UC 12: Atuar em programas de Qualidade e

Certificação hospitalar - 48horas

Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Indicadores

• Monitora indicadores assistenciais conforme programas de

qualidade e manual de acreditação.

• Coleta dados de infecção hospitalar, indicadores de saúde e

eventos adversos conforme protocolos da instituição e normas
regulamentadoras.

• Sinaliza conformidades e não conformidades de acordo com os

protocolos da instituição.

• Propõe ações de melhoria nos processos de certificação

hospitalar de acordo com os regulamentos dos diferentes
níveis de acreditação.
Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Conhecimentos:

• Programa de qualidade: comissões, finalidade e ferramentas

de qualidade.

• Processos de acreditação: contexto histórico, conceito, tipos,

protocolos, manuais, protocolo operacional padrão (POPs),
aplicabilidade e limites de atuação.

• Indicadores de qualidade na assistência: finalidades,

aplicabilidade, medição, monitoramento, análise e resultados.

• Experiência do paciente: conceito, diferencial estratégico e

inovações em saúde.

• Programas de transplantes e captação de órgãos: conceito,

processos, estrutura, finalidade e atuação do técnico de e
nfermagem.
Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Conhecimentos:

• Comissões: definição, aplicabilidade, atuação da enfermagem,

estruturas e funcionamento.

• Documentos institucionais: conceito, missão, visão e valores.

• Notificação de eventos adversos: conceito, tipo, aplicabilidade

e metodologia.

• Sistematização da Assistência de Enfermagem como

ferramenta de gestão de qualidade para o cuidado.

• Gestão da qualidade: conceito, classificação, aplicabilidade,

equipe de enfermagem.

• Gerenciamento de risco: conceito, finalidade e atuação do

técnico de enfermagem.
Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Conhecimentos:

• Núcleo de segurança do paciente: conceito, finalidade e

atuação.

• Metas internacionais de segurança do paciente: conceito,

histórico, equipe interdisciplinar, responsabilidades e
atribuições.

• Serviço de controle de infecção hospitalar: histórico, bases

legais, finalidades estrutura organizacional e atuação da
enfermagem.

.
Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Habilidades:

• Identificar metas internacionais de segurança do paciente.

• Organizar processos de trabalho.

• Utilizar termos técnicos nas rotinas de trabalho.

• Notificar eventos adversos.

• Interpretar documentos técnicos.

• Comunicar-se de forma assertiva.

.
Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Habilidades:

• Identificar riscos assistenciais.

• Coletar dados de notificação.

• Identificar padrões de qualidade.

• Operar recursos tecnológicos aplicados à saúde.

• Mediar conflitos nas situações de trabalho.

• Realizar coleta de exames laboratoriais.

.
Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Atitudes/Valores:

• Comprometimento com o atendimento humanizado.

• Responsabilidade no uso dos recursos organizacionais.

• Colaboração no desenvolvimento do trabalho em equipe.

• Flexibilidade nas diversas situações de trabalho.

• Comprometimento com o cuidado prestado.

• Atitude sustentável na utilização de recursos.

• Iniciativa na organização das atividades do trabalho.

.
Unidade curricular: atua em programas de qualidade e certificação hospitalar

Atitudes/Valores:

• Respeito à diversidade e aos valores morais, culturais e

religiosos.

• Proatividade na resolução de problemas.

• Respeito ao limite da atuação profissional.

• Sigilo no tratamento de dados e informações.

• Responsabilidade no cumprimento das normas de segurança.

• Adota medidas de promoção e recuperação da saúde.

.
1 USO DE UNIFORME TOTALMENTE BRANCO É OBRIGATÓRIO: ROUPA E
CALÇADO. ALUNO SEM UNIFORME COMPLETO E LIBERAÇÃO DA
COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA NÃO ENTRARÁ EM SALA.

2
NÃO PÉ PERMITIDO SENTAR EM DUPLAS.

3 SE ATENTE AO LIMITE DE FALTAS, A DISCIPLINA TEM 48H.

4 PARTICIPE DE TODAS AS ATIVIDADES AVALIATIVAS.

REAPLICAÇÃO SOMENTE EM CASOS DE ATESTADO MÉDICO E
LIBERAÇÃO PELA COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA.
 O QUE É QUALIDADE??
•GESTÃO DA QUALIDADE- AÇÃO VOLTADA PARA DIRIGIR E
CONTROLAR TODOS OS PROCESSOS ORGANIZACIONAIS (FINANÇAS,
CONTABILIDADE, GESTÃO DE PESSOAL, GESTÃO DE DADOS, ENTRE
OUTROS); POSSIBILITANDO A MELHORIA DE PRODUTOS E SERVIÇOS,
BUSCANDO GARANTIR A COMPLETA SATISFAÇÃO DAS NECESSIDADES
OU A SUPERAÇAÕ DAS EXPECTATIVAS DOS CLIENTES E FOCO NA
SEGURANÇA DO PACIENTE.
• VISÃO SISTÊMICA
• DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS
• CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE
• LIDERANÇA
• FOCO NA SEGURANÇA
• CULTURA DE INOVAÇÃO
• GESTAO DE PROCESSOS
• MELHORIA CONTINUA
• ÉTICA E TRANSPARÊNCIA
PIONEIROS DA QUALIDADE
1. JOSEPH M. JURAN

