia encorajar o usuário a flexibilizar seus critérios para que pelo menos três opções sejam
entregues, permitindo a escolha. Os pagadores poderiam receber um sinal de que um terapeuta (ou
uma pequena lista de terapeutas) era “adequado”, desencadeando uma taxa de reembolso mais alta
sugerida para provedores de rede de primeira linha. Os terapeutas seriam incentivados a participar
porque os seus pontos fortes seriam recompensados com salários mais elevados e receberiam
automaticamente referências que estão na sua “casa do leme”. Com financiamento do Patient-
Centered Outcomes Research Institute, estamos conduzindo um estudo de método misto, incluindo
um ensaio clínico randomizado, para examinar a viabilidade e o impacto desta abordagem. Até onde
sabemos, este será o primeiro ensaio clínico randomizado para um processo de encaminhamento em
qualquer área da medicina e poderá lançar luz sobre como os cuidados de saúde podem ser
melhorados através da criação de aplicações reais de dados de efeitos do terapeuta. Este estudo será
baseado na maior prática ambulatorial de cuidados primários da Nova Inglaterra, mas a mesma
metodologia deve ser aplicável a todos os ambientes descritos anteriormente.
Decisores políticos
Finalmente, manter os decisores informados para que as políticas adoptadas tenham uma
base empírica e resultem em benefícios suficientes para as partes interessadas relevantes representa
um desafio fundamental. Por exemplo, se os clientes não valorizam as informações sobre o
desempenho do terapeuta ou a correspondência baseada no domínio do problema, então não estarão
motivados para aceder a um “sistema especializado”. Simplesmente não sabemos se, em relação a
outras características do terapeuta (por exemplo, experiência), os clientes prefeririam ser designados
ou encaminhados para terapeutas com base na eficácia do terapeuta.
Isto deve ser investigado, assim como a possibilidade de que a qualidade da relação terapêutica
possa superar as apreensões iniciais que os clientes possam ter sobre a forma como foram
encaminhados aos terapeutas.
Outro exemplo importante vem da literatura sobre adesão-competência.
Um elevado nível de adesão e competência na aplicação de um tratamento baseado em evidências
não garante um melhor resultado para o cliente (Webb, DeRubeis, & Barber, 2010), mas os conselhos
estaduais de licenciamento parecem estar mais focados na fidelidade do terapeuta do que na eficácia
do terapeuta. Estes estão longe de ser mutuamente exclusivos e podem muitas vezes estar
positivamente correlacionados; no entanto, os decisores políticos devem ser informados sobre as
complexidades dos resultados dos tratamentos de saúde comportamental. Isso exigirá contribuições
não apenas de pesquisadores, mas também de terapeutas e clientes.
Consequentemente, uma solução é apoiar a participação activa de diversas partes interessadas nesta
discussão contínua. Além disso, as próprias intervenções de implementação e iniciativas políticas
podem ser um foco de investigação (Boswell, Kraus, Miller, & Lambert, 2015).
320 Boswell et al.

CONCLUSÃO
Em resposta ao “e daí?” questão colocada ao longo deste capítulo, acreditamos

que os dados do efeito do terapeuta podem ter um lugar importante na transformação
e melhoria do sistema de saúde. Acreditamos que as implicações positivas dos efeitos
do terapeuta para a prática rotineira, o treinamento e as políticas serão maximizadas
pela adoção de uma abordagem multidimensional e panteórica à medição que envolve
diversos domínios de resultados e processos. Por exemplo, o trabalho futuro deverá dar
prioridade à identificação e medição de processos e resultados que estejam mais
directamente ligados às terapias psicodinâmicas e humanísticas, tais como o
melhoramento do funcionamento reflexivo e da auto-actualização. Embora a
monitorização de dados nunca deva ser vista como a única base para decisões sobre
cuidados de saúde mental, acreditamos que pode fornecer informações para melhorar a
prática de encaminhamento, os programas de formação e as rotinas de supervisão, bem
como para maximizar e melhorar a eficácia do terapeuta. Além disso, acreditamos que a
tomada de decisões e as iniciativas políticas que são informadas pelos efeitos observados
do terapeuta devem concentrar-se nos pontos fortes relativos dos terapeutas e na
divulgação de informações facilmente interpretáveis para as partes interessadas relevantes.
Por outro lado, a relativa ineficácia observada deverá desencadear recursos de formação
e consulta específicos para prestadores e sistemas de cuidados.
Claro, tudo isso é mais fácil de falar do que fazer. Terminamos este capítulo
depois de termos levantado mais perguntas do que respostas. Será necessário um
trabalho considerável para perceber as implicações potenciais dos efeitos do terapeuta.
Por exemplo, as partes interessadas devem examinar cuidadosamente o valor relativo
dos diferentes domínios de resultados e processos onde a identificação das diferenças
do terapeuta é mais significativa. Os resultados baseados em sintomas podem ser mais
relevantes em certos contextos ou abordagens de psicoterapia, enquanto outras
construções psicológicas (por exemplo, auto-realização) podem ser mais importantes
em outros. Além disso, são extremamente necessárias pesquisas sobre os resultados,
no nível do cliente, de incentivos baseados no desempenho para terapeutas ou,
inversamente, sobre o uso de penalidades para terapeutas por falta de eficácia
demonstrada. Na nossa opinião, a melhor forma de enfrentar estes desafios e encontrar
soluções viáveis e sustentáveis que possam melhorar os cuidados de saúde é persegui-
los através de parcerias activas entre investigadores, terapeutas, clientes e decisores políticos.
REFERÊNCIAS
Adelman, R., McGee, P., Power, R. e Hanson, C. (2005). Reduzindo a raiva de clientes adolescentes
em uma instalação residencial de tratamento de abuso de substâncias. Jornal da Comissão
Conjunta sobre Qualidade e Segurança do Paciente, 31, 325–327.


297). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Boswell, JF, Constantino, MJ, Kraus, DR, Bugatti, M., & Oswald, J. (2016).
A crescente relevância dos dados de resultados coletados rotineiramente para a tomada de
decisões em cuidados de saúde mental. Administração e Política em Saúde Mental, 43, 482–491.
Boswell, JF, Kraus, DR, Miller, SD e Lambert, MJ (2015). Implementando monitoramento de

resultados de rotina na prática clínica: benefícios, desafios e soluções. Pesquisa em
psicoterapia, 25, 6–19. http://dx.doi.org/10.1080/
10503307.2013.817696
Bremer, RW, Scholle, SH, Keyser, D., Knox Houtsinger, JV e Pincus, HA

(2008). Pague pelo desempenho em saúde comportamental. Serviços Psiquiátricos, 59, 1419–
1429. http://dx.doi.org/10.1176/ps.2008.59.12.1419
Castonguay, LG, Barkham, M., Lutz, W., & McAleavey, A. (2013). Pesquisa orientada para a prática.
Em MJ Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia e mudança de comportamento de Bergin e
Garfield (6ª ed., pp. 85–133). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Chernew, M., Gowrisankaran, G., & Scanlon, DP (2008). Aprendizagem e o valor da informação:
Evidências dos boletins dos planos de saúde. Jornal de Econometria, 144, 156–174. http://
dx.doi.org/10.1016/j.jeconom.2008.01.001
WP (2015). O papel da prática deliberada no desenvolvimento de psicoterapeutas altamente
eficazes. Psicoterapia, 52, 337–345. http://dx.doi.org/10.1037/
pst0000015
Integração responsiva ao contexto como estrutura para psicoterapia unificada e ciência clínica:
Considerações conceituais e empíricas. Jornal de Psicoterapia Unificada e Ciência Clínica, 2,
1–20.
Gates, LB, Klein, SW, Akabas, SH, Myers, R., Schawager, M., & Kaelin-Kee, J.
(2005). Financiamento baseado em resultados para serviços profissionais e emprego de
pessoas com problemas de saúde mental. Serviços Psiquiátricos, 56, 1429–1435. http://
dx.doi.org/10.1176/appi.ps.56.11.1429
Goldfried, Sr. (Ed.). (2001). Como os terapeutas mudam: Reflexões pessoais e profissionais.
10.1037/10392-000
Greene, SE e Nash, DB (2008). Pagamento por desempenho: uma visão geral da literatura. American
Journal of Medical Quality, 24, 140–163. http://dx.doi.
org/10.1177/1062860608326517
Henderson, A. e Henderson, S. (2010). Fornecimento de dados de desempenho de um cirurgião para

pessoas que consideram uma cirurgia eletiva. Banco de Dados Cochrane de Revisões
Sistemáticas, 11, CD006327. Publicação online avançada.
322 Boswell et al.

Hill, CE, Baumann, E., Shafran, N., Gupta, S., Morrison, A., Rojas, AE,. . .
Gelso, CJ (2015). O treinamento é eficaz? Um estudo sobre aconselhamento de
doutorandos em psicologia em uma clínica de treinamento psicodinâmico/interpessoal.
Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 62, 184–201. http://dx.doi.org/10.1037/cou0000053
Imel, ZE, Sheng, E., Baldwin, SA e Atkins, DC (2015). Removendo terapeutas de desempenho
muito baixo: uma simulação de retenção baseada em desempenho em psicoterapia.
Psicoterapia, 52, 329–336. http://dx.doi.org/10.1037/pst0000023
Kaslow, NJ, Grus, CL, Campbell, LF, Fouad, NA, Hatcher, RL e Rodolfa, ER (2009). Kit de
ferramentas de avaliação de competências para psicologia profissional.
Formação e Educação em Psicologia Profissional, 3, S27–S45. http://dx.doi.org/
10.1037/a0015833
LG (2016). Prever a eficácia do terapeuta a partir de suas próprias evidências baseadas
na prática. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84, 473–483. http://dx.doi.org/
10.1037/ccp0000083
Scanlon, DP, Lindrooth, RC e Christianson, JB (2008). Orientando pacientes
para hospitais mais seguros? O efeito de uma rede hospitalar escalonada nas internações
hospitalares. Pesquisa de Serviços de Saúde, 43, 1849–1868. http://dx.doi.org/10.1111/
j.1475-6773.2008.00889.x
Swift, JK e Callahan, JL (2010). Uma comparação das preferências do cliente para apoio
empírico de intervenção versus variáveis terapêuticas comuns. Jornal de Psicologia
Clínica, 66, 1217–1231. http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20720
Walfish, S., McAlister, B., O'Donnell, P., & Lambert, MJ (2012). Uma investigação do viés de
autoavaliação em profissionais de saúde mental. Relatórios Psicológicos, 110, 639–644.
http://dx.doi.org/10.2466/02.07.17.PR0.110.2.639-644
Wampold, BE e Brown, GS (2005). Estimando a variabilidade nos resultados
atribuível aos terapeutas: Um estudo naturalista dos resultados no cuidado gerenciado.
Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 73, 914–923. http://dx.doi.
org/10.1037/0022-006X.73.5.914
do tratamento: uma revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 78,
200–211. http://dx.doi.org/10.1037/a0018912

