O QUE DIFERENCIA A

HÉRNIA DIRETA DA
INDIRETA?
HÉRNIAS DA
PAREDE
ABDOMINAL -
HÉRNIAS
INGUINAL E
FEMORAL
VINHETA DE ABERTURA
AGENDA

1. CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA
• causas possíveis

2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

• apresentação clínica

3. O QUE MAIS CAI!

• anatomia
• classificação de Nyhus

4. TRATAMENTO
• técnicas
• complicações
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO

Mais de 5% da população têm hérnia

75% das hérnias são na região inguinal
੦ 2/3 hérnia inguinal indireta
੦ 3% hérnia femoral
Predomínio no lado direito
Maior incidência com idade
FATORES DE RISCO

CONGÊNITAS
Persistência do processo vaginal
Prematuridade e baixo peso
Deficiências de colágeno
(Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter)
FATORES DE RISCO

CONGÊNITAS
Persistência do processo vaginal
Prematuridade e baixo peso
Deficiências de colágeno
(Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter)
ADQUIRIDAS
Alterações do colágeno: tabagismo e idade
avançada
Aumento repetitivo de P. intra-abdominal:
prostatismo, DPOC, neoplasia intra-abdominal
constipação, ascite, obesidade
HÉRNIAS ABDOMINAIS

EXAME FÍSICO
੦ posição de pé
੦ manobra de Landivar
੦ palpação de todos os
eventuais locais de
hérnias
EXAME FÍSICO

REGIÃO INGUINAL
HÉRNIAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
੦ neoplasias benignas e malignas (lipoma)
੦ linfonodos
੦ hidrocele
੦ orquite
੦ torção de testículo
੦ varicocele
HÉRNIAS ABDOMINAIS

Exames complementares para diagnóstico

੦ exceção
੦ USG, RNM

੦ pré-operatórios
EXAMES

RM
੦ hérnia inguinal pós-tomografia
ANATOMIA
HÉRNIAS INGUINAIS

ANATOMIA
Canal inguinal: do anel inguinal profundo ao superficial
Músculo Músculo transverso abdominal
oblíquo Fascia transversalis (lâmina anterior)
externo Artéria e veias epigástricas inferiores
Fascia transversalis (lâmina
posterior)
Músculo
oblíquo Anel inguinal interno
interno

Canal
inguinal
#CAI NA PROVA

HOMEM
Funículo espermático
੦ ramo genital do nervo genitofemoral
੦ artéria testicular
੦ veias do plexo pampiniforme
੦ ducto deferente
੦ músculo cremaster

MULHER
Ligamento redondo
HÉRNIAS INGUINAIS

ANATOMIA
੦ ligamento inguinal (Poupart):
borda inferior da aponeurose
do músculo oblíquo externo

੦ ligamento lacunar: inserção do

ligamento inguinal no púbis

੦ fascia transversalis: assoalho do

canal, subjacente à musculatura
LIMITES DO CANAL INGUINAL

Teto ou anterior
੦ aponeurose do oblíquo externo

Assoalho ou posterior
੦ fascia transversalis

Superior
੦ tendão conjunto, fibras arqueadas do oblíquo interno
e transverso

Inferior
੦ ligamento inguinal
NERVOS E HÉRNIAS INGUINAIS
Quadrado lombar

L3
Nervo íleo-
hipogástrico Nervo
Nervo genitofemoral
ilioiguinal Tronco
simpático
Músculo psoas
Ramo genital
do
genitofemoral
Nervo íleo-
hipogástrico
Nervo
ilioinguinal
Nervo Ramo femoral Nervo
cutâneo do espermático
femoral genitofemoral externo
lateral
 NERVOS E HÉRNIAS INGUINAIS

Nervo ílio-
Ramo genital do
Ramo femoral do hipogástrico
genitofemoral
genitofemoral Ramo genital do
Nervo cutâneo genitofemoral Ramo femoral do
femoral lateral Nervo ilioinguinal genitofemoral
Nervo Nervo cutâneo
Nervo cutâneo femoral lateral
obturador
lateral e Nervo femoral
intermédio do Nervo genitofemoral
quadril Nervo ilioinguinal
Nervo ílio-
hipogástrico
#CAI NA PROVA