“Segundo Juran a “Qualidade deve ser planejada, mas é atingida pela adequação ao uso” – base do princípio de melhoria contínua dos métodos ágeis, qualidade total não é fruto

da teoria aplicada, este é apenas o início da caminhada, atingida através do aperfeiçoamento da prática diária, que deve ser planejada, controlada e melhorada a cada ciclo.”

1904- 2008, Engenheiro elétrico de

formação, atuando em grandes
empresas ao longo de sua carreira
como consultor de Qualidade.
PIONEIROS DA QUALIDADE
PIONEIROS DA QUALIDADE
2. WILLIAM EDWARD DEMING

“Existem três crenças difundidas por Deming na gestão organizacional, são elas: constância de finalidade; melhoria constante;

conhecimento profundo, cujas diretrizes são traduzidas em seus quatorze princípios para a qualidade:

1900- 1993, Estatístico,

professor universitário, autor,
palestrante e consultor.
PIONEIROS DA QUALIDADE
2. WILLIAM EDWARD DEMING
1.
Crie
2.
Adote constância de propósito;
a nova filosofia – vivemos em uma nova era econômica;
3.
Não
4.
Pare dependa
de da orçamentos
aprovar inspeção para atingir
com baseaos
Qualidade;
nos preços;
5.
Aperfeiçoe
6.
Institua constante no local de trabalho; processos da empresa (melhoria contínua);
e continuamente
Adote e treinamento
7. estabeleça lideranças;
PIONEIROS DA QUALIDADE
2. WILLIAM EDWARD DEMING
8.
9. Elimine
Quebre o Medo;
10.
11. Elimineas
Elimine
barreiras
slogans,
quotas
entre os departamentos;
exortações
(padrões e metas edametas
força de trabalho;
12.
13. Remova as
Estabeleça barreiras
um quede
programa
trabalho)
roubam
rigoroso das
de pessoasnuméricas;
educação oedireito de orgulhar-se de seu trabalho;
auto-aprimoramento;
14. Coloque a empresa toda para trabalhar pela transformação.
PIONEIROS DA QUALIDADE
3. KAORU ISHIKAWA

“Uma das sete ferramentas da Qualidade mais utilizadas e, igualmente, uma das mais famosas, o Diagrama de causa e efeito (também chamado

de Diagrama de Ishikawa, Diagrama Espinha de peixe ou Diagrama dos 6M) é a contribuição mais conhecida de Ishikawa para a Qualidade.”

1915-1989, Engenheiro Químico,

professor universitário.
PIONEIROS DA QUALIDADE
QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
PIRÂMIDE DE DOCUMENTOS DE GESTÃO DA QUALIDADE

1 Selecione a imagem do Robô à direita.

2 Digite animação na caixa Diga-me e escolha

Adicionar Animação.

3 Escolha um efeito de
animação, como o Zoom, e
veja o que acontece.
PIRÂMIDE DE DOCUMENTOS DE GESTÃO DA QUALIDADE

1 Selecione a imagem do Robô à direita.

2 Digite animação na caixa Diga-me e escolha

Adicionar Animação.

3 Escolha um efeito de
animação, como o Zoom, e
veja o que acontece.
PIONEIROS DA QUALIDADE
4. KAORU ISHIKAWA
1919-2000, Médico, pesquisador sobre Qualidade.

Se destacou no campo do estudo da qualidade em saúde, sendo reconhecido por ter concebido um modelo de avaliação da qualidade: o "Modelo" ou "Tríade de Donabedian.”
4. KAORU ISHIKAWA
1919-2000, Médico, pesquisador sobre Qualidade.

Se destacou no campo do estudo da qualidade em saúde, sendo reconhecido por ter concebido um modelo de avaliação da qualidade: o "Modelo" ou "Tríade de Donabedian.”
E EU? COMO CONTRIBUO PARA ESSE PROCESSO?

A PARTIR DO MOMENTO EM QUE IDENTIFICARMOS UMA OPORTUNIDADE DE MELHORAR

O PROCESSO OU DIANTE DE UM ERRO.

