ANESTESIA REGIONAL

Bloqueios Neuroaxiais
Por: Sílvia Khadyhale
 Introdução
• A primeira anestesia espinhal descrita na
literatura data de 1885
• O neurologista Leonard Corning injetou cocaína
a 3% no espaço T11-T12
• Em 1894, Corning injetou cocaína no espaço
subaracnóideo, quatro anos após a primeira
• Em 1898, o cirurgião alemão August Karl Bier
injetou cocaína a 0,5% no espaço subaracnóideo
 Definição

• A anestesia subaracnóidea é uma técnica que

tem como base a introdução de anestésico
local na região do espaço subaracnóideo, com
o objetivo de promover a interrupção
temporária da transmissão e da condução de
impulsos nervosos.
 Anatomia
• A coluna vertebral é constituída de 33 vértebras :
– 7 cervicais
– 12 torácicas
– 5 lombares
– 5 sacras fundidas
– 4 coccígeas fundidas
• Essa estrutura tem como principais funções manter e sustentar
o peso corporal, além de proteger a medula espinhal contra
choques mecânicos
• Existem quatro curvaturas na coluna vertebral, ou seja,
convexidade cervical, concavidade torácica, convexidade lombar
e concavidade sacral
Anatomia
 Anatomia
• Entre as vértebras, encontram-se os discos
intervertebrais, constituídos por:
– um anel externo de estrutura fibrosa que envolve
o núcleo pulposo, que têm como função o
amortecimento de pressões sofridas pela coluna
vertebral.
• As vértebras são mantidas em posição por
ligamentos superpostos
 Anatomia

• Ligamento supraespinhoso
• Ligamento interespinhoso
• Ligamento amarelo: cobre por inteiro o
espaço interlaminar das apófises espinhosas

– Representa a zona de maior resistência durante a

realização de anestesias raquidianas
Anatomia
 Anatomofisiologia
• É importante observar o nível de inervação
dos nervos espinais que são referência:
– T4: corresponde à linha intermamilar;
– T6: corresponde ao apêndice xifoide;
– T8: corresponde às linhas que unem as rebordas
do gradil costal;
– T10: corresponde ao umbigo;
– T12: corresponde à linha que une as espinhas
ilíacas anterossuperiores.3
 Função Anestesia Neuroaxial
• Todos as cirurgias abaixo do pescoço podem
ser feitas sob anestesia neuroaxial
• Reduzem a incidência de:
– Trombose venosa profunda
– Embolia pulmonar
– Complicacões cardíacas em pacientes de alto risco
– Sangramento/ Transfusões
– Pneumonia e depressão respiratória
 Função Anestesia Neuroaxial
• Os mecanismos incluem:
– Redução da hipercoagolubilidade
– Aumento do fluxo sanguíneo tissular
– Melhoria da oxigenação por redução da rigidez
antiálgica
– Favorece o peristaltismo
– Supressão da resposta neuroendócrina ao stréss
cirúrgico
– Redução dos requerimentos de opióides PO
 Mecanismo de acção
• O principal lugar de acção é a raiz nervosa,
produzindo um bloqueio somático e
autonómico
• O AL é injectado no LCR ou no espaço epidural e
se infiltra a raiz nervosa que se encontra nesse
espaço
• Na BSA necessita de pouco volume de AL ao
contrário do Epidural/caudal que necessita de
maiores volumes de AL
 Bloqueio Somático

• O bloqueio sensitivo interrompe tanto os

estímulos somáticos como viscerais dolorosos

• O bloqueio motor permite o relaxamento

muscular
 Indicações
• Qualquer cirurgia abaixo do pescoço:
– Cirurgias abdominais inferiores
– Cirurgias inguinais
– Cirurgias urogenitais
– Cirurgias rectais
– Cirurgias das extremidades inferiores
– Cirurgia da coluna lombar
– Cirurgia abdominal superior (colecistectomia)!!!!
 Contraindicações
• Absolutas:
– Recusa do paciente
– Infecção no local da injecção
– Coagulopatia ou distúrbios da coagulação
– Hipovolémia grave
– Pressão intracraneana elevada
– Estenose aórtica e mitral severa
 Contraindicações
• Relativas:

– Sepsis
– Paciente não colaborante
– Deformidades graves da coluna
– Sintomas neurológicos preexistentes
– Estenose valvular
 Contraindicações

• Controversa.......
– Cirurgia prévia de coluna no local da injecção
– Incapacidade de comunicar com o paciente
– Cirurgia complicada:
• Cirurgia complicada
• Hemorragia grave
• Manobras que comprometam a respiração
 Bloqueio Neuroaxial - Anticoagulados

• Quando se pode anestesiar:

– Anticoagulantes orais (warfarina): 3 dias
– Antiplaquetários: 7- 14 dias
– Heparina não fraccionada: 8h
– HBPM: 24h
 Anatomo- Fisiologia
• De forma geral, o bloqueio ocorre seguindo
uma ordem da espessura das fibras:

– Primeiro as fibras condutoras das sensações de

calor, dor, pressão e tato

– Finalmente, as fibras motoras e de propriocepção

 Fatores que podem interferir nos bloqueios espinais
durante a difusão do AL

–Velocidade de injeção do anestésico

–Quantidade de AL administrada
–A resistência do líquido cefalorraquidiano
–Densidade da solução anestésica
–Local da punção
–A concentração do AL reduz-se à medida que se afasta do local
–geometria da coluna lombar e o sexo do paciente;
–o uso de cateter, que permite analgesia de qualidade com
metade das doses habituai
A duração do bloqueio pode ser determinada
pelos seguintes fatores

