REUNIÃO CLÍNICA

Gustavo Ballini R3 Nefrologia - Interconsulta

Profa. Dra Lucia Andrade

Caso Clínico
P.C.S., 50 anos, portadora de ESD, realiza pulsoterapia com CFF
(1g) mensal, sendo a última pulso em 25/02/2018 (8º ciclo). Desde
então iniciou quadro de náuseas e vômitos, associado a dor
abdominal, com piora nas ultimas 2 semanas, além de picos
pressóricos.
Paciente procurou UBS, sendo encaminhada ao serviço de
emergência por elevação pressórica (PAS 200mmHg), ficando
internada por 2 dias, com alta para casa sem receita medica.
Nessa ultima internação foi evidenciado disfunção renal (Cr 3.39 /
U 83), discreta anemia (Hb 11), sem plaquetopenia, além de EAS com
proteinuria, hematúria. Paciente nega febre, sangramentos, edema de
MMII, ortopneia e DPN.
Na consulta pré pulso no dia 25/03, devido quadro clinico atual
associado a piora da função renal foi internada para investigação,
estava com PA 140x90mmHG na ocasião.
• Esclerose sistemica Difusa com acometimento pulmonar padrão PINE em uso de
O2 domiciliar, espessamento cutaneo, FRy, esofagopatia. Diagnósticada em
06/2018.

• Em uso de prednisona 10mg/dia, Vitamina D 25000 UI/semana, fluoxetina

20mg/dia, ciclobenzaprina 5mg/dia, omeprazol 40mg/dia, bromoprida 10mg
3x/dia, anlodipino 10mg/dia, codeina 30mg 3x/dia.  

• Histerectomia subtotal por miomatose em 2015  

• Refere 2 internações no ano de 2018 por descompensação do quadro pulmonar,

sendo uma delas nesse hospital.

• Nega outras comorbidades como HAS, DM2, neoplasias, AVC e IAM

• Ex- Tabagista (20 A-M, abstinente há 10 anos)

 
Exames complementares

• Creatinina de base (08/02/2019): 0.73

• FAN 1:650 padrão nuclear pontilhado fino /SCL70 negativo / RNP negativo / RO e LA
negativos / Sm e Jo1 negativos.

• Urina 1 (26/03): pH 8.0, densidade 1015, proteinuria 0.44g, leucocitos 6/c; hemácias:
ausentes.
Creatinina urinária amostra: 0.61g

• USG de Aparelho Urinário(10/04/19): RD 9.4cm, EP:1.4cm; RE 9.9cm, EP:1.5cm;

aspecto ecogênico normal.

• Doppler renal (10/04/19): Índices de resistividade das artérias segmentares variaram de

0.56 até 0.7; sem alterações de fluxo ao Doppler, não há aumento de resistividade.
Data DIURESE PA IECA HB Leuco Plaq PCR U Cr Na K Cai P CPK pH Bic  
22/mar NQ   12.4 10590 265K 4.4 87 4.18 4.2 5.0 1383    

25/mar NQ   12.6 9480   11.0 98 138 4.2 5.2    

29/mar NQ PAS:133-155 PAD:99-118 CAPTOPRIL 75MG       93 4.57 1225 7.3 22  

31/mar NQ PAS; 129-154 CAPTOPRIL 150MG 10.6 8050 172k 8.9 97 137 4.1 801 7.34 21  

01/abr NQ PAS 120-140 PAD 70-90 CAPTOPRIL 185.MG 10.6 7220 186k 6.3 104 5.12 138 3.9 3.3 7.37 22  
02/abr NQ PAS 110-120 PAD 70-80 CAPTOPRIL 225MG          

03/abr NQ PAS 97-111 / PAD: 61-70   9.6 4840 201k 3.5 5.9 4.5 3.6    

04/abr NQ PAS:100-117 PAD:66-70   9.9 6340 246k 8.10 110 5.98 133 4.3 4.1    
PAS:102-104 PAD:61-
05/abr NQ 64            
PAS:106-125 PAD:76-
06/abr NQ 78   9.5 5360 269k 7.9 116 6.58 133 4.4 8.9 4.8    

08/abr NQ PAS:106-115 PAD:63-75       39.0 127 7.39 136 4.9 5.1    

PAS:120-126 PAD:73-
09/abr NQ 91 CAPTOPRIL 150MG     27.0 139 8.0 139 5.2 9.5 4.4 7.22 17  

10/abr 250 + P PAS:90-113 PAD:70-80           HD 2H 800ML

11/abr 660 ml PAS: 97-120 PAD: 60-80   9.2 6440 328k 19.0 149 137 4.9 4.8 7.25 18.9  

