Bloco Síndromes Infecciosas 1

Paloma Faria

TH1: SOLICITANDO O TESTE ANTI-HIV

O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV permite o acompanhamento precoce e o

tratamento adequado do paciente.
A OMS recomenda que todas as pessoas entre 13 e 64 anos façam pelo menos UM
teste para HIV alguma vez na vida. O consentimento verbal do paciente, ou seu
responsável legal, deve ser obtido antes da solicitação do exame.

 Exames utilizados no diagnóstico da infecção pelo HIV

Imunoensaios (IE): Possui quatro gerações. Os de 3ª geração permitem a detecção

simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG. Os de 4ª geração detectam
simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. Desse modo, o de
4ª geração é mais sensível quando comparado ao de 3ª. Exemplo: Elisa.
Testes rápidos: São imunoensaios simples que podem ser realizados em até 30
minutos. Permitem o diagnóstico em ambientes laboratoriais e não laboratoriais.
Podem ser realizados com fluido oral ou sangue.
Exames confirmatórios: Desenvolvidos por causa de resultados falso-positivos dos IE.
Exemplos: Western Blot, Imunofluorescência, Imuno Blot.
Testes moleculares: Identificação de RNA viral e DNA pró-viral. Importante para
avaliar carga viral elevada (maior risco de transmissão da infecção aos parceiros).

o Normalmente o diagnóstico é feito através de métodos indiretos, que medem os

anticorpos produzidos contra o HIV.
o Devem ser realizados pelo menos dois testes, um para triagem e um segundo,
para confirmar o resultado. A combinação mais utilizada é um imunoensaio de
triagem (ELISA) seguido por um exame confirmatório (Western Blot).
o O uso de dois ou mais testes combinados tem o objetivo de aumentar o valor
preditivo positivo (VPP) de um resultado reagente no teste inicial. O primeiro teste
deve ser sempre o mais sensível, seguido por um segundo teste mais específico,
a fim de eliminar resultados falso-positivos.
o No caso de resultados discordantes, os testes devem ser repetidos e,
permanecendo a discordância, o indivíduo deve ser testado em uma data
posterior para confirmar ou descartar a soroconversão recente.
o A seleção dos exames deve levar em consideração a fase suspeita em que o
paciente encontra-se, tendo em vista a possibilidade de janela imunológica:
 Suspeita de infecção crônica: teste de triagem (3ª ou 4ª geração) +
teste confirmatório
 Suspeita de infecção aguda: teste de triagem (4ª geração) + teste
molecular

 Fluxogramas de testagem para HIV

Realizados para diagnóstico rápido de HIV. Os fluxogramas de números 1, 2 e 3 são

os preferenciais por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar
o diagnóstico da infecção e também os que apresentam melhor custo-efetividade.

Fluxograma 1: Teste rápido 1 + Teste rápido 2 sequencial

 TR1 positivo + TR2 positivo = paciente reagente para HIV
 TR1 negativo = paciente não reagente para HIV
 TR1 positivo + TR2 negativo = deve-se repetir os dois; se os resultados
persistirem, coletar amostra de sangue do paciente e encaminhar para
laboratório (realizar métodos sanguíneos – fluxograma 3)
 Bloco Síndromes Infecciosas 2
Paloma Faria

Fluxograma 2: Teste rápido (fluido oral) + Teste rápido (sangue)

 TR-FO positivo + TR positivo = paciente reagente para HIV
 TR-FO negativo = paciente não reagente para HIV
 TR-FO positivo + TR negativo = deve-se repetir os dois; se os resultados
persistirem, coletar amostra de sangue do paciente e encaminhar para
laboratório (realizar métodos sanguíneos – fluxograma 3)

Fluxograma 3: ELISA 4ᵃ geração + Teste molecular

 ELISA positivo + TM positivo = paciente reagente para HIV
 ELISA negativo = paciente não reagente para HIV
 ELISA positivo + TM negativo = pode ser controladores de elite (altos níveis de
anticorpos e carga viral abaixo de 5000 cópias); confirmar com teste sorológico
(WB, IB ou IBR) ou considerar TM (mais sensível)

Fluxograma 4: ELISA 3ᵃ geração + Teste molecular

 Idem ao fluxograma 3, só muda a geração do ELISA

Fluxograma 5: ELISA 3ᵃ geração + Exame confirmatório

 ELISA positivo + WB positivo = paciente reagente para HIV
 ELISA negativo = paciente não reagente para HIV
 ELISA positivo + WB indeterminado = realizar teste molecular para confirmar
se a carga viral é alta ou não

