− Músculo Transverso do Abdome (MT): abaixo do

MT existe a fáscia transversalis (bastante fina e

profunda). Também podemos encontrar o
orifício inguinal interno no MT.
• Tendão conjunto:
− Junção das aponeuroses do MOI e MT na borda
lateral do reto abdominal
− Importante ponto de reparo cirúrgico

M. Transverso do abdome
Fáscia transversal Lig. inguinal

Peritônio
• Ocorre quando conteúdo abdominal se insinua por
Vasos epigástricos inferiores
uma falha na parede abdominal
• 5% da população mundial é portadora de algum tipo Fossa inguinal lateral (anel inguinal
profundo)

de hérnia, sendo que 80% dessas hérnias são

inguinais N. femoral

Prega umbilical medial

− Inguinal (80%), Incisionais (10%), Femorais e M. iliopsoas

Umbilicais (3%). Lig.

Arco iliopectíneo interfoveolar

Fossa supravesical
A e V.
femorais
• A parede abdominal é dividida nas seguintes
camadas (sentido superficial para profundo): Anel femoral
Fossa inguinal medial

− Pele → tecido celular subcutâneo → M. oblíquo

Figura 1 - Fonte: Prometheus, altas de anatomia.
externo (MOE) → M. oblíquo interno (MOI) → M.
transverso (MT)→ Peritônio.
• Ligamentos:
Músculo reto do abdome
Gordura subcutânea (fáscia superficial)
Lâmina anterior da bainha
reta Músculo obl. externo do Espinha ilíaca ântero - superior
Aponeurose do músculo Músculo obl. interno do abdome
obl. externo do abdome abdome
Ligamento inguinal
Aponeurose do Músculo transverso do
músculo obl. interno Pele abdome
do abdome
Nervo femoral
Aponeurose do
músculo transverso
do abdome Compartimento Anel femoral
neuromuscular
Canal femoral

Ligamento
Peritônio
ileopectíneo
Ligamento e prega umbilicais
mediais
Tecido
extraperitoneal Fáscia pré-vesical umbilical Ligamento
(subseroso) lacunar

Fáscia transversal Úraco (na prega umbilical

mediana)
Compartimento
vascular

• Cada músculo/aponeurose é composto por sub

estruturas que são fundamentais para se entender Ligamento pectíneo
(Cooper)
as hérnias.
− Músculo Obliquo Externo (MOE) → a aponeurose Figura 2 - Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/4835426
do MOE, quando chega na região lateral, se espessa
e forma o ligamento de Poupart/ligamento
inguinal. Na aponeurose do MOE, existe também − Ligamento Inguinal (Poupart):
um orifício, chamado de orifício inguinal externo. ✓ Acima do ligamento: hérnias inguinais;
− Músc. Obliq. Interno (MOI): dá origem ao músculo ✓ Abaixo do ligamento: femorais, que ocorrem
cremaster, que segue pelo região inguinal até a entre o ligamento de Cooper, o ligamento
bolsa escrotal, formando o revestimento dessa lacunar (ou de Gimbernat) e o ligamento
bolsa. inguinal.
 ✓ Artéria e veia deferenciais que estão ao lado do
ducto deferente
✓ Plexo pampiniforme
✓ Ramo genital do nervo gênito-femoral.
Ligamento de Poupart -→ pool party!
• Lembrar que o biquini fica na topografia do ligamento
inguinal!
Funículo espermático

Epidídimo

Túnica
vaginal
Testículo coberto
por túnica
albugínea
Figura 3 – Fonte: https://www.colemarx.com.br/Modern/Premium-
157230.html
Figura 4 - Fonte: https://anatomiaefisioterapia.com/6-sistema-
reprodutor-masculino/
− Ligamento lacunar
− Ligamento de Cooper: espessamento do periósteo
do osso ilíaco.

Cuidado para não confundir o nervo íleo inguinal

(paralelo ao funículo) com o ramo genital do gênito-
femoral (interior do funículo).
Ligamentos importantes:
• Para se preparar para a pool party (Poupart) é
• Triângulo de Hasselbach
necessário uma lacuna (Lacunar) de tempo entre a
festa e praticar cooper (Cooper) − Limites anatômicos do triângulo de Hesselbach:
✓ Borda lateral do músculo reto abdominal
• O ligamento lacunar está entre o ligamento de
Poupart e o ligamento de Cooper!. ✓ Ligamento inguinal
✓ Vasos epigástricos inferiores

Acima do ligamento inguinal → hérnias inguinais.