17
EFEITOS DO TERAPEUTA: INTEGRAÇÃO
E CONCLUSÕES
CLARA E. HILL E LOUIS G. CASTONGUAY
Depois de escritos os capítulos anteriores deste livro, realizamos uma reunião

com um grande número de autores que contribuíram para eles para determinar o que
sabemos sobre os efeitos do terapeuta e o que poderia ser feito para melhorar nossa
compreensão sobre eles. A discussão foi animada, dado que os pesquisadores
envolvidos variaram em orientação teórica, envolvimento na prática clínica e métodos
de pesquisa preferidos (por exemplo, qualitativos, quantitativos). Havia essencialmente
dois campos: aqueles que acreditavam que um fenômeno de efeitos terapêuticos
havia sido detectado e estabelecido através de métodos estatísticos sofisticados, e
aqueles que eram mais cautelosos e céticos sobre o estado do nosso conhecimento,
dados os muitos problemas metodológicos e clínicos com a pesquisa a ser realizada. data.
Gostaríamos de agradecer às pessoas que participaram da sessão onde chegamos às conclusões apresentadas
neste capítulo. Eles revisaram este capítulo e forneceram sugestões para garantir que todas as perspectivas
fossem incluídas. Em ordem alfabética, são Timothy Anderson, Jacques P. Barber, James F. Boswell, Franz
Caspar, Michael J. Constantino, Barry A. Farber, Charles J. Gelso, Marvin R. Goldfried, Jeffrey A.
Hayes, Martin grosse Holtforth , Sarah Knox, David R. Kraus, Michael J. Lambert, Wolfgang Lutz, J.
Christopher Muran, Michelle G. Newman, Jeremy D. Safran, William B. Stiles, Bruce E. Wampold e
Abraham W. Wolf.
http://dx.doi.org/10.1037/0000034-018
325
Bruce Wampold, um dos participantes, observou que a discussão sobre os efeitos

do terapeuta foi acalorada porque o tema é altamente pessoal. Dado que todos os
presentes passaram muitos anos em treinamento para se tornarem terapeutas, a maioria
atualmente eram terapeutas, e a maioria também supervisionava terapeutas em
treinamento, foi um desafio lidar com as descobertas relacionadas aos efeitos do
terapeuta. Apesar do peso profissional, se não existencial, dessas questões, todos os
pontos de vista foram respeitosamente ouvidos e valorizados.
No capítulo final deste volume integramos as perspectivas expostas durante o
nosso encontro. Foram consideradas três questões: Como são definidos os efeitos do
terapeuta e quais são as evidências dos efeitos do terapeuta? Quais variáveis do
terapeuta podem explicar os efeitos do terapeuta? E quais são os próximos passos na
pesquisa sobre os efeitos do terapeuta? Embora não os tenhamos discutido em nossa
reunião, há também implicações claras para a pesquisa sobre os efeitos do terapeuta,
que também abordaremos neste capítulo.
EFEITOS DO TERAPEUTA
Por definição, os efeitos do terapeuta estão presentes quando alguns terapeutas

alcançam consistentemente um desempenho superior e outros alcançam
consistentemente um desempenho pior do que outros terapeutas. Embora os efeitos do
terapeuta possam surgir para muitas variáveis, estamos mais interessados nos efeitos
do terapeuta refletidos nas mudanças na saúde mental do cliente (por exemplo, alívio
dos sintomas, funcionamento interpessoal, desempenho do papel social, bem-estar,
qualidade de vida), de modo que alguns terapeutas obtêm melhores resultados para
os clientes (em termos de melhoria psicológica) do que outros. Além disso, como
resumiram Constantino, Boswell, Coyne, Kraus e Castonguay (Capítulo 3), os terapeutas
podem ter pontos fortes e fracos relativos no tratamento de diferentes tipos de problemas
de saúde mental dentro dos seus próprios casos.
Diferenças entre terapeutas têm sido observadas desde o início do campo da
psicoterapia. Também houve pesquisas consideráveis sobre variáveis do terapeuta (ver
a revisão em Beutler et al., 2004). No entanto, o recente aumento de interesse neste
fenómeno deve-se a resultados de análises estatísticas sofisticadas (por exemplo,
modelação linear hierárquica [HLM]) envolvendo um grande número de terapeutas e
clientes. O HLM é particularmente apropriado para pesquisas em psicoterapia porque
modela como os clientes estão aninhados nos terapeutas. O aninhamento é
especialmente importante para compreender variáveis como a aliança e o resultado, à
medida que clientes e terapeutas contribuem para os efeitos. O HLM permite
desemaranhar estatisticamente as contribuições de clientes e terapeutas para a aliança,
o que permite então determinar como essas duas fontes predizem o resultado.
Como observaram Barkham, Lutz, Lambert e Saxon (Capítulo 1), um conjunto
substancial de pesquisas usando análises HLM estabeleceu que cerca de 5% para
326 colina e castonguay

8% da variabilidade no resultado do cliente é atribuível aos terapeutas. Embora menor que a

proporção de variabilidade atribuível aos clientes, Barkham et al. sugeriram que esta proporção
é importante estatisticamente e clinicamente, indicando que alguns terapeutas são
consistentemente melhores e alguns são consistentemente piores que outros. Esses efeitos
do terapeuta parecem ser mais pronunciados em clientes que são mais desafiadores e
angustiados em relação a outros clientes que funcionam melhor.
As principais advertências a estas descobertas sobre os efeitos do terapeuta, no

entanto, são que o nosso conhecimento atual sobre os efeitos do terapeuta se baseia
principalmente em populações, abordagens de tratamento, medidas e métodos específicos.
Por outras palavras, a maior parte desta investigação foi conduzida em bases de dados muito
grandes que normalmente envolvem centros de aconselhamento universitários ou clientes de cuidados geridos.
Portanto, os dados podem não ser representativos dos clientes atendidos em psicoterapia de
longo prazo. Da mesma forma, mais dados estão disponíveis para tratamentos de curto prazo,
manualizados e cognitivo-comportamentais do que para tratamentos orientados para o insight
de longo prazo. Além disso, a maioria das medidas utilizadas para avaliar os resultados
envolve o auto-relato do cliente sobre a sintomatologia, o desempenho do papel social e o
funcionamento interpessoal, enquanto as medidas associadas à psicologia profunda
(por exemplo, defesas, estrutura de caráter, significado da vida) raramente foram avaliados
(embora, se esses construtos puderem ser avaliados de forma confiável, poderão ser
examinados quanto aos efeitos do terapeuta). Finalmente, grande parte desta investigação
não considerou a complexidade do processo de mudança, tal como o entrelaçamento das
variáveis do terapeuta e do cliente e os muitos moderadores e mediadores da mudança.
Gostaríamos de notar que esta falta de inclusão de populações específicas, abordagens de
tratamento, medidas e métodos não é uma falha dos métodos estatísticos, que são de facto
neutros em termos de valor, mas surge mais porque muitas das complexidades da situação
terapêutica não foram foram validamente medidos e incluídos nas análises.
Uma advertência adicional é que os efeitos do terapeuta demonstrados pelo HLM

podem refletir diferenças na capacidade ou tendência dos terapeutas de “fazer a coisa certa
no momento certo”, de forma responsiva, onde a coisa certa varia de acordo com as mudanças
nas necessidades do cliente, na abordagem terapêutica e em outras circunstâncias. Nesse
caso, não se esperaria que variáveis que simplesmente descrevem as características e
comportamentos do terapeuta fossem preditivas de resultados. As variáveis que avaliam os
terapeutas ou o processo (isto é, consideram se as ações e o momento foram apropriados)
tendem a ter mais sucesso na previsão do resultado.
Portanto, os resultados atuais dos efeitos do terapeuta devem ser interpretados com
cautela, dadas essas advertências. Com estas advertências em mente, contudo, podemos
afirmar que temos evidências consideráveis sobre o papel que os terapeutas desempenham
na melhoria do cliente. A Tabela 17.1 resume as descobertas sobre a variação dos resultados
explicada pelos efeitos do terapeuta, bem como algumas das implicações clínicas derivadas
desses resultados.
integração e conclusões 327

328
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integração e conclusões
329
VARIÁVEIS DO TERAPEUTA QUE PODEM SER CONTADAS

PARA EFEITOS TERAPEUTA
Temos três conjuntos de descobertas a considerar aqui. O primeiro conjunto

envolve dados sobre variáveis do terapeuta coletados antes do desenvolvimento das
análises HLM, normalmente usando análises correlacionais simples e não considerando
que os clientes estão aninhados dentro dos terapeutas. O segundo conjunto inclui
dados sobre variáveis do terapeuta associadas aos efeitos do terapeuta, nos quais as
contribuições dos clientes e dos terapeutas para os resultados são desemaranhadas
usando HLM. O terceiro conjunto envolve muitos candidatos potenciais a variáveis
terapeutas que ainda não foram adequadamente testadas como determinantes dos
efeitos entre terapeutas com análises HLM.
Dados sobre variáveis do terapeuta antes da hierarquia

Análises de Modelagem Linear
Com base em décadas de pesquisa sobre variáveis do terapeuta, Norcross (2002,

2011) compilou evidências consideráveis sobre variáveis de relacionamento (processo)
que têm sido associadas aos resultados do cliente. Esses resultados tendem a ser
baseados em análises correlacionais totais de variáveis de relacionamento em relação
aos resultados do cliente. Como observado anteriormente, essas análises correlacionais
não conseguem desembaraçar a variabilidade dentro do terapeuta (entre clientes), a
variabilidade entre terapeutas ou a interação entre a variabilidade dentro do terapeuta e
entre terapeutas nas correlações entre variáveis de relacionamento e resultados.
Nessas revisões, Norcross demonstrou que há evidências de que as seguintes variáveis
relacionadas ao terapeuta estão relacionadas a resultados positivos: aliança, coesão,
empatia, consenso de metas e colaboração, consideração e afirmação positivas,
congruência/genuinidade, coleta de feedback do cliente, reparação rupturas de alianças,
gerenciando contratransferência, auto-revelação e interpretações relacionais.
Embora nenhuma dúvida tenha sido expressa na reunião sobre a relação entre
as variáveis do processo (por exemplo, a empatia do terapeuta) e o resultado do cliente,
alguns participantes notaram que a pesquisa conduzida na maioria delas até agora não
mostrou, estatisticamente, que elas são responsáveis pela razão pela qual alguns
terapeutas são melhores que outros (ver Capítulo 3). Deve-se notar, além disso, que
algumas variáveis do terapeuta são difíceis de incluir nas análises HLM porque não é a
frequência da variável que importa, mas sim o tempo e a qualidade, e estas
considerações contextuais são muito mais difíceis de medir e incluir nas análises
estatísticas. Um bom exemplo é a auto-revelação do terapeuta, pois não é a frequência
da auto-revelação que importa em termos de eficácia, mas sim o tipo, o momento, a
qualidade e o contexto (ver Pinto-Coelho, Hill, & Kivlighan, 2016, para um exemplo de
estudo de métodos mistos de auto-revelação).