 Aconselhamento pré-teste para HIV

O aconselhamento pré-teste existe fundamentalmente para favorecer as pessoas que

queiram realizar o teste anti-HIV. Passos:
1. Reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações.
2. Trocar informações sobre: HIV e Aids (diferença entre HIV e aids, formas de
transmissão, prevenção e tratamento, situações de risco sexual e de uso de
drogas) e outras DSTs.
3. Identificar barreiras (uso do preservativo, negociação sobre o uso com o parceiro,
compartilhamento de seringas) para a adoção de práticas mais seguras.
4. Explicar o uso correto do preservativo e demonstrá-lo.
5. Explorar hábitos sobre uso de drogas, lembrando que o consumo de álcool e
outras drogas lícitas ou ilícitas, podem alterar a percepção de risco e resultar no
relaxamento do uso do preservativo.
6. Explicar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de
drogas injetáveis.
7. Informar sobre a disponibilização dos insumos de prevenção nos Centros de Saúde
(preservativos, gel lubrificante e kit de redução de danos para usuários de drogas).
8. Estimular a realização do teste e do aconselhamento pré-teste e pós-teste para os
usuários que se perceberem em situação de risco.
9. Trocar informações sobre o teste e orientar sobre a necessidade de repetir o teste
no caso do usuário estar no período de janela imunológica.

 Aconselhamento pós-teste para HIV

Faz parte de um atendimento ao paciente voltado para a orientação frente ao

resultado do exame anti-HIV. Objetivos:
 Fornecer informações sobre a infecção pelo HIV/Aids.
 Esclarecer as dúvidas existentes.
 Orientar sobre as formas de prevenção.
 Bloco Síndromes Infecciosas 3
Paloma Faria

 Explicar sobre situações de risco, levantando as questões relativas ao sexo

mais seguro.

Diante de resultado negativo:

o Lembrar que não significa imunidade.
o Lembrar que a pessoa não está infectada ou está infectada tão recentemente que
não produziu anticorpos para a detecção pelo teste.
o Avaliar a possibilidade de o usuário estar em janela imunológica e a necessidade
de nova testagem.
o Rever a adesão ao preservativo e não compartilhamento de agulhas e seringas no
caso de usuários de drogas injetáveis.
o Definir um plano viável de redução de riscos que leve em consideração as
questões de gênero, vulnerabilidades para o HIV, diversidade sexual, uso de
drogas e planejamento familiar.

Diante de resultado positivo:

o Permitir ao usuário o tempo necessário para assimilar o impacto do diagnóstico e
expressar seus sentimentos, prestando o apoio emocional necessário.
o Lembrar que não significa morte, ressaltando que a infecção é tratável.
o Reforçar a necessidade do uso do preservativo e não compartilhamento de
agulhas e seringas no caso de usuários de drogas injetáveis, lembrando a
necessidade de redução de riscos de reinfecção e transmissão para outros.
o Enfatizar a necessidade de o resultado ser comunicado ao parceiro(s) sexual, pois
considera-se situação de risco de terceiros e eles tem o mesmo direito ao
diagnóstico e tratamento.
o Orientar quanto à necessidade do parceiro(s) sexual realizar teste anti-HIV.
o Contribuir para um plano viável de redução de riscos que leve em conta as
questões de gênero, vulnerabilidade, planejamento familiar, diversidade sexual e
uso de drogas.
o Referenciar o usuário para os serviços de assistência necessários, incluindo
grupos comunitários de apoio, enfatizando a importância de acompanhamento
médico, psicossocial periódico, para a qualidade de vida.
o Agendar retorno.

Diante de resultado indeterminado:

o Lembrar que um resultado indeterminado significa que deve ser coletada uma
nova amostra após 30 dias da emissão do resultado da primeira amostra.
o Reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo
HIV e por outras DST.
o Considerar com o usuário possíveis reações emocionais que venham a ocorrer
durante mais este período de espera do resultado de teste.

Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual Técnico para
o Diagnóstico da Infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde. 2013.
 Bloco Síndromes Infecciosas 4
Paloma Faria