Abaixo do ligamento inguinal → hérnias femorais.

• Canal Inguinal:

Pelo orifício inguinal INterno, se insinuam as hérnias

INdiretas. Figura 5 - Fonte: Netter

− O triângulo é recoberto posteriormente pela fáscia

• Funículo espermático:
− O funículo espermático é uma estrutura que fica
localizada no canal inguinal e é revestida pelo
músculo cremáster
− Estruturas contidas no funículo:
transversalis (muito fina), onde surgem as hérnias
diretas
− O limite anatômico que ajuda a classificar as hérnias
inguinais como diretas ou indiretas são os vasos
epigástricos inferiores.
 ✓ Hérnias se insinuam medialmente aos vasos
epigástricos inferiores → diretas
✓ Hérnias laterais aos vasos epigástricos inferiores
→ indiretas
• As hérnias DIRETAS surgem DIRETAmente no
Triângulo de Hasselbach.
• Abreviatura de médico em inglês → MD
− Medial (aos vasos epigástricos inferiores) = Direta →
MD
− Hérnias inguinais diretas são mediais aos vasos
epigástricos!
• De forma geral, as hérnias são muito mais comuns
no sexo masculino.
− Algumas hérnias são mais comuns no sexo feminino
(em comparação ao masculino), como a hérnia
femoral, a hérnia umbilical e a hérnia obturatória.
• Lateralidade → as hérnias são mais comuns do lado
direito.
• Hérnias indiretas são mais comuns do que as diretas.
• Hérnia indireta → hérnia da infância, “incarcera”,
vem pelo orifício inguinal interno (OII).
− Ou seja, as hérnias indiretas passam pelo canal
inguinal!
− Normalmente é congênita, devido ao não
fechamento do conduto peritônio-vaginal.
− O testículo é formado na vida embrionária, na
cavidade abdominal. A presença do conduto
permite que o testículo desça para a bolsa escrotal.
Posteriormente, o canal é obliterado. Se a
obliteração não ocorre, há maior risco de formação
de hérnias indiretas.
• Hérnia direta → adquirida. Relação com esforço,
doença do colágeno, tabagismo, desnutrição e
idosos. Diretamente no triângulo de Hesselbach
• Queixas
− Inespecíficas: abaulamento transitório, aos
esforços, desconforto e sensação de peso na
região.
• Melhor posição para exame físico da hérnia→
ortostatismo, sendo realizada a manobra de Valsalva
e a manobra de Landivar
• O diagnóstico é clínico!
− Em caso de dúvida ou suspeita de diagnósticos
alternativos, pode-se lançar mão de exames de
imagem (USG, TC ou RMN).
− O padrão-ouro é a herniografia, porém é um exame
caro e invasivo, estando em desuso.
• Redutível → insinua-se através do orifício herniário
e retorna de forma espontânea (ou através de
manobras) para a região abdominal; não está presa
no orifício herniário.
• Irredutível → presa no orifício herniário. Pode ser
subdividida em:
− Encarcerada → não se reduz, mas não há
sofrimento vascular. Geralmente, é uma hérnia
mais recente.
− Estrangulada → quando se desenvolve sofrimento
vascular. Presença de sinais de complicação como
hiperemia, peritonite e flogose. Além disso, o
enunciado pode discorrer sobre algum conceito
temporal (hérnia presa há mais de 12 horas, por
exemplo).
• Tipo I: inguinal indireta + anel inguinal interno
normal (sem dilatação).
− Típica da infância
• Tipo II: inguinal indireta + anel inguinal interno
dilatado > 2 cm + parede posterior preservada.
• Tipo III: defeito na parede posterior.
− A: inguinal direta;
− B: inguinal indireta;
− C: femoral ou crural;
− D: mista.
• Tipo IV: recidivada.
• Hérnia tipo 2 dilata > 2 cm.
• Hérnia tipo três → destruição de parede
“postrêsrior”.
 ✓ Não trata hérnia femoral.

