2.
Atestados de óbitos: evidenciam
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR (TEP)
CONCEITO
Síndrome clínica e fisiopatológica que
resulta da oclusão da circulação arterial
pulmonar por um ou + êmbolos.
Diagnóstico precoce + início rápido do
tratamento= ↓ da mortalidade.
TEP maciça pode levar a morte.
Condição comum em enfermarias e UTIs.
Caso seja uma TEP grave, o paciente
poderá apresentar sérias repercussões
hemodinâmicas.
EPIDEMIOLOGIA
Brasil→ ausência de dados concretos
sobre a real incidência.
EUA e Europa→ 200.000 a 300.000 mil
mortes por TEP.
Quadro clinico diversificado que dificulta o
diagnóstico, pois os sinais e sintomas
poderá ter detecção complexa.
Há dificuldade para estabelecer as taxas de
incidência das manifestações iniciais de
tromboembolia venosa (formas de TVP e
TEP), devido a:
 Subdiagnóstico: a incidência de TEP
provavelmente é subestimada
 Registros de casos não confiáveis.
 Serviços de necropsias irregulares.
 Atestados de óbito mal preenchidos.
Origem dos dados epidemiológicos:
1. Prontuários médicos.
prevalência de 3,9 a 16%, que se
assemelham ao dos EUA.
3. Registros médicos fora do ambiente
hospitalar.
Portanto os casos não diagnosticados, não
entram para estatística da TEP.
Em 90 % dos pacientes com TEP, os
êmbolos são provenientes de TVP em
MMII dos membros inferiores,
principalmente acima do joelho (proximal)
50% dos pacientes com TVP apresentam
embolização pulmonar.
No final dos anos 80, a incidência da TEP,
se elevou em consequência aos avanços de
diagnóstico por imagem (tomografia
computadorizada).
Acomete + homens que mulheres.
Com a avanço da idade, a incidência da
TEP se eleva, principalmente após 75 anos.
FATORES DE RISCO PARA TEV
A presença de fatores de risco é por si só,
suficiente para se suspeitar de TEV e iniciar
a profilaxia adequada.
1. Tríade de virchow:
▲ Estase venosa
▲ Hipercoagulabilidade
▲ Lesão endotelial
Um ou + componentes dessa tríade,
favorecem o desenvolvimento de TVP.
2. Traumatismo cirúrgico e não
cirúrgico (fraturas ósseas)
3. Idade > 40 anos.
4. Obesidade.
5. Veias varicosas.
6. Uso de estrogênio (uso de ACO
combinados):
 Inibe a atividade da proteína S A intensidade das alterações respiratórias e
7. Fatores obstétricos: hemodinâmicas é dependente do calibre do
-Parto. vaso ocluído e das condições previas do
-Puerpério. aparelho cardiorrespiratório.
-Gestação: compressão das veia
ilíaca esquerda. Pode ocorrer Doença cardiopulmonar e a extensão da
igualmente nos 3 trimestres. obstrução vascular pulmonar, são fatores
8. DPOC determinantes da gravidade da TEP.
9. TEV prévio: predispõe ao risco de ↑ da resistência vascular pulmonar:
recidiva.
10. Imobilização de membros >3 ♥Produção de compostos
dias. vasoconstrictores, como a serotonina.
11. Paralisia de membros
inferiores. ♥Hipoxemia
12. Neoplasias: pulmão, pâncreas e do ♥Vasoconstricção reflexa da a. pulmonar.
TGI. A trombose venosa pode
ocorrer semanas ou meses antes do ↑ pós- carga do ventrículo direito
diagnóstico de neoplasia.
13. Distúrbios da coagulação Libera biomarcadores cardíacos como:
sanguínea→ trombofilias - Hormônio natriurético.
14. História familiar +.
15. Viagens aéreas - Nt proBNT.
intercontinentais.
↑ súbita da pressão na a. pulmonar:
16. Pacientes com ICC
hospitalizados, sem profilaxia Causa aumento súbito da pós- carga
adequada. ventricular direita (sobrecarga de pressão)
17. AVC: há perda do tônus muscular,
que dificulta o retorno venoso. ↓
18.Cirurgia abdominal ou pélvica. ↑ tensão junto à parede ventricular direita.
19. Cirurgia ortopédica: joelho e
quadril, devido a inclusão de ↓
próteses. Causando dilatação e disfunção
20. Tabagismo: ventricular direita.
▲ 24 a 35 cigarros/dia→ risco
relativo de 1,9. ↓
▲ > 35 cigarros/dia→ risco Septo interventricular desloca-se para
relativo de 3,3. esquerda.