TH2: ALTERAÇÕES DO ECG NAS DOENÇAS INFECCIOSAS

Doenças infecciosas podem determinar arritmias cardíacas, que são produzidas por
anormalidades na geração ou na condução do impulso elétrico através do miocárdio. A
arritmia pode ser supraventricular, quando se origina acima da junção do nó AV e do
feixe de His, ou ventricular quando se origina abaixo da bifurcação do feixe de His.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 ATIVIDADE ELÉTRICA NORMAL
O estímulo elétrico origina-se no nó sinusal, despolarizando os átrios direito e
esquerdo (onda P). Em seguida, o impulso estimula o nó atrioventricular, e então,
ocorre uma pausa isoelétrica (segmento PR). A seguir, despolariza-se o feixe de His
(primeiro ramo direito e depois ramo esquerdo – divisões anterossuperior e
posteroinferior). Logo após, progride para a fina rede de Purkinje, despolarizando os
ventrículos (complexo QRS). Assim, toda massa miocárdica está ativada, não havendo
diferenças apreciáveis de potencial (segmento ST). A seguir, inicia-se a repolarização
ventricular (onda T).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)
Atraso ou impossibilidade de transmissão do estímulo elétrico originado nos átrios aos
ventrículos, podendo ser causado por alteração anatômica ou funcional no sistema de
condução, sendo transitório ou permanente. Assim, nessa situação, a geração do
estímulo do nó sinusal está preservada.
o 1° grau: Ocorre atraso na condução do estímulo do átrio para ventrículo, o qual é
visto com aumento fixo da duração do intervalo PR (> 0,2 s). Não há onda P
bloqueada (relação AV 1:1).
 Bloco Síndromes Infecciosas 5
Paloma Faria

o 2° grau: Alguns estímulos sinusais ou atriais não são conduzidos aos ventrículos.
Uma ou mais ondas P estão totalmente bloqueadas (não há despolarização
ventricular).
Mobitz tipo I (Wenckebach): Aumento progressivo do intervalo PR, porém com
incrementos cada vez menores, até que uma onda P é bloqueada (onda P não é
seguida de complexo QRS). Depois do bloqueio o nó AV recupera sua atividade.

Mobitz tipo II: O intervalo PR é constante (normal ou prolongado), até que em dado
momento ocorre uma onda P bloqueada. A relação AV durante o bloqueio pode ser de
qualquer tipo, mas o mais comum é 3:2 (3 ondas P para 2 complexos QRS).

Bloqueio atrioventricular 2:1: É caracterizado quando batimentos alternados são

conduzidos, resultando numa razão AV de 2:1 e o intervalo PR é constante. Pode-se
estar diante de um caso extremo de fenômeno de Wenckebach (o PR tem um aumento
tão intenso que acaba entrando no período refratário absoluto do nó AV). Quando
associado a complexos QRS largos, quase certamente está localizado no sistema His-
Purkinje; sendo, portanto, classificado como bloqueio AV do 2º grau do tipo II.

o 3° grau ou total: Os estímulos provenientes dos átrios são totalmente bloqueados,

não existindo correlação entre a despolarização atrial e a ventricular. Os ventrículos
serão despolarizados por um marcapasso abaixo da zona bloqueada. É visto como
ondas P e complexos QRS totalmente dissociados, cada um conforme sua
frequência de marca-passo. A frequência atrial sempre é superior à frequência
ventricular (intervalo PP < RR).
 Bloco Síndromes Infecciosas 6
Paloma Faria

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 BLOQUEIOS DE RAMO
Ocorre quando a sequência normal de ativação no sistema His-Purkinje é
interrompida. Como consequência, tem-se o atraso na despolarização do ventrículo,
alterando o complexo QRS.

o Bloqueio de ramo direito (BRD): Ocorre atraso de condução no lado direito do

coração. Assim, o vetor resultante da despolarização dos ventrículos aponta para o
lado direito do coração. Não há alteração da ativação do ventrículo esquerdo.
Características: complexo QRS alargado (>120 ms); complexo QRS positivo nas
derivações V1 e V2; eixo elétrico normal.
 Bloco Síndromes Infecciosas 7
Paloma Faria

o Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): Resulta de um atraso de condução ou

bloqueio em qualquer sítio do sistema de condução intraventricular. Como a
despolarização ventricular inicia-se pelo ventrículo direito por meio do sistema His-
Purkinje, e o ventrículo esquerdo se despolariza por contiguidade e não pelo
sistema de condução, ocorre um atraso da ativação por conta da lenta difusão do
impulso elétrico pelo ventrículo esquerdo. Dessa forma, o vetor resultante da
despolarização dos ventrículos não se altera (permanece apontado para o lado
esquerdo do coração). Está frequentemente associado à doença cardíaca estrutural
(ex. cardiopatia hipertensiva). Características: complexo QRS alargado (>120 ms);
complexo QRS positivo nas derivações V5 e V6; complexo QRS negativo nas
derivações V1 e V2; eixo elétrico normal.

o Bloqueio de fascículo anterossuperior esquerdo (BDAS):

Quando o sub-ramo anterossuperior esquerdo é bloqueado, o
vetor inicial de ativação é normal em tempo, porém, anormal
na sua direção. BRD associado à BDAS é patognomônico da
Doença de Chagas. Característica: QRS de duração normal e
eixo elétrico desviado para esquerda (entre -30o e -90o).
 Bloco Síndromes Infecciosas 8
Paloma Faria

o Bloqueio de fascículo posteroinferior esquerdo

(BDPI): A parede inferoposterior é ativada tardiamente,
em decorrência do bloqueio desse fascículo, acarretando
um desvio da ativação para a direita, posterior e
inferiormente. Característica: QRS de duração normal e
eixo elétrico desviado para direita (entre +120° e +180°).

