JORNADA DA ATUALIZAÇÃO MÉDICA - Médico na Prática

(Todos os direitos reservados) Dr. ERIC RULLI

 1. CORAÇÃO
SISTEMA
FRANK-STARLING
CARDIOCIRCULATÓRIO
INOTROPISMO = ELÁTICO
A BASE PARA O ENTENDIMENTO
DAS PATOLOGIAS

COMORBIDADES = REMODELAMENTO CARDÍACO

(HAS, DM, IAM, Insuficiência Cardíaca, Obesidade,

Dislipidemia, Tabagismo, Sedentarismo, Estresse)

RITMO CARDÍACO

CRONOTROPISMO
(ARRITMIAS, BAV, DHEL, MEDICAMENTOS)

DÉBITO CARDÍACO E RETORNO

VENOSO

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 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

OCLUSÃO ARTERIAL
3 POSSIBILIDADES
ENTENDENDO O COMEÇO DE TUDO

INSTABILIZAÇÃO DA PLACA

IAM COM SUPRA SST

ATIVAÇÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

(HEMOSTASIA 1ª)

• Lesão miocárdica → isquemia TRANSMURAL –

acomete todas as paredes miocárdicas
• ECG: SUPRA DO SEGMENTO ST

IAM SEM SUPRA SST

CONSOLIDAÇÃO DO COÁGULO – PRODUÇÃO DE

FIBRINA (HEMOSTASIA 2ª)

• Lesão miocárdica → Isquemia PARCIAL – não

acomete todas as paredes miocárdicas
• ECG normal ou inespecífico

= OCLUSÃO ARTERIAL
ANGINA INSTÁVEL

• Placa obstrui a coronária de forma transitória → placa

instável – diminui temporariamente a oferta de O2

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 ATENÇÃO

TAQUICARDIA X TAQUIARRITMIA

FC: DE 100 E 150 BPM > 150 BPM

ONDA P: COM SEM
INSTABILIDADE: CONSEQUÊNCIA CAUSA

A taquicardia é uma resposta fisiológica e

compensatória a alguma outra condição, como
sepse, hipovolemia, choque cardiogênico.

TAQUIARRITMIAS

FC = enchimento inadequado do coração

DC = instabilidade hemodinâmica

Débito baixo (hipotensão), Dor torácica, Dispneia,

Diminuição da consciência

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 2. SISTEMA CICULATÓRIO CONDIÇÕES QUE IMPACTAM O
DÉBIT O CARDÍACO
DISTRIBUIÇÃO SANGUÍNEA

CONDIÇÕES QUE IMPACTAM O RESULTADO

RET ORNO VENOSO
➢ IAM
➢ AVC
➢ TEP
➢ HAS
➢ DOENÇA RENAL CRÔNICA
➢ TAQUIARRITMIAS
➢ INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
➢ DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
➢ TVP

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 CRISES HIPERTENSIVAS Nitroprussiato de sódio (Nipride®):

PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA • É o mais potente, mais usado no dia a dia

• Proteger solução e equipo → sensível à luz
• NÃO HIPERTENSOS
Associado a estresse, ansiedade, síndrome do pânico SG 5% 248 ml + 1 amp Nitroprussiato em BIC
✓ Repouso
✓ Diazepam 5 mg VO ou clonazepam 2 mg VO • Começar em 5 ml/h
✓ Dipirona 1g VO • reavaliar a cada 5 minutos
✓ Diclofenaco 50 mg VO
CUIDADO: evitar no IAM (“roubo de fluxo”)
✓ Acompanhamento ambulatorial

• HIPERTENSOS NÃO CONTROLADOS

Paciente hipertenso que não faz uso adequado das Nitroglicerina (Tridil®):
medicações e mudanças nos hábitos de vida
✓ Encaminhamento para acompanhamento SG 5% 240 ml + 1 amp
ambulatorial
• BIC 5 a 60 ml/h
✓ Pode iniciar combinações como Captopril e
HCTZ e encaminha para o ambulatório • Microgotas: 5 a 60 gotas/min
✓ Não deixar o paciente no Pronto Atendimento • Preferência no IAM e no EAP
esperando a PA abaixar

