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Anestesias

subaracnide
a e peridural
RAPHAELL A LEITE

Recife, fevereiro de
2016

Coluna vertebral anatomia


33 vrtebras
Sete cervicais, 12 torcicas,
cinco lombares e 9 sacrococcgeas
Curvaturas ntero-posteriores
Lordose cervical
Cifose torcica
Lordose lombar
Cifose sacral

Coluna vertebral anatomia


Vrtebras
Corpo vertebral;
Pedculos e lminas vertebrais
formen vertebral;
Facetas articulares superiores
e inferiores;
Processo transverso;
Processo espinhoso

Coluna vertebral anatomia

Coluna vertebral anatomia


Topografia
C7: proeminente na
base cervical
posterior
T3: espinha da
escpula
T7: borda inferior da
escpula
L4 (Tuffier): borda
superior das cristas
ilacas
S2: espinha ilaca
pstero-superior

Coluna vertebral anatomia


Ligamentos
Cinco ligamentos estabilizam
a coluna
Supraespinhoso
Interespinhoso
Amarelo
Longitudinais anterior e
posterior

Coluna vertebral anatomia

Espao peridural
Espao existente entre
saco dural e a parede do
canal vertebral
* No um espao
fechado formens
intervertebrais.

Coluna vertebral anatomia


Espao peridural
Contedo do espao peridural:
razes nervosas, gordura, vasos
linfticos, vasos sanguneos
(Plexo venoso de Batson)
Plexos venosos nos
compartimentos nterolateraisAnalgesia metamrica

Coluna vertebral anatomia

Coluna vertebral anatomia

Meninges
Dura-mter
Aracnide
Pia-mter

Coluna vertebral anatomia


Medula espinhal
No primeiro trimestre a medula
espinhal do feto vai do forame
magno at o final do sacro
Ao nascimento: L3
No adulto geralmente no nvel de L1;
em 30% T12 e em 10% L3
Flexo da coluna movimento
ceflico da medula

Coluna vertebral anatomia


Medula espinhal
31 pares de nervos espinhais
Raiz motora anterior
Raiz sensitiva posterior
Cada rea inervada por um nervo
espinhal chamada de dermtomo
Nervo recebe o nome pelo formen
intervertebral que sai

Coluna vertebral anatomia

Coluna vertebral anatomia

Coluna vertebral
anatomia
Pontos de referncia dos
dermtomos

T4: linha intermamilar


T6: apndice xifoide
T8: rebordo costal
T10: umbigo
T12: virilha

Tipos de agulha
Gauge: quantidade de agulhas que
completam uma polegada

Anestesia
subaracnide
a

Introduo
Histrico
1885: James Leonard Corning
injetou em T11-T12 soluo de
cocana a 3% analgesia curta
1898: August Karl Bier injetou 3ml
de cocana a 0,5% no espao
subaracnideo de paciente
8 dias aps Hildebrandt repetiu o
procedimento em Bier 9 dias de
cefaleia

Puno subaracnidea:
condutas e tcnicas
Vias mediana e paramediana
Decbito lateral ou sentado

Puno subaracnidea:
condutas e tcnicas
Via mediana
Pele tecido subcutneo
ligamento supraespinhoso
ligamento interespinhoso
ligamento amarelo espao
peridural dura-mter
membrana subaracnidea

Puno subaracnidea:
condutas e tcnicas

Puno subaracnidea:
condutas e tcnicas
Via paramediana
Agulha inserida a 1 cm lateral da linha mdia
num ngulo de 45 ceflico e 15 medialmente
Geralmente em idosos ou pacientes que no
encurvam a coluna

Via lombossacra (Taylor)


Abordagem paramediana em L5-S1:
maior espao interlaminar
til em pacientes com restries
anatmicas
Puno a 1 cm medial e 1 cm inferior da
espinha ilaca pstero-superior
Angulada 45-55 ceflica

Puno subaracnidea:
condutas e tcnicas
Posicionamento do paciente
De acordo com o nvel que se deseja
obter

Pesquisa do nvel da anestesia


Instala-se rapidamente
Sensibilidades trmica, dolorosa ou
ttil

Solues anestsicas

Baricidade
Relao da densidade
da soluo e a
densidade do LCR
Hiperbricas, Isobricas
e Hipobricas

Solues anestsicas
Anestsicos locais

Densidade

Lidocana 0,5%

0,9985

Lidocina 2%

0,9999

Lidocana 2% com adrenalina

1,00047

Lidocana 5% + glicose 7,5%

1,0249

Bupivacana 0,25%

0,9991

Bupivacana 0,5%

0,9993

Bupivacana 0,75%

0,9996

Bupivacana 0,5% + glicose


7,5%

1,02407

Tetracana 1%

0,9995

Tetracana 0,1%

0,9936

Tetracana 2%

0,99251

Ropivacana 0,5%

0,9993

Disperso das solues


anestsicas
A altura do bloqueio depende da
disperso
Soluo do anestsico
local:
Baricidade
Dose
Volume
Concentrao

