Infecções do trato urinário

Ambulatório de Nefrologia

Profa. Francisca Raimunda de Souza Barreiro

Fabíola Kenia Alves 13/03/2024

Referências utilizadas
 Introdução
• Colonização de microorganismos: se multiplicam produzindo ou não manifestações clínicas;
• Elevada prevalência na prática médica;
• Cerca de 5% de pacientes ambulatoriais (hospital geral): infecção do trato urinário;
• Tipo mais comum de infecção hospitalar;
• 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando
em 100 mil hospitalizações anualmente;

• Custo anual estimado de 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos;

• Aproximadamente 30% a 40% das bacteremias por bacilos Gram-negativos se originam de
infecções do trato urinário;

• Pode acelerar a destruição do rim no curso de nefropatia obstrutiva, constituindo-se numa causa
signi cante de estadio nal de doença renal;
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 Introdução

• A grande maioria das ITU é causada por bactérias,

mas podem ser provocadas por fungos e outros
microrganismos.

• 50% das mulheres apresentam pelo menos um

episódio durante a vida de cistite não complicada.

• Cerca de 20% dos tratamentos com antibacterianos

num hospital geral são direcionados ao problema de
infecção urinária;

• São comuns na mulher grávida e podem causar

aumento de abortamento, prematuridade e baixo
peso;
Introdução

• Ocorre em aproximadamente 1% dos RN (sexo masculino> feminino).

• Após essa fase, mais frequente no sexo feminino, aumentando a incidência a
cada década, com acentuações ao início da atividade sexual e durante a
gestação, até alcançar 10% a 15% aos 60-70 anos de idade.

• Bacteriúria assintomática é mais frequente no sexo feminino, embora após os

60-65 anos haja aumento da prevalência no sexo masculino.

• Infecção urinária e bacteriúria assintomática são infrequentes no sexo

masculino, na ausência de fatores obstrutivos ou de instrumentações do trato
urinário.
Introdução
Classi cação
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Introdução
Classi cação
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Introdução
Classi cação

• sintomática ou assintomática;
• aguda ou recorrente (mais de três surtos no intervalo de um ano);
• infecção alta, quando os rins estão envolvidos (pielonefrite);
• infecção baixa, quando ela se atém à bexiga;
• infecção complicada, quando existe fator obstrutivo (orgânico ou funcional)
• não complicada, quando o trato urinário se apresenta normal à avaliação
clínica rotineira.
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Fatores de risco
Fatores de risco
Patogênese
Agentes etiológicos

• Em pacientes ambulatoriais com infecções agudas, mais de 80% das vezes

E. coli é a bactéria isolada, sendo menos frequente em pacientes
hospitalizados.
Patogênese
Fatores de virulência

• Marcadores de uropatogenicidade que caracterizam as

cepas de E. coli:

• a) resistência ao soro sanguíneo;

• b) produção de hemolisinas;
• c) existência de determinados antígenos O e K:
pielonefrite;

• d) expressão de adesinas ou fímbrias tipo I (manose-sen-

sível) e tipo II ou fímbria P (manose-resistentes);

• e) produção de aerobactin.
Patogênese
Patogênese
Vias de infecção

• Via mais comum: ascendente.

• Mesmo sem a existência de re uxo vésico-uretral,
podem ascender pelo ureter (porção mais externa
: turbulência), atingir os rins e determinar
pielonefrite.

• A passagem de cateter pela uretra pode levar

bactérias até a bexiga (1-2%).

• Cateter de permanência: infecção urinária ocorre

na maioria dos doentes após 7 a 10 dias. Quando
o sistema de drenagem é aberto, infecção ocorre
em mais de 90% após o 4.o ou 5.o dia.
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Patogênese

• a medula é muito mais suscetível à

infecção do que o córtex.

• A maior suscetibilidade da zona

medular se relaciona à elevada
concentração de amônia (que inativa o
complemento), à elevada
osmolaridade (que altera a quimiotaxia
de polimorfonucleares), ao baixo pH e
ao baixo uxo sanguíneo (que alteram
a função e o número de leucócitos na
região).
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Patogênese
Vias de infecção

• Via hematogênica
• Ex: abscessos múltiplos de rins no curso de uma
septicemia esta locócica.

• Os rins se tornam mais suscetíveis a infecção quando

existe obstrução extra ou intra-renal do uxo de urina.

