AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO OCUPACIONAL

( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO

( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) DEMISSIONAL

É imprescindível o preenchimento de todos os campos, visto que são

obrigatórios para o atendimento do candidato/empregado/paciente/titular de
dados seguindo normas do e-social.
Nome Da Empresa:
Nome Do Candidato/Empregado/Paciente/Titular de Dados:
Função: CBO:
NRs (se possuir):
Setor:
CPF:
Matrícula Sequência e-Social:
Data De Nascimento:
Data De Admissão:
Data De Demissão:
Data De Mudança De Função:
Descrição da atividade (somente no admissional ou mudança de função):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Não serão atendidos pacientes sem documento com foto.
- Aqueles que utilizam óculos devem o trazer para a realização do exame.
- Nossa tolerância para atrasos é de máximos 10min., após isto é necessário o
reagendamento.
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS

Este documento, visa registrar a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual eu
________________________________________________________________, portador(a) do
CPF_____________________,na qualidade de candidato/empregado/paciente/titular de dados,
autorizo e concordo com o tratamento dos meus Dados Pessoais e Sensíveis, para a finalidade
única e exclusiva, a que este termo se destina, qual seja o compartilhamento de dados para
realização de exame médico ocupacional junto a Lavoromed Saúde Ocupacional Ltda. e a
Ocupacional Desenvolvimento Gerencial Ltda., ora denominadas CONTROLADORAS, em
conformidade com a Lei n° 13.709/2018.

Dos dados pessoais: As Controladoras ficam autorizadas a tomar decisões referentes ao

tratamento e a realizar o compartilhamento dos seguintes dados pessoais do candidato/empre -
gado/paciente/titular de dados: Nome completo; Sexo; Data de nascimento e imagem da
certidão de nascimento; Profissão; Número e imagem da Carteira de Identidade (RG); Número
e imagem do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF); Número do PIS e imagem da CTPS.

Dos dados pessoais sensíveis: Quando se fizer necessário a realização de exame médico
ocupacional, junto a outra Medicina do Trabalho, por residir o candidato/empregado/paciente/
titular de dados, em outra cidade, não sendo possível seu deslocamento até a sede das
CONTROLADORAS, estás ficaram autorizadas a receber da Medicina do Trabalho a qual
realizar o exame médico ocupacional, os seguintes Dados Sensíveis constantes no prontuário
médico: Atestado de saúde ocupacional e exames complementares: Informações de históricos
clínicos; Familiares; Fatores genéticos; Intolerâncias a medicações ou a alimentos; Tabagismo;
Padrões de vida; Atividades físicas; Aptidão ou inaptidão ao trabalho; Tratamentos a que está
sendo submetido no momento, e demais informações necessárias para cadastro no sistema da
Lavoromed Saúde Ocupacional Ltda. e da Ocupacional Desenvolvimento Gerencial Ltda.

Finalidade do tratamento dos dados: O tratamento dos dados pessoais e sensíveis listados
neste termo tem as seguintes finalidades: Agendamentos; Cadastro em sistema; Realização de
atualizações cadastrais quando solicitado pelo candidato/empregado/paciente/titular de dados;
Compartilhamento de dados pessoais e sensíveis com agentes relacionados diretamente ao
serviço assistencial, e outros que participam em alguma etapa da cadeia do serviço que é
prestado, para fins de garantir uma melhor prestação do serviço assistencial, incluindo-se aqui
quando necessário, o compartilhamento na íntegra das informações constantes no prontuário
médico, atestado de saúde ocupacional e exames complementares.

O candidato/empregado/paciente/titular de dados declara-se ciente de que estes processos

envolvem etapas necessárias de análise de dados (incluindo o compartilhamento com terceiros
quando necessário).

Nome: ___________________________

Certifico que expliquei a finalidade do compartilhamento de dados com outros agentes de

tratamentos. Creio ter respondido satisfatoriamente todas as perguntas que me foram feitas,
como para qual finalidade se destina o compartilhamento, e que o candidato/empregado/pacie -
nte/titular de dados tenha compreendido o que lhe foi explicado.

Chapecó-SC___/___/____ Horário _____/_____

Responsável pela explicação________________________________