DISCUSSÃO DE ARTIGO

CIENTÍFICO

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA PARA A PREVENÇÃO DE INFECCIOSOS COMPLICAÇÕES APÓS A

BIÓPSIA DA PRÓSTATA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE

ANDRÉ CLAUDIO ROCHA – R3 UROLOGIA SCRP

RIBEIRÃO PRETO – SP, 2021

 The Journal of Urology 
Agosto de 2020

Qualis A1 em Medicina III

Fator de Impacto 2021  7,45

INTRODUÇÃO

 Câncer de Próstata é o mais comum em homens  > 3,6 milhões homens com câncer de próstata nos EUA

 Diagnóstico  Padrão Ouro: Biópsia de Próstata Guiada por USG (Transretal ou Transperineal)
 Indicações:
 Toque Retal suspeito

 Elevação do PSA

 Vigilância ativa e imagem suspeita (repetir Bx)

 Fluoroquinolonas têm sido tradicionalmente usadas para profilaxia antibiótica  Uso excessivo e indevido:
aumento na infecções pós-biópsia em todo o mundo recentemente.
 Um dos principais fatores de risco  Presença de bactérias da flora retal resistentes

 A Comissão Europeia recentemente baniu fluoroquinolonas para profilaxia antibiótica em operações

urológicas e intervenções diagnósticas devido a uma relação risco-benefício negativa.
INTRODUÇÃO

OBJETIVO

 Resumir a evidência de quais estratégias de Antibióticos são eficazes para reduzir o risco de
complicações infecciosas em homens submetidos à Biópsia da Próstata.
MATERIAIS E MÉTODOS – EXTRAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS
 Seguimos as orientações do PRISMA e da Cochrane para revisões sistemáticas ;

 Bases de Dados  MEDLINE, Embase, LILACS, CENTRAL, Cochrane Banco de dados de bancos de dados de
revisões sistemáticas e ensaios clínicos  Última busca em Outubro de 2019;
 Dois investigadores independentes realizaram triagem de resumo, triagem de texto completo e extração de
dados;
 Quaisquer divergências foram resolvidas por meio de discussão ou consulta com outro revisor;

 Avaliação da Qualidade dos estudos  Dois revisores independentes;

 Foi avaliado Risco de Viés  Ferramenta Cochrane;

 A abordagem GRADE foi usada para avaliar a certeza das evidências para cada comparação;

 Autores dos estudos foram contatados para fornecer informações faltantes.

MATERIAIS E MÉTODOS – DESFECHOS

PRIMÁRIO

Complicações Infecciosas Sepse

Agrupadas
ITU Sintomatica

Febre

SECUNDÁRIO

Hospitalização por
Complicações Infecciosas
RESULTADOS

 Identificamos 3.044 citações e, dessas, 98 foram selecionadas para a triagem de texto completo

 Um total de 59 Ensaios Clínicos Randomizados (ECR’S) foram incluídos na Revisão Sistematica;

 Todos os ECR’s podem ser categorizados em uma das 7 intervenções diferentes:

 Intervenção 1: Profilaxia Antibiótica vs Sem Antibióticos

 Intervenção 2: Profilaxia Antibiótica Antes vs Depois da Biópsia

 Intervenção 3: Duração da Profilaxia Antibiótica

 Intervenção 4: Avaliação de Diferentes Classes de Antibióticos

 Intervenção 5: Profilaxia Antibiótica Não Oral vs Profilaxia Antibiótica Oral

 Intervenção 6: Profilaxia Antibiótica Empírica vs Direcionada

 Intervenção 7: Agente Antibiótico Único vs Agentes Múltiplos (Profilaxia Aumentada)

Identificaçã
Arquivos da
Busca de Dados

o
Inicial
(N = 3044)

Triagem
Abstracts Triados Artigos Excluídos
(N = 3044) (N = 2946)

Artigos Excluídos
(N = 39)
Elegiveis

Artigos na - Não ECR’s (29)

Íntegra Elegíveis - Duplicados ou Resultados Parciais (7)
(N = 98) - Ausencia de documentação de Desfechos (2)
- Intervenção diferente das elencadas (1)
Incluídos

Artigos Incluídos
(N = 59)
RESULTADOS
1 - Profilaxia Antibiótica vs Sem Antibióticos (Placebo)

 12 estudos avaliaram o valor da profilaxia antibiótica para reduzir complicações infecciosas e incluíram 1.801 Homens;

 A Profilaxia Antibiótica reduziu as complicações infecciosas em comparação com Nenhuma Profilaxia (Placebo)
 64 eventos entre 1.141 pacientes (5,6%) randomizados para Profilaxia Antibiótica vs 71 entre 612 pacientes (11,6%) randomizados para
Placebo ou Sem Profilaxia Antibiótica.