CHOQUE
URGÊNCIA HIPERTENSIVA

▪ Sem LOA + sintomas inespecíficos + PA ≥ 180x120 Conceito:

Introdução ou otimizar medicações + acompanhamento Hipóxia celular, tecidual, orgânica

ambulatorial

Medicações VO:
HIPOPERFUSÃO LESÃO
✓ Clonidina (Atensina®) 0,1 ou 0,2 mg a cada 30 TECIDUAL ENDOTELIAL
min (máximo 0,6mg)
✓ Captopril 25 mg a cada 1 hora (máximo 50mg)

• Pró inflamatórios
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA • Interleucinas
• Citocinas
▪ Lesão de órgão alvo
➢ IAM, IC, EAP, AVC, Encefalopatia hipertensiva,
Dissecção Aguda de Aorta

Sala de emergência + MOV + ECG + laboratório ATENÇÃO: hipotensão não é sinônimo de choque!

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MECANISMOS DE CHOQUE: CHOQUE SÉPTICO

➢ A cada 1 h = ↑ 8% mortalidade
CHOQUE CARDIOGÊNICO: ➢ Choque distributivo levando a disfunção
orgânica
• IAM
• IC
• ARRITMIAS
TRATAMENTO

CHOQUE HIPOVOLÊMICO: 1. ANTIBIÓTICO IMEDIATO

• HEMORRÁGICO
• NÃO HEMORRÁGICO Ceftriaxona 2g IV 1x/dia
(DIARREIA, DESIDRATAÇÃO,
(ataque) + SF 0,9% 100ml IV
VÔMITOS)
Após: 1g 12/12h
+
Claritromicina 500mg IV
CHOQUE OBSTRUTIVO: 12/12h ou
Azitromicina 500mg 1x dia
• TAMPONAMENTO
CARDÍACO
• PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO
• TEP

Ceftriaxona ou
CHOQUE DISTRIBUTÍVO: Ciprofloxacina 400mg IV
12/12h
• SEPSE
• TRAUMA RAQUIMEDULAR
(TRM)

Ceftriaxona
➢ CONSEQUÊNCIA: disfunção de múltiplos +
órgãos Metronizadol 500mg IV 8/8h

INTERVENÇÃO PRECOCE E ADEQUADA

PARA CADA TIPO DE CHOQUE EVITA ESSA
DISFUNÇÃO

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 2. RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

Quando Indicar?

PAs < 90mmHg

PAM < 65mmHg
Ou Lactato > 4mmol/L

Como fazer?

Ringer Lactato ou SF 0,9%

=
30ml/Kg em até 3h

3. DROGA VASOATIVA

Quando Indicar?

Após início do cristaloide e mantendo

PA < 90 x 60mmHg

Como fazer?

*solução 80mcg/ml

SG 5% 92ml
+
Noradrenalina
} BIC Iniciar 3-5ml/h
*Pode iniciar em
acesso periférico
2 ampolas

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 MECÂNICA – PERFUSÃO – DIFUSÃO
SISTEMA
CARDIOCIRCULATÓRIO
A BASE PARA O ENTENDIMENTO
DAS PATOLOGIAS

ASMA

Inflamação crônica nas vias aéreas

Alérgenos

Resposta imune

-Broncoconstricão
-Espessamento
-Aumento do muco

Limitação variável do fluxo respiratório

(dificuldade do ar sair)
TRATAMENTO
3. SISTEMA VENTILATÓRIO A) Β2 AGONISTA INALATÓRIO

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SALBUTAMOL 4 – 10 PUFFS 20/20min (3X) SALBUTAMOL 4 – 10 PUFFS 20/20min (3X)

B) CORTICOIDE B) CORTICOIDE

Prednisona 40 mg VO OU Prednisona 40 mg VO OU

Hidrocortisona 250 mg Hidrocortisona 250 mg

IV em 20` IV em 20`
SF 0,9% 100 ml SF 0,9% 100 ml

C) SULFATO DE MAGNÉSIO C) ANTIBIÓTICO (SE MUDANÇA NO ASPECTO DO

ESCARRO)
Sulfato de Mg 10% 2 g
AZITROMICINA 500mg VO 1X AO DIA, POR 5 DIAS
IV em 20` - 30`
SF 0,9% 100 ml