TRIÂNGULO DE HASSELBACH
੦ vasos epigástricos inferiores
੦ borda lateral do músculo reto abdominal
੦ ligamento inguinal
#CAI NA PROVA

TRIÂNGULO DE HASSELBACH
੦ vasos epigástricos inferiores
੦ borda lateral do músculo reto abdominal
੦ ligamento inguinal

Hérnias diretas ocorrem

dentro do triângulo
REGIÃO INGUINAL - VISÃO POSTERIOR

Área de hérnias diretas

Área de hérnias indiretas

Anel inguinal
Tuberosidade pública interno
Margem do
Vasos epigástricos inferiores
ligamento inguinal

Ligamento de Cooper Vasos

Canal femoral gonodais
Deferente Vasos ilíacos
externos
REGIÃO INGUINAL – VISÃO POSTERIOR
TIPOS E
CLASSIFICAÇÕES
DAS HÉRNIAS DA
VIRILHA
#CAI NA PROVA

CLASSIFICAÇÃO
੦ inguinal indireta (lateral)
੦ inguinal direta (medial)
੦ femoral
੦ recidivada
#CAI NA PROVA

HÉRNIA INGUINAL DIRETA

੦ medial aos vasos epigástricos

HÉRNIA INGUINAL INDIRETA

੦ lateral aos vasos epigástricos

O tratamento é o mesmo!
Direta Indireta
#CAI NA PROVA

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
I Indireta sem alargamento de anel
II Indireta com alargamento de anel
Defeitos da parede posterior:
A Direta
III Indireta com dilatação do anel inguinal profundo e destruição
B da parede posterior medialmente
(escrotal, deslizamento ou pantalona)
C Hérnia femoral
Recidivadas:
A Direta
IV B Indireta
C Femoral
D Combinada
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

HÉRNIA DE DESLIZAMENTO
A víscera herniada forma parte da parede do saco
TIPOS ESPCÍFICOS DE HÉRNIA INGUINAL

੦ Littré
੦ Amiyand
੦ Richter
HÉRNIAS FEMORAIS

੦ conceito
੦ mulheres > 45 anos
੦ alto risco de estrangulamento
੦ técnicas: Mc Vay
HÉRNIA FEMORAL

ENCARCERAMENTO
TIPOS DE HÉRNIA FEMORAL

੦ Garengeot – contém o apêndice

੦ Cooper – grandes lábios
TRATAMENTO DAS
HÉRNIAS
INGUINAIS E
FEMORAIS
TRATAMENTO

NÃO OPERATÓRIO
੦ hérnias inguinais pequenas assintomáticas?
੦ condições clínicas proibitivas

CIRÚRGICO
੦ tratamento definitivo
੦ com tela ou sem tela
੦ anterior ou posterior
੦ convencional (aberta) versus laparoscópica
TRATAMENTO

TÉCNICAS ABERTAS (CONVENCIONAIS)

SEM TELA
੦ Sholdice
੦ Mc Vay
੦ Bassini
੦ outras

COM TELA
੦ Lichtenstein
੦ Rives-Stoppa
੦ outras variações
TRATAMENTO

TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS

COM TELA
੦ extraperitoneal (TEP)
੦ transperitoneal (TAPP)
੦ robótica
TRATAMENTO CIRÚRGICO - INGUINOTOMIA

Tratamento: cirúrgico no
diagnóstico
Princípios do tratamento
cirúrgico
੦ reduzir ou ressecar os
elementos herniados
੦ dissecar, ligar e seccionar
o saco herniário
੦ correção do defeito
anatômico causador da
hérnia
TRATAMENTO CIRÚRGICO - INGUINOTOMIA

TÉCNICAS
Técnicas de correção de hérnias inguinais
Via anterior
੦ Bassini (histórico)
੦ Shouldice
੦ Lichtenstein
੦ Mc Vay
HÉRNIAS INGUINAIS