Dados sobre variáveis do terapeuta a partir de análises estatísticas multiníveis
Wampold, Baldwin, Holtforth e Imel (Capítulo 2) e Constantino, Boswell, Coyne,

Kraus e Castonguay (Capítulo 3) indicaram que há boas evidências de várias análises
HLM de que a capacidade do terapeuta de estabelecer uma aliança terapêutica e
demonstrar habilidades interpessoais facilitadoras é responsável pela eficácia
diferencial do terapeuta. Além disso, Wampold et al. citou evidências mais limitadas
(ou seja, ainda não há estudos suficientes de diferentes equipes de pesquisa) sobre a
dúvida do terapeuta e o envolvimento na prática deliberada. Estas descobertas
reflectem o estado actual do que sabemos, quantitativamente, sobre o que explica os
efeitos do terapeuta – o que explica o facto de alguns terapeutas serem melhores e
alguns serem piores do que outros (estas descobertas e algumas das suas implicações
clínicas são apresentadas na Tabela 17.1). É importante ressaltar, porém, que o
trabalho sobre os preditores de diferenças sistemáticas nos resultados dos terapeutas,
no nível do terapeuta, está apenas começando. Não só é necessário examinar mais
variáveis, como também é necessário replicar os resultados existentes. Ressaltando a
necessidade de replicação, Constantino et al. apontaram que a contribuição do
terapeuta para a qualidade da aliança é variável entre os estudos, o que significa que
a aliança pode não ser um indicador consistentemente bom de como terapeutas mais
versus menos eficazes alcançam o seu estatuto de eficácia pessoal.
Além disso, diversas variáveis do terapeuta – idade, sexo, raça/etnia, orientação
teórica, experiência ou formação profissional – foram observadas por Wampold et al.
(Capítulo 2) como não prevendo os efeitos do terapeuta nas análises HLM, como
semelhante aos resultados da pesquisa não-HLM (ver Beutler et al., 2004).
Apressamo-nos a dizer, no entanto, que existe considerável controvérsia sobre a
evidência relacionada com algumas destas variáveis, particularmente a experiência,
dado que estudos transversais e um estudo longitudinal intensivo (Goldberg et al.,
2016) não encontraram efeitos de experiência, e ainda outros (Hill, Spiegel, Hoffman,
Kivlighan, & Gelso, no prelo) notaram grandes problemas com a definição e medição
da experiência.
Potenciais variáveis do terapeuta que podem estar

relacionadas à eficácia do terapeuta
Muitas variáveis adicionais no nível do terapeuta que são candidatas potenciais

para determinar os efeitos do terapeuta são apresentadas nos capítulos deste livro.
A evidência para estas variáveis vem principalmente da prática clínica e da formação
do terapeuta, bem como de evidências baseadas em pesquisas não restritas ao
paradigma de usar os resultados do cliente como a única variável dependente ou com
base em análises que isolam a contribuição dos terapeutas, como é feito com HLM. A
Tabela 17.2 mostra uma descrição resumida para cada capítulo de como essas
respectivas variáveis do terapeuta podem estar ligadas aos efeitos do terapeuta na adaptação.

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processos e resultados do tratamento, bem como implicações sobre como os terapeutas podem
melhorar sua própria eficácia.
Algumas dessas variáveis são traços ou características de personalidade estáveis, como
o estilo de apego do terapeuta (Capítulo 7); ou criatividade, abertura e flexibilidade (Capítulo
12). O resto são variáveis situacionais que variam de acordo com o contexto, como
77 competências técnicas (Capítulos 8 e 13);

77 competências relacionais (Capítulos 6 e 8);
77 habilidades conceituais (Capítulo 8);
77 consciência cultural (Capítulos 8 e 9);
77 capacidade de resposta às necessidades do cliente (Capítulo 4);
77 atenção às experiências internas/reações emocionais (Capítulos 6 e 10);
77 presença (Capítulo 5);

77 automatização de competências básicas, competências superiores em
competências complexas, tais como processamento de informação e reações
apropriadas a situações complexas, prática deliberada de competências,
utilização de feedback (Capítulo 11);
77 humor, se usado de maneira genuína e adequado às necessidades pessoais do terapeuta.
cidade (Capítulo 15); e
77 promover o envolvimento do cliente em atividades relacionadas com o
tratamento (Capítulo 14).
É claro que existem muitas outras variáveis potencialmente relevantes do terapeuta que
não foram abordadas nos capítulos deste livro (por exemplo, uso do imediatismo, compaixão,
esgotamento, humildade, curiosidade, capacidade de persuasão/confiança).
IMPLICAÇÕES DOS EFEITOS DO TERAPEUTA
Como mencionado anteriormente, diversas implicações clínicas foram derivadas das

pesquisas atuais sobre os efeitos do terapeuta (ver Tabela 17.1). Boswell, Kraus, Constantino,
Bugatti e Castonguay (Capítulo 16) identificaram implicações adicionais relacionadas a
diferentes facetas da prática de saúde mental; estas implicações e alguns dos desafios
envolvidos na sua implementação estão resumidos na Tabela 17.3. Por exemplo, dado que a
variabilidade na eficácia do terapeuta nos resultados do cliente (em relação a outros terapeutas
em geral, e no que diz respeito a diferentes tipos de resultados no próprio número de casos)
pode ser detectada com dados de monitorização de resultados de rotina, podemos usar esses
dados para informar o encaminhamento dos clientes ao terapeuta com maior probabilidade de
sucesso. Essa correspondência baseada em evidências pode ser especialmente importante
para clientes com baixo funcionamento ou para tipos específicos de resultados, onde a pessoa
do

TABELA 17.3
Resumo do capítulo deste volume que descreve as implicações dos efeitos do
terapeuta nas diferentes facetas da prática de saúde mental
Capítulo Implicações para a prática de saúde mental
16 Com base na monitorização dos resultados do tratamento, a investigação demonstrou

que os terapeutas apresentam padrões de eficácia relativamente estáveis.
A avaliação dos resultados do terapeuta em ambientes de prática rotineira pode
fornecer informações úteis para identificar os pontos fortes e as limitações
do terapeuta em vários clientes, orientar as práticas de encaminhamento e
atribuições de casos, bem como para melhorar a supervisão e o desenvolvimento
profissional durante e após o treinamento. No entanto, a implementação bem-
sucedida da monitorização dos resultados exige que se preste atenção às diversas
necessidades e preocupações dos vários intervenientes no campo da saúde mental
(pagadores, clientes, terapeutas e formadores), bem como aos vários desafios que
se esperam no dia-a-dia. trabalho clínico (engajamento do terapeuta), treinamento
(socialização para feedback dos resultados), funcionamento da organização (gestão
e interpretação dos dados dos resultados) e formulação de políticas (informar os
tomadores de decisão sobre dados empíricos sobre os efeitos do terapeuta).
O terapeuta parece ter uma influência mais pronunciada no resultado do tratamento.

Como exatamente disseminar informações sobre a eficácia pessoal do terapeuta, entretanto,
permanece uma questão aberta e empírica.
Além disso, se pudermos identificar características específicas e consistentes no
nível do terapeuta que são responsáveis pela eficácia diferencial entre os terapeutas,
poderemos selecionar estudantes para programas de treinamento de terapeutas usando
essas variáveis como critérios. Da mesma forma, se pudermos identificar comportamentos
específicos e consistentes no nível do terapeuta que são responsáveis pela eficácia
diferencial entre os terapeutas, poderemos implementar treinamento direcionado sobre
essas ações para terapeutas novatos e experientes (lembrando que a experiência, conforme
medida atualmente, não explica diferenças na eficácia do terapeuta; Capítulo 2).
Finalmente, a consciência dos efeitos do terapeuta (em relação a si próprio e aos
outros) pode ajudar os médicos a gerir os seus próprios serviços clínicos de uma forma que
contrarie o preconceito inerente e a sobrestimação da eficácia geral. Como é uma
impossibilidade estatística que todos os terapeutas estejam acima da média, rastrear e
digerir os dados dos resultados parece útil. Claro, como Boswell et al. (Capítulo 16), muitas
questões permanecem sem resposta no que diz respeito à otimização dos cuidados baseados em medições.
PRÓXIMOS PASSOS NA PESQUISA SOBRE OS EFEITOS DO TERAPEUTA
Na reunião, houve forte consenso sobre os próximos passos da pesquisa sobre os

efeitos do terapeuta. Além de defender que a área veja os terapeutas como um foco crucial
da pesquisa em psicoterapia (além do tratamento

