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São Paulo
2019
MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ
São Paulo
2019
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Assinatura do Autor:
___________________________________________________
Banca Examinadora
__________________________________________________________________
Conceito final:
Dedico esse trabalho
a minha família, que a pesar da distancia,
sempre me brindaram seu apoio
constante.
AGRADECIMENTOS
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................9
2 OBJETIVOS ......................................................................................................14
3 RELATO DE CASO...........................................................................................15
4 DISCUSSÃO .....................................................................................................17
5 CONCLUSÃO ...................................................................................................24
6 REFERÊNCIAS ................................................................................................26
ANEXO A .............................................................................................................35
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1. INTRODUÇÃO
2. OBJETIVOS
3. RELATO DE CASO
obstante, após poucos dias, recorreu com parada da eliminação de fezes, estase
gástrica e piora do leucograma e PCR, agora associadas a lesões cutâneas
urticariformes difusas no abdome. Então foi instituída expansão volêmica, antibiótico
do amplo espectro piperacilina-tazobactam e nova tomografia de abdome, que
mostrou espessamento e distensão gástrica e de alças jejunoileais e cólicas, sem
obstrução, evolui com piora do prurido e das lesões abdominais.
Novo laboratório mostrou eosinofilia, e nos dias posteriores a eosinofilia se
tornou persistente (chegando a valores de 10% de eosinófilos no diferencial), por
outra parte resultados para suspeita de doença celíaca resultou em sorologia
negativa para anti-endomisio e sobretudo anti-transglutaminasa tecidual IgA TGT
negativas.
Posteriormente foi realizada endoscopia digestiva alta, em que se encontrou
atrofia duodenal e duodenite crônica ulcerada, e nas amostras de tecido digestivo o
resultado da biópsia acusou presença de abundante quantidade de ova e vermes
adultos de Strongyloides stercoralis. Seguiu-se de investigação de fatores
associados para imunossupressão, assim nova sorologia foi realizada, e na
investigação de fatores predisponentes, identificou-se sorologia positiva para HTLV-
1.
A impressão diagnostica definitiva foi: hiperinfecção por Strongyloides
stercoralis. Iniciou-se tratamento com Ivermectina 200mcg/kg/dia, com resolução
dos sintomas em poucos dias e alta hospitalar, sucedida de seguimento ambulatorial
sem intercorrências após suspensão do anti-helmíntico após 2 semanas.
17
4. DISCUSSÃO
disseminação da doença (43; 44; 45; 46). Na década de 80, a infecção pelo HIV
(virus da imunodeficiência humana) associada à hiperinfecção pelo S. stercoralis era
considerada uma doença oportunista. Atualmente, muitos trabalhos demonstram que
a susceptibilidade à infecção destes pacientes não difere de outros grupos
estudados (47). Na infecção pelo HIV, observa-se uma progressiva alteração do
sistema imunológico, com destruição das células TCD4+, pelo efeito citopático do
vírus, ou ainda, pela citotoxicidade mediada pela célula TCD8+. Desta forma, a
diminuição quantitativa do número e a alteração da função das células TCD4+ levam
a uma redução da produção das citocinas do tipo Th1, como a IL-2, IFN-𝛾 e TNF
(48). A maioria dos casos de hiperinfecção associada à infecção pelo HIV ocorre em
pacientes que receberam previamente esteroides, seja como tratamento adjuvante
para pneumonia por Pneumocystis carinii (49) ou como parte de um esquema
quimioterápico para linfoma não- Hodgkin (50).
A infecção por estrongiloides é superior a 25% da população em áreas
tropicais, mas a hiperinfecção como apresentada pelo paciente é rara. Geralmente
se associa a síndrome consumptiva, septicemia e exantema, comuns a este relato,
mas também diarreia e sintomas pulmonares, em contraste com a semiobstrução
sem alterações respiratórias deste paciente. Diversas formas de imunodeficiência
estão associadas a apresentação grave, entre elas a infecção pelo HTLV-1, comum
no Brasil.