• Sempre cirúrgico? Não!

− Preferir tratamento conservador a depender do
conjunto de fatores como:
✓ Homem
✓ Idoso
✓ Comorbidade
✓ Hérnia pequena
✓ Assintomática/oligossintomática
• Quando operar? Homem mais jovem, que faz muito
esforço físico ou mulheres em geral.
− Redutível: cirurgia eletiva.
− Encarcerada: tentativa de redução ou cirurgia de
urgência.
− Estrangulada: cirurgia de urgência.
✓ Devido ao sofrimento vascular a alça pode
perfurar evoluindo com peritonite. Por isso, o
tratamento deve ser cirúrgico imediato.
✓ Após 12h, o risco de a hérnia estar estrangulada
é maior. Nesse caso, se houver redução
espontânea do conteúdo herniário, é necessária
uma abordagem laparoscópica para investigar
possível alça isquemiada (risco de
perfuração/peritonite).
• Lichtenstein → lichtenstela.
• Stoppa
− Utilizada em hérnias bilaterais e recidivadas.
− É uma técnica com em que a tela de grande
extensão é colocada em região pré-peritoneal. A
abordagem é posterior.
✓ Diferentemente das outras técnicas, nas quais o
abdome é abordado de forma anterior, isto é,
em que se disseca a pele, tecido celular
subcutâneo e aponeuroses para então se
colocar a tela
✓ É feita uma incisão de Pfannestiel alargada,
sendo feito descolamento de tecidos
colocando-se a tela na região posterior.
− É útil para hérnias bilaterais e/ou recidivadas.
✓ Isso porque quando uma hérnia recidiva torna-se
difícil fazer a abordagem anterior novamente,
pois é difícil de se dissecar as estruturas
novamente, pois tornaram-se aderidas e
fibrosadas (tecido cicatricial).

Borda liberada bilateralmente do

músculo transverso
• Bassini
− Realiza a sutura do tendão conjunto com o
ligamento inguinal.
− Trata hérnias indiretas ou diretas
− Como é uma técnica com tensão, possui maior risco
de recidiva (20-30%) → Alto índice de recidiva
− Não utiliza tela.
• Shouldice
− Técnica de imbricação de 4 planos de músculos-
aponeuróticos.
− Técnica mais complexa, caracterizada por alta
tensão no fechamento dos planos associada com Tela sublay no
grande dor no pós-operatório (devido à tensão da espaço
sutura), apesar de ter menos recidiva que a técnica retromuscular
de Bassini.
Figura 6 - Fonte: http://kirurgy.blogspot.com/2017/03/
− Não utiliza tela
− Não é uma técnica geralmente utilizada.
• Lichtenstein
− Técnica de escolha na atualidade, com menor
índice de recidiva e de complicações pós- • Antigamente eram usadas para hérnias recidivadas
operatórias. e bilaterais
− Reforço da parede posterior é feito com tela de
− Atualmente estão se tornando a abordagem padrão
polipropileno (Márlex) livre de tensão → Técnica de
escolha! Tension free! • Utiliza-se tela de prolene
− A tela é fixada na área conjunta, no púbis e no • Recuperação mais rápida, menos complicações
ligamento inguinal. • A técnica laparoscópica para a região inguinal tem
− Pode tratar a hérnia direta e indireta. dois subtipos:
 − Totalmente extra-peritoneal (TEP) → o ✓ Sexo masculino, até 1 ano de idade: abordar os
videolaparoscópio entra até o peritônio, na área dois lados, independentemente da presença de
pré-peritoneal, dissecando esse espaço anatômico hérnia contralateral.
para se colocar a tela. Não penetra na cavidade ✓ Meninas, todas as idades: aborda os dois lados
abdominal. Exige mais habilidade; maior sempre.
dificuldade técnica.
− Transabdominal pré-peritoneal (TAAP) → o
videolaparoscópio entra na cavidade abdominal e
disseca o peritônio após entrar na cavidade. • Acontecem no canal femoral (abaixo do ligamento
− A tela fica na mesma posição em ambas técnicas, inguinal).
porém a TEP é mais difícil de ser realizada. − O canal femoral situa-se medialmente à veia
femoral
Músculo reto do abdome
Linha alba
Músculo oblíquo externo
• É mais comum no sexo feminino

Fáscia transversal
Músculo oblíquo interno
Gordura pré-peritoneal
Peritônio Músculo transverso do abdome
A hérnia mais comum no sexo feminino é a inguinal
Figura 7 - Fonte: Uptodate
indireta. Hérnias femorais, umbilicais e obturatórias são
mais comuns em mulheres (em comparação ao sexo
masculino).