e cliente, ver Capítulo 1), talvez o sentimento mais forte tenha sido expresso no sentido de
encorajar a investigação utilizando muitos paradigmas. Nesta fase da pesquisa, acreditamos
firmemente que é necessário o uso de múltiplos designs e métodos.
Projetos orientados para a descoberta (por exemplo, pesquisa qualitativa
consensual, estudos de processos correlacionais) e projetos que buscam verificação (experimental
projetos) podem ser mutuamente benéficos para o avanço da nossa compreensão dos
efeitos do terapeuta (que podem ser traduzidos como de baixo para cima e de cima para
baixo, respectivamente). Por exemplo, poderíamos realizar análises qualitativas de clientes
que consultaram muitos terapeutas diferentes e perguntar sobre variáveis que eles
acreditam que os levaram a continuar com alguns terapeutas em vez de outros. Ou
podemos realizar estudos sobre o uso de diferentes tipos de intervenções pelo terapeuta,
como o imediatismo, em diferentes contextos (por exemplo, Hill et al., 2014). Além disso, é
mais provável que encontremos resultados significativos se os resultados forem replicados
através de diferentes métodos.
No contexto da pesquisa experimental que busca verificação, os pesquisadores
podem usar projetos estatísticos sofisticados, como o HLM, para testar as variáveis que
foram identificadas no contexto da descoberta. Portanto, encorajamos fortemente os
pesquisadores a adicionar variáveis como humor, presença e humildade do terapeuta nas
análises de HLM. Ao incluir variáveis específicas de terapeutas em conjuntos de dados
com um grande número de terapeutas, cada um atendendo um grande número de clientes,
é mais provável que verifiquemos os efeitos de variáveis específicas, especialmente se
incluirmos muitas das variáveis moderadoras e mediadoras relevantes identificadas na
análise qualitativa. análises. Em outras palavras, esses testes HLM provavelmente não
serão testes simples de variáveis simples ou diretas, mas precisam incluir nuances clínicas.
Novos desenhos e métodos estatísticos também precisam ser desenvolvidos para permitir
que os pesquisadores incluam nuances clínicas (por exemplo, contexto, momento,
qualidade das intervenções) e fatores contextuais (por exemplo, ambiente).
Uma palavra especial precisa ser dita sobre o desenvolvimento e a inclusão de
medidas que reflitam resultados mais profundos, como aquelas que são direcionadas a
terapias exploratórias ou orientadas para o insight (psicodinâmicas, humanísticas) e/ou
abordagens de longo prazo. Prestaremos um péssimo serviço à área se as únicas variáveis
que incluímos nas investigações envolverem medidas de alívio dos sintomas.
Da mesma forma, precisamos incluir mais do que apenas o autorrelato do cliente, dado
que terapeutas, avaliadores externos e outras pessoas significativas têm perspectivas
importantes sobre a mudança do cliente (Capítulo 10; ver também Strupp & Hadley, 1977).
Também precisamos estar particularmente atentos às mudanças negativas e aos efeitos
de deterioração, dada a constatação de que alguns terapeutas são de fato prejudiciais
(Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried, & Hill, 2010). É importante, porém, que
qualquer que seja o resultado e quem quer que seja o avaliador, os capítulos deste volume
nos lembram da importância de determinar se os terapeutas diferem sistematicamente em
variáveis específicas (por exemplo, alguns terapeutas podem ser consistentemente mais
propensos a promover uma redução na uso de defesas pelo cliente conforme avaliado por um

terapeuta ou outras pessoas importantes). Este resultado seria um efeito do terapeuta,

tal como os resultados auto-relatados e, portanto, exigiria a compreensão dos seus
determinantes.
Além disso, como Constantino et al. (Capítulo 3) discutido, precisamos investigar
os efeitos do terapeuta nas variáveis do processo que explicam consistentemente as
diferenças entre os terapeutas nos resultados. E estas relações podem ser complexas.
Por exemplo, precisamos compreender por que alguns terapeutas promovem alianças de
forma tão competente, enquanto outros não. Poderia acontecer, por exemplo, que os
terapeutas que utilizam mais imediatismo promovessem uma melhor formação de
alianças, o que então promoveria melhores resultados para esses terapeutas. Isto refletiria
um modelo mediacional em nível de terapeuta, que Constantino et al. argumentado é
uma próxima onda importante de pesquisas sobre efeitos do terapeuta. Da mesma forma,
seria frutífero examinar as diferenças do terapeuta em responder com competência e
sucesso aos marcadores de mudança, alguns marcadores específicos para orientações
específicas (por exemplo, Greenberg, 2015) e outros comuns entre abordagens (por
exemplo, Constantino, Boswell, Bernecker, & Castonguay, 2013; Messer, 1986).
Finalmente, ao conduzir pesquisas futuras, é importante permanecer consciente dos
antigos mitos de uniformidade e buscar a eficácia diferencial do terapeuta em contextos
específicos (por exemplo, formas específicas de terapia, tipos específicos de clientes,
tipos específicos de sintomas, dimensões de funcionamento, preocupações dos clientes).
Também precisamos, é claro, estar conscientes dos possíveis mitos relacionados com as
diferenças (por exemplo, diferenças relacionadas com a orientação teórica do terapeuta
e o sexo) e mudar o nosso pensamento ou conceber estudos de investigação mais válidos para melhor compreender
Estamos entusiasmados com os avanços no conhecimento sobre os efeitos do
terapeuta. Esperamos que a continuação da pesquisa, utilizando análises estatísticas
sofisticadas e métodos qualitativos, com atenção às complexidades e nuances do
processo psicoterapêutico, nos ajude a compreender por que alguns terapeutas são
melhores que outros, o que, por sua vez, pode nos levar a melhorar a eficácia do
tratamento. psicoterapia.
REFERÊNCIAS
Beutler, LE, Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, TM, Talebi, H., Noble, S., & Wong,
E. (2004). Variáveis do terapeuta. Em MJ Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia
e mudança de comportamento de Bergin e Garfield (5ª ed., pp. 227–306).
Integração responsiva ao contexto como estrutura para psicoterapia unificada e

ciência clínica: Considerações conceituais e empíricas. Jornal de Psicoterapia Unificada e

Ciência Clínica, 2, 1–20.
Goldberg, SB, Rousmaniere, T., Miller, SD, Whipple, J., Nielsen, SL, Hoyt, WT, & Wampold, BE
(2016). Os psicoterapeutas melhoram com o tempo
e experiência? Uma análise longitudinal dos resultados em um ambiente clínico.
Jornal de Psicologia de Aconselhamento, 63(1), 1–11. http://dx.doi.org/10.1037/
co0000131
Greenberg, LS (2015). Terapia focada na emoção: Treinando os clientes para trabalharem seus
sentimentos (2ª ed.). Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. http://
dx.doi.org/10.1037/14692-000
Hill, CE, Gelso, CJ, Chui, H., Spangler, PT, Hummel, A., Huang, T.,. . . Milhas, JR (2014). Ser
ou não ser imediato com os clientes: O uso e os efeitos percebidos do imediatismo na
psicoterapia psicodinâmica/interpessoal. Pesquisa em psicoterapia, 24, 299–315. http://
dx.doi.org/10.1080/10503307.2013.812262
Hill, CE, Spiegel, SB, Hoffman, MA, Kivlighan, DM, Jr., & Gelso, CJ
(no prelo). A experiência do terapeuta em psicoterapia revisitada. O Psicólogo Aconselhador.
Messer, SB (1986). Perspectivas comportamentais e psicanalíticas na terapêutica

pontos de escolha. Psicólogo Americano, 41, 1261–1272. http://dx.doi.org/10.1037/
0003-066X.41.11.1261
Norcross, JC (Ed.). (2002). Relações psicoterapêuticas que funcionam: contribuições do

terapeuta e capacidade de resposta aos pacientes. Nova York, NY: Oxford University Press.
Norcross, JC (2011). Relações psicoterapêuticas que funcionam: responsividade baseada em
evidências. Nova York, NY: Oxford University Press. http://dx.doi.org/10.1093/
acprof:oso/9780199737208.001.0001
Pinto-Coelho, K., Hill, CE, & Kivlighan, D., Jr. Auto-revelação do terapeuta em psicoterapia
psicodinâmica: uma investigação de métodos mistos. Aconselhamento Psicológico
Trimestral, 29, 29–52. http://dx.doi.org/10.1080/
09515070.2015.1072496
Strupp, HH e Hadley, SW (1977). Um modelo tripartido de saúde mental e resultados

terapêuticos. Com especial referência aos efeitos negativos na psicoterapia. Psicólogo
0003-066X.32.3.187

ÍNDICE
AAI (entrevista de apego adulto), e estilo de apego inseguro,

123, 124, 126–128 128-129
Responsabilidade, terapeuta, 91, 112, 184-185
314 Ackerman, SJ, Cronograma de Entrevistas sobre Transtornos de Ansiedade,
141 Ação (terapia cognitivo-comportamental 262
para transtorno de ansiedade APA. Veja Associação Americana de

Psicologia
generalizada), 276 Capacidade de resposta apropriada,
Habilidades de ação, 151 An Actor Prepares 71–81 implicações de,
(K. Stanislavsky), 80–81 e pesquisa de resultados de
217 Atores, 219– processo, 74–78 e capacidade
223 Adelman, R ., de resposta, 71–73 e aliança
316 Adelson, JL, 20 terapêutica, 75, 78–79 ferramentas
terapia adleriana, 286 Adult Attachment Interview (AAI), para medição de,
123, 124, 126–128 73–74 Aron, Lewis,
Dar conselhos, 250–251 229 Arredondo ,
Afeto P., 144 Artistas, 223–
e apego, 117 regulação 225 culturas asiáticas, 144
de, 184–185 Ágape, 109– Relatórios de avaliação, 143 Associação
110 Idade, para Humor
terapeuta, 38, 47, 48, 331 Eu Aplicado e Terapêutico,
agente, 119 Agras, 286 Atkins, DC, 29, 310
WS, 75 Agricultura, Apego, 117–132 e aliança de
38 Ahmed, M., ajuda, 124–125 em pesquisa em
182 Aliança. psicoterapia, 120 –122 e
Consulte Aliança terapêutica transtornos específicos, 128–129 como
Treinamento focado em aliança, modelo teórico em psicoterapia, 118–120
81 Allison, L., e terapeuta como figura de apego,
119 benchmarks de competência da 122-123
e estilo de apego do terapeuta,
American Psychological Association 123-128
(APA), 319 e convenções sobre Ansiedade de apego, 120, 121, 125
reações negativas do terapeuta, 177 Correspondência de apego, 128–
e análise de dados, 38 129 Segurança de apego,
e resultado multidimensional 119 Atitudes,
avaliação, 55 e 38 Aviram, A., 77, 182
sabedoria terapêutica de outras Estilo de apego evitativo, 127–128 Azim,
pessoas criativas, HF, 181–182
220 Anderson,
T. e avaliação de resultados, 59 Baldwin, SA e
e terapeutas eficazes, 44, 45, 48 e aliança terapêutica, 42, 63, 79 e efeitos
habilidades do terapeuta, 145, 152– do terapeuta, 19, 20, 29, 310 Barker,
153 Raiva, 177–178, 187– C., 125 Barkham,
188 M., 21 Bates, B.,
Apego de ansiedade , 120, 122 Exposição
comportamental, 147, 149-150
121, 125 exposição comportamental para, 147, 149–150
343
Cuidados de saúde comportamental, 311 GATOS. Consulte o anexo do cliente para