Duração QRS QRS em V1 e V2 QRS em V5 e V6 Eixo elétrico

Normal Até 0,11 segundos Negativo Positivo -30o a +90o
BRD Alargado Positivo Positivo Normal
BRE Alargado Negativo Positivo Normal
BDAS Normal Negativo Positivo -30o a -90o
BDPI Normal Negativo Positivo +120o a +180o

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR
Extrassístoles podem ocorrer por aumento do automatismo de determinado grupo de
células que conseguem atingir o limiar de excitabilidade precocemente em relação às
células do marcapasso habitual. Na extrassístole ventricular, o estímulo ectópico tem
origem abaixo da divisão do feixe de His. Características: Complexo QRS não
precedido por onda P, alargado (> 120 ms), precoce e de morfologia bizarra;
segmento ST e onda T com sentido oposto ao do complexo QRS.
 Bloco Síndromes Infecciosas 9
Paloma Faria

A extrassístole ventricular pode ser isolada, bigeminada (cada batimento normal é

seguido por uma extrassístole ventricular) ou trigeminada (dois batimentos normais
seguidos por uma extrassístole ventricular).

Taquicardia ventricular (TV): Presença de três ou mais extrassístoles ventriculares

consecutivas, com frequência cardíaca maior que 100 bpm. É denominada taquicardia
ventricular sustentada (TVS) aquela com duração maior que 30 segundos,
caracterizando um ritmo de parada cardíaca. Já a taquicardia ventricular não
sustentada (TVNS), dura menos de 30 segundos e é comum em pacientes com
cardiopatia chagásica.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 SÍNDROME DO QT LONGO ADQUIRIDO
A Síndrome do QT longo pode ter origem genética ou adquirida. Na forma adquirida
destacam-se: ICC, IAM, hipocalcemia e administração de drogas (ex. glucantime). O
principal problema é que esse prolongamento pode levar à taquicardia ventricular.
Intervalo QT: É medido do início do complexo QRS ao final da onda T, representa a
duração total da atividade elétrica ventricular e varia com a frequência cardíaca.
Cálculo do QT corrigido (QTc): Significa corrigir o QT pela frequência cardíaca, já que
a sístole elétrica aumenta com a diminuição da frequência cardíaca. Deve-se
considerar a derivação onde o QT apresenta o maior valor. O valor normal do QTc é
≤440 ms. A fórmula de Bazett é a mais empregada:

Exemplo de cálculo:
QTc: intervalo QT corrigido pela FC QTc= (10x0,04) / (21x0,04)
QT: intervalo QT medido em segundos QTc= 0,40 /  0,84
RR: intervalo RR medido em segundos QTc= 0,430 seg

Referências:
BRAUNWALD, E. et al. Medicina Interna de Harrison.18ª ed.
GOLDMAN, L. Goldman Cecil Medicina Interna. 24ª ed.
MOFFA, P.J.; SANCHES, P.C.R. Tranchesi: Eletrocardiograma normal e
patológico. 7a ed., São Paulo: Roca, 2001.
CARVALHO, A.C. et al. Eletrocardiografia com exercícios comentados. Guias de
Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM. 2012.
 Bloco Síndromes Infecciosas 10
Paloma Faria

TH3 e 4: RADIOGRAFIA DE TÓRAX NAS DOENÇAS INFECCIOSAS

A radiografia de tórax é um instrumento importante no diagnóstico de infecções

respiratórias. O padrão radiológico apresentado em associação com o quadro clínico
do paciente pode ser indicativo de um determinado grupo de agentes etiológicos.

 Radiografia de tórax

Incidências
 PA: Póstero-anterior. Evita magnificação do coração
e possibilita o posicionamento dos ombros. Técnica:
ortostatismo, inspiração profunda e apnéia. Pontos de
referência: traqueia, ápices, carina, base,
hemidiafragma direito e esquerdo, seios costofrênicos,
hilos pulmonares.
 Perfil: Lateral-esquerdo. Sempre solicitada com a PA.
Auxilia bastante na localização e caracterização de
lesões. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo.
Pontos de referência: ápice, lobo superior, hilo, fissura
oblíqua, lobo inferior, base, hemidiafragma direito e
esquerdo, seio costofrênico.