Relacionadas à ferida: hematoma, seroma, infecção
− É uma cirurgia limpa → não precisa de ATB
profilático (apesar do uso de tela), exceto em
pacientes idosos ou ASA ≥ 3.
Orquite isquêmica: lesão/trombose do plexo
pampiniforme (que drena a região testicular); causa
no pós-operatório dor e edema do testículo, que
atrofia.
Lesões nervosas → nervos lesionados em técnicas
abertas: ileoinguinal, íleo-hipogástrio e ramo genital
do n. genitofemoral.
Recidiva (principalmente, nas técnicas sem tela).
• Proporcionalmente, é a hérnia que mais encarcera,
por estar em área estreita entre 3 ligamentos
(inguinal, Cooper e lacunar).
• Técnica cirúrgica clássica: Mcvay → sutura o tendão
conjunto com o ligamento de Cooper. Causa muita tensão
(ainda mais que a Bassini) e, por isso, não é a melhor
técnica.
McVay -→ “Mcvolta”(muita recidiva).
• Deve-se dar preferência ao tratamento com uso de tela
que é rafiada do tendão conjunto até o ligamento de
Cooper (em vez do inguinal, como ocorre na técnica de
Lichtenstein).

• Indireta (congênita) é a mais comum.

• Tendência a bilateralidades
Anel
− Hérnias bilaterais são bastante comuns em RN. intern
Ligamento
• Alto risco de encarceramento; inguinal
o
Anel
− Indicação cirúrgica sempre! externo
Fossa oval
− Não há espaço para tratamento expectante Cordão
Hérnia femoral
• Técnica cirúrgica: apenas ligadura alta do saco espermático
Veia femoral
herniário ou, se houver dilatação do anel herniário,
pode-se fazer a técnica de Marcy para estreitamento Veia safena
do anel inguinal; magna

• Abordagem contralateral no tratamento cirúrgico Figura 8 - Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/_/

− Bastante controverso na literatura médica. Em viewer.aspx?path=MosbyMD&name=femoral-hernia.
jpg&url=https%3A%2F%2Fmedical-dictionary.
geral: thefreedictionary.com%2Ffemoral%2Bhernia
 • Hérnia de Spiegel: difícil diagnóstico, às vezes difícil
de ser palpada ao EF (USG ou TC auxiliam);
• Região abdominal, entre a linha semilunar
(semicircular) e a borda lateral do músculo reto do
abdominal.
• Tratamento: sutura simples ou colocação de tela em
hérnias maiores.

Spiegel → Semilunar.

Figura 9 - Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/4835426/

• Aparecem no adulto e na criança. São mais comuns

no sexo feminino.
• Adulto → Adquirida x Criança → Congênita
− Adulto
✓ Relacionada ao aumento da pressão abdominal
(ex.: exercício físico extenuante, tumor,
gestação, etc.).
✓ Operar se hérnia grande ou sintomática, ou se
presença de ascite.
− Criança
✓ Tendência ao fechamento espontâneo. Crianças Figura 11 - Fonte: https://gruposurgical.com.br/especialidades/
muito novas, com hérnias pequenas, podem cirurgia-geral/hernias-de-parede-abdominal/
seguir com tratamento expectante
• Técnica clássica → Mayo (imbricamento de
aponeurose) ou tela (hérnias > 3 cm ou recidivadas).