Behaviorismo, 181, 286. Veja também Escala do Terapeuta
Terapia Cognitivo-Comportamental TCC. Veja Terapia Cognitivo-Comportamental
Benjamim, LS, 142 TCC para transtorno de ansiedade generalizada.
Bennett, CE, 287 Consulte Terapia cognitivo-comportamental
Berger, T., 205–206 para transtorno de ansiedade generalizada
Bernecker, SL, 120 Mudar
Variabilidade entre terapeutas tamanhos de efeito de, 194–195
em pesquisas correlacionais sobre variáveis do princípios empiricamente apoiados de, 146

terapeuta, 330
definido, 39 negativo, 339
em pesquisa de processos e resultados, Experiências de infância, 250
61-64 Chow, DL
e variáveis de processo, 340 e aplicação de efeitos de terapeuta de
e variáveis de tratamento, 310 pesquisa, 315, 316
Beutler, Larry, 38, 39, 42, 146 e avaliação do resultado, 59
Questionário Bielefeld de Expectativas dos e prática deliberada, 46, 209
Parceiros, 129 sobre a importância dos efeitos do terapeuta, 65
Fichário, JL, 178 e treinamento, 206
Parafuso, DM, 19 ICs (intervalos de confiança), 21–23, 26–27
Transtorno de personalidade limítrofe (TPB), Escala de Apego do Cliente ao Terapeuta (CATS),
106-107 120, 121, 125, 126
Tédio, 86, 183-184 Resultados Clínicos na Avaliação de
Boswell, JF, 47, 182, 312 Rotina – Medida de Resultados (CORE-
Bowlby, J., 117–118, 122–123, 131–132 OM), 21–22, 25

TPB (transtorno de personalidade limítrofe), Classificação de gravidade do médico para GAD,
106-107 262
Breve Inventário de Sintomas, 25 Cogar, MC, 208

Marrom, GS, 18, 47 Sistema de Análise Cognitivo-Comportamental de
Buchheim, A., 124 Psicoterapia, 180-181
Mover, SL, 165 Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
resposta apropriada à resistência do cliente
Callahan, JL, 91, 314 em, 77
Campbell, C., 119 autoexpressão do cliente em, 228
Cáritas, 109–110 habilidades de conceituação em, 143
Carlson, J., 195, 202 para transtornos alimentares, 75
Carpinteiro, JSW, 124 lição de casa em, 166
Carrel, A., 215 abordagem psicodinâmica vs., 76
Carter, JA, 107 e sabedoria terapêutica de outras
Gaspar, F., 196–198, 205–206, 210 pessoas criativas, 219
Castonguay, LG experiência interna do terapeuta em, 102, 106
e capacidade de resposta apropriada, 75
e modelo contextual, 146 reações negativas do terapeuta em,
e não uniformidade dos efeitos do 180-181, 187
terapeuta, 47 focado no trauma, 228
e relatividade do “melhor terapeuta”, 312 Terapia cognitivo-comportamental para
e reações negativas do terapeuta, 182, 187 transtorno de ansiedade generalizada,
259-281
e sabedoria de outros criativos, 218 limitações na pesquisa sobre, 280-281
Gráfico de lagarta, 21 método para pesquisa sobre, 261-265
344 índice
visão geral dos fatores do terapeuta em, Inventário de Fatores Contratransferenciais, 179
277-280
resultados da pesquisa sobre, 265-277 Coyle, 150
Intervenções cognitivas, 249 Crits-Christoph, P., 18, 79, 181, 253
Processos cognitivos (cognitivos– Crowley, MJ, 152
terapia comportamental para transtorno de Formação cultural do terapeuta, 38
ansiedade generalizada), 271-273 Conforto cultural, 167-168
Reestruturação cognitiva, 263 Marcadores de sessões culturais, 169
Coesão, 330 Habilidades culturais, 139, 143-147
Colosimo, KA, 86 Cultura do cliente, 159–172, 337
Processos culturais comuns, 165-166 práticas clínicas para trabalhar, 168-172
Fatores comuns, 143-144
Comunicação e psicoterapia baseada em evidências,
influências culturais sobre, 159 160-161
importância da eficácia, 319 e mitos sobre culturamente competente

Compaixão, 182-186 terapeuta, 162-164
Competência, 194–195, 320 pesquisas recentes sobre os efeitos do
Competências, 165, 319. Veja também terapeuta e, 161-162
Competências multiculturais e apoio à pesquisa para a orientação
Capacidade de conceituação, 112 multicultural dos terapeutas,
Habilidades conceituais, 139, 142–143, 167-168
145–147, 337 implicações teóricas da pesquisa sobre,
Confiança, terapeuta, 91 164-167
Intervalos de confiança (IC), 21–23, 26–27
Dançarinos, 223–225
Rupturas de confronto, 180 D’Andrea, M. 144
Congruência Desativando sistema de fixação, 118–119
e presença terapêutica, 87
e experiência interna do terapeuta, Desafio, 75-76
103-105 Prática deliberativa (PD)
Connors, L., 182 e cultura do cliente, 171
Pesquisa qualitativa consensual – estudo de resultados do cliente com, 315–316
caso (CQR-C), 264–265, 287–290 definido, 46
elementos de, 59
Constantino, MJ, 182 e experiência profissional, 204–206
Modelo contextual de habilidades do terapeuta, como variável situacional, 337
143-153 e aliança terapêutica, 62
CORE-OM (Resultados Clínicos em Del Re, AC, 44, 79
Avaliação de Rotina – Medida de Denman, DW, 208
Resultado), 21–22, 25 Depressão
Escala de Conforto do Conselheiro, 167 terapia psicodinâmica para.
Contratransferência. Veja também Interno Veja Terapia psicodinâmica para
experiência do terapeuta; Reações depressão
negativas do terapeuta efeitos do terapeuta na redução de,
e anexo, 121, 127 56-58
definido, 179 e hostilidade do terapeuta, 61-62
ódio em, 106-109 ciclo vicioso de, 237
gestão de, 105–106, 111–113, 184–185, 330 Técnicas de dessensibilização, 263
Deterioração, tratamento, 30, 339
e presença terapêutica, 94 Diagnóstico, 47
índice 345
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Empatia

Mentais (DSM), 222, 242, 262 compaixão vs., 185–186
Diener, MJ, 120 correlação entre resultados e, 330 em
Clientes difíceis, 183, 185, 195, 312
Dinger, U., 124 gerenciamento de contratransferência, 112
Estilo de apego de rejeição, 121, 124, 128 em
relacionamentos terapêuticos
Nível de angústia, baseados em
47 Doolin, EM, 104 evidências, 78 e presença terapêutica,
Dozier, M., 122, 127 87–90 e experiência interna do
DP. Ver Prática deliberativa terapeuta,
Dreyfus, H., 198–199, 201 103–104 e habilidades do
Dreyfus, S., 198–199, 201 terapeuta, 142, 147 em pesquisa
Taxas de do processo de terapia, 40 Tratamentos
abandono e cultura do cliente, com suporte
167–168 pesquisa focada no terapeuta empírico (ESTs), 313–314
em, 30 variabilidade Encorajamento da linguagem,
em, 24 Humor seco, 73 Funcionamento do estado final,
290, 300 DSM (Manual Diagnóstico e 263 Engajamento, tratamento, 30,
Estatístico de Transtornos Mentais), 337 Ericsson,
222, KA, 196, 201, 202 Eros, 109–110 ESTs (com
242, 262 Dunn, R., 91 suporte
empiricamente tratamentos), 313–314 Princípios
Transtornos Éticos de
alimentares, 75 Eckert, Psicólogos e Código de Conduta,
J., 123–124 301 Etnia, do terapeuta,
Educação, 38 38, 331 Eurocentrismo,
Eells, TD, 209 Terapeutas eficazes, 37– 160–161 Medidas
50. Veja também avaliativas, 74 Eversmann, J., 45, 203
os títulos Psicoterapia baseada em evidências, 160–
específicos definidos, 13–14 161
história da pesquisa sobre, 38–39 Evidências relacionamentos
terapêuticos baseados em
características e ações identificadas de, bases, 77–78 Terapeutas
42–46 excepcionais, 16–17, 31
questões Temas existenciais, 226 Abordagens
metodológicas na experienciais, 180 Projeto
pesquisa sobre, 39–42 visão geral, experimental, 38 Especialização.
16–17 técnicas de, Consulte Experiência profissional
75–76 uniformidade de características Habilidades exploratórias, 151
e Terapias exploratórias, 339 Terapia artística expressiva, 219 Presença extra
ações de, 47–48 e
variáveis de resultado Habilidades interpessoais facilitadoras
não relacionadas, (FIS), 44–45, 59, 62, 152–
48–49 e variabilidade, 153 Falconnier, L.,
20–21 Pesquisa de eficácia, 18 Falk, DR, 286, 302
19 Elkin, I., 18, 77 Ellison, WD, 120 Fallot, RD, 127
Expressão emocional, 144 Antecedentes familiares, 292,
301 Fantasia,
Processamento emocional, 263, 273 Focado na emoção terapia, 226
80-81 Regulação emocional, 118
346 índice
Farber, BA, 104 Escala de Avaliação de Ansiedade de

