PROVA PRÁTICA PRESENCIAL

INSTRUÇÕES AO CANDIDATO:
Você acaba de assumir um plantão no centro obstétrico e vai substituir um médico plantonista na troca de plantão. O plantonista
acabou de realizar um parto vaginal que dilatou o colo uterino rapidamente, de 5 cm para 10 cm em 3 horas, e houve o
nascimento de RN ativo, que chorou ao nascer. Você está com uma técnica de enfermagem para ajudá-lo e tem disponível tudo
o que é necessário para realizar o atendimento.
O plantonista anterior acabou de realizar a dequitação e ele entrega a placenta em suas mãos para continuar a assistência à
puérpera.
A paciente Jéssica estava em sua primeira gestação, com 38 semanas, apresentava hipertensão arterial crônica bem controlada
com metildopa 750 mg por dia. Evoluiu para parto vaginal por indução com ocitocina por rotura prematura de membranas.

Você deverá realizar as seguintes tarefas em 10 minutos:

PRIMEIRA TAREFA: Verbalize o passo a passo para a assistência à puérpera após a dequitação.

SEGUNDA TAREFA: Descreva quais são suas orientações de observação neste momento e como realizá-las.

TERCEIRA TAREFA: Verbalize todas as orientações e condutas quanto ao seguimento do caso.

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EXAME FÍSICO APÓS O PARTO:

1) Útero contraído e palpável a 2 cm acima da cicatriz umbilical.

2) Lacerações na fúrcula vaginal com sangramento de moderada intensidade e

ativo.

3) Placenta com todos os cotilédones íntegros; membranas e face fetal da placenta

sem alterações.

4) FC: 88 bpm; PA: 130x90 mmHg; frequência respiratória: 16 irpm; temperatura:

36,2 °C.

5) Forro vaginal com sangramento/loquiação rubra em moderada quantidade.

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EXAME FÍSICO DA PUÉRPERA APÓS 30 MINUTOS:

1) Você visualiza sangue extravasando pelo forro

vaginal em grande quantidade, atingindo até a maca
que a paciente está deitada.

2) Útero encontra-se amolecido e acima da cicatriz

umbilical.

3) PA: 90 X 70 mmHg; pulso: 110 bpm.

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INSTRUÇÕES À ATRIZ:
Você fará o papel da técnica de enfermagem Amanda e auxiliará o candidato a realizar as tarefas.
Perguntar se o candidato deseja alguma ajuda.
• Auxiliá-lo para entregar materiais (SOMENTE SE SOLICITADO) como luvas e materiais para os
procedimentos.

IMPRESSO 1: (ENTREGAR APÓS O ALUNO DESCREVER O CONTROLE DOS 4 “Ts”)

• Se acaso o aluno pedir para realizar a sutura da laceração vaginal, pode responder:
“CONSIDERE SUTURADO E O SANGRAMENTO IMEDIATO CONTROLADO”.

SEGUNDO MOMENTO DO CENÁRIO: (PACIENTE VOLTA A SANGRAR)

• Após o candidato encerrar os procedimentos (provavelmente checou os 4 “Ts”, checou os sinais vitais
e colocou o forro vaginal para controlar o sangramento), dizer:
“DR., PASSADOS 30 MINUTOS, FUI VERIFICAR O SANGRAMENTO VAGINAL E A PACIENTE VOLTOU A
SANGRAR MUITO. PRECISO QUE VOCÊ DÊ UMA OLHADA”.
E novamente você deve auxiliar o candidato nos procedimentos que forem solicitados.

IMPRESSO 2: ENTREGAR, SE O ALUNO REALIZAR A PALPAÇÃO UTERINA NOVAMENTE.

• Somente se o candidato solicitar medicações:

- Administrar a medicação pela via que o candidato solicitar (endovenosa, intramuscular, retal), e, após a
sua execução, dizer::
“NÃO HOUVE RESPOSTA COM ESSA MEDICAÇÃO. PACIENTE CONTINUA SANGRANDO”.

- Se o candidato pedir uma medicação que NÃO está preconizada, DIZER:

“NÃO CONSTA NO SCRIPT”

- Se o candidato pedir o TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO - TAN, dizer:

“CONSIDERE INSTALADO”.

- Se o candidato pedir o balão intrauterino, dizer:

“O SANGRAMENTO DIMINUIU E A PACIENTE FICOU ESTÁVEL”.

