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TUBERCULOSE

 A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pela micobactéria


tuberculosis.
 A M. tuberculosis é aeróbico, por isso tem preferência pelos pulmões,
principalmente nos ápices pulmonares, onde a ventilação pulmonar é
maior do que nas bases, favorecendo sua multiplicação.
 São resistentes à descoloração por álcoois e ácidos (pelo alto teor de
lipídeos na sua capsula) - BAAR pelo método de Ziehl-Neelsen.

IMUNOPATOGENIA DA TUBERCULOSE

Resposta uma inflamatória - imunidade natural

 A infecção pelo M. tuberculosis ocorre pela inalação das gotículas de


Flügge contendo bacilos, expelidas pelo paciente com TB de vias
respiratórias durante a tosse ou a fala. No entanto, somente o núcleo seco
das gotículas de Flügge, chamado de núcleo de Wells (com diâmetro < 5
micra e contendo 1 a 3 bacilos), é capaz de alcançar os alvéolos
pulmonares, nos quais será fagocitado pelos macrófagos alveolares
residentes.
 As micobactérias se disseminarão, então, por via linfática e, a partir dos
gânglios regionais, alcançarão diferentes órgãos por via hematogênica,
produzindo lesões secundárias.
 Então na resposta inflamatória inicial, os macrófagos pulmonares vão
ser as primeiras células a fagocitarem o microrganismo (apresentação
dos antígenos).
 A partir do momento que os macrófagos não conseguem destruir os
microrganismos, eles são disseminados para os outros órgãos.

IMUNIDADE ADQUIRIDA – RESPOSTA CELULAR

 A partir dessa migração de macrófagos infectados e de células dendríticas


para os linfonodos regionais, iniciasse a resposta imune específica, com
sensibilização de linfócitos CD4+Th1 e produção de interleucina (IL)2 e
de interferon pelo linfócito sensibilizado.
 Cerca de 20 a 40 dias após o desenvolvimento da imunidade celular
tardia, o linfócito T CD4+ começa a produzir IL4, citocina ligada à resposta
linfocitária do tipo Th2, com a intenção de inibir os mecanismos efetores
da resposta imune mediada por células e assim controlar o processo
inflamatório
 É devido a esse controle que muitas pessoas com a infecção não
desenvolvem a doença.
 Cerca de 90% das pessoas infectadas pelo M. tuberculosis não evoluem
para TB ativa, permanecendo assintomáticas com quadro chamado de
tuberculose infecção latente.

Fatores que a gente vai ver que interferem na imunidade:

 Desnutrição
 Etilismo
 HIV
 DM
 Uso de corticoides
 Esses fatores podem desencadear a queda da imunidade e,
posteriormente, aquela infecção que estava adormecida, virar doença
ativa.

DIAGNÓSTICO

 Identificar precocemente pessoas com tosse persistente igual ou superior


a 3 semanas, principalmente superior a 3 semanas (sintomático
respiratório), considerados com suspeita de TB pulmonar.
 60% dos casos que desenvolvem doença ativa, a carga de bacilos tem
alto poder de transmissão.

NA TUBERULOSE PULMONAR:

 Se apresenta sob a forma primária, pós primária ou secundária ou


miliar.
Sintomas clássicos da tuberculose pulmonar:

 A tosse persistente, geralmente 2 a 3 semanas; produtiva ou não, com


muco ou eventualmente sangue;
 Uma febre vespertina;
 Sudorese noturna
 Emagrecimento.

Quadro típico do paciente com tuberculose – emagrecimento, sudorese noturna,


febre vespertina e tosse.

TB PRIMÁRIA:

 Algumas literaturas chamam de primo-infecção.


 É mais comum em crianças.
 É difícil diagnosticar a primária, pois as crianças têm vários episódios de
gripe, resfriado, frequentam creche, podendo passar desapercebida. Mas
também porque os sintomas são muito inespecíficos nessa faixa etária,
pois imunidade celular consegue frear a infecção e, geralmente, cessa os
sintomas.