12/abr 600 ml PAS: 90-95 PAD 40-50   8.8 5770 310k 18.0 89 4.74 132 3.5 7.41 24 HD 4H 1800ML
CAPTOPRIL
14/abr 600 ml PAS: 91-96 PAD:50-60 112.5MG 8.7 6380 279k 24.0 43 3.75 133 3.4 2.4 7.35 26 HD 4H 800ML
15/abr 1310 ml PAS: 88-114 PAD: 50-60            
16/abr 1150 ml PAS: 86-95 PAD: 50-60 CATOPRIL 75MG 7.6 8630 287k 21.0 77 5.41 133 1.4 7.35 24  

17/abr 1010 ml PAS:100-112 PAD: 62-75   7.4 11400 330k 25.0 82 5.82 138 3.8 2.6 7.33 24 HD 4H 800ML

19/abr 200 ml PAS:101-120 PAD:70-80   7.3 12870 309k 17.0 45 3.63 139 3.4 9.10 2.0 7.36 26 HD 4H 1000ML

20/abr NQ PAS:110-122 PAD:79-92   7.1 16300 314k 10.0 69 139 4.1 9.10 1.8 7.35 27  

21/abr NQ PAS:99-130 PAD:66-70   5.9 12560 277k 13.0 34 3.57 139 4.3 5.54 7.29 25  

22/abr 90 ml PAS:107-130 PAD:70-84 CAPTOPRIL 75MG 6.1 12570 266k 26.0 57 4.51 134 4.0   2.4   7.38 25.5      
Biopsia renal

• Glomerulos: 19
• Celularidade: presença de neutrófilos esparsos

• Túbulos: Dilatados com epitélio necrótico ou regenerativo, atrófico focalmente

• Interstício: Com fibrose focal em 25% do compartimento, com edema difuso
• Arteríolas: Com hialinização da parede, com necrose fibrinóide da parede, edema mucóide.

• IF: Antígenos negativos em sua totalidade

CRISE RENAL
ESCLERODÉRMICA
 Conceito
• IRA

• Início abrupto de hipertensão moderada a grave, frequentemente acompanhada de

manifestações de hipertensão maligna, como retinopatia hipertensiva e
encefalopatia hipertensiva.

• 10% dos pacientes ocorre na ausência de hipertensão

• O sedimento urinário é geralmente normal.

• 
• Proteinúria na faixa de 500 mg a 1 g por dia pode estar presente naqueles
pacientes que têm hipertensão concomitante. 

• Anemia Hemolítica Microangiopática

Rheumatology (Oxford); Scleroderma renal crisis: a retrospective multicentre study on 91 patients and 427 controls. 2012
Arthritis Rheumatol. 2019; Generation of a Core Set of Items to Develop Classification Criteria for Scleroderma Renal Crisis Using
Consensus Methodology.
 Prevalência
•  Ocorre em 5% a 20% dos pacientes com ES cutânea
difusa. ( 86% vs 10%)

• A crise renal esclerodérmica (CRE) é uma complicação

precoce da ES que ocorre nos primeiros cinco anos após
o início da doença. 

• A CRE ocorreu em uma duração média de 7,5 meses a

partir da primeira manifestação clínica não-Raynaud.

• Em pacientes com ES que são positivos para anticorpo

anticentrômero a CRE é incomum
Teixeira L, Mouthon L, Mahr A, et al. Mortality and risk factors of scleroderma renal crisis: a French retrospective study in 50 patients, Ann Rheum Dis , 2008, vol. 67 (pg. 110-6)
Rivolta, R. et al. Renal vascular damage in systemic sclerosis patients without clinical evidence of nephropathy. Arthritis
Rheum. 39, 1030–1034 (1996).
Granata, A. et al. Resistive intrarenal index: myth or reality? Br. J. Radiol. 87, 20140004 (2014).
Fatores preditivos
• Presença de anticorpos anti-RNA polimerase III

• Sinovite, artralgias

• Tratamento com corticóides em doses mais elevadas.

• Maior envolvimento cutâneo

- Doença precoce e difusa
- Rápida progressão do espessamento cutâneo, escore de
Rodnan >208

DeMarco, P. J. et al. Predictors and outcomes of scleroderma renal crisis: the high-dose versus low-dose
D‑penicillamine in early diffuse systemic sclerosis trial. Arthritis Rheum. 46, 2983–2989 (2002).
Biopsia renal
• Alterações de pequenos vasos predominam sobre alterações glomerulares. 