• Anestésico local empregado

• A concentração da solução anestésica
– Quanto maior a concentração da solução,maior o
tempo de duração do bloqueio
• Altura na coluna vertebral, onde é
estabelecido o bloqueio
 Equipamento
• Campos estéreis e gases para desinfecção
• Solução antisséptica;
• Seringas de 2 e 5 mL;
• Agulhas para aspirar o anestésico local e suas
ampolas;
• Anestésico local (lidocaína e bupivacaína)
• Agulha de calibre 25 e 27G e do tipo ponta de
lápis
 Técnica Anestésica
• Realizar a venóclise
• Checar os sinais vitais (pulso, pressão arterial e
respiração)
• Apunção raquidiana é feita abaixo desse nível,
entre L2-L3, L3-L4, ou L4-L5
• O paciente pode assumir duas posições para a
realizaçãodo procedimento:
– decúbito lateral
– paciente sentado transversalmente na mesa cirúrgica
Técnica Anestésica
Anestésicos Locais
Complicações da anestesia subaracnoidea

• Complicações imediatas

– Hipotensão
– Raquianestesia total
– Paralisia dos músculos respiratórios
– Náuseas e vómitos
– Prurido
Complicações da anestesia subaracnoidea

• Complicacões tardias:

– Cefaléia pós punção dural

– Lesões neurológicas progressivas ou permanentes
– Retenção urinária
ANESTESIA EPIDURAL
 Revisão Anatómica
• O espaço peridural é um espaço virtual dentro do canal
espinhal, formando uma estrutura cilíndrica ao redor do saco
dural
• É limitado por:
– Anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior
– lateralmente pelos pedículos vertebrais
– Posteriormente pelo ligamento amarelo

• Seu limite cranial é o forame magno e caudal é o ligamento

sacrococcígeo que cobre o hiato sacral
Revisão Anatómica
 Técnica Anestésica

• Monitorização com oximetria de pulso, ECG e

pressão arterial não invasiva
• O acesso venoso periférico de grosso calibre
• Todo o material para entubação traqueal e
ressuscitação cardiorrespiratória deve estar
disponível
• Sedação ??!!!
 Técnica Anestésica

• Nível de punção ??!!!!

• Anestésico local usado ??!!

• A escolha do nível da punção, e do volume a ser

injetado dependerá do procedimento cirúrgico

• Utiliza-se entre 1 e 2 mL de anestésico por

dermátomo a ser bloqueado
Técnica Anestésica
Técnica Anestésica
Técnica Anestésica
 Técnica Anestésica
• As agulhas utilizadas no bloqueio peridural são
mais calibrosas que as utilizadas na
raquianestesia, pois:
– Facilitar a injeção de ar ou líquido no teste de
perda da resistência
– Permite a passagem de cateter
• A agulha de Tuohy tem a ponta romba e curva
para cima
Agulha de Tuohy
 Técnica Anestésica
• Posicionamento do paciente

• Antiassepsia com solução alcoólica de iodopovidona a

1% de iodo ativo ou clorexedina a 0,5%

• Os campos estéreis são colocados ao redor do local da

punção

• Anestesia local da pele e dos ligamentos com lidocaína

 Técnica Anestésica
• A agulha de Tuohy é introduzida na linha média do
espaço
• O mandril é retirado e a seringa de baixa resistência
com cerca de 2 mL de ar ou soro fisiológico é
conectada à agulha.
• Avança-se o conjunto lentamente, enquanto
pressiona-se o êmbolo
• Quando a agulha de Tuohy passar o atingir o espaço
peridural, ocorrerá perda súbita da resistência
 Técnica Anestésica
• Na punção mediana, a agulha atravessa,
progressivamente, as seguintes estruturas:

– Pele e tecido subcutâneo;

– Ligamento supraespinhoso;
– Ligamento interespinhoso;
– Ligamento amarelo;
– Espaço peridural
 Técnica Anestésica

• Localizado o espaço peridural, a injeção do anestésico

deve ser fácil e sem resistência

• Para introduzir o cateter peridural, o anestesiologista

deve manter a agulha fixa

• Com uma das mãos e introduzir o cateter

cuidadosamente com a outra até que ele esteja 3 a 4
cm no espaço peridural
 Técnica Anestésica
• Uma vez no local, a agulha é retirada
cuidadosamente
• Enquanto se mantém fixo o cateter para que ele
não saia com a agulha
• Para facilitar a introdução do cateter, pode-se
administrar previamente 5 a 10 mL de anestésico
local ou soro fisiológico no espaço peridural
• Caso haja insucesso na progressão do cateter,
todo o conjunto deve ser retirado
 Técnica Anestésica
• Dose teste
– É fundamental que se tenha certeza de que a
injeção de drogas está sendo feita no espaço
peridural

– A injeção de grandes volumes de anestésicos

locais utilizados na peridural no espaço
subaracnóideo ou intravascular pode resultar em
complicações graves
 Técnica Anestésica
• Dose teste
– É feita com 3 mL de lidocaína a 1,5% com adrenalina
1:200.000
– A injeção acidental de 45 mg de lidocaína no espaço
subaracnóideo produzirá anestesia rapidamente
detectável
– Caso ocorra uma injeção intravascular, a solução
anestésicacontendo 15 mcg de adrenalina pode
produzir aumento na frequência cardíaca maiorque
20%, com ou sem hipertensão
 Complicações
Imediatas:
• Hipotensão
• Náuseas e Vómitos
• Intoxicação
• Raquianestesia total
• Injecção subdural do anestésico
• Falha de bloqueo
 Complicações
Complicações Tardias
• Lombalgia
• Hematoma peridural
• Punção acidental da duramarter
• Infecções
• Abcessos
OBRIGADA