Raquianestesia

 Raqui ou peri?
o Rhakhi (grego): coluna vertebral, só para anestesias subaracnoides atualmente
o Coloquial: raqui = bloqueios
 Bloqueios subaracnoide e peridural (raqui)
 Anatomia:
o Coluna vertebral
o Diferenças:
 Atlas
 Áxis
 Cervicais
 Torácicas (mais difícil de aplicar a raqui por conta da sobreposição dos
processos espinhosos, formando uma barreira)
 Lombares (mais abordados)
 Sacro
o Canal vertebral
 Medula espinhal
 Tecido adiposo
 Plexo venoso
o Meninges
 LCE
 Espaço subaracnóide
 Espaço epidural
 LCR – liquor
o Quantidade – aprox. 2ml/kg
o Variações individuais no volume do LCR na região lombossacra e sua
distribuição
o Incolor, límpido, não-coagulável, ligeiramente alcalino – parece água
o Produção: 10 a 20 mg/h (plexo coroide dos ventrículos III, IV e laterais)
o Absorção: vilosidades e granulações aracnoideas
o P sentado 35 a 55cm H2O e P deitado 7 a 5 cm H2O, mais fácil realizar a
punção lombar com o paciente sentado, porque além de fácil, é prático, rápido
e confortável pro paciente
o Liquor fica em constante fluxo por causa da produção e absorção, por exemplo
a morfina que segue até a substância periaquedutal
 Alterações fisiológicas
o Manifestações cardiovasculares:
 Queda da PA e da FC e contratilidade cardíaca, proporcionais ao nível
da simpatectomia
 Bloqueio T5-L1: dilatação periférica, represamento de sangue e
diminuição do retorno venoso. Os vasos da metade inferior do corpo
vão dilatar e acumular o sangue lá, diminuindo a PA do paciente e a
quantidade de sangue de volta para o cérebro, causando sintomas e
sinais de hipotensão.
 T1-T4: bloqueia as fibras simpáticas cardioaceleradoras, depressão da
FC e contratilidade do coração, e além de hipotenso, poderá ter um
 choque hipovolêmico junto com cardiogênico, suficiente para causar
outros problemas
 Hipotensão profunda: vasodilatação + bradicardia e baixa
contratilidade. Daí começa a preparação antes do procedimento
 Exacerbação se o retorno venoso estiver comprometido, acontece nas
gestantes com o útero em cima da cava inferior, que dificulta o
retorno venoso, e dai se o inferior tiver dilatado, o retorno é menor
ainda; desidratado também fica hipovolêmico e aumenta a hipotensão
 Efeitos deletérios devem ter antecipados: 10-20ml/kg de líquido para
os hipovolêmicos que têm mais eficiência; deslocamento uterino para
a esquerda
 Bradicardia excessiva: atropina
 Hipotensão: vasopressores com ação periférica nas arteríolas
o Manifestações respiratórias:
 Mínimas: nervo frênico tem fibras originadas de C3-C5, difícil bloquear
nessa região, respira normalmente
 Podem ser comprometidos mm. Intercostais e propriocepção, não
sente o tórax expandindo
 Pacientes com doença pulmonar crônica: músculos prejudicados
abaixo do nível do bloqueio
 Procedimentos acima do umbigo: tecnica regional isolada não é a
melhor opção, porém beneficiam-se dos efeitos da analgesia epidural
torácica no PO
o Manifestações GI:
 Bloqueio simpático de T5-L1 que inerva as vísceras
 Dominância do tônus vagal: peristaltismo ativo, no PO acelera o
retorno da função GI, melhora a recuperação operatória
o Manifestações metabólicas e endócrinas:
 O bloqueio neuroaxial pode suprimir parcialmente ou totalmente a
resposta ao estresse cirúrgico
 Pela redução na liberação das catecolaminas, podem diminuir
arritmias perioperatórias e isquemia
o Contraindicações
 Absolutas:
 Recusa do paciente (troca a raqui pela AG), infecção no local
da punção, coagulopatia, hipovolemia grave, aumento da PIC,
estenose aórtica grave (precisa da pós-carga para perfundir a
coronária e a dilatação diminui a dilatação e a pós-carga),
estenose mitral grave
 Relativas
 Sepse, paciente não cooperativo, déficits neurológicos
preexistentes, lesões desmielinizantes, insuficiências das
válvulas cardíacas, deformidade grave da coluna (profilaxia do
aborrecimento)
 Controversas
 Cirurgia prévia no local da punção, cirurgia complicada,
cirurgia prolongada, grande perda de sangue
 Realizando o bloqueio – Anatomia de superfície
 o O mesmo que fazer uma punção de liquor. O paciente sentado é melhor, solto,
relaxado, cabeça baixo, com o queixo no peito, ombros tranquilos, mãos nos
joelhos, curvado pra frente, pés apoiados, pois quando curva pra frente, os
espaços entre os processos espinhosos fica maior pra fazer a anestesia, mas
fácil e rápido. Procura a linha de Tuffier que passa entre as cristas ilíacas e em
cima do processo espinhoso de L4, e dai escolhe qual espaço.
