Paralisia Intraparto Aguda Cerebral Hipoxia e

Maria Ftima Nunes, Catarina Manuela Escumalha, Manuel Helena Carreiro, Maria CuMachado do de Couveia, Cunha,

RESUMO
s I n t r o d u o :A p e s a r d o s p r o g r e s s o d a m e d i c i n a perinatal, incidncia paralisia por asfixia a de cerebral periparto mantm-se idntica. Estudos recentes indicam, que na maioria casos, insulto pr dos o ocorreno perodo implicaou ps-noparto.Esteconceito tem importantes p l e g a i s , e l oq u e ,e n 1 9 9 9 , o C o m i t I n t e r n a c i o n a l es critrios da Paralisia Cerebral estabeleceu oaradeiniras situaes que a paralisia em cerebral consequncia de h i p o x i an t r a p a r ta g u d a . i o Objectivo: ldentiicar crianas paralisia as com cerebral cujacausa hipoxia oi intraparto aguda, segundo deinio a do Comitlnternacional Paralisia da Cerebral. Metodologia: Estudoretrospectivo dos recm-nascidos de termo com encealopatia hipoxico-isqumica g r a ul l o u l l l e e n c e a l o p a thap o x i c o - i s q u mgc a uI ii ir com ndiceApgar inerior seisaos cinco minutos, a de gestaes nicas semanomalias, e internados Unidade na de Cuidados Intensivos Neonatais HospitalFernando do F o n s e c d e 1 9 9 9 a 2 0 0 2 . F o r a ms e l e c c i o n a o a s a que evoluram para Paralisia crianas Cerebrale identiicadas que cumpriam s todos os critrios deinidos p e l oC o m i t . Resultados: perodo estudo ndsceram 122 22 No do recm-nascidos e 2J (1 ,2 "/"") cumpriam de critrios quatro (trsaleceram Destes, incluso. oramexcludos ( e um oi transerido). o grupoestudado 23), seis D para paralisia crianas evoluram cerebral, em quarro e foram identiicados todos os critrios leso isqumica de i n t r a p a r ta g u d a . o que Esteestudodemonstra aplicando Concluso: os critrios ComitInternacional Paralisia do de Cerebral no provarhipoxiaintra-parto se consegue agudaem todos os csos suspeitos. Palavras chave:paralisia hipoxia intraparuo, cerebral, recm-nascido.

ABSTRACT
in carcove Background:Despiteaduances prenatal palsy atthe past decades,the incidence cerebral o has signiicantly. tributedto birth asphyxia not changed b l C o n t r a r yt o p r e v i o u s e l i e s ,c l i n i c a e p i d e m i o l o g i c a l studiesindicatethat in most cdsesthe eventsleading palsyoccurin the etusbeorethe onseto to cerebral period.This new concepthas labor,or in the postnatal legal implications in 1999 theInternational and important proposedcriteria deinean Palsy TasLForce to Cerebral acuteintrapartum hypoxicevent. o with CP Oblective: ldentiythe number children asphyxia deinedby the lnterattributed intrapartum to TasLForce. national Cerebral Palsy and Methods: Retrospective studyo term,singleton inants Fonseca Hospital non-malormed bornin Fernando l o r o n 1 9 9 9 t o 2 0 0 2 , w i t h c l i n i c ae v i d e n c e g r a d e eic an l l a n d l l l h y p o x i c - i s c h e m n c e p h a l o p a t h y d g r a d eI with encephalopathy an Apgar scores hypoxic-ischemic The childrenwith equal or below six at ive minutes. palsy*ere identiied and those*ho ulilall the cerebral criteria the Internotional o Cerebral consensus statement Palsy TaskForce*ere selected. were During studyperiod,22 122 inants Results: the ( 1 , 2 o / o o ) u l i lt h e i n c l u s i oc r i t e r i a . o u r b o r na n d 2 7 n F were excluded. the study group (23), six had C? In hypoxicand our o themhad all the acuteintrapartum i s c h e m ic r i t e r i a . c Conclusions: this study, we can not prove the In psence intrapartum o asphyxia all the suspect in cases according the International CerebralPalsyTask Force criteria. Palsy, intrapartum hypoxic-ischKey words: Cerebral e m i ci n s u l t n e w b o r n . ,

Unidade Neonatologia. de Departamento Pediatria Hospital de Fernando FonsecaAmadora, Portugal do