• Mais comum em mulheres mais idosas;

• Está no forame obturatório;
• Sinal de Howship-Romberg: dor/grande sensibilidade na • Na prova de residência, o enunciado pode
face interna da coxa que é o trajeto do nervo obturador. apresentar esses achados principalmente:
• Náuseas
• Ausência de flatos
• Ausência de fezes
• Distensão abdominal pode gerar isquemia de parede
abdominal
− Isquemia → perfuração + translocação bacteriana
→ sepse!
• Vômitos de repetição
• Distúrbio eletrolíticos

Figura 10 - Fonte: https://clinicalgate.com/obturator-hernia/ • Mecânica x Funcional

 − Mecânica → fator obstrutivo intraluminal (como
um tumor) ou extra-luminal (como uma aderência),
que impede a propulsão intestinal.
− Funcional → não há uma barreira mecânica que
impede o bom funcionamento do TGI.
• Delgado x Cólon → válvula ileocecal é o ponto
anatômico
− Delgado → obstrução alta (antes da válvula)
− Cólon → baixa (após a válvula)
− Pronunciada → mais comum em obstruções
colônicas, pois no delgado ainda não há produção
de gás por fermentação.
✓ Distensão mais pronunciada → suspeitar de
obstrução baixa
• Ausência de fezes e flatos
− Tardia → se obstrução mais alta, visto que ainda
há fezes e flatos a serem eliminados abaixo da
obstrução
− Precoce → obstrução mais baixa; ex.: em
retossigmoide.
• Distúrbios hidroeletrolíticos

Não confundir sangramento com hemorragia! O limite • Diarreia paradoxal → o lúmen pós ponto de
anatômico das hemorragias digestivas é o Ângulo de obstrução cursa com extravasamento de líquido
Treitz. para o lúmen intestinal devido à inflamação,
causando uma pseudodiarreia.
− Isso pode confundir, gerando dúvida se há mesmo
• Alça fechada → 2 pontos de obstrução no mesmo oclusão, mas não são fezes, é líquido extravasado.
segmento de alça. As alterações em alça fechada são
mais graves pois podem cursar com
isquemia/perfuração mais rapidamente. Ex.: hérnia;
volvo.
− Válvula ileocecal
✓ Competente → permite a passagem de
conteúdo do intestino delgado para o cólon, mas
não o retorno do conteúdo. Sendo assim, a
válvula fechada não permite o refluxo; com isso
há 2 pontos de obstrução, 1 no cólon e outro na
própria válvula.
✓ Incompetente → permite também a volta do
conteúdo colônico (refluxo) para o delgado. Ou
seja, há distensão do cólon e do intestino
delgado.
• Suboclusão x oclusão
− Suboclusão → permite passagem de gás ou pouca Figura 12 - Fonte: https://ensinodematemtica.blogspot.com/2010/
10/anatomia-abdominal-os-sistemas.html
quantidade de fezes.
− Oclusão → Fechamento completo, sem passagem
de gás ou de fezes.
✓ Urgência cirúrgica!
• Simples x estrangulada • Hemograma e ionograma

