Estudo de Caso

Paciente: Ricardo Jose Cardoso Nunes Idade: 40 anos

Data de admissão: 13/08/2016 às 15:56 horas.

Diagnóstico:
- Síndrome de Cushing (usuário crônico de Decadron)
- Artrodese de coluna lombar (DISCITE L4 - L5) / Queda da própria altura.
- Choque Séptico de foco cutâneo (Deiscência e infecção de FO – ferida operatória) + BCP Nosocomial resolvida (broncopneumonia
hospitalar)
- 26/08/2016 - IRpA (insuficiência respiratória aguda) – IOT (intubação orotraqueal) Encaminhado a UTI Neuro.
Pangastrite: pan = todo, gastrite = inflamação na parede interna do estômago – LEVE;

Antecedentes:
GOTA: acúmulo de ácido úrico ao redor das articulações (líquido sinovial), são formados cristais de ácido úrico. Esses cristais causam inchaço
e inflamação nas articulações (Artrite).

Faz uso de Dexametasona 4mg e 2 cp/dia de Piroxican há um ano sem indicação médica.
A dexametasona - corticosteróide - O efeito principal deste medicamento é a profunda alteração promovida na resposta imune linfocitária,
devido à ação antiinflamatória e imunossupressora, podendo prevenir ou suprimir processos inflamatórios de várias naturezas, ou seja, é
considerado também, um medicamento de ação anti inflamatória.
Piroxicam é um medicamento anti-inflamatório não-esteroide usado para aliviar os sintomas da artrite reumatoide e osteoartrite, dor menstrual,
dor pós-operatória e dores lombares.

Sintomas de Síndrome de Cushing

O cortisol é um hormônio produzido pelas glândulas suprarrenais, que estão localizadas acima dos rins. O cortisol serve para ajudar o
organismo a controlar o estresse, reduzir inflamações, contribuir para o funcionamento do sistema imune e manter os níveis de açúcar no
sangue constantes, assim como a pressão arterial.
Os níveis de cortisol no sangue variam durante o dia porque estão relacionados com a atividade diária e a serotonina, que é responsável pela
sensação de prazer e de bem-estar. Assim, os níveis de cortisol basal no sangue, geralmente, são maiores de manhã ao acordar, de 5 a 23
mcg/dL, e depois vão diminuindo ao longo do dia para 3 a 16 mcg/dL, sendo que em pessoas que trabalham à noite os níveis se invertem.

O cortisol alto no sangue pode originar sintomas como perda de massa muscular, aumento de peso ou diminuição de testosterona ou ser
indicativo de problemas, como a Síndrome de Cushing, por exemplo.

Já o cortisol baixo pode originar sintomas de depressão, cansaço ou fraqueza ou ser indicativo de problemas, como a Doença de Addison,
por exemplo.

Sintomas de Síndrome de Cushing

Os sinais e sintomas da síndrome de Cushing costumam variar de pessoa para pessoa. Os mais comuns envolvem obesidade e alterações
cutâneas progressivas, como:

 Depósitos de gordura no corpo

 Estrias na pele, principalmente nas regiões do abdômen, coxas, seios e braços
 Emagrecimento e pele frágil
 Cicatrização lenta
 Acne.

Os sintomas da Síndrome de Cushing também variam de acordo com o sexo da pessoa. No sexo feminino, sintomas comuns são:

 Depósito de gordura no corpo Outros sinais e sintomas incluem:

 Cabelo facial (hirsutismo)
 Períodos menstruais irregulares ou ausentes.  Fadiga
 Fraqueza muscular
Já no sexo masculino, esses sintomas aparecem com mais  Depressão, ansiedade e irritabilidade
frequência:  Perda de controle emocional
 Dificuldades cognitivas
 Pressão arterial elevada
 Diminuição da libido
 Intolerância à glicose que pode levar à diabetes
 Diminuição da fertilidade
 Dor de cabeça
 Disfunção erétil.
 Perda óssea, levando a fraturas ao longo do tempo.
Discite: infecção do espaço discal