FISIOPATOLOGIA ↓

Consequência imediata→ interrupção total Comprometimento da distensão do

ventrículo esquerdo.
ou parcial do fluxo sanguíneo arterial para
o leito vascular pulmonar distal a ↓
obstrução.
↓ débito ♥
 ↓ Sinal de Homans +

Hipotensão arterial Sinal de dor ou desconforto na panturrilha

após a dorsiflexão passiva do pé.
↓
Comprometimento da perfusão Sinal da Bandeira +:
coronariana
Na palpação a panturrilha de um membro
↓ é comparado com outro, o membro com
TVP, a panturrilha apresenta-se
Isquemia miocárdica empastada (edemaciada, com toque de
↓ assemelhando-se a pasta), com <
mobilidade.
Caso persista: ocorrerá infarto ventricular
direito TIPOS DE TEP
↓  Menor
Colapso circulatório  Submaciça
 Maciça requer tratamento
↓ avançado: trombólise,
Morte embolectomia e anticoagulante
regular.
SINAIS E SINTOMAS DA TEP
AGUDA DIAGNÓSTICO

-Dispnéia: pp súbita. É o sintoma mais Apresentação clínica da TEP aguda é

presente variável e inespecífica.

-Taquipnéia. Tríade clássica:

 Dispneia de início súbito.
-Dor torácica pleurítica ventilatório  Taquipnéia.
dependente.  Dor torácica (ventilatório
dependente).
-Tosse Se presentes esses sintomas, facilitam o
diagnóstico, mas estão presentes em apenas
-Hemoptise 20% dos pacientes.
A apresentação clínica não confirma ou
-Síncope exclui o diagnóstico, mas ↑ a suspeita
clínica, indicando que a investigação deve
-Crepitações pulmonares. continuar, dando início ou não a
anticoagulação.