Fatter, DM, 96 Hamilton, 262 Escala de Avaliação de
Fear, 177 Depressão de Hamilton
Fearon, P., 125 (HRSD), 242, 245–
Feedback, 207–208 246 Hatcher,
cliente, 330 RL, 72 Ódio, 105–
e depressão, 237 111 Hautle, I., 205–
para encontrar provedor, 319– 206 Hayes,
320 socialização para, AM, 182 Hayes, JA e contratransferência,
318 FIS. Consulte Habilidades interpessoais
facilitadoras Fisher, 179 , 183, 187 e presença
Ronald, 38 Teoria dos cinco terapêutica, 90, 96 e
fatores, 111–113 Flückiger, correspondência do terapeuta, 312 e
C., 44, 45, 79 Fonagy, P., uniformidade dos
119, 120, 123 Frank, JB, efeitos do terapeuta, 47 Cura,
143, 145, 152 Frank, JD, 143–144 Seguro de saúde, 311–
143, 145, 152 Freud, Sigmund, 313 Modelo de habilidades de ajuda, 151–
152 Aliança terapêutica
105–106, 175
de ajuda, 124–125 Hentschel, U.,
Frustração,
118, 119 Intervenções aqui e agora, 249
182–188 Fuller, F., 4 Resultados baseados em função, 55
Modelagem linear
hierárquica
Geller, SM, 88, 89, 90, 91–93
(HLM), 326-327, 330,
Gelso, CJ, 110, 179, 183, 187
Gênero 331, 339 Hill, CE e apego, 126 e terapia
cognitivo-comportamental para
como componente cultural,
transtorno de ansiedade generalizada, 261
145 e humor na terapia, 300
e empatia versus compaixão, 185 e
do terapeuta, 38, 47, 48, 331
habilidades de ajuda, 151–
Transtorno de ansiedade
152 e humor em terapia, 286, 302
generalizada. Consulte Terapia
e informação em terapia, 4 e
cognitivo-comportamental para
experiência profissional, 195, 198, 202,
transtorno de ansiedade
208 e
generalizada
reações negativas do terapeuta, 182 e
Genuinidade, 142,
técnicas do terapeuta, 141
147 Gestalt terapia, 286
Hilsenroth, MJ, 75, 141
Gibbons, MB, 181 Índices de resultados Himawan, L., 152
globais, 59 Consenso/ Hines, CE, III, 75
colaboração de HLM. Consulte Modelagem linear hierárquica
metas, 40, 78, 330 Goheen, MD, 75–76 Höger, D., 123–124
Goldberg, SB, 45 Holmberg, J., 152
Goldfried, MR, 146, 182, 218, 278 Homework, 73, 166
Gonçalves, MM, 80 The Horvath, AO, 44, 75–76, 79, 80
Great Psychotherapy Debate (BE Hostilidade, 61–62,
Wampold), 142 Howard, K., 118, 145–
18, 218 Greenberg, 146 Hox, JJ,
LS, 88, 89, 91–93 29 HRSD (Hamilton Rating Scale of
Grief, 238 Groening, Matt, 295 Coesão de grupo, 78 Cara, JD, 178
Depression), 242, 245–246
Habilidades de
Hack-Ritzo, S., 161 conceituação de abordagem
Haig, RA, 286 humanística em, 143 e terapia artística expressiva, 219
índice 347
Abordagem humanística, medidas de Intenções (cognitivo-comportamental

pesquisa contínua em, 339 terapia para transtorno de ansiedade
reações negativas do terapeuta em, 180 generalizada), 274
Humildade, 163, 167-168 Déficits interpessoais, 238
Humor em terapia, 285–303 Interpretações interpessoais, 253, 330
definido, 286 Intervenções orientadas interpessoalmente,
efeitos de, 226, 300–301 238-239
pesquisas existentes sobre, 286–287 Psicoterapia interpessoal (IPT),
direções futuras para pesquisas sobre, 238–239. Veja também Terapia
302–303 psicodinâmica para
método para pesquisas sobre uso e depressão
impacto de, 287–289 Interpretações interpessoais,
resultados de pesquisas sobre , 289– 253, 330 relacionadas à força da
300 como variável situacional, 337 aliança, 80 transferência,
Sistema de fixação hiperativante, 119 181–182
Intimidade, 237 Correlação intraclasse
ICC (correlação intraclasse), 39 (ICC), 39 Intuição, 199–
Identidade, 159 202 Inventário de Problemas Interpessoais
IIP-64 (Inventário de Problemas (IIP-64), 25, 242–243 IPT
Interpessoais), 25, 242–243 (psicoterapia interpessoal),
Imaginação, 226 Imel, 238–239. Veja também Terapia
ZE e psicodinâmica para
correlações aliança-resultado, 79 e cultura do depressão Irony,
cliente, 161 e efeitos do 290, 300 Irreverence,
terapeuta, 19, 20 , 29, 63, 310, 313 228 Ivanovic, M., 91
Imediatismo, Ivey, AE, 144 Ivey,
176 Estados MB, 144
“inadmissíveis” do terapeuta, 105–111
Processamento de informações, 195–198 Jacobson, NS, 23
Experiência interna do terapeuta, 101–113. Jeong, J., 121
Veja também Reações negativas da Jones, ER, 18
atenção Joyce, AS, 181–182
do terapeuta a, 337
definidas, 102 Kahneman, D., 150 Keith-
e condições facilitadoras, 102–105 sentimentos Spiegel, P., 178 Kelly, SM,
de ódio e amor como parte de, 105–111 e 151 Kern, A., 197
teoria dos Kertes, A., 182
cinco fatores, 111–113 gerenciamento Kim, DM, 19
de, 111 e habilidades Kivlighan, DM, 126
relacionais, 142 Knox, S., 151, 195, 198,
Estilo de apego inseguro e 202 Kohlenberg, RJ, 181 Kohut,
ansiedade, 128–129 e Heinz, 103 Korr, WS, 161
aliança terapêutica, 120–121 de terapeutas, Krampe, RT, 202
123–126 Kraus, DR, 47, 56,
Terapias orientadas para o insight, 339 312
Habilidades de percepção, 151
Insônia, 76
Planos de seguro, 311–313 Ladany, N., 185
Entrevistas de admissão, 143, 168-169 Lambert, MJ, 18, 44
348 índice
Lange, J., 45 Entrevista motivacional (MI), 77

Larrison, CR, 161 Relacionamento terapêutico orientado ao
Lawrence, DH, 220
Leach, MM, 168 motivo, 206 MULTI (Lista Multiteórica
Levy, KN, 120 de Intervenções Terapêuticas),
Escala de Ansiedade Social de Liebowitz, 240–241, 243
129 Ouvir, apoiar, 273–274 Lodge, Disparidades de competências
David, 221 Love, multiculturais (MCCs)
105–111 em, 164–165 orientação multicultural
Lunnen , KM, 145 vs., 159
Lutz, W., 24 classificações de, 168
Luyten, P., 119 Multiculturalismo , 143–145 Objetivos
de orientação
Maas, CJM, 29 multicultural (MCO), 167
Mahoney, C., 18 disparidades em, 164–165 competências
Mallinckrodt, B., 120, 121 multiculturais
Mania, 56 vs., 159 pilares de, 166 apoio à
Tratamentos manualizados, pesquisa
72 Intervenções guiadas marcadas, 80– para terapeutas, 167–168 Modelos
81 Marmarosh, CL, 121, 127 multiníveis, 41, 102, 331 Lista multiteórica
Martin, A., 124 de terapêutica Intervenções
Martindale, C ., 17–18 (MULTI), 240–
Martinovich, Z., 19 241, 243 Muran, JC,
Maslow, Abraham, 216 180, 187 Músicos, 223–225
Mastery, 150, 194–196, 314–315.
Veja também Experiência Najavits, LM, 179, 187, 209
profissional May, R., Abordagens narrativas, 221, 226
87, 109–110 McCallum, Instituto Nacional de Saúde Mental
M., 181–182 McClintock, (NIMH), 18–19
AS, 152 McColgan, Necessidades (terapia cognitivo-
D., 197 MCCs. Consulte Competências comportamental para transtorno de
multiculturais McCullough, JP, ansiedade generalizada), 274 Reações negativas do terapeuta, 175–1
180–181 McDavis, Veja também Contratransferência;
R., 144 MCO. Veja Orientação Experiência interna do terapeuta
multicultural McWilliams, implicações do conhecimento empírico e
N., 218 clínico sobre, 186-188
Meditação, 96 Mentalização, importância de, 175-176
119–120 Messer, pesquisa sobre, 177-182
SB, 228 Meta- transformação de, 182-186
análise, 37 Regulação tipos de, 177
metacognitiva, 119 MI (entrevista Nesting, 64
motivacional), 77 Nielsen, SL, 18
Microagressões, NIMH (National Institute for Saúde Mental),
145, 170 Minami, T., 18–19 Nissen-
18 Mindfulness , Lie, HA, 46
27, 185 Comportamento não verbal,
Espelhamento, 123 Mollen, D., 151 226 Norcross, JC, 77,
Intervenções 330 Nord, C., 123–
momento a momento, 249 Monroe, JM, 120 Monsen, JT, 46
124 Nordberg, SS, 47, 312
índice 349
Normas, 159 Persig, RM, 74

Nowacki, K., 124 Mudanças de
personalidade em,
Ogden, Thomas, 220 Oghene, 57 e humor em terapia, 301 e
J., 90 Ogles, BM, habilidades relacionais, 142 de
18, 44, 145 Ogrodniczuk, JS, 181– terapeuta, 38 e
182 Okiishi, J., 18 classificações de experiência interior do terapeuta, 102–103
provedores on-line, Transtornos
311 Abertura, 163 OQ-45 (Questionário de personalidade, 106–107, 120 Petrowski, K.,
de resultados–45) , 124 Philia , 109 –110
88–89, 93, 208 Orlinsky, DE, 118, 145–146 Osler, Pincus, AL, 75 Piper,
William, 15 Outcome WE, 181–182 Análise
Questionnaire–45 (OQ-45), 88–89, 93, de plano, 80 Terapia pluralista,
208 Pesquisa de 80 Poe, Edgar Allen,
resultados sobre apego, 120–122 sobre prática 220 Poelstra, PL, 178 Pokorny,
deliberativa , 315– D., 124 Especialistas em
316 integração dos efeitos políticas, 314 Formuladores
do terapeuta em, 55–66, 326–327 de políticas, 320 Pope,
no tratamento de transtornos de personalidade KS, 177, 178 Popp-Liesum,
baseado na mentalização, 120 na terapia M., 197 Pos, AE, 86, 90
psicodinâmica para Consideração positiva.
depressão. Consulte Terapia psicodinâmica para Consulte Consideração positiva
depressão e aliança terapêutica incondicional Soluções
como preditor, 78–79 sobre reações práticas, 250–252 Estilo de apego preocupado
negativas do terapeuta, 178–179 sobre dos terapeutas, 124,
adesão ao tratamento, 63, 320 126, 127 resultados do tratamento com,
variáveis em, 330 Owen, J., 20, 75, 145, 166–168 120, 121 Terapia de prescrição (SP), 76
Eus privados, 226 Pesquisa de
resultados de processos, 74–78, 330.
Veja também pesquisa de resultados