ASPECTO RADIOLÓGICO

 É de um foco pulmonar e/ou um foco ganglionar, geralmente homolateral,


mais comumente em região média dos pulmões e/ou nos lobos inferiores.
 Às vezes, o foco pulmonar primário drena o cáseo liquefeito para um
brônquio pérvio adjacente, o que resulta em uma cavitação semelhante
a um abscesso bacteriano.
 A associação do foco primário e dos gânglios satélites da sua região, dá-
se o nome de Complexo Primário de Ranke.
 O diagnóstico de TB primária é normalmente de presunção, com base na
história de contato com caso de TB pulmonar, na demonstração de
infecção pelo M.tb, por meio do teste tuberculínico ou de um dos testes
fundamentados na liberação de interferon gama e na imagem radiológica,
pois a baciloscopia direta e a cultura para TB no escarro (quando o
paciente é capaz de fazer) são negativas na maioria dos casos.
TB PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA

 Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adolescentes e


adultos. Tem como característica tosse seca ou produtiva.
 É a TB latente que se torna ativa. O processo secundário ao complexo de
Ranke, teve uma ativação por desnutrição, ou por uso de medicações
imunodepressoras, etilismo ou baixa imunidade, ou a forma primária que
rapidamente evoluiu pra pós-primária.
 Todo paciente com tosse seca ou produtiva há 2 semanas ou mais,
associada ou não a outros sintomas respiratórios ou sistêmicos, deve ter
sempre a TB pulmonar incluída nas hipóteses diagnósticas.
 Quadro clínico: febre, expectoração purulenta ou mucoide com ou sem
sangue, emagrecimento, anorexia.
 O exame físico mostra fácies de doença crônica e emagrecimento.

ASPECTO RADIOLÓGICO:

 Pequenas opacidades nodulares agrupadas, de limites imprecisos,


localizadas principalmente nos segmentos dorsais dos lobos superiores e
os apicais dos lobos inferiores.
 Cavitação no ápice única ou múltipla, em média com dois centímetros de
diâmetro, na maioria das vezes sem nível líquido.

BACILOSCOPIA DIRETA

 O diagnóstico da TB pulmonar ativa é feito por meio da baciloscopia direta


para pesquisa de (BAAR) seguida de cultura para TB.
 Hoje são duas amostras de BAAR: uma em qualquer horário do dia e outra
pela manhã mais a cultura.
 A cultura é padrão ouro pra fazer diagnóstico de tuberculose.
 Duas baciloscopias positivas ou uma baciloscopia positiva associada à
radiografia de tórax sugestiva de TB autorizam o início do tratamento.
 O GeneXpert é um novo aparelho que faz uma amplificação de ácido
nucleicos pra detecção do Mycobacterium tuberculosis. É altamente
sensível e específico, equivale muito aos testes convencionais. E, além
de amplificar o RNA dessa micobactéria ele detecta a resistência
principalmente à rifampicina, que é o principal medicamento usado no
tratamento pra tuberculose.
 Nos casos com 2 amostras negativas e grande suspeita clínica e indícios
radiológicos de TB, podem ser solicitadas amostras adicionais.
 A cultura junto com a baciloscopia, aumenta em até 30% o diagnóstico
da doença, nos casos com baciloscopia negativa.
 Em pacientes sem expectoração espontânea, a amostra respiratória pode
ser obtida por lavado broncoalveolar (LBA) por meio de broncoscopia ou
pela indução de escarro (IE) com salina a 3%. Injeta 10ml de soro no
segmento pulmonar e lava e retira o líquido para análise.

TB MILIAR:

 É uma doença mais grave, que acomete principalmente pacientes


imunossuprimidos, HIV positivos, por exemplo. Tem uma disseminação
hematogênica, podendo acometer o fígado e o baço
(hepatoesplenomagalia).
 O raio-x tem micronodulações difusas e na tomografia o achado é de
“árvore em brotamento”.

TUBERCULOSE INFECÇÃO LATENTE

 Tem infecção, mas sem a doença ativa.