Discite, ou inflamação do espaço discal, é uma lesão inflamatória do disco intervertebral, que ocorre em adultos, mas principalmente em
crianças. Sua causa é objeto de discussão, embora os autores geralmente acreditem ser uma infecção que ocorre provavelmente em um dos
platôs vertebrais, e num segundo momento ela afeta também o disco. O que caracteriza essa doença é uma forte dor nas costas, que ali se
instala insidiosamente. Embora a maioria das crianças continue a caminhar apesar da dor, crianças pequenas podem recusar se locomover.
Os achados usuais são de uma coluna em extensão e a recusa da criança em fletir a coluna. Crianças com discite raramente se apresentam
sistematicamente doentes. É igualmente raro que tenham temperatura alta e a contagem de seus glóbulos brancos se mostra frequentemente
normal. Contudo, a sedimentação dos eritrócitos geralmente se apresenta aumentada. Radiografias laterais da coluna revelam normalmente
que o espaço discal, por força da erosão, se aproxima do platô da vértebra contígua. Escanear o osso pode ajudar a localizar a lesão, que é de
difícil diagnóstico clínico. Alguns escaneamentos do osso se apresentam às vezes como falsamente negativos, razão porque não se pode
excluir a possibilidade da infecção do espaço discal simplesmente porque o escaneamento do osso se apresentou como normal. As imagens
colhidas através da ressonância magnética parecem ser úteis para identificar a infecção do espaço discal. O tratamento apropriado desse tipo
de lesão tem sido objeto de controvérsia. A maioria dos autores recomenda imobilizações com órteses, um tratamento que, em muitos casos,
parece ser eficiente por si mesmo. Alguns autores entendem que devem ser ministrados também antibióticos, porque o quadro clínico mais
provável é de infecção do disco com a presença frequente do estafilococo áureo. Ao tratar dessa lesão em crianças, normalmente não é
necessário recorrer a uma biópsia. A biópsia pode ser indicada em adolescentes e adultos, especialmente quando se suspeita de que esses
pacientes se tenham envolvido com drogas, o que possibilitaria a presença também de outros organismos além do estafilococo áureo.

Artrodese

A artrodese é um procedimento realizado para causar fusão óssea em uma articulação, causando sua imobilidade. A artrodese da coluna é um
método de tratamento cirúrgico das doenças da coluna vertebral que causam instabilidade. Portanto ao realizar o procedimento causa-se a
estabilidade da coluna através da imobilidade de algum(ns) de seu(s) segmento(s). Em geral, 2 a 3 segmentos da coluna podem ser
artrodesados (fixados, fundidos) sem que haja prejuizo significativo da movimentação global da coluna, pois os segmentos sadios dão conta de
realizar os movimentos mais importantes da coluna. Pacientes com dor ou sintomas neurológicos, que não melhoram com o tratamento
conservador podem ter indicação de artrodese caso apresentem os seguintes diagnósticos:

- Espondilolistese;
- Instabilidade na coluna lombar;
- Escoliose do adulto;
- Artrose ou degeneração facetária;
- História de cirurgia prévia em coluna lombar;
- Estenose de canal vertebral;
- Fratura vertebral de origem traumática, neoplásica, osteoporótica, infecciosa e/ou reumatológica.

Essa cirurgia também pode ser benéfica em alguns casos de hérnia de disco quando há instabilidade da coluna. Pode ser realizada em
qualquer segmento da coluna (cervical, torácica ou lombar) e é realizada tanto pela frente (anterior) como por trás (posterior), dependendo do
caso. A artrodese pode necessitar de intrumental (materiais especiais): parafusos, barras, placas, pinos, cages (dispositivos intersomáticos,
substituto do disco), etc. Mas o que vai causar a fusão óssea é a colocação de enxerto, que pode ser obtido do próprio paciente ou ser
industrializado. Os equipamentos atuais permitem a realização da artrodese da coluna com a colocação de materiais de forma minimamente
invasiva, através de pequenas incisões na pele (percutâneo) e com mínima agressão aos tecidos adjacentes.

Choque séptico é geralmente causado por infecção bacteriana. Qualquer tipo de bactéria pode causar choque séptico. Fungos e vírus também
podem causar essa condição, embora infecções virais sejam extremamente raras.

Quadro Clínico: Paciente acamado, acordado, atende a comandos verbais, hemodinamicamente estável, saturando 96%, mantém AVP em
MSD sem sinais flogísticos salinizado, mantém curativo a vácuo em região lombar com débito seroso, pele com hiperemia diminuição
significativa do espaço morto e aproximação das bordas, leito da lesão com tecido de granulação. Eliminações fisiológicas presentes

Exames diagnósticos:

Diagnóstico de Síndrome de Cushing

Nenhum exame laboratorial é capaz de indicar com 100% de certeza se uma pessoa tem síndrome de Cushing ou não. Por isso, mais de um
teste pode ser necessário. Os três exames mais utilizados por médicos para realizar o diagnóstico são:

- Exame de urina de 24 horas para verificar os níveis de cortisol

- Medição dos níveis de cortisol no plasma ou na saliva
- Exame de supressão de dexametasona
- Dosagem de ACTH no sangue.

