Universidade

Estadual de Londrina
REQUERIMENTO DE DISPENSA DE CARGO/FUNO

Reitoria da UEL

Em atendimento ao estabelecido na Instruo de Servio n 001, de 07 de janeiro de

2008, vimos pelo presente requerer a dispensa do servidor ocupante de cargo/funo com
atribuio de Cargo Comissionado ou Funo Gratificada deste rgo, a saber:

Servidor ___________________________________________________ Chapa ________

Lotao de Carreira ____________________ Lotao de Dispensa ___________________
Funo de Dispensa _________________________________________________________
A partir de _____/_____/________ Justificativa _________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

Para preenchimento, caso a Lotao de Carreira seja diferente da Lotao de Designao

Cincia do Titular da Unidade de origem quanto ao retorno do servidor

Data: _____/_____/________
Carimbo e Assinatura

Londrina, ____ de __________________ de ______.

___________________________________
Assinatura e carimbo do Titular da Unidade proponente

Obs. 1: O presente formulrio dever ser protocolado junto Diviso de Protocolo e Comunicao do SAUEL
com antecedncia mnima de 15 (quinze) dias da data de efetivao da dispensa.

Obs. 2: O presente requerimento dever ser instrudo com o Termo de Cincia de Dispensa de Cargo/Funo
(anexo), e em havendo a recusa do servidor em assinar o mesmo, a autoridade responsvel pela
comunicao dever elaborar utilizar o verso do presente para as devidas providncias.

Termo de Cincia de Dispensa de Cargo/Funo

Campus Universitrio: Rodovia Celso Garcia Cid (PR 445), km 380 - Fone (043) 371-4000 PABX - Fax 328-4440 - Caixa Postal 6.001 - CEP 86051-990 Internet http://www.uel.br
Hospital Universitrio/Centro de Cincias da Sade: Av. Robert Koch, 60 - Vila Operria Fone (043) 381-2000 PABX Fax 337-4041 e 337-7495 - Caixa Postal 791 - CEP 86038-440
LONDRINA - PARAN - BRASIL
Form. Cdigo 11.764 Formato A4 (210x297mm)
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Declaro estar ciente da dispensa de minhas atribuies nos

termos constantes no presente requerimento e de que, em havendo pagamento de valores
referentes ao Cargo Comissionado ou Funo Gratificada aps a data de dispensa
mencionada, que os valores sero descontados em parcelas mensais, limitadas quinta
parte (vinte por cento) de meu vencimento ou remunerao, nos termos dos Artigos 162 e
163 da Lei Estadual n 6.174/70, abaixo transcritos:

"Art. 162 O vencimento, a remunerao e proventos no sofrero descontos alm dos previstos em lei, nem
sero objeto de arresto, sequestro ou penhora, salvo quando se tratar de:
I - prestao de alimentos determinada judicialmente;
II - reposio ou indenizao devida Fazenda estadual.
Art. 163 As reposies e indenizaes Fazenda estadual sero descontadas em parcelas mensais, no
excedentes da quinta parte do vencimento ou remunerao."

Declaro tambm, cincia de que devo, caso receba adicional

de Instalubridade ou Periculosidade, protocolizar pedido de continuidade do pagamento ao
SESMT, em formulrio prprio disponivel no endereo www.uel.br/sebec/sesmt, de acordo
com a instruo de servio SEBEC nmero 001/2011.

Londrina, ____ de __________________ de ______.

___________________________________
Assinatura do(a) Servidor(a)

Utilizar o espao abaixo no caso de recusa do servidor em assinar o termo acima

Informaes sobre a comunicao e a recusa:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Londrina, ____ de __________________ de ______.

_________________________________________
Assinatura e carimbo da autoridade que comunicou o fato

________________________________________ ________________________________________
Assinatura e identificao da testemunha 1 Assinatura e identificao da testemunha 2

Campus Universitrio: Rodovia Celso Garcia Cid (PR 445), km 380 - Fone (043) 371-4000 PABX - Fax 328-4440 - Caixa Postal 6.001 - CEP 86051-990 Internet http://www.uel.br
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