Imunomoduladores

Forum da Câmara Técnica de Dermatologia

Do Diagnóstico ao Tratamento

11 de agosto de 2007

Luna Azulay
lunaazulay@gmail.com
 IMUNOMODULADORES

Conceito:
Fármacos que podem alterar
(exacerbar ou reduzir) a resposta
imune, modificando o curso das
doenças.
Proteinas imunomoduladoras
provocam uma alteração da resposta
biológica do
organismo a um determinado estado
patológico
 Imunomoduladores

São divididos em:

imunoestimuladores
imunossupressores

Dentre os imunomoduladores estão

os IMUNOBIOLÓGICOS
 Imunobiológicos
(Biológicos)

Definição:
Produtos biológicos
 derivados de materiais vivos
 humanos, animais, vegetais ou de
microrganismos
 utilizados na cura, prevenção e
tratamento de doenças em seres
humanos
FDA
Biológicos em dermatologia:

Usados no tratamento de
Psoríase
Pitiríase rubra pilar
Hidrosadenite
Penfigo Vulgar ....

Aprovado pela ANVISA para tratamento da

Psoríase e Artrite psoriásica
 Psoríase

Enfermidade inflamatória cutânea crônica com grande impacto na

qualidade de vida e adaptação social dos portadores

62% dos pacientes apresentam a doença por período ≥ a 11 anos

92% dos pacientes as lesões evoluem continuamente
(Van de Kerkhof PCM, et al. Dermatology 2000; 200:292-
200:292-8)

40 % dos pacientes estão insatisfeitos com seus tratamentos

32 % acham que não são tratados agressivamente o suficiente
(Krueger G et al. Arch Dermatol 2001; 280:284)
 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE
MODERADA A GRAVE

FOTOTERAPIA

SEM RESPOSTA APÓS 20 SESSÕES, INTOLERÂNCIA,

CONTRA-INDICAÇÃO, INDISPONIBILIDADE

METOTREXATO OU ACITRETINA

SEM RESPOSTA OU INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICAÇÃO

CICLOSPORINA

SEM RESPOSTA OU INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICAÇÃO

BIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA)
FONTE: CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE, 2006
Agentes Biológicos
Ximabe Anticorpo
monoclonal
quimérico
Zumabe Anticorpo
monoclonal
humanizado
Humabe Anticorpo
monoclonal
humano
Cepte Proteína de fusão
 Agentes Biológicos

INIBIDORES DE LINFÓCITOS

ATIVAÇÃO: EFAZULIMABE, ALEFACEPT

TRÂNSITO: EFAZULIMABE

INIBIDORES DE TNFα
TNFα
INFLIXIMABE
ETARNECEPT
ADALIMUMABE
 Agentes Biológicos

EFAZULIMABE: 0.7-
0.7-1mg/kg SC

ALEFACEPT: 15 mg IM, SEM (12 SEM)

INFLIXIMABE: 5mg/kg/dose, EV (3 horas)

ETARNECEPT: 50 mg 2x SEM (12 SEM)

ADALIMUMABE: 40 mg SC, a cada 15 dias

Efalizumab (Anti-
(Anti-CD11a)

Humanized monoclonal
antibody to CD11a
CD11a chain
of LFA-
LFA-1

Full--length IgG1
Full

Humanized to reduce
potential
Murine immunogenicity
Human
Blocks interaction
between LFA-
LFA-1 on T cell
and ICAM-
ICAM-1 on APC or
endothelium

Werther WA, et al. J Immunol. 1996.

 Alefacept (LFA-
(LFA-3 Fusion
Protein)

Binds to CD2 on T
cells

Blocks interaction
between LFA-
LFA-3 on
Human LFA-3 APCs and CD2 on
Human IgG1 T cells
Fc Region
Depletes T cells by
binding to natural
killer (NK) cells via
Ellis CN, et al. N Engl J Med. 2001;345:248-255.
Fc region
Gordon K, et al. AAD Annual Meeting 2002; Poster 574.
 Estrutura dos Inibidores de
TNF

Infliximabe Adalimumabe Etanercept

Fab Murino
(camundongo) Fab Humano
Região de Domínio extracelular do
Região de ligação do ligação do TNF Receptor p75 do TNF humano
TNF
Região do Fc humano
Região do Fc humano Região do Fc
humano

Calabrese L. Clin Exp Rheumatol 2001.

