Ficha de Anamnese DERMAPLANING

Sua resposta nos ajudara a atender suas necessidades e garantir que você tenha uma
experiência agradável e satisfatória.

Nome:_____________________________________________________________

Endereço:__________________________________________________________

Telefone: (___) _______________

RG:________________________ Data de Nascimento:______________________

Idade:______________________

Instagram – Autoriza marcações nas postagens? Sim (___) Não (___)

✔ Tratamento Facial anterior nos últimos 15 dias? Sim (___) Não (___)

Em caso afirmativo, o que?_____________________________________________

✔ Faz uso de cremes faciais? Sim (___) Não (___)

Especifique:__________________________________________________________

✔ Possui algum tipo de alergia? Sim (___) Não (___)

Em caso afirmativo, o qual?______________________________________________

✔ Possui boa alimentação? Sim (___) Não (___) Regular (___)

✔ Problemas de pele? Sim (___) Não (___)

Especifique:__________________________________________________________

✔ Tratamento com Roacutan nos últimos 6 meses? Sim (___) Não (___)

✔ Faz algum tratamento com Dermatologista? Sim (___) Não (___)

Especifique:__________________________________________________________
 ✔ Característica da pele:

Normal (___) Seca (___) Oleosa (___) Mista (___)

✔ Bebe bastante água? Sim (___) Não (___)

✔ Faz uso de contraceptivo (anticoncepcional) Sim (___) Não (___)

Qual:___________________________________________________________________

✔ Assinalar em caso Afirmativo:

(___)Rosácea
(___)Psoríase
(___)Eczema
(___)Queratose capilar
(___)Epilepsia/ convulsões
(___)Período menstrual
(___)Foliculite
(___)Gestante
(___)Pele com cicatrizes hipertróficas
(___)Acne ativa
(___)Cicatriz de acne
(___)Fumante
(___)Portador de marca-passo
(___)Alterações cardíacas
(___)Queimadura solar
(___)Diabetes Controlada Sim (___) Não (___)

Eu____________________________________________, abaixo identificado (a) e

firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente e estar ciente sobre os benefícios,
riscos, indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais
relacionados ao tratamento DERMAPLANING.

Conchas, SP data:_____________

Assinatura do paciente:___________________________________