BASSINI
BASSINI
SHOULDICE

੦ múltiplas camadas, embricamento

੦ abertura da fascia transversalis do anel inguinal
interno até o púbis
੦ 4 linhas de sutura
੦ incisões relaxadoras
SHOULDICE

੦ Shouldice hospital recorrência de 1%

੦ anestesia local
੦ cirurgiões iniciantes 9,4% e experientes 2,5%
HÉRNIAS INGUINAIS

SHOULDICE
#IMPORTANTE

LICHTENSTEIN
੦ livre de tensão

੦ menor recidiva
੦ menos dor e desconforto
੦ tela de polipropileno (reação
fibrótica)

੦ incisão na tela, gravata, criando-se

novo anel inguinal interno com a
tela
LICHTENSTEIN
LICHTENSTEIN
HÉRNIAS INGUINAIS

Mc VAY
੦ repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo
tempo
੦ abre-se a fáscia transversal
੦ identifica-se o ligamento de Cooper abaixo do
ligamento inguinal
੦ sutura interrompida entre a borda superior da
fáscia transversal e o tendão conjunto ao Cooper
੦ cuidado com a lesão vascular femoral
੦ pode ser usada tela
Mc VAY
RIVES-STOPPA

TELA POSTERIOR
HÉRNIAS INGUINAIS

TRATAMENTO
Laparoscópico (TEP; TAPP)
੦ alta precoce, rápido retorno ao trabalho, tempo
cirúrgico prolongado, recidiva
੦ anestesia geral viola a cavidade peritoneal
TAPP – TRANSABDOMINAL PRÉ-PERITONEAL
ANATOMIA
TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO
HÉRNIAS INGUINAIS
TEP – TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL

੦ dissecção rápida
੦ menor risco de lesão intracavitária
੦ espaço limitado
੦ familiaridade com anatomia
TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO

POSITIVOS
੦ alta precoce
੦ rápido retorno ao trabalho
੦ rápido retorno às atividades esportivas
੦ menos dor

Recidivadas e bilaterais
TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO

NEGATIVOS
੦ tempo cirúrgico prolongado
੦ anestesia geral
੦ viola a cavidade peritoneal (TAPP > TEP)
੦ curva de aprendizado
੦ maior custo hospitalar
੦ maior recidiva
COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES

Seroma
Reação de corpo estranho
Sangramento / Hematoma
Lesões nervosas:
੦ nervo ilioinguinal, nervo ílio-hipogástrico
੦ ramo genital do nervo genitofemoral
Orquite isquêmica (lesão vasos testiculares)
Atrofia testicular
Lesão de ducto deferente
Aderências com a tela (acesso abdominal)
COMPLICAÇÕES

੦ dor crônica

੦ recidiva da hérnia
#CAI NA PROVA

RESUMO
੦ hérnia inguinal direita é a mais comum
੦ femoral encarcera mais e é mais comum em
mulher
੦ dica principal: correção com tela preferencial
O QUE DIFERENCIA A
HÉRNIA DIRETA DA
INDIRETA?
REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

੦ AIOLFI, A., et al. Treatment of Inguinal Hernia: Systematic Review and Updated
NEtwork Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg, vol. 274, n. 6, pp.
954-961, 2021. Doi: 10.1097/SLA.0000000000004735.
੦ PINTO, J., et al. Littré's hernia. BMJ, vol. 12, n. 2, 2019. Doi: 10.1136/bcr-2018-228784.
੦ TOWNSEND JR., C. M. et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of
Modern Surgical Practice. 21ª edição. Elsevier, 2021.
੦ Disponível em: https://www.medmastery.com/guide/abdominal-examination-
clinical-guide/how-examine-inguinal-region. Acesso em: 8 nov 2022.
੦ Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/12740?lang=us. Acesso em: 8 nov
2022.
੦ Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/56822?lang=us. Acesso em: 8 nov
2022.
੦ Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/7383?lang=us. Acesso em: 8 nov 2022.
੦ Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/48297?lang=us. Acesso em: 8 nov
2022.
੦ Disponível em: https://twitter.com/smoralesconde/status/1356997109006876672.
Acesso em: 8 nov 2022.