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DO EMPREGADOR
IDENTIFICAO
01 CNPJ / CEI
04 Bairro
05 Municpio
06 UF
07 CEP
10 PIS PASEP
08 CNAE
11 - Nome
DO TRABALHADOR
IDENTIFICAO
14 Municpio
15 UF
CONTRATO
16 CEP
18 CPF
22 Data de Admisso
25 Causa do Afastamento
26 Cd. Afastamento
Valor
DEDUES
47 - Previdncia
39 - Gratificaes
dias
31 13 Salrio
/12 avos
Horas
Insalub./Periculosidade
50 - IRRF
42 -
51 -
43 -
52 -
/12 avos
44 -
53 -
33 Frias Vencidas
34 Frias Proporcionais
45 -
36 Salrio Famlia
/dias
37 Adicional Noturno
46 Total Bruto
13 Salrio
49 - Adiantamento
41 - Adicional
/12 avos
48 - Previdncia
40 Horas Extras
32 13 Sal. Indenizado
Valor
30 Saldo de Salrio
28 Categoria do Trabalhador
38 - Comisses
Indenizado
29 Aviso Prvio
24 Data do Afastamento
20 Nome da Me
19 Data de Nascimento
13 - Bairro
55 Lquido a Receber
- CPF
59 Assinatura do Responsvel Legal do Trabalhador
58 Assinatura do Trabalhador
FORMALIZAO DA RESCISO
60 - HOMOLOGAO
Foi prestado gratuitamente assistncia ao trabalhador nos termos do Art. 477, 1
da Consolidao das Leis do Trabalho CLT, sendo comprovado neste ato, o
efetivo pagamento das verbas rescisrias acima especificadas.
61 Digital do Trabalhador
Local e Data