- Ao final, perguntar ao candidato:

“QUER MANTER A PACIENTE AQUI OU ENCAMINHAR PARA A UTI?”.

O que não estiver acima descrito, dizer:

“NÃO CONSTA NO SCRIPT”

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CHECKLIST
PARCIALMENTE
MEDIDAS INICIAIS ADEQUADO INADEQUADO PONTUAÇÃO
ADEQUADO
Apresenta-se (1) e
paramenta-se com
equipamento de proteção
individual (EPI: luvas
estéreis, gorro, máscara,
roupa cirúrgica) ou, no
mínimo, luvas (2). *************
Adequado: realiza as duas
ações.(0,3)
Inadequado: não realiza
nenhuma das ações ou
realiza apenas uma das
ações. (0,0)
Checou a face materna
e face fetal da placenta
e das membranas (1) e
questiona se foi realizada a
ocitocina 10 UI, IM, após o
*************
nascimento (2).
Adequado: checou ambos.
(0,3)
Inadequado: não checou a
placenta. (0,0)
Checou os 4 “Ts” (tônus,
trauma, tecido, trombina)
e determina o tratamento
específico para laceração
vaginal.
Adequado: verificou
os 4 “Ts” e determina a
correção da laceração
vaginal. (1,0)
Parcialmente adequado:
verificou apenas 2 das 4
prováveis causas. (0,5)
Inadequado: não checa os
4 “Ts”. (0,0)

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PARCIALMENTE
ADEQUADO INADEQUADO PONTUAÇÃO
ADEQUADO
Checou os sinais vitais:
pressão arterial (1) e pulso
(2).
Adequado: realizou ambos.
*************
(0,3)
Inadequado: não solicitou
controle de sinais vitais.
(0,0)
Colocou forro vaginal para
quantificar o sangramento
pós-parto.
Adequado: colocou o forro *************
vaginal. (0,3)
Inadequado: não colocou o
forro. (0,0)
PARCIALMENTE
ADEQUADO INADEQUADO PONTUAÇÃO
ADEQUADO
Avaliou novamente o útero
pensando em atonia uterina.
Adequado: fez nova
*************
avaliação uterina. (0,3)
Inadequado: não avaliou o
útero. (0,0)

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PARCIALMENTE
ADEQUADO INADEQUADO PONTUAÇÃO
ADEQUADO
Pediu nova avaliação de
sinais vitais da paciente
(pulso, pressão arterial,
Sat O2, consciência) (1)
com monitoramento após
perceber alterações dos
sinais (2), realizou elevação
de membros inferiores (3),
solicitou 2 acessos venosos
calibrosos (16 gauge)
bilaterais com 2 SF 0,9%
ou RL (3), avaliou resposta
a cada 250/500 mL
infundido, pediu oxigênio
com máscara facial (8 a
10 L/min) (4) e sondagem
vesical de demora (5).
Adequado: executou ao
menos 4 comandos. (0,8)
Parcialmente adequado:
executou 2 ou 3 comandos.
(0,4)
Inadequado: não fez o
controle da paciente. (0,0)
Pediu coleta de exames
(hemograma, prova
cruzada, coagulograma,
fibrinogênio. Pedir lactato
e gasometria nos casos
*************
graves).
Adequado: pediu exames.
(0,5)
Inadequado: não pediu
exames. (0,0)

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PARCIALMENTE
ADEQUADO INADEQUADO PONTUAÇÃO
ADEQUADO
Realizou a compressão
uterina (Manobra de
Hamilton).
Adequado: realizou a
manobra corretamente. *************
(0,7)
Inadequado: não realizou
a manobra ou executou de
forma inadequada. (0,0)
Indicou tratamento
medicamentoso inicial com
ocitocina 5 UI, EV, lento +
SF 0,9% com 20-40 UI de
ocitócito, 250 mL/h, e ácido
tranexâmico 1 g, EV, lento em
10 minutos nas primeiras 3
horas.
Adequado: solicitou ambas
as medicações e dosagens.
(1,0)
Parcialmente adequado:
relatou apenas uma
medicação ou não sabia as
dosagens. (0,5)
Inadequado: não solicitou
nenhum. (0,0)
CONTRAINDICOU
metilergometrina em razão
de distúrbio hipertensivo.
Adequado: lembrou que
************
não poderia utilizar. (1,0)
Inadequado: utilizou
a medicação para
tratamento. (0,0)

