Resumo de Thalita Ramos

Anestesia N2

RAQUIANESTESIA

ANATOMIA DA COLUNA

A raquianestesia é feita na lombar, onde não passa a medula espinhal (finaliza entre T12 e L1), quando manda curvar a
coluna para facilitar a anestesia é para que a coluna saia do meio. Quando for difícil fazer em lombar, você vai no máximo
até T10, ao passar a agulha sente-se um click quando passa na dura mater e percebe que está na aracnoide quando vem o
liquor.

Anatomia aplicada aos dermátomos: preciso saber exatamente qual parte da pele reflete o nervo que está saindo da
medula, usa-se para fazer o teste sensitivo da anestesia. Por exemplo se eu faço de hérnia umbilical, eu preciso de um
anestésico que chegue até T10, não que eu faço em T10, mas ela precisa chegar, depende da mobilidade do anestésico
dentro do líquor.

Espaço raquidiano: intervalo entre as meninges e o periósteo do canal vertebral. O espaço peridural separa os
componentes osteoligamentares raquidianos da dura-mater, meninge mais externa

cai na prova!
Resumo de Thalita Ramos

Camadas que a agulha atravessa:

➔ ACESSO MEDIANO: PELE (1º resistência) → TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO → LIG SUPRAESPINHOSO (2º
RESISENTECIA) → LIG INTERESPINHOSO → LIG AMARELO (3º E MAIOR RESISTENCIA) → ESPAÇO EPIDURAL →
DURA-MATER E ARACNOIDE → ESPACÇO SUBARACNOIDEO
➔ ACESSO PARAMEDIANO: PELE (1º resistência) → TCSC → MUSCULATURA PARAVERTEBRAL → LIG AMARELO (2º
E MAIOR RESISTENCIA) → ESPAÇO EPIDURAL → DURA-MATER E ARACNOIDE → ESPAÇO SUBARACNOIDEO

FISIOLOGIA DO LÍQUOR

A raquianestesia bloqueia as fibras não mielinizadas do tipo C, que são ligados a dor, temperatura e nocicepção. Depois,
bloqueia as fibras mielinizadas do tipo B, depois do tipo A com seus respectivos estímulos delta= dor, temperatura e
nocicepção; gama=tônus muscular e reflexos; beta= motor, tato e pressão; alfa= motor e propriocepção, sendo as ultimas
a serem atingidas.

O líquido cefalorraquidiano é secretado pelo corioide dos ventrículos 3 e 4 e laterais, dai segue para os forames
interventriculares e junta-se no diencefalo com o vol produzido no III ventrículo. Segue para o aqueduto cerebral no
mesencéfalo e IV ventrículo, onde se comunica com o espaço subaracnóideo pelas aberturas mediana e laterais.

A anestesia só atua de acordo com a produção do LCR e sua circulação, ele é produzido e regenerado quatro vezes ao dia
e é dessa forma que você mede quanto tempo a anestesia irá durar. Ela irá atuar bloqueando os canais de Na.

Tipos de fibras nervosas: A raquianestesia bloqueia as fibras não mielinizadas do tipo C (mais externas), que são ligados a
dor lenta, temperatura e nocicepção. Depois, bloqueia as fibras mielinizadas do tipo B, depois do tipo A com seus
respectivos estímulos delta= dor, temperatura e nocicepção; gama=tônus muscular e reflexos; beta= motor, tato e
pressão; alfa= motor e propriocepção, sendo as últimas a serem atingidas.

TÉCNICA ANESTESICA

Materiais:

Agulhas: a agulha de ponta de lápis é a mais utilizada, de acordo com a professora. As agulhas de Greene e Quincke
possuem pontas biseladas com lados cortantes e as agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em ponta de lápis,
apesar de precisar de mais força para ser inserida, fornece melhor sensibilidade tátil na passagem dos tecidos

Posição:

Sentado: mais adequado para gestantes, obesos e bloqueios baixos

Lateral: mais escolhido por causa do local de intervenção e densidade da solução

Decúbito ventral: pouco comum

Vias de administração:

Mediana: mais utilizada, agulha introduzida no plano sagital mediano para evitar o plexo venoso peridural

Paramediana: não precisa flexionar a coluna, ela é feita de 1 a 2 cm da linha mediana em direção ao grande eixo da
coluna com inclinação medial de 10 a 15°