• Infecção é importante fator de destruição do

parênquima renal.\

• Via linfática é a de menos clara participação: re uxo

pielolinfático é importante na disseminação intra-renal
da infecção.
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 Patogênese
Considerações importantes

• Urina: meio de cultura razoável para a maioria dos patógenos do trato urinário.
• Composição química permite a multiplicação bacteriana,
• Di culta a ação de mecanismos humorais e celulares de defesa: hiperosmolaridade inibe a fagocitose e a reatividade do
complemento.

• Entretanto, a urina pode ser inibitória ou bactericida, devido aos seguintes fatores:
elevada osmolaridade;
pH baixo;
elevada concentração de uréia;
alta concentração de ácidos orgânicos;
presença de secreção prostática no homem;

proteína de Tamm-Horsfall, secretada pelas células tubulares e presente na urina, pode agir como elemento de defesa (rica
em resíduos de manose, permitindo a ligação de fímbrias tipo I de E. coli, e se elimina na urina com a bactéria a ela xada).
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 Patogênese
Mecanismos que di cultam a infecção

• micção é o mais e caz mecanismo de defesa

• camada de glicosaminoglicanos, protege a superfície da bexiga e di culta a
xação das bactérias às células uroteliais; como é renovável, as bactérias
que a ela se xam são também eliminadas

• os polimorfonucleares, que acorrem ao local da invasão do epitélio vesical;

• a existência de agente ou fator antibacteriano produzidopelas cé lulas do
urotélio.
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 Mecanismos de agressão renal
presença de lípide A bacteriano
forte estímulo à quimiotaxia, com a
atração de leucócitos polimorfonucleares
processo in amatório
liberação de enzimas proteolíticas liberação de citocinas (IL 1 e 2, TNF).

Morte celular edema local anoxia tissular, com aumento

transitório de angiotensina II na veia
formação local de radicais livres renal

isquemia e estimula os fatores relacionados à brose.

deposição de bronectina e de colágeno
tipo III = área brótica = cicatriz maior ou
menor
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Manifestações clínicas

• RN e na criança no primeiro ano de vida: sinais e sintomas inespecí cos

como perda de apetite, febre, vômitos e/ou diarréia, irritabilidade, insônia,
perda inexplicada de peso, palidez.

• Às vezes, a mãe observa alteração no ritmo urinário (frequência maior de

micções ou retenção urinária) ou no aspecto da urina, que se torna mais
turva, com odor “forte” ou “diferente” .

• Após um ano de idade: dor abdominal, aumento da frequência de micções

porém com pequeno volume urinário (polaciúria) e mal-estar ao urinar, ou
disúria. mais freqüentes em meninas.
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Manifestações clínicas
ITU baixa

• Disúria,
• Aumento da frequência de micções,
• Dor ou mal-estar suprapúbico,
• Urgência miccional;
• Às vezes, ocorre dor forte e aguda no nal da micção.
• Urina habitualmente turva, às vezes com lamentos, e pode ocorrer hematúria
terminal.
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Manifestações clínicas
ITU alta

• Dor lombar uni ou bilateral (sensação de peso, dor à pressão ou à

movimentação, às vezes dor à inspiração profunda),

• Febre elevada (até 39-40°C) com calafrios.

• Esta dor é exacerbada à punho-percussão da região lombar (sinal de
Giordano).
Manifestações clínicas
Atenção!!!!!

• Idosos: inexistem febre e dor lombar; por outro lado, a frequência de bacteriúria
assintomática neste grupo etário é relativamente elevada.

• Muitos doentes com infecção alta do trato urinário têm, concomitante ou precedente
ao surto, manifestações de disúria, aumento da frequência das micções, dor ou
sensação de peso suprapúbico; outros, entretanto, nada evidenciam referente ao trato
urinário baixo.

• Doentes hospitalizados: sintomas e sinais podem estar camu ados. Mesmo com
múltiplos abscessos de rins: não demonstram febre elevada e, muitas vezes, não têm
condições de se queixar.

• A suspeita deve ser feita através de valorização da proteinúria (não-nefrótica), piúria e

hematúria microscópica não explicadas pela doença básica do paciente.

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 Importante!!!

• Nos jovens, a infecção do trato urinário é 20 a 30 vezes mais frequente na mulher que no
homem. No idoso, este fato se modi ca de modo drástico. Mulheres evidenciam bacteriúria
em 20%, enquanto homens a apresentam em 10% de casos.

• As causas deste fato e da alta prevalência de infecção do trato urinário nesta faixa etária são:
• grande frequência de uropatia obstrutiva, pelo aumento da próstata;
• perda da atividade bactericida do líquido prostático;
• di culdade de esvaziamento da bexiga;
• aumento de contaminação com fezes da região periu-retral, devido à incontinência fecal.
• Também nesta idade existe maior utilização de instrumentação urinária, em ambos os sexos.
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Diagnóstico

• Dados clínicos e laboratoriais

• RN e crianças até 2-3 anos de idade: manifestações clínicas pouco ou nada
têm a ver com o aparelho urinário.