o Abordagem anatômica:
 Mediana: agulha direcionada cefalicamente, coloca uma agulha entre
os processos espinhosos, palpa com o dedo no local da punção e
coloca a agulha ligeiramente voltada para cima. Coloca os dedos na
agulha e vai sentir (processo supraespinhoso e faz creck, atravessa as
fibras do ligamento intraespinhoso e vai sentir um nhecnhec creck
creck até chegar em uma sensação como uma borracha, onde fica o
ligamento amarelo, empurrou mais um pouco e sente que ficou mais
fácil, dai chega no espaço epidural, e depois empurra mais um pouco e
sente a duramater quebrar e chega a cisterna cheia de liquor)
 Ligamento supraespinhoso, interespinhoso, amarelo
 Epidual: tudo isso que foi falado antes, chega até o espaço epidural
onde tem a gordura e as veias, onde não é tão duro. Perda da
resistência conforme atravessa o ligamento amarelo e entra no
espaço, onde coloca uma seringa e empurra o embolo da seringa e vê
uma certa resistência, até diminuir.
o Abordagem paramediana
 1 cm lateral ao processo espinhoso superior, direcionada e avançada
um ângulo de 10 a 15 graus. O forame intervebral fugindo do processo
espinhoso e entrar pela lateral, de direção cefálica, com uma mudança
de 1 cm lateral e 1 cm inferiormente ao ponto que entraria
normalmente.
 A identificação do ligamento amarelo e a perda de resistência são mais
sutis
o Avaliando o nível do bloqueio:
 Nível sensitivo: agulha romba
 Nível de simpatectomia: temperatura da pele
 Anestesia subaracnoide
o Espaço subaracnoide: forame magno até S2/S3
o Agulhas: calibres de 16-30 (sempre usar a mais fina, que é a 30)
o Quincke: cortante com orifício na ponta, pode fazer cefaleias pós-anestesias.