− Comprometimento vascular − Hemograma → hemoconcentração (paciente

desidratado)
✓ Estrangulada → comprometimento isquêmico
− Ionograma → paciente vomitando (perda de HCl).
✓ Simples → sem comprometimento isquêmico
A perda de H+ causa uma alcalose metabólica. A
perda de Cl- gera hipocloremia.
✓ Nos rins o sódio é reabsorvido em troca de H+ ou
de K+. Como há depleção de H+, o paciente
• Dor abdominal elimina K+ em troca de Na+, cursando com
• Náuseas e vômitos, devido à ausência de progressão hipocalemia.
da comida no TGI.
− Biliosos → quando a obstrução é mais proximal
− Fecaloides → quando a obstrução é mais distal,
fezes se formam
Distúrbio mais cobrado das obstruções intestinais:
• Distensão alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica.
− Leve
• Radiografia de tórax e radiografia de abdome (em
ortostatismo e decúbito dorsal)
• TC de abdome → excelente exame
− Avalia local de obstrução, causa e complicações
− Empilhamento de moedas (pregas coniventes)
+distensão central → obstrução de intestino
delgado
Figura 13 - Empilhamento de moedas e distensão central em
obstrução de intestino delgado. Fonte:
https://docplayer.com.br/71728653-Radiologia-do-
abdome-2-abdome-agudo-nao-traumatico.html
− Haustrações colônicas + distensão periférica →
obstrução colônica
Figura 14 - Haustrações colônicas e distensão periférica em
paciente com obstrução colônica. Fonte:
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/72
− Níveis hidroaéreos em região central abdominal
+ distensão central → obstrução de intestino
delgado.
Figura 15 - Níveis hidroaéreos e distensão central em paciente
com obstrução de intestino delgado. Fonte:
http://www.saudedireta.com.br/docsupload/13438
76060medlearn_diagnostico_abdome_agudo.pdf
• Quase todas as causas de obstrução possuem um
tratamento básico inicial semelhante.
• Dieta zero
• Sonda nasogástrica aberta: drenar líquido de estase
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
• Evitar os opioides (podem piorar quadro obstrutivo).
• Estimular a deambulação
• Obstrução completa: cirurgia
• Principal causa de obstrução
− Principal causa → passado cirúrgico
• Laparotomias → causam mais bridas do que as
laparoscopias, porque cursam com mais
manipulação de alças
• Complicação mais temida → oclusão total +
isquemia
• Clínica clássica → distensão, vômito, náusea,
ausência de eliminação de fezes e flatos, etc.
• Se peritonite/complicações → cirurgia
• Se estável/sem complicações → TBI
− Sem resposta/complicações → cirurgia
• Oclusão de TGI por impactação de cálculo biliar • Torção sobre o próprio eixo
− Síndrome de Mirizzi tipo V: cálculo de vesícula biliar • Local de maior predileção: sigmoide (mais comum) e
causa processo inflamatório seguido de surgimento
ceco
de fístula colecistoduodenal.
✓ O cálculo cai, posteriormente, no duodeno e
impacta em região proximal a válvula ileocecal
(local mais comum)
• Mais comum em idosos e mulheres (estas cursam Volvo de sigmoide → passado de sigmoide já doente →
com mais chance de colelitíase, por consequência, história de: constipação / idoso / contato com doença de
de íleo biliar também). Chagas.

Vesícula

Cálculo

Duodeno

Figura 16 - Fonte: https://www.dreduardoramos.com.br/

• Tríade de Rigler Figura 18 - Fonte:Wikipedia

− Dilatação de alça intestinal + cálculo (visível na
radiografia, próximo a válvula ileocecal) +
pneumobilia (como existe uma comunicação entre
vesícula e duodeno, o ar sai do duodeno e entra na
vesícula, dissecando vias biliares)
• Clínica: oclusão em alça fechada
• Diagnóstico: exame de imagem
− Sinal do “U invertido” / grão de café

Figura 17 - Fonte: www.dreduardoramos.com.br

• Tratamento
− Cirúrgico
✓ Colecistectomia + retirada de cálculo + correção
fístula (se paciente estável)
• Síndrome de Bouveret → variação do íleo biliar que Figura 19 - Fonte:
https://www.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/index.
não acomete válvula ileocecal. Mesma php?caso=89
fisiopatologia.
− Obstrução alta em piloro ou primeiras porções do • Tratamento
duodeno. − Desfazer a torção e evitar recidivas
 − Sigmoide
✓ Torção pode ser desfeita com colonoscopia, se
paciente estável, sem sinais de sofrimento
vascular (manobra de Bruusgaard).
✓ Paciente instável/perfurado/isquemia de
mucosa: suspender colonoscopia; realizar
retosigmoidectomia
− Ceco
✓ Tratamento é cirurgia → ressecar cólon direito
✓ Não pode ser feita distorção com colono.

• É o grande exemplo de obstrução funcional.

Figura 20 - Fonte: https://radiopaedia.org/cases/ogilvie-syndrome
• Definição → Inibição da atividade motora intestinal
• Etiologia
− Distúrbios hidro-eletrolíticos,
− Drogas,
− Cirurgia recente (no pós-operatório, paciente ainda
não recuperou sua peristalse intestinal).
• Clínica clássica
− Vômitos
− Dor abdominal
− Distensão
− Ausência de flatos
• Tratamento
− TBI

• Definição → Pseudo-oclusão colônica (“íleo

adinâmico do cólon”)
• Clínica
− Clínica clássica: oclusão + presença de distensão de
cólon transverso/direito.
− Achados sugestivos na história → Paciente mais
idoso / internado em UTI / comorbidades /
complicação cirúrgica / pneumonia.
• Tratamento
− Neostigmina → anticolinesterásico
− Descompressão com colonoscopia + tentativa de
lavagem.
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