• Pode haver infecção urinária sem piúria associada, particularmente em

crianças.

• O mais comum, entretanto, é piúria (mais frequente em mulheres) sem

infecção do trato urinário.
 Exames complementares

• Exame sumário de urina;

• A urina deve ser colhida após cuidadosa limpeza da região perineal, e, de preferência o jato médio.
• Presença de piúria (8 leucócitos por campo na mulher, e 5 leucócitos nos homens): in amação em algum ponto do trato
urinário.

• Contagem de leucócitos: Acima de 8.000 leucócitos por ml

• Fluxo vaginal de mulheres pode contaminar a urina colhida e resultar piúria;
• No homem, in amação uretral também é uma causa comum de piúria, sem bacteriúria associada.
• Piúria: cerca de 20% de pacientes sem haver infecção urinária;
• ITU em, aproximadamente, 30% de casos, sem haver piúria
• Cilindros leucocitários: 60% dos pacientes com infecção do parênquima renal, é inespecí co, pois indica a presença de
in amação intraparenquimatosa e está presente em doenças túbulo-intersticiais e glomerulares.

• Hematúria é frequente (metade dos casos)

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Exames complementares
Teste do nitrito

• conversão do nitrato dietético em nitrito pela enzima nitrato redutase,

produzida pelas enterobacteriáceas e algumas bactérias Gram-negativas.

• Alta especi cidade, mas o resultado negativo não exclui a presença de

infecção (4 a 6 horas para a bactéria converter nitrato em nitrito, na urina
intravesical, além de não detectar infecções por Pseudomonas, esta lococos
e enterococos).
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Exames complementares
Urocultura quantitativa

• exame mais importante para o diagnóstico de uma infecção urinária

• positiva a presença de número igual ou superior a 100.000 bactérias ou
unidades formadoras de colônias por mililitro (105 ufc/ml) de urina. ‘

• Interpretar no contexto de cada caso.

• A grande maioria de doentes com infecção do trato urinário, de fato, evidencia
105 ufc/ml.

• Aceita-se como positiva a urocultura com 102 ufc/ml em mulheres com

disúria, frequência miccional aumentada, desconforto suprapúbico e
piúria (“síndrome uretral aguda”) ‘

• ou 104 ufc/ml em pacientes com sintomatologia sugestiva de pielonefrite

(febre, calafrios, dor lombar, com ou sem sintomatologia baixa).

• cateterismo vesical: semelhante à urina do jato médio, mas pode-se

considerar positiva a urocultura com mais de 50.000 ufc/ml em crianças
sintomáticas.
Diagnóstico

• Urocultura: 105 microrganismos/ml de urina como indicativo de

infecção do trato urinário = bacteriúria signi cante.
• Interpretar possíveis variáveis em cada caso
• Fatores que podem diminuir:
• 1. uso de antibacterianos no período da urocultura, ou até 3 a 4 dias antes
da urocultura;
• 2. presença de bactérias com menor poder de replicação (Gram-positivos,
por exemplo);
• 3. hiperidratação do doente e colheita de amostra de urina pouco tempo
depois de uma micção (menos de uma hora da última amostra);
• 4. contaminação da urina com detergente utilizado na limpeza da vagina e
região periuretral;
• 5 uretrite bacteriana inespecí ca (“síndrome uretral”): o número de bactérias
na urina se situa geralmente entre 102 e 104 por ml
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Exames complementares
Outros exames

• Esterase leucocitária: detectam a presença de piúria.

• pode estar relacionada a outros processos in amatórios ou a contaminação por uxo vaginal.
• Coloração pelo Gram da urina:
• visualização de bactérias corresponde a elevado número de bactérias por ml de urina (a
visualização de 1 ou mais bactérias em campo de aumento 1.000 [imersão] em amostra não
centrifugada de urina ou > 5 bactérias em amostra centrifugada corres- ponde a número igual
ou superior a 10 unidades formadoras de colônias/ml) = infecção
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• coco ou bastonete,
• gram-negativo ou positivo.
• pouco realizado na prática.
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Exames complementares
Estudos de imagem

• Detecção de fatores predisponentes e consequências de uma infecção

do trato urinário.

