CIRURGIA GERAL

TEMA: Hérnias ● Aponeurose do músculo oblíquo externo

(MOE), que contém 2 estruturas
DEFINIÇÃO importantes:
○ Anel inguinal externo.
○ Ligamento inguinal (espessamento
Hérnia é a saída de um órgão, através de da própria aponeurose).
uma abertura, congênita ou adquirida, da parede
em torno da cavidade que o contém. São ● Músculo oblíquo interno (MOI) e músculo
nomeadas de acordo com a região que ocorrem. transverso (MT) do abdome → recobrem
parcialmente a fáscia transversalis.
Na parede abdominal, encontram-se as ○ A fáscia transversalis contém duas
hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, importantes estruturas na
ventrolaterais de Spiegel, incisionais e patogênese das hérnias: anel
periestomais. inguinal interno e a bainha femoral.
Na região inguinofemoral, local frequente
● Gordura pré-peritoneal.
de hérnias, podem-se encontrar as herniações ● Peritônio.
inguinais, femorais e obturatórias.

EPIDEMIOLOGIA

As hérnias são mais frequentes em

homens. Dentre todas, a mais comum é hérnia
inguinal indireta, independente da idade ou
sexo.

As hérnias umbilicais e femorais são mais

prevalentes no sexo feminino em relação ao
masculino. Muita atenção! As hérnias inguinais
continuam sendo as mais frequentes nas Zoom:
mulheres.

As hérnias femorais são as que mais têm

chance de estrangulamento. Mas de novo, devido
à alta prevalência, as hérnias inguinais são as que
mais estrangulam.

ANATOMIA

Base Anatômica

Encontramos nessa região as seguintes

camadas, indo da superfície para camada mais
interna:

● Pele.
● Fáscia superficial → fáscia de Camper - gordura
subcutânea - Fáscia de Scarpa.
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Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
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TRIÂNGULO DE HESSELBACH do nervo genito-femoral, vasos linfáticos e

conduto peritônio-vaginal obliterado.
DICA DE PROVA: importante para as provas saber
as delimitações.
● Mulher: ligamento redondo do útero.
Área de fragilidade na parede abdominal; região
da fáscia transversalis que não está coberta pelo Observação: A veia testicular direita desemboca
MOI e MT. na veia cava inferior, e a veia testicular esquerda
desemboca na veia renal esquerda.
Limites:
Paredes:
● Inferior: ligamento inguinal.
● Medial: bainha ou borda lateral do músculo ● Assoalho: ligamento inguinal.
reto do abdome. ● Teto: músculo oblíquo interno e músculo
● Lateral: vasos epigástricos inferiores. transverso do abdome.
● Parede posterior: fáscia transversalis.
● Parede anterior: aponeurose do músculo
oblíquo externo.

CANAL INGUINAL

TRIÂNGULO DE HESSERT

Composto pela borda livre do MOI e MT,

ligamento inguinal e borda lateral do MRA.

ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD

Consiste na projeção dos triângulos de

Hessert e de Hesselbach e do trígono femoral,
logo, é o local onde se exteriorizam as hérnias
inguinais e femorais. Sua parede é formada pela
fáscia transversalis e tendão do músculo
transverso.

É formado durante a embriogênese e contém: Limites:

● Superior: M. oblíquo interno e M.
● Homem: funículo espermático, músculos transverso.
cremáster, vasos deferentes (canal, artéria ● Inferior: Ligamento de Cooper.
e veia), plexo pampiniforme, ramo genital ● Medial: M. reto abdominal.
● Lateral: M. iliopsoas.
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Relacionada a dilatação do anel inguinal

QUADRO CLÍNICO interno, que leva a herniação do conteúdo,
podendo formar as hérnias inguino escrotais.
- Presença de um abaulamento móvel em
uma região de fraqueza. Obs.: Todas as hérnias na infância são indiretas;
- Associado ou não a dor/desconforto local. não se usa telas em crianças!
- Redutível;
- Complicações: Encarceramento, Manobra para diferenciar hérnia direta
estrangulação e obstrução intestinal ou indireta: Com o paciente em posição
secundária ao encarceramento. ortostática, enfio a polpa digital pelo anel inguinal
externo e peço para o paciente fazer a manobra
Hérnia Encarcerada: de Valsalva. Se a hérnia for indireta, sinto o
conteúdo na ponta do dedo. Se for direta, sinto
- Abaulamento não redutível; tocar a polpa digital ou o dorso do dedo.
- Desconforto local;
- Dor moderada; IMPORTANTE: No trígono de Hesselbach, as
hérnias são diretas (medial aos vasos) e, no
Hérnia Estrangulada: trígono de Hessert, são indiretas (lateral aos
vasos).
- Dor local intensa;
- Sinais inflamatórios locais;
- Isquemia;
- Processos infecciosos secundários.
- Abdome Agudo Obstrutivo.

HÉRNIA INGUINAL

Hérnia Inguinal Direta

Surgem medialmente aos vasos

epigástricos, na região do triângulo de
Hasselbach.

Ocorre mais em adultos (idosos), devido ao

enfraquecimento da parede abdominal, causada HÉRNIA FEMORAL
por doenças do tecido conjuntivo, esforços físicos,
dentre outros. Ocorrem em uma fraqueza do orifício
miopectíneo de Fruchaud, o canal femoral,
Raramente encarceram. medialmente aos vasos femorais.

Hérnia Inguinal Indireta Se insinua abaixo do ligamento inguinal.