 A comparação foi significativa (RR 0,56, IC de 95% 0,40–0,77; participantes 1.753, estudos 11, I 2 = 15%, certeza
baixa.)
RESULTADOS

2 - Profilaxia Antibiótica Antes vs Depois da Biópsia

 2 estudos avaliaram o momento da Profilaxia com Antibióticos e compararam a profilaxia Antes e Depois da Bx;

 Nenhuma diferença foi observada nas complicações infecciosas com base na rota ou no momento da profilaxia
antimicrobiana
 Metanálise mostrou 8 infecções entre 285 homens (2,8%) randomizados para profilaxia antibiótica Antes da Biópsia e 4 entre 276 homens
(1,5%) randomizados para profilaxia antibiótica Após Biópsia (RR 1,77, IC 95 0,58-5,45, participantes 561, estudos 2, I 2 = 0%, certeza muito
baixa)
RESULTADOS
3 - Duração da Profilaxia Antibiótica

 A duração da profilaxia antibiótica foi avaliada em 18 estudos, incluindo 4.091 homens submetidos à biópsia da próstata. A
duração da profilaxia antibiótica variou entre os diferentes estudos.
 Uma profilaxia de Curto Prazo (injeção única de 3 dias) foi inferior a uma profilaxia de Longo Prazo (1 a 7 dias)
com Fluoroquinolona
 Metanálise  Menos complicações nas Profilaxias Mais Longas
 97 complicações infecciosas em 1.980 homens randomizados para a respectiva Profilaxia Mais Curta e 52 eventos naqueles 2.019 randomizados para a respectiva
profilaxia antibiótica Mais Longa. A comparação foi significativa;

 6 Estudos  Menos complicações na Profilaxia de 3 dias do que na Dose Única (sem efeito de 24h)
 23 eventos em 543 homens randomizados para dose única e 6 eventos em 557 homens no braço de 3 dias. A diferença foi estatisticamente significativa

 6 Estudos  Não houve diferença entre Profilaxia de 1 dia (24h completas) vs 3 dias
 Nos 6 estudos que compararam um regime de 1 dia vs um regime de 3 dias, 26 eventos ocorreram em 834 homens e 17 eventos em 843 homens, respectivamente. A
diferença não foi estatisticamente significativa

 4 estudos  Menos complicações no grupo de Profilaxia de 5-7 dias do que no grupo de 1 dia apenas
 37 infecções foram relatadas entre 527 homens no braço de 1 dia e 20 infecções entre os 543 homens nos braços de 5 a 7 dias. A diferença foi estatisticamente
significativa
RESULTADOS
4 – Avaliação das Diferentes Classes de ATB

 Um total de 14 estudos comparou as Não Fluorquinolonas ou Fluoroquinolonas Alternativas com as Fluoroquinolonas

Padrão;
 Metanálise  Menos complicações no grupo de Não Fluoroquinolonas/Alternativas
 46 eventos entre 1.949 homens randomizados para não fluorquinolonas ou fluoroquinolona alternativa e 75 eventos entre 1.884 homens
randomizados para profilaxia com fluoroquinolona padrão. A diferença foi estatisticamente significativa

 Fosfomicina Trometamol foi uma alternativa à Fluoroquinolona com taxas reduzidas de complicações infecciosas

 Análise de Subgrupo (Fosfomicina vs Fluoroquinolona Padrão)  Houve menos complicações no grupo

Fosfomicina
 fosfomicina, 17 eventos ocorreram em 643 homens, enquanto 33 eventos ocorreram em 596 homens no grupo da fluoroquinolona. A diferença
foi estatisticamente significativa
RESULTADOS

5 – Profilaxia Antibiótica Não Oral vs Profilaxia Antibiótica

Oral
 5 Estudos avaliaram diferentes vias de administração de Profilaxia Antimicrobiana

 Não houve diferença na taxa de complicações entre Profilaxia Oral vs Não Oral
 Entre 293 homens randomizados para profilaxia não oral, 9 eventos foram registrados, enquanto entre 283 homens no grupo de profilaxia
oral, 11 eventos foram relatados. A diferença não foi estatisticamente significativa
RESULTADOS

6 – Profilaxia Antibiótica Profilaxia Antibiótica Empírica vs

Direcionada
 6 estudos avaliaram o uso de profilaxia antibiótica Direcionada

 Metanálise  Menos complicações no grupo Profilaxia Direcionada do que no Profilaxia Empírica

 75 infecções entre 767 homens no grupo empírico e 41 entre 744 no grupo-alvo. A diferença foi estatisticamente significativa
RESULTADOS

7 - Agente Antibiótico Único vs Agentes Múltiplos (Profilaxia

Aumentada)