SINAIS CLÍNICOS QUE Como as características clínicas não são

SUGEREM TVP sensíveis e nem tampouco específicas,
foram criadas regras de sintomas de
predição para o diagnóstico de TEP.
Que é o escore de wells.
O escore de Wells avalia a pontuação da
probabilidade pré-teste.
 Categoria de baixa probabilidade:
3,4%.
 Categoria de média probabilidade:
27,8%.
 Categoria de alta probabilidade:
78,4%.
EXAMES LABORATORIAIS
Exames laboratoriais comuns apenas
auxiliam em algum diagnóstico diferencial.
Hemograma e exames bioquímicos, não
apresentam sensibilidade ou
especificidade confiável, mas são uteis na
avaliação do estado clínico paciente e
devem ser solicitados sempre que
disponíveis.
Dímero D
Produto da degradação da fibrina que
reflete o estado de hipercoagubilidade do
paciente.
Não é um teste específico: altera-se
conforme a condição do paciente:
 Idade
 Cirurgia recente
 Imobilidade
 Gravidez
 Processos inflamatórios
Recomendações da sociedade
brasileira de pneumologia:
1- Solicitar o D- Dímero somente em
pacientes com probabilidade para
TEP, que se submeteram a avaliação
clínica.
2- Não usar em pacientes com alta
probabilidade de TEP.
3- Em pacientes com baixa e
intermediária probabilidade de TEP
e que apresentem D-Dímero
negativo, pode– se excluir a TEP,
sem necessidade de exames
adicionais. (↑ valor preditivo
negativo).
Se o Dímero D der alteração→ não
confirma TEP e acaba por confundir o
médico.
Valor de referência:
<50 anos→ Inferior a 500 ug/L.
>50 anos→ multiplicar a idade do paciente
por 10. O valor dessa equação é o ponto de
corte.
Gasometria arterial
Gradiente normal de oxigênio
alveoloarterial não exclui TEP. Portanto é
de uso limitado na exclusão da doença.
É realizado em pacientes com sinais de
hipoxemia, ou seja, aqueles pacientes que
ficam taquipnéicos devido a TEP.
Achados:
-Hipoxemia franca.
-Hipercapnia.
 Troponinas cardíacas É importante salientar que esse achado só
tem significado clínico, caso o Dímero D
Enzimas liberadas mediante a lesão ♥, a esteja positivo.
dosagem das porções I e T, fazem parte do
algoritmo diagnóstico para a dor torácica e Anormalidades inespecíficas poderão
é parte do protocolo de dor precordial e ocorrer:
dispneia.  Taquicardia sinusal.
Sabidamente em pacientes com  Fibrilação atrial.
diagnóstico de TEP aguda, associada a  Extrassístoles atriais e
troponina I ou T elevadas, há ↑ da TX de ventriculares.
mortalidade e eventos adversos.  Desvios do eixo ♥ para direita.
 Bloqueios de ramos.
Portanto é útil para estratificar a gravidade  Anormalidades de ST.
da doença.
Como meio diagnóstico, é um recurso
É mais comum em TEP maciça. limitado, mas serve para corroborar a
suspeita clínica.
Peptídeo natriurético cerebral-
BNP EXAMES DE IMAGEM
Proteína liberada pelos ventrículos, em
resposta ao estiramento do músculo ♥.
Ecocardiograma
É utilizado na avaliação da ICC, embora
não seja específico.
Não é um exame usual de rotina na
É indicado para estratificar a gravidade da suspeita diagnóstica de TEP.
doença.
É útil para:
Em razão da disfunção do VD em pacientes
-Determinar risco de mortalidade.
com TEP, o BNP pode estar elevado.
-Avaliar outras complicações como:
Eletrocardiograma- ECG
 Disfunção de VD→ estará hipoativo
Em 53% dos casos pode estar normal. com ↓ fração de ejeção.
 Presença de trombo com livre
As alterações encontradas no ECG variam flutuação dentro do ♥ direito, indica
conforme o grau de oclusão das artérias ↑ TX de mortalidade.
pulmonares.
-Aferir a resposta terapêutica da
Em 30% dos pacientes, o padrão S1Q3T3
trombólise.
pode ser observado.
- Avaliar a recuperação do VD, desde que
S1→ D1 tenha sido feito um exame antes de
Q3→D3 instituir o tratamento.

T3→D3 (onda T negativa)

 Radiografia de tórax
Os achados são inconclusivos para se
afirmar o diagnóstico e é usualmente
indicada para se fazer diagnóstico
diferencial de outras doenças.
Defeito no enchimento das artérias
pulmonares.
Uma vez que a TEP é excluída pela Angio
TC, outras causas de dor torácica e dispneia
podem ser diagnosticadas.

Esses achados são: Angiorressonância magnética

 Atelectasias laminares em bases

Pode ser usado no diagnóstico de TEP. Tem
pulmonares.
boa especificidade e sensibilidade em
 Elevação da cúpula diafragmática.
diagnósticos de trombos:
 Derrame pleural geralmente
pequeno.  Centrais
Contudo os sinais muito sugestivos de TEP  Lobares
ao RX de tórax são:  Segmentares