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PARCIALMENTE
ADEQUADO INADEQUADO PONTUAÇÃO
ADEQUADO
Indicou o misoprostol 800
µg, via retal.
Adequado: falou
medicação, dosagem e via
de administração. (1,0)
Parcialmente adequado: só
verbalizou a medicação e
não soube dose e via. (0,5)
Inadequado: não indicou a
medicação. (0,0)
Indicou o balão de
tamponamento intrauterino
(1) e o traje antichoque não
pneumático TAN (2).
Adequado: pediu o balão
de tamponamento e o TAN.
(1,0)
Parcialmente adequado:
pediu apenas o balão de
tamponamento. (0,5)
Inadequado: não pediu o
balão ou o TAN. (0,0)
Lembrou de realizar
o cálculo do índice de
choque (IC): FC / pressão
arterial sistólica = 1,2.
Adequado: verbalizou o ************
cálculo (não é necessário
saber o resultado). (1,0)
Inadequado: não
verbalizou o cálculo. (0,0)
Após o balão, paciente
estabilizou e o participante
indicou cuidados intensivos
na UTI.
************
Adequado: indicou
cuidados de UTI. (0,5)
Inadequado: não indicou
UTI. (0,0)

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MATERIAL DE ESTUDO/REVISÃO:
Querido, Revalidando! Esta é uma estação em
que preciso muito de sua revisão. Eu considero um
ponto alto de estudos para uma possível habilidade
de prova prática.
O que eu mais recomendo como ponto
fundamental de seu estudo, e com maior
probabilidade de pontuação, é a sistematização
das condutas da hemorragia pós-parto. Mas preste
atenção no checklist e nos detalhes do cenário.
Deixo este quadro a seguir para a sua parede
de estudos e revisão, para que você olhe e memorize
sempre que necessário.
Preciso que você revise muito e verbalize o
que for praticar. A repetição vai ajudá-lo na sua
segurança e vai agilizar seu raciocínio.
Se permanecerem dúvidas ou angústias
sobre este caso, entre em contato comigo que vou
ter o maior prazer em ajudá-lo. Meu objetivo aqui
é o seu CRM.
Mantenha-se firme nos estudos e conte
sempre comigo.
Abraços,
Profª. Marina Ayabe

QUADROS PARA MEMORIZAÇÃO:

4º PERÍDO DE GREENBERG
REGRA DOS “4 TS”

CAUSA DE HEMORRAGIA PÓS PARTO

“4 TS” CAUSA ESPECÍFICA FREQUÊNCIA

TÔNUS Atonia uterina. 70%

TRAUMA Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina. 19%

Retenção de tecido placentário, coágulos e

TECIDO 10%
acretismo placentário.

TROMBINA Coagulopatias e uso de coagulantes. 1%

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MANOBRA DE
1 HAMILTON

controle
EV

+
125 mL/h

IM
Repetir a cada 2 a 4h

VR

+
3

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Ao diagnosticar a atonia uterina lembre-se:
1. Paramente-se.
2. Chame ajuda (obstetra de plantão e
equipe multidisciplinar) e avise a paciente.
3. MEDIDAS GERAIS:
• 2 acessos venosos calibrosos (16 gauge)
• elevação de membros inferiores
(Trendelemburg)
• Infundir SF 0,9% ou RL aquecido (avaliar
resposta materna a cada 250 a 500
mL infundido. Se > 1.500 mL avaliar
transfusão
• Máscara facial de oxigênio 8 a 10 L/min
• Esvaziar bexiga + Sonda vesical de demora
(monitorar diurese)
• Evitar hipotermia (manta térmica)
4. Coletar exames (Hemograma, prova
cruzada, coagulograma/ fibrinogênio /
ionograma).
5. Avaliar gravidade da perda volêmica (PA,
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FC, Sat O2, consciência, Índice de choque:
FC/PAS= Se ≥ 0,9 avaliar transfusão
sanguínea; se ≥ 1,4 avaliar transfusão
maciça.
6. Avaliar causas de hemorragia/ Tratamento
específico.
Uterotônicos:
• Ocitocina: EV (primeira escolha, ação em
1 minuto).
• Ergometrina/metilergometrina: 0,2 mg,
IM (ação em 2-3 minutos, contraindicada:
distúrbios hipertensivos).
• Misoprostol: VR (ação em 15-20 minutos).
Antifibrinolítico:
• Ácido tranexâmico: 1g EV, lento em 10
minutos, dentro das primeiras 3 horas do
início do sangramento. Pode ser iniciado
com a ocitocina.