A EQUIPE DE ENFERMAGEM POSSUI O MAIOR NÚMERO DE PROFISSIONAIS DENTRO DE

UMA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, UTILIZA A MAIOR PARTE INSUMOS, PRESTA
ASSISTÊNCIA 24H AO PACIENTE, E FICA MAIS VULNERÁVEL AO ERRO POR DIVERSOS
FATORES.

O ERRO, QUANDO OCORRE, DEVE SER ANALISADO NÃO COM CARATER PUNITIVO DE
UM PROFISSIONAL, MAS ANALISANDO O PROCESSO. PROCESSOS BEM DESCRITOS E
ORIENTADOS A TODOS OS FUNCIONÁRIOS MINIMIZAM ERROS, E QUANDO ESSES
ACONTECEM, SÃO FACILMENTE IDENTIFICADOS, TRATADOS E CORRIGIDOS.
DOCUMENTOS DE QUALIDADE

SÃO TODOS OS DOCUMENTOS DE UMA INSTITUIÇÃO QUE SÃO UTILIZADOS PARA

REGISTRO DE TODA A ROTINA DE CADA SETOR DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR.

NESSES DOCUMENTOS, É POSSÍVEL OBSERVARMOS O PASSO A PASSO DE UM

DETERMINADO SETOR, QUAIS RISCOS, COMO REGISTRAR UM EVENTO INDESEJÁVEL,
ELOGIOS, RECLAMAÇÕES, ENTRE OUTROS...

CADA INSTITUIÇÃO SEGUE UM PADRÃO DE NOMECLATURA, MAS A ESSÊNCIA DO

PROCESSO É A MESMA.
PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS

SÃO DIRETRIZES ASSISTENCIAIS GERENCIÁVEIS QUE MONITORAM

CONTINUAMENTE OS INDICADORES DE QUALIDADE DA PRÁTICA
CLPINICA E DEMAIS ÁREAS ASSISTENCIAIS, VISANDO GARANTIR
SEGURANÇA E QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA INTEGRAL AO PACIENTE,

EXEMPLOS:

- PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

- COVID 19

- PROTOCOLO DE QUEDAS

- PROTOCOLO EM CASOS DE INCÊNDIO

PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS

- PROTOCOLO DE LESÕES DE PELE

- PROTOCOLO DE AVC

- PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA

- PROTOCOLO DE DOR

- PROTOCOLO DE SEGURANÇA DOS FUNCIONÁRIOS

- PROTOCOLO EM CASOS DE FALTA DE ENERGIA ELÉTRICA

- PROTOCOLO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

- PROTOCOLO DE SEPSE
NÃO CONFORMIDADES

É o não atendimento de um requisito pré-

estabelecido. Esses requisitos podem variar entre
fatores externos (Como as normas de acreditação,
como ISSO, ONA ou os produtos fornecidos por
um fornecedor) e fatores internos (Como os
processos e procedimentos da empresa).

Normalmente as não conformidades são

registradas em sistemas desenvolvidos para
gerenciar todas as questões de Qualidade da
instituição, seguindo as orientações citadas ao
lado
INDICADORES

Indicadores de qualidade são utilizados para medir/avaliar e verificar o

desempenho de uma empresa/setor/processo, analisando a operação e
propondo tratativas para melhora quando a meta não é atingida, assim
como mostrar a efetividade do trabalho quando este é bem executado.

Constitui-se como a razão entre variáveis que descrevem uma dada

situação e que usa para medir o comportamento de um determinado tipo
de informação que se pretende monitorar.

Exemplo de indicadores:

- Ocorrência de lesão por pressão na Unidade de Internação

- Queda do paciente
GERENCIAMENTO DE RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTE

Gerenciamento de Riscos em Saúde é a aplicação sistêmica e

contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na
avaliação de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a
saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a
imagem institucional

Segundo a Anvisa, risco é a combinação da probabilidade de

ocorrência de um dano e a gravidade de tal dano. E o
Gerenciamento de Riscos, por sua vez, é a tomada de decisões
relativas aos riscos ou a ação para a redução das consequências
ou probabilidade de ocorrência. .
GERENCIAMENTO DE RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTE

Gerenciamento de Riscos em Saúde é a aplicação sistêmica e contínua de políticas,

procedimentos, condutas e recursos na avaliação de riscos e eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem
institucional

Segundo a Anvisa, risco é a combinação da probabilidade de ocorrência de um dano e a

gravidade de tal dano. E o Gerenciamento de Riscos, por sua vez, é a tomada de decisões
relativas aos riscos ou a ação para a redução das consequências ou probabilidade de
ocorrência. .
CLASSIFICAÇÃO DOS INCIDENTES E EVENTOS- OMS
CLASSIFICAÇÃO DOS INCIDENTES E EVENTOS- OMS
CLASSIFICAÇÃO DOS INCIDENTES E EVENTOS- OMS
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
TEORIA DO QUEIJO SUIÇO
CASCATA DE INCIDENTES

UM EVENTO/ACIDENTE NÃO É UM EVENTO

ISOLADO. ELE É PERCEBIDO COMO UMA
SEQUENCIA DE EVENTOS FORTEMENTE
INTERLIGADOS, COMPLEXOS E
MULTICAUSAIS.