 Sinal de Palla: Porém em detecção de trombos

Ingurgitamento das artérias subsegmentares a sensibilidade é baixa,
pulmonares centrais. em torno de 40 %.
 Corcova de Hamptom:
A vantagem da Angiorressonância sobre a
Opacidade periférica em cunha. É
Angio TC é a ausência de radiação
como se fosse um triângulo, cujo a
ionizante.
base está voltada pela pleura.
 Sinal de westmark: Contudo a ANGIO TC é + disponível.
Oligoemia regional: O lado afetado
pela TEP, terá baixa perfusão Praticamente só se usa a
sanguínea, tornando-se mais Angiorressonância em casos de
hipotransparente. É o mais contraindicação ao contraste iodado.
específico. É importante salientar que a
AngioTC de tórax Angiorressonância, é menos eficaz do que
a Angio TC em diagnósticos alternativos.
Exame padrão ouro, sendo + sensível e
Cintilografia pulmonar:
+ preciso para o diagnóstico.
ventilação/perfusão
Desvantagens: Medicina nuclear.
 Requer uso de contraste iodado, por Como exame é realizado:
isso é contraindicada em pacientes
com alergia ao iodo e em 1- É injetado por via endovenosa, o
insuficiência renal grave (TFG< tecnécio- 99 m com albumina
30ml/min). radiomarcada.
 Alta dose de radiação ionizante. 2- Solicita-se ao paciente que inale um
gás contendo radionuclídeos.
Achados:
 Nas imagens obtidas a ventilação se
refere a distribuição do gás inalado
pelos pulmões. Enquanto que a
perfusão corresponde a distribuição do
tecnécio na circulação arterial
pulmonar.
Achado:
Há um defeito na perfusão e não
há na inalação, diz-se que houve
um defeito em MISMATCH
Há uma redução na perfusão, enquanto
a ventilação se mantém
adequadamente normal.
De acordo com grau de redução da
perfusão, os achados podem ser
classificados com:
 Normal→ Ventilação e perfusão
adequadas.
 Baixa probabilidade→
ventilação normal + áreas
discretas de hipoperfusão.
 Alta probabilidade→ ventilação
normal + áreas extensas de
hipoperfusão.
É um exame com < sensibilidade e <
especificidade, quando comparado a Angio
TC, sendo pouco usada, mas ainda tem
espaço no diagnóstico de TEP nas
seguintes situações:
A justificativa para se solicitar a USG
venosa duplex é que:
 Cerca de 90% dos êmbolos
causadores da doença, são
provenientes de TVP de MMII,
principalmente de veias proximais
(acima do joelho)
 ↓ custo.
 Facilidade de acesso.
 Ausência de efeitos biológicos.
Indicação:
-Principalmente, na suspeita de TEP com
exames de imagem que não confirmam a
hipótese diagnóstica.
-Ou quando a cintilografia pulmonar
aponta para baixa ou intermediária
probabilidade de TEP.
MEDIANTE A SUSPEITA DE TEP
Quadro clínico compatível + fatores de
risco + ECG + RX tórax
↓
Estimar a probabilidade clínica de TEP
pelo escore de Wells
↓
≤4 >4

 Alergia ao contraste iodado.

 Gestantes.
Solicitar D Dímero: Solicitar Angio TC
 Baixa dose de radiação ionizante.
♥Resultado normal 
USG venosa duplex de MMII exclui TEP.
Se vier + 
♥Resultado elevado  confirma TEP.
Exame complementar diagnóstico de
TEP: deve estar associado aos sinais Solicitar Angio TC
e sintomas, como a dispneia súbita.
MEDIANTE A SUSPEITA DE TVP: - Classe IV: De 106 a 125 pontos = risco de
mortalidade alto.
Empastamento de panturrilha + dor
- Classe V: Acima de 125 pontos = risco de
↓ mortalidade muito alto.

USG venosa duplex de MMII Ver a tabelada da página 583 do livro que
ele mandou no e-mail.
↓