A infecção pelo HTLV-1 é um fator de risco bem conhecido para a síndrome de
hiperinfecção. A alta produção de IFN-𝛾 observada em pacientes co-infectados com
HTLV-1 e S. stercoralis diminui a produção de IL-4, IL-5, IL-13 e IgE, moléculas que
participam do mecanismo de defesa do hospedeiro contra helmintos. Além disso, há
uma diminuição na eficácia do tratamento de S. stercoralis em pacientes co-
infectados com o HTLV-1 (52). Geralmente, a síndrome de hiperinfecção está
associada a morbidade e mortalidade significativas que podem ser evitadas pelo
diagnóstico e tratamento precoces. Se não tratada, a taxa de mortalidade da doença
disseminada se aproxima de 100%. Isso está relacionado, em parte, a um atraso no
diagnóstico e no início do tratamento, bem como à sepse gram-negativa associada.
Propõe-se que as larvas transportem bactérias do cólon durante a sua migração
para o sistema venoso, levando à translocação para o sangue e outros tecidos,
incluindo as meninges. Os organismos comumente relatados incluem bastonetes
Gram-negativos, como E. coli e cocos Gram-positivos, por exemplo, Streptococcus
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bovis. A bacteremia recorrente por E. coli e a meningite por S. bovis são uma
manifestação dessa translocação (53).
O diagnóstico da síndrome de hiperinfecção pode ser difícil. Embora a
eosinofilia seja um achado comum em pacientes com infecção crônica por
Strongyloides, ela é um preditor pouco confiável da síndrome de hiperinfecção. Até
75% das pessoas com estrongiloidíase crônica têm eosinofilia periférica leve ou
níveis elevados de IgE. No entanto, a eosinofilia periférica esteve presente em
apenas 12/73 casos (16,4%) de infecção disseminada. (54, 55). Semelhante à
apresentação do nosso paciente, a ausência de eosinofilia durante o tratamento com
corticosteroides não pode excluir com segurança a infecção subjacente por
Strongyloides. A confirmação laboratorial da estrongiloidíase baseia-se
principalmente na detecção de larvas de Strongyloides por exame microscópico das
fezes, expectoração ou LCR na infecção disseminada. Um único exame de fezes
não consegue identificar larvas em até 70% dos casos; a sensibilidade diagnóstica
para S. stercoralis aumenta para 60-70% com 3 ou mais amostras de fezes,
enquanto que até sete exames de fezes são necessários para atingir a sensibilidade
de 100% (56). As técnicas de cultura em placas de agar em fezes (APC) ou em
cultura de Baermann apresentaram maior rendimento quando comparadas à
microscopia pela técnica de Kato-Katz (57). Diferentes métodos moleculares foram
encontrados para ser mais sensível e confiável na detecção de S. stercoralis. A
sensibilidade e especificidade da nested PCR foram 100 e 91%, respectivamente,
enquanto uma PCR em tempo real rendeu 100% de sensibilidade e 91,6% de
especificidade (58). Um diagnóstico precoce neste paciente poderia ter sido
garantido na presença de sorologia. Os métodos sorológicos são as ferramentas
diagnósticas mais sensíveis disponíveis. Diversos estudos demonstraram alta
sensibilidade com especificidade de> 90% na maioria dos relatos. Esses testes
podem ser usados para tornar o diagnóstico e a triagem mais importantes como um
possível teste de cura (59).
As opções de tratamento incluem albendazol, tiabendazol e ivermectina. Em
recente revisão Cochrane, a ivermectina tem se mostrado mais eficaz que o
albendazol (RR: 1,79; IC: 1,55 a 2,08) e igualmente eficaz para o tiabendazol, mas a
ivermectina foi mais tolerável do que o tiabendazol (RR: 1,07; IC: 0,96 a 1,20) (59).
Geralmente é administrado por via oral; injeção subcutânea (formulação veterinária)
e enema de retenção também foram utilizados. A duração do tratamento da
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5. CONCLUSÃO
6. REFERÊNCIAS
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