•  Anormalidades vasculares precoces : acúmulo intimal de material mixoide,

trombose, necrose fibrinoide e eritrócitos fragmentados, às vezes com necrose
cortical, estreitamento e obliteração do lúmen vascular levam à isquemia
glomerular.
• 
• A hiperplasia do aparelho justaglomerular, embora rara (10%), pode ser
observada. 

• As alterações tardias se manifestam pelo espessamento e proliferação da íntima

(que levam a lesões vasculares características da casca de cebola),
glomeruloesclerose e fibrose intersticial. 

• Alterações tubulares inespecíficas também podem ocorrer, incluindo lesão tubular

aguda na fase inicial da lesão e, posteriormente, fibrose intersticial e atrofia
tubular. 
Tratamento

• Steen, V. D. (1990). Outcome of Renal Crisis in Systemic Sclerosis: Relation to Availability of Angiotensin Converting Enzyme (ACE)
Inhibitors. Annals of Internal Medicine, 113(5), 352.doi:10.7326/0003-4819-113-5-352 
Inibidores da ECA

•  Todos os pacientes são tratados com captopril , que é

continuado mesmo se a creatinina ascendente.

• O principal objetivo com captopril é devolver o paciente a

sua pressão arterial basal anterior dentro de 72 horas. 

• Outros autores recomendam reduções máximas da

pressão arterial de 20 mmHg / dia .
• Sem evidência de alt. SNC ou cardiovasculares-> Iniciar
Captopril 6.25 a 12.5mg e progredir. Dose máxima 300 a
450mg

• Com evidencia alt. SNC ou cardiovasculares-> Captopril

6.25 a 12.5 e seguir progredindo associado a
nitroprussiato sódico; descontinuar Nitroprussiato assim
que possível.

John Varga, MD; Andrew Z Fenves, MD; Uptodate,Fev/2019

Inibidores da endotelina

Mouthon, L. et al. Endothelin‑1 expression in scleroderma renal crisis. Hum.

Pathol. 42, 95–102 (2011).
Inibidores da endotelina
Usados ​para tratar pacientes com HAP e úlceras digitais. 

Estudos:
* Izzedine et al, relato de caso IECA+I. endotelina => suspensão da
diálise
* BIRD-1: Mortalidade global semelhante, função renal no grupo
associação foi melhor, sem significância estatística.
* Effect of Bosentan in Scleroderma Renal Crisis (ScS-REINBO)  em
andamento
Dialise
• 63% dos pacientes necessitaram diálise na apresentação,
e 33% dos sobreviventes ainda estavam em diálise aos 5
anos.

• O tempo mediano para a recuperação renal após foi de

11 meses, variando de 1 a 34 meses. A recuperação renal
após 24 meses foi incomum.

• Nos pacientes em diálise o tratamento com IECA deve

ser mantido.
 Plasmaferese
• Acredita-se que remova fatores vasoconstritores (como ET-1), auto
anticorpos e citocinas pró-inflamatórias e pró-fibróticas).

7 dos 10 pacientes preservaram ou recuperaram a função renal suficiente para

evitar a diálise, 2 desenvolveram DRT.
Neste grupo de pacientes, a taxa de sobrevida em 5 anos do início da crise foi de
70% e a mortalidade relacionada a ela foi de 10%; 

Marson P., Cozzi F.; Prognosis of scleroderma renal crisis: a long-term observational Study, Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 4398–4403
Zanatta E, Polito P, Favaro M, Larosa M, Marson P, Cozzi F, Doria A. Therapy of scleroderma renal crisis: State of the
art. Autoimmun Rev. 2018
 Profilaxia

O tratamento com iECA antes da crise renal esclerodérmica

pode estar associado a um risco aumentado de diálise ou
morte.
Exposure to ACE inhibitors prior to the onset of scleroderma renal crisis-results from the International Scleroderma Renal Crisis Survey.
Semin. Arthritis Rheum. 43, 666–672 (2014).
Prognóstico
• O tratamento com IECA mudou o prognóstico da CRE.

• Um estudo de 1990 relatou taxas de mortalidade de 15% após

1 ano de tratamento com um inibidor da ECA em pacientes
com CRE em comparação com 76% sem tratamento com
iECA

• Níveis de peptídeo natriurético do tipo pró-b N-terminal (NT-

proBNP) pode ser um preditor útil de diálise.

• Taxa de mortalidade é grandemente influenciada pelo status

de diálise. Comparado com outras causas de DRC houve
maior retirada de diálise.
Steen, V. D. & Medsger, T. A. Jr. Long-term outcomes of scleroderma renal crisis.
Schioppo, T. et al. N‑TproBNP as biomarker in systemic sclerosis. Clin. Rev. Allergy Immunol. (2012).
•OBRIGADO