Diagnóstico da Discite
Os exames envolvidos no diagnóstico dessa afecção são:

- Radiografia da coluna lombo-sacra

- Ressonância magnética 
- Exames de sangue.

*As radiografias laterais da coluna evidenciam uma aproximação do espaço discal com o platô da vértebra contígua; todavia, o exame mais útil
para a identificação da infecção no espaço discal, é a ressonância magnética.

Diagnóstico da Artrose

Não há um teste unicamente capaz de diagnosticar a artrose. A maioria dos médicos utiliza uma combinação dos métodos a seguir para
diagnosticar artrose:

Histórico clínico. O médico começa pedindo ao paciente que descreva os sintomas, quando e como eles começaram e também como
evoluíram com o tempo. O médico também perguntará por outros problemas médicos que o paciente e membros próximos da família têm e
sobre medicamentos tomados pelo paciente. Respostas acuradas a essas perguntas podem ajudar o médico a fazer o diagnóstico e entender
o impacto que a doença tem na vida do paciente.

Exame físico - O médico checa os reflexos do paciente e saúde geral, incluindo força muscular. Ele também examina as articulações que
incomodam e observa a habilidade do paciente de caminhar, abaixar-se e desempenhar outras atividades do cotidiano.

Raio-x - Os médicos requisitam raio-x para ver o quanto a articulação foi danificada. Raios-x da articulação afetada podem mostrar coisas
como perda de cartilagem, dano ósseo e esporões. Porém, freqüentemente há uma grande diferença entre a gravidade da artrose mostrada no
raio-x e o grau de dor e problemas motores enfrentados pela paciente. Ainda, raio-x não mostra os danos iniciais da artrose antes que haja
muita perda de cartilagem.

Ressonância magnética - A ressonância magnética provê imagens computadorizadas de alta resolução dos tecidos internos do corpo. Esse
procedimento usa um ímã potente que passa pelo corpo para criar as imagens. Médicos geralmente usam ressonância magnética se há dor e
os achados do raio-x foram mínimos e sugerem danos a outros tecidos das articulações, como um ligamento ou o menisco.

Outros exames - O médico pode requisitar teste de sangue para eliminar outras causas dos sintomas. Ele também pode pedir uma aspiração
da articulação através de uma agulha e examinar o fluido sob microscópio.

Geralmente não é difícil dizer ao paciente que ele tem artrose. O mais difícil é dizer se é a artrose que está causando os sintomas. Artrose é
tão comum, especialmente em idosos, que os sintomas que parecem ser causados por ela podem na verdade ser decorrentes de outra
condição médica. O médico tentará descobrir o que está causando os sintomas ao eliminar outras desordens e identificar condições que
podem estar piorando os sintomas. A gravidade dos sintomas da artrose pode ser influenciada em grande escala pela atitude do paciente,
ansiedade, depressão e nível de atividade diária.

Prescrição Médica

Mytedon – Analgésico Opióide – Indicado para alívio de dores intensas e crônicas;

Cuidados com Analgésico: Avaliar melhora do quadro da dor e score / Avaliar melhora da dor / Verificar se paciente deglutiu o cp;

Losec (Omeprazol) – Protetor gástrico – Indicado para tratamento de úlceras gástricas e duodenais;
Cuidados com Protetor gástrico: Administrar antes das refeições / Avaliar quadro de visão turva;

Probiatop – Antidiarreico – Indicado para estabilizar a flora intestinal;

Cuidados com Antidiarreico: Avaliar melhora do quadro diarréico / Manter paciente nutrido;

Meticorten (Prednisona) – Antiinflamatório - indicado para o tratamento de várias doenças endócrinas;

Cuidados com Antiinflamatório: Observar melhora do quadro inflamatório / Avaliar efeitos negativos como êmese / náusea;

Zyloric – Hipouricosúrico - indicado para redução da formação de urato/ácido úrico nas principais manifestações de depósito dessas duas
substâncias – o que ocorre em indivíduos com artrite gotosa, tofos cutâneos e nefrolitíase ou naqueles que apresentam um risco clínico
potencial (por exemplo, que estão em tratamento de tumores que podem desencadear nefropatia aguda por ácido úrico).
Cuidados com Hipouricosúrico:

Digesan - (bromoprida) – Antiemético - indicado para distúrbios da motilidade gastrintestinal; refluxo gastroesofágico; náuseas e vômitos de
origem central e periférica (cirurgias, metabólicas, infecciosas e problemas secundários ao uso de medicamentos).
Digesan é utilizado também para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrointestinal.
Plasil – Antiemético - indicado no tratamento de distúrbios da motilidade gastrintestinal e náuseas e vômitos de origem central e periférica
(cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas, secundárias a medicamentos). Plasil é utilizado também para facilitar os procedimentos
radiológicos do trato gastrintestinal. Utilizado também para tratamento de gastrite.
Cuidados com Antiemético: Avaliar episódios de êmese (quantidade, aspecto) / avaliar melhora do quadro da náusea,;