ESSA COMPREENSÃO REPRESENTA UM

AVANÇO PARA O ABANDONO DOS
MODELOS DE CAUSUALIDADE DOS
ACIDENTES CENTRADOS NOS
COLABORADORES PARA ANÁLISE DE
CAUSA NOS PROCESSOS.
SEGURANÇA DO PACIENTE

A SEGURANÇA DO PACIENTE ESTÁ

DIRETAMENTE LIGADA AO PROCESSO DE
TRABALHO E NÃO SOMENTE NO PROFISSIONAL.

OS PROCESSOS DE ORGANIZAÇÃO E
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NÃO TEM COMO
OBJETIVO O CARÁTER PUNITIVO, E SIM
IDENTIFICAÇÃO E RESOLUÇÃO DE TODOS OS
RISCOS QUE ENVOLVEM A NOSSA PRÁTICA DO
EXERCÍCIO PROFISSIONAL.
SEGURANÇA DO PACIENTE

ANTES DE JULGAR, AVALIAR, TECER

COMENTÁRIOS OU QUALQUER OUTRO
TIPO ARBITRÁRIO DE SENTENÇA, AVALIE
TODO O PROCESSO E NÃO EXPONHA O
PROFISSIONAL/ EMPRESA/ INSTITUIÇÃO
HOSPITALAR.

AS CAUSAS SÃO AS MAIS DIVERSAS, E

ANTES DE ANALISAR TODOS OS RISCOS,
PRECISAMOS MANTER SIGILO.
ACREDITAÇÃO
HOSPITALAR
O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR?
A acreditação hospitalar é um método de
avaliação dos serviços de saúde que
visa assegurar a qualidade e a
segurança assistencial. Ela ocorre por
meio de padrões e requisitos
previamente definidos pela entidades de
acreditação.
Como a Organização Nacional de
Acreditação (ONA), a Joint Commission
International, a Acreditação Nacional
Integrada para Organizações de Saúde
(NIAHO), a Healthcare Information and
Management Systems Society (HIMSS)
e a Accreditation Canada.
O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR?
A metodologia de avaliação para
acreditação é feita de forma voluntária e
reservada, não tendo caráter fiscalizatório.
E tem como função principal ser um
programa de educação continuada dentro
dos serviços de saúde. Desta forma, a
avaliação é feita periodicamente, com o
objetivo de estimular a melhoria contínua
dos processos.

A Avaliação da Qualidade na saúde

iniciou-se no século passado, quando foi
formado o Colégio Americano de
Cirurgiões (CAC) que estabeleceu, em
meados de 1924 o Programa de
Padronização Hospitalar – PPH
O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR?
Em 1918 foi realizada a primeira
avaliação de hospitais nos Estados
Unidos. De 692 hospitais com 100 leitos
avaliados, apenas 89 cumpriram os
padrões preconizados pelo PPH. Em
contrapartida em 1950, o número de
hospitais aprovados pela avaliação do
PPH chegou a 329.

Em 1949, o Manual de Padronização

mais desenvolvido, apresentava 118
páginas, mas o Colégio Americano de
Cirurgiões passou a ter dificuldade em
mantê-lo.
O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR?
Em parte devido à elevação dos custos, à
sofisticação crescente da assistência médica,
o aumento do número de instituições, a
complexidade e a grande procura de
especialidades não cirúrgicas após a
2a .Guerra Mundial.

A partir daí o CAC iniciou parcerias com

Associação Médica Americana, Associação
Médica Canadense, Colégio Americano de
Clínicos e Associação Americana de Hospitais
para apoio e participação com outras
organizações inteiramente dedicadas à
melhoria e promoção da acreditação
voluntária.
 O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR?
Com a união destes grupos nos Estados Unidos,
em 1951, foi criada a Comissão Conjunta de
Acreditação dos Hospitais (CCAH) que logo, em
dezembro de 1952, delegou oficialmente o
programa de Acreditação a Joint Commission on
Accreditation of Hospitals. Esta era uma empresa
de natureza privada, que na ocasião procurou
introduzir e enfatizar na cultura médico-
hospitalar a qualidade em nível nacional. Esta
“cultura da qualidade” divulgou-se nos espaços
acadêmicos e institucionais o que forçou a
aprovação de leis mais complexas na área da
saúde, bem como passaram a ser enfatizados os
aspectos de avaliação, educação e consultoria
hospitalar
O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR?

