Você está na página 1de 1

Termo de responsabilidade para fins de salrio-famlia

_____________________________________________________
____________________________________,______________________,Carteira de identidade
n_______________, CPF n_________________, Carteira de Trabalho n______________ e
srie _____________.
- Beneficirios:
Nome do filho ou equiparado
__________________________
__________________________
__________________________

Data de nascimento
__________________
__________________
__________________

Pelo presente termo de responsabilidade, declaro estar ciente de que deverei comunicar de
imediato a ocorrncia dos seguintes fatos ou situaes que venham a acarretar a perda do direito
ao benefcio do salrio-famlia, tais como:
- bito de filho ou equiparado;
- cessao da invalidez de filho invlido ou equiparado;
- sentena judicial que confira o direito ao pagamento do benefcio a outrem.
Declaro ainda que estou ciente que a falta de cumprimento da obrigao ora assumida ensejar a
devoluo das importncias indevidamente recebidas, bem como a aplicao de eventuais
penalidades previstas em lei.
___________________, ____ de __________________ de _______.
______________________________________________________________
(Assinatura do empregado)
Recebido em: ____/____/________.
______________________________________________________________.
(Assinatura do empregador)