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hipoxico-isqumica classiicada oi A encealopatia s e g u n d o s c r i t r i o s o d i i c a d o d e S a r n a te S a r n a t o m s e. A paralisia oi cerebral deinidacomo um sindroma por motorano progressiva, caracterizado incapacidade requentemente associada convulses, o dicecognitivo 1 'l3 . p a r a l i s ic e r e b r a l o r h i p o x i an t r a p a r t o p a i e sensoria A os do agudaoi deinidasegundo critrios Comit Internacional Paralisia de Cerebral(Quadro 1). obparase poder rigatria presen todos os critrios de intraparto e estabelecer relao uma causal entreasixia paralisia cerebral. 'z pelo l: de Quadro Critrios PCpor HIAdefinida CIPC
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(PC) e a doena neuroParalisia Cerebral do e d e s e n v o l v i m e mta i s r e q u e n tn a c r i a n a . 1 n o qu recentes Estudos sugerem ds situaes de

por responsveis 1O-2Oo/o hipoxia intraparto apenas so e' 3' 4' s' . A crescente importncia dos casosde PC periparto mdico-legal relao da causal entre o stress neurolgica na e sequela motivoumuitosestudos ltima actores risco dcada,com o intuito de determinar de 3. de paralisia cerebral

En 1997, oi criado Comit o Internacional de (CIPC) como oblectivo estabelParalisia Cerebral de que paralisia por cerebral hipoxia ecercritrios deinam (HlA), constitudo 49 membros por intraparto aguda de 17 sociedades cienticas Estados dos Unidos da Amrica, Austrlia, lrlanda, NovaZelndia, Hong-Kong inal Em um e Canad. 1999 oi publicado consenso t, como propsito orientar uturas investigaes na de providenciar preveno paralisia da cerebral, como assim
e'7 medico-legais linhas orientao consultores de aos

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oi O objectivo deste estudo identiicar crianas as com por paralisia cerebral hipoxia intraparto aguda, segundo os pelo deinidos Comit InternacionalParalisia de critrios (RN) num de Cerebral, grupo recm-nascidos de termo (EHl). comencealopatia hipoxico-isqumica

METODOLOGIA
tr I o i e e c t u a d ou m a a n l i s er e t r o s p e c t i v d o s a recm-nascidos termo internados Unidade de na ( d e C u i d a d o s n t e n s i v oN e o n a t a i s U C I N ) d o l s

RESULTADOS
uranteos qutro nosd que o estudose relere, n d s c e r d m 2 1 2 2 r e c m - n a s c i d e se m 2 J 2 o (1,2o/"") oi diagnosticadencefalopatia a Destes , tr.s 2J aleceram um oi e hipoxico-isqumica. pelo que oram para transerido outro hospital, excludos 2 do estudo. Dos 2 3 restantes, 5,9o/o (7/23) a p r e s e n t a r a m c e a l o p a t ih i p o x i c o - i s q u m ig ra ul , en a ca (1 1/23) encealopatia grau 48,2o/o hipoxico-isqumica l l e 2 5 , 9 o / o( 5 / 2 3 ) e n c e a l o p a thap o x i c o - i s q u m i c a ii g r a ul l l . O g r u p oe s t u d a d oe v eu m s e g u i m e n t o n i m o t m d e 1 8 m e s e s m x i m o e c i n c oa n o s . e d

Fonseca 1 de Janeirode 1999 HospitalFernando de a 3 ' l d e D e z e m b rd e 2 O O 2 ( 4 a n o s ) ,c o m E H I g r a u o A l l , g r a ul l l e E H I g r a uI c o m n d i c e p g a r ( l A ) i n e r l o r aos Foram seleccionadas crianas as a seis cincominutos. que evoluram para paralisia cerebral, nestas, e oram pelo ComitInternacional aplicados critrios os deinidos de Paralisia Cerebral, modo a identiicar crianas de as p a r a l i s i a e r e b r a r e s u l t o u e h i p o x i ai n t r a p a r t o cuja c l d (Ouadro l). De reernque o seguimento realizado oi na Consulta Desenvolvimento Hosoital. de do