Se vier +, confirma o diagnóstico de TVP TRATAMENTO

(90% dos êmbolos são oriundos da TVP de Iniciar o tratamento o quanto antes
membros inferiores). possível, com o intuito de ↓ a TX de
mortalidade e as complicações posteriores.
↓
A escolha da anticoagulação depende de:
Iniciar esquema de anticoagulação
 Gravidade do caso.
ESTRATIFICAÇÃO DA  Condições clínicas do paciente.
GRAVIDADE DA TEP
O tratamento deve ser imediatamente
ESCORE DE PESI: instituído na forte suspeição da TEP,
Estratifica o risco de mortalidade, por meio mesmo que o diagnóstico não esteja
da avaliação dos fatores como: confirmado e a investigação por exames de
imagem esteja em andamento.
 Idade do paciente
 Sexo ♂ Pacientes com TEP sem
 Câncer choque e/ou hipotensão:
 IC crônica
 FC >110 bpm São pacientes estáveis que com tempo o
 PAS> 100mmHg trombo vai se dissolver.
 FR > 30 ipm
Heparinização com dose empírica:
 T < 36 °C
Fase aguda:
 Confusão mental e
 SPO2 < 90%  Terapia anticoagulante precoce por
pelo menos 5 dias.
Classifica em 6 grupos.
 Ação dos anticoagulantes:
- Classe I: Menor ou igual a 65 pontos = Atuam pela ativação da
risco de mortalidade muito baixo. antitrombina (AT), que se dá pelas
ligações polissacarídeas do
- Classe II: De 66 a 85 pontos = risco de anticoagulante com o receptor da
mortalidade baixo. antitrombina.
- Classe III: De 86 a 105 pontos = risco de  Vias de administração:
mortalidade moderado. Geralmente são de uso intra
hospitalar e seu efeito é dose
dependente.
  Efeito dose dependente:
Doses ↓: profilaxia, por causar efeito
inibitório da trombogênese.
Doses plenas: interrupção imediata
do processo trombótico ativo. Ou
seja é utilizado para prevenção de
um novo fenômeno
tromboembólico em pacientes com
embolia venosa aguda.
 Tipos de heparinas
1. HNF (Liquemine).
Ação: Atividade contra os fatores da
cascata de coagulação Xa e IIa.
Posologia:
1º-Dose de ataque: iniciar com uma dose
intravenosa em bolus de 80 UI/kg.
2º- Infusão contínua em bomba de infusão
intravenosa, administrar 18 UI/kg/hora. A
dose é ajustada segundo o resultado do
TTPa (Tempo de tromboplastina parcial
ativada) que deve ser de 1,6 a 2,3, é dosado
a cada 6 horas para reavaliação. Em razão
dessa dosagem constante do TTPa, para o
controle, a HNF vem deixando ser usada.
Antidoto: Protamina.
Ou
2. HBPM→ heparina de baixo
peso molecular
Ação: atividade contra o fator Xa da
cascata de coagulação.
Enoxaparina (clexane)→ dose
2mg/kg/dia em duas tomadas diárias. Não
ultrapassar 180mg/dia.
Vantagem: não precisa de controle.
Desvantagem: ↑$$$
Há tendência na substituição da HNF pela
HBPM em razão do baixo custo e da boa
comodidade.
3. Administração simultânea de
antagonista da vitamina k
Deve ser introduzida desde o primeiro dia,
para se obter um nível de anticoagulação +
rápida, sendo a varfarina (marevam)
mais comumente usada, esta age na
inibição da síntese de fatores de coagulação
dependentes de vitamina k (fatores II, VII,
IX e X).
Efeito terapêutico: inicia-se após todos
os fatores previamente sintetizados terem
desaparecidos, que é aproximadamente 72
a 96 horas após a 1ª dose.
Dose: 5mg
A dose da varfarina é ajustada de acordo
com tempo de protrombina, expresso pelo
RNI (relação normatizada internacional),
que deverá manter-se entre 2 e 3. Esse
acompanhamento é semanal no primeiro
mês, depois é quinzenal ou mensal.
Quando o RNI atingir 2 ou 3, descontinua-
se os anticoagulantes por pelo menos 48
horas e ajusta-se a varfarina para que o
RNI permaneça nessa faixa.
O controle do RNI é difícil, pois depende do
controle da dieta, sendo que alguns
alimentos são ricos em vitamina k, o que
interfere no valor de RNI.
A anticoagulação inicial (nos primeiros 4
dias) dever ser constituída da sobreposição
de heparina e varfarina.
A varfarina é usada tanto no tratamento
como na profilaxia do tromboembolismo
venoso.
Riscos: quando não é possível dosar o Desvantagens:
RNI do paciente.
 Não pode ser usado em lactentes e
Vantagem: para pacientes com IRC mais gestantes.
indicado que os novos anticoagulantes.  Limitação posológica na IR.
 ↑ $$$
Após esse período agudo de uso
concomitante de heparina e
TRATAMENTO AMBULATORIAL
antagonista da vitamina k
X HOSPITALAR
(marevam), dose-se o RNI e caso
esteja entre 2 ou 3, retira-se a Pacientes com TEP subsegmentares, são
heparina e mantém apenas o candidatos a serem tratados
marevam, que será de uso continuo. ambulatoriamente.