*CRISE REFRATÁRIA 4. SNC

➢ S.N.A SIMPÁTICO (CATECOLAMINAS)

DPOC

Doença heterogênea devido a anomalias das vias Receptores β1

respiratórias e/ou alvéolos, que causam obstrução
persistente ao fluxo aéreo
Receptores α1

➢ HIPOTÁLAMO (VASOPRESSINA)

Receptores V1

RESULTADO: Quadro progressivo e irreversível

AGRAVANTE: Comorbidades Receptores V2 (Aquaporina)

➢ TRONCO (CENTRO RESPIRATÓRIO)

↓O2 ou ↑CO2 ou ↓pH = ↑ FR

TRATAMENTO
A) Β2 AGONISTA INALATÓRIO AVE

➢ ISQUÊMICO: 80%
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 ➢ HEMORRÁGICO: 20% • Neuroinfecções
• Tumor/metástase
Conceito principal → • AVC
• TCE
TEMPO É CÉREBRO!!

3) SINTOMÁTICA REMOTA

➢ 7 dias do evento
ÁREA DE PENUMBRA ISQUÊMICA ➢ “Cicatriz”

ATENÇÃO: DIAGNÓSTICO SOMENTE COM TOMOGRAFIA • AVC prévio

COMPUTADORIZADA • Neurocirurgia
• TCE
CONDUTA
• Neuroinfecções
1. DIETA ZERO + CABECEIRA ELEVADA
2. O2 SOMENTE SE SATO2 ≤ 90%
3. HIDRATAÇÃO: CRISTALÓIDE (NÃO PRESCREVER CHEGADA DO PACIENTE EM CRISE
SG5%) PASSO 1: < 5 minutos = SUPORTE CLÍNICO
4. CONTROLE DA GLICEMIA (IDEAL ENTRE 140 –
180mg/Dl)
➢ Emergência, lateralização da cabeça, fornecer O2,
5. ABAIXAR A PA SOMENTE SE: ≥ 220 x 120 mmHg OU ≥
180 x110 mmHg SE FIBRINÓLISE aspirar secreções, proteger cabeça e membros.
6. MANTER TAX < 37,5o C
7. SOLICITAR EXAMES: HMG, SÓDIO POTÁSSIO, UREIA, PASSO 2: Crise > 5 minutos (EME)
CREATININA, TAP, GLICEMIA

ATENÇÃO: REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E

NÃO CONSEGUE PROTEGER A VIA AÉREA = IOT

➢ Diazepam 10 mg IV ou via retal (NÃO fazer IM)

CRISE CONVULSIVA *pode repetir mais uma vez

1) PROVOCADA

• Febre
• Drogas
• Abstinência
➢ Midazolam 10 mg IV ou IM ou VR
• Hipoglicemia
• Sepse
• Distúrbios hidroeletrolíticos

2) SINTOMÁTICA AGUDA
PASSO 3: Crise > 30 min (EME refratário)
• Hemorragias
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➢ Fenitoína 20 mg/kg + SF 0,9% 250 ml
Em acesso exclusivo, antecubital

*Ampola = 250 mg

Alternativa:

➢ Fenobarbital 20 mg/kg IM ou IV

*Ampola = 200 mg (2 ml)

MENINGITES LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

Definição: Inflamação das meninges Volume Total: 150 ml

Produção: 500ml/dia
FISIOPATOLOGIA

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 QUANDO SUSPEITAR EQUILÍBRIO ÁCIDO - BASE

(Apresentação Clínica)

ALTERAÇÃO RIGIDEZ DE
FEBRE CEFALEIA NEUROLÓGICA NUCA

CONDUTA IMEDIATA

IMPORTÂNCIA DO RACIOCÍNIO CLÍNICO

- INFECÇÕES, CHOQUE, CETOACIDOSE DIABÉTICA,
DPOC, INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
SUSPEITA CLÍNICA = ATB IMEDIATO

ADULTOS SEM FATOR DE RISCO 6. FÍGADO

CEFTRIAXONE 2g EV 12/12h 10 A 14 DIAS

IMPORTANTE

DEXAMETASONA 4 a 10 mg EV 6/6h por 2 a 4 dias

(Iniciar 30 minutos antes ou em conjunto com o ATB)