Pesquisa de processo
Transtorno de pânico, 128 sobre apego, 121-122 e diferenças

Parafraseando, 248-249 entre terapeutas
Pascual-Leone, Juan, 200, 201 sobre resultados, 340
Experiências anteriores, 250 integração dos efeitos do terapeuta em, 55-66
Pesquisa de Resultados Centrada no Paciente tipos de
Institute, 320 variáveis em, 40

Questionários de pacientes, 208 Grau profissional, 48, 331
Pacientes para terapeutas (PTR), 44 Experiência profissional, 150, 193–210 em
Patterson, CL, 44, 152 Paul, interpretação de dados, 319 modelo
Gordon, 188 Pagadores, geral para desenvolvimento de, 198–199 e
311–314, 320 Pagamento por
desempenho, 312 Nomeação de processamento de informações, 195–198 e intuição,
pares, 194–195 Penn State Worry 199–202 visão geral, 194–195
Questionário, 262 Artistas performáticos, 223–225 identificação de pares de,
Incentivos baseados em performance, 314–315 fontes de, 202–210
312
350 índice
Dúvida profissional (PSD), 46 Responsividade, 71–73, 337. Veja

Identificação projetiva, 107 também Responsividade
Contratransferência apropriada Ribeiro,
em psicanálise, 106 e humor AP, 80 Ribeiro,
em terapia, 286 identificação E., 80 Ricks, Frank D., 16–17,
projetiva em, 107 reações negativas 25 Ridley, CR, 151
do terapeuta em, 180 Abordagem Robinson, N., 126
psicodinâmica e experiências Rogers, Annie, 110
artísticas, 228-229 mudanças na Rogers, Carl
organização da personalidade em, 57 sobre condições necessárias e suficientes
em psicoterapia, 102–105,
habilidades de conceituação, 143 112
desvios de adesão, 75 experiência e processo de valorização organísmica,
profissional em, 209 medidas de 74 e habilidades relacionais,
pesquisa, 339 e sabedoria 142 e presença terapêutica, 87, 96
terapêutica de outros criativos, Rogers, Natalie, 219
219 reações negativas Disputas de papéis,
do terapeuta em, 180, 181 Terapia 238 Transições de
papéis, 238 ROM (rotina monitoramento
psicodinâmica para depressão, 235-255 e de
resultados), 314
intervenções orientadas Romano, V., 125
interpessoalmente , 238– Rønnestad, MH, 46 ROS. Consulte Subescala
239 métodos de pesquisa, 239–243 Orientada ao
resultados em pesquisas, 243–252 Relacionamento Roth, T., 125 Monitoramento
fundamentos teóricos de, 237 de
Processos psicofisiológicos, 274–275 resultados de rotina (ROM), 314 Rubino, G., 125
Psicose, 56
Pesquisa em psicoterapia. Ver títulos Safran, JD, 180, 187
Sarcasmo, 290, 300
específicos PTR (pacientes para Saxon, D., 21
terapeutas), 44 Eus públicos, 226 SC (terapia de controle de estímulos),
76 Esquizofrenia,
Raça, de terapeuta, 38, 331 16 Schlosser, L.,
Raue, PJ, 182, 218 151 Schnabel, Artur,
Práticas de referência, 219 School Is Hell (Matt Groening), 295
310 Funcionamento reflexivo, Schoppelrey , SL, 161
119 Reenquadramento, Schöttke, H., 45, 48
185–186 Reforço, 317–318 Prevalência de estilo de
Interpretações relacionais, 253, 330 apego seguro de,
Habilidades relacionais, 139, 142, 145–147, 120 e aliança terapêutica, 121
337 Subescala Orientada ao Relacionamento de terapeutas, 123–126
(ROS), 239, 241–242, 244–246, 253, comportamentos terapêuticos indicativos
254 Questionário de Relacionamento, de, 122
124 Exercícios de relaxamento, Seinfeld, 295 Autoconsciência,
73, 263 176, 183–184
Religião, 168 Residuais (pesquisa de Auto- cuidado, 185 Auto-
efeitos do terapeuta), 21–23 revelação, 250, 330
Resiliência, 27 Auto-insight, 111–112
Respeito, 147 Auto-integração, 112 Auto-monitoramento, 207, 263
índice 351
Autorreflexão, 179, 318 Escuta de apoio, 273–274 Swift,

SET. Consulte Gravidade da terapia expressiva JK, 91, 314 Symonds,
de apoio, apresentação dos clientes, D., 44, 79 Resultados
24–26 dos sintomas, 55
Sexualidade no relacionamento terapêutico,
109–111 e reações negativas do terapeuta, Tabachnick, BG, 177, 178
177 Shauenburg, H., “Focos de talentos”, 150
124 Sheehan, Jacqueline, Taubner, S., 124
220 Shem, S., Teague, GB, 127
219 Sheng, E., 29 , Habilidades técnicas, 139–142, 145–147, 337
310 A Shining Affliction (Annie Rogers), 110 Tesch-Römer, C., 202
Simek-Morgan, L., 144 Orientação teórica, 331. Ver também
Skills, terapeuta. Consulte Habilidades orientações
do terapeuta Insônia no específicas Ausência terapêutica, 86.
início do sono, 76 Ver também Presença terapêutica
Socialização, 318–319 Aliança terapêutica
Fobia social, 128, 129 Society for entre vários pacientes, 42–44 e
Psychotherapy capacidade de resposta apropriada, 75,
Research, 55 Song, X., 152 78–79
Estudo SOPHO-Net, 129 SP e apego, 118, 120–121, 127, 129 em
(terapia de prescrição), 76
Especialização, 314–315 Específico terapia cognitiva, 182
processos culturais, correlação entre resultados e, 40, 330 e
165–166 Sperry,
L., 195, 202 Espiritualidade, microagressões em terapia, 145 qualidade
168 Stakeholders, 319– de, 61
320 Stanislavsky, pesquisas sobre rupturas em, 180, 206,
K., 217 Stark, 330
MJ, 178 Star Trek, 295 State-Trait Anxiety interpretações do terapeuta relacionadas
Inventory – a,
Trait Version, 262 Desagregação 80 e reações negativas do terapeuta, 178
estatística, 41 Métodos efeitos dentro do terapeuta e entre
estatísticos, 38 Stiles, terapeutas com, 62–64
WB, 80, 153 Terapia de controle de Presença terapêutica, 85–97 na
estímulos (SC), 76 Procedimento de terapia cognitivo-comportamental para
situação transtorno de ansiedade
estranha, 123 Estresse, 117 Análise
generalizada, 275–276
estrutural do comportamento social, extraordinário, 95–97 fatores
142 Strupp, HH, 178, na sessão, 92–95 fatores de
179, 187, 209 Uso de pressão, 91–92
substâncias, 56 , pesquisa em, 87–90 como
79 Sue, DW, 144, 145 Sullivan, variável situacional, 337 e reações negativas do terapeuta, 176
C., 151 Sullivan, Sabedoria terapêutica de outros criativos, 215–
Harry Stack, 237 Supershrinks, 229
16 Supervisão, 310, 316, 318 Terapia implicações clínicas de, 226–229 e
expressiva de apoio (SET), 236, 238–240, 247, 254–255críticas
. à terapia, 218–219 e
Veja também Terapia psicodinâmica aprendizagem com artistas
para depressão performáticos, 223–225
352 índice
e aprendendo com escritores e atores, 219–223 técnico, 139–142, 145–147, 337

e efeitos do terapeuta, 151-153
visão geral, 215–218 Comportamentos que interferem na terapia. Ver
Efeitos do terapeuta, 13–31, 309–321, Reações negativas do terapeuta
325–340. Veja também títulos específicos Resultados da terapia, 3. Veja também pesquisa de
aplicações de pesquisa em, 30–31, 310–317 resultados
Processo terapêutico, 3. Veja também Pesquisa

breve história da pesquisa sobre, 17-19 de processo
desafios e soluções com pesquisas Relatório de Sessão de Terapia (TSR), 262

sobre, 317–320 Thompson, BJ, 185, 208
e clientes apresentando gravidade, 24–26 Redes em camadas, 311–313
Tishby, O., 127
definições de, 14–15, 326 Correlação total, 40
projetando pesquisas sobre, 20–24 TPI (Inventário de Presença do Terapeuta), 88–
e terapeutas eficazes, 16–17, 39–40. 90
Veja também Terapeutas eficazes Tracey, TJ, 207, 209

compreensão empírica de, 3–4 Treinamento
direções futuras para pesquisas sobre, 26– focado em alianças, 81
29, 338–340 e aplicação de efeitos de terapeuta de
implicações de, 337-338 pesquisa, 310
limitações da pesquisa existente sobre, 327 aplicando efeitos do terapeuta de pesquisa a,
316-317
visão geral, 326–329 e prática deliberada, 46
variáveis possíveis em, 330–337 para o desenvolvimento de experiência
e experiência profissional, 193 profissional, 203–207
ceticismo do pesquisador em, 309 direções para pesquisas futuras sobre, 30
e habilidades do terapeuta, 151-153 ênfase na empatia em, 104
e variabilidade, 15–16 multicultural, 171-172
Análise dos efeitos do terapeuta na pesquisa de pós-licença, 316
resultados e processos, 55-66 socialização em, 318-319
considerações complexas com, 64 e habilidades do terapeuta, 152
e características individuais de como variável na pesquisa de resultados de
terapeuta, 58-60 psicoterapia, 38
visão geral, 55–58 Transferência, 73, 121, 141. Veja também
Pesquisa focada no terapeuta Contratransferência
definido, 14 Interpretações de transferência, 181-182
história de, 17-19 Transformando reações negativas aos
Experiência interior do terapeuta. Veja a clientes: da frustração à compaixão
experiência interna do terapeuta (AW Wolf, MR Goldfried e JC