Após passar as membranas, você deixa refluir o líquido para evitar que qualquer coisa que estivesse na ponta da agulha,
volte e saia do espaço. A baricidade do anestésico local é a relação entre a densidade do líquor e a densidade do
anestésico local, se ela for igual a 1, eles são isobáricos; se for <1 é hipobárico; se for hiperbárica >1, para ficar hiperbárica
Resumo de Thalita Ramos

adiciona glicose 5-8%. Quando você deita o paciente, o anestésico tem a capacidade de escorregar e chegar até o tórax,
se você deita o paciente de cabeça para baixo ele vai até a cervical. Quanto maior a densidade, mais ele desce, já o
isobárico ele vai subir. Só tem a bupivacaina isobárica (quando entra em contato com o líquor, vira hipobárica) e
hiperbárica.

➔ Bloqueio simpático: 2-6 segmentos desde a punção

➔ Bloqueio de dor: 2-3 segmentos acima de L3 e L4;
➔ Bloqueio motor:
➔ Punção

Posição, inserção da agulha, presença do líquor, presença acidental de parestesia. Presença de LCR= aspira (barbota)-
injeta 0,5 ml. Deve-se fazer visita pré-anestesica, preparação do material.

No paciente sentado a pressão liquorica é maior, com o paciente deitado a pressão é menor. O local mais comum de
punção entre L3-L4. Existem vários tipos de agulhas, o que muda é a ponta, a mais usada é a agulha de quincke, com base
traumática e bem nivelado, não deixa o anestésico jorrar, a preferencia é colocar o bizel para baixo, com direção as
nadegas/raízes nervosas; tem também a agulha atraumática, em formato de ponta de lápis

ANESTÉSICOS LOCAIS

Baricidade:

Solução isobárica: costuma ficar onde foi aplicado, sem influência da gravidade

Solução hiperbárica: costuma descer de acordo com a gravidade, forma mais comum de AL utilizado, torna-se hiperbárico
pela adição de glicose, tende a dispersar em regiões gravitacionalmente favorecida

Solução hipobárica: costuma subir contra a gravidade, distribuição anti-gravitacional,

Temperatura: quanto menor a temperatura maior a viscosidade do AL, ou seja, menor sua dispersão. Já em temperaturas
elevadas, a viscosidade é menor e a dispersão é maior

Idade: quanto mais velho o paciente, maior deve ser o alcance do AL, por exemplo → dispersão do AL no paciente de 20
anos = dispersão do AL 3 níveis inferiores ao paciente de 80 anos

Tipos: Lidocaína, Bupivacaina, Ropivacaína

➔ Se você adiciona glicose vira hiperbárico e se adiciona água estéril vira hipobárica

FARMACOLOGIA E FISIOLOGIA DO BLOQUEIO

A distribuição depende de:

Relacionados ao LCR: aumento da pressão liquorica, diminuição do volume LCR

Relacionado a solução injetada: volume injetado, baricidade, temperatura, concentração do anestésico

Tecnica: nível de injeção, posição do paciente, direção da agulha, velocidade de injeção

Relacionados com o paciente: características antropometicas, idade, peso, extensão da coluna vertebral

COMPLICAÇÕES

Cardiovasculares: hipotensão e bradicardia, diminuição da PAS e PVC, com diminuição do debito cardiaco
Resumo de Thalita Ramos

Pulmonares: depressão respiratória é bem rara

Gastrointestinal: náuseas e vômitos

Outros: dor nas costas, surdez transitória, toxicidade sistêmica, síndrome da cauda equina, hematoma peridural, raqui
total, cefaleia

Contra-indicações: infecção local, distúrbio de coagulação, uso de anticoagulante (absolutos). Bacteremia,

hipovolemia, desordens psicológicas e neurológicas, infecção generalizada, anormalidades anatômicas (relativos.
Muda a anestesia para anestesia geral, mas não suspende.