Novos anticoagulantes utilizados no Avaliação do risco clínico pelo escore de

tratamento e profilaxia da TEV: wells.

Vantagens: Pacientes com TEP

 Tão efetivos quanto os antagonistas acompanhada de choque
da vitamina k. e/ou hipotensão:
 Administrados em dose única
diária e por via oral. São pacientes instáveis que vão ser
 Início de ação rápido. internados na UTI, para monitorização.
 Farmacocinética e
 Heparina não fracionada por via
farmacodinâmica previsíveis e
intravenosa.
portanto é desnecessário
 Terapia trombolítica.
monitoramento laboratorial
 Embolectomia cirúrgica, em
regular, por RNI.
algumas situações.
 Em caso de sangramento, há
rápida reversibilidade pelo Recomendações para o uso de
antídoto. trombolíticos:
 Pouca interação alimentar e
medicamentosa.
Trombolíticos recomendados na TEP.
 Possibilidade de monoterapia.
-Estreptoquinase (saiu do mercado)
Os anticoagulantes são:
-Uroquinase.
-rtPA (Alteplase): ativador do plasminogênio
Dabigatrana (Pradaxa) → inibidor direto da
tissular recombinante. Dose: 0,6 mg/kg IV em
trombina. 15 minutos (dose não pode ultrapassar 50 mg)
Rivaroxabana (Xarelto)→ inibidor direto Usar SOMENTE em casos de instabilidade
do fator Xa. hemodinâmica, pois apesar de reduzir o
risco de mortalidade e colapso
Se mostraram tão eficazes como a hemodinâmico, os trombolíticos foram
Enoxaparina, quando usados na profilaxia associados ao ↑ do risco de:
de TEV em cirurgias de quadril e joelho.
 RISCO ALTO→ choque + hipotensão:
▲ Sangramentos maiores.
▲ AVC • Heparina não fracionada EV
• Terapia trombolítica.
Os trombolíticos, como a alteplase • Embolectomia cirúrgica
promove a reperfusão das artérias
pulmonares ocluídas pelo êmbolo.

Contraindicações ao uso de
trombolíticos: RISCO INTERMEDIÁRIO ALTO→ ausência de
choque, porém a avaliação do VD por ECO ou
Absolutas: TC e os exames laboratoriais estão alterados:
 Anticoagulação
 História anterior de AVE  UTI
hemorrágico ou de origem
desconhecida.
 AVE isquêmico nos últimos 6
meses. RISCO INTERMEDIARIO BAIXO→ a
 Neoplasias. avaliação de VD encontra-se com poucas
 Lesões encefálicas. alterações no ECO, TC e exames
laboratoriais:
 Cirurgia, traumatismo ou TCE nas
 Anticoagulação.
últimas 3 semanas.  Monitoramento em ambiente
 Hemorragia digestiva alta ou baixa. hospitalar.
 Sangramento ativo.

Relativas: RISCO BAIXO→ não há repercussões

hemodinâmicas:
 Ataque isquêmico transitório nos
 Anticoagulação.
últimos 6 meses.  Acompanhamento ambulatorial se
 Uso de anticoagulantes em dose possível.
plena.
 Gestação ou 1º mês de puerpério.
 Ter sofrido manobras de
ressuscitação traumática. Tempo de uso de anticoagulantes:
 HAS refratária (PA sistólica > -Tromboembolismo pulmonar associado a
180mmHg). fatores de risco:
 Insuficiência hepática.
 Úlcera péptica ativa. ▲ 3 a 6 meses.

O tratamento com trombolíticos, é -1º episódio de TEV não provocada:

instituído assim que o diagnóstico da TEP
▲ 3 meses
é confirmado em pacientes com choque ou
hipotensão, caracterizando ↑ risco de -2º episódio de TEV não provocada:
mortalidade.
▲ 1 ano ou +.