5. RINS

➢ FLUXO ESPLÂNCNICO (SISTEMA PORTA)

- Albumina
- Fatores de Coagulação
- Translocação bacteriana
TFG
➢ SRAA IMPORTÂNCIA DA INTERPRETAÇÃO DOS
↑ Na EXAMES LABORATORIAIS
↑ H2O
Vasoconstrição (Angiotensina II) TGO, TGP, TAP, Albumina, FA, GGT, BT e
Frações
➢ VASOPRESSINA
↑ H2O

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 MEDICAMENTOS IOT
A IOT É UM PROCEDIMENTO QUE VAI MUITO ALÉM
DE “PASSAR O TUBO”

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES PERI -INTUBAÇÃO

1ª HIPOTENSÃO

PAs < 90 mmHg

PAM < 65 mmHg

➢ Sepse, Hipovolemia, Choque Cardigênico

2ª DESSATURAÇÃO

➢ Pneumonias
➢ Broncoespasmo
➢ DPOC
➢ Hipotensão/choque
➢ Hipovolemia

Tempo de Apneia para dessaturação

- Adulto Saudável: 6 – 8 min
- Adulto com comorbidades: 4 – 5 min
- Paciente Grave: < 3 min

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OTIMIZAÇÃO FISIOLÓGICA
REPOSIÇÃO/RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA
Cristaloide 20-30 ml/kg IV
o Choque séptico, hipovolemia
o Atenção: Cardiopatas e Doença Renal Crônica
DROGAS VASOATIVAS
NORADRENALINA 2 amp + 92 ml SG5%
BIC 5 ml/h ou 5 gts/min (microgotas)
ADRENALINA 1 ampola + 100 ml SG5%
= usar 1 ml (20 mcg) de 3’/3’
CHOQUE CARDIOGÊNICO
= DOBUTAMINA +/ - NORADRENALINA
PRÉ-TRATAMENTO
NÃO SÃO ESSENCIAIS - PODEM NÃO SER FEITOS
FENTANIL:
o Ampola 50 mcg/ml
o Dose: 2-3 mcg/kg (3 - 5 ml EV lentamente)
o Idosos, Debilitados: 1 mcg/kg
o Indicação: Impedir a dor na laringoscopia
o Cuidado: Causa Hipotensão
Melhores indicações: IAM, Emergências
Hipertensivas (EAP, AVC), TCE
NÃO UTILIZAR EM PACIENTES HIPOTENSOS E
COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
LIDOCAÍNA
o Ampola Lidocaína 2% = 20 mg/ml
o Dose: 1,5 mg/kg (3 - 7 ml EV em bolus)
o Cuidado: SEM vasoconstrictor
o Reduz reflexo de tosse e broncoespasmo
o Indicação: Broncoespasmo grave e que não foi
utilizado β2 Agonista
INDUÇÃO
CETAMINA
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 o Ampola 50 mg/ml
o Dose: 1 - 2 mg/kg (2-4 ml) EV LENTO
o Uso Ideal: Choque Séptico, Broncoespasmo
o Evitar: Hipertensão Intracraniana e Hipertensão
arterial concomitante (controverso)
o Medicamento de escolha na SAI (Sequência
Atrasada de Intubação)
o Opção como droga única (técnica KOBI)
ETOMIDATO
o Ampola 2 mg/ml
o Dose 0,3 mg/kg (7-10 ml)
o Inibição reversível (12 – 24h) da enzima 11 β-
Hidroxilase (supressão adrenal)
o Indicado para pacientes hipotensos, cardiopatas
o Evitar: Em casos de Sepse
MIDAZOLAM
o Ampola 5 mg/ml
o Dose: 0,2 - 0,3 mg/kg (2-5 ml)
o Cuidado: Causa depressão miocárdica e
hipotensão (principalmente quando associado ao
Fentanil)
o Uso Ideal: EME Refratário
o Evitar: Instabilidade Hemodinâmica
PROPOFOL
o Ampola 10 mg/ml
o Dose 1,5 – 3 mg/kg (7-10 ml)
o Depressão miocárdica e vasodilatação
(hipotensão)
o Uso Ideal: Broncoespasmo, IOT difícil, TCE
o Evitar: Hipotensão e Choque cardiogênico
PARALISIA
SUCCINILCOLINA
o Frasco 100 mg (pó) + 10 ml AD = 10 mg/ml
o Dose: 1,5 mg/kg (7-15 ml)
o Bloqueador Neuromuscular despolarizante
o Uso Ideal: sempre que não houver
contraindicação
o Contraindicações:
- Alergias
- Hipertermia Maligna
- Grande queimado > 72 horas
- Acamados/Imobilizados > 72 horas
- Rabdomiólise
- Hipercalemia com alteração no ECG
ROCURÔNIO
o Frasco 10 mg/ml (total 5 ml)
o Dosse 1,5 mg/kg (7-15 ml)
o Cuidado: IOT difícil
o Andídoto: Sugamadex®
Início de Ação: 45 - 60 seg
Duração: 45 min
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SEDOANALGESIA PÓS-IOT (ESQUEMA PRÁTICO) FC