Surge pela passagem do conteúdo Mais comum em: mulheres e a direita.

abdominal pelo anel inguinal interno. É lateral Apresenta maior risco de encarceramento.
aos vasos epigástricos inferiores.
Tratamento
São mais comuns na infância, e decorrem
de falhas no fechamento do processo vaginal A técnica mais usada nas hérnias femorais
(defeito congênito), com persistência do conduto é a de McVay, técnica com tensão e sem tela, em
vaginal. Possuem mais riscos de encarcerar. que o tendão conjunto (arco aponeurótico dos m.
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oblíquo e transverso) é suturado ao ligamento de Hérnias pequenas < 2 cm: Herniorrafia à

Cooper após a abertura da fáscia transversalis. Mayo, sem tela.
Encarceramento e Estrangulamento:
Exploração cirúrgica local e avaliação da
viabilidade do conteúdo:
- Conteúdo viável:
Herniorrafia/Hernioplastia habitual.
- Conteúdo isquêmico e inviável: Ressecção
seguida de herniorrafia sem tela.

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS

- As hérnias femorais possuem maior Tipo 1 Indireta com anel inguinal interno
tendência ao encarceramento e a normal
necessidade de tratamento na urgência.
Tipo 2 Indireta com anel inguinal interno
HÉRNIA UMBILICAL alargado

Tipo 3 Defeito na parede posterior

Apesar de poderem ter etiologia adquirida A - Direta
nos adultos; nas crianças, a maior parte das B - Indireta
hérnias umbilicais têm origem congênita. C - Femoral
Elas são mais comuns em negros e tendem Tipo 4 Recidivada
ao fechamento espontâneo até os 6 anos de A - Direta;
idade. B - Indireta;
C - Femoral;
Critérios para intervenção cirúrgica
D - Mista
Na criança, operar se:
● Hérnia > 1,5 cm;
● Hérnia em > 6 anos; TRATAMENTO
● Hérnia umbilical associada à hérnia
inguinal;
● Associada à derivação ventrículo peritoneal
Nas hérnias redutíveis, em que o saco
(DVP).
herniário é facilmente reduzido, o tratamento é
Observação: A hérnia inguinal na infância é feito de maneira eletiva. Preferencialmente por
sempre operada de forma eletiva, independente inguinotomia pela técnica de Lichtenstein.
da idade.
As hérnias encarceradas são aquelas em
No adulto, operar se: que o conteúdo do saco herniário não se reduz
espontaneamente, sendo necessário analgesia
● Sintomática; para manobras redução. Nesses casos, a correção
● Ascite volumosa. cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível.

Tratamento: Cirúrgico.
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Obs.: Tentar redução manual apenas em paciente
estável, sem sinais de irritação peritoneal e sem
sinais de obstrução intestinal.
As hérnias estranguladas, são aquelas em
que há sofrimento vascular. O paciente apresenta
dor abdominal importante e comprometimento
sistêmico. Não deve se tentar redução nesses
casos, pois o conteúdo do saco herniário já pode
estar necrosado. O tratamento é feito através de
cirurgia de emergência.
● Realizar inguinotomia.
● Se peritonite difusa → laparotomia.
● Com sofrimento vascular evidente
enterectomia.
Inguinotomia
● Abordagem: herniorrafia anterior + reforço
posterior.
● Técnicas de reforço posterior::
Lichtenstein, McVay, Shouldice, dentre
outras.
○ Técnica de Lichtenstein (padrão-
ouro): técnica livre de tensão, em
que a parede posterior é reforçada
com tela de polipropileno. A tela é
fixada ao ligamento inguinal e
aponeurose do músculo oblíquo
interno. Pode ser feita, inclusive,
em hérnias recidivadas.
○ Técnica de McVay: mais
empregada nas hérnias femorais.
Como dito anteriormente, é uma
técnica com tensão e sem tela, em
que o tendão conjunto é suturado
ao ligamento de Cooper após a
abertura da fáscia transversalis.
○ Técnica de Shouldice: trata-se da
imbricação de músculos
(multicamadas) da parede posterior
do canal inguinal com suturas
contínuas em 3 ou 4 planos, do mais
profundo para o mais superficial.
Apresenta pouca recidiva; não usa
tela.
○ Técnica de Bassini: sutura do
tendão conjunto no ligamento
inguinal com tensão. Não usa tela.
Menos utilizada hoje em dia devido
a alta recidiva.
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○ Técnica de Stoppa: por via extra-
peritoneal, no qual é colocada uma
tela. A principal indicação são as
hérnias inguinais bilaterais e/ou
recidivadas.
DICA DE PROVA: saber as técnicas sem tela -
Bassini, McVay, Shouldice.
Observação: Os nervos mais atingidos durante o
reparo aberto da hérnia são o ilioinguinal, ramo
genital do nervo genitofemoral e ílio-
hipogástrico. Durante o reparo laparoscópico, os
nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral
→ são afetados com mais frequência.
EPÔNIMOS
Existem vários, os mais cobrados são:
● Hérnia de Richter: contém a borda
antimesentérica da alça. Mais comum em
hérnias femorais.
● Hérnia de Littré: contém um divertículo de
Meckel.
● Hérnia de Amiand: contém o apêndice cecal
pelo canal inguinal.
● Hérnia de Garengeot: contém o apêndice
cecal pelo canal femoral.
● Hérnia de Spigel: ocorre na linha semilunar,
no nível da linha arqueada de Douglas.
● Hérnia de Grynfelt: trígono lombar superior,
hérnia lombar mais comum.
● Hérnia de Petit: trígono lombar inferior.
● Hérnia de Bochdalek: diafragmática
posterior.
● Hérnia de Morgagni: diafragmática anterior.
POLÍTICA DE USO
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sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou
violem direitos autorais e/ou de propriedade
intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou
contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ
pode ser denunciada ao setor responsável pelo
canal de suporte.
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