ROTEIRO I

REALIZADO PREFERENCIALMENTE COM O(a) RESPONSÁVEL

ESTAGIÁRIO(a):_________________________________________________ PERÍODO:_________DATA: ___________

IDENTIFICAÇÃO
CLIENTE: ____________________________________________________________________ IDADE: _____ SEXO: _____
LOCAL DE NASCIMENTO:_____________________________ DATA DE NASCIMENTO: ____________ ETNIA:
___________
PROFISSÃO:_______________________________________ ESTADO CIVIL:
_____________________________________
TELEFONE:________________________________________ E-MAIL: __________________________________________

CONFIGURAÇÃO FAMILIAR – RESPONSÁVEIS E IRMÃOS (EM ORDEM CRESCENTE)

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSAO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
SITUÇÃO CIVIL DOS(as) RESPONSÁVEIS: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COM QUEM O(a) ADOLESCENTE MORA? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

MOTIVO DA CONSULTA: ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DESDE QUANDO HÁ A QUEIXA: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

GESTAÇÃO E PARTO
COMO FOI A GESTAÇÃO: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
CONDIÇÕES EMOCIONAIS: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
HOUVE ALGUM EPISÓDIO MARCANTE DURANTE A GRAVIDEZ? _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

1
CONDIÇÕES DE NASCIMENTO: _______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________

SAÚDE
O(a) ADOLESCENTE POSSUI ALGUMA DOENÇA (ASMA, ALERGIA, VISÃO, AUDIÇÃO, DORES, DESMAIOS, CONVULÇÕES)?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
O(a) ADOLESCENTE SOFREU ALGUM ACIDENTE? S ___ N ___FOI SUBMETIDO(a) A ALGUMA CIRURGIA? _____________
_______________________________________________________________________________________________
OUTROS TRATAMENTOS: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
QUANDO CRIANÇA FOI AMAMENTADAO(a)?____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COMO É A ALIMENTAÇÃO ATUALMENTE (PREFERÊNCIAS E RESTRIÇÕES)? ____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

SONO
COMO É O SONO? _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
RANGE OS DENTES? FALA DORMINDO? É SONÂMBULO(a)? ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DORME SOZINHO NO QUARTO OU DIVIDE COM ALGUÉM? ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

LINGUAGEM
FALA CORRETAMENTE (GAGUEIRA, LETRAS TROCADAS)? _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
RELATA OS FATOS EM SEQUÊNCIA TEMPORAL? _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

ESCOLARIDADE
FREQUENTOU CRECHE QUANDO CRIANÇA? S ___ N ___ QUANTO TEMPO? ___________________________________
2
GOSTA DE IR À ESCOLA? S ___ N ___ GOSTA DE ESTUDAR? ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
REPETIU A SÉRIE ALGUMA VEZ? S ___ N ___ POR QUÊ? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DIFICULDADE EM ALGUMA MATÉRIA ESCOLAR? _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
TEM HÁBITO DE LEITURA? __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FAZ AS LIÇÕES QUE OS PROFESSORES PASSAM? _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
MUDOU MUITAS VEZES DE ESCOLA? S ___ N ___ POR QUÊ? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
NA ESCOLA TEM AMIGOS(as) OU PREFERE FICAR SOZINHO(a)? _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COMO É O RELACIONAMENTO COM OS AMIGOS DA ESCOLA(as)? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

SEXUALIDADE
NA DINÂMICA FAMILIAR HÁ ESCLARECIMENTOS SOBRE SEXUALIDADE? S ___ N ___ COMO SÃO OS ESCLARECIMENTOS?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES AO TRABALHO TERAPEUTICO: _________________________________________

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ROTEIRO II
REALIZADO PREFERENCIALMENTE COM O(a) ADOLESCENTE

ASPECTOS AMBIENTAIS E PESSOAIS

VOCÊ TEM AMIGOS FORA DO AMBIENTE ESCOLAR? S ___ N ___ COMO É SEU RELACIONAMENTO COM ELES(as)? ____
_______________________________________________________________________________________________
VOCÊ SAI A NOITE SOZINHO(a)? S ___ N ___ COM QUE FREQUÊNCIA? _______________________________________
TEM HORÁRIO PARA VOLTAR PRA CASA QUANDO SAI A NOITE? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

SEUS AMIGOS FREQUENTAM SUA CASA? S ___ N ___ VOCÊ OS VISITA? S ___ N _______________________________
COMO É A RELAÇÃO DA SUA FAMÍLIA COM SEUS AMIGOS? ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FAZ ALGUM ESPORTE? S ___ N ___ O QUE O ESPORTE REPRESENTA EM SUA VIDA? ____________________________
3
 _______________________________________________________________________________________________
QUAIS SUAS ATIVIDADES PREFERIDAS? ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COMO É SEU RELACIONAMENTO COM SEUS RESPONSÁVEIS? ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
E COM SEUS IRMÃOS? _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
QUAIS MEDIDAS DISCIPLINARES S SÃO APLICADAS EM VOCÊ? ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
QUEM AS APLICA? ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COMO VOCÊ REAGE A ESSAS MEDIDAS DISCIPLINARES? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DESCREVA SEU COTIDIANO SEMANAL? ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DESCREVA SUA PRÓPRIA PESSOA EM NÍVEL EMOCIONAL? _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

_________________________________ ___________________________________
ASSINATURA DO(a) RESPONSÁVEL ASSINATURA DO(a) ESTAGIÁRIO(a)

______________________________________
ASSINATURA DO(a) ORIENTADOR(a)