REQUERIMENTO DE INCLUSO DE RESPONSABILIDADE TCNICA

( x ) Definitivo ( ) Substituto ( ) PGRSS

Eu, Biomdico (a): ANA CAROLINA CAVALHEIRO MANARELLI MARQUES

Inscrito (a) neste CRBM-3 Regio sob o n : 5532
CPF: 009.818.781-30 RG: 13685643 rgo emissor: SSP
Residente na: RUA D 1 N 149

Bairro: SETOR D Cidade: ALTA FLORESTA UF: MT

CEP:78580-000 Tel:(66) 9 9625-0998 E-mail:ana.manarelli@gmail.com

Venho requerer que seja anotada a minha responsabilidade tcnica perante a Pessoa
Jurdica,

Razo Social: LABORATRIO ATUAL LTDA ME

CNPJ: 27.068.621/0001-63

Pessoa Jurdica inscrita neste CRBM-3 Regio sob o n:

Endereo: AV LUDOVICO DA RIVA NETO N 1928

Bairro: CENTRO Cidade: ALTA FLORESTA UF:MT

CEP:78580-000 Tel:( ) Fax:( )

Admitido como responsvel tcnico em: 01 /04/2017
Horrio de Trabalho: 44 horas semanais (das 7hs s 11hs e das 13hs s 17hs)

Nestes termos peo Deferimento.

_____________________,_____de ________________de 20___.

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Assinatura do Biomdico (a)

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Assinatura do Diretor (a) Tcnico (a) ou Responsvel Legal

* obrigatrio as assinaturas acima das pessoas indicadas e a informao do horrio de

trabalho do responsvel tcnico para a devida anotao