Posicionamento:
Decbito supino
Cefaloaclive
Decbito lateral

Paciente:
Idade
Sexo
Altura
Peso

Tcnica:
Local da injeo
Direo do bisel da
agulha
Velocidade de injeo
Barbotagem
Adio de
vasoconstritores

Manifestaes clnicas
Formigamento/sensao de aquecimento
Analgesia
Perda da sensao ttil
Bloqueio motor
Tempo de latncia bloqueio sensitivo,
motor, nvel mximo
Quanto mais tempo para se atingir um nvel,
menos ele durar neste

Manifestaes clnicas
Durao do bloqueio
subaracnideo

Tipo do anestsico local


Principal determinante
Rpido PROCANA
Intermedirio LIDOCANA e
MEPIVACANA
Longa BUPI, TETRA e
ROPIVACANA
Dose (Bupi 10mg 15mg 40% )

Frmacos utilizados

Anestsicos locais
Opioides
Outros adjuvantes

Frmacos utilizados
Opioides
Potencializar e promover analgesia psoperatria
Laminas II e V do corno dorsal e
substancia gelatinosa
de Rolando

Hidrossolvel
Lipossolvel
fibras
A delta Menor
eC
Potncia
Maior
Latncia

Maior

Menor

Durao

Maior

Menor

Efeitos colaterais Maior

Menor

Disseminao
rostral

Menor

Maior

Frmacos utilizados

Outros
adjuvantes

Clonidina
Etilefrina
Fenilefrina

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Forma sequencial: autonmicas fibras
sensitivas fibras motoras fibras
proprioceptivas
Resultado desejado: bloqueio da
conduo da dor e bloqueio motor
Acima de T4 = bloqueio alto
Bloqueio simptico 2 a 6 metmeros
acima

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Sequncia do bloqueio:
1. Elevao da temperatura da pele (B)
2. Perda sensao dor-temperatura (A/C)
3. Perda do tnus (A)
4. Perda do tato e presso (A)
5. Perda da funo motora e
propriocepo (A)
Recuperao na ordem inversa

Efeitos sistmicos da
raquianestesia

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Efeitos cardiovasculares
Bloqueio simptico vasodilatao
perifrica
Vasodilatao das veias e vnulas:
dilatao mxima
Bloqueio simptico alto atua no
corao: fibras simpticas
cardioaceleradoras (T2 a T4) ao
vagal
Bradicardia reflexa

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Efeitos cardiovasculares
Reduo do dbito cardaco
Queda mxima do DC em 20min
Pode agravar: mudana da
posio, perda de sangue,
obstruo do retorno venoso
Fluxo sanguneo coronariano
comprometido

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Hipotenso
Tolerncia : Jovens e Idosos
Profilaxia
Tratamento:
Cristalides 10-20ml/Kg; Vasopressores
(efedrina, dopamina, metaraminol); O2;
Cefalodeclive 20

Bradicardia
Drogas Escalonadas: Atropina (0.4 - 0.6 mg),
Efedrina (25 - 50 mg) e Adrenalina (0.2 - 0.3
mg).

Efeitos sistmicos da
raquianestesia

Efeitos ventilatrios
Depresso Respiratria rara, depende de
bloqueios altos
Apnia isquemia bulbar

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Efeitos ventilatrios

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Efeitos gastrointestinais
Bloqueio simptico
Secrees
Relaxamento de esfncteres
Peristalse
Melhor perfuso Intestinal
Nauseas e vomitos (hipotenso,
opiides)
Esvaziamento gstrico INALTERADO

Efeitos sistmicos da
raquianestesia
Efeitos genitourinrios
Reteno urinria: atonia vesical
e aumento do tnus
esfincteriano

Efeitos neuroendcrinos

Resposta endocrinometablica
ao estresse cirrgico (bloqueio
sensorial)

Contraindicaes da
raquianestesia
Sempre que o risco > benefcio
Recusa do paciente
Hipovolemia: mantm PA por mecanismo
simptico compensatrio
Infeco no local da puno
Sepse
Hipertenso intracraniana
Coagulopatias e trombocitopenia
Uso de anticoagulantes

Anestesia
peridural

Definio
Interrupo temporria da
transmisso dos impulsos nervosos
decorrente da introduo de
solues anestsicas no espao
peridural
Bloqueio simptico, analgesia,
bloqueio motor de acordo com a
dose, concentrao e volume de AL
administrados

Anestesia peridural

Anestesia peridural
Apfises espinhosas
horizontalizadas na
regio cervical,
torcica inferior e
lombar
Verticalizadas em
T5 a T8
Oblquas em T3, T4,
T9, T10

Tcnica
Tecnicamente, em
qualquer ponto da coluna
Puno cervical e
torcica
Alta processo
espinhoso C7
Mdia linha que une
os ngulos inferiores da
escpula cruza T7
Lombar

Identificao do Espao
Peridural
Perda da Resistncia
Fixao da agulha no
ligamento interespinhoso
Seringa de baixa resistncia
Introduz-se
milimetricamente, enquanto
pressiona se o mbolo da
seringa, que encontrar
resistncia compresso,
caracterstica de cada
ligamento.
No espao peridural, perdese a resistncia e o mbolo
da seringa joga o ar
facilmente Sinal de
Dogliotti.