 É diagnosticada pela demonstração da infecção latente através do PT
(prova tuberculínica) ou, mais recentemente, pelo o IGRA, que ao
contrário da prova tuberculínica, não sofre interferência da BCG.

PROVA TUBERCULÍNICA OU PPD

 Consiste na inoculação intradérmica de um derivado da micobactéria para


medir a resposta imune celular a este antígeno.
 Aplicação e a leitura devem ser feitas em 48 a 72 horas, podendo
prolongar em alguns casos em até 96 horas;
 É utilizada para diagnostico de infecção latente.
 Faz a introdução intradérmica e depois de 48-72 (podendo estender até
pra 96) horas fazemos a medição da inoculação nas bordas de forma
correta.
IGRA

 Testes que se baseiam na quantificação in vitro de interferon gama a partir


da exposição de células T sensibilizadas, obtidas no soro do indivíduo.
 Não sofre interferência da BCG e tem uma sensibilidade e especificidade
igual à da prova tuberculínica.

Tratamento da infecção latente

 Isoniazida 5 a 10 mg/kg de peso, no máximo 300 mg/dia por 6 meses.


 Dosar isoniazida para infecção latente por um período mínimo de 6
meses.
 As novas medicações para doenças conjuntivas, artrite reumatoide por
exemplo, precisam da prova tuberculínica, por que se tiver > de 5mm, é
positivo para infecção latente. Então são pacientes que precisam fazer
tratamento com isoniazida 10 mg/kg por 6 meses antes de começar o
imunobiológico, por que esses podem diminuir as defesas do paciente e
aquela infecção que estava latente, se tornar infecção ativa.

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

 É a forma mais difícil de diagnosticar, por que fora do pulmão é mais difícil,
além de ter baixa carga dos bacilos.
 Em indivíduos HIV negativos, a extrapulmonar mais comum é a
pleural; em HIV positivos a forma linfonodal é a mais prevalente.
 No brasil, 15% das tuberculoses são extrapulmonares.
 Tuberculose extrapulmonar não se trata em setor primário, se trata em
setor secundário.

TB PLEURAL

 O diagnóstico é feito por toracocentese com biopsia pleural. O líquido é


exudativo, amarelo cítrico e geralmente contém mais de mil células, com
predomínio de linfócitos.
 Associar cultura do liquido pleural, à biópsia e a cultura do fragmento
pleural pela torococentese, pode alcançar até 90% se sensibilidade
diagnóstica.
 Pesquisar BAAR no líquido da pleura é pouco sensível, apenas 5%
dos casos vai ter BAAR positivo. Por isso é importante a cultura do
fragmento da pleura, porque ela tem maior poder diagnóstico.
 Sempre pedir quando for fazer a punção, o ADA (dosagem de adenosina
deaminase).
 O ADA acima de 40 no liquido pleural é muito sugestivo de tuberculose
pleural.
 ADA positivo, exsudato, predomínio de linfócitos e ausência de células
neoplásicas com história clínica, autoriza o tratamento, mesmo com
cultura negativa.

Tipos de TB extrapulmonar:

A TB meníngea é a forma mais grave de tuberculose. A vacina BCG, nos protege


da forma grave meníngea, mas não da forma pulmonar!

TRATAMENTO

 O tratamento é ambulatorial (no PSF) e diretamente observado (TDO)


 A hospitalização é recomendada em casos de meningoencefalite
tuberculosa, intolerância aos medicamentos anti-TB incontrolável em
ambulatório.
 Estado geral do paciente que não permita tratamento ambulatorial;
 Situação de vulnerabilidade social, aquele paciente morador de rua que
chegou lá no pronto-socorro e você fez diagnóstico de tuberculose.
O período de internação deve ser o mínimo possível, até atender às razões da
daquela internação.

