SECRETARIA DE ORÇAMENTO E GESTÃO

Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual

Termo de Adesão / Cancelamento ao Sistema de Saúde Iamspe

Solicito a inscrição/cancelamento dos abaixo indicados para fins de assistência médica-hospitalar junto ao Ins-
tituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe), de acordo com a Decreto-Lei nº 257, de
29/05/70 e alterações posteriores, inclusive as alterações fixadas pela Lei nº 17.293 de 15/10/2020 que prevê
período mínimo de permanência de 24 meses para exclusão de beneficiários contados a partir da inclusão:

Identificação do Contribuinte c Celetista Admissão: ■ Estatutário Posse: 01/07/2014

c
R.G.: 33.224.713-2 CPF: 338.097.078-64 R.S./Matrícula/R.E.: 15.026.840

Nome: CAROLINA KEIKO OGAWA

Cargo/Função Denominação: 6409 - PROFESSOR EDUCAÇÃO BÁSICA II
Cod. UA: 46.332 Denominação: E.E. LÚCIA AKEMI MIYA - PROFESSORA
Endereço: av. Getúlio Vargas, 205, Jd Cinira, Itapecerica da Serra, CEP 06857-530
Telefone: (11) 97243-9365 E-mail: carol_keiko_@hotmail.com

Data de Grau de Objetivo

Nome R.G CPF
Nascimento parentesco Insc. Canc.
Luiz Miguel Mattos Chel 27/07/1986 43.167.633 357.400.728-08 Ex-Marido X

Obs.: a identificação do usuário poderá ser mediante qualquer documento oficial

Responsabilizo-me pelas informações Uso do Órgão Setorial

prestadas no presente documento Subsetorial de RH

Local: Itapecerica da Serra Averbado por:

Data: 15/09/2022 Data:

__________________________________________ __________________________________________
Assinatura do contribuinte Assinatura e carimbo do responsável

Gerência de Finanças
Núcleo de Cadastro - Avenida Ibirapuera, 981 - Telefone: 11 4573-8204 / 4573-8181
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