Identificao do Espao Peridural

Gota Pendente de Gutirrez


Fixao da agulha no
ligamento interespinhoso
Uma gota de lquido
colocada no interior da
agulha.
Agulha de Weiss (aletas
laterais)
Introduz-se
milimetricamente at que
o espao peridural seja
atingido, quando ento a
gota aspirada para o
seu interior.
A injeo fcil e sem
resistncia da soluo

Identificao do Espao Peridural

Aspirao a cada
5ml
Velocidade: 0.5 a
1ml/s

Dose-teste
Objetivo: Detectar injeo subaracnide ou
intravascular
AL + Adrenalina
3,0 mL de Lidocana a 2% com Adrenalina 1:200.000
(0,005mg/mL)

Injeo Intravascular

Aumento da FC em 30 bpm aps 20 a 40 seg.


Aumento 25% na amplitude da onda T
* Sinais clnicos: conscincia, disartria e movimentos
descordenados

Tcnica
Principal vantagem da peridural =
Cateter

Volume de AL para cada paciente


Concentraes mais diludas
Repetir doses
Confirmar boa colocao no espao
Manter analgesia no ps-operatrio
Tratamento de dor crnica

3-4 cm cateter no espao peridural


A agulha retirada
Fixao do cateter no dorso do
paciente

Agentes Anestsicos
Nervos espinhais paravertebrais
Gnglios das razes dorsais
Razes espinhais dentro das bainhas
radiculares durais
Periferia da medula espinhal

Disperso do Bloqueio
Local de injeo:
determinante mais
importante
Puno mdio torcica: disperso
cranial e caudal igualmente
Puno lombar: mais cranial;
disperso rpida nos segmentos
torcicos inferiores e lombares
superiores

Incio do bloqueio
5min nos dermtomos que rodeiam o
local da injeo.
Drogas de ao curta- disperso mx em
15 a 20min
Drogas de ao longa- disperso mx em
20 a 30min
Aumentar a dose do AL acelera o incio
do bloqueio motor e sensitivo

Drogas Utilizadas
Anestsicos locais com ou sem
vasoconstritor:

Lidocana - para anestesia de 1,5% a 2%


Levobupivacana
para anestesia de 0,5% a 0,75%
para analgesia: 0,0625%ou 0,125%
Bupivacana
para anestesia de 0,5% a 0,75%
para analgesia: 0,0625% ou 0,125%
Ropivacana
para anestesia de 0,5% a 1,0%
para analgesia: 0,2%

Drogas utilizadas
Opiides:
Morfina - hidrossolvel, de longa durao (18 a
24 h)
Sufentanil - lipossolvel, durao intermediria
(5 a 9h)
Fentanil- lipossolvel, durao curta (2 a 4 h)

Clonidina:

Potencializa ao dos anestsicos locais e dos


opiides
Produz sedao

Vantagens
Possibilidade metamerizao
Possibilidade aumentar tempo bloqueio
Menor incidncia de TVP e TEP
Menor sangramento
Menos complicaes cardiovasculares
Menor incidncia de complicaes pulmonares
Melhor controle da dor ps-operatria

Desvantagens
Maior toxicidade
Necessidade de habilidade tcnica

Contra-indicaes
Absolutas
Recusa do paciente
Hemorragia com repercusso
hemodinmica
Infeco
Coagulopatia
Uso de fibronilticos e trombolticos
para anticoagulao plena: absoluta

Efeitos Sistmicos
SCV
Vasodilatao perifrica
Volemia
Retorno venoso
Pr-carga
Presso AD
DC
Queda mxima DC aps 20min do
bloqueio

Efeitos cardiovasculares
Relacionados com a extenso do bloqueio
simptico
Hipotenso
Absoro sistmica do ALdepresso
miocrdica

Alteraes respiratrias
Pequenas alteraes
Paralisia dos msculos intercostais
capacidade de tossir, eliminar secrees

Efeitos Sistmicos
SGU
Inervao simptica T10 a L1
Reteno urinria
Bloqueio simptico e parassimptico
enquanto durar o bloqueio (atonia da
bexiga e tnus esfncter vesical)
Ps-op: uso de opiides

Efeitos Sistmicos
Endcrino-metablico
Inibem muitas das respostas de estresse
cortisol
catecolaminas: bloqueio das vias eferentes que
inervam a glndula adrenal.
renina e aldosterona
insulina (pouca ao sobre glucagon)
hormonios hipofisrios ( PRL, ADH, GH, ACTH)
glicose
** nenhum efeito sobre hormnios tireoidianos.

Complicaes
Raqui Total
1:11.000 (aspirar frequentemente enquanto
injeta)
AL difunde-se toda medula espinhal e
ocasionalmente tronco cerebral
PA e FC
Parada respiratria
Tto
Atropina, vasopressores, lquidos
O2 e ventilao controlada

OBRIGADA!