 RECOMENDAÇÕES ANTES DE USAR
MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS

Discutir com os pacientes riscos e

benefícios da medicação (mulheres
em idade fértil)

Avaliação do estilo e da qualidade de

vida dos pacientes

Pré Seleção
Pré Seleção

SHAPIRO STEVEN, 2006

Pré Seleção

SHAPIRO STEVEN, 2006

 Pré Seleção

Vacinas recentes contra-

contra-indicadas

Vírus vivos: sarampo, polio, febre

amarela
 Pré Seleção
Exames laboratoriais

Hemograma

VHS, Proteína c reativa

TGO,TGP,FA

Gama GT

Uréia e creatinina

FAN, Anti-
Anti-DNA, BHCG

Sorologias virais

S de urina

P de fezes com Baermann

PPD, Raio X de tórax
 Tuberculose

História

Rx tórax

PPD
Brasil com 116.000 casos novos por ano

(Aiub M et al. Bol. Pneumol. Sanit., dez. 2001, vol.9,

no.2, p.9-16)
 Avaliação Clínica
Initial Clinical Inicial*
Evaluation

Sintomáticos Assintomáticos
Teste tuberculínico
PPD RT23

Positivo > 5mm Negativo < 5mm

Rx Anormal Rx Anormal
Rx Normal Rx Normal
Ativa/Latente? Tb Latente?

Avaliar TB ativa Profilaxia com Liberado *

Especialista Isoniazida 300mg Vigilância!
Modificado RBR 2003, Mangini C & Fiuza F
 ELISPOT®
Enzyme-Linked ImmunoSPOT

Oxford Immunotec Ltd

Para a pesquisa de tuberculose latente

 ELISPOT®
Enzyme-
Enzyme-Linked ImmunoSPOT
T-SPOT.TB®
SPOT.TB®
 TNF
TNF SOLÚVEL TRANSMEMBRANA
TNF SOLÚVEL
 INDICAÇÕES

Artrite psoriásica

Psoríase recalcitrante

Casos especiais de psoríase em placa

Grave deterioração da qualidade de vida

Intolerância, fracasso ou contra-indicação (ao
tratamento padrão)

Doença grave (PASI ≥10 e DLQI >10)

Risco ou quadro de toxicidade (ao tto padrão)

Controle apenas por repetidas internações

Doença instável e potencialmente fatal
(eritrodérmica e pustulosa)
 Seleção dos pacientes

PASI: Índice de Área e Gravidade da

Psoríase (0-
(0-72)

DLQI: Índice de Qualidade de Vida em

Dermatologia (0-
(0-30)
 Pré-tratamento Repetição mensal

(edema, dor, Pré-tratamento Repetição mensal

avaliação global
médico/paciente)

Pré-tratamento Repetição trimestral

Pré-tratamento Considerar em
pessoas de risco
Pré-tratamento Repetição não definida

· Dç desmielinizante · Infecções graves (BK,

PNM, histoplasmose, sepse, celulite)
· Neoplasia
· Gravidez/ Amamentação
· Insuf. cardíaca
MONITORIZAÇÃO
Monitorização tuberculose
Monitorização de outros efeitos adversos
Monitorização de outros efeitos adversos

Ganho de Peso

100 pacientes
35%
Media 8,43Kg
 Monitorização de outros efeitos adversos

Effects of anti-TNF-alpha treeatment on body weight in

patients with chronic plaque psoriasis: a retrospective cohort
study
Gisondi P, Cotena C, Girolomoni G.

Etarnecept 58 pts, infliximabe 18 pts, MTX 33 pts

Observação: 6 meses

Ganho: 1,5 Kg, 2,5 Kg, -0,6 Kg respectivamente

Eficácia não diminuiu
nos obesos
DIMINUIÇÃO DA DOSE
 Associações

Etanercept and narrowband UVB

combination therapy for plaque-type
psoriasis shortens onset of action in
both adults and children.
64th Meeting of the AAD 2006 San Francisco (CA)
PACIENTE TRATADO COM INFLIXIMABE
Comparação entre
os dias 1, 14, 21 e
após 4 meses sem
infliximabe
Etanercepte - Enbrel®
Etanercepte - Enbrel®
Etanercepte - Enbrel®

MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA
LINHA POREM NÃO DE PRIMEIRA
ESCOLHA

INDICAR DE FORMA ADEQUADA