Na década de 60, como a maior parte

dos hospitais americanos já havia
atingido os padrões mínimos
preconizados inicialmente, a Joint
buscou então modificar o grau de
exigência.
Com isso, em 1970, publicou o
Accreditation Manual for Hospital
contendo padrões ótimos de qualidade,
considerando também processos e
resultados da assistência.
O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR?
Nos últimos anos, a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organization
(JCAHO) passou a direcionar sua atuação no
sentido de privilegiar a ênfase na assistência
clínica através do monitoramento de
indicadores de desempenho ajustados à
gravidade, ao desempenho institucional e,
finalmente assumiu recentemente o papel
de educação com monitoramento, vistos na
atividade de consultoria e na publicação de
uma série de documentos como normas,
padrões e recomendações.
PADRONIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS
O termo Qualidade ou Melhoria Contínua da
Qualidade nos conceitos mais modernos é um
fenômeno continuado de aprimoramento, que
estabelece progressivamente os padrões,
resultado dos estudos de séries históricas na
mesma organização ou de comparação com
outras organizações semelhantes, em busca do
defeito zero - situação que, embora não atingível
na prática, orienta e filtra toda ação e gestão da
qualidade.
É também um processo essencialmente cultural
e desta forma envolve motivação, compromisso e
educação dos participantes da entidade, que são
assim estimulados a uma participação de longo
prazo no desenvolvimento progressivo dos
processos, padrões e dos produtos da entidade
PADRONIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS
Entende-se por Qualidade como:
“ Um processo dinâmico, ininterrupto e de
exaustiva atividade permanente de
identificação de falhas nas rotinas e
procedimentos, que devem ser
periodicamente revisados, atualizados e
difundidos, com participação da alta direção
do hospital até seus funcionários mais
básicos.”
PADRONIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS

No Brasil, talvez o primeiro estudo no sentido de

melhorar a qualidade na organização dos
hospitais tenha sido de Odair Pedroso em 1935,
ao conceber uma Ficha de Inquérito Hospitalar
para a Comissão de Assistência Hospitalar do
Ministério da Saúde, substituída posteriormente
pelo Serviço de Medicina Social, hoje extinto.
PADRONIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS
No sistema de saúde brasileiro, as
iniciativas de classificação e
categorização de hospitais e outros
serviços de saúde sempre pertenceram
ao poder público.
Os esforços nesse sentido datam da
década de 30, com o Censo Hospitalar
do Estado de São Paulo, no qual
formulou-se uma primeira proposta de
regionalização e hierarquização de
serviços, que não chegou a ser
implementada, mas serviu de inspiração
para outras classificações criadas
posteriormente.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE PELO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO
Acreditação é uma palavra originária do inglês,
utilizada pelo Manual Brasileiro de Acreditação e
pelo Manual das Organizações Prestadoras de
Serviços Hospitalares.
A Acreditação é o procedimento de avaliação dos
recursos institucionais, voluntário, periódico,
reservado e sigiloso, que tende a garantir a
qualidade da assistência através de padrões
previamente aceitos.
Os padrões podem ser mínimos (definindo o piso
ou base) ou mais elaborados e exigentes,
definindo diferentes níveis de satisfação e
qualificação como complementam.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE PELO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO
Desde 1970, o Ministério da Saúde desenvolve o tema
Qualidade e Avaliação Hospitalar partindo de início da
publicação de Normas e Portarias a fim de
regulamentar esta atividade e atualmente trabalha na
implantação de um sistema eficaz e capaz de
controlar a assistência à saúde no Brasil.
Para a Organização Mundial da Saúde - OMS a partir
de 1989, a Acreditação passou a ser elemento
estratégico para o desenvolvimento da qualidade na
América Latina. Em 1990 foi realizado um convênio
com a Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS,
a Federação Latino Americana de Hospitais e o
Ministério da Saúde para elaborar o Manual de
Padrões de Acreditação para América Latina.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE PELO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO

Retomando o desenvolvimento da Acreditação na

América Latina, em abril de 1992, a OPAS
promoveu em Brasília, o primeiro Seminário
Nacional sobre Acreditação, no qual foi
apresentado o Manual de Acreditação da OPAS.
Neste seminário surgiram algumas conclusões
sobre como controlar a qualidade dos serviços de
saúde, destacando-se que a acreditação seria um
mecanismo válido para controlar a qualidade. O
Manual de Acreditação proposto seria um
instrumento básico importante para iniciar o
processo e os participantes levariam a discussão
para suas entidades.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE PELO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO
Retomando o desenvolvimento da
Acreditação na América Latina, em abril de
1992, a OPAS promoveu em Brasília, o
primeiro Seminário Nacional sobre
Acreditação, no qual foi apresentado o
Manual de Acreditação da OPAS. Neste
seminário surgiram algumas conclusões
sobre como controlar a qualidade dos
serviços de saúde, destacando-se que a
acreditação seria um mecanismo válido para
controlar a qualidade. O Manual de
Acreditação proposto seria um instrumento
básico importante para iniciar o processo e
os participantes levariam a discussão para
suas entidades.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE PELO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO

O Programa Brasileiro de Acreditação foi

oficialmente lançado em novembro de 1998, no
Congresso Internacional de Qualidade na
Assistência a Saúde em Budapeste, bem como o
instrumento nacional desenvolvido e conduzido
por Humberto de Moraes Novaes.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
No período entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde
realizou o projeto de divulgação da “Acreditação no
Brasil”. Constituiu-se de um ciclo de palestras
envolvendo 30 localidades, em âmbito nacional, entre
elas as 27 capitais de Estado, atingindo desta forma,
todas as regiões do país.
O ciclo de palestras teve como objetivo apresentar o
projeto desenvolvido pelo Ministério, para sensibilizar
e melhorar a compreensão sobre o Sistema Brasileiro
de Acreditação bem como sua forma de
operacionalização o que culminou com a criação da
entidade ONA - Organização Nacional de Acredi-
tação, em maio de 1999.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
A ONA é uma organização privada, sem fins
lucrativos e de interesse coletivo, que tem
como principais objetivos à implantação e
implementação nacional de um processo
permanente de melhoria da qualidade da
assistência à saúde, estimulando todos os
serviços de saúde a atingirem padrões mais
elevados de qualidade, dentro do Processo
de Acreditação.
As Instituições Acreditadoras são empresas
de direito privado, credenciadas pela ONA,
que tem a responsabilidade de proceder à
avaliação e à certificação da qualidade dos
serviços de saúde em âmbito nacional.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
A organização prestadora de serviços de
saúde que aderir ao processo de acreditação
estará revelando a sua res-ponsabilidade e o
seu comprometimento com segurança, com a
ética profissional, com procedimentos que
realiza e com a garantia da qualidade do
atendimento à população.
O processo avaliatório da Acreditação dá-se
a partir de padrões previamente
estabelecidos, isto é, comparasse o que é
encontrado nos serviços com o padrão
considerado como referência.
Assim sendo, verifica-se se o serviço atinge
ou não os critérios preconizados como
desejáveis.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
Itens de verificação apontam as fontes onde os
avaliadores podem procurar as provas, ou o que o
hospital puder apresentar para indicar que cumpre
com determinado padrão e em que nível. Estas fontes
podem ser documentos do hospital, entrevistas com
as chefias de serviço, funcionários, clientes e
familiares, prontuários médicos, registros dos
pacientes e outros.
A fase de avaliação e visita é composta por dois
grandes momentos: a pré-visita e a visita
propriamente dita.
Na pré-visita, o hospital prepara-se para o processo
com a divulgação interna e distribuição do Manual aos
funcionários.
A visita somente ocorrerá após a solicitação formal
voluntária do hospital, à Instituição Acreditadora.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
A duração da visita dos avaliadores é variável em
função do porte e da complexidade do hospital. Na
visita, todos os setores e unidades são avaliados
dentro de uma programação definida, junto aos
responsáveis do hospital.
O relatório é elaborado pelos avaliadores para o
Hospital e para a gerência da Instituição Acreditadora
com um parecer final dos avaliadores (de consenso)
sobre a indicação para a acreditação e em que nível.
O Certificado é emitido pela Instituição Acreditadora e
tem a validade de dois anos, para “Acreditado” e
“Acreditado pleno”. Já o “Acreditado com Excelência”
tem prazo de validade de três anos. Terminados estes
prazos, a instituição deve submeter-se a um novo
processo de avaliação.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
•A organização de saúde cumpre ou supera, em 70% ou mais, os padrões de qualidade e segurança definidos pela ONA. São avaliadas todas as áreas de atividades da instituição, incluindo aspectos estruturais e assistenciais.

•Certificado válido por dois anos.

ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
Nível 2 - Acreditado Pleno
A organização precisa atender a dois critérios:
1) cumprir ou superar, em 80% ou mais, os padrões de qualidade e segurança;
2) cumprir ou superar, em 70% ou mais, os padrões ONA de gestão integrada, com processos ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as atividades.
•Certificado válido por dois anos.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
Nível 3 - Acreditado com Excelência
A organização precisa atender a três critérios:
1) cumprir ou superar, em 90% ou mais, os padrões de qualidade e segurança;
2) cumprir ou superar, em 80% ou mais, os padrões de gestão integrada;
3) cumprir ou superar, em 70% ou mais, os padrões ONA de Excelência em Gestão, demonstrando uma cultura organizacional de melhoria contínua com maturidade institucional.
•Certificado válido por três anos.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA

Os padrões ONA podem ser adotados e avaliados

nos seguintes tipos de prestadoras de serviços de
saúde:
•Hospitais
•Ambulatórios
•Laboratórios
•Serviços de Pronto Atendimento
•Home Care
•Serviços Oncológicos
•Serviços de Medicina Hiperbárica
•Serviços de Hemoterapia
•Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO- ONA
•Serviços de Diagnóstico por Imagem, Radioterapia e Medicina
Nuclear

•Serviços Odontológicos

•Serviços de Processamento de Roupas para a Saúde

•Serviços de Dietoterapia

•Serviços de Manipulação 

•Serviços de Esterilização e Reprocessamento de Materiais

ACREDITAÇÃO

Considerando as avaliações externas como meio de

implementar a equidade na elaboração de critérios,
existem cinco iniciativas atualmente no Brasil: ISO,
Prêmio Nacional de Qualidade, Acreditação, Auditoria
Médica e Análise de Riscos Profissionais Legais.

Cada instituição de saúde, de acordo com o perfil do

seu negócio, deve buscar as acreditações para o seu
serviço. Os hospitais atualmente buscam possuir no
mínimo duas: ISO 9001 e ONA.
SEGURANÇA DO PACIENTE E ACREDITAÇÃO

QUAL DE NÓS NÃO QUER SER ATENDIDO EM

UM HOSPITAL QUE TRANSMITA QUALIDADE
NA ASSISTÊNCIA??

NÃO É BOM SE SENTIR SEGURO EM UM

MOMENTO DELICADO DE SÁÚDE?

A ACREDITAÇÃO É UM PROCESSO DE
MELHORIA PARA A INSTITUIÇÃO, COMO
TAMBÉM UMA FORMA DE CAPTAÇÃO DE
CLIENTES E RECURSOS HUMANOS E
FINANCEIROS!!
SEGURANÇA DO PACIENTE E ACREDITAÇÃO

E VOCÊ GOSTARIA DE TRABALHAR EM UM HOSPITAL

ACREDITADO? VOCÊ ACHA QUE ISSO TEM IMPACTO
SOBRE SUA CARREIRA PROFISSIONAL??
CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
O que é Infecção Hospitalar?

A infecção hospitalar , atualmente chamada de infecções

relacionadas à assistência à saúde (IRAS), é definida como
aquela que é adquirida após a internação do paciente, podendo
não só causar riscos à saúde do internado, mas também
atribuindo maior tempo de internação gerando mais custos,
além de ser uma das maiores causas de morte durante a
hospitalização.
O que é Infecção Hospitalar?

As principais causas da Infecção Hospitalar são: esterilização e

desinfecção inadequada dos artigos e equipamentos, quebra de
rotinas de limpeza do hospital, quebra dos procedimentos de
rotina da enfermagem e médica, e falta de biossegurança.
PCIH e CCIH

O Programa de Controle de Infecção Hospitalar

(PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas
deliberada e sistematicamente, com objetivo da
redução máxima possível da incidência e da
gravidade das infecções hospitalares.
Para que o PCIH seja executado apropriadamente,
os hospitais deverão constituir uma Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e
um Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar
(NCIH), seus membros sendo indicados pelo
diretor clínico ou responsável técnico da instituição.
Funções
• Elaborar, planejar, executar, manter e avaliar o Programa de Controle de
Infecção Hospitalar, por meio das seguintes ações:
• Obedecer todas as normas estabelecidas pela ANVISA;
• Implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções
Hospitalares;
• Criar um manual de normas e condutas que devem ser implantadas e
seguidas por toda equipe hospitalar;
Funções
• Usar adequadamente antimicrobianos, germicidas e qualquer outro
produto químico;
• Avaliar e supervisionar as ações realizadas pelos membros executores;
• Divulgar para toda a instituição hospitalar as ações e normas para
controle e prevenção das infecções hospitalares;
.
Funções
• Estabelecer um plano de contingência em caso de infecção detectada.
• Supervisionar as rotinas operacionais;
• Promover constantemente treinamento, capacitação e ações de
orientação da equipe médico-hospitalar sobre prevenção e controle das
infecções hospitalares;
• O Programa de Controle de Infecção Hospitalar deve ser contemplado
com diversas ações e rotinas de prevenção, como exemplo, a
higienização correta das mãos
.
PCIH e CCIH

