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A enzima
KPC: Klebsiella pneumoniae Carbapenemase Classificao estrutural (estrutura de aminocidos) Famlia KPC Classe molecular A Ambler Classificao funcional Grupo 2 -lactamases serinas (Subgrupo 2f): KPC-2 a KPC-11 - Carbapenemas, oximino--lactmicos e cefamicinas - Inibidas TAZ > AC Gen bla KPC: plasmidial e transposons http://www.lahey.org/studies; Karen Bush et al , Antimicrob. Agents Chemother 2009
Estudos moleculares - MLST K. pneumoniae ST 258: KPC -2, KPC-3, CTX-M-14 Endmico: EUA, Grcia e Israel China, Amrica Sul e Europa Disseminao: mediada por humanos
N. Woodford et al. FEMS Microbiol Rev 2011; P. Nordmann, et al. Lancet Infect Dis 2009; V. Miriagou, et al. CMI 2010; IE. Robledo, et al. AAC 2010
Disseminao de KPC-2
Importncia Clinica
IRAS - poucas opes teraputicas MDR: fluoroquinolonas e aminoglicosdeos X MDR: R polimixina/colistina EUA, Grcia, Coria do sul e Ungria Disseminao interespcies K. pneumoniae GNE: K. oxytoca, C. freundii, Enterobacter sp, E. coli, Salmonella sp, Proteus mirabilis, Serratia sp GNNF: P. aeruginosa e Acinetobacter sp Disseminao extremamente preocupante R tigeciclina: Moraganella, Proteus, Providencia, R polimixina: Providencia, Serratia, Burkuhoderia
N. Woodford et al. FEMS Microbiol Rev 2011; Miriagou, et al. CMI 2010; IE. Robledo, et al. AAC 2010
Teraputica
Teraputica
Pouca experincia com o tratamento das infeces Srie de casos: ITU, bacteremia e pneumonia
Tigeciclina: [ ] Sangue, pulmo e rins / dose no definida! Polimixina B/colistina: R em K. pneumoniae KPC(+) Associaes: rifampicina, aminoglicosdeo
Reviso relatos de casos: 15 artigos, 55 pts tratados - Tigecicline + aminoglicosdes evoluo favorvel - Polimixina: evoluo desfavorvel em monoterapia. Associaes gentamicina, tigeciclina - Terapias combinadas: aminoglicosdeos + tetraciclina + Estudos necessrios: terapia combinada e clnicos controlados
Estudo de caso-controle (bito x no bito) N: 43 casos consecutivos bacteremia (2008 2010) - Mortalidade: 52,8% Letalidade: 34%
continuao
Nenhuma combinao foi bactericida aps 48 h Tigeciclina + meropenem: bactericida em 24 e 48 h MICs <2 g/ml tigeciclina e MICs<16 g/ml meropenem Tigeciclina + rifampicina: mais bactererida q/ monoterapia Tigeciclina + altas dose IP meropenem: mais estudos
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Apr. 2011, p. 14201427
K. Pneumonia KPC+
P. aeruginosa
MICs semelhantes e mec. resistncia diferentes Respostas discordantes a altas doses de IP de meropenam. Eficcia baseada no MIC: no pressuposto vlido p KPC +
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2010, p. 804810
Deteco de KPC
deteco KPC;
teste de Hodge
Especificidade alt. permeabilidade + ESBL ou AmpC Sensibilidade Produtores de carbapenemase c/ MIC muito baixo EUCAST Pontos de corte - resposta clnica (PK/PD) MIC of 2 mg/L : adult dose de adulto 500 mg 6/6h iv Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. H Grundmann et al. 2010
APBA: cido boronico inibidor de carbapenemase KPC. Disco adio, Disco aproximao Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. H Grundmann et al. 2010
Especificidade - Difcil de padronizar, Experincia Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. H Grundmann et al. 2010
N amostras: 48 K. pneumoniae KPC+ Muito maior: determinado S, mas de fato era R (BMD) Maior: determinado R, mas de fato era S (BMD) Menor: determinado I, mas de fato era S ou R (BMD) Pontos de corte: CLSI 2010 e FDA (tigeciclina).
Controle de disseminao
Surto / endmico
Coorte: prof sade + carreadores de ERC Vigilncia ativa: pts de alto risco, com coleta prospectiva de dados Educativas: Informao + treinamento prevalncia e incidncia de ERC colonizao x infeco
CDC, MMWR, 2009; Carmeli, CMI, 2010; Carmeli, Curr Opin in Infect Dis 2010, 23:327331
Epidmico / endmico
Cada ndice rastreamento de contactantes transferncias
Na ausncia de casos: prevalncia pontual nas unidades de alto risco material clnico: Rastreamento ativo dos contactantes Vigilncia semanal at ausncia de casos novos
CDC, MMWR, 2009; Carmeli, CMI, 2010; Carmeli, Curr Opin in Infect Dis 2010, 23:327331
Como rastrear?
Stio de vigilncia principal swab retal
Landman, J Clin Microbiol, 2005; CDC, MMWR, 2009; Calfee et al, ICHE, Outubro 2008
Universitrio: 450 leitos adultos, clnicos, cirrgicos e UTI 2009 22 casos ERC - KPC+ (PCR) Otero D, Abstract ICAAC, 2010
Fluxograma de controle
E medidas educativas (Prof. sade + administradores) Sobre o micro-organismo Atualizao dados locais Otero D, Abstract ICAAC, 2010
Critrios utilizados
(i) Pts internados contactantes de ERC (+) (ii) Pts na admisso - com pelo menos 3 dos critrios
hospitalizao nos ltimos 6 meses presena de lcera de decbito uso de ATB cirurgia abdominal recente dispositivos invasivos presena de cateter vesical de demora IOT + Vmec