AS VIAS DA DOR

Avaliação da dor:

▪ Unidimensional: VAS (escala analógica visual); ENV (escala numérica verbal); adjetival
▪ Multidimensional: McGil e seus derivados
▪ História, localização, qualidade, severidade, duração, fatores de exacerbação e alívio, tratamentos realizados
▪ Comportamento: choro, agitação, inquietude, gemidos, mudança de atividade e apetite, irritabilidade
▪ Paciente demenciado: observar respiração, vocalização negativa, expressão facial, linguagem corporal,
consolabilidade,
▪ Paciente não verbaliza: observar olhares, gemidos, choro, grunhidos, movimentos repetidos na área afetada,
segurar fortemente móveis e equipamentos, inquietação, vocalização de ai ou para

VIAS DA DOR

Definição: 3 neurônios transmitem os estímulos nocivos da periferia até o córtex cerebral

1º neurônios aferentes primários: localizados nos gânglios da raiz dorsal (em cada forame vertebral a cada nível da
medula espinhal)

2º neurônios de segunda ordem: localizados no corno dorsal da medula. Os axônios cruzam a linha média e ascendem
pelo trato espino-talâmico até o tálamo

3º neurônios aferentes primários: localizados no tálamo, enviam axônios até o córtex somato-sensorial

10 lâminas de Rexed:

Lâmina 1 e 4: são convergência central entre os estímulos somáticos e viscerais. Isso é manifestado como dor referida

Lâmina 2: é a da dor, onde agem os opioides, contém muitos interneurônios

Trato espino-talamico lateral: liga com o núcleo póstero-lateral mostrando local, intensidade e duração

Trato espino-talamico medial: tem percepção autonômica e emocionais desagradáveis da dor

Tipos de dor:

➔ Nociceptiva: ocorre na lesão tecidual

➔ Neuropática: ocorre na lesão de nervos
➔ Dor mista: câncer costuma dar uma dor mista, porque ele acomete o nervo e tem lesão tecidual
➔ Aguda: resolve em dias, evento identificado, normalmente nociceptivo
➔ Crônica: duração indeterminada, nociceptiva e neuropática

Nociceptores
Resumo de Thalita Ramos

▪ Mecanonociceptores: que respondem à preensão e alfinetada

▪ Nociceptores silenciosos: que respondem a inflamação apenas
▪ Nociceptores mecanotermicos polimodais: são os prevalecentes e respondem à pressão excessiva, aos extremos
de temperatura e a halógenos (bradicinina, histamina, serotonina, ATP, H+ e prostaglandinas)

Tratamento: melhor são as terapias combinadas

Localização/função: central → opioides; corno dorsal → anestésicos locais, opioides, alfa 2 agonistas; nociceptores
periféricos → anestésicos locais, anti-inflamatorios

MEDICAMENTOS

▪ Paracetamol: analgésico não opiode, dose analgésico teto (4mg/dia), causa hepatotoxicidade
▪ AINE: inibe a síntese de prostaglandina, uso por curto período, tem dose teto, risco de sangramento intestinal,
lesão renal, disfunção plaquetária, uso tópico para osteoartrose → dipirona
▪ Opióides: agem no receptor opioide UM (ação principal), Kappa, delta. O UM é acoplado a proteína G, não tem
dose teto, idosos são mais sensíveis a sua atividade analgésica → pode causar depressão respiratória
o Fraco: tramadol, codeína, hidrocodona/Gold standard: morfina/Fortes: fentanil
o Ação (tempo para chegar na [ ] máx): oral → 60-90 min; IV: 6-10 min; IM: 30 min
➢ Morfina: não é dialisável, precisa monitorar o tempo todo, é hidrofílica, metabolismo
hepático e excreção renal, disponível VO, tópico, epidural etc, M6G é o metabolito
ativo com atividade analgésica e M3G é o metabolito que causa neurotoxicidade,
altas doses podem causar mioclonia e hiperalgesia
➢ Fentanil: idoso mais sensível, sem metabolito ativo, não é dializavel, a via
transdermica é afetada pela diminuição da gordura subcutânea
o Efeitos colaterais: náusea, depressão do SNC, prurido, delírio, constipação
o Antidepressivos tricíclicos: evitar o uso, se usar preferir nortriptilina, observar efeitos
colinergicos
o Antidepressivos: inibidores de serotonina → duloxetina: dor neuropática; sertralina;
venlafaxina; fluoxetina, tem crise serotoninérgica com o tramadol
o Anticonvulsivantes: gapapentina (sedação, ataxia, edema periférico), pregabalina,
carbamazepina (pancitopenia)
o Medicações de uso tópico: lidocaína 5%, capsaicina (depleta substancia P que é a causa da
dor, pode levar semanas para alcançar efeito, em idosos pode ocasionar eritema e
queimação)
➔ Terapia física, psicossocial e educacional: fisioterapia
➔ Terapia complementares: yoga, meditação

PS: Escala analgésica da OMS: fraca, moderada e intensa (1-10), a dor aguda começa muito intensa e a dor crônica
começa fraca e fica forte