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N o s 1 c a s o s o me n c e a l o p a thap o x i c o - i s q u m i c a c ii l l e l l l , o i d i a g n o s t i c a dl a s oc e r e b r an o p r o g r e s e l sivaem sete(30,4o/o). No grrpo com encealopatia p h i p o x i c o - i s q u m gc a uI n e n h u m c r i a n a v o l u i u a r a i ra a e p a r a l i s ic e r e b r a lc o m o i l u s t r a d o o Q u a d r o 2 . a , n

e n c e a l o p a t ih i p o x i a - i s q u m i lc ae l l l , q u a d r i p l e g i a a l espsticadiscintica, e diminuio requncia da cardaca fetal mantidana sequncia evento hipxico,ndice do Apgar ineriora seisaos cinco minutos,envolvimento ptecoce evidncia ptecoce multisistmico e imagiolgica de leso cerebral aguda.Ouatro recm-nascidos tiveram acidose metablica intra oarto e em todos esteshouve administrao bicarbonato reanimao. identiina de Foi procidncia cado um eventoisqumico quatrocasos: em

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do cordo,orceps seguido cesariana, verdadeiro de n (Quadro 3). do cordo,e distcia ombros de

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DISCUSSO
N a c o n s u l t a o s p r o c e s s o s e i n t e r n a m e n tn o d d o s e c o n s e g u i r aim e n t i f i c ac r i t r i o s e l e s oi s q u m i c a d r d p intraparto m um criana, elo que foi excluda. e A p l i c a d o so s c r i t r i o s e h i p o x i ai n t r a p a r t o g u d ad o d a C o m i t I n t e r n a c i o n a l P a r a l i s iC e r e b r a l e n c o n t r de a , q q r m - s e u a t oc a s o s u e p r e e n c h i a m d o so s c r i t r i o s , to ( p c o m o o b r i g a t r i o a r o d i a g n s t i c oO u a d r o 3 ) . Os critrios encontrados todas as crianas em oram: o n o s s oe s t u d o a i n c i d n c i a e e n c e a l o o a t i a d hipoxico-iqumca de 1 ,2o/oo,nmero oi inerior s' (1 ao descrito literatura ,B a 9o/oo)a' e' 10. na A (30olo) oi ligeiramente percentagem paralisia de cerebral ( s u p e r o a o r e l a t a d on a b i b l i o g r a i a2 0 - 2 5 o / o ) 3 ' e. r podem resultar pequenadimenso Estasdierenas da d a a m o s t re s t u d a d a . a Aolicandoos critrios Comit do l n t e r n a c i o nd e P a r a l i sC e r e b r a l , al ia que veriicou-se em quatrodos seis {ee& zlery
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casos paralisa de cerebrat, cdusd d o i , c o m p r o v a d a m e n t e ,i p o x i a h ( i n t r a p a r ta g u d a Q u a d r o 1 ) . O s o restantes podemrpesentar dois um processo hipoxiacrnicintrdde u t e r i n a ,c o m q u a d r o n e u r o l g i c o idntico no perodo neonatal. A r e d u od a v a r i a b i l i d a d d a e r e q u n c i a a r d a c ae t a l n o c a r c
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diotocograma, lquidoamnitico o tinto de mecnio, ndiceApgar o quadrode encealopatia baixoe o p hipoxico-isqumico onatal one dem representar primeiros os sinais reconhecveis e comoromisso d neurolgico crnico.7 D e a c o r d oc o m o C o m i t l n t e r n a c i o n a lP a r a l i s i a e r e b r a l . C necessria presen todos os d de

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pdrd se poder estabelecer critrios uma relao causal porque entreparalisia cerebral hipoxia e intraparto aguda cda um por si s um indicadorpouco especiico da paraparalisia evoluo cerebral. autores Os unnimes em que considerar s a combinao todos os marcadores de propostos permitem comopreditivos paralisia de cerebral identificar com maior acuidadeos recm-nascidos de risco,pelo que todos os critriosmeecem comentrio um 3 'e i n d i v i d u a l ' 7 ' 1.4 O primeiro critrioconsiderado, acidose intraparto, pode ser enviesado pela administrao bicarbonato de na reanimao, como pode ter ocorridono cdsoum. tal quatrocasoshouveacidmia primeira Nos restantes na hora de vida apesar administrao bicarbonato. da de pouco especico A acidose metablica um indicador que s de sequela neurolgica. KirLendrall demonstrou cercade B a 9o/odos recm-nascidos acidose com crave tt. paraparalisia ao nascer/ evoluem cerebral N o q u e d i z r e s p e i t o e n c e a l o p a t ih i p o x i c o a g isqumico rau lll, requentemente sociada mau as prognstico, tambmno um indicadorespecico. N a n o s s a r i eh o u v eu m c s oq u e n o e v o l u i up a r a s p a r a l i s ic e r e b r a l . a Na amostra estudada, todasascrianas apresentavam paralisia tipo quadriplegia do espstica discintica, ou indicando hipoxia intraparto. Outras maniestaes neurolgicas comohemiplegia, tais ataxia, diplegia mesmo ou dicecognitivosem espasticidade motora/geralmente 7. no se associam hipoxiaintraparto a aguda Relativamente 4o critrio/eventohipoxicosentiao nela,s poderserconsiderado como causa paralisia de cerebral, devidamente se identiicadoe registado no pocesso/ que ocorreuem qutrodos casos. o Quanto deteriorao mantida hequncia da cardaca e t a l , t o d o s o s c d s o sa p r e s e n t a r me s a c e l e r a e s d pelo cardiotocogama. de reerirque a detectadas E preditivode paralisia bradicardia etalno actor cerebral e a introduo monitorizao da cardaca fetal nos perinatais provoudiminuir incidncia cuidados no a de 11'1e. paralisia cerebral Relativamente o critrio, ao desdeh muitose sabe, que o ndice preditivo paraliApgar baixono actor de 3'1e. por KarinNelson siacerebral Um estudorealizado que que demonstrou 80o/odascrianas sobreviverm com