o Whitare: romba com orifício lateral, não cortante
o Técnica específica:
 Dois “estalos” (amarelo e dura)
 Quantidade de LCE
o Fatores que influenciam o nível do bloqueio
 Baricidade da solução anestésica (relação de densidade que o líquor)
 Posição do paciente
 Dosagem da droga
 Local da injeção
o Agentes anestésicos intratectais:
  Livres de preservativos
 Adição de glicose para controlar a baricidade (fica mais denso que o
liquor)
 Adição de vasoconstrictores (epinefrina e fenilefrina) e opiáceos
 Lidocaína: sintomas neurológicos transitórios e Sd. Da cauda equina,
por isso não é mais utilizado
 LCE:
o Baricidade 1,003 – 1,008 g/ml a 37º
o Hiperbárica: mais utilizada
 Bloqueio em sela: 3-5 min em cirurgias de períneos, os anorretais
o Decubito dorsal: “escorre” para a cifose torácica por conta da alta densidade e
que na entrada da lombar, ela desce para a torácica
o Decubito lateral: procedimentos laterais em extremidades inferiores
 Anestesia epidural
o Variedade de aplicações
o Espaço epidural circunda toda a dura-máter
o Início mais lento e não tão intensa
o Bloqueio diferencial mais pronunciado ou bloqueio segmentar, sem precisar
fazer uma geral
o Bloqueios torácicos mais difíceis
o Agulhas:
 Calibre 16 a 18 e 3 ou 3,5 polegadas de comprimento, com curva de
15-30º, tem uma marca a cada centímetro e uma ponta não muito
afiada
 Tuohy: romba e curva
 Crawford: reta
o Cateteres epidurais: entre o ligamento amarelo e a dura-máter
 Infusão continua para tratar uma dor pós-op
 Doses menores
 Cateter de calibre 19 ou 20
 Avança 2-6 cm, ele pode se enrolar em uma raiz nervosa se for mais do
que isso
 Fixação
 Uma porta ou múltiplas laterais
o Técnica específica
 Da pele até imediatamente após o ligamento amarelo
 “perda de resistência”: introduzida até o ligamento interespinhoso;
introdutor é removido; seringa de vidro; resistência; mm a mm;
espaço epidural
 “gota pendente”: canhão da agulha com solução com uma gota
pendente; avança; pressão negativa no espaço epidural
o Administração epidural de anestésico
 Quantidade grande
 Dose-teste: 3 ml de lidocaína a 1,5% com epinefrina a 1:200000
 Se lidocaína for injetada intratecal: raquianestesia
 15mcg de epinefrina intravascular: aumento da FC
 Fentanil ou AL s/v
  Dosagem fracionada: 5ml de AL – sintomas de injeção
intravascular, o mais devagar possível
o Fatores que afetam o nível do bloqueio
 1-2ml de AL por segmento
 Parcialmente afetada pela gravidade, dependendo do ângulo da
cabeça
 Opiáceos: qualidade para aumentar
 Epinefrina: qualidade e duração
o Anestésicos epidurais
 Ação curta: lidocaína, clorprocaina, mepivacaina
 Ação longa: bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina
 Bolus inicial de 1-2ml por segmento. Doses repetidas em intervalos de
tempo fixo. Se regressão do nível sensitivo, reinjetar 1/3 da ½ da dose
inicial
 Anestesia caudal
o Pediatria
o Cirurgia anorretal
o Porção sacral do espaço epidural
o Incisura acima do cóccix, entre os cornos sacrais, coberto pelo ligamento
sacrococcígeo, no hiato do conduto do sacro
o Combinada com geral
o Cirurgias urogenitais, retais, inguinais, extremidade inferior (cirurgias baixas)
o DL ou DV com um ou ambos os quadris flexionados
o Cateter de calibre 18-23, avançando com ângulo de 45º cefalicamente
o “estalo”
o Retifica e avança a agulha
o Aspiração à procura de sangue ou LCE, se negativa, pode prosseguir
 Complicaçoes
o Bloqueio neuronal alto (raquitotal)
 Dispneia (propriocepção de não respirar) e diminuição da sensibilidade
ou da motricidade em extremidades superiores
 Tx: manutenção das vias aéreas, hipotensão, bradicardia
o Parada cardíaca na raquianestesia: mais difícil de tratar
 Respostas vagais e/ou diminuição da pré-carga
 Profilaxia com volume
 Tto: bradicardia precocemente usa atropina
o Retenção urinária
 S2-S4: diminuição do tônus da bexiga e inibe o reflexo da micção, não
dura muito tempo
 Opiaceos
 Homens é mais comum
 Cateter urinário
o Anestesia ou analgesia inadequadas
 Movimento da agulha, entrada incompleta no espaço subaracnoide,
injeção subdural ou perda da potência do anestésico
o Injeçao intravascular
 SNC: crises convulsivas e inconsciência
  SCV: hipotensão, arritmias, colapso CV
o Anestesia subaracnoide total
 Epidural/caudal
 “lavagem