Inventário de Presença do Terapeuta (TPI), 88– Muran), 177, 182–186
90
Habilidades do terapeuta, 139–153. Veja Espaços de transição, 227–228

também Experiência profissional Trauma, 128, 252
conceitual, 139, 142–143, 145–147, 337 Terapia cognitivo-comportamental focada no
trauma, 228
modelo contextual para integração de, 143-153 Adesão ao tratamento
e capacidade de resposta apropriada, 75

cultural, 139, 143-147, 337 à abordagem de entrevista motivacional,
relacional, 139, 142, 145–147, 337 77
índice 353
Adesão ao tratamento, pesquisa e terapeutas eficazes, 20–21 em

contínua de resultados em, 63, variáveis de processo e resultado, 63–
320 e experiência profissional, 194–195 e 64 e
habilidades técnicas, 140–141 efeitos do terapeuta, 15–16, 21–23
Pacote de resultados de tratamento, 56, 59 Modos de resposta verbal (VRMs), 141
Truax, P., 23 Vermeersch, DA, 44
Trust, 93, 252 Introspecção vicária, 103 Vinca,
Tsai, M., 181 MA, 88–90, 92, 93 Vivino, BL,
TSR (Relatório da Sessão de Terapia), 185 VRMs (modos
262 Diálogo entre duas de resposta verbal), 141
cadeiras, 73 Tyrrell, CL, 127
Wampold, BE, 18, 19, 44, 47, 79, 218 Calor,
Uhlin, B., 152 88, 142 Weiner, B.,
Ulleberg, P., 46 185 Westra, HA,
Consideração positiva incondicional (UPR) 182, 187 Winnicott, DW,
em relacionamentos 106–108, 227 Wiseman, H., 127
terapêuticos Wiser, S., 182
baseados em evidências, 78 Rupturas de
e habilidades relacionais, 142 e abstinência, 180 Efeitos dentro
presença terapêutica, 87, 88 e experiência do terapeuta na pesquisa
correlacional sobre variáveis do terapeuta,
interna do terapeuta, 103, 104 Uniformidade 330
dos particionamento de,
efeitos do terapeuta , 47–48, 340 UPR. Veja consideração positiva61
incondicional
e aliança terapêutica, 62, 64 Wolf,
AW, 111 “Terapeutas
Valores, 159 feridos”, 59–60 Escritores, 219–
Estudos de Vanderbilt, 178-179, 186-187 223
Variabilidade
entre terapeutas, 39, 61–64, 310, 330, Yusof, Y., 124
340
definidos, 14 Zajonc, RB, 74
354 índice
SOBRE OS EDITORES
Louis G. Castonguay, PhD, concluiu seu doutorado em psicologia clínica na

Universidade Estadual de Nova York, Stony Brook. Realizou estágio clínico
na Universidade da Califórnia, Berkeley, e concluiu pós-doutorado na
Universidade de Stanford. Atualmente é professor do Departamento de
Psicologia da Penn State University. Com mais de 180 publicações (incluindo
oito livros coeditados), o seu trabalho académico e investigação centrou-se
em diferentes aspectos do processo de mudança e formação, especialmente
no contexto da integração psicoterapêutica da psicoterapia. Ele também está
envolvido na investigação da eficácia de novos tratamentos integrativos para
transtorno de ansiedade generalizada e depressão, e no desenvolvimento de
Redes de Pesquisa Prática destinadas a facilitar a colaboração entre médicos e pesquisadores.
Castonguay recebeu vários prêmios, incluindo o Prêmio de Contribuição em
Início de Carreira da Sociedade de Pesquisa em Psicoterapia e o Prêmio
David Shakow da Divisão 12 (Sociedade de Psicologia Clínica) da Associação
Americana de Psicologia (APA). Ele também recebeu quatro reconhecimentos
da Divisão 29 (Sociedade para o Avanço da Psicoterapia) da APA: o Jack D.
Krasner Memorial Award, Distinguished Contributions to Teaching and
Mentoring, o Distinguished Research Publications Award e o Distinguished
Psychologist Award for suas contribuições vitalícias para
355
campo da psicoterapia. Ele também atuou como presidente da Sociedade Norte-

Americana de Pesquisa em Psicoterapia, bem como da Sociedade Internacional
de Pesquisa em Psicoterapia.
Clara E. Hill, PhD, concluiu seu doutorado em aconselhamento psicológico na

Southern Illinois University e um estágio clínico na University of Florida. Atualmente
é professora do Departamento de Psicologia da Universidade de Maryland. Com
12 livros, 74 capítulos de livros e 215 artigos de periódicos, seu trabalho acadêmico
e pesquisa se concentraram no processo de psicoterapia, intervenções de
terapeutas, treinamento de terapeutas, trabalho com sonhos, significado da vida
e métodos de pesquisa qualitativa. Ela recebeu vários prêmios, incluindo o
Prêmio Leona Tyler da Divisão 17 da APA (Sociedade de Psicologia de
Aconselhamento), o Prêmio Distinguished Psychologist da Divisão 29 da APA
(Sociedade para o Avanço da Psicoterapia), o Prêmio Outstanding Lifetime
Achievement da Seção de Processo de Aconselhamento e Psicoterapia e Pesquisa
de Resultados da Society for Counseling Psychology, e o Prêmio Distinguished
Research Career da Society for Psychotherapy Research. Ela atuou como editora
do Journal of Counseling Psychology and Psychotherapy Research e também
atuou como presidente da Sociedade Norte-Americana de Pesquisa em
Psicoterapia, bem como da Sociedade Internacional de Pesquisa em Psicoterapia.
356 sobre os editores

Como e Por Que Alguns Terapêutas São Melhores Do Que Outros-Traduzido

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Como e Por Que Alguns Terapêutas São Melhores Do Que Outros-Traduzido

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Editado por Louis G. Castonguay e Clara E. Hill

Associação Americana de Psicologia • Washington, DC

Publicado por Encomendar

Composto em Goudy por Circle Graphics, Inc., Columbia, MD

Impressora: Sheridan Books, Chelsea, MI

Dados de catalogação na publicação da Biblioteca do Congresso

Nomes: Castonguay, Louis Georges, editor. | Hill, Clara E., 1948-editora.

Dados de catalogação na publicação da Biblioteca Britânica

Impresso nos Estados Unidos da América

Prefácio................................................. .................................................. .... xiii

I. Fundamentos Empíricos............................................... ........................... 11

Capítulo 1. Efeitos do Terapeuta, Terapeutas Eficazes

Capítulo 2. O que caracteriza terapeutas eficazes?.................... 37

Capítulo 3. Quem trabalha para quem e por quê? Integrando a

II. Contribuições Conceituais ................................................... ................. 69

Capítulo 4. Capacidade de Resposta Adequada como Contribuição

Capítulo 5. Presença, Ausência e Presença

Capítulo 6. Experiência Interior e o Bom Terapeuta .................. 101

Capítulo 7. O papel do apego do terapeuta no processo e

Capítulo 8. O papel das habilidades do

Capítulo 9. As contribuições da cultura do cliente para

Capítulo 10. Reações Negativas do Terapeuta:

Capítulo 11. Especialização Profissional em Psicoterapia.................... 193

Capítulo 12. Obtendo sabedoria e habilidades terapêuticas

III. Contribuições Empíricas ................................................. ................ 233

Capítulo 13. Terapeutas eficazes na terapia psicodinâmica para a

Capítulo 14. Terapeutas eficazes e menos eficazes

Capítulo 15. Algo para rir: o humor como característica

4. Implicações e conclusões................................................. ........ 307

Capítulo 16. As implicações dos efeitos do terapeuta

Capítulo 17. Efeitos do Terapeuta: Integração e Conclusões.........325

Índice .................................................. .................................................. ..... 343

Sobre os editores.................................................. .................................... 355

Timothy Anderson, PhD, Universidade de Ohio, Atenas Scott

Adam O. Horvath, EdD, Simon Frasier University, Vancouver, Reino Unido

Michelle G. Newman, PhD, Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park

As origens deste livro remontam à nossa esperança de longa data de que

Convidamos esses estudiosos a se concentrarem em diversas questões destinadas a melhor

Somos gratos a todos os nossos colaboradores que forneceram conhecimento e insights

Associação. Nossos agradecimentos também aos nossos atuais e ex-alunos de

LOUIS G. CASTONGUAY E CLARA E. HILL

Estabelecemos claramente através de pesquisas que diversas abordagens de

mudança, enquanto, infelizmente, outros médicos produziram mudanças menos

PARTE I: FUNDAMENTOS EMPÍRICOS

Os três primeiros capítulos do livro incluem revisões da literatura empírica sobre os

O Capítulo 2, de Bruce E. Wampold, Scott A. Baldwin, Martin grosse Holtforth e

Com base no Capítulo 2, Michael J. Constantino, James F. Boswell, Alice E.

PARTE II: CONTRIBUIÇÕES CONCEITUAIS

A segunda seção do livro explora em profundidade uma série de características

fazer adequadamente a coisa certa no momento certo, escolhendo e implementando

Concentrando-se no componente cultural da psicoterapia, Jeffrey A.

No Capítulo 10, Abraham W. Wolf, Marvin R. Goldfried e J. Christopher Muran

PARTE III: CONTRIBUIÇÕES EMPÍRICAS

Na terceira seção, são apresentados estudos que examinam intervenções utilizadas

PARTE IV: IMPLICAÇÕES E CONCLUSÕES

A quarta e última seção é dedicada ao esforço de ter um impacto mais amplo na

Castonguay, LG e Beutler, LE (Eds.). (2006). Princípios de mudança terapêutica que

MICHAEL BARKHAM, WOLFGANG LUTZ,

Durante os últimos 50 anos, médicos e investigadores deram grandes passos no sentido

O termo efeitos do terapeuta abrange fenômenos conceituais, clínicos e estatísticos

Em termos simples, os efeitos do terapeuta são semelhantes à gama de eficácia