Avaliação da qualidade técnica

 Posicionamento: Todos os campos e pontos de
referência devem estar visíveis.
 Penetração: Os discos intervertebrais NÃO devem ser
vistos atrás do coração (a sombra da coluna só deve
ser visualizada nas porções mais superiores).
 Inspiração: O paciente deverá realizar expansão inspiratória e permanecer em
apneia. O exame está bem inspirado se houver 9 a 11 arcos costais posteriores
projetando-se sobre os campos pulmonares.
 Rotação: Extremidades esternais das clavículas devem estar a mesma distância da
linha central da coluna.

 Alterações radiológicas

1. Pneumonia
Doença inflamatória de causa infecciosa que acomete o parênquima pulmonar.
Quadro clínico: tosse, expectoração, dispneia; acompanhados de febre ou
anormalidades no exame físico do tórax (roncos e estertores).
 Bloco Síndromes Infecciosas 11
Paloma Faria

 Pneumonia típica
Agentes etiológicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella
catarrhalis.
Radiografia de tórax: Alterações alveolares (consolidado) - Acometimento inflamatório
dos alvéolos, com substituição do ar interalveolar por exsudato (radiopaco).
Consolidação alveolar, com ou sem derrame (velamento do seio costofrênico). O
acometimento geralmente é localizado, atingindo um segmento, lóbulo ou lobo.

Imagem 1: Hipotransparência Imagem 2: Consolidação em hemitórax direito

em hemitórax esquerdo (seta (seta vermelha), sugestivo de pneumonia típica.
vermelha), sugestivo de A linha (seta azul) indica derrame
pneumonia típica. Discreto parapneumônico. Possivelmente a incidência da
infiltrado intersticial em radiografia é AP, o que sugere paciente em
hemitórax direito. estado grave.

Imagens 3 e 4: Hipotransparência em hemitórax direito (seta vermelha),

sugestivo de pneumonia típica.

 Pneumonia atípica
Agentes etiológicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella
pneumoniae.
Radiografia de tórax: Alterações intersticiais (infiltrado) - Acometimento inflamatório
difuso do tecido conectivo pulmonar. Aumento da opacidade das regiões peri-hilares,
 Bloco Síndromes Infecciosas 12
Paloma Faria

que se irradia para a periferia pulmonar de forma difusa, levando a imprecisão dos
vasos, opacidades finas micronodulares ou lineares, sem provocar opacidades
homogêneas. O acometimento bilateral pode formar a chamada "asa de borboleta".

Imagem 5: Infiltrado intersticial Imagem 6: Infiltrado intersticial

bilateral, sugestivo de pneumonia discreto em base pulmonar
atípica. direita (seta vermelha), sugestivo
de pneumonia atípica.

2. Tuberculose
Doença crônica granulomatosa necrosante causada pelo Mycobacterium tuberculosis.
Quadro clínico: tosse por mais de 3 semanas, febre, perda de peso, dispneia,
sudorese noturna.
Radiografia de tórax
 Alterações da tuberculose primária: opacidades parenquimatosas, linfadenopatia
mediastinal, tuberculose miliar, derrame pleural.
 Alterações da tuberculose secundária: cavidade única ou múltipla (padrão clássico),
infiltrados, consolidações, derrame pleural.

Imagens 7 e 8: Infiltrado intersticial difuso bilateral, sugestivo de tuberculose miliar.

 Bloco Síndromes Infecciosas 13
Paloma Faria

Imagens 9 e 10: Presença de caverna (seta amarela) no ápice pulmonar, sugestivo

de tuberculose.

Imagem 12: Derrame pleural em

Imagem 11: Presença de caverna (seta terço inferior do hemitórax esquerdo
amarela), sugestivo de tuberculose. (círculo preto). Pode ser
Derrame pleural em base pulmonar manifestação tardia de pneumonia
direita, com velamento dos seios (setas ou tuberculose (depende da clínica).
verdes).

Imagem 13: Derrame pleural em

terço inferior do hemitórax direito
(seta verde). Pode ser manifestação
tardia de pneumonia ou tuberculose
(depende da clínica).

Referências:
1. PORTO E PORTO. Semiologia Médica. 7ᵃ ed., 2013. Cap. 40 – Exames
complementares do Sistema Respiratório, p. 346-353.
2. Protocolos das unidades de pronto atendimento 24 horas. Avaliação
sistemática de radiografias do tórax. Parte V, p. 251-261.
3. GOLDMAN, L. Goldman Cecil Medicina Interna. 24ª ed.