Então em relação ao tratamento, a gente tem alguns conceitos em relação a:

 Caso novo ou virgens de tratamento: paciente que nunca tratou ainda, ou


está em tratamento por até 30 dias.
 Aquele paciente em retratamento – a pessoa que já foi tratada de TB por
mais de 30 dias e que necessita de novo tratamento, ou por abandono ou
porque recidivou após a cura.
 Falência da resposta ao tratamento: Persistência da positividade do
escarro no final do tratamento. No início do tratamento tinham 2 cruzes/3
cruzes de BAAR e que ainda mantem essa situação até o 4º mês; Nessas
situações de falência, tem que encaminhar pro setor secundário ou até
mesmo terciário.

Regime: 2 meses de RHZE (fase intensiva) e 4 meses de RH (fase de


manutenção), baseado no peso corpóreo do paciente.

 O paciente recebe a medicação de 30 em 30 dias e toda vez tem que


pesá-lo, porque se ele mudar a faixa de peso, tem que recalcular a dose.

Fase intensiva – 2 meses de RHZE


Com base no peso:

 De 20 a 35 kg: 2 comprimidos por dia.


 > 50kg:4 comprimidos por dia.

Fase de manutenção - 4 últimos meses RH

 > 50 kg: 2 cp de 300/200 mg ou 4 cp de 150/75 mg

 O ideal é tomar em jejum, seja uma hora antes ou duas horas após o
café.
 Se o paciente em 1 hora em jejum tiver algum efeito gastrointestinal,
passa pra 2 horas depois do café. Se ainda tiver algum efeito
gastrointestinal, optar por tomar junto com a alimentação.
 O tratamento é de 6 meses, seja extrapulmonar ou não.
Efeitos adversos:

 Náusea, vômito e dor abdominal – RHZE pode causar. Não suspender


a medicação, mas optar por dar após o café, ou junto com o café e
sintomáticos (plazil, bromoprida).
 Urina avermelhada por causa da rifampicina – sempre explicar para o
paciente que é normal devido ao uso do medicamento.
 Prurido – isoniazida e a rifampicina
 Dor articular - acontece principalmente por causa da pirazinamida e da
isoniazida. Optar por sintomáticos.
 Neuropatia periférica é comum nos pacientes etilistas, que tenham
alguma imunossupressão. Vão relatar parestesia de membro inferior.
Nesses casos, associar a piridoxina 50 mg/dia a noite, durante todo o
tratamento. Lembrar que a piridoxina não pode ser administrada junto
com o RHZE. A piridoxina tem que ser dada a noite para não ter
interferência na absorção.
 Elevação do ácido úrico. Orientar pacientes com gota.
 Tem que sessar o tratamento transitoriamente
 Efeitos adversos maiores: Exantema ou hipersensibilidade à droga,
psicose, crise convulsiva, encefalopatia (isoniazida é a principal), Neurite
óptica (por etambutol), hepatotoxicidade.
 Na hepatotoxicidade (pirazinamida, isoniazida e rifampicina) – a elevação
das enzimas TGO/TGP acima de 3x do limite superior, tem que
suspender.
 Tem que suspender o tratamento, reintroduzir paulatinamente a
medicação, após melhora.

 Hipoacusia, vertigem.
 Trombocitopenia, leucopenia que pode acontecer nos pacientes que
fazem uso de atb, com o uso de rifampicina.
 A rabdomiólise por pirazinamida.
 A única contra-indicação, é se ela tiver mastite tuberculosa. Mas o
tratamento é o mesmo com RHZE e a amamentação é liberada;
 Nas gestantes, assim como nos etilistas, tem que associar a piridoxina
por causa da neuropatia que pode ocorrer, e pelo risco de toxicidade
neurológica, devido a isoniazida, no recém-nascido.

 O tratamento tem que ser interrompido quando as enzimas estiverem 3x


acima do valor da normalidade.

 Geralmente quando isso acontece, hepatopatas, aumento de


transaminases, aconselha-se a referenciar os pacientes para o setor
secundário, não ficar na atenção primária.
 Algumas medicações têm correção da dose dependendo do clearance.
 A rifampicina não tem correção, a isoniazina tem correção quando o
clearance está muito baixo, a pirazinamida não é por causa da dose, mas
pelo tempo de uso da medicação, o etambutol é também em relação a
dose.