DC

Broncodilatação
+ +
O2
SG 5% 100 ml + Midazolam 30 ml (150 mg) +
Fentanil 20 ml (1 mg)
PA
*BIC: iniciar a 5 ml/h (5 microgotas/min)
RVS

CHECKLIST Pré carga

PRÉ TRATAMENTO Retenção de água

➢ Lidocaína 1,5 mg/kg
➢ Fentanil 3 mcg/kg Volemia

INDUÇAO
Glicose
➢ Etomidato 0,3 mg/kg
➢ Midazolam 0,3 mg/kg
➢ Cetamina 1,5 mg/kg
➢ Propofol 1,5 mg/kg

PARALISIA

➢ Succinil 1,5 mg/kg O segredo está nos RECEPTORES Adrenérgicos

➢ Rocurônio 1,5 mg/kg

DROGAS
VASOATIVAS α1 Vasoconstrição

ENTENDENDO AS CATECOLAMINAS

α2 Insulina

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO Agregação plaquetária

➢ Parassimpático
Noradrenalina
➢ Simpatico = LUTA OU FUGA

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β1 FC ADRENALINA

Inotropismo

β2 Broncodilatação
➢ Ampola 1 mg/ml
➢ Dose: 0,1-2 mcg/kg/min

AVALIAÇÃO DO PACIENTE Diluição:

➢ Turgência jugular
➢ Congestão
pulmonar 10

➢ Hipotensão 90 ml SG 5%% + 10 Amp Adrenalina

➢ Má perfusão
tecidual BIC: 3-120 ml/h

CATECOLAMINAS X RECEPTORES
Principais indicações:

➢ Pós PCR
α1 Noradrenalina
Dopamina

➢ Sepse
Adrenalina

ATENÇÃO: acesso venoso central

β1 Dobutamina
Ação:

β2

β1 α1 β2

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 NORADRENALINA

➢ Ampola 50 mg/10ml
➢ Dose > 2 mcg/kg/min
➢ Ampola 4 mg/4ml
➢ Dose: 0,01 a 3 mcg/kg/min

Diluição: Diluição:

2
5

92 ml SG 5% + 02 Amp Noradrenalina

BIC: começar 3 - 5 ml/h 200 ml SG 5% + 05 Amp Dopamina

Microgotas: 5 gotas/min
(aumentar 2-3 ml/5 min)
Ação: Dependente da dose
Principais indicações: → 2-10mcg/Kg/min
➢ CHOQUE DISTRIBUTIVO

ATENÇÃO: cuidado com hipovolemia → fazer

expansão volêmica com cristaloide β1 → inotropismo
Pode iniciar em acesso venoso periférico → > 10mcg/Kg/min
Ação:

α1 (aumenta PA, RVS e pré-carga)

α1 (aumenta PA, RVS e pré-carga) Indicação:

➢ BRADICARDIA COM INSTABILIDADE

DOPAMINA VASOPRESSINA

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 ➢ Ampola 20 U/1ml
➢ Dose: 0,03 – 0,04U/min

Diluição:

100 ml SG 5% + 01 Amp Vasopressina

BIC: 9 ou 12 ml/h
Microgotas: 9 ou 12 gotas/min
ATENÇÃO: Acesso venoso central

Ação:

V1 (aumenta PA, RVS e pré-carga)

Indicação:

➢ CHOQUE SEPTICO REFRATÁRIO

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