ndice Apgar de zero trsaosdez minutos, tiveram a no diceneurolgico majorna idade escolarl3. precoceimplicadisO envolvimento multisistmico uno rgos primeiras horas vida, sendo nas 24 de de 1 i n d i c a d o r e H I A s e a s s o c i a d o a s i r i a ' 1,1 o q u e d a ocorreu cincodas crianas em estudadas. Ouanto evidncia imagiolgica lesocerebral de presend edema cerebralptecocecom ou aguda, a de semhemorragia cerebral sugere lesoagudae surge seis a 1 2 h o r a s p sa i s q u m i a . r e s s o n n cm a g n t i c a a A ia (RMN) ,o exame imagem nuclear de mais inormativo, masraramente disponvel primeiros nos diasde vida. A ecograia transontanelar realizada sistematicamente mais 7. acessvel, contudo pouco sensvel especiica Na e amostra houveevidncia ecogrica leso de neurolgica primeiro de vida, posteriagudaem cincocasos no dia o r m e n t e o n i r m a do o r R M N . c a por Num estudorecente eectuado Kirkendall, que em se aplicaram msmo os critrios de numaamostrd 28 cridnds/ dpends umacumpria todosos critrios Comit, do o que levao autora questionar validade a dos critrios t d o C o m i t I n t e r n a c i o nd e P a r a l i sC e r e b r a lu ' 1 t . al ia Na tentativa determinar momento lesocede da o *NeonatalEncephalopathy rebral etal,outro Comit,o Committee Opinion" de 2003, utilizou critrios os antepelo CIPC e ColgioAmericano riormente deinidos de (ACOG), aosquais Obstetrcia Ginecologia e associou a excluso outraetiologia de identiicvel comotraum/ tal distrbio coagulao, da doenainecciosa gentica ou t 7 ' t 8 .N e n h u m s t u d o v a l i o u s u aa p l i c a b i l i d a d N.o e a a e entanto, esteno prce crescentar valorpreditivoaos critrios anteriormente deinidos. Poder-se- concluirque, quando estopreenchidos todos os critrios Comit lnternacional Paralisia do de probabilidade ter ocorrido Cerebral, umaenorme h de que asixia intraparto. Nos casos paralisia de cerebrol no preenchem todos os critrios, hipoxia a intraparto aguda pelo que outros no pode sercompletamente excluda, estudos necessriosurgentes. so e A importncia destes conceitos que, paraalmdas implicaes legais, identiicao momento insulto a do do isqumico importante tem valorclnico.De acordocom perinatal JereyPerlman, umaprioridade medicina da precocemente de ormaexdctd/ RN de identiicar e os

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termoque soreram HIA commdior risco leso de cerebral 3 . O d e s e n v o l v i m e n te n o v a s e r a p u t i c a s u r o p r o do t ne

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tectors preveno teso na da isqumica ,".,nJ!,'u, permitiram a incidncia PC por HlA. Estas reduzir de
teraputicas devem se aplicadasdurante um perodo no -2 horasaps manobrasde reanimao, para superiora 1 serem eicazes.Por outro lado, no so incuas e esto associadasa importantes eeitos adversos pelo que 6 exactidoe a precocidade de identiicaodos reeridos 3, RN undamental a,s,11,14. Se no presente/ pouco podemos azer para prevenir 1e, uturo paece a PC o se muito promissor, pelo que renexoes e estuoos vdiloaoos sooe esta temdttca sao muito pertinentes'
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