Vancomicina – Antibiótico – indicada no tratamento de infecções graves causadas por cepas sensíveis de estafilococos resistentes à
meticilina (betalactâmico resistente). É indicado em pacientes alérgicos à penicilina, em pacientes que não podem receber ou que não
responderam ao tratamento com penicilinas ou cefalosporinas, e em infecções graves causadas por outros microrganismos sensíveis
à Vancomicina, mas resistentes a outras drogas antimicrobianas.
Zitromax – Antibiótico - (azitromicina) - indicado em infecções causadas por organismos suscetíveis, em infecções do trato respiratório
inferior incluindo bronquite e pneumonia, em infecções da pele e tecidos moles, em otite média aguda e infecções do trato respiratório superior
incluindo sinusite e faringite/tonsilite. (Penicilina é o fármaco de escolha usual no tratamento de faringite devido a Streptococcus pyogenes,
incluindo a profilaxia da febre reumática. A azitromicina geralmente é efetiva na erradicação do estreptococo da orofaringe; porém dados que
estabelecem a eficácia da azitromicina e a subsequente prevenção da febre reumática não estão disponíveis no momento).
Menorem – Antibiótico - indicado para o tratamento das seguintes infecções em adultos e crianças, causadas por uma única ou múltiplas
bactérias sensíveis e como tratamento empírico anterior à identificação do microorganismo causador: - Infecções do trato respiratório inferior;
Flagyl – Antibiótico - tratamento de infecções causadas por bactérias anaeróbias como Bacteroides fragilis e outros bacteróides,
Fusobacterium sp, Clostridium sp, Eubacterium sp e cocos anaeróbios. 
Cuidados com Antibiótico: Avaliar deglutição quando VO / Avaliar efeitos negativos com náusea / êmese / Avaliar melhora do quadro
bacteriano;

Lasix – Diurético - (furosemida) indicado nos casos de hipertensão arterial leve a moderada; edema devido a distúrbios cardíacos, hepáticos e
renais; edema devido a queimaduras.
Cuidados com Diurético: Administrar pela manhã / realizar balanço hídrico / monitorar PA;

Mycamine – Antifúngico - (micafungina) - é indicado para tratamento de candidíase invasiva. - Tratamento de candidíase esofágica. -
Profilaxia de infecção por Candida em pacientes submetidos a transplante alogênico de célulastronco hematopoiéticas ou pacientes nos quais
neutropenia é esperada (contagem absoluta de neutrófilos < 500 células / µL) por dez ou mais dias.
Cuidados com Antifúngico: Avaliar melhora do quadro viral / Infusão lenta quando EV;

Novalgina - analgésico e antitérmico – Indicado para alívio de dores e redução da temperatura corporal.
Cuidados com analgésico e antitérmico: Avaliar melhora do quadro da dor e /ou temperatura / Avaliar hipotensão e sangramentos

Clexane – Anticoagulante - Tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar;
Cuidados com Anticoagulante: Avalliar sinais de sangramentos / Orientar a tomar cuidado quanto a depilações, cortar as unhar;

Lacrima – Colírio (carmelose sódica) - indicado para o alívio temporário da irritação e ardor devidos a olhos secos. Para o alívio temporário do
desconforto devido a pequenas irritações do olho ou a exposição ao vento ou sol. 
Cuidados com carmelose sódica:

Maalox plus – (Hidróxido de Alumínio) - Antiácido- tratamento sintomático da azia associada ao refluxo gástrico.
Cuidados com Antiácido: Pode causar constipação, atentar-se á eliminações fisiológicas.

Seroquel - Antipsicótico - indicado para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de
mania associados ao transtorno afetivo bipolar e dos episódios de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar.
Cuidados com Antipsicótico: Orientar a não fazer atividades que exijam atenção / nunca suspender a droga subitamente / avaliar
aparecimento de síndrome extrapiramidal;

Norvasc – Antihipertensivo- indicado como fármaco de primeira linha no tratamento da hipertensão, podendo ser utilizado na maioria dos
pacientes como agente único de controle da pressão sanguínea.
Cuidados com Antihipertensivo: Aferir PA antes da administração / Avaliar sinais de hipotensão;

Calcium – Cálcio – Reposição de cálcio.

Cuidados com Cálcio: Diluir totalmente a pastilha em copo com água mineral / avaliar de paciente ingeriu toda a bebida;