• USG: prático e útil. Veri ca tamanho, a forma, o contorno dos rins, a

existência de fatores obstrutivos e a presença de abscesso perinefrético ou
intra-renal.
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Exames complementares
Estudos de imagem

• Urogra a excretora: imagem mais integrada. tamanho dos rins, a existência

de cicatrizes, a presença de obstruções intra e extra-renais do uxo de urina
no sistema coletor. Permite a análise da concomitância de uma cicatriz
cortical contígua a dilatação e deformidade do conjunto pielocalicial
adjacente, único aspecto considerado patognomônico de pielonefrite.
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Exames complementares
Estudos de imagem

• TC: poder ser usada com ou sem contraste radiológico, identi ca anormalidades anatômicas,
gerais ou focais, processos obstrutivos, presença de abscesso perinefrético e de alterações intra-
abdominais e retroperitoneais.

• Cistouretrogra a: alterações obstrutivas do andar inferior e médio do trato urinário. Em crianças,

é mais usada pela maior prevalência de anomalias congênitas e intensidade do re uxo vésico-
ureteral. Deve ser feito em toda criança com infecção urinária recorrente.

• Radioisótopos: dinâmica dos rins, a forma e a existência de cicatrizes, assim como aspectos da
sua funcionalidade. avaliação e acompanhamento das consequências de ITU.

• Uretrocistoscopia: reservada para casos de infecção recorrente ou naqueles com hematúria

frequente inexplicada. Se suspeita da existência de válvulas, divertículos, ulcerações ou patologias
outras que possam estar simulando as manifestações das infecções urinárias.

• Biópsia renal: não é método de utilidade para o diagnóstico de pielonefrite.

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 Complicações das ITU
Imediatas

• Complicações supurativas:
• Abscessos tanto na região medular como na cortical.
• Abscessos corticais podem coalescer e formar um
carbúnculo renal (principalmente em casos de infecções
esta locócicas), ou perfurar a cápsula renal drenando
para a região perirrenal = abscesso perirrenal.

• O comum é o abscesso perinefrético desenvolver-se em

rim obstruído que se infectou

• infecção de rim hidronefrótico: pionefrose, pode provocar

destruição grave e irreversível do rim em poucos dias ou
semanas

• orquiepididimite: incomum
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Complicações das ITU
Imediatas

• Necrose das papilas renais:

• complicação de pielonefrite em rim obstruído ou em rins de diabéticos (vas-
culopatia evidente).

• pacientes com anemia falciforme e em cirróticos.

• o tecido papilar de ambos os rins, vai sendo atingido, podendo resultar em
desgarramento de fragmentos volumosos que podem obstruir os ureteres de
um ou de ambos os lados, provocando uropatia obstrutiva de grau variável

• Bacteremia
Complicações das ITU
Tardias

• ATROFIA DO PARÊNQUIMA RENAL E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA:

• lesões da pielonefrite destroem áreas do tecido renal e se formam cicatrizes.
Em processos repetidos e frequentes pode haver destruição considerável do
tecido renal.
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 Complicações das ITU
Tardias

• HIPERTENSÃO ARTERIAL: relacionada ao grau de agressão e destruição do parênquima renal

• LITÍASE URINÁRIA:
• 1) uma pode favorecer o surgimento da outra;
2) uma pode di cultar o controle da outra;
3) uma pode agravar as manifestações clínicas da outra.

• Mecanismos:
• degradação da uréia pelo agente bacteriano e elevação do pH urinário, facilitando agregação cristalina;
• lesão do parênquima renal, com alteração da mucosa pélvica, favorecendo o acúmulo de agregados cristalinos;
• in amação, com destruição de tecido renal, resulta em detritos celulares variegados, podendo formar núcleos
de calci cação;

• diminuição de fatores estabilizadores na urina, entre outros.

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Complicações das ITU
Tardias

• Gestação: pielonefrite aguda desenvolve-se em 20

a 30% de grávidas bacteriúricas, no período da
gestação ou no pós-parto imediato.

• correlação entre bacteriúria não controlada e baixo

peso ao nascer ou prematuridade.

• Aumento da mortalidade.
Tratamento

• Depende do diagnóstico clínico-bacteriológico correto;

• Escolha de agente antibacteriano adequado,que deve ser usado de modo
próprio;

• Acompanhamento do doente para veri car a ocorrência de recidiva da

infecção.

• Nestes casos, investigar a existência de fator predisponente, para a medida

terapêutica adequada.
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Tratamento para cistite não complicada
Tratamento para Pielonefrite não complicada
Tratamento para ITU complicada
Tratamento ITU associado a cateter
Tratamento Urosepse
Tratamento ITU - assintomáticos
Tratamento ITU
Tratamento ITU
Obrigada!!!