 10 estudos avaliaram o uso de Mais de 1 agente para profilaxia antibiótica em comparação com o regime de Agente
Único Padrão. As combinações de antibióticos diferiram amplamente;
 Menos complicações no grupo que utilizou Profilaxia com Agentes Múltiplos (Aumentada);
 Houve 103 eventos entre 1.295 homens randomizados para profilaxia com agente único padrão e 50 eventos entre 1.302 homens
randomizados para profilaxia com agente múltiplo. A diferença foi estatisticamente significativa usando um modelo fixo (RR 2,10, IC 95%
1,53-2,88, participantes 2.597, estudos 9, I 2 = 71%, certeza muito baixa; suplementar fig. 9, a , https: //www.jurology .com ), mas não usando
um modelo aleatório
DISCUSSÃO

 As complicações infecciosas após a biópsia da próstata não só podem ser reduzidas pela profilaxia antibiótica, mas
também por estratégias não antibióticas
 Rota da biópsia, preparação retal e outras modificações técnicas, como desinfecção e tamanho da agulha de biópsia.

 Em contraste com outras RSs anteriores, também incluímos estudos relatando pacientes considerados de maior
risco para infecção pós-biópsia
 Ex: Uso de cateter de demora, imunossupressão, prótese

 Uma profilaxia completa de 1 dia é recomendável  Esta é uma mudança clara nas evidências, uma vez que uma
revisão anterior da Cochrane e outro MA não identificaram diferenças significativas entre uma única injeção e doses
múltiplas em relação a febre, hospitalização, sepse e ITU.
 De acordo com outras Metanálises anteriores, não houve nenhuma diferença quanto à via de administração do
ATB
DISCUSSÃO
 O agente antibiótico ideal para profilaxia ainda é desconhecido  Diferenças geográficas claras na resistência aos
antibióticos (o conhecimento do padrão local de resistência antimicrobiana é importante)
 Fosfomicina se mostrou uma boa alternativa a Fluoroquinolonas em 2 Metanálises anteriores
 Porém, em um grande Caso-Controle Canadense, Fosfomicina (dose única, bem como 2 doses) foi inferior à Ciprofloxacina (3 dias ou dose
única)

 Outras possibilidades são as Cefalosporinas e os Aminoglicosídeos na profilaxia antibiótica

 2 ECRs por classe de substância foram comparados com fluoroquinolonas, pelo que não foram observadas diferenças significativas.

 Corroborando Metanálises anteriores  Benefício da profilaxia Direcionada (proposta de Swab Retal Pré-Bx)
 Considerando o aumento na resistência às Fluoroquinolonas de isolados fecais, o uso de um swab retal com subsequente cultura
bacteriana para triagem pré-biópsia pode oferecer terapia antimicrobiana individual direcionada.

 Nesta MA de 10 ECRs, houve benefício na Profilaxia Aumentada (Múltiplos Agentes)

 Embora contradiga os princípios da administração de antibióticos, 43,44a profilaxia aumentada é o padrão de atendimento em muitos
hospitais e consultórios particulares, entre outras coisas devido à falta de adesão ao uso exclusivo da profilaxia oral.
DISCUSSÃO
Pontos Fortes desta Metanálise

1. É a mais detalhada no que concerne aos diferentes aspectos da profilaxia antibiótica;

2. Inclui ensaios clínicos randomizados sem limitação de idioma e data de publicação

3. Inclui estudos que relatam fatores de risco do paciente considerados de alto risco para infecção pós-biópsia, que muitas
vezes foram excluídas em MAs anteriores, mas refletem bem a situação clínica.

Limitações desta Metanálise

1. Apenas intervenções antibióticas foram consideradas, já que a implementação de intervenções não antibióticas (por
exemplo, via de biópsia, enema) teria sobrecarregado completamente o estudo
2. O manejo de uma hospitalização devido a complicações infecciosas após biópsia de próstata A (ITU) não é relatado em
detalhes
3. Nenhum ECR para profilaxia antibiótica na biópsia transperineal da próstata existe até o momento.
CONCLUSÃO

 A evidência disponível sugere que em países onde as Fluoroquinolonas são permitidas como profilaxia antibiótica,
um mínimo de uma administração completa de 1 dia, bem como terapia direcionada em caso de resistência às
fluoroquinolonas, é recomendada para pacientes submetidos à biópsia transretal.
 Em países onde as fluoroquinolonas são proibidas para a profilaxia antibiótica da biópsia da próstata, Cefalosporinas,
Aminoglicosídeos ou Fosfomicina podem ser usados ​como substâncias individuais.
 Nos ensaios clínicos randomizados disponíveis, a fosfomicina foi superior às fluoroquinolonas, mas o uso geral de
rotina deve ser avaliado criticamente devido a complicações infecciosas relevantes relatadas em estudos não
randomizados. Outra possibilidade é o uso de profilaxia aumentada sem fluoroquinolona, ​embora nenhuma
combinação padrão tenha sido estabelecida até o momento.
OBRIGADO!