O CCIH mantém os índices de infecção nos valores considerados aceitos

pelo Ministério da Saúde, seguindo rigorosamente normas e portarias
específicas da Vigilância Sanitária, promovendo ações de prevenção às
infecções. Junto à Direção do Hospital, a comissão planeja, elabora,
implementa, mantém e avalia o PCIH. A Comissão deve realizar reuniões
periódicas, no mínimo bimensal, obrigatoriamente registrada em ata. 
PCIH e CCIH

O Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) são aqueles

que irão avaliar as ações do CCIH, quase como um papel executivo,
constituído de profissionais com carga horária exclusiva para ações
de prevenção e controle de infecção hospitalar.
PCIH e CCIH

Também são eles que irão realizar investigação epidemiológica de surtos e

implantar medidas de controle; atuar junto aos diversos serviços do
hospital em programas de educação continuada; e são eles que preenchem
o Roteiro de Inspeção do Controle de Infecção Hospitalar que foi
regulamentado pela Resolução – RDC n.º 48, de 2 de junho de 2000.
PCIH e CCIH

O PCIH começou a ser regulamentado em 1983,

com a Portaria MS n.º 196/83, que foi revogada e
substituída pela Portaria MS n.º 930/92.
Atualmente, está em vigor a Portaria n.º 2616/GM,
de 12 de maio de 1998. Essa lei fala da
obrigatoriedade dos hospitais manterem um
Programa de Infecções Hospitalares e o controle do
mesmo. O descumprimento das normas aprovadas
por esta Portaria sujeitará o infrator a processos e
as penalidades.
Membros da equipe PCIH

•É recomendável que a CCIH tenha a seguinte

constituição: 
•Um representante do corpo clínico; 
•Um Representante da Diretoria Administrativa;
•Um Representante da Farmácia; 
•Um Representante do Laboratório de
Microbiologia; 
•Um Representante da Diretoria de Enfermagem; 
•Membros do Núcleo de Controle de Infecção
Hospitalar.
Membros da equipe CCIH

•Médico, preferencialmente infectologista,

com experiência em controle e prevenção
de infecções hospitalares e carga horária
específica para ações de controle de
infecções hospitalares; 
•Enfermeiro; 
•E para cada 200 leitos ou fração adicional,
deve ser acrescentado um médico e uma
enfermeira com experiência em controle
de infecções hospitalares;
Estrutura física

• A área física destinada para o

funcionamento de uma CCIH
dependerá do tamanho e
condições de cada hospital, bem
como do número e gravidade da
ocorrência de infecções.  O
mínimo seria uma sala para
chefia e reuniões, secretaria e
arquivo, laboratório para
bacteriologia epidemiológica;
Função: controle do ambiente
• Manter o controle das infecções em todas as áreas do
ambiente hospitalar, dando, porém, prioridade às áreas
críticas. Assim os esforços da Comissão estarão
voltados para:
• Elaboração, controle e atualização de normas e rotinas
referentes à limpeza e desinfecção dos ambientes,
estabelecendo a frequência, tipo de desinfetante, dando
ênfase especial às áreas críticas: centros cirúrgicos,
obstétrico, berçário, sala de recuperação pós-
anestésica, unidade de terapia intensiva, pediatria,
isolamento, serviço de Nutrição e Dietética.
• Programas de treinamento e atualização sobre limpeza
e desinfecção de ambiente.
• Controle das desinfecções concorrentes.
• Controle das desinfecções terminais.
Função: controle de produtos químicos

• Cabe ao CCIH a seleção dos produtos químicos

(germicidas, desinfetantes, antissépticos, agentes de
limpeza), o controle da sua aquisição e eficácia; e a
elaboração de normas e rotinas quanto ao uso dos
mesmos.
Principais Indicadores

• De acordo com a Portaria 2616 de 1998, temos

a Vigilância Epidemiológica das infecções
hospitalares como a observação ativa, sistemática e
contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre
pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e
condições que afetam o risco de sua ocorrência, com
vistas à execução oportuna das ações de prevenção e
controle.
Principais Indicadores
• Os principais indicadores da CCIH são:
• Densidade de incidência de Infecção Primária de Corrente Sanguínea
relacionado ao cateter venoso central
• Densidade de incidência de Pneumonia associada a ventilação
mecânica
• Densidade de incidência de Infecção do trato urinário relacionado a
sondagem vesical
• Taxa de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) relacionadas
ao procedimento cirúrgico sob avaliação, no período.
Principais Indicadores
• Taxa de Utilização de dispositivos invasivos (sonda vesical de
demora, ventilador mecânico, cateter central)
• Taxa de adesão à higienização das mãos
• Taxa de isolamento (precauções específicas) por setor
• Entre outros
• Infecções Hospitalares - Parte 1 – YouTube
• Infecções Hospitalares - Parte 2 – YouTube
• Paciente que contraiu infecção hospitalar será